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毛玉江主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 作者按：本文內(nèi)容主要與骨科同道，特別是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生分享，也歡迎其它讀者閱讀評論。 股骨頸骨折是一個(gè)麻煩的骨折。一直以來，股骨頸骨折幾乎就是人體各個(gè)部位骨折里面，總體治療效果最差，并發(fā)癥最多的一個(gè)骨折。最近二三十年，隨著對于骨折愈合生物學(xué)和力學(xué)特性認(rèn)識(shí)的加深，微創(chuàng)理念的深入和普及、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及以解剖型鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘為代表的新型內(nèi)固定物的不斷開發(fā)與應(yīng)用，很多復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)周圍、骨干骨折的治療效果均得到了極大的提升，但是股骨頸骨折卻是一個(gè)例外。股骨頸骨折上一次治療上的重大進(jìn)步，發(fā)生在上世紀(jì)八九十年代，也就是通過在C型臂X線監(jiān)視下使用骨折牽引床對骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，然后采用加壓中空螺絲釘固定骨折端的方法。這種方法相比以往，大大提高了骨折愈合率（在空心釘以前，股骨頸骨折的不愈合率可高達(dá)60、70%），同時(shí)這還是一個(gè)真正的微創(chuàng)手術(shù)，因此閉合復(fù)位、空心釘內(nèi)固定術(shù)是股骨頸骨折治療史上一項(xiàng)無可置疑的里程碑式的進(jìn)步。但是自此以后至今，股骨頸骨折領(lǐng)域便再也沒有過新的、公認(rèn)的重大進(jìn)展了，股骨頸骨折依然存在比其它骨折更高的骨折不愈合率，以及它特有的很高的股骨頭壞死率。對于一個(gè)青壯年患者，尤其是十幾、二十幾歲的孩子來說，不幸摔成股骨頸骨折，往往便意味著一個(gè)長久災(zāi)難的開始。 對于創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來說，股骨頸骨折的麻煩之處還在于它預(yù)后的不確定性。與骨盆、髖臼等那些需要很高的手術(shù)技術(shù)，需要很多操作積累的骨折不同，股骨頸骨折的手術(shù)不算太復(fù)雜，但問題是即使你很努力地把手術(shù)做得很好，骨折復(fù)位和固定都很完美，卻依然不能保證獲得良好的結(jié)果，甚至你也很難判斷哪個(gè)會(huì)好哪個(gè)會(huì)不好，最終結(jié)果很大程度上取決于運(yùn)氣。 作為一名二十幾年來一直專業(yè)治療各種骨折，并對股骨頸骨折及其并發(fā)癥重點(diǎn)關(guān)注，也專門做過一些臨床研究、總結(jié)的醫(yī)生，本文想談一談我對股骨頸骨折的一些認(rèn)識(shí)和想法。本文不是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)論文，也不作確切的論述，更多想談的是作者對于股骨頸骨折的一些思考和疑惑，希望能拋磚引玉，引來感興趣的同行共同探討。以下是本文將要談及的一些問題 股骨頸骨折的特殊性：力學(xué)or血運(yùn)？ 如何評估股骨頸骨折的嚴(yán)重程度：Garden分型及Pauwels分型 一定要解剖復(fù)位嗎？ 空心釘內(nèi)固定：滑動(dòng)加壓與股骨頸短縮 更理想的內(nèi)固定方式 股骨頸不愈合怎么辦？ 股骨頭壞死究竟是怎么發(fā)生的？ 半髖與全髖的選擇？ 1. 股骨頸骨折的特殊性：力學(xué)or血運(yùn)？ 股骨頸連接股骨頭與其下方的股骨大小粗隆部位，是一個(gè)兩頭粗大中間細(xì)窄的啞鈴狀結(jié)構(gòu)，有點(diǎn)類似人體真正的頸部，細(xì)長的脖子連接頭部與胸部，因此其天然就是一個(gè)易受損傷的薄弱區(qū)。除了形態(tài)結(jié)構(gòu)細(xì)長薄弱，股骨頸另一重要的解剖學(xué)特點(diǎn)是股骨頭頸與股骨干之間存在的約125度的頸干角，這個(gè)頸干角使得下肢與軀干之間的力量傳導(dǎo)在此發(fā)生轉(zhuǎn)向，如同任何機(jī)械裝置一樣，在結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變部位必然形成局部的應(yīng)力集中，這樣使得股骨頸部位更進(jìn)一步成為一個(gè)力學(xué)上的薄弱區(qū)域。 頸干角的存在，使得來自骨盆的重力向股骨傳導(dǎo)的過程中，股骨頸內(nèi)側(cè)承受更多的壓應(yīng)力，外側(cè)則相應(yīng)承受更多的張應(yīng)力。為適應(yīng)這種應(yīng)力分布，股骨頸至小粗隆之間的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)異常增厚形成所謂的骨距，以及自股骨頭至大小粗隆之間分布的抗壓力骨小梁束及抗張力骨小梁束（圖1），便是人體直立行走以后逐漸進(jìn)化出來的產(chǎn)物，這也是下肢與上肢骨結(jié)構(gòu)上的一個(gè)明顯區(qū)別。 股骨距及抗壓力骨小梁束結(jié)構(gòu)使得股骨近端可以對抗足夠大的局部彎曲應(yīng)力（譬如直接的高處墜落較少導(dǎo)致股骨頸骨折），但若同時(shí)合并一個(gè)下肢相對于軀干的外旋力量，便很容易發(fā)生股骨頸骨折了。軸向的作用力使得股骨頭被緊緊擠壓在髖臼表面，形成一個(gè)穩(wěn)定的支點(diǎn)，同時(shí)足夠大的下肢外旋力量（或軀干失去平衡后的內(nèi)旋）以及足夠長的下肢長度，制造出一個(gè)巨大的杠桿扭轉(zhuǎn)力矩作用于相對薄弱的股骨頸部，這可能便是股骨頸骨折發(fā)生的力學(xué)機(jī)制與過程。 圖1：股骨距及抗壓力骨小梁束、抗張力骨小梁束 股骨距及抗壓力骨小梁束結(jié)構(gòu)使得股骨近端可以對抗足夠大的局部彎曲應(yīng)力（譬如直接的高處墜落較少導(dǎo)致股骨頸骨折），但若同時(shí)合并一個(gè)下肢相對于軀干的外旋力量，便很容易發(fā)生股骨頸骨折了。軸向的作用力使得股骨頭被緊緊擠壓在髖臼表面，形成一個(gè)穩(wěn)定的支點(diǎn)，同時(shí)足夠大的下肢外旋力量（或軀干失去平衡后的內(nèi)旋）以及足夠長的下肢長度，制造出一個(gè)巨大的杠桿扭轉(zhuǎn)力矩作用于相對薄弱的股骨頸部，這可能便是股骨頸骨折發(fā)生的力學(xué)機(jī)制與過程。（待續(xù)）2020年09月15日
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魏秋實(shí)主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個(gè)主要難題。至今，股骨頸骨折的治療及結(jié)果等多方面仍遺留許多未解決的問題?；颊吖适履敲矗晒穷i骨折應(yīng)如何治療，是不是一定要做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)呢？在回答這個(gè)問題之前，我們先來看一則相關(guān)的患者故事。2020年7月24 - 診斷為股骨頸骨折廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)二病區(qū)，故事的主人公出現(xiàn)了。41歲的藍(lán)某某因外傷致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限1天前來我院就診，此患者6年前曾因外傷致右股骨中段骨折，于外院行股骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后一年因再次外傷骨折，行鋼板螺釘內(nèi)固定+髂骨取骨植骨術(shù)，術(shù)后五年內(nèi)固定裝置仍未取出。此次股骨頸骨折外院建議行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但由于患者經(jīng)濟(jì)條件一般并且考慮髖關(guān)節(jié)假體使用壽命問題，日后可能需要行翻修手術(shù)，于是患者慕名而來找到我科副主任魏秋實(shí)博士，希望能給予其他治療方式?？紤]到患者個(gè)人意愿及年齡等因素，給出了兩種治療方案：1 右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；2 股骨頸骨折閉合復(fù)位異體腓骨支撐+空心釘內(nèi)固定術(shù)。如果選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)，患者術(shù)后療效確切，可以盡快下地行走；如果選擇第二種手術(shù)方式，則需要臥床三個(gè)月，而且術(shù)后可能繼發(fā)股骨頭壞死及骨折不愈合。插播：病友小知識(shí)看到這里，大家心中可能有許多問題，那就讓我們來回答一下吧！股骨頸骨折應(yīng)如何治療，是不是一定要做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)呢？股骨頸骨折并非都要做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，需視情況而定：1 非手術(shù)治療無錯(cuò)位型骨折的治療：一般采用患肢牽引4～6周的傳統(tǒng)療法。因早期有錯(cuò)位的可能，因而近來趨于早期內(nèi)固定療法。2 手術(shù)治療2.1 股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，主要是用移位不明顯，或患者不愿行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者。其優(yōu)點(diǎn)是患者創(chuàng)傷小，手術(shù)過程快。缺點(diǎn)是術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)股骨頭壞死。2.2 人工股骨頭置換術(shù)，主要適用于股骨頭骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死者。其優(yōu)點(diǎn)是可早期使用患肢，不存在骨折不愈合的問題；其缺點(diǎn)是并發(fā)癥多，如感染、松動(dòng)、下沉或穿入骨盆等。而且時(shí)間越長，并發(fā)癥越多，一般不適于青壯年患者。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)該怎么選擇？本案例中患者比較年輕（41歲），因人工假體存在一定使用壽命，若進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能日后需要進(jìn)行翻修手術(shù)。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后療效不確定，可能會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合，遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死的可能。股骨頸骨折術(shù)后都有哪些問題？股骨頸骨折手術(shù)后一般要闖三關(guān)：第一關(guān)是術(shù)后感染關(guān)，這一關(guān)多數(shù)患者能闖過，一般是10天左右；第二關(guān)是愈合關(guān)，股骨頸部位血運(yùn)差，困此愈合起來較為緩慢，一般需要3個(gè)月至1年左右，年齡越大愈合越難，不愈合率大約可以達(dá)到30%左右；第三關(guān)是股骨頭壞死關(guān)，這一關(guān)往往容易被忽視。臨床常見的情況是：股骨頸骨折手術(shù)后復(fù)位、內(nèi)固定、愈合都很順利，醫(yī)生患者都很滿意，于是不作保護(hù)、隨意活動(dòng)，最終造成股骨頭壞死，留下終身遺憾。2020年7月28日 - 患者決定采取閉合復(fù)位，異體腓骨支撐，螺釘內(nèi)固定術(shù)魏秋實(shí)主任認(rèn)為，骨折為GARDEN IV型，股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)極高，手術(shù)一方面要固定骨折，另一方面要預(yù)防股骨頭壞死后出現(xiàn)塌陷，向患者及家屬溝通后，藍(lán)某某及家屬經(jīng)過認(rèn)真考慮，接受魏主任的治療方案，決定進(jìn)行“股骨頸骨折閉合復(fù)位異體腓骨支撐+空心釘內(nèi)固定+股骨骨折內(nèi)固定裝置拆除術(shù)”。2020年7月29日 - 順利完成手術(shù)手術(shù)按期進(jìn)行，簽署了一系列同意書后，患者被推進(jìn)了手術(shù)室，魏主任順利完成了手術(shù)。病例意義 - 為中青年患者治療提供了新選擇這是我院首例完成的股骨頸骨折閉合復(fù)位異體腓骨支撐+空心釘內(nèi)固定術(shù)，此種術(shù)式可以極大降低患者日后股骨頭壞死的可能，并且壞死后可以對股骨頭起到一定的支撐作用，不至于股骨頭快速塌陷，而且對患者的經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)低于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。日后對于中青年患者的股骨頸骨折治療方案就多了一種選擇。溫馨小貼士 - 做好日常防護(hù),遠(yuǎn)離股骨頸骨折股骨頸骨折號(hào)稱老年人的最后一次骨折，大家日常生活中要注意安全，尤其是防跌倒，老年人骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)強(qiáng)度下降，股骨頸就會(huì)變脆弱，老年人髖部周圍肌肉萎縮，不能很好的保護(hù)股骨頸，以至于稍微的扭轉(zhuǎn)或者跌倒就會(huì)發(fā)生骨折。對于中青年股骨頸骨折的患者因?yàn)槠淠昙o(jì)較小，若進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工假體使用時(shí)間有限，日后需進(jìn)行翻修手術(shù)，閉合復(fù)位又可能出現(xiàn)不愈合及股骨頭壞死的可能。所以股骨頸骨折對于無論中青年還是老年人都比較棘手。所日日常防護(hù)還是十分重要的。魏秋實(shí)博士簡介魏秋實(shí)，副主任中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，骨科博士后，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科副主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)骨傷科研究所辦公室副主任，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，師從著名保髖專家何偉教授，致力于股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等骨與關(guān)節(jié)疾病的臨床與基礎(chǔ)研究，尤其在股骨頭壞死保髖治療上有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與研究基礎(chǔ)。2020年08月16日2764
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 高齡與超高齡真是骨科手術(shù)禁區(qū)嗎？高齡股骨頸骨折要不要做手術(shù)？許多醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對高齡病人心存畏懼，但高齡與超高齡決不是直接的手術(shù)禁忌證，同樣年齡的病人，其活躍狀態(tài)千差萬別，因此，我們真正應(yīng)該關(guān)心的是病人的活躍年齡，而不是其生理年齡。而且，真實(shí)情況是，90歲以上的老人之所以能夠如此長壽，其總體的器官功能狀態(tài)以及家庭的氣氛和支持往往都很好。對于高齡與超高齡的股骨頸骨折病人，手術(shù)指證的掌握仍然應(yīng)該著眼于病人傷前的總體活動(dòng)能力狀態(tài)，以及各種內(nèi)科合并疾病的可控程度。另外，了解摔倒的原因非常重要，特別要重視因頭暈而摔倒的病人，需要排除腦梗的可能性。長期臥床的病人也有可能從床上摔下而致骨折，這種病人通常就沒有手術(shù)的機(jī)會(huì)了。在管理流程方面，這些病人確實(shí)有與年輕病人不同的地方。首先，在手術(shù)前，需要合理地評估、處理并控制內(nèi)科合并疾病，比如高血壓、高血糖等等必須快速調(diào)整到能夠耐受手術(shù)的范圍；并且對病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理的評估，與病人家屬進(jìn)行有效的溝通，使他們明白手術(shù)的必要性及其可能的風(fēng)險(xiǎn)與收益。其次，需要制定合理的手術(shù)方案，組建合適的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，以盡可能小的創(chuàng)傷、短的時(shí)間、少的麻醉反應(yīng)完成手術(shù)，以減少手術(shù)對機(jī)體的干擾；麻醉科的重要性絲毫不遜于主刀醫(yī)生。再次，手術(shù)后的管理同樣極為重要，實(shí)力強(qiáng)大的監(jiān)護(hù)室以及內(nèi)科、康復(fù)團(tuán)隊(duì)是良好恢復(fù)的有效保障。2020年08月11日4133
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 大家好，今天我跟大家講一下。 所謂的人生最后一次骨折當(dāng)中的股骨粗中間骨折的一個(gè)診治內(nèi)容。 啊，我們說人生最后一次骨折呢，都是指老年人不慎摔倒以后，引起的一個(gè)大胯周圍的骨折。 這其中呢，兩大類的骨折，一類就是一個(gè)這個(gè)大轉(zhuǎn)子或者大粗龍和這個(gè)小粗龍或者小轉(zhuǎn)子。 之間短叫轉(zhuǎn)子肩骨折，也叫粗中間骨折。 還有一大類呢，就是里面的這個(gè)從粗龍間到股骨頭之間的這個(gè)股骨頸的骨折。 啊，這個(gè)粗中間骨折呢，它本身是一個(gè)關(guān)節(jié)囊外的骨折。 另外它周圍的肌肉附著，附著比較多，而且這個(gè)地方呢，松質(zhì)骨比較多，所以它血供非常豐富。 骨折以后呢，腿的畸形會(huì)比較嚴(yán)重。 疼痛呢，也比較厲害。 還有就是關(guān)節(jié)周圍的這個(gè)出血也是比較多。 腿大腿根的這個(gè)腫脹也比較厲害。 對于這個(gè)股骨粗中間骨折，或者叫股骨狀度間骨折的治療原則是什么呢？ 因?yàn)樗侨松淖詈笠淮喂钦?，所以他的治療辦法就是應(yīng)該在身體允許的情況下，盡快的完善檢查，盡快做手術(shù)。 通過手術(shù)呢，我們做一個(gè)髓內(nèi)釘。 把這個(gè)骨折復(fù)位了以后，從這呢，插一根釘子，把這個(gè)骨折呢，給它固定住。 固定住以后，這個(gè)髖部的這個(gè)地方不疼了2020年08月09日1946
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 但凡涉及股骨頭的病變，因?yàn)檠\(yùn)、生物力學(xué)、醫(yī)源性技術(shù)等方方面面的原因，往往充滿了難以預(yù)料的變數(shù)：河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜比如，各種類型的股骨頭壞死結(jié)局大不同，或保守或植骨或置換，或愈或差；比如，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后更多驚心動(dòng)魄的故事發(fā)生，下面的場景常常不期而遇：1. 股骨頸骨折愈合(1) 內(nèi)固定取出后無股骨頭壞死，此事了結(jié)（圓滿結(jié)局）；(2) 內(nèi)固定取出后發(fā)生股骨頭壞死，甚至關(guān)節(jié)置換（后悔不迭）；(3) 內(nèi)固定未取出，股骨頭一直沒有壞死（幸免于難）；(4) 內(nèi)固定未取出，股骨頭壞死進(jìn)而需要取出內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換（殊途同歸）；......2. 股骨頸骨折不愈合(1) 釘子尚未松動(dòng)，延長拄拐保護(hù)，服用接骨續(xù)筋中藥，骨折愈合，股骨頭壞死或壞死或未壞死（大命不“死”）；(2)釘子松動(dòng)，再次行植骨內(nèi)固定術(shù)，骨折愈合，股骨頭或壞死或未壞死（亡羊補(bǔ)“牢”）；(3)釘子滑動(dòng)，折端發(fā)生吸收，經(jīng)局部注射干細(xì)胞，輔助沖擊波+藥物，骨折愈合，股骨頭或壞死或未壞死（“死”里逃生）；(4) 釘子松動(dòng)，各種植骨、更換內(nèi)固定，依然阻擋不了股骨頭壞死，只能行關(guān)節(jié)置換（“命”中注定）；......今天的病例，看是一例再平常不過的股骨頸骨折取出空心釘?shù)陌咐涫中g(shù)中意外情況的出現(xiàn)，改變了股骨頭的結(jié)局，同時(shí)也觸動(dòng)了筆者對股骨頸骨折術(shù)后是否取釘、能否取釘、如何取釘?shù)乃伎迹黄饋砜纯?。女?5歲，騎車摔傷致股骨頸骨折術(shù)后1年：股骨頸骨折術(shù)后，骨折愈合、股骨頭壞死很常見的情況，如何？是取釘、植骨，還是繼續(xù)觀察（手足無措）？還是沖擊波打打看？這個(gè)病可以等，尤其是拿不準(zhǔn)發(fā)展規(guī)律、沒有更好方法的時(shí)候。繼續(xù)觀察17個(gè)月：正位片所見，紅色剪頭所指部位的軟骨下骨出現(xiàn)了節(jié)裂，這是塌陷的節(jié)奏！蛙位片所見，黃色箭頭所指部位的壞死裂隙似乎模糊了一些。等待，是對未來難測之事的莫名期待，有時(shí)揪心，有時(shí)忐忑。骨折術(shù)后3年：正位片，藍(lán)色箭頭所指，原來的關(guān)節(jié)面節(jié)裂影再次模糊，骨在頑強(qiáng)修復(fù)？蛙位片，白色箭頭所指部位，關(guān)節(jié)面死骨塊邊界更加清晰，死骨間的低密度影更加清晰，提示：股骨頭內(nèi)死骨及其隨后的修復(fù)，并不能滿足股骨頭內(nèi)穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，抑或釘子影響了股骨頭內(nèi)死骨的修復(fù)。何去何從，很令人迷茫！歡迎閱讀本文的骨科同行留言討論！患者原來的主治醫(yī)生選擇了取出內(nèi)固定，但“遺憾”的是，由于內(nèi)固定留置時(shí)間長，一枚釘尾發(fā)生了滑絲，無法取出，只好留置體內(nèi)！取釘術(shù)后5個(gè)月的X光片如下：您仔細(xì)看好嘍，原來的壞死竟然悄悄修復(fù)了！看看患者的功能活動(dòng)如下：完美結(jié)果核磁共振顯示壞死處于穩(wěn)態(tài)嘮叨幾句，筆者事后諸葛亮式的分析：由于命中注定或者聽天由命的原因，股骨頸骨折術(shù)后股骨頭發(fā)生了壞死（難解釋、不解釋），后來取出的那枚釘子螺紋末端，恰好位于股骨頭內(nèi)死骨修復(fù)最旺盛的地段。骨、鈦金屬空心釘具有不同的彈性模量，因而具有不同的變形能力。那枚“該死”的釘子，因?yàn)樵诠晒穷^壓應(yīng)力作用下和死骨修復(fù)區(qū)不能達(dá)到“和諧”共存，導(dǎo)致股骨頭修復(fù)困難。取出內(nèi)固定后，股骨頭內(nèi)的力學(xué)強(qiáng)度雖然有所下降，但卻意外促成了股骨頭內(nèi)部力學(xué)環(huán)境的均勻、一致，所以便有了圓滿結(jié)局。之前筆者把這個(gè)有意思的病例發(fā)布在抖音上，引起了我們一個(gè)護(hù)士長的注意，并以自身的切身體會(huì)給筆者提供了很好的意見，如下圖：最后一句話提到的主任是我院上肢損傷科退休老專家王俊頎教授，估摸著是我們尊敬的L護(hù)士長急于把經(jīng)驗(yàn)分享給我而出現(xiàn)了筆誤，但這絲毫不會(huì)影響我對王俊頎教授的尊敬和對L護(hù)士長的感謝之情幾點(diǎn)建議：1. 股骨頸骨折術(shù)后釘子取還是不取，以能否降低股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)為最大關(guān)切；2. 若決心取釘，需要從生物力學(xué)角度考慮，有選擇性的、分期取釘有利于骨修復(fù)、骨重建，從而降低創(chuàng)傷性股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。3. 分期取釘?shù)牧硪粋€(gè)好處在于提醒患者：治療仍在繼續(xù)，革命尚未成功。2020年08月04日2161
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 根據(jù)我國衛(wèi)生部的臨床路徑，對于65歲以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由于內(nèi)固定治療的壞死率很高，為減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以首選人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。但是，也有較多的文獻(xiàn)證據(jù)表明，60～65歲之間的移位型骨折，以及75歲以上的非移位型股骨頸骨折，直接進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能是有益的，如果這些病人原來就存在髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病，則更應(yīng)該直接采用人工關(guān)節(jié)置換的方法。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科邵云潮人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)相對較大，但在以下幾個(gè)方面存在巨大優(yōu)勢：（1）可以徹底解決股骨頸骨折常見的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的問題，其二次手術(shù)率遠(yuǎn)低于內(nèi)固定手術(shù)；（2）早期快速恢復(fù)行走能力，如果能采用加速康復(fù)的管理模式，手術(shù)創(chuàng)傷對病人機(jī)體的影響已經(jīng)被控制到相當(dāng)小的程度，絕大多數(shù)病人可以在手術(shù)當(dāng)天或次日下床行走，高齡與體力差的病人要相對慢幾天，少數(shù)最差的病人，也至少可以采用“一坐二站三走”的策略；（3）中遠(yuǎn)期功能狀況優(yōu)良，絕大多數(shù)病人可以忘記這個(gè)關(guān)節(jié)曾經(jīng)做過手術(shù)；④遠(yuǎn)期80-90%以上的假體可以正常使用到15年、20年以上。常見的相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后脫位、疼痛、下肢深靜脈血栓形成、感染、假體周圍骨折等等，但其總體的發(fā)生率非常之低。由于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)優(yōu)異的臨床效果，該技術(shù)得到了快速的推廣與擴(kuò)散，在目前的臨床工作中，已經(jīng)成為治療老年人移位型股骨頸骨折的首選措施。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，常見的手術(shù)方法包括人工股骨頭置換術(shù)（半髖置換）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩者各有優(yōu)、缺點(diǎn)。半髖置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、出血量等等都相對更小更短更少，適合于傷前活動(dòng)能力低、全身情況較差、功能要求較差、難以耐受較大手術(shù)患者，特別是80歲以上的高齡患者。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率要遠(yuǎn)高于半髖手術(shù)，適合于身體相對健康、對關(guān)節(jié)功能要求高、術(shù)后要求活動(dòng)量較大的患者。2020年08月04日4625
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 骨頸骨折，售后是不是確定這是一個(gè)很有爭議的問題也是讓人很擔(dān)心的問題，這是一個(gè)42歲的患者呃，三年前。 骨折以后取完釘都發(fā)生了壞死，這種情況，我們是換關(guān)節(jié)還是再等一等呢，其實(shí)都沒必要換關(guān)節(jié)太激進(jìn)了，這個(gè)等一等呢，又感到?jīng)]有作為我們呢，給病人進(jìn)行了沖擊波治療，其實(shí)很短時(shí)間內(nèi)快速期就發(fā)生了明顯的骨密度增高，病人也沒有什么癥狀，我們來看一下患者的功能也是非常好的。 再過來等一下來看一下最近的片子骨密度明顯增高壞死區(qū)較之前有明顯的改善，關(guān)節(jié)間隙還可以，那么如果呢進(jìn)行這個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)注射營養(yǎng)軟骨藥可能會(huì)獲得一個(gè)更為長久的。2020年07月22日1215
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李志昌主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 老年人股骨頸骨折后很多人接受了人工骨頭置換手術(shù)，該手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是股骨頭的直徑與原來一樣，不容易發(fā)生脫位；手術(shù)過程比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要簡單很多，特別適合高齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，不僅手術(shù)時(shí)間短，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，所以很多醫(yī)生會(huì)優(yōu)先選擇該手術(shù)。但是，原來的股骨頭軟骨面與髖臼軟骨進(jìn)行摩擦，有著很好的摩擦性能；而人工骨頭手術(shù)后，變成了金屬的股骨頭與髖臼軟骨磨損，勢必會(huì)對髖臼軟骨帶來影響。因而我們手術(shù)醫(yī)生在選擇全髖置換術(shù)還是人工股骨頭置換術(shù)的時(shí)候，往往會(huì)權(quán)衡兩者的利弊，給出最優(yōu)的選擇，我們考慮的主要有以下幾點(diǎn)： 1、髖臼側(cè)的狀況：患者在受傷之前是否已經(jīng)出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)的疼痛和病變，如果髖臼側(cè)已經(jīng)出現(xiàn)了磨損或者發(fā)育不良等病變，這時(shí)就不推薦進(jìn)行人工股骨頭手術(shù)，而建議進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)了。 2、患者的年齡和預(yù)期生存期：在患者髖臼側(cè)沒有問題的時(shí)候，我們手術(shù)醫(yī)生會(huì)優(yōu)先考慮患者的年齡。 a、如果患者比較年輕，骨折愈合能力好，骨折的位置又發(fā)生在了血運(yùn)比較好的基底部，則可能會(huì)推薦患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，而不是關(guān)節(jié)置換術(shù)。這一年齡界限一般定在50歲左右，但會(huì)結(jié)合患者的其他條件進(jìn)行全面評估，通常這個(gè)界限會(huì)在40-60歲這樣一共范圍。 b、如果患者不適合接受內(nèi)固定手術(shù)，但預(yù)期壽命又比較長，考慮到人工股骨頭手術(shù)后髖臼側(cè)磨損要加速，可能會(huì)在10-20年左右需要進(jìn)行髖臼側(cè)的再次手術(shù)，則這時(shí)我們會(huì)推薦患者進(jìn)行全髖置換手術(shù)。這樣的患者往往年齡在60-75歲之間，并存疾病少，身體基本狀況好，對手術(shù)的耐受力比較好。 c、如果患者高齡、預(yù)期壽命相對短，并且全身?xiàng)l件差，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，則一般推薦選擇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小的人工股骨頭置換。這一手術(shù)不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，而且這樣的老人通常會(huì)存在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，容易發(fā)生脫位，人工股骨頭又相對全髖置換術(shù)來說規(guī)避了這一風(fēng)險(xiǎn)。 但是，兩種手術(shù)各有利弊，我們只能是從平衡各種風(fēng)險(xiǎn)的角度來進(jìn)行最優(yōu)的選擇。我們的病人中也有人工股骨頭手術(shù)后使用了30年以上還很好的患者，同樣也存在人工股骨頭手術(shù)后發(fā)生脫位的。因而不能一概而論，要綜合考慮，作出最優(yōu)的選擇。2020年07月12日5996
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 1、哪些股骨頸骨折的病人可以做內(nèi)固定治療呢？目前我國衛(wèi)生部的臨床路徑規(guī)定，對于65歲以下的股骨頸骨折，無論其移位與否、移位程度如何，都應(yīng)采取內(nèi)固定手術(shù)治療；65歲以上的無移位型骨折（GardenⅠ型、Ⅱ型），則仍推薦內(nèi)固定手術(shù)為首選，即使是牢固嵌插型骨折，也應(yīng)該盡早內(nèi)固定，否則嵌插處容易松動(dòng)，導(dǎo)致骨折移位。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科邵云潮我國臨床路徑并未強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)機(jī)。而眾多的國際指南則指出，股骨頸骨折后如果采用內(nèi)固定手術(shù)，應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少股骨頭缺血時(shí)間，并應(yīng)于術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)囊內(nèi)的減壓，最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后8-12小時(shí)以內(nèi)手術(shù)，次佳的時(shí)間為24-48小時(shí)，也就是說，應(yīng)該要盡可能地急診手術(shù)。這些病人若在后期發(fā)生股骨頭壞死，可以再行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。內(nèi)固定手術(shù)相對較小，對身體的創(chuàng)傷打擊亦相對較小，但康復(fù)過程較長。按目前的技術(shù)，固定后應(yīng)該可以讓病人很快下床行走，但與之相關(guān)的常見并發(fā)癥是骨折不愈合、延遲愈合或者內(nèi)固定失敗，但其總體發(fā)生率很低，后期股骨頭壞死的發(fā)生率可能在10-30%之間。國內(nèi)醫(yī)生對下床活動(dòng)時(shí)間的掌握普遍相對保守，特別是當(dāng)病人骨質(zhì)疏松較為明顯時(shí)，許多醫(yī)院與醫(yī)生仍然會(huì)要求病人臥床2-3個(gè)月，但床上可以自由活動(dòng)，可以坐起，只是不能走路。筆者團(tuán)隊(duì)通常采用比較折衷的“一坐二站三走”的方案，即術(shù)后第一個(gè)月可以坐起與床上自由活動(dòng)，第二個(gè)月可以站起、患肢靜態(tài)負(fù)重，第三個(gè)月可以練習(xí)行走，以期兼顧骨折愈合、骨質(zhì)疏松治療、功能訓(xùn)練、心理感受、護(hù)理工作量等各方面的收益與風(fēng)險(xiǎn)。2、哪些股骨頸骨折的病人需要做人工關(guān)節(jié)置換呢？根據(jù)我國衛(wèi)生部的臨床路徑，對于65歲以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由于內(nèi)固定治療的壞死率很高，為減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以首選人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。但是，也有較多的文獻(xiàn)證據(jù)表明，60～65歲之間的移位型骨折，以及75歲以上的非移位型股骨頸骨折，直接進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能是有益的，如果這些病人原來就存在髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病，則更應(yīng)該直接采用人工關(guān)節(jié)置換的方法。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)相對較大，但在以下幾個(gè)方面存在巨大優(yōu)勢：（1）可以徹底解決股骨頸骨折常見的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的問題，其二次手術(shù)率遠(yuǎn)低于內(nèi)固定手術(shù)；（2）早期快速恢復(fù)行走能力，如果能采用加速康復(fù)的管理模式，手術(shù)創(chuàng)傷對病人機(jī)體的影響已經(jīng)被控制到相當(dāng)小的程度，絕大多數(shù)病人可以在手術(shù)當(dāng)天或次日下床行走，高齡與體力差的病人要相對慢幾天，少數(shù)最差的病人，也至少可以采用“一坐二站三走”的策略；（3）中遠(yuǎn)期功能狀況優(yōu)良，絕大多數(shù)病人可以忘記這個(gè)關(guān)節(jié)曾經(jīng)做過手術(shù)；④遠(yuǎn)期80-90%以上的假體可以正常使用到15年、20年以上。常見的相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后脫位、疼痛、下肢深靜脈血栓形成、感染、假體周圍骨折等等，但其總體的發(fā)生率非常之低。由于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)優(yōu)異的臨床效果，該技術(shù)得到了快速的推廣與擴(kuò)散，在目前的臨床工作中，已經(jīng)成為治療老年人移位型股骨頸骨折的首選措施。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，常見的手術(shù)方法包括人工股骨頭置換術(shù)（半髖置換）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩者各有優(yōu)、缺點(diǎn)。半髖置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、出血量等等都相對更小更短更少，適合于傷前活動(dòng)能力低、全身情況較差、功能要求較差、難以耐受較大手術(shù)患者，特別是80歲以上的高齡患者。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率要遠(yuǎn)高于半髖手術(shù)，適合于身體相對健康、對關(guān)節(jié)功能要求高、術(shù)后要求活動(dòng)量較大的患者。3、高齡與超高齡真是骨科手術(shù)禁區(qū)嗎？高齡股骨頸骨折要不要做手術(shù)？許多醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對高齡病人心存畏懼，但高齡與超高齡決不是直接的手術(shù)禁忌證，同樣年齡的病人，其活躍狀態(tài)千差萬別，因此，我們真正應(yīng)該關(guān)心的是病人的活躍年齡，而不是其生理年齡。而且，真實(shí)情況是，90歲以上的老人之所以能夠如此長壽，其總體的器官功能狀態(tài)以及家庭的氣氛和支持往往都很好。對于高齡與超高齡的股骨頸骨折病人，手術(shù)指證的掌握仍然應(yīng)該著眼于病人傷前的總體活動(dòng)能力狀態(tài)，以及各種內(nèi)科合并疾病的可控程度。另外，了解摔倒的原因非常重要，特別要重視因頭暈而摔倒的病人，需要排除腦梗的可能性。長期臥床的病人也有可能從床上摔下而致骨折，這種病人通常就沒有手術(shù)的機(jī)會(huì)了。在管理流程方面，這些病人確實(shí)有與年輕病人不同的地方。首先，在手術(shù)前，需要合理地評估、處理并控制內(nèi)科合并疾病，比如高血壓、高血糖等等必須快速調(diào)整到能夠耐受手術(shù)的范圍；并且對病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理的評估，與病人家屬進(jìn)行有效的溝通，使他們明白手術(shù)的必要性及其可能的風(fēng)險(xiǎn)與收益。其次，需要制定合理的手術(shù)方案，組建合適的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，以盡可能小的創(chuàng)傷、短的時(shí)間、少的麻醉反應(yīng)完成手術(shù)，以減少手術(shù)對機(jī)體的干擾；麻醉科的重要性絲毫不遜于主刀醫(yī)生。再次，手術(shù)后的管理同樣極為重要，實(shí)力強(qiáng)大的監(jiān)護(hù)室以及內(nèi)科、康復(fù)團(tuán)隊(duì)是良好恢復(fù)的有效保障4、什么是加速康復(fù)關(guān)節(jié)置換？對于終末期的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疾病來說，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。在1960年代前后，該領(lǐng)域的偉大先驅(qū)們致力于尋找和優(yōu)化手術(shù)入路、假體材料與設(shè)計(jì)、抗感染、疼痛管理、康復(fù)護(hù)理等等，終使人工髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)日臻成熟，造福無數(shù)病患，被譽(yù)為二十世紀(jì)最成功的外科手術(shù)。作為當(dāng)代的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生，我們所追求的目標(biāo)不應(yīng)是簡單地“會(huì)做”和“做好”手術(shù)本身，而是需要著眼于改善和提高病人的整體就醫(yī)體驗(yàn)，不僅要想法降低手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，増?jiān)黾影踩?，更要使病人無痛、舒適、快速地恢復(fù)日常功能，同時(shí)還要能使假體在病人體內(nèi)“長治久安”。因此，醫(yī)生的工作范圍已經(jīng)從“做一個(gè)好的手術(shù)”擴(kuò)展到了整個(gè)圍手術(shù)期管理。在傳統(tǒng)的管理模式下，有許多的臨床“常規(guī)”操作來源于前輩醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與感覺，其有效性并沒有經(jīng)過大量病例與其他醫(yī)生的有效驗(yàn)證，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，直白地說，是無效的，甚至是起反作用的，非常不利于病人的無痛、舒適、快速康復(fù)。加速康復(fù)的理念由丹麥哥本哈根大學(xué)的Henrik Kehlet教授于1997年提出，用循證醫(yī)學(xué)的方法，對許多舊有“常規(guī)”進(jìn)行了反思與驗(yàn)證，在全球范圍內(nèi)掀起了整個(gè)外科管理的革命，時(shí)至今日，已經(jīng)在各個(gè)外科亞專業(yè)形成了成體系的管理規(guī)范?？傮w的原則，是通過各種細(xì)節(jié)的程序化管理和標(biāo)準(zhǔn)化操作，在手術(shù)前調(diào)整病人機(jī)體到最佳狀態(tài)，在手術(shù)當(dāng)天減少病人的饑餓、干渴狀態(tài)，手術(shù)中優(yōu)化和微創(chuàng)化手術(shù)操作，控制手術(shù)創(chuàng)傷，以控制病人機(jī)體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，才能最終促成病人在手術(shù)后的更快更好更舒適的康復(fù)。加速康復(fù)關(guān)節(jié)置換是一整套多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的管理模式，需要協(xié)調(diào)手術(shù)醫(yī)師、麻醉科、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、營養(yǎng)室、內(nèi)科各科室、護(hù)理部、康復(fù)科、直至病房護(hù)工，建立一整套的管理程序。對病人與家屬進(jìn)行充分的術(shù)前溝通與教育，使患方對住院的整個(gè)過程有一個(gè)清晰的“導(dǎo)航圖”，盡可能地消除病人的緊張和焦慮情緒。在術(shù)前就開始糾正可能存在的貧血狀態(tài)，以減少乃至消除輸血，重視控制原有的內(nèi)科合并疾病，如高血壓、糖尿病等等，合理調(diào)整原有內(nèi)科用藥與本次手術(shù)用藥之間的搭配，讓病人睡得好、會(huì)洗澡、會(huì)鍛煉，增加動(dòng)物蛋白攝入，通過咳嗽訓(xùn)練增強(qiáng)肺功能。在手術(shù)當(dāng)日確保病人不餓肚子，在手術(shù)開始前2小時(shí)喝能量飲料，麻醉用藥與蘇醒管理中強(qiáng)化預(yù)防惡心嘔吐反應(yīng)，采用控制性降壓與限制性輸液策略，術(shù)后回到病房后即可開始進(jìn)食，僅需極少量補(bǔ)液。當(dāng)然，手術(shù)本身的微創(chuàng)、少創(chuàng)化操作，以標(biāo)準(zhǔn)操作程序盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，是減少創(chuàng)傷反應(yīng)的必不可少的重要環(huán)節(jié)。加速康復(fù)程序中的許多管理理念與傳統(tǒng)的外科學(xué)與麻醉學(xué)做法有非常大的不同，需要從業(yè)者放開胸懷，轉(zhuǎn)變思路，更需要良好的團(tuán)隊(duì)合作精神。5、怎樣才能預(yù)防老年人的股骨頸骨折和再骨折呢？老年人的股骨頸骨折本質(zhì)上是骨質(zhì)疏松性病理性骨折，問題在于，發(fā)生過一次骨松骨折的病人，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)是普通病人的三倍，發(fā)生過二次骨松骨折的病人，第三次骨折的風(fēng)險(xiǎn)是普通病人的八倍，因此，預(yù)防首次骨折和再骨折是極其重要的。老年人的股骨頸骨折多數(shù)是因行走或起立時(shí)跌倒，下肢扭轉(zhuǎn)、內(nèi)翻或外翻造成，跌倒是骨折的外因，而骨質(zhì)疏松則是骨折的內(nèi)因。因此，其預(yù)防需要同時(shí)從外因和內(nèi)因兩方面來著手。平均而言，大約每8次跌倒會(huì)發(fā)生一次骨折。跌倒本身亦有內(nèi)因與外因兩個(gè)因素，路滑、路面不平、上下臺(tái)階、光照不良、障礙物等等是跌倒的外部誘發(fā)因素，年老體弱、神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)能力低下、平衡能力降低、關(guān)節(jié)不靈活、視力不佳、心悸、防御反應(yīng)下降等則是跌倒的內(nèi)在危險(xiǎn)因素。跌倒的預(yù)防措施中非常重要的是需要病人自身以及家庭成員建立防跌倒意識(shí)，增強(qiáng)體育鍛煉、減緩行動(dòng)節(jié)奏、及時(shí)使用手杖等輔助工具、調(diào)整家庭設(shè)施等等，社會(huì)的公共設(shè)施改進(jìn)也是很重要的一環(huán)。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼的強(qiáng)度減弱、脆性增加，是老年人骨折的內(nèi)在因素。女性在絕經(jīng)的頭2年中會(huì)經(jīng)歷一個(gè)快速的骨鈣丟失的過程，大約占此后生命周期中總丟失量的一半，因此，絕經(jīng)后婦女普遍存在骨量減少，而骨質(zhì)疏松的發(fā)病率則隨年齡日益上升。因此，目前主張女性應(yīng)該在絕經(jīng)前期就開始常規(guī)補(bǔ)充元素鈣劑、維生素D3與牛奶。男性在75歲以后也會(huì)面臨骨鈣丟失與骨量減少的過程，但相對并不像絕經(jīng)期婦女那樣快速和明顯。因此，對于圍絕經(jīng)期的婦女，以及75歲以上的男性來說，常規(guī)補(bǔ)充元素鈣劑、維生素D3與牛奶是重要的基礎(chǔ)預(yù)防方案，另外，還需要加強(qiáng)體育鍛煉，多曬太陽，以強(qiáng)壯骨骼，預(yù)防骨折。對于已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（比如股骨頸骨折）的病人來說，單純用上述的基礎(chǔ)治療方案顯然已經(jīng)不太夠了，還必須加上諸如密固達(dá)、福美加等的抗吸收治療藥物，如果已經(jīng)有兩次以上的骨折，則建議采用促成骨藥物治療，用復(fù)泰奧這樣的藥物。無論是內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換，中老年患者骨質(zhì)疏松的后續(xù)治療都是極其重要的管理內(nèi)容，可以幫助病人減少再次骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于藥物治療的有效性，已經(jīng)使得“人生最后一次骨折”的含義發(fā)生了變化，醫(yī)生的任務(wù)與職責(zé)是幫助病人更好地理解骨質(zhì)疏松的疾病知識(shí)與規(guī)律藥物治療的重要性，從而不再發(fā)生骨折，使得這一次骨折成為病人的“人生最后一次骨折”。2020年07月01日4356
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梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 人的一生充滿了意外，很多人都曾遭遇意外骨折，當(dāng)然也有幸運(yùn)兒一生都沒有骨折過。很多老年人年紀(jì)大了，行動(dòng)也比較遲緩，身體素質(zhì)大不如前，有時(shí)候不小心一摔，就容易造成髖骨骨折，這種骨折也被比喻為"人生最后一次骨折"。今天我們來聊聊老年髖部骨折。股骨頸骨折股骨頸骨折是臨床上比較常見的疾病，這種疾病的診斷不難。股骨頸骨折分型目前常用的有兩種，第一種是根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度來劃分，可分為PauwelsⅠ-Ⅲ型。PauwelsⅢ型意味著骨折線與股骨干垂直線所成的角度＞50°，骨折端極不穩(wěn)定，簡單的空心釘抗剪切力不足，此時(shí)該考慮DHS加空心釘內(nèi)固定。第二種則是根據(jù)骨折移位程度來劃分，可以分為GardenⅠ-Ⅳ型。Garden分型有助于預(yù)判術(shù)后股骨頭的壞死的發(fā)生，理論上移位越明顯，股骨頭壞死率越高，但Garden分型僅僅是基于骨盆正位照片的評估，而忽略了側(cè)位的移位，即所謂的股骨頭的后傾。我們可以參考Palm在2009年提出了股骨頭后傾測量方法。Palm等提出的股骨頭后傾測量方法：在側(cè)位片上，股骨頸最窄處畫一條垂線，在該線遠(yuǎn)近端5mm處分別畫一條平行線，這三條線的中點(diǎn)的連線作為股骨頸的中軸線（mid-collum line, MCL)，再按股骨頭的輪廓畫一圓圈，圓圈與股骨頸中軸線形成一交點(diǎn)，交點(diǎn)與股骨頭中心的連線為股骨頸的半徑線（radius collum line, RCL)，MCL與RCL的夾角為股骨頭的后傾角。后傾角的提出完善了我們對Garden分型的認(rèn)識(shí)，近期多篇薈萃分析文獻(xiàn)報(bào)道提出老年無移位的股骨頸骨折一年內(nèi)仍可以出現(xiàn)15%的死亡率和14%的再手術(shù)率。這可能和我們以往對側(cè)位股骨頭后傾認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。股骨頸骨折年輕患者和老人患者如何選擇最佳治療方法？對于年輕患者，使用內(nèi)固定的治療方法作為首選，在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)我們不僅要評估正位的骨折移位程度，同時(shí)對于后傾角大于20°并且骨折端存在不穩(wěn)定的患者，這時(shí)就不適用于空心釘內(nèi)固定而要選擇DHS加空心釘內(nèi)固定?？蛇x用辛迪斯公司研制的新型內(nèi)固定材料。而對于大于70歲的無移位且后傾角大于20°的股骨頸骨折患者，為避免二次手術(shù)建議行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對于老年移位的股骨頸骨折，人工關(guān)節(jié)置換作為首選。手術(shù)無論是半髖置換還是全髖置換，難度都不大，大家關(guān)注的重點(diǎn)仍然是下肢靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的發(fā)生?；颊咴谑中g(shù)前服用了藥物該怎么辦？對于術(shù)前服用氯吡格雷的患者，予停用氯吡格雷改用依諾肝素至術(shù)前12小時(shí)；術(shù)前服用阿司匹林患者不停用藥物直至術(shù)前12小時(shí)；術(shù)前無藥物服用史，予阿斯匹林服用或依諾肝素至術(shù)前12小時(shí)。嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo)，觀察術(shù)中出血情況，如術(shù)中觀察凝血功能較差，術(shù)后僅用氣壓泵物理抗凝，如術(shù)中觀察凝血功能正常，術(shù)后12小時(shí)后常規(guī)療程抗凝。股骨轉(zhuǎn)子間骨折隨著人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床上非常常見，其臨床分型超過十種，我們用的比較的是AO分型和Evans-Jensen分型。目前熱點(diǎn)話題主要有：外側(cè)壁的完整性對骨折內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性的影響、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、內(nèi)固定的選擇、尖頂距、復(fù)位手術(shù)技巧、人工關(guān)節(jié)置換是否可選、早期功能鍛煉和失敗后的翻修等話題。國際內(nèi)固定學(xué)會(huì)（AO）目前非常重視外側(cè)壁的完整性，專門調(diào)整了最新的31A2 分型為: Femur, proximal end segment, trochanteric region, multifragmentary pertrochanteric, lateral wall incompetent (≤ 20.5 mm) fracture。外側(cè)壁的定義最早是由中國臺(tái)灣榮民總醫(yī)院的黃揆洲教授提出。外側(cè)壁的厚度：牽引中立位正位片上從無名結(jié)節(jié)下3cm的股骨外側(cè)皮質(zhì)處向骨折線呈135°角的連接長度。國際內(nèi)固定學(xué)會(huì)認(rèn)為外側(cè)壁厚度不足或骨折粉碎是骨折內(nèi)固定獨(dú)立的失敗因素。當(dāng)外側(cè)壁不足或外側(cè)壁粉碎后，盡量選擇髓內(nèi)固定。AAOS老年髖部骨折診治指南指出：非醫(yī)學(xué)原因的手術(shù)延遲超過48小時(shí)，將明顯增加患者并發(fā)癥和死亡率。因此有條件的醫(yī)院髖部骨折盡可能走綠色通道，入院48小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果更好，共同管理患者的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治會(huì)診模式。對于穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折推薦髓外固定（DHS），因其費(fèi)-效比更高，不穩(wěn)定型、反轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折推薦隨內(nèi)固定，雖然目前髓內(nèi)固定大都選用微創(chuàng)切口，但隱形失血問題仍需重視，術(shù)后常規(guī)連續(xù)三天復(fù)查血常規(guī)。尖頂距(TAD)最早是用于評估DHS螺釘位置的，故并不適合髓內(nèi)固定，相比較而言，股距尖頂距（Cal-TAD）更適合用做于預(yù)測頭頸螺釘切出的因素。正位片Cal-TAD的測量：T點(diǎn)是拉力螺釘尖點(diǎn)，A點(diǎn)是正位片的股骨頭頸中軸線與股骨頭軟骨面的交點(diǎn)，B點(diǎn)是正位片上貼近股骨距作l條直線平行于股骨頭頸中軸線與股骨頭軟骨面的交點(diǎn)，AT=XAP，BT=CalXAP，Dtrue為拉力螺釘?shù)恼鎸?shí)直徑，DAP為正位片所測拉力螺釘?shù)闹睆?，Dtrue／DAP即正位片上需校正的放大倍數(shù)；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)，Cal-TAD為股距尖頂距。側(cè)位片Cal-TAD的測量：T點(diǎn)是拉力螺刊尖點(diǎn)，C點(diǎn)是側(cè)位片的股骨頭頸中軸線與股骨頭軟骨面的交點(diǎn)，Dlat為側(cè)位片上拉力螺釘直徑，CT=Xlat；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)+XLat×(Dtrue／DLat)，Cal-TAD為股距尖頂距（圖片引自中華創(chuàng)傷骨科雜志2016）（圖片引自中華創(chuàng)傷骨科雜志2016）轉(zhuǎn)子間骨折絕大多數(shù)都是比較好復(fù)位的，但其中有種AO 分型31A1骨折，雖然分型簡單但屬高能量損傷，小轉(zhuǎn)子附著在近端，暴力導(dǎo)致骨折近端下沉、屈曲、外旋，骨折遠(yuǎn)端向近端移位明顯。 難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前術(shù)后我們復(fù)位的技巧是在髖關(guān)節(jié)前方增加一個(gè)五公分左右的DAA切口，用以輔助復(fù)位和方便穿過鋼絲，復(fù)位前盡量外旋股骨遠(yuǎn)端以幫助解鎖，可以用寬骨剝插入骨折斷端將骨折近端翹起，此時(shí)牽引并內(nèi)旋、內(nèi)收股骨遠(yuǎn)端，殘余移位可以通過一條鋼絲，利用過鋼絲器將鋼絲從髂腰肌與股骨矩之間繞過股骨捆扎復(fù)位。股骨轉(zhuǎn)子間骨折因局部血運(yùn)豐富，絕大多數(shù)患者經(jīng)治療后骨折愈合良好，因此內(nèi)固定作為首選。但轉(zhuǎn)子間骨折粉碎合并股骨頸骨折或術(shù)前已有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)也可以作為一種選擇。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后康復(fù)方案應(yīng)個(gè)性化，應(yīng)根據(jù)骨折類型、手術(shù)方式、內(nèi)固定穩(wěn)定情況、患者骨質(zhì)疏松程度而定。總的原則是早活動(dòng)、晚負(fù)重，既可盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，也避免cut-out或cut-through的發(fā)生，同時(shí)也避免進(jìn)一步骨質(zhì)疏松的加劇。股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然愈合率高，但我們在臨床上仍不時(shí)可以看見一些失敗的病例，總結(jié)原因無非以下幾方面因素：內(nèi)固定選擇不當(dāng)、患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、股骨頭血運(yùn)破壞、感染、手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定設(shè)計(jì)缺陷、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃不合理。對于內(nèi)固定失敗后，如果患者年輕、股骨頭血運(yùn)良好、髖臼和股骨頭形態(tài)沒有缺損，我們也可以行內(nèi)固定翻修術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是使用更長的髓內(nèi)釘，盡可能將頭頸釘植入更深（也就是降Cal-TAD值），將粉碎的大小轉(zhuǎn)子用螺釘和股骨干固定在一起，以增加骨折端的穩(wěn)定性，同時(shí)我們可以取帶縫匠肌骨瓣來填充骨折端以增加血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂2020年06月10日3280
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