-
包洪衛(wèi)主任醫(yī)師 靖江市人民醫(yī)院 骨科 今天是2月24日，春光明媚。除了急診、疫情導(dǎo)致?lián)衿诘氖中g(shù)還沒(méi)有正常開(kāi)展，那就再寫(xiě)點(diǎn)東西吧。 話說(shuō)昨天，我們內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)召喚，去會(huì)診一個(gè)病人：女性、63歲，交通事故導(dǎo)致“股骨頸骨折”，一番查體后，再結(jié)合帶來(lái)的外院CT，診斷明確、治療方案上選擇也不多，家屬挺糾結(jié)。這里我就結(jié)合當(dāng)時(shí)溝通情況，再上點(diǎn)圖。1）什么是股骨頸骨折：髖關(guān)節(jié)聯(lián)系著軀干和下肢，是維持我們先走、負(fù)重的主要關(guān)節(jié)。重要性不言而喻----一旦骨折就不能下地 正常行走了。股骨頸，顧名思義，位于股骨頭和股骨干之間，是髖關(guān)節(jié)中強(qiáng)度最弱的部分，也最容易產(chǎn)生骨折。上圖這是股骨頸骨折最常用的分型，下面兩種移位的屬于不穩(wěn)定骨折，意思就是不手術(shù)就幾乎沒(méi)有愈合的可能。2）診斷：下圖是患者的影像學(xué)資料。3）治療方案：拉力螺絲釘內(nèi)固定or人工髖關(guān)節(jié)置換；常規(guī)手術(shù)or微創(chuàng)手術(shù)下面兩張圖來(lái)自最新版的【坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)】，針對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案的選擇做出了權(quán)威的界定：60歲以下的盡量?jī)?nèi)固定、打釘子，65歲以上的移位骨折就換關(guān)節(jié)。對(duì)于這位患者，矛盾在于60~65歲這個(gè)年齡段，得根據(jù)患者年齡、骨折聯(lián)系、身體健康情況、受傷機(jī)制、患者要求等綜合考慮?！凹訅郝萁z釘固定”手術(shù)的好處是，在最理想的情況下，患者可以繼續(xù)使用自己的關(guān)節(jié)；但是也可能出現(xiàn)三四個(gè)月后骨折移位手術(shù)失敗，或者骨折雖然愈合了、幾年后出現(xiàn)了股骨頭壞死，還是需要換關(guān)節(jié)，而后兩者的比例還比較高，這就意味著患者白白臥床數(shù)月、并且需要再次手術(shù)；“人工髖關(guān)節(jié)置換”手術(shù)幾乎可以達(dá)到即時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，下地行走。但手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、手術(shù)并發(fā)癥多，這也是需要醫(yī)患雙方反復(fù)權(quán)衡的。4）假體選擇及使用年限和價(jià)格：人工髖關(guān)節(jié)假體根據(jù)摩擦界面的不同，股骨頭~髖臼內(nèi)襯分為金屬~塑料、陶瓷~塑料、陶瓷~陶瓷三種。根據(jù)年齡、使用要求選擇；關(guān)于使用年限，可以把人工關(guān)節(jié)想象成一個(gè)機(jī)械，使用的年限一般跟“假體選擇、手術(shù)質(zhì)量和患者使用方法”相關(guān)，陶瓷~陶瓷的假體，正常情況下使用20年以上已經(jīng)成為共識(shí)。隨著材料科學(xué)的發(fā)展，使用年限的矛盾不再是手術(shù)的主要考量。這三種假體的價(jià)格從不到兩萬(wàn)到四萬(wàn)出頭、依次遞增，好在隨著去年年底江蘇省帶量采購(gòu)政策的執(zhí)行，人工髖關(guān)節(jié)價(jià)格大幅下降，而且社保的報(bào)銷比例也有所增加，病人的實(shí)際負(fù)擔(dān)已經(jīng)很低了。5）主要并發(fā)癥：醫(yī)生會(huì)跟你們?cè)敿?xì)溝通，不要害怕也不能輕視。任何手術(shù)、各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)有大大小小的風(fēng)險(xiǎn)，總的來(lái)說(shuō)，在我們醫(yī)院，發(fā)生率很低。2020年02月25日
5979
0
5
-
郭振澤副主任醫(yī)師 靜寧縣中醫(yī)醫(yī)院 骨科 目前，中國(guó)人的股骨頸骨折的發(fā)生已占全身骨折的3.6％，占髖部骨折的48％～54％。最常見(jiàn)人群是老年患者，多由跌倒等低能量損傷引起。年輕人股骨頸骨折多由高能量暴力損傷造成，僅占此部位骨折患者的3％。 股骨頸骨折對(duì)于骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一種較為常見(jiàn)且潛在破壞性很大的損傷，由于血供較為脆弱，骨折不愈合及骨壞死發(fā)生率較高，對(duì)于股骨頸骨折的最佳治療方案目前仍有爭(zhēng)議，大部分學(xué)者認(rèn)為65歲以上患者可考慮行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，65歲以下患者可選擇復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，股骨頸頭下型骨折造成的血運(yùn)影響最為嚴(yán)重，對(duì)于股骨頸頭下型骨折的治療，閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)仍是目前臨床上常規(guī)采取的手術(shù)治療方法。良好的復(fù)位有利于穩(wěn)定骨折，促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防股骨頭壞死。 髖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)決定了股骨頸骨折的治療遠(yuǎn)比想象中復(fù)雜：（1）髖關(guān)節(jié)在站立、行走、運(yùn)動(dòng)中承擔(dān)著重要的任務(wù)，股骨頸骨折將使患者喪失正常的生活能力，而且髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，所承擔(dān)的巨大負(fù)荷也是內(nèi)固定物設(shè)計(jì)中要考慮的重要問(wèn)題；（2）股骨頸骨折為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，缺乏軟組織的約束，易于移位，難以復(fù)位和穩(wěn)定；（3）骨折會(huì)損傷股骨頭的血供，帶來(lái)骨折愈合困難和股骨頭缺血壞死的問(wèn)題；（4）股骨頸和髖臼皆存在前傾角，加上手術(shù)入路創(chuàng)傷，使得關(guān)節(jié)置換術(shù)后的脫位成為一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。 有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)不同類型的股骨頸骨折內(nèi)固定物選擇有一定的講究，這些講究有沒(méi)有道理？在此，筆者總結(jié)了股骨頸骨折的幾種固定方式，并分析了其原理、主要固定原則和優(yōu)缺點(diǎn)，以期為各位骨科同道在臨床應(yīng)用時(shí)提供一定的參考。 股骨頸骨折的分型 骨折的形態(tài)學(xué)分型是決定治療方式的重要依據(jù)。 （1）根據(jù)X 線片上骨折線的位置，可分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型；后者由于血供損傷較輕，出現(xiàn)骨折不愈合和股骨頭壞死的機(jī)率較低。 骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大。 （2）Garden分型是最常使用的分型方法：Ⅰ型骨折是指不全骨折或外展嵌插骨折，Ⅱ型是指沒(méi)有移位的完全骨折，Ⅲ型指骨折部分移位，Ⅳ型指骨折完全移位；不過(guò)在實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)具體1例骨折采用Garden 分型來(lái)精確分型可能存在困難，但將其分為無(wú)移位骨折（Ⅰ型和Ⅱ型）和移位骨折（Ⅲ型和Ⅳ型）兩大類則會(huì)比較容易和實(shí)用。 本期侯洪濤等力圖對(duì)這一分型進(jìn)一步細(xì)化，提出在Garden 指數(shù)與預(yù)后的關(guān)系，在治療方式的選擇上有一定的價(jià)值。 （3）Pauwel分型是根據(jù)骨折線與水平線的角度將骨折分為3型：Ⅰ型＜30°，Ⅱ型為30°～70°，Ⅲ型＞70°；角度越大、剪切力越大，提示骨折的穩(wěn)定性也就越差，這種分型方式對(duì)內(nèi)固定物的選擇有一定的指導(dǎo)意義。 外展型：Pauwels角< 30°穩(wěn)定 中間型：30° < Pauwels角< 50° 內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定 （4）國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)提倡的 OTA 分型，相對(duì)繁瑣，多于用研究目的。以上這些分型方法，其觀察者間或觀察者內(nèi)的一致性都不高，所以更為普遍地是將股骨頸骨折分為無(wú)移位和移位骨折兩大類，來(lái)決定治療方式。 治療方法 股骨頸骨折的治療方案選擇主要取決于骨折部位、骨折移位程度以及病人年齡（生理年齡）。 1非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：無(wú)移位，外展型或嵌入型穩(wěn)定骨折，年齡大，全身情況差，或合并有其他嚴(yán)重疾病。 骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕患者和活動(dòng)較多的老年患者。 2手術(shù)治療 采用固定或置換，主要考慮骨折通過(guò)內(nèi)固定而愈合的幾率及股骨頭壞死的幾率。對(duì)于骨折愈合幾率相對(duì)高的、股骨頭壞死幾率低的，盡可能采用內(nèi)固定手術(shù)。 內(nèi)固定：C臂下，采用閉合或開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。 根據(jù)作用機(jī)制的不同，用于股骨頸骨折治療的內(nèi)固定方式主要有以下幾類： （一）拉力螺釘固定 股骨頸骨折最為常用的固定方式是3枚平行拉力螺釘固定，其優(yōu)勢(shì)在于動(dòng)態(tài)滑動(dòng)機(jī)制、方便實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)植入、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、保存骨量、保留股骨頭血供等。3枚拉力螺釘固定可以經(jīng)皮或者切開(kāi)置入，螺釘要盡量平行，盡可能貼著股骨頸皮質(zhì)分散分布，以便實(shí)現(xiàn)最大拉力和滑動(dòng)加壓。推薦使用倒三角構(gòu)型固定。 （二）動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）+抗旋轉(zhuǎn)螺釘固定 DHS固定股骨頸骨折的生物力學(xué)強(qiáng)度高于3枚拉力螺釘，其最佳適應(yīng)證是基底型股骨頸骨折。此外還適用于Pauwels Ⅲ型骨折或骨質(zhì)疏松性骨折。DHS不適用于頭下型股骨頸骨折。 DHS對(duì)股骨頭頸僅單釘固定，抗扭轉(zhuǎn)力量不夠，建議聯(lián)合使用抗旋轉(zhuǎn)螺釘。抗旋轉(zhuǎn)螺釘須與DHS滑動(dòng)螺釘平行，以實(shí)現(xiàn)更好的滑動(dòng)加壓。建議將DHS滑動(dòng)螺釘置入股骨矩區(qū)域而不是頸正中，且滑動(dòng)螺釘頂尖距（tip apex distance，TAD）控制在25 mm以內(nèi)，以防止螺釘切出。 （三）髓內(nèi)固定 股骨近端髓內(nèi)釘也可以用于股骨頸骨折治療，其適應(yīng)證為股骨頸基底型骨折以及合并于股骨干的股骨頸骨折。但有相關(guān)文獻(xiàn)指出，對(duì)于60歲以上的股骨頸骨折患者而言，髓內(nèi)釘失敗率較高，不建議采用。 （四）特殊類型股骨頸骨折的內(nèi)固定選擇 垂直剪切型（如Pauwels Ⅲ型）股骨頸骨折多見(jiàn)于年輕患者。由于骨折線的形態(tài)使得該類型骨折斷端之間承受的剪切力極高，易發(fā)生骨折不愈合（16％～59％）和股骨頭壞死（11％～86％）。 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù) 老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。 1全髖關(guān)節(jié)置換OR半髖置換 主要考慮因素為患者的生理年齡！對(duì)于相對(duì)年輕的、手術(shù)耐受好的，采用全髖關(guān)節(jié)置換；對(duì)于老年患者、手術(shù)耐受差的，采用半髖關(guān)節(jié)置換。 人工股骨頭置換（半髖關(guān)節(jié)） 人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)） 2生物型OR骨水泥型 生物型：通過(guò)人工假體柄與骨髓腔（長(zhǎng)）牢固而固定。 骨水泥型：骨水泥為填充劑，非粘合劑；通過(guò)骨水泥填充骨髓腔而固定。 區(qū)別： 生物型固定需待人工假體柄與骨髓腔（長(zhǎng)）牢固后假體才能受力，一般幾個(gè)月后，早期亦可行走功能鍛煉，但不能負(fù)重，遠(yuǎn)期效果好。安全。適用于骨質(zhì)量好的患者。 骨水泥型術(shù)后假體即與骨髓腔固定，可早期負(fù)重，但遠(yuǎn)期效果比生物型固定差。灌注骨水泥時(shí)有風(fēng)險(xiǎn)。適用于骨質(zhì)量較差的患者。 即：采用生物型或骨水泥型，主要看患者骨質(zhì)量。 手術(shù)方式的選擇 這么多治療方法怎么選？在股骨頸骨折手術(shù)方式的選擇問(wèn)題上，各學(xué)者觀點(diǎn)之間并無(wú)實(shí)質(zhì)差異。 2012 年針對(duì)頭下型的股骨頸骨折，Callaghan等提出不僅要根據(jù)骨折移位情況，還要將患者全身健康因素納入?yún)⒖迹簩?duì)于無(wú)移位骨折，無(wú)論其年齡，皆采取內(nèi)固定手術(shù)；對(duì)于移位骨折，要考慮患者的年齡，年輕患者要進(jìn)行急癥手術(shù)，進(jìn)行解剖復(fù)位后內(nèi)固定，對(duì)于老年患者，參考認(rèn)知狀態(tài)，如果認(rèn)知功能正常，則THA 為最佳選擇，如果存在認(rèn)知功能障礙，考慮行雙極頭的HA、或者采取大直徑股骨頭假體和（或）限制性內(nèi)襯的THA。 2014 年Su等提出的原則更為簡(jiǎn)潔：如果骨折無(wú)移位或輕度移位，而且沒(méi)有合并骨關(guān)節(jié)炎，則采用內(nèi)固定；如果存在骨關(guān)節(jié)炎，或者骨折明顯移位，則采用THA。他們的原則是建立在已有多種措施來(lái)降低THA術(shù)后脫位率的基礎(chǔ)上的。 目前， 筆者和國(guó)內(nèi)大部分同道在臨床工作中的選擇方法：閉合或切開(kāi)復(fù)位＋內(nèi)固定，適用于年輕患者、生活狀態(tài)積極的老年患者和身體狀況較差、無(wú)法耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者；HA 適用于活動(dòng)量較少的老年患者；THA 則適用于身體狀態(tài)良好、可耐受置換手術(shù)的老年患者，尤其是合并髖臼側(cè)退行性變者。 手術(shù)方式選擇，實(shí)際上是功能恢復(fù)、手術(shù)創(chuàng)傷和再手術(shù)率之間的權(quán)衡。盡管有以上原則作為參考，但醫(yī)生仍要對(duì)患者的具體情況進(jìn)行分析。內(nèi)固定手術(shù)，相對(duì)創(chuàng)傷較小，治療成功后髖關(guān)節(jié)的功能最佳，但由于固有并發(fā)癥的存在，在目前的醫(yī)療技術(shù)下，其再手術(shù)率仍較高且近期內(nèi)難以大幅度降低。 而關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且目前人工關(guān)節(jié)的功能還無(wú)法完全替代自身關(guān)節(jié)，但是再手術(shù)率低。所以，要不拘泥于具體年齡和骨折類型，參考患者身體狀況和對(duì)功能的要求，選擇最合適的治療方式。 在手術(shù)的實(shí)施過(guò)程中， 醫(yī)生要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，以先進(jìn)的理念和精湛的技術(shù)來(lái)盡可能地彌補(bǔ)手術(shù)方式的固有缺陷。例如，在內(nèi)固定手術(shù)中，對(duì)移位骨折進(jìn)行精確復(fù)位、必要時(shí)果斷切開(kāi)復(fù)位，妥善安放內(nèi)固定物，使其達(dá)到最佳的生物力學(xué)固定效果，從而最大程度降低內(nèi)固定失敗、骨折不愈合和股骨頭壞死的機(jī)率。 在關(guān)節(jié)置換中，以微創(chuàng)的理念，注重手術(shù)細(xì)節(jié)、減少出血，采取合適的手術(shù)入路，盡可能保留關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、尤其是后方結(jié)構(gòu)，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低脫位率。以個(gè)人技術(shù)的完美來(lái)彌補(bǔ)手術(shù)方式的不完美，這正是外科手術(shù)的魅力所在，也是外科醫(yī)生的終極追求。 講了那么多理論還是要回歸實(shí)際操作，接下來(lái)編者為大家詳細(xì)介紹幾個(gè)具體病例供大家參考。 1 雙平面雙支撐螺釘固定的手術(shù)技巧 股骨頸骨折臨床治療方式多種多樣，尚無(wú)統(tǒng)一定論。目前最常用的是多枚平行空心釘固定，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高且患者功能恢復(fù)較差。最近比較流行的雙平面雙支撐螺釘固定技術(shù)（BDSF）為股骨頸骨折的治療提供了一種新的方法。 根據(jù)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)能夠顯著提高股骨頸骨折空心螺釘固定的穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)的多枚平行螺釘固定（Conventional parallel screw fixation, CFIX）技術(shù)相比，BDSF能夠顯著提高軸向固定強(qiáng)度（44%），且骨折愈合率高達(dá)96.6%。 雙平面螺釘固定時(shí)遠(yuǎn)端螺釘與骨干軸線的夾角較大，提高了橫梁和骨皮質(zhì)的支撐強(qiáng)度。三枚螺釘分別提供內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后側(cè)三個(gè)支撐點(diǎn)，能夠提高固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性。尤其適用于＞55歲股骨頸骨折的老年患者，有助于患者術(shù)后早期負(fù)重和功能鍛煉。 2 多枚空心螺釘（MCSs）聯(lián)合同種異體腓骨支架 近十年來(lái)，腓骨支撐移植物一直被成功地用于增強(qiáng)固定肱骨近端骨折，改善臨床療效。最近，這一概念被引入到其他容易下沉、復(fù)位丟失或骨折固定不良的骨折中，包括脛骨平臺(tái)骨折和股骨頸骨折。 Lorich 等人在 2013 年描述了一項(xiàng)使用同種異體腓骨支撐的技術(shù)，該技術(shù)具備生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榕c骨折相垂直放置的倒置三角形空心螺釘能夠增加剛度和減少骨折移位。在上面所描述的方法中，術(shù)中采用 Watson-Jones 入路（在股骨大轉(zhuǎn)子上約7-10cm外側(cè)略前方處行輕微彎曲皮膚切口，向遠(yuǎn)端延伸至股骨干，在臀肌和闊筋膜張肌間顯露髖關(guān)節(jié)和股骨近端），能夠通過(guò)同一手術(shù)切口直接進(jìn)行骨折復(fù)位和內(nèi)固定的植入。 作為替代的手術(shù)方案，Smith-Peterson 入路同樣可用于骨折顯露和復(fù)位，并可用于內(nèi)固定植入。復(fù)位后，用 7.3 mm 半螺紋空心螺釘在骨折的張力側(cè)（外翻的下端和內(nèi)翻的上端）進(jìn)行加壓。在股骨頭的中心位置植入第二枚7.3mm半螺紋螺釘。最后，將新鮮冷凍腓骨移植作為骨內(nèi)生物支撐樁。 手術(shù)過(guò)程如下：首先，在器械臺(tái)上將同種異體骨修整為直徑為10～11毫米的骨柱，置入一根引導(dǎo)針作為腓骨移植的導(dǎo)向器，理想的軌跡應(yīng)當(dāng)通過(guò)骨折的壓力側(cè)(外翻的上端，內(nèi)翻的下端)，因?yàn)檫@樣可以同時(shí)控制冠狀面和矢狀面的畸形。取徑口相同或略大的空心鉆為移植物創(chuàng)造一個(gè)通道，同種異體骨被植入股骨頸并埋入軟骨下骨中。將2枚半螺紋螺釘更換為 7.3mm全螺紋螺釘，以提供一個(gè)長(zhǎng)度穩(wěn)定的內(nèi)固定結(jié)構(gòu)。最后，從骨折的大轉(zhuǎn)子植入 3.5 mm皮質(zhì)螺釘，作為 Pauwels 螺釘。 這種Pauwels螺釘提供了額外的穩(wěn)定性，這在生物力學(xué)研究中證明了這一點(diǎn)。由于這種螺釘也通過(guò)腓骨移植進(jìn)入股骨距，它還在本體股骨頸和同種異體股骨頸之間創(chuàng)建了一個(gè)固定角度的內(nèi)固定結(jié)構(gòu)。雖然沒(méi)有進(jìn)行過(guò)這種結(jié)構(gòu)與其他固定角度結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)研究，但根據(jù)首次發(fā)表的臨床研究結(jié)果顯示，該手術(shù)方案的的臨床結(jié)果是讓人滿意的。 該項(xiàng)研究納入了27名患者，平均隨訪19個(gè)月（12～30個(gè)月），骨不連和缺血性壞死的發(fā)生率分別為4%和0%。在Garden IV骨折中發(fā)生了2例（7.4%）災(zāi)難性的失敗，一例發(fā)生在不聽(tīng)從負(fù)重建議的患者，另一例發(fā)生在術(shù)后摔倒的患者中。1例骨不連和2例術(shù)后失敗最終接受了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。在最后一次隨訪中，所有患者都有正常的無(wú)輔助步態(tài)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（平均91分）上顯示了良好的術(shù)后功能。 2015年在印度進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了87例移位股骨頸骨折患者接受MCSs和MCSs聯(lián)合非血管化自體腓骨移植。這項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，腓骨支撐移植物的使用沒(méi)有好處，不同組之間的骨不連或缺血性壞死的發(fā)生率（MCS和MCS聯(lián)合腓骨移植的分別為13%和12%，分別為7%和5%）。然而，這項(xiàng)研究只使用半螺紋螺釘，沒(méi)有使用穿過(guò)腓骨的Pauwels螺釘。因此，它既不是固定角度的結(jié)構(gòu)，也不是長(zhǎng)度穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，這可能是其沒(méi)能獲得更優(yōu)臨床效果的原因。 在股骨頸骨折中應(yīng)用MCSs聯(lián)合腓骨移植技術(shù)，在髖關(guān)節(jié)日常活動(dòng)中，沒(méi)有發(fā)生腓骨或螺釘撥動(dòng)或后退的現(xiàn)象。術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月的MRI顯示至少有部分生物支架進(jìn)入宿主骨（3個(gè)月時(shí)57%，12個(gè)月時(shí)86%），通過(guò)宿主-同種異體骨界面的整合增強(qiáng)了結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，這與不使用生物增強(qiáng)的常規(guī)固定方法相比是存在差異的。2019年12月09日3194
0
1
-
蔡俊豐主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病?？?/a> 前段時(shí)間，一位91歲的老奶奶股骨頸骨折來(lái)院求診，因高齡股骨頸骨折被稱為“人生最后一次骨折”，就是說(shuō)股骨頸骨折可能會(huì)導(dǎo)致老人的生命危險(xiǎn)，所以在可能的情況下，能做手術(shù)盡量手術(shù)，以緩解疼痛，恢復(fù)功能，救治生命。但傳統(tǒng)的后入路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，存在一個(gè)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)后都會(huì)對(duì)體位有幾個(gè)月的限制。而超高齡老人或者一些精神異?；蛘呒×Ξ惓５牡牟∪送荒芘浜希愿菀壮霈F(xiàn)脫位，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位也是致命性的，也很有可能會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。所幸我院常規(guī)做的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)都是采用前入路，就是臨床上常說(shuō)的DAA（direct anterior approach）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，基本不會(huì)脫位（至少目前沒(méi)有脫位），最大的好處就是術(shù)后體位不受限制，術(shù)后就可以翻身，下地，行走，上馬桶，出院可以做私家車，真正可以達(dá)到快速康復(fù)。顛覆了老百姓甚至是很多醫(yī)生對(duì)髖關(guān)節(jié)置換的認(rèn)識(shí)。這位老奶奶，個(gè)子小，為她選了一個(gè)專用的假體，純肌間隙入路，不切斷肌肉，是真正意義上的微創(chuàng)。術(shù)后體位不受限制，想干啥就干啥，恢復(fù)很快，術(shù)后第一天就可以下來(lái)扶拐走路，術(shù)后4天活動(dòng)已經(jīng)很正常了，坐在床上等出院怎么看就不像是個(gè)剛做完髖關(guān)節(jié)置換的病人。2019年12月07日2023
1
1
-
梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 疼著進(jìn)來(lái)，走著出去--八十多歲的老先生平時(shí)身體健康，沒(méi)什么疾病，都沒(méi)進(jìn)過(guò)醫(yī)院。三個(gè)月前，在家不小心摔倒了一跤，倒在地上左側(cè)大腿根部疼痛劇烈，不能活動(dòng)了，在家休息后也沒(méi)有好轉(zhuǎn)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，醫(yī)生診斷為左側(cè)股骨頸骨折。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴他們家人，年齡太大了，沒(méi)有好辦法處理，需要躺在床上休養(yǎng)，并且骨折很可能愈合不了。受傷后頭兩天老先生因?yàn)閯×业奶弁礋o(wú)法睡覺(jué)，也不愿意吃飯，身體逐漸虛弱，家里的子孫們都非常著急。最后送到我科，我們進(jìn)行常規(guī)入院檢查后進(jìn)行評(píng)估后，建議行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)?shù)弥枰脫Q髖關(guān)節(jié)時(shí)，子女擔(dān)心老人年事已高，身體虛弱，手術(shù)后可能需長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，也擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，更增加了患者及家屬對(duì)手術(shù)的顧慮。在術(shù)前談話中，告知患者及家屬：從緩解疼痛和改善功能的角度來(lái)說(shuō)，人工關(guān)節(jié)置換是目前骨科效價(jià)比最高的手術(shù)。目前這個(gè)手術(shù)在我們醫(yī)院已經(jīng)非常成熟，整個(gè)手術(shù)時(shí)間可以控制在一個(gè)小時(shí)之內(nèi)，手術(shù)的成功率超過(guò)95%以上，而患者的年齡使用一個(gè)質(zhì)量稍好的關(guān)節(jié)基本上可以達(dá)到“One life,One surgery”的目標(biāo)，術(shù)后通過(guò)我們快速康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)，可以很快恢復(fù)生活自理。不僅可以消除患肢的疼痛，還可以明顯改善肢體功能，而且免除了長(zhǎng)期臥床容易出現(xiàn)肺部感染、下肢靜脈血栓、泌尿系感染、褥瘡等內(nèi)科并發(fā)癥等弊端。通過(guò)溝通，最終家屬同意進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后兩三天即可下地行走，不到兩周星期，老先生已經(jīng)可以不用扶拐行走了。如今看著老人一天一天恢復(fù)，家人懸著的心落地了。2019年10月16日6224
1
2
-
黎逢峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 股骨頸骨折是臨床較常見(jiàn)的骨折。目前，中國(guó)人的股骨頸骨折的發(fā)生已占全身骨折的3.6％，占髖部骨折的48％-54％。股骨頸骨折的并發(fā)癥，特別是骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率仍較高。隨著影像技術(shù)及設(shè)備、內(nèi)固定材料及設(shè)計(jì)、治療理念及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，股骨頸骨折的治療效果已得到顯著改善。但在國(guó)內(nèi)治療還不規(guī)范，存在過(guò)度治療和治療不足。1、過(guò)度治療：股骨頸骨折最常見(jiàn)人群是老年患者，多由跌倒等低能量損傷引起。對(duì)于此類患者，以前一般認(rèn)為65歲以上的才予以人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，65歲以下的予以復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然而現(xiàn)在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)愈演愈烈，很多醫(yī)院55歲-65歲的患者也予以人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，這就是過(guò)度治療，他們的理由是現(xiàn)在的人工關(guān)節(jié)越來(lái)越好、使用壽命越來(lái)越長(zhǎng)。然而，再好的人工關(guān)節(jié)也不如自己的關(guān)節(jié)，這是不可否定的事實(shí)。股骨頸骨折選擇內(nèi)固定術(shù)還是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，取決于患者的年齡、整體身體狀況、實(shí)際活動(dòng)能力和預(yù)期功能要求。臨床上，一般將年齡小于65歲的股骨頸骨折患者定義為“年輕患者”，年齡大于75歲的患者定義為“老年患者”。而年齡在65-75歲之間的患者，應(yīng)根據(jù)患者的傷前生理狀態(tài)決定其屬于“年輕患者”還是“老年患者”。對(duì)年輕患者或者骨骼條件較好的老年患者，手術(shù)治療目標(biāo)是盡量保留股骨頭、避免股骨頭壞死，并達(dá)到骨性愈合，首選閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)于骨骼質(zhì)量較差的老年患者或合并疾病多的患者，為了避免或減少因長(zhǎng)時(shí)間臥床可能帶來(lái)的并發(fā)癥，盡早恢復(fù)患者負(fù)重行走功能，首選髖關(guān)節(jié)置換(包括半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換)治療。2、治療不足：年輕人股骨頸骨折多由高能量暴力損傷造成，僅占此部位骨折患者的3％，因此年輕患者骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較老年患者更高。據(jù)近期文獻(xiàn)報(bào)道，年輕股骨頸骨折患者股骨頭壞死的發(fā)生率達(dá)14.3％，骨折不愈合率達(dá)9.3％。對(duì)于此類患者，閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是首選，但要避免股骨頭壞死和骨不連，解剖復(fù)位和有效固定是關(guān)鍵，如果閉合復(fù)位不能達(dá)到解剖復(fù)位，就應(yīng)該毫不猶豫的切開(kāi)復(fù)位，三根空心釘對(duì)于穩(wěn)定性和骨質(zhì)好的股骨頸骨折是很經(jīng)典的固定方式，但對(duì)于不穩(wěn)定或合并骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折效果不佳，應(yīng)選擇四枚空心釘、DHS、內(nèi)側(cè)支撐鋼板等其它固定方式。然而臨床上，很多醫(yī)師對(duì)年輕人股骨頸骨折的治療認(rèn)識(shí)不足，閉合反復(fù)復(fù)位效果不佳，也絕不切開(kāi)，三根空心釘固定不牢，也不知道其它內(nèi)固定方式，千篇一律的閉合復(fù)位+空心釘，最后導(dǎo)致復(fù)位和固定不好，導(dǎo)致后期骨折不愈合和股骨頭壞死，實(shí)在可嘆可惜，這就是所說(shuō)的治療不足。2019年10月12日3513
6
8
-
陳曉斌主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 骨科 一、老齡化社會(huì)已經(jīng)來(lái)到我們身邊 根據(jù)WHO的最新人口統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，年齡在65歲以上為老年人。一個(gè)城市或一個(gè)國(guó)家60歲以上人口所占比重達(dá)到或超過(guò)總?cè)丝跀?shù)的10%，或者65歲以上人口達(dá)到或超過(guò)人口總數(shù)的7%時(shí)，這樣的城市或國(guó)家的人口稱為“老年型”人口，這樣的社會(huì)稱為老齡化社會(huì)。 我國(guó)是人口大國(guó)，人們壽命普遍延長(zhǎng)，老齡化趨勢(shì)明顯。按2011年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的人口普查結(jié)果，我國(guó)≥65歲人口占8．87％。2011-2015年，全國(guó)>60歲老年人將由1．78億增加到2．21億，平均每年增加老年人860萬(wàn)，老年人口比重將由13．3％增加到16％。2020年預(yù)計(jì)將增加至2.45億，2050年預(yù)計(jì)將增加到4.38億人，占總?cè)丝诒壤龑⑦_(dá)到25%。 二、人生的最后一次骨折 髖部骨折是老年人常見(jiàn)的一個(gè)疾病。老年人平衡能力差，身體條件差，常跌撲摔傷。很多人在跌倒后不能站立、走路，或是感覺(jué)髖部疼痛，一查是髖部骨折。髖部通俗地講就是大腿與臀部聯(lián)結(jié)的部位，老百姓常說(shuō)的胯（kuà）部就是這里。我們都知道關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)最基本的功能單位，髖關(guān)節(jié)就是人體最大的關(guān)節(jié)。由股骨頭、髖臼和股骨頸組成，下方與股骨相連接，具有支撐上身，連接下肢的功能，并能使雙下肢做前屈、后屈、外展、內(nèi)旋等各種運(yùn)動(dòng)。而當(dāng)人體做各種劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，髖關(guān)節(jié)不僅具有吸收、減輕震蕩的功效，還能夠適應(yīng)由骨的杠桿作用產(chǎn)生的巨大力量。簡(jiǎn)而言之，髖關(guān)節(jié)是連接軀干與下肢最重要的的關(guān)節(jié)，也是全身負(fù)荷體重最多、受力最重的關(guān)節(jié)。所以，一旦髖部骨折，患者多不能行走，長(zhǎng)期臥床對(duì)患者的心理和生理上都是嚴(yán)重的打擊。 對(duì)于老年人的髖部位骨折，如股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折，往往被稱為“人生最后一次骨折”，這并非危言聳聽(tīng)。為什么髖部骨折跟其他部位相比，后果嚴(yán)重了這么多呢? 首先，老年人的髖部骨折致傷率、致殘率、致死率都很高；其次，因?yàn)槭軅?，老年人行走出現(xiàn)問(wèn)題，長(zhǎng)期臥床，就會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥：褥瘡、尿路感染、肺部感染、心肺功能下降、骨質(zhì)疏松……這些都會(huì)嚴(yán)重影響老年人的健康。為什么長(zhǎng)期臥床，會(huì)造成肺部感染這類看上去八竿子打不著的并發(fā)癥呢?長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法活動(dòng)，會(huì)影響肺部分泌物、痰的及時(shí)排出，導(dǎo)致肺部感染，或是胸腔積液。感染加重后全身虛弱，從而影響其他臟器，嚴(yán)重的還會(huì)造成呼吸衰竭。 三、如何正確面對(duì)老年髖部骨折的手術(shù)治療 當(dāng)老人發(fā)生髖部骨折后，手術(shù)就面臨著許多問(wèn)題。在我們的印象中，手術(shù)是一場(chǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的救治。首先子女會(huì)擔(dān)心父母身體虛弱，年級(jí)已大，怕下不了手術(shù)臺(tái)，這是孝順一點(diǎn)的子女。有的子女首先會(huì)思考費(fèi)用的問(wèn)題。老人骨折后手術(shù)需要多少錢(qián)？手術(shù)后老人還能活多久？手術(shù)到底值不值？許多手術(shù)過(guò)后的人身體都會(huì)比之前虛弱，需要一段時(shí)間來(lái)恢復(fù)。在人們的認(rèn)知中，手術(shù)會(huì)大傷元?dú)狻Ｒ虼?，許多老人在晚年生病后，子女都會(huì)反對(duì)給老人做手術(shù)。大部分人認(rèn)為，老人經(jīng)不住手術(shù)，下不來(lái)手術(shù)臺(tái)，做了也是浪費(fèi)錢(qián)。另外，髖部骨折之后，很多老年人出于對(duì)手術(shù)的恐懼，寧愿終日臥床休息也不愿意做手術(shù)。而不少家屬也認(rèn)為與其手術(shù)造成痛苦，不如臥床休養(yǎng)。然而，由于此處骨折愈合缺乏血管供給營(yíng)養(yǎng)，往往很難愈合，而髖關(guān)節(jié)在人體直立運(yùn)動(dòng)過(guò)程中又起著十分重要的作用。如此一來(lái)，患者只能長(zhǎng)期臥床，很多人便因此走到了生命的盡頭。髖部骨折為何危害如何之大呢？很多人都會(huì)有這樣的想法：這么大年齡了，還承受得了手術(shù)嗎？ 其實(shí)，評(píng)價(jià)一個(gè)人是否能承受手術(shù)創(chuàng)傷，不是看年齡，而是看全身各系統(tǒng)的狀態(tài)。同是 80 歲老人，身體狀況卻不一樣。有人各項(xiàng)檢查做下來(lái)，發(fā)現(xiàn)很多器官功能都有隱患；有人抽血拍片之后就沒(méi)什么問(wèn)題。所以年齡并不是唯一的決定性因素，百歲老人進(jìn)行髖部手術(shù)的也不少見(jiàn)。真正的危害源于臥床并發(fā)癥。單純就髖部骨折而言，它對(duì)人體的影響是有限的。真正的困擾在于臥床時(shí)發(fā)生的各種并發(fā)癥，這才是導(dǎo)致本病可怕的根本原因。由于髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)特點(diǎn)，股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折后，股骨頭的血液供應(yīng)將受到嚴(yán)重影響。此時(shí)手術(shù)治療，可使患者在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能并下地行走。倘若不接受手術(shù)治療，患者則需要臥床3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。髖部骨折的患者年齡都比較大，身體自身?xiàng)l件也相對(duì)較差，多數(shù)患者會(huì)伴有有一些高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)病。如果無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，患者需要臥床至少要3個(gè)月，由于疼痛和牽引治療的特殊姿勢(shì)，多數(shù)只能采取平躺，幾乎無(wú)法翻身，更不用說(shuō)站立。這就會(huì)極大降低患者的生活質(zhì)量，造成身心痛苦。長(zhǎng)期臥床還會(huì)導(dǎo)致肺部的分泌物(痰液)無(wú)法順利排出，時(shí)間一長(zhǎng)，非常容易形成墜積性肺炎，引起全身難以控制的感染。除此之外，同樣麻煩的還有泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓和褥瘡。這些常見(jiàn)卻嚴(yán)重的臥床并發(fā)癥無(wú)一不是對(duì)老年人生命安全的極大威脅。 四、保守治療行不行 總體來(lái)說(shuō)，現(xiàn)代手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)可控，現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)已經(jīng)很成熟，大部分患者術(shù)后均可坐起床上活動(dòng)，一部分可以下床活動(dòng)，從而避免長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。更重要的是手術(shù)治療可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，康復(fù)很快。很快就可以回歸原來(lái)的生活軌跡。而保守治療則弊大于利。所謂保守治療，一般說(shuō)的是臥床、牽引固定，等待骨折自己愈合。費(fèi)用看似低廉，不用開(kāi)刀出血，感覺(jué)上好像很安全，但其實(shí)缺點(diǎn)更多，首先，護(hù)理難度大：老年人長(zhǎng)期臥床，需要在腿上穿過(guò)鋼針做牽引，絕對(duì)不能下床，大小便也要在床上。每一次挪動(dòng)身體或者是翻身拍背都會(huì)引起骨折部位劇烈的疼痛。對(duì)病人和家屬都是一種折磨；其次，臥床時(shí)間長(zhǎng)：一般髖部骨折通常要床邊牽引制動(dòng) 2～3 個(gè)月甚至更長(zhǎng)，患者常常苦不堪言；第三，并發(fā)癥多：長(zhǎng)期臥床壓迫臀部、腰背部會(huì)引起局部血供不良，產(chǎn)生褥瘡；長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮；肺炎、泌尿道感染等發(fā)生率也會(huì)大大增加，嚴(yán)重者危及生命；第四，治療效果欠佳：除少數(shù)骨折位置特殊，患者又積極配合的輕度骨折以外，多數(shù)患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合，影響以后的生活質(zhì)量。 五、手術(shù)怎么做？有哪些風(fēng)險(xiǎn)？ 手術(shù)怎么做？可以不打“鋼釘”“換關(guān)節(jié)”嗎？骨折治療，最常見(jiàn)的就是“打鋼板”“打鋼釘”或“換關(guān)節(jié)”。也就是醫(yī)學(xué)上說(shuō)的內(nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換。髖關(guān)節(jié)周圍骨折有好幾種，老人的身體機(jī)能也各不相同，髖部骨折中的股骨粗隆間骨折一般血供較好，骨折愈合不成問(wèn)題，醫(yī)生一般多采用閉合復(fù)位內(nèi)固定的方法。另外，移位不明顯的股骨頸骨折也可考慮內(nèi)固定治療。是“打鋼釘”，還是“換關(guān)節(jié)”，還得由主管醫(yī)生根據(jù)患者的病情和全身情況綜合判斷。這時(shí)候，和醫(yī)生多溝通，參考專業(yè)人士的意見(jiàn)，共同面對(duì)困難。 至于髖關(guān)節(jié)置換，很多患者提出可以不換嗎？自己的總會(huì)好些吧？的確，“自己的”會(huì)更好些，但壞掉的也留不得。因?yàn)榻馄噬系脑?，髖部骨折中的股骨頸骨折多數(shù)愈合能力低，股骨頭壞死的幾率高。有的患者保守治療好幾年骨折也長(zhǎng)不上，有的老人即便骨折愈合了，過(guò)了幾年又發(fā)生了股骨頭壞死。再進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候就很被動(dòng)。所以，對(duì)于移位明顯的股骨頸骨折醫(yī)生多傾向于人工關(guān)節(jié)置換。換關(guān)節(jié)就像安裝假牙一樣，雖然創(chuàng)傷不一樣大，但本質(zhì)又是一樣的。壞了的拿掉，換個(gè)假的上去。能接受假牙又為何不能接受人工關(guān)節(jié)呢？ 當(dāng)然，老年髖部骨折手術(shù)依然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)去，髖部骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)技術(shù)相對(duì)落后，做不做手術(shù)的效果差別不大。而近年來(lái)，骨科手術(shù)飛速進(jìn)展，過(guò)去認(rèn)為要保守治療的疾病，現(xiàn)在都有了很好的手術(shù)方案。手術(shù)患者的死亡率也遠(yuǎn)低于保守治療，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況也更好了。任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，但周全的術(shù)前準(zhǔn)備可以把它降到最低限度。身體重要器官的狀況術(shù)前會(huì)詳細(xì)地檢查，有慢性病的先將病情控制之后再手術(shù)也來(lái)得及，術(shù)前有貧血的可以輸血，有炎癥的也可以先抗感染治療。即使如此，醫(yī)生在術(shù)前仍會(huì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，只有風(fēng)險(xiǎn)可控，才會(huì)建議手術(shù)治療。當(dāng)然，風(fēng)險(xiǎn)可控并不等于沒(méi)風(fēng)險(xiǎn)。只是與保守治療相比，整體的手術(shù)收益更大。 六、預(yù)防是最好的治療 最后，還有一點(diǎn)非常重要,預(yù)防就是最好的治療,沒(méi)有跌倒，就沒(méi)有骨折!尤其是在冬季的時(shí)候。冬季是骨折的易發(fā)期，這與冬季的氣候和天氣特征有關(guān)： 1、因?yàn)槎咎鞖夂?，寒主收引，血管收縮，相應(yīng)的肌肉、關(guān)節(jié)變僵硬，人對(duì)外界突發(fā)的一些事件、意外的反應(yīng)比較差。 2、冬天衣服穿的多，身體靈活性下降，不像夏天摔倒后可以馬上抓住身邊物體或者很快穩(wěn)住身體;另外，冬天戴帽子或者頭盔的情況較多，阻擋視線，容易絆倒摔傷，骨折風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。 3、冬季，雨雪過(guò)后馬路濕滑，特別是山區(qū)、菜市場(chǎng)，路面經(jīng)常結(jié)冰，容易發(fā)生意外。2019年10月10日1372
0
0
-
江水華主任醫(yī)師 無(wú)錫市中心康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 老年人跨國(guó)骨質(zhì)啊，呃，最常見(jiàn)的有股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折啊，一般是在骨質(zhì)疏松的情況下才發(fā)生，所以處理跨過(guò)骨折的同時(shí)要抗骨質(zhì)疏松治療呃，至于跨過(guò)骨折的處理，有保守啊，還有手術(shù)，呃一般呢，都主張手術(shù)治療，除非有心腦血管疾病啊，或者是血糖異常，病人不能耐受麻醉。 呃，身體條件不允許手術(shù)，我們才放棄手術(shù)啊，有可以采取皮牽引啊，骨牽引的方式啊，保守治療那么跨過(guò)骨折的手術(shù)呢，呃，尤其鈣復(fù)位內(nèi)固定啊，還有股骨頭的置換，還有全髖關(guān)節(jié)置換啊，如果股骨頸的頭下型或者是經(jīng)頸型呃，因?yàn)楣晒穷^血供的原因，呃，這個(gè)骨質(zhì)類型很難愈合，以便采取關(guān)節(jié)置換其他的呢，我們可以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。2019年09月30日6683
0
4
-
張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 大家好，我是骨科醫(yī)生張道姐今天我跟大家講一下骨頸骨折的一個(gè)治療選擇的問(wèn)題。 賈靜什么是股骨徑呢，大家看這是一個(gè)模型。 這是股骨頭兒。 這是小粗隆，這是大粗隆。 這個(gè)中間。 這個(gè)地方就是股骨徑就是股骨頭兒和這個(gè)大小粗隆之間的這個(gè)部位就是股骨頸。 骨性骨折呢，它本身有兩個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)就是骨折不容易愈合，對(duì)他周圍沒(méi)有肌肉附著它是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，第二條就是容易發(fā)生股骨頭壞死，所以對(duì)于骨性骨折，沒(méi)有移位的比較穩(wěn)定的股骨頸骨折，可以選擇內(nèi)固定治療打釘子來(lái)固定。 對(duì)于移位的股骨頸骨折，因?yàn)槭紫鹊谝粋€(gè)如不容易愈合，第二個(gè)容易發(fā)生股骨頭壞死，所以一般要選擇骨頭置換或者匡孑置換手術(shù)。2019年08月24日1596
1
7
-
楊昕主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（關(guān)節(jié)外科） 股骨頸骨折是中老年患者外傷后常見(jiàn)的一種疾病。因?yàn)橹欣夏昊颊叱３：喜⒐琴|(zhì)疏松癥、腰椎和膝關(guān)節(jié)等疾患，常出現(xiàn)走路不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)發(fā)軟等癥狀，在行走過(guò)程中常出現(xiàn)摔倒的情況。 外傷后多數(shù)患者因?yàn)楣钦蹟喽隋e(cuò)位，會(huì)出現(xiàn)髖部劇烈疼痛，不能站立和行走。 但是有少數(shù)患者因?yàn)楣钦矍恫澹瑳](méi)有明顯移位，患者疼痛不明顯，依然可以站立和活動(dòng)，就未給予重視。在繼續(xù)活動(dòng)3到7天后，骨折斷端出現(xiàn)錯(cuò)位，患者疼痛加劇從而就診。 中老年患者股骨頸骨折如果嵌插，可以進(jìn)行微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定手術(shù)，保留自己的髖關(guān)節(jié)，骨折愈合后活動(dòng)基本不受影響。但是明顯移位的股骨頸骨折，容易出現(xiàn)內(nèi)固定骨折不愈合和股骨頭壞死的情況，患者是需要進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換。并根據(jù)患者身體條件選擇人工全髖或者半髖關(guān)節(jié)置換。所以建議老年人外傷后積極去醫(yī)院就診，排出骨折可能，并爭(zhēng)取在嵌插時(shí)期進(jìn)行早期治療。2019年08月02日3562
0
2
-
耿碩主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 關(guān)節(jié)外科 高齡老人骨折特別是股骨頸骨折，常被稱之為“人生最后一次骨折”。為什么說(shuō)是人生最后一次骨折呢？因?yàn)槔夏耆擞夏芰Σ?，一旦發(fā)生這種骨折，很難愈合，甚至引起并發(fā)癥，嚴(yán)重還可導(dǎo)致死亡，就再?zèng)]有機(jī)會(huì)骨折了。所以被稱為“人生最后一次骨折”。股骨頸骨折，股骨頸是什么樣的？首先提到股骨頸就不得不說(shuō)一下股骨，股骨是人體中最大的長(zhǎng)管狀骨。近端朝向內(nèi)上方，末端膨大呈球形，就是我們常說(shuō)的股骨頭，和髖臼一起構(gòu)成了球窩關(guān)節(jié)。股骨頭再到遠(yuǎn)端外下側(cè)逐漸縮細(xì)部分稱股骨頸。一看它這么細(xì)，就知道了，股骨頸骨折是髖部最常見(jiàn)的損傷，該骨折是指股骨頭下到股骨頸基底的骨折，好發(fā)于中、老年人，尤其以老年女性多見(jiàn)，且發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。為什么股骨頸骨折多見(jiàn)于中、老年人？人老了，我們身體各器官系統(tǒng)的功能也會(huì)有退化，特別是對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素、降鈣素等分泌均有不同程度變化，這就使骨質(zhì)的新骨形成減少。再加上老年人新陳代謝率降低，骨質(zhì)中鈣磷的排出增多，就會(huì)使骨質(zhì)發(fā)生脫鈣，骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，由此以來(lái)人體的骨骼就像是“木頭”逐漸變朽了，變得非常脆，從而使骨對(duì)力的支持耐受極限降低，容易發(fā)生骨的纖維疲勞斷裂，往往輕度外傷即導(dǎo)致骨折。老年人股骨頸比較細(xì)，持重大，而且耐受彎曲力矩較差，如不慎摔倒，暴力傳導(dǎo)至股骨頸，就容易折斷，加之老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能降低，行動(dòng)不靈活，又多有不服老的心理特點(diǎn)，總覺(jué)得自己干活沒(méi)問(wèn)題，走路不愿拄拐杖，這就更增加了摔倒引起骨折的機(jī)會(huì)。而青壯年就很少出現(xiàn)股骨頸骨折，若出現(xiàn)骨折大多是由于強(qiáng)大的暴力所傷，如車輛撞擊、從高處墜落等。為什么股骨頸骨折更難愈合？為什么要特殊介紹股骨頸骨折呢，因?yàn)榕c其他很多地方不同，股骨頸骨折的發(fā)生率本身就比較高，而且一旦發(fā)生就比較難以愈合，這與它的血供薄弱有極大的關(guān)系。接下來(lái)我簡(jiǎn)要給大家講講股骨近端的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自哪里呢？①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈，占股骨頭血供的5%。主要提供股骨頭凹部的血液循壞。②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，占股骨頭血供的25%。股骨干中部有1~2小孔，其中有滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入，此路血運(yùn)僅達(dá)股骨頸基底部，小部分與關(guān)節(jié)囊的小動(dòng)脈有吻合支脈，該動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭小部分血運(yùn)，沿股骨頸進(jìn)入股骨頭。③旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，占股骨頭血供的70%。是股骨頭、頸的重要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。了解了血供我們可以看出，股骨頸本身作為上下肢應(yīng)力轉(zhuǎn)換的重要樞紐，雙側(cè)股骨頸幾乎承擔(dān)了全部上肢的重量，固然十分重要。然而由于它的特殊生理位置，導(dǎo)致它的血供極其薄弱，所以一旦發(fā)生損傷，非常難以愈合。對(duì)于中、老年人，由于骨質(zhì)疏松的發(fā)生，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，而且中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的退化，各個(gè)關(guān)節(jié)及脊柱的退行性改變，都可能導(dǎo)致動(dòng)作的不協(xié)調(diào)，應(yīng)激的遲鈍，因此更容易摔倒，摔倒后也更容易骨折。有一些骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，甚至在無(wú)明顯外傷的情況下，也可能發(fā)生股骨頸骨折。發(fā)生股骨頸骨折，該怎么治療？前面給大家介紹了老年股骨頸骨折的相關(guān)知識(shí)，想必大家對(duì)此有了初步的了解。接下來(lái)我從以下兩個(gè)方面為大家講解如何治療股骨頸骨折。1.保守治療VS手術(shù)治療基本大部分的患者及其家屬都會(huì)問(wèn)醫(yī)生一個(gè)問(wèn)題：“這么大年齡能做手術(shù)嗎？保守治療可以嗎？能不手術(shù)就不手術(shù)?！闭f(shuō)到這里，首先讓我們了解一下什么是保守治療。所謂保守治療就是通過(guò)臥床、牽引治療、石膏固定，“丁”字防旋鞋固定，等待骨折自己愈合等一系列治療。乍一看感覺(jué)很安全，又不用做手術(shù)，費(fèi)用也相對(duì)較低。不過(guò)需要特殊說(shuō)明的是，股骨頸骨折并不推薦保守治療，因?yàn)楸Ｊ刂委煹男Ч?，而且?duì)于老年人骨折本身并不可怕，可怕的是臥床引起的并發(fā)癥，比如長(zhǎng)期臥床容易產(chǎn)生褥瘡；還會(huì)導(dǎo)致肺部的分泌物（痰）無(wú)法順利排出，時(shí)間一長(zhǎng)，非常容易形成墜積性肺炎；同時(shí)可能引起全身的感染，比如泌尿系感染、深靜脈血栓等。如此一來(lái)，高齡老人骨折后長(zhǎng)期臥床，很有可能便因此走到了生命的盡頭，這也是髖部骨折也被稱為“人生最后一次骨折”的原因，不是說(shuō)這次骨折完就再也不會(huì)骨折了，而是可能再也沒(méi)機(jī)會(huì)骨折了。其實(shí)評(píng)價(jià)老年人是否能承受手術(shù)創(chuàng)傷，不是看生理年齡有多大，而是綜合全身各系統(tǒng)的狀態(tài)。一般只有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、不耐受手術(shù)、身體狀況極差或者患者及家屬?gòu)?qiáng)烈拒絕手術(shù)治療，才會(huì)選擇保守治療。所以，高齡老人股骨頸骨折應(yīng)首選手術(shù)治療，而且要盡快手術(shù)。2.手術(shù)方式：內(nèi)固定VS髖關(guān)節(jié)置換對(duì)于股骨頸骨折的手術(shù)方式，選擇合適的手術(shù)方式可有效的降低術(shù)后死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者的生存質(zhì)量。目前最常用的手術(shù)類型有兩種，一種是內(nèi)固定術(shù)，另一種是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。那么這兩種術(shù)式有什么區(qū)別呢？接下來(lái)我來(lái)為你娓娓道來(lái)……內(nèi)固定術(shù)，有很多種手術(shù)方案，但是現(xiàn)在通常用三枚螺釘固定。通俗來(lái)講就是用三枚螺釘將骨折兩端，也就是股骨頭和股骨固定住，避免其再次移位，然后慢慢等待骨折愈合。這種術(shù)式常用于年紀(jì)較輕，骨折基本沒(méi)有移位，能獲得良好復(fù)位與固定，無(wú)髖關(guān)節(jié)伴發(fā)疾病且能夠耐受手術(shù)的股骨頸骨折。上述條件任何一項(xiàng)不滿意，該術(shù)式的術(shù)后失敗風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)劇增。不過(guò)好處就是，這種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，損傷也較小，術(shù)中出血少，相應(yīng)的住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用少。但是由于股骨頸血運(yùn)薄弱，這種手術(shù)方式的骨折愈合率并不是很高，而且患者無(wú)法早期下地活動(dòng)，術(shù)后鋼釘斷裂，骨折移位，骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)都很高，所以二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也很高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是換一個(gè)關(guān)節(jié)，之前的髖關(guān)節(jié)出問(wèn)題了，無(wú)法正常活動(dòng)，采用人工髖關(guān)節(jié)置換部分或全部的髖關(guān)節(jié)，以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種手術(shù)。這種手術(shù)方式適用于幾乎全部健康狀況能夠耐受手術(shù)的老年人，無(wú)論術(shù)前是否存在影響關(guān)節(jié)功能的病變，如股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。它的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后可以早期下地康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后第一天即可），臥床時(shí)間較短，能夠避免因臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。人工髖關(guān)節(jié)功能良好，基本可恢復(fù)至術(shù)前的功能狀態(tài)，被譽(yù)為二十一世紀(jì)最成功的手術(shù)。該術(shù)式可能出現(xiàn)脫位，感染等并發(fā)癥，但隨著醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)非常低（<1%）。內(nèi)固定術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，兩者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差距不大。對(duì)于高齡老人，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、術(shù)后臥床時(shí)間短、翻修手術(shù)率低，它最大的優(yōu)勢(shì)就是患者術(shù)后可以早期負(fù)重，并避免術(shù)后股骨頭壞死和骨關(guān)節(jié)炎造成的二次手術(shù)。因此在臨床上對(duì)于能耐受手術(shù)的高齡老年患者應(yīng)首選髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。在古代常把高齡老人比作“風(fēng)燭殘年”，意思是像風(fēng)中的蠟燭一樣，隨時(shí)可能熄滅。因?yàn)榻^大多數(shù)老人的各個(gè)器官功能都已經(jīng)整體衰退，經(jīng)不起風(fēng)吹草動(dòng)，所以高齡老人股骨頸骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療。最后對(duì)于股骨頸骨折，具體應(yīng)用什么方案處理，骨科醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者的年齡，身體狀況，骨折的程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況等綜合因素，制定出適合患者的最佳治療方案?！保ㄎㄡt(yī)骨科原創(chuàng)文章）2019年07月14日5364
0
1
股骨頸骨折相關(guān)科普號(hào)
李嘉醫(yī)生的科普號(hào)
李嘉 副主任醫(yī)師
承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
關(guān)節(jié)外科
25粉絲1.7萬(wàn)閱讀
張亞非醫(yī)生的科普號(hào)
張亞非 主任醫(yī)師
天津市天津醫(yī)院
骨科
105粉絲8737閱讀
李偉醫(yī)生的科普號(hào)
李偉 主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
骨關(guān)節(jié)外科
1萬(wàn)粉絲8萬(wàn)閱讀