股骨頭壞死形成原因較多：第一、骨本身引起損傷，包括年輕患者，特別是長(zhǎng)期酗酒男性患者。第二、女性患者多見，長(zhǎng)期應(yīng)用激素，比如內(nèi)科疾病必須使用激素。第三、減壓病，特別是特殊職業(yè)，比如潛水員，水壓變化引起股骨頭壞死。第四、股骨頸骨折引起股骨頭壞死，比較常見。第五、比較特殊的兒童性股骨頭壞死，主要在兒童生長(zhǎng)發(fā)育性骨頭骨垢發(fā)生壞死，引起股骨頭壞死。綜上所述，提倡健康生活，不要飲酒，少抽煙，防止股骨頭發(fā)生壞死。

股骨頭壞死是常見的致殘性很高的疾病，也稱為不死的癌癥。股骨頭壞死是各種原因引起的股骨頭血運(yùn)障礙，從而使骨組織、骨髓間質(zhì)細(xì)胞以及脂肪組織壞死，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、術(shù)后功能障礙等不適癥狀。從病理結(jié)構(gòu)看，股骨頭壞死主要是因?yàn)樵趹?yīng)力作用下出現(xiàn)骨小梁骨折，進(jìn)而引起股骨頭負(fù)重區(qū)塌陷，影響髖關(guān)節(jié)功能，使人失去正常的行走功能。

專家介紹：劉萬(wàn)軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬(wàn)軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。

股骨頭缺血性壞死(ANFH)近年來(lái)日趨常見且成年人發(fā)病率有明顯增高本病一巳出現(xiàn)臨床癥狀病程將持續(xù)發(fā)展出現(xiàn)股骨頭塌陷，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎造成嚴(yán)重殘廢如何能發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙谡飨笫侵委煴静〉年P(guān)鍵。骨缺血性壞死是由于受累區(qū)域血供減少和中斷所致，血管中斷可能是由1）管腔內(nèi)阻塞;2）血管受到外壓;3）血管斷裂等單一因素或綜合因素所致。臨床上常見的引起骨壞死的相關(guān)因素包括股骨頭脫位和股骨頸骨折引起的血供中斷，鐮狀細(xì)胞病，激素治療和Cushing病，酗酒，高原病，減壓病，妊娠和放射損傷等。在股骨頭的承重面塌陷前即缺血性壞死的早期階段作出診斷是非常有益的。缺血性壞死的早期X線表現(xiàn)是相對(duì)硬化，它發(fā)生在股骨頭，與周圍血管性的骨吸收有關(guān)。有時(shí)可能表現(xiàn)股骨頭承重部分的輕微塌陷，這在蛙式位片上容易發(fā)現(xiàn)。MRI較X線更容易顯示早期的缺血性壞死，有些特殊的征象可明確診斷，但不是所有MRI上髖關(guān)節(jié)信號(hào)異常都是缺血性壞死。MRI在鑒別正常與異常的髖關(guān)節(jié)的特異度為98％，但在區(qū)別缺血性壞死和非缺血性壞死時(shí)的特異度僅為85％。結(jié)合X線表現(xiàn)來(lái)解釋MRI表現(xiàn)是有意義的。早期成人股骨頭缺血性壞死的主要CT征象是1）股骨頭骨小梁呈星芒狀扭曲，增粗；2）股骨頭斑片、斑點(diǎn)狀及條狀骨質(zhì)硬化或軟骨下致密線；3）軟骨下骨質(zhì)微斷裂、新月征、股骨頭微陷。

患者右髖疼痛，有飲酒史，診斷為股骨頭壞死二期。微創(chuàng)手術(shù)壞死區(qū)域刮除并植入人工誘導(dǎo)骨和陶瓷棒，手術(shù)創(chuàng)傷小，壞死區(qū)域刮除徹底，病人無(wú)痛苦，術(shù)后恢復(fù)快。

中青年股骨頭壞死比較常見，或因外傷或骨折術(shù)后或疾病引起或不明原因。當(dāng)股骨頭壞死明顯時(shí)，選擇行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的很多。雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)屬成熟手術(shù)，但仍有并發(fā)癥如假體磨損、松動(dòng)、下沉等，即使用一段時(shí)間后不得不翻修（再次手術(shù)）且手術(shù)療效遠(yuǎn)不如第一次手術(shù)。而且因?yàn)槟贻p，可能需做幾次手術(shù)，手術(shù)難度越來(lái)越大，療效則越來(lái)越善。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是在沒(méi)有其他辦法的情況采取的手術(shù)?，F(xiàn)代骨科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于面積偏小或部位偏向一側(cè)的股骨頭壞死，可行保髖手術(shù)，這樣就保留了病人自己的髖關(guān)節(jié)，經(jīng)過(guò)中長(zhǎng)期觀察，療效十分滿意。我的病人中有的僅15、16歲，有的不到48歲，常有意外驚喜。不少中青年股骨頭壞死患者深有體會(huì)地感嘆道：關(guān)節(jié)還是自己的好！即使保髖失敗，也不影響人工置換術(shù)及其療效。在此，我建議：對(duì)中青年股骨頭壞死患者，醫(yī)患雙方均需冷靜，如果有機(jī)會(huì)，一定要首先選擇保髖！

在股骨頭壞死磁共振檢查中，“雙線征”是一個(gè)經(jīng)常被提到的名詞。大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)“雙線征”是股骨頭壞死較為特異的征象?！半p線征”(double-linesign)是影像學(xué)名詞，1987年Mitchell等這樣描述：在T2WISE或壓脂序列，包圍骨壞死灶的低信號(hào)帶內(nèi)側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)帶，被認(rèn)為是活骨與死骨反應(yīng)界面，即低信號(hào)帶代表硬化骨，高信號(hào)帶代表充血和炎癥內(nèi)肉芽組織增生。下圖展示肉芽帶和硬化帶：“雙線征”出現(xiàn)率達(dá)80%，它只是壞死的特點(diǎn)而已，也有學(xué)者認(rèn)為“雙線征”也可能是“化學(xué)位移偽影”之故?！盎瘜W(xué)位移偽影”見《醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)名詞》第一版，由于化學(xué)位移現(xiàn)象，脂肪中的質(zhì)子與水中的質(zhì)子運(yùn)動(dòng)頻率存在差異，在影像上表現(xiàn)為脂肪與水的界面上出現(xiàn)黑色和白色條狀或月牙狀的陰影。隨著靜磁場(chǎng)強(qiáng)度增加，偽影表現(xiàn)嚴(yán)重，也就是說(shuō)3.0T的磁共振比1.5T的機(jī)器更容易出現(xiàn)這一可能的誤差。這就是典型的雙線征：這樣的是“三線征”：若“雙線征”周圍沒(méi)有大面積廣泛的骨髓水腫，則意味著股骨頭壞死尚處于早中期，大多數(shù)病人沒(méi)有明顯癥狀，選擇治療方法就比較自由了。我們以一例常見病例探討如何應(yīng)對(duì)：男性，46歲，股骨頭壞死2期：1.傳統(tǒng)方法可以行髓芯減壓術(shù)，簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，術(shù)后2~3天即可出院：2.也可以行微創(chuàng)減壓植骨術(shù)，刀口約2cm，術(shù)后6天可出院：3.當(dāng)然，有條件的也可以行體外沖擊波治療，無(wú)創(chuàng)不手術(shù)，一周內(nèi)見效，不影響工作，日常生活照舊，無(wú)需臥床休養(yǎng)、拄拐保護(hù)：作為國(guó)內(nèi)較早成立的股骨頭壞死?？疲覀儾捎昧松鲜龅?種方法，輔以中西藥物治療，患者無(wú)需長(zhǎng)期臥床、拄拐，邊工作邊治療，很快癥狀得到緩解，復(fù)查資料如下：與治療前比較，磁共振顯示的“?雙線征?”信號(hào)減弱、寬度變窄，再繼續(xù)觀察、間斷治療，股骨頭無(wú)憂矣！

鑒于網(wǎng)友經(jīng)常留言查閱沖擊波療法指南，為方便閱讀，現(xiàn)將中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)會(huì)制定的《中國(guó)骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》轉(zhuǎn)換為文字版推出，以饗讀者。本稿著作權(quán)歸《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》所有。1制定背景體外沖擊波療法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）具有非侵入、安全、有效的特點(diǎn)，已在骨肌疾病臨床治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[1]。然而，ESWT臨床治療關(guān)鍵技術(shù)和治療方案不統(tǒng)一，使其無(wú)法更好地推廣應(yīng)用。為此，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織專家參考國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，經(jīng)多次討論先后發(fā)布了《骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識(shí)》第1版[2]和第2版[3]，共識(shí)為規(guī)范該療法在國(guó)內(nèi)的推廣應(yīng)用發(fā)揮了良好作用。近年來(lái)，ESWT快速發(fā)展，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)積累了大量新的治療經(jīng)驗(yàn)和研究成果，為適應(yīng)學(xué)科發(fā)展需求，專委會(huì)再次組織專家以上述兩版共識(shí)為藍(lán)本，遵照國(guó)際循證臨床實(shí)踐指南制定方法[4]，制定了中國(guó)骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）（簡(jiǎn)稱指南）。2目標(biāo)人群骨肌疾病患者及相關(guān)亞健康人群。3目標(biāo)用戶骨肌疾病臨床治療領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)教育以及研究人員。4證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指南制定委員會(huì)參考2009年版牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine，OCEBM）證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于治療/預(yù)防/病因/危害部分（表1）。在使用時(shí)，指南制定委員會(huì)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際情況，采用名義群體法對(duì)推薦等級(jí)進(jìn)行調(diào)整。5體外沖擊波療法的物理學(xué)特性及生物學(xué)效應(yīng)沖擊波是一種通過(guò)振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致介質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波，可引起介質(zhì)的壓強(qiáng)、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變。沖擊波物理學(xué)特性包括：①機(jī)械效應(yīng)，即當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，在不同組織的界面處所產(chǎn)生的加壓和撤壓后牽張效應(yīng)；②空化效應(yīng)，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波作用下發(fā)生振動(dòng)，當(dāng)沖擊波強(qiáng)度超過(guò)一定值時(shí)，發(fā)生的生長(zhǎng)和崩潰所產(chǎn)生的效應(yīng)；③熱效應(yīng)，即沖擊波在生物體內(nèi)傳播過(guò)程中，其振動(dòng)能量不斷被組織吸收所產(chǎn)生的效應(yīng)[5]。沖擊波生物學(xué)效應(yīng)包括：①組織損傷修復(fù)重建作用[6-14]；②組織粘連松解作用[6]；③擴(kuò)張血管和血管再生作用[15,16]；④鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用[17-19]；⑤高密度組織裂解作用[20,21]；⑥炎癥及感染控制作用[22-26]。5.1描述沖擊波常用的物理參數(shù)沖擊波壓力分布的測(cè)量需要不同的物理參數(shù)，主要包括：沖擊波能量、壓力場(chǎng)及能流密度。①?zèng)_擊波能量是對(duì)每一個(gè)壓力場(chǎng)特定位置內(nèi)的壓力/時(shí)間函數(shù)進(jìn)行時(shí)間積分后，再進(jìn)行體積積分后計(jì)算出的，單位為毫焦（mJ）；②壓力場(chǎng)是環(huán)繞治療頭的對(duì)稱軸區(qū)域，不同類型的沖擊波治療機(jī)壓力場(chǎng)也不同，液電式?jīng)_擊波場(chǎng)呈橢圓形，電磁式?jīng)_擊波場(chǎng)呈紡錘形，壓電式?jīng)_擊波場(chǎng)呈圓形，單位為兆帕（MPa），1MPa＝10bar；③能流密度（energy?uxdensity，ED）是描述沖擊波能量的最常用參數(shù)，描述單位面積能量的集中度，計(jì)量單位以毫焦/平方毫米（mJ/mm2）表示。5.2沖擊波波源的產(chǎn)生方式?jīng)_擊波波源有4種產(chǎn)生方式：①液電式?jīng)_擊波源；②壓電晶體沖擊波源；③電磁式?jīng)_擊波源；④氣壓彈道式?jīng)_擊波源。5.3沖擊波波源的傳遞形式?jīng)_擊波波源能量的傳遞形式可分為聚焦式、發(fā)散式、平波式、水平聚焦式等。6體外沖擊波療法適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)6.1體外沖擊波療法適應(yīng)證6.1.1標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證①骨組織疾病：骨折延遲愈合及骨不連、成人股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)炎；②慢性軟組織損傷性疾?。衡}化性岡上肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征；③其他骨骼肌肉功能障礙：腦卒中后肌痙攣、皮膚潰瘍等。6.1.2臨床經(jīng)驗(yàn)性適應(yīng)證應(yīng)力性骨折、距骨骨軟骨損傷、腱鞘炎、髕腱炎、骨髓水腫、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、扳機(jī)點(diǎn)痛（僅限于發(fā)散式體外沖擊波）等。6.1.3專家建議適應(yīng)證肱骨內(nèi)上髁炎、肩峰下滑囊炎、髕前滑囊炎、腕管綜合征、骨壞死性疾?。ㄔ鹿菈乃馈⒕喙菈乃?、舟狀骨壞死）、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、彈響髖、肩袖損傷、肌肉拉傷、骨質(zhì)疏松癥等。6.2體外沖擊波療法禁忌證禁忌證根據(jù)患者情況分為全身因素禁忌證和局部因素禁忌證。6.2.1全身因素6.2.1.1禁忌證①出血性疾?。耗δ苷系K患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②治療區(qū)域存在血栓：該類患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脫落，引起嚴(yán)重后果；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病患者。6.2.1.2相對(duì)禁忌證下列疾病在使用高能聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)時(shí)為相對(duì)禁忌證，而低能量沖擊波治療機(jī)不完全受下列禁忌證限制：①嚴(yán)重心律失?；颊?；②嚴(yán)重高血壓且血壓控制不佳患者；③安裝心臟起搏器患者；④惡性腫瘤已多處轉(zhuǎn)移患者；⑤妊娠女性；⑥感覺(jué)功能障礙患者；⑦痛風(fēng)急性發(fā)作患者。6.2.2局部因素禁忌證：①肌腱、筋膜斷裂及嚴(yán)重?fù)p傷患者；②體外沖擊波焦點(diǎn)位于腦及脊髓組織者、位于大血管及重要神經(jīng)干走行者、位于肺組織者；③關(guān)節(jié)液滲漏患者：易引起關(guān)節(jié)液滲出加重；④治療部位存在骺板。6.3體外沖擊波療法不良反應(yīng)①治療部位局部血腫、瘀紫、點(diǎn)狀出血；②治療部位疼痛反應(yīng)短時(shí)間增強(qiáng)；③治療部位局部麻木、針刺感、感覺(jué)減退；④高能量體外沖擊波可能導(dǎo)致局部神經(jīng)、血管損傷；⑤接觸性皮炎。7體外沖擊波療法能量選擇和定位方法7.1體外沖擊波療法能量選擇沖擊波治療的關(guān)鍵是將適宜的能量作用于準(zhǔn)確的部位。采用的能量和選擇的部位直接決定治療效果。能量過(guò)低達(dá)不到治療效果，而能量過(guò)高則產(chǎn)生不良反應(yīng)。按能量等級(jí)將沖擊波劃分為低、中、高3個(gè)能級(jí)：低能量范圍為0.06～0.11mJ/mm2，中能量范圍為0.12～0.25mJ/mm2，高能量范圍為0.26～0.39mJ/mm2，可根據(jù)設(shè)備制造商提供的不同能量參數(shù)范圍、換算方式換算為能流密度[5]。按照ESWT能量劃分，低能量和中能量多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表的骨不連；高能量多用于治療位置較深的骨不連及骨折延遲愈合和股骨頭壞死等成骨障礙性疾病。按照ESWT波源傳遞方式劃分：聚焦式?jīng)_擊波和水平聚焦式?jīng)_擊波多用于治療骨不連及骨折延遲愈合、股骨頭壞死等成骨障礙性疾病和位置較深的骨軟骨損傷性疾?。话l(fā)散式?jīng)_擊波多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、淺表的骨及軟骨損傷疾病及緩解肌肉痙攣；平波式?jīng)_擊波多用于治療位置表淺的慢性軟組織損傷性疾病、傷口潰瘍及瘢痕等。7.2體外沖擊波療法定位方法準(zhǔn)確定位是ESWT取得良好療效的前提，常用的定位方法包括體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位、X線定位、超聲定位及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）。定位時(shí)，治療點(diǎn)應(yīng)避開腦及脊髓組織、大血管及重要神經(jīng)干、肺組織，同時(shí)應(yīng)避免內(nèi)固定物遮擋。（1）體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位是根據(jù)患者痛點(diǎn)及局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的方法，常用于慢性軟組織損傷性疾病的定位，如肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎等。（2）X線定位是通過(guò)X線機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合，主要用于骨組織疾病定位，如骨不連、股骨頭壞死等。（3）超聲定位是通過(guò)超聲檢查確定治療部位的定位方法，可用于骨、軟組織疾病定位，如肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、跟腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等。（4）MRI結(jié)合體表解剖標(biāo)志定位是根據(jù)患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)及局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的方法，常用于骨、軟骨疾病定位，如股骨頭壞死、距骨骨軟骨損傷、骨髓水腫、應(yīng)力性骨折等。8骨肌疾病體外沖擊波療法證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)8.1骨不連及骨折延遲愈合8.1.1體外沖擊波療法治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.1.1.1適應(yīng)證適用于大多數(shù)骨不連及骨折延遲愈合。8.1.1.2禁忌證除全身禁忌證外，急性感染性骨不連、病理性骨不連、骨折斷端嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良性骨不連、內(nèi)固定不穩(wěn)定者。8.1.1.3定位方法推薦使用X線定位，也可結(jié)合彩色多普勒超聲定位。使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，通過(guò)X線機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合；使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療淺表部位骨不連時(shí)，根據(jù)超聲或X線定位結(jié)果于體表做好標(biāo)記。選擇治療點(diǎn)時(shí)，如有內(nèi)固定物應(yīng)避開。每次治療的治療點(diǎn)最好不重復(fù)，以免損傷皮膚。每更換一個(gè)治療點(diǎn)前，應(yīng)進(jìn)行X線定位。8.1.1.4治療方法患者體位以舒適、方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。反射體或治療頭一般放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)，同時(shí)應(yīng)避開內(nèi)固定物，如病變特殊，可根據(jù)病變部位及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇反射體或治療頭的位置，以有利于病變部位吸收最大能量沖擊波為原則。治療區(qū)域必須涂抹耦合劑，不能有空氣存在，以免損傷皮膚。通常采取適量多次法，根據(jù)骨折部位不同，選擇不同的能流密度，疼痛敏感者可從低能量沖擊波開始、以患者能夠耐受為原則，在后續(xù)治療過(guò)程中逐步增強(qiáng)沖擊波能量。位置較深的骨不連多采用聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)，治療參數(shù)設(shè)定為中、高能量；位置較淺的骨不連也可采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療機(jī)，治療參數(shù)為中、高能量。每次治療至少選擇2～4個(gè)治療點(diǎn)，共沖擊2000～4000次，每次治療間隔1～7d，5～10次為一療程。建議治療3～5個(gè)療程，間隔2～3個(gè)月，分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[28-35]。8.1.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質(zhì)干細(xì)胞治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)同8.1.1。自體間充質(zhì)干細(xì)胞（humanautologousmesench-ymalstemcell，hBMSC）治療方法：自髂骨提取hBMSC，分離純化。X線精準(zhǔn)定位骨不連及骨折延遲愈合部位，確定進(jìn)針點(diǎn)，注意避開重要的神經(jīng)、血管，嚴(yán)格消毒，待局部麻醉顯效后，透視下將穿刺針準(zhǔn)確引導(dǎo)至待治療部位，拔出針芯，將hBMSC懸液注入治療部位，拔出穿刺針后以無(wú)菌敷料包扎。3d后進(jìn)行ESWT治療，ESWT治療方法同8.1.1。分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[14,29]。8.1.3體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級(jí)別4，C級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及ESWT治療方法同8.1.1。富血小板血漿（plateletrichplasma，PRP）制備方法：采集患者自體靜脈血50ml，進(jìn)行第1次離心，離心完畢后抽取最下層紅細(xì)胞層棄掉，搖勻離心管內(nèi)剩余血液后進(jìn)行第2次離心，棄掉大部分上清液，剩余部分震蕩搖勻，即為PRP。在肌骨超聲或X線引導(dǎo)下，將獲得的PRP注射入骨折斷端。每周注射1次。分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[36]。8.2股骨頭壞死8.2.1體外沖擊波療法治療股骨頭壞死（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.2.1.1適應(yīng)證成人早中期股骨頭壞死（ARCOⅠ期、Ⅱ期、Ⅲa期）。相對(duì)適應(yīng)證：ARCOⅢb期及部分Ⅳ期股骨頭壞死，不愿或不能手術(shù)者；股骨頭壞死伴有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；髖臼骨折、股骨頭骨折可能發(fā)生股骨頭血運(yùn)障礙者。8.2.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損。8.2.1.3定位采用X線及超聲定位，但需結(jié)合MRI檢查所示壞死區(qū)域確定治療部位，要求沖擊波治療點(diǎn)與X線及MRI檢查顯示的股骨頭壞死部位準(zhǔn)確耦合。治療中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)視定位，及時(shí)糾正治療點(diǎn)漂移。8.2.1.4治療方法患者取臥位，反射體置于髖關(guān)節(jié)側(cè)方或前方，注意避開重要血管和神經(jīng)組織，如有內(nèi)固定物應(yīng)避開，治療應(yīng)由低能級(jí)開始，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為中、高級(jí)，在治療過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)使用X線透視或超聲進(jìn)行準(zhǔn)確定位。通常采用適量多次法，以股骨頭壞死部及其邊緣為治療點(diǎn)，每次治療一般選3～5個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊500～1000次，每天或隔1d治療1次，5次為一療程，沖擊總量為8000～15000次?？筛鶕?jù)病情適量增加。患髖3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)減少負(fù)重。建議治療5～8個(gè)療程，間隔2～3個(gè)月，分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝股骨頭頸正側(cè)位X線片及雙髖MRI檢查，了解股骨頭壞死變化情況[37-45]。8.2.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質(zhì)干細(xì)胞治療股骨頭壞死（證據(jù)級(jí)別3b，B級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及ESWT治療方法同8.2.1。ESWT進(jìn)行5次后進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，3個(gè)月后復(fù)查，并行ESWT鞏固治療1～2個(gè)療程。hBMSC治療方法：先采集患者髂后上嵴骨髓血60ml，肝素抗凝，實(shí)驗(yàn)室無(wú)菌操作下進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞分離提純。患者手術(shù)時(shí)取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，在患側(cè)股骨大粗隆下方、股骨外側(cè)軸線上以3～5枚直徑2mm克氏針在C型臂X線機(jī)透視定位下依次向股骨頭方向鉆孔，透視下見克氏針鉆至股骨頭關(guān)節(jié)面下壞死區(qū)域，再以克氏針為引導(dǎo)鉆入2枚空心鉆以擴(kuò)大骨孔，退出克氏針，向鉆好的骨孔內(nèi)注入備好的自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞后注入醫(yī)用蛋白膠封閉骨道[38,42]。8.3膝骨關(guān)節(jié)炎8.3.1體外沖擊波療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.3.1.1適應(yīng)證成人早中期膝骨關(guān)節(jié)炎，Kellg-ren-Lawrence（K-L）分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期。8.3.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損、既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、既往3個(gè)月有膝關(guān)節(jié)腔注射史。8.3.1.3定位預(yù)先在患膝伸直和屈曲位確定并標(biāo)記痛點(diǎn)，包括膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)、韌帶被動(dòng)牽拉時(shí)以及按壓時(shí)的痛點(diǎn)，并結(jié)合X線及MRI表現(xiàn)。8.3.1.4治療方法將治療頭按壓至標(biāo)記的痛點(diǎn)，避開重要的血管和神經(jīng)，能流密度為低、中級(jí)。單側(cè)膝關(guān)節(jié)沖擊4000次，每次治療間隔1～7d，共4次[46,47]。治療時(shí)可同時(shí)兼顧解除膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣。8.3.2體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療治療膝骨關(guān)節(jié)炎（證據(jù)級(jí)別5，D級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及ESWT治療方法同8.3.1。ESWT進(jìn)行4次后進(jìn)行PRP治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP3～8ml，注射3～4周，每周注射1次。嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免膝關(guān)節(jié)腔感染。8.4鈣化性岡上肌腱炎（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.4.1適應(yīng)證確診為鈣化性岡上肌腱炎者。8.4.2禁忌證局部明顯肩袖肌腱斷裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.4.3定位患者可取坐位或仰臥位，上臂中立位或輕度內(nèi)旋，使岡上肌腱朝向肩關(guān)節(jié)上方，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位，有明顯鈣化者可結(jié)合X線定位。以觸痛點(diǎn)為中心作為治療點(diǎn)，避開重要的血管和神經(jīng)。8.4.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1500～3000次，有鈣化灶者，可選擇較高的能流密度和沖擊次數(shù)，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[48-51]。8.5肱骨外上髁炎（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.5.1適應(yīng)證確診為肱骨外上髁炎者。8.5.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，臂部旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點(diǎn)及前臂激痛點(diǎn)并標(biāo)記治療區(qū)。8.5.3治療方法患者取坐位，按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)，至少?zèng)_擊1500次，在沖擊波治療后一定要注意休息，疼痛得到緩解后方能再次進(jìn)行治療[52-54]。8.6跖筋膜炎（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.6.1適應(yīng)證確診為跖筋膜炎者。8.6.2定位采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位，在足跟部觸摸壓痛點(diǎn)，以壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，如有2個(gè)以上痛點(diǎn)，則分別給予治療。8.6.3治療方法患者取下肢伸直坐位或俯臥位，能流密度為中級(jí)，每次沖擊1500～3500次，每次治療間隔1～7d，3～6次為一療程[55,56]。8.7慢性跟腱炎（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.7.1適應(yīng)證確診為慢性跟腱炎者，以腱上部位炎癥為主。8.7.2禁忌證肌腱體部曾用激素治療患者。8.7.3定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位；也可用肌骨超聲，對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，應(yīng)用肌骨超聲在痛點(diǎn)尋找病灶區(qū)，并探測(cè)病變深度、范圍及是否有鈣化。8.7.4治療方法患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)放松位，能流密度為中、高級(jí)，每次沖擊1500～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[57]。8.8肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.8.1適應(yīng)證確診為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎者。8.8.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、嚴(yán)重肩袖損傷、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.8.3定位患者取坐位或仰臥位，通過(guò)屈肘及外旋上臂，使肱骨結(jié)節(jié)間溝及其內(nèi)的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱朝向肩關(guān)節(jié)前方，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位。以觸痛點(diǎn)為中心作為治療點(diǎn)，避開重要的血管和神經(jīng)。8.8.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[58,59]。8.9股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.9.1適應(yīng)證股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征。8.9.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.9.3定位患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位。避開重要的血管和神經(jīng)。8.9.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[60,61]。8.10腦卒中后肌肉痙攣（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.10.1適應(yīng)證腦卒中后存在肌肉痙攣的患者。8.10.2定位痙攣肌群的肌腹、骨間肌、肌肉肌腱連接處。8.10.3治療方法能流密度為低、中級(jí)，每次沖擊800～4000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[62-64]。8.11皮膚潰瘍（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.11.1適應(yīng)證確診為皮膚潰瘍者。8.11.2禁忌證局部活動(dòng)性出血、竇道、蜂窩織炎、膿性滲出物、淋巴水腫、2個(gè)月內(nèi)接受化療、骨髓炎及全身禁忌證者。8.11.3定位采用體表解剖標(biāo)志定位。以潰瘍?yōu)橹行淖鳛橹委燑c(diǎn)，避開重要的血管和神經(jīng)。8.11.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。傷口表面涂抹適量無(wú)菌超聲耦合劑，治療頭表面以無(wú)菌套覆蓋。每個(gè)治療點(diǎn)沖擊500～1000次，每次治療間隔2～4d，3～5次為一療程，可行多療程治療[65,66]。8.12髕腱炎（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）8.12.1適應(yīng)證確診為髕腱炎者。8.12.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位；也可用超聲定位，在痛點(diǎn)尋找脛骨結(jié)節(jié)處，探測(cè)病變深度和范圍，并進(jìn)行標(biāo)記。8.12.3治療方法患者取坐位，患肢屈曲，能流密度為中級(jí)，每次沖擊1000～2000次，沖擊次數(shù)可根據(jù)病情增減，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[67]。8.13腱鞘炎（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）8.13.1適應(yīng)證手（指）屈肌腱鞘炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、尺側(cè)腕屈肌腱鞘炎等。8.13.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位。8.13.3治療方法能流密度為低、中級(jí)，每次沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[68,69]。8.14骨髓水腫（證據(jù)級(jí)別3b，B級(jí)推薦）8.14.1適應(yīng)證經(jīng)MRI檢查，證實(shí)為骨髓水腫患者。8.14.2禁忌證骨感染、骨腫瘤、血液系統(tǒng)疾病造成的骨髓水腫。8.14.3定位骨髓水腫只能依靠MRI檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MRI影像結(jié)合體表標(biāo)志確定水腫區(qū)域，同時(shí)注意避開重要的血管和神經(jīng)。8.14.4治療方法根據(jù)水腫區(qū)域大小，選取2～5個(gè)治療點(diǎn)，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度，由低能級(jí)逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為中級(jí)，每個(gè)點(diǎn)沖擊800～1500次。間隔3～5d治療1次，5次為一療程。療程結(jié)束后3個(gè)月行MRI檢查，了解病變進(jìn)展，可行多療程治療。治療期間避免其他可能導(dǎo)致骨髓水腫加重的因素刺激[70,71]。8.15距骨骨軟骨損傷（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）8.15.1適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)疼痛及其功能障礙，MRI診斷為尚未發(fā)生距骨塌陷，HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨軟骨損傷，軟骨下骨局限性水腫和（或）壞死，無(wú)巨大囊性變患者。8.15.2禁忌證除全身禁忌證外，距骨急性損傷、感染或巨大骨囊性變。8.15.3定位采用MRI結(jié)合解剖標(biāo)志定位，患者取坐位或仰臥位，患足固定于支架或枕頭上，充分暴露治療部位。以MRI所示損傷區(qū)域在體表對(duì)應(yīng)部位為定位點(diǎn)，壓痛點(diǎn)作為附加定位點(diǎn)。8.15.4治療方法治療應(yīng)以定位點(diǎn)為中心，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度，由低能級(jí)逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為中級(jí)。通常采用多次治療法，每次治療選擇2～3個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊1000次，共沖擊2000～3000次。間隔1d，治療5次為一療程。建議治療3～5個(gè)療程，間隔2個(gè)月。分別于治療前及治療后6、12個(gè)月，行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，了解病變情況[72-74]。8.16應(yīng)力性骨折（證據(jù)級(jí)別3b，B級(jí)推薦）8.16.1適應(yīng)證診斷為應(yīng)力性骨折，或存在明確過(guò)度勞損病史，出現(xiàn)明顯骨痛患者，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)有局部骨膜反應(yīng)者也可適用。8.16.2禁忌證病理性骨折、骨折明顯移位、局部軟組織損傷。8.16.3定位根據(jù)X線或MRI檢查結(jié)果，結(jié)合痛點(diǎn)定位確定體表治療位置。使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療時(shí)，治療前根據(jù)X線定位結(jié)果于體表做好標(biāo)記；使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，通過(guò)X線機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合。8.16.4治療方法患者體位以舒適且方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。治療頭一般應(yīng)放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)。治療區(qū)域涂抹耦合劑，避免損傷皮膚。治療參數(shù)為低、中級(jí)。每次治療選擇2～3個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊800～1000次，共沖擊2000～3000次，每次治療間隔1d，4～6次為一療程。治療后2個(gè)月行X線或MRI檢查，觀察骨折愈合情況，必要時(shí)可行多療程治療。治療期間避免骨折部位過(guò)度負(fù)重[75-77]。8.17脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎（證據(jù)級(jí)別4，C級(jí)推薦）8.17.1適應(yīng)證確診為脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的患者。8.17.2禁忌證局部骨感染、骨腫瘤、皮膚破損、髕韌帶撕裂。8.17.3定位一般采用X線定位結(jié)合痛點(diǎn)定位。8.17.4治療方法患者取仰臥位，患肢伸直。一般建議使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療，使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，應(yīng)注意避免焦點(diǎn)作用于生長(zhǎng)骨骺。根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度逐漸增加能級(jí)，能流密度為低、中級(jí)，以痛點(diǎn)為中心進(jìn)行治療，每次治療沖擊1000～2000次，間隔3～5d治療1次，5次為一療程。可行多療程治療，治療期間避免患肢過(guò)度活動(dòng)[78]。9證據(jù)檢索及篩選檢索策略式為體外沖擊波和疾病名稱的主題詞，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）、美國(guó)國(guó)家指南文庫(kù)（U.SNationalGuidelineClearinghouse，NGC）及WHO官網(wǎng)。檢索優(yōu)先順序?yàn)榕R床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/薈萃分析、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察性研究、質(zhì)性研究、專業(yè)共識(shí)、專家意見、案例分析。剔除質(zhì)量較低或存在方法學(xué)錯(cuò)誤的文獻(xiàn)后，獲得文獻(xiàn)作為本指南制定的證據(jù)依據(jù)。10總結(jié)與展望由于科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，疾病治療技術(shù)的整體發(fā)展趨勢(shì)是在精準(zhǔn)的基礎(chǔ)上向微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)化發(fā)展，骨肌疾病ESWT正是這一趨勢(shì)的產(chǎn)物。鑒于ESWT具有非侵入性、高效、費(fèi)用低廉、易于被患者接受等顯著優(yōu)勢(shì)，相信該療法必將成為治療此類疾病的重要手段及首選方案。近年來(lái)，隨著ESWT基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，該療法已逐漸應(yīng)用于心內(nèi)科（用于治療陳舊性心肌梗死[79,80]）、泌尿外科（用于治療慢性盆腔疼痛[81]、勃起功能障礙[82]）、燒傷整形外科（用于軟化瘢痕[83]）、腫瘤科（用于腫瘤靶向治療[84]）、口腔科（用于治療牙周、頜骨病變[85]）等，ESWT已展現(xiàn)出廣泛的應(yīng)用前景。由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定的《中國(guó)骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》將進(jìn)一步規(guī)范ESWT的臨床應(yīng)用與研究，促進(jìn)沖擊波醫(yī)學(xué)在中國(guó)的傳播與發(fā)展。然而，在指南制定過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)我國(guó)的ESWT證據(jù)相對(duì)匱乏，亟需開展多中心、大樣本的臨床研究，從組織、細(xì)胞及分子水平闡明沖擊波發(fā)揮臨床療效的生物學(xué)機(jī)制，不斷拓展沖擊波的臨床應(yīng)用范圍，如沖擊波促進(jìn)藥物靶向釋放、腫瘤精準(zhǔn)治療及組織再生修復(fù)等方面的研究，ESWT從業(yè)人員的規(guī)范化認(rèn)證培訓(xùn)和治療機(jī)構(gòu)的等級(jí)認(rèn)證等均應(yīng)提上日程。相信在不遠(yuǎn)的未來(lái)，ESWT必將發(fā)展成為一門新的學(xué)科——沖擊波醫(yī)學(xué)，造福廣大患者。指南制定委員會(huì)（以姓氏拼音為序）：陳捷福建省立醫(yī)院康復(fù)科陳獻(xiàn)韜河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院股骨頭壞死科陳亞平首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院康復(fù)科段小軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科馮智英浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科何永正祥和康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院黃崇俠廣州市正骨醫(yī)院康復(fù)科黃振俊中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心康復(fù)科賈學(xué)文寧波市第一醫(yī)院骨科李培沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科李衛(wèi)哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬哈爾濱市第一醫(yī)院骨科李先承大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科李玉軍北京積水潭醫(yī)院矯形外科李云霞復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科李眾利中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科林建南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科劉惠林中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)科劉榮國(guó)福建省立醫(yī)院疼痛科劉亞軍北京積水潭醫(yī)院脊柱外科滿立波北京積水潭醫(yī)院泌尿外科彭小文佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科尚游錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科宋林廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科宋一平陸軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院骨科孫偉中日友好醫(yī)院骨科孫建華江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科孫銀娣西安市紅會(huì)醫(yī)院康復(fù)中心王剛北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)科王德全新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院疼痛科吳非大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院沖擊波（碎石）中心謝青上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)科邢更彥中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心許卓吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療中心楊東華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科楊柳陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科殷繼超西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科曾憲濤武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心張奉琪河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院足外科張利恒吉林省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科張小梅昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科張志杰河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院康復(fù)院區(qū)周云安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科指南起草、修改、修訂者（執(zhí)筆）：邢更彥中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心張浩沖中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心劉水濤武警特色醫(yī)學(xué)中心骨科趙喆中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心參考文獻(xiàn)：略