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2022年08月04日
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姜允琦副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動(dòng)脈血供受損使骨細(xì)胞及骨髓成分死亡引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。股骨頭壞死是骨科常見的難治性疾病，曾被稱為股骨頭缺血性壞死或者股骨頭無(wú)菌性壞死。因?yàn)榧膊〉拿种写嬖谝粋€(gè)“死”字，容易造成老百姓心中的恐懼。因此，需要科普疾病的知識(shí)，引導(dǎo)患者科學(xué)準(zhǔn)確地對(duì)待股骨頭壞死。股骨頭壞死可以按誘發(fā)原因分為四類，分別是激素性、酒精性、創(chuàng)傷性、以及特發(fā)性股骨頭壞死，前三個(gè)名字清楚地表達(dá)了致病原因，而特發(fā)性在醫(yī)學(xué)上則表示原因不明確。激素性股骨頭壞死的病人先前曾有大劑量或者長(zhǎng)時(shí)間激素使用的病史；酒精性股骨頭壞死與長(zhǎng)期大量飲酒有關(guān)，特別是劣質(zhì)白酒更多見；創(chuàng)傷性股骨頭壞死與股骨頸骨折或脫位，股骨頭骨折等髖部外傷有關(guān)。存在相關(guān)病史的病人，如果出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的疼痛與不適時(shí)，需要高度警惕股骨頭壞死的可能，宜及早就診。股骨頭壞死的早期癥狀多為髖關(guān)節(jié)疼痛或酸痛，癥狀大多不典型，有的患者存在夜間痛。少數(shù)病人表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛。疼痛間斷發(fā)作并逐漸加重，可由負(fù)重或運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)產(chǎn)生。雙側(cè)病變可呈交替性疼痛。查體多存在腹股溝區(qū)深部壓痛其次為臀部或大腿疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，內(nèi)旋及外展活動(dòng)受限最明顯。早期行走時(shí)可能沒有癥狀，嚴(yán)重者可有跛行，行走困難。股骨頭壞死早期疼痛的初發(fā)癥狀可以緩慢發(fā)生，逐漸加重，也可能是突然急性發(fā)作，一下子就伴有嚴(yán)重疼痛，并且難以緩解。癱瘓通常是指自主運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失，是神經(jīng)系統(tǒng)常見的癥狀，由神經(jīng)或肌肉疾病所致，是肌肉力量的喪失。而在股骨頭壞死患者，髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)肌肉功能仍保持正常，只是骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的功能失效，其所引起的行動(dòng)障礙并不是我們通常所說(shuō)的癱瘓，并且即使是晚期最嚴(yán)重的股骨頭壞死也可以通過人工關(guān)節(jié)置換來(lái)重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)功能。做個(gè)簡(jiǎn)單的比喻，癱瘓相當(dāng)于汽車發(fā)動(dòng)機(jī)出了故障，而股骨頭壞死只是輪子爆胎了。所以如果只有爆胎，換個(gè)輪子就好了。股骨頭壞死治療方案的選擇根據(jù)MRI表現(xiàn)、疾病的分期、關(guān)節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)等因素綜合考慮的?；颊吣昙o(jì)較輕、分期較早并且壞死面積較小，一般會(huì)選擇保髖治療，如髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)或者截骨術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期股骨頭壞死，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)的首選治療方式。目前，直接前方入路（DAA微創(chuàng)入路）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)治療，通過肌間的間隙顯露髖關(guān)節(jié)，避免了髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的損傷，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。一般采取平臥位，術(shù)中更容易評(píng)估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和下肢長(zhǎng)度差異。術(shù)中不需要輸血，術(shù)后第1天患者就可以下地，患者可以很快地恢復(fù)正常的日常生活。參考文獻(xiàn)：中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)中華骨科雜志2020【免責(zé)聲明】本文配圖部分來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸創(chuàng)作人所有。本文非商業(yè)用途，如涉及版權(quán)爭(zhēng)議，請(qǐng)著作權(quán)人告知我方刪除，謝謝。?2022年07月27日264
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儲(chǔ)小兵主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 浙江省中醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)中心保髖保膝中心儲(chǔ)小兵引自2020年發(fā)表的一份來(lái)自美國(guó)紐約LenoxHill醫(yī)院，俄州克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心，加州斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和馬利蘭州約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的報(bào)告。1.臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕一些高?；颊撸☉?yīng)用皮質(zhì)類固醇、過量飲酒、鐮狀細(xì)胞血液病患者），以便更早期診斷股骨頭壞死。尤其是非股骨頭壞死治療專業(yè)的臨床醫(yī)生應(yīng)警惕皮質(zhì)類固醇使用的副作用。2.非手術(shù)治療方式在阻止股骨頭壞死進(jìn)展方面通常無(wú)效。因此，如果試圖對(duì)早期股骨頭壞死實(shí)施保髖治療，非手術(shù)治療是不合適的，除了少數(shù)病灶很小和位于股骨頭內(nèi)側(cè)的類型可以自行痊愈或通過非手術(shù)治療成功。曾經(jīng)風(fēng)行的鉭棒支撐方法中短期結(jié)果只有50%左右的成功率，在轉(zhuǎn)為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)會(huì)帶來(lái)較多的并發(fā)癥。3.早期股骨頭壞死患者應(yīng)積極嘗試保髖手術(shù)，以細(xì)胞治療為基礎(chǔ)的保髖手術(shù)顯示出優(yōu)良的結(jié)果，多個(gè)大樣本長(zhǎng)期的對(duì)照研究顯示應(yīng)用濃縮骨髓提取液或聯(lián)合富集血小板血漿的保髖手術(shù)可以顯著提高成功率，特別是I期II期的早期壞死，因此鼓勵(lì)采用該方法作為輔助治療。4.對(duì)于塌陷早期可以嘗試帶血管腓骨移植，但技術(shù)要求較高。塌陷后期或出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)炎的主張人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前顯示其中長(zhǎng)期結(jié)果是令人滿意的，與骨關(guān)節(jié)炎的初次置換術(shù)結(jié)果相當(dāng)，對(duì)于年輕患者推薦短柄股骨假體以保存股骨近端骨量。2022年07月22日64
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 主任，股骨頭壞死了，人也會(huì)死嗎？股骨頭壞死之后人會(huì)不會(huì)死？這是一個(gè)很有意思的問題啊，那么，呃，對(duì)我們醫(yī)生來(lái)講的話，其實(shí)這個(gè)問題，呃，思路比較奇怪，但是對(duì)病人來(lái)講的話，他確實(shí)會(huì)有這方面的擔(dān)心的，那我們要理清這個(gè)問題的話呢，我們來(lái)看啊，股骨頭壞死是是說(shuō)什么呢？是說(shuō)這個(gè)股骨頭里面的骨頭，或者是骨肌質(zhì)成分，或者是脂肪細(xì)胞，因?yàn)楦鞣N原因，大多數(shù)是因?yàn)槿毖竽?，他沒法呼吸的，我們的骨頭也是要呼吸的，它沒有新陳代謝了，那么他就這個(gè)部分發(fā)生壞死，結(jié)果呢，就造成了這一部分骨頭的壞死，它就不能發(fā)揮。 股骨頭的正常的功能了，所以病人會(huì)痛，會(huì)功能障礙，那么人這個(gè)死亡的話，是指你整個(gè)身體系統(tǒng)完全崩潰了，你的心跳呼吸，腦子都已經(jīng)停止工作了，才叫死亡，所以這是完全不同的兩個(gè)范疇，兩個(gè)概念，那么，呃，所以說(shuō)，呃，安慰一下病人啊，不用擔(dān)心，骨頭壞死跟人的這個(gè)死亡是完全不同的兩個(gè)概念，那么骨頭壞死是局部的問題，他會(huì)造成病人的功能障礙，身體的這個(gè)社會(huì)功能障礙，就是因?yàn)槟悴荒苓@個(gè)動(dòng)了嘛，或者是你的行動(dòng)能力差的嘛，所以你的社交能力，你的工作能力，你勞動(dòng)能力會(huì)受限，但是作為你這個(gè)個(gè)體的這個(gè)人是不會(huì)死亡的，那么人死亡，你說(shuō)這2022年07月03日215
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劉萬(wàn)軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬(wàn)軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾病：1、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬(wàn)軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2022年07月02日363
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 主任自己怎么判斷股骨頭壞死，對(duì)于病人來(lái)講的話，要自己判斷股骨頭壞死，其實(shí)確實(shí)有一定的困難的，因?yàn)榈谝粋€(gè)呢，呃，在沒有得這個(gè)病之前，很多人是不去關(guān)心這方面的知識(shí)的，那么對(duì)于關(guān)心這方面知識(shí)的病人來(lái)講的話，如果你出現(xiàn)腹骨溝區(qū)的疼痛，或者是出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)里面的疼痛的時(shí)候，你就要去。 回想一下自己到底有沒有這個(gè)四個(gè)方面的危險(xiǎn)因素，有沒有外傷史對(duì)吧，有沒有接觸的使用使，有沒有這個(gè)，呃，呃，這個(gè)這個(gè)就長(zhǎng)期的這個(gè)酗酒的病史，那么當(dāng)然特發(fā)性的時(shí)候，有時(shí)候是很難說(shuō)原因的，那么對(duì)于，呃，有一些病人來(lái)講的話，特別是有激素使用時(shí)的病人和外傷史的病人，我們發(fā)現(xiàn)他們還是很有警惕性的，那么這兩類病人，當(dāng)你出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)有不舒服的感覺，疼痛的感覺，功能障礙的感覺的時(shí)候，你就要及早的就診，那么我們發(fā)現(xiàn)就是喝酒的病人，其實(shí)他們是這方面是不大關(guān)心自己的，這個(gè)他往往痛了之后還得喝酒，因?yàn)樗赡苡幸欢ǖ倪@個(gè)嗜好，或者是成癮性，讓他控制不了自己的行為，這這批病人的話，其實(shí)是最容易把這個(gè)病突得很深的，但反過來(lái)講的話，酒精性骨頭和壞死，一旦開始的話，其實(shí)也是很難去。 阻止他這個(gè)進(jìn)展的，那么對(duì)于，呃，特發(fā)性骨頭壞死的病人來(lái)講，其實(shí)真的是2022年06月13日303
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 主任，股骨頭壞死的原因？ 股骨頭壞死的原因的話呢，我們從臨床的角度來(lái)講，可以分成兩大類，第一大類是叫創(chuàng)傷性股骨頭壞死，也就是說(shuō)跟這個(gè)是外傷有關(guān)系的，那么這個(gè)外傷的話呢，是有可能會(huì)造成股骨頭，股骨頸的骨折，或者是股骨頭的骨折等等，也有可能不骨折，那么目前來(lái)講的話呢，在我們老齡社會(huì)最常見的就是股骨頸骨折，當(dāng)然如果是你是髖臼骨折，造成股骨頭骨折，或者是甚至沒骨折的情況下呢，你們血宮受影響，也有可能會(huì)造成股骨頭壞死，那么股骨頸骨折是最常見的，不管是年輕人，特別是年輕人，如果是年輕人的股骨頸骨折，因?yàn)樗墓钦酃琴|(zhì)很強(qiáng)壯，所以需要很大的外力，那么對(duì)血宮的破壞就很大，那么這是一定要叫創(chuàng)傷性股骨頸，呃，股骨頭壞死，因?yàn)閯?chuàng)傷的原因造成股骨頭壞死，這個(gè)發(fā)生率還是挺高的，那么第二大類的話呢，是非創(chuàng)傷性的股骨頭壞死。 就包括三大類，三種這個(gè)不同的小類啊，一個(gè)是叫做激素性股骨頭壞死，一個(gè)叫做酒精性股骨頭壞死，還有一種是不明原因的，我們就稱為叫特發(fā)性股骨頭壞死，那么激素性股骨頭壞死是跟因?yàn)檫@個(gè)其他的疾病，用的這個(gè)全身的激素有關(guān)系的，用的激素劑量越大，時(shí)間越短，它的沖擊性越厲害，那么骨頭壞死的發(fā)生率就越高，2022年05月21日549
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張清港副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死能不能治愈啊，要根據(jù)你的病情的嚴(yán)重程度來(lái)分別回答啊，啊，對(duì)一些早期的患者來(lái)說(shuō)啊，經(jīng)過一些保守治療啊，呃，戒煙戒酒，情欲激素，呃，無(wú)償休息，減少負(fù)重，會(huì)用一些，呃，抗凝藥物，還有高藥藥等來(lái)說(shuō)，他有些病程他會(huì)停止，嗯，也就是說(shuō)他不但繼續(xù)壞死了，他得到好的，呃，血液供應(yīng)了，那么他可能就治愈了，當(dāng)然呢，還有另外一種治愈方法啊，那就是所謂的，對(duì)些嚴(yán)重的骨素壞死病人啊，嗯，也可以做手術(shù)進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，嗯，說(shuō)白了，現(xiàn)在人工關(guān)節(jié)置換的技術(shù)非常發(fā)達(dá)，做了人工關(guān)節(jié)置換，嗯，它也能恢復(fù)人類的正?；顒?dòng)，也可以說(shuō)是一種治愈吧，也就是說(shuō)是股骨頭壞死啊，如果它能夠自我清除壞死，經(jīng)過保守治療啊，啊，能夠活過來(lái)的啊，那你就按照活過來(lái)的方式來(lái)治愈，對(duì)于一些他的疾病在進(jìn)展，經(jīng)常到嚴(yán)重程度，他不能自我活過來(lái)的呢，你可以通過手術(shù)，呃，做關(guān)節(jié)置換的方式啊，來(lái)得到治愈。2022年05月17日249
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 主任，股骨頭壞死能治好嗎？ 不管他壞死能不能治好，是絕大多數(shù)的病人都會(huì)想或者是會(huì)問的一個(gè)問題，但是就看我們?cè)趺礃觼?lái)定義治好這兩個(gè)字，那么從本質(zhì)上來(lái)講的話。 一個(gè)疾病，它一旦開始之后，特別是股骨頭壞死這一類疾病，是不可能再治愈了，也就是說(shuō)不可能再治好了，但是呢，因?yàn)檫@個(gè)疾病對(duì)病人來(lái)講的話，就是造成兩個(gè)最大的問題，第一個(gè)是疼痛，第二個(gè)是功能障礙，那如果我有辦法讓病人不痛。 沒有功能障礙，我這就從某種意義上來(lái)說(shuō)，我就把這個(gè)病治好了，當(dāng)然還要看他遠(yuǎn)期的效果和近期的效果，我們分開來(lái)看，那么對(duì)早期的股骨頭壞死來(lái)講，如果病人他這個(gè)股骨頭還沒有塌陷，或者是塌陷小于兩毫米情況下面，那我們讓病人臥床三個(gè)月，絕對(duì)臥床一步路都不要走，很多病人就可以增長(zhǎng)緩解，但是他問題是他慢慢起來(lái)再走路的時(shí)候，這個(gè)過程可能就會(huì)有進(jìn)展，那么又發(fā)生這個(gè)變化，那么這個(gè)情況下呢，我們是一段時(shí)間當(dāng)中把它治好。 但是如果對(duì)于比較相對(duì)來(lái)講中晚期的病人，我們最后是把它這個(gè)做了人工關(guān)節(jié)置換，那么這個(gè)時(shí)候病人他就第一個(gè)不痛了，第二個(gè)功能狀況很好，我們是一種以替代品來(lái)替代原來(lái)的關(guān)節(jié)這個(gè)結(jié)構(gòu)，我們也可以說(shuō)我們把它治好，而且全科外裂置換2022年05月13日353
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杜貴強(qiáng)副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 髖關(guān)節(jié)外科 門診上，經(jīng)常遇到病人問，我的股骨頭壞死是幾期，其實(shí)股骨頭壞死的分期在臨床上有很多，每種分期具有不同的指導(dǎo)臨床價(jià)值。Ficat分期法????Ficat和Alert在1960年創(chuàng)立了第一個(gè)骨壞死的分期，最早分為三期，后在1970年改良為四期，F(xiàn)icat和Arlet根據(jù)X線片和骨功能檢查提出股骨頭壞死四期分類法。這種方法簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用最為廣泛。Steinberg分期???1995年，Steinberg（賓西法尼亞大學(xué)）根據(jù)股骨頭壞死X線改變，骨掃描檢查及MRI表現(xiàn)將股骨頭壞死分期七期。這種方法對(duì)壞死范圍進(jìn)行了量化，并指出骨壞死的預(yù)后和療效主要取決于病損的大小。這時(shí)第一個(gè)將MRI作為股骨頭壞死分期的明確方式，并第一次將測(cè)量壞死形狀和大小的方法引入骨壞死的分期系統(tǒng)。但是這種分期方法過細(xì)，尤其對(duì)壞死面積大小的測(cè)量在臨床中可操作性太低。在骨壞死出現(xiàn)X線改變之前，MRI是早期診斷的最佳檢查方式。ARCO分期???首先，ARCO是什么意思，ARCO是國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)的英文名字的第一個(gè)字母的簡(jiǎn)稱，國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)的全稱AssociationResearchCirculationOsseous，簡(jiǎn)寫為ARCO，該組織成立于1989年。委員會(huì)主席為GardeniersJWM，成員為歐美日本等國(guó)專門從事骨壞死研究的專家。旨在積極推動(dòng)骨循環(huán)及骨循環(huán)疾病、特別是骨壞死領(lǐng)域的臨床和基礎(chǔ)研究，從而建立一個(gè)骨循環(huán)專家國(guó)際學(xué)術(shù)交流平臺(tái)。???這個(gè)學(xué)會(huì)在1994年第一次提出了股骨頭壞死的ARCO分期???但是，隨著科學(xué)的進(jìn)步，技術(shù)的提高，以及對(duì)臨床病人的觀察，ARCO學(xué)會(huì)在2019年對(duì)分期進(jìn)行了更新。主要變化：??●刪除了0期；???●?取消壞死面積量化標(biāo)準(zhǔn)，不再根據(jù)壞死面積大小分期；???●?根據(jù)股骨頭塌陷程度（≤2mm、>2mm）將Ⅲ期（塌陷期）原有的三個(gè)亞型簡(jiǎn)化為兩個(gè)亞型。??ARCO委員會(huì)在綜合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨壞死研究會(huì)分期后制定的分期系統(tǒng)，較之前的任何一種分期方法都更系統(tǒng)、更全面、更實(shí)用，在確定診斷、評(píng)估治療效果和預(yù)后方面具有很高的價(jià)值。ARCO分期（2019年版）于2019年5月3日在中國(guó)大連舉行的2019年ARCO年會(huì)上提出并獲得批準(zhǔn)。JIC分期???首先，JIC是什么，JIC是日本骨壞死研究會(huì)的簡(jiǎn)稱。為使股骨頭壞死的臨床定義和管理規(guī)范化，在衛(wèi)生福利部門支持下，日本骨壞死研究會(huì)在1986年制定了股骨頭壞死的診斷、分期、分型標(biāo)準(zhǔn)。至今已經(jīng)修訂過三版，并且2001年修訂版在日本仍然被廣泛應(yīng)用，該股骨頭壞死分期評(píng)估按照Ficat的四期法，但在II期和III期病例中，根據(jù)壞死的部位、類型和壞死程度進(jìn)行了分型，而對(duì)I期和IV期未進(jìn)行分型，也并未對(duì)壞死塌陷和關(guān)節(jié)受累情況進(jìn)行評(píng)估。這種分期主要在日本國(guó)內(nèi)得到應(yīng)用。JIC分型法根據(jù)股骨頭的壞死部位對(duì)應(yīng)髖臼負(fù)重區(qū)而劃分成A、B、C1、C2四型。因采用相對(duì)位置分型，其分型結(jié)果必然受兩者解剖變異和位置移動(dòng)的影響。如髖內(nèi)、外翻畸形及影像學(xué)檢查時(shí)股骨頭處于內(nèi)收或外展位等均可使股骨頭壞死區(qū)對(duì)應(yīng)髖臼的部位發(fā)生改變，影響分型的準(zhǔn)確性。CJFH分期????首先了解下，CJFH是什么意思，China-JapanFriendshipHospital的簡(jiǎn)稱，C代表的就是China，中國(guó)！自己的分型終于來(lái)了！前面的都是老外的，終于到咱們的分型了?；贖erring對(duì)Legg-Perthes病（兒童股骨頭壞死）的三柱概念，將冠狀面股骨頭分為內(nèi)側(cè)柱、中央柱及外側(cè)柱。外側(cè)柱一般在30%，中央柱占40%，內(nèi)側(cè)柱占30%。CJFH分型就是基于Herring的股骨頭三柱理論進(jìn)行的分型。????股骨頭壞死三柱理論與中日友好醫(yī)院分型示意圖。根據(jù)股骨頭壞死受累部位，股骨頭壞死可分為內(nèi)側(cè)型（M型）壞死累及內(nèi)側(cè)柱；中間型（C型）壞死累及中間柱；外側(cè)型（L型）壞死累及外側(cè)柱。L型又可分為：L1型外側(cè)柱部分完好；L2型壞死范圍超出外側(cè)柱；L3型內(nèi)中外三柱均受累及。????CJFH分型的L1型外側(cè)柱部分存留，自然進(jìn)展的預(yù)后較好，塌陷率低且塌陷晚；L2型外側(cè)柱被壞死灶占據(jù)，壞死體積雖不大，但塌陷早且塌陷率高，如早期手術(shù)多數(shù)股骨頭可以挽救；L3型壞死面積大，累及三柱，自然進(jìn)展預(yù)后不良。?股骨頭壞死的組織學(xué)分期?????股骨頭缺血后，其組織學(xué)改變，包括最早期的壞死改變以及全過程，主要依靠實(shí)驗(yàn)研究和切除的股骨頭組織學(xué)檢查。由股骨頭缺血開始至最后壞死塌陷，其演變過程大致分為三個(gè)階段：壞死期、修復(fù)期、塌陷期。????一、壞死期?????股骨頭缺血后，究竟多長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)生壞死，所得結(jié)論各不相同?？计湓?，與所使用的測(cè)定方法有關(guān)。因?yàn)閮H用光學(xué)顯微鏡觀察診斷骨的壞死，往往不夠及時(shí)。因?yàn)?，骨?xì)胞壞死后，可以在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍保持組織形態(tài)上的完整，而真正的死亡應(yīng)從細(xì)胞失去生理機(jī)能算起。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，骨細(xì)胞在缺血2小時(shí)后即失去生理功能，12-24小時(shí)后骨細(xì)胞則全部死亡，而骨形態(tài)的改變則大大的拖后。大約4天后骨細(xì)胞陷窩開始表現(xiàn)出空虛。實(shí)際上，臨床發(fā)現(xiàn)骨壞死則為期更晚，往往需要數(shù)周、數(shù)月甚至經(jīng)年。????二、修復(fù)期?????股骨頭壞死的修復(fù)過程大約在壞死后的2周左右開始，與壞死過程交錯(cuò)進(jìn)行。最早出現(xiàn)的修復(fù)反應(yīng)，是在骨小梁之間的原始間葉細(xì)胞和毛細(xì)血管的增生，傷后數(shù)日即開始，并逐漸擴(kuò)展，約8-12周后，可遍及壞死股骨頭的大部分。新生骨最初以編織骨的形態(tài)覆蓋整個(gè)壞死骨小梁，逐漸增厚，繼而表面變?yōu)榘鍢庸?，使單位體積內(nèi)的骨密度增加。未分化的間葉細(xì)胞和破骨細(xì)胞穿入死骨區(qū)進(jìn)行吸收清除，并由新生骨代替。再經(jīng)過漫長(zhǎng)的晚期塑造，變?yōu)槌墒斓墓切×骸???關(guān)節(jié)軟骨只是在修復(fù)晚期才開始出現(xiàn)變化，髖臼軟骨的變化不是由于修復(fù)組織和血管翳樣結(jié)構(gòu)的入侵，而是一種繼發(fā)改變，主要是由股骨頭機(jī)械性能和形態(tài)改變所引起的力學(xué)和應(yīng)力改變所致。????三、塌陷期??????在整個(gè)修復(fù)過程中皆有可能發(fā)生塌陷。一般認(rèn)為，在爬行替代過程中，新生血管已長(zhǎng)入，但尚未骨化之際，形成一個(gè)軟化帶，在遭受外力時(shí)即可塌陷，臨床上亦發(fā)現(xiàn)壞死塌陷均在壞死骨與正常骨交界處。由此看出，塌陷是已修復(fù)為前提的，一個(gè)完全壞死沒有任何修復(fù)過程的股骨頭不應(yīng)發(fā)生塌陷。有人證明，修復(fù)能力越強(qiáng)，塌陷率越高，而且進(jìn)展越快。臨床上發(fā)現(xiàn)，青少年患股骨頸骨折后，股骨頭缺血壞死的塌陷率比老年人為高。Koo壞死指數(shù)???1974年,Kerboul等指出近端股骨截骨的預(yù)后與壞死區(qū)的部位和大小程度有關(guān)，主要通過測(cè)量正側(cè)位平片上壞死區(qū)的弧度覆蓋關(guān)節(jié)表面的大小，并將其命名為聯(lián)合壞死角（Combinednecroticangle），這些作者發(fā)現(xiàn)了屈曲內(nèi)收位截骨的預(yù)后與壞死區(qū)的大小及部位的關(guān)系。Wagner和Zeiler報(bào)道了類似結(jié)果。在1995年，Koo和Kim使用MRI代替X線進(jìn)行了相似的角度測(cè)量來(lái)預(yù)測(cè)截骨術(shù)的預(yù)后，這種測(cè)量方法被稱為壞死指數(shù)，其與關(guān)節(jié)面受累的百分比有關(guān)，并用來(lái)區(qū)分壞死區(qū)的大小。2003年，Cherian對(duì)這種方法進(jìn)行了很小的改良，即將MRI的正中矢狀位層面替換為面積最大層面，并稱其為改良?jí)乃乐笖?shù)。在2006年，Ha報(bào)道使用改良Kerboul角，測(cè)量MRI正中冠狀位和正中矢狀位層面，并將股骨頭壞死區(qū)分為四級(jí)。這些粗略測(cè)量壞死角度來(lái)評(píng)估壞死區(qū)大小的方法相對(duì)簡(jiǎn)單，并能初步判斷治療方法如保守治療、髓芯減壓的有效性等。??壞死指數(shù)大于66為塌陷高危，33-66為中危，小于33則不會(huì)塌陷。這種方法的特點(diǎn)是考慮了壞死體積與塌陷的關(guān)系，同時(shí)選用冠狀位正中層面圖像其缺陷一是在某些病例中無(wú)法計(jì)算壞死指數(shù)，如部分壞死灶較深，已超過股骨頭中心，難以劃出壞死角度者；二是忽略了壞死部位與塌陷的關(guān)系。2022年05月12日414
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