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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死是骨科里難纏的疾病，為了能夠減輕這種疾病對(duì)人們的危害，就應(yīng)該全面去了解骨壞死的診斷方法并能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)該病并給予治療!股骨頭壞死是什么原因造成的?外傷導(dǎo)致股骨頸骨折、扭傷、摔傷、髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼發(fā)育不全容易發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生率一般在75%-95%，骨折手術(shù)后大部分均可發(fā)生骨壞死。髖部損傷(包括髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子骨折等)直接影響局部的血運(yùn)供給，尤其是股骨頭的供血不足，而致股骨頭壞死。髖關(guān)節(jié)脫位合并骨折，壞死率高達(dá)90%。如超過24小時(shí)未整復(fù)的骨折脫位，股骨頭會(huì)100%發(fā)生壞死。激素類藥物導(dǎo)致長期大量使用腎上腺皮質(zhì)類固醇(如:強(qiáng)的松、地塞米松之類)，均可造成骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈血管阻塞，使骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞逐漸發(fā)生壞死。脊髓異?？斩窗Y其它病所致如腦膜炎等。在臨床中見到脊髓空洞癥，行走無力，肌肉萎縮、雙髖疼痛加重，有時(shí)會(huì)發(fā)生骨壞死。外傷所致病毒性感冒發(fā)燒骨質(zhì)疏松因骨組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，骨小梁部分病變，骨的血液循環(huán)受阻，易致股骨頭壞死髖臼先天性發(fā)育不良及扁平由于髖臼發(fā)育不良，頭臼不對(duì)稱，使股骨應(yīng)力分布異常，長期作用導(dǎo)致髖臼壞死。慢性酒精中毒酒精中毒可致脂類代謝異常，臨床資料證實(shí)，長期大量飲酒者，股骨頭壞死率明顯升高。其原因在于酒精可致血液粘滯度增加造成骨微循環(huán)障礙而壞死。股骨頭壞死的癥狀早期癥狀主要癥狀為側(cè)臀部或腹股溝或腰部疼痛、膝關(guān)節(jié)部位牽拉性疼痛、下肢畏寒、無力、酸、麻感。這些癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，可能僅表現(xiàn)一兩個(gè)癥狀，這些癥狀可能持續(xù)存在，也可能短期內(nèi)消失。中期癥狀主要表現(xiàn)有跛行、行走疼痛、髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收、功能發(fā)生障礙。拍X線片時(shí)，會(huì)看到硬化骨形成、囊狀改變、骨小梁部分消失、股骨頭軟骨塌陷、斷裂。晚期癥狀股骨頭壞死患者跛行更加嚴(yán)重，行走困難、疼痛、下肢肌肉明顯痿縮、下肢無力、畏寒，下蹲困難、外展內(nèi)收困難;這時(shí)拍X線片會(huì)看到股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、囊狀改變明顯、硬化骨面積較大、股骨頭軟骨完全斷裂、關(guān)節(jié)面高低不平、這時(shí)即是股骨頭壞死晚期。針對(duì)股骨頭壞死而言，多數(shù)患者屬于繼發(fā)性，也就是由于股骨頭骨折未接受科學(xué)的治療、合理的營養(yǎng)攝入、積極適量的運(yùn)動(dòng)而引起。針對(duì)這一疾病，最好的辦法便是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。股骨頭壞死還能治好嗎?股骨頭壞死的治療目標(biāo)在于預(yù)防股骨頭塌陷，盡可能長時(shí)間地保留生物髖關(guān)節(jié)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況制定出最佳的個(gè)體化治療方案。常用的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中，非手術(shù)治療適用于股骨頭壞死范圍較小且未出現(xiàn)股骨頭塌陷的患者，治療過程中需要嚴(yán)格隨訪，控制體重，避免負(fù)重，規(guī)范治療等。需要注意的是，這些措施可能有助于緩解疾病進(jìn)展，但很少會(huì)扭轉(zhuǎn)病變的結(jié)局，常需和其他治療聯(lián)合使用。一般治療停止服用激素、戒酒等針對(duì)發(fā)病原因的治療。保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。對(duì)早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。高壓氧治療通過提高氧分壓，改善骨細(xì)胞缺氧從而促進(jìn)股骨頭修復(fù)。通過適當(dāng)能量標(biāo)準(zhǔn)的沖擊波治療股骨頭壞死的原理，可能是刺激血管再生、誘導(dǎo)骨生長和改變組織結(jié)構(gòu)及骨重建。藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。手術(shù)治療股骨頭壞死進(jìn)展較快，非手術(shù)治療往往效果不佳，多數(shù)患者會(huì)面臨手術(shù)治療。手術(shù)治療主要分為保髖手術(shù)和換髖手術(shù)(人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù))。保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，試圖恢復(fù)股骨頭血供，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于早期股骨頭壞死(ARCO Ⅰ～Ⅱ期)以及年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭塌陷嚴(yán)重或繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，保髖治療無效可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換等。全髖關(guān)節(jié)置換是目前最成熟的、效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)。雖然人工關(guān)節(jié)有一定的使用壽命，到時(shí)可能會(huì)磨損、需要翻修，但隨著技術(shù)的不斷提高以及假體材料的不斷進(jìn)步，股骨頭壞死患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)功能和假體壽命愈發(fā)令人滿意，年齡已經(jīng)不再是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌。2021年04月28日
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復(fù)科 執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮 通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王坤正 北京協(xié)和醫(yī)院 翁習(xí)生 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見且難治性疾病。我國是ONFH患者人數(shù)的大國，從事該病診治的醫(yī)務(wù)人員涉及各級(jí)各類醫(yī)院，各種資質(zhì)及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后，可操作性強(qiáng)，能較準(zhǔn)確指導(dǎo)科學(xué)選擇符合患者實(shí)際及較經(jīng)濟(jì)的治療方案的診療規(guī)范在我國尤為重要。 ONFH的診治已經(jīng)歷了數(shù)十年。近20年來，對(duì)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)，特別是先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進(jìn)行修訂，以使進(jìn)一步提高ONFH的診治水平。 2014年底，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國內(nèi)從事ONFH臨床和研究的20多位多專業(yè)專家討論，并與參會(huì)的300余位醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。 此規(guī)范的鮮明特點(diǎn)有： 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對(duì)高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。 2.對(duì)亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進(jìn)行了界定。 3.強(qiáng)調(diào)了圍塌陷期的概念及診斷方法。 4.對(duì)壞死面積和體積測定提出了可操作性的方法。 5.制訂了中國分期和分型。 6.對(duì)保髖手術(shù)方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。 筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關(guān)研究人員認(rèn)真閱讀和實(shí)施此規(guī)范。更渴望在實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出修正意見，以便在再次修正時(shí)納入。 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病理機(jī)制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國內(nèi)外專家對(duì)診療主要方面存在共識(shí)[1~3]，國內(nèi)發(fā)表的專家建議（2007）[4]和專家共識(shí)（2012）[5]對(duì)股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術(shù)，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國內(nèi)骨壞死研究及診療專家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。 隨研究的深入及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本《規(guī)范》將及時(shí)修訂。本《規(guī)范》不具強(qiáng)制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。 一、定義 ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復(fù)并導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關(guān)節(jié)脫位；髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）[7]。 ㈡大劑量長時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。 ㈢長期大量飲酒[12]。 ㈣高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs[13~15]。 ㈤有減壓艙工作史[16]。 三、診斷 (一)臨床表現(xiàn)（按中國分期）[17~19] 1.臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征。 2.早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯障礙。 3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內(nèi)旋受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛加重。 4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限。 5.骨關(guān)節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），關(guān)節(jié)畸形（屈曲外旋、內(nèi)收）。 (二)診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序[20~26] 1.X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線片可排除骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。 2.MRI：診斷ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T1WI：帶狀低信號(hào)包繞脂肪（中、高信號(hào)）或壞死骨（中信號(hào)），T2WI：雙線征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號(hào)帶。對(duì)T1WI顯示帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應(yīng)視病變已進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT掃描[28]：CT掃描雖不能對(duì)ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復(fù)情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。 4.核素骨掃描：可對(duì)Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實(shí)。 5.股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應(yīng)用。 6.組織病理學(xué)檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關(guān)節(jié)置換時(shí)并用，以證實(shí)診斷[20，26~28]。ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。 (三)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有或無高危因素，有或無臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷 1.X線片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。 2.MRI：T1WI：帶狀低信號(hào)，T2WI：雙線征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號(hào)帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號(hào)。 3.CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。 (四)臨床前期（Ⅰ期）的診斷 [15,17~19,29] 1.對(duì)ONFH的高危人群，不論有無臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內(nèi)固定術(shù)后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內(nèi)行MRI掃描。 2.對(duì)高凝低纖溶及減壓工作史者就診時(shí)行MRI，必要時(shí)每6月復(fù)查一次。 3.一側(cè)髖已明確診斷為ONFH，若無對(duì)側(cè)影像則應(yīng)作雙髖MRI。 4.對(duì)大量飲酒者目前尚無確切早期診斷措施。 (五)骨梗死的診斷[27] MRI示長骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。 四、鑒別診斷 典型的ONFH診斷不難，但應(yīng)與下述疾病作出鑒別 。 (一)MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病[30,31] 1.暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥?，F(xiàn)統(tǒng)稱為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點(diǎn)是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號(hào)，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂高信號(hào)不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號(hào)。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。 2.骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過去稱為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱為OCL。多見于青少年，髖部有反復(fù)撞傷史，單側(cè)，MRI示T1WI股骨頭低信號(hào)區(qū)無帶狀低信號(hào)，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。 3.軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見于老年骨質(zhì)疏松者，女性多見。髖部無明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號(hào)，T2WI抑脂示片狀高信號(hào)，與ONFH鑒別不易。 4.股骨頭內(nèi)腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細(xì)胞常見，MRI示T2WI片狀高信號(hào)，T1WI無帶狀低信號(hào)，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級(jí)別中心型骨肉瘤等，有時(shí)鑒別較困難，應(yīng)仔細(xì)鑒別。 (二)與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別[19,20,30] 1.中青年特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點(diǎn)為患者無明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無帶狀低信號(hào)，但常有位于股骨頭關(guān)節(jié)面中部的低信號(hào)區(qū)。CT掃描可見軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。 2.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。鑒別容易。X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易鑒別。 3.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)。常見于青少年男性，雙骶髂關(guān)節(jié)受累，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄。 4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為全身多關(guān)節(jié)病變。累及髖關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。 (三)髖部滑膜病變 1.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號(hào)，CT示股骨頭與髖臼皮質(zhì)骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。 2.滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見，有關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號(hào)，T2WI抑脂示滑膜水腫，關(guān)節(jié)積液且內(nèi)有多個(gè)低信號(hào)影。CT可清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的游離體。 五、分期 股骨頭壞死一經(jīng)診斷，則應(yīng)分期。分期的目的是用于指導(dǎo)制定治療方案，判斷預(yù)后，評(píng)估療效。國際上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大學(xué)分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分期[36]等，都有一定的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)近年來的臨床實(shí)踐，提出以Pennsylvania大學(xué)分期為基礎(chǔ)，并作改良，制訂中國分期。見表1 表1. 股骨頭壞死：中國分期 說明： 1.壞死面積的估計(jì)：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計(jì)，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評(píng)估壞死面積，?。?0%。通過壞死累及的層面數(shù)評(píng)估壞死體積[37,38]。 2.Ⅲ期需對(duì)即將發(fā)生塌陷危險(xiǎn)評(píng)估，方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月征占關(guān)節(jié)面長度，輕：30%。 3.Ⅳ期需對(duì)塌陷程度評(píng)估，方法是按正位或蛙式位X線片，按關(guān)節(jié)面塌陷深度測量，輕：4mm。 4.對(duì)X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進(jìn)一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進(jìn)展到將塌陷（Ⅲ期）[25]。 5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6個(gè)月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）[25] 。 六、分型 依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對(duì)預(yù)后的估計(jì)及股骨頭塌陷的預(yù)測，選擇合理的保髖治療方案有重要價(jià)值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應(yīng)分型。國際上有日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分型[36]和中日醫(yī)院（CJFH）分型[39,40]，本規(guī)范選用CJFH分型。 以股骨頭三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以壞死灶占據(jù)的三柱結(jié)構(gòu)情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內(nèi)側(cè)型）壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱；C型（中央型）壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外、中及內(nèi)側(cè)柱，但外側(cè)柱部分存留；L2型（極外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外側(cè)柱，中央、內(nèi)側(cè)柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據(jù)全股骨頭。 七、治療 ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應(yīng)作出個(gè)體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。 (一)非手術(shù)治療[1,4,5] 1.保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。對(duì)早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。 2.藥物治療。包括中、西藥。 1)西藥：對(duì)早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴(kuò)張血管等藥物[13]，如低分子肝素、前列地爾等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑[41,42]、美多巴[43]等。視壞死情況，藥物可單獨(dú)使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。 2)中醫(yī)藥治療[44,45]：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強(qiáng)調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對(duì)未塌陷無癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側(cè)柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術(shù)，有助于提高保髖療效。 3.物理治療：包括體外沖擊波[64]、電磁場、高壓氧等。 (二)保髖手術(shù)治療 保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入；病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植；截骨術(shù)三大類。 1.髓心減壓術(shù)[1,47]。對(duì)減輕疼痛有效，建議應(yīng)用細(xì)鉆（3.5mm），股骨頭內(nèi)多處鉆孔。 2.自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入[48,49]。應(yīng)取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個(gè)核細(xì)胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗(yàn)階段，謹(jǐn)慎采用。 3.壞死病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點(diǎn)，可選擇應(yīng)用。減壓的同時(shí)應(yīng)植骨。 4.游離血管腓骨移植[1,53~55]。療效確切，技術(shù)要求較高。 5.帶血管骨移植[50]。包括帶旋髂深、淺動(dòng)靜脈髂骨移植，帶旋股外側(cè)分支大轉(zhuǎn)子骨，帶臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨等。 6.帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法[56]。 7.同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨[57,58]。 8.打壓植骨術(shù)。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨術(shù)。目前應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股骨頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[60,61]，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)[62]等。 10.選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療[63]。 (三)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 相當(dāng)部分ONFH患者最終要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)、材料及工藝改進(jìn)，技術(shù)普及及提高，保髖手術(shù)適應(yīng)范圍在縮小，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)范圍在逐漸擴(kuò)大[64~66]。 可供ONFH患者選擇的人工關(guān)節(jié)種類有： 1.表面置換術(shù)。適應(yīng)范圍有限，壞死體積大者不適用，金對(duì)金承重面的并發(fā)癥使應(yīng)用量下降。 2.股骨頭置換術(shù)。因不能預(yù)測術(shù)后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應(yīng)證有限。 3.短柄股骨假體的全髖置換術(shù)。正在發(fā)展中。 4.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此是最經(jīng)典，最成熟的，效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對(duì)中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對(duì)陶、陶對(duì)高交鏈聚乙烯），生物骨長入型假體。 (四)治療選擇原則 對(duì)ONFH選擇治療方案，應(yīng)根據(jù)病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對(duì)保髖手術(shù)的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，個(gè)體化選擇。 對(duì)無臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應(yīng)遵循下述選擇原則[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。 2.Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術(shù)，藥物治療。 3.Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運(yùn)植骨術(shù)，或打壓植骨術(shù)，藥物治療。﹤35歲，可選擇內(nèi)翻截骨術(shù)。 4.Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運(yùn)骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨。 5.Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 6.Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 八、療效評(píng)定及預(yù)后預(yù)測 (一)療效評(píng)定 應(yīng)對(duì)臨床和影像分別評(píng)定[5,68,69]。 臨床評(píng)定可應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定[69]、UCLA髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定、歐洲評(píng)定（merle ?Aubigne & Post）。 影像學(xué)評(píng)定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關(guān)節(jié)間隙改變等。 臨床和影像學(xué)評(píng)分有時(shí)不對(duì)等，特別是青年人，應(yīng)以臨床評(píng)定為主要參照。 (二)預(yù)后預(yù)測[22,26] 1.下述患者可望獲得較好的保髖療效[17,18]。 1)塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當(dāng)，技術(shù)應(yīng)用規(guī)范。 2)M型，C型可望預(yù)后良好。 3)L1型，治療選擇恰當(dāng)，預(yù)后良好。 2.處于塌陷前期患者應(yīng)及時(shí)治療，預(yù)后較好，如塌陷時(shí)間較長（>6月）再治療的患者，預(yù)后難以預(yù)料[20,25]。 3.同期同型的ONFH，青年（2021年04月24日755
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 腰疼、膝蓋疼很常見，很多時(shí)候膝蓋、腰疼痛一般我們都會(huì)考慮本身膝關(guān)節(jié)或者腰椎有問題，或者是膝關(guān)節(jié)、腰椎周圍的肌肉軟組織出現(xiàn)了問題。但是其實(shí)還有部分的膝蓋、腰疼痛，是因?yàn)槠渌胤匠霈F(xiàn)了問題而引起的，這個(gè)元兇可能在一個(gè)常被忽略的部位如：股骨頭壞死。為什么股骨頭壞死會(huì)導(dǎo)致腰疼、膝蓋疼這是因?yàn)?，一般引起股骨頭壞死的神經(jīng)根，都會(huì)在腰椎的三四節(jié)上，而這兩個(gè)的反射區(qū)域會(huì)在腰部以及膝蓋的部位，股骨頭壞死刺激周圍神經(jīng)，放射到大腿內(nèi)側(cè)和髖關(guān)節(jié)、臀外側(cè)及膝關(guān)節(jié)，特別是閉孔神經(jīng)的作用較大，傳導(dǎo)股內(nèi)收肌疼痛、股四頭肌及膝關(guān)節(jié)疼痛，所以會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛；放射到腰部就會(huì)“感覺”腰痛，其實(shí)是神經(jīng)傳導(dǎo)給人的錯(cuò)覺。所以腰疼和膝蓋疼也是，股骨頭壞死的重要癥狀之一。股骨頭壞死的癥狀表現(xiàn)股骨頭壞死早期癥狀有髖關(guān)節(jié)不靈活，臀部、腹股溝酸脹疼痛不適（大腿根部），中期主要表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛和膝部疼痛。這種髖病膝痛，又稱異位性疼痛或放射性疼痛。因其“遠(yuǎn)離”原發(fā)病灶常被忽視，易被誤診膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)損傷。這種疼痛可因勞累、外傷、大量飲酒、過度運(yùn)動(dòng)、上下樓梯等誘因而加重。膝蓋疼不一定是膝關(guān)節(jié)本身病變所致。因此提醒患有膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的病人，必須注意和警惕患有其他疾病的可能。隨著病情的發(fā)展疼痛會(huì)越來越嚴(yán)重，患者就會(huì)出現(xiàn)跛行，和髖部活動(dòng)受限的癥狀，比如不能翹二郎腿，內(nèi)旋受限，大腿不能旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)和活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重，而且在腹股溝正中點(diǎn)出現(xiàn)一陣一陣的刺痛，刺痛時(shí)間逐漸延長，如果有這些癥狀必須想到是股骨頭壞死的可能。股骨頭壞死如果不及時(shí)治療的話，病情發(fā)展到了晚期就會(huì)導(dǎo)致患者終身性的殘疾或者殘廢。因此股骨頭壞死早期治療很關(guān)鍵，建議大家出現(xiàn)膝蓋疼痛的癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，綜合考慮各種病因的可能性。誘發(fā)股骨頭壞死的原因哪些原因?qū)е铝斯晒穷^壞死？您知道嗎？經(jīng)常喝酒的朋友注意了，喝酒與股骨頭壞死大有關(guān)系！每周250ml,飲酒20年以上或每周500ml，飲酒10年以上，容易患股骨頭壞死這個(gè)病。如何預(yù)防股骨頭壞死對(duì)于股骨頭壞死的預(yù)防，關(guān)鍵要做到“戒酒、防摔倒、慎用激素”。1）改變長期持續(xù)大量喝酒習(xí)慣；2）避免應(yīng)用超劑量或長期不正當(dāng)使用激素類藥物；3）在扛、背重物時(shí)，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的體力活；4）中老年人運(yùn)動(dòng)健身時(shí)量力而行，避免劇烈超負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)，盡量避免髖關(guān)節(jié)損傷；5）股骨頸骨折病人術(shù)后要早鍛煉，晚負(fù)重。2021年04月22日1144
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 1.股骨頭壞死日常生活16字方針隨著社會(huì)的發(fā)展，人類疾病譜也在發(fā)生變化，很多病都是吃出來的。比如說高血脂、高血壓、高血糖，當(dāng)然還有第四高：高尿酸。而股骨頭壞死這個(gè)在20年前很罕見的疾病，現(xiàn)在也變得越來越常見了，其中有一條重要的原因就是與不良的生活習(xí)慣有關(guān)。比如說長期吸煙、喝酒，飲食過于油膩，過于肥胖、缺乏室外運(yùn)動(dòng)。因此。股骨頭壞死患者日常生活要注意16字方針：戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽光運(yùn)動(dòng)。煙草中的尼古丁可刺激交感神經(jīng)和嗜鉻細(xì)胞釋放腎上腺活性因子，導(dǎo)致毛細(xì)血管痙攣、收縮，靜脈回流障礙、骨組織血氧供應(yīng)不足；酒精導(dǎo)致的股骨頭壞死更是不勝枚舉，粗茶淡飯可以降低血脂，有利于改善血粘度和微循環(huán)狀態(tài)，控制體重可減少股骨頭的負(fù)擔(dān)，多曬太陽可促進(jìn)鈣的吸收，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于刺激骨小梁修復(fù)。戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽光運(yùn)動(dòng)，十六個(gè)字，您收好嘍！2.股骨頭壞死治療方案為什么不斷變化經(jīng)常有股骨頭壞死患者問：以前找您就診時(shí)，您說吃藥、拄拐治療，現(xiàn)在怎么建議我做手術(shù)呢？這是一個(gè)很簡單的道理，萬事萬物總是在發(fā)展變化的，而股骨頭壞死這個(gè)疾病更是變幻莫測。剛開始發(fā)病的時(shí)候，可能沒有任何癥狀，這個(gè)時(shí)候限制負(fù)重、藥物調(diào)整就可以達(dá)到很好的治療效果。當(dāng)發(fā)展到嚴(yán)重骨髓水腫，甚至股骨頭出現(xiàn)空洞以后，就要考慮髓芯減壓或者沖擊波、或者手術(shù)植骨了。到了發(fā)展的最后階段，關(guān)節(jié)置換就成了唯一最理想的治療方法。因此，在股骨頭壞死的治療過程中，一定要定期復(fù)查，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。而不同年齡、不同病因的病人，發(fā)展的規(guī)律也不盡相同。所以，根據(jù)股骨頭壞死的具體特點(diǎn)，選擇不同的治療方法，才是實(shí)事求是的做法。3.大腿根疼痛與股骨頭壞死的恩恩怨怨大腿根疼痛并不見得就是股骨頭壞死，只要是髖關(guān)節(jié)的疾病，比如說髖關(guān)節(jié)滑膜炎、髖關(guān)節(jié)盂唇軟骨損傷、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)感染等，都可能會(huì)導(dǎo)致大腿根疼痛。但是股骨頭壞死可不一定出現(xiàn)大腿根疼痛，比如說有的股骨頭壞死會(huì)出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛、膝關(guān)節(jié)上方疼痛或者是臀部疼痛、也有人會(huì)出現(xiàn)大腿根周圍疼痛，還有有人出現(xiàn)下腰部疼痛。所以，出現(xiàn)大腿根疼痛不要緊張，要依據(jù)是否飲酒、抽煙、應(yīng)用激素等病史，結(jié)合疼痛的特點(diǎn)、影像檢查、體格檢查進(jìn)行綜合分析，以確定疼痛的根源。但無論如何，大腿根的疼痛還是要提高警惕，以免出現(xiàn)股骨頭壞死的誤診、漏診。4.當(dāng)心腰痛、膝蓋痛是股骨頭壞死的先兆早期的股骨頭壞死病人常無明顯的臀部癥狀，大多數(shù)病人只偶爾感到下腰部、大腿根周圍或膝關(guān)節(jié)上方有酸脹不適感，長距離行走、長時(shí)間負(fù)重后癥狀加重，甚至出現(xiàn)跛行，但一般休息后可緩解。正是因?yàn)樘弁床课徊欢?、時(shí)輕時(shí)重、變化多端，造成很多股骨頭壞死病人漏診、誤診，留下遺憾。股骨頭壞死引起的疼痛信號(hào)會(huì)向上報(bào)告給腰3和腰4神經(jīng)根，而這兩個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)域一個(gè)在腰部，一個(gè)在大腿，所以股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛信號(hào)會(huì)上傳到腰椎，但中樞神經(jīng)會(huì)誤判為大腿閉孔神經(jīng)支配區(qū)域如大腿內(nèi)收肌、股四頭肌及膝關(guān)節(jié)疼痛；放射到腰部就會(huì)“感覺”腰痛，所以很多人會(huì)誤把股骨頭壞死的疼痛當(dāng)成腰椎間盤突出癥。因此，膝蓋疼和腰疼可能屬于股骨頭壞死的癥狀之一，一定要提高警惕、仔細(xì)觀察。5.股骨頭壞死疼痛為什么會(huì)時(shí)輕時(shí)重？要搞清楚這個(gè)問題，一定要先了解一下股骨頭壞死疼痛原因的復(fù)雜性。比如說關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫、股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)軟骨退變剝脫。在股骨頭發(fā)展的不同階段，疼痛的原因不盡相同。比如說在早期，如果出現(xiàn)大量的關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高自然會(huì)引起疼痛；抽取積液以后，疼痛就會(huì)迅速減輕。股骨頭骨髓水腫也會(huì)引起酸困疼痛，通過使用拐杖、藥物、沖擊波治療、或者髓芯減壓以后，骨髓水腫緩解、骨內(nèi)壓降低，疼痛也隨之減輕。如果病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂、關(guān)節(jié)面節(jié)裂等，這時(shí)候的疼痛就來源于細(xì)微的骨折。發(fā)展到后期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的塌陷、關(guān)節(jié)功能受限，這個(gè)末期的疼痛就會(huì)一直持續(xù)，只有通過關(guān)節(jié)置換才能消除。因此，股骨頭壞死的疼痛要根據(jù)壞死的發(fā)展階段做出分析，千萬不能認(rèn)為疼痛減輕就萬事大吉，一定要有影像學(xué)上的證據(jù)方可下結(jié)論。6.股骨頭壞死拄拐多長時(shí)間拐杖是治療股骨頭壞死的重要措施和手段之一，但是拐杖會(huì)影響個(gè)人的形象。因此，很多人非常迫切地希望盡早丟掉拐杖。但別忘了，人類正常行走時(shí)，當(dāng)一條腿離開地面的一瞬間，負(fù)重的股骨頭將承受高達(dá)1.5到2倍的體重。因此，要依據(jù)病情的穩(wěn)定程度回答這個(gè)問題。如果股骨頭的生物力學(xué)強(qiáng)度足以支撐體重，我們就可以考慮丟拐。反之，如果股骨頭內(nèi)存在廣泛的骨髓水腫，或者關(guān)節(jié)面下有新月征，再或者手術(shù)植骨還沒有達(dá)到一個(gè)很好的修復(fù)，骨小梁還沒有形成規(guī)則的形狀，即便是沒有疼痛，也堅(jiān)決不能丟拐。當(dāng)X光片、磁共振顯示股骨頭修復(fù)良好，長距離行走無明顯疼痛加重的時(shí)候，才可以嘗試慢慢丟拐，但為了安全起見，一定要有1~2個(gè)月的過渡期。7.股骨頭壞死做了磁共振為什么還不夠？地球人都知道磁共振是確診股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。但是很多患者會(huì)經(jīng)常納悶：既然確診了，為何還要做CT、拍X光片？回答這個(gè)問題，要結(jié)合股骨頭壞死的復(fù)雜性來考慮。當(dāng)股骨頭壞死合并要大量的關(guān)節(jié)積液或者骨髓水腫的時(shí)候，有可能在內(nèi)部出現(xiàn)了很大的空洞。但是在磁共振上，空洞和關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫的影像特點(diǎn)非常接近。這就好比草地上有一灘水，它可能就是一個(gè)小水坑，但也可能是一個(gè)深不可及的泥潭。所以對(duì)CT的目的就是為了把骨髓水腫和關(guān)節(jié)積液的假象揭開，顯露股骨頭內(nèi)部的真相。就好比相親不能只看照片，一定要見到真人，通過一段時(shí)間的接觸和交往才能從各個(gè)方面相互了解。另外，股骨頭壞死需要長期進(jìn)行定期復(fù)查，如果每次都做磁共振，成本上是非常高的。在疾病的開始階段做X光片，一可以了解髖關(guān)節(jié)的大體形態(tài)、骨密度；二來也為后續(xù)的復(fù)查準(zhǔn)備對(duì)比資料，減少后續(xù)的治療成本。8.股骨頭壞死什么情況不用手術(shù)在很多人眼里，股骨頭壞死意味著一定要做手術(shù)。其實(shí)，任何事情都是一分為二的。如果股骨頭壞死剛剛開始，完全可以通過探究原因、阻斷發(fā)展，通過限制負(fù)重、使用藥物來控制病情。我們提出過邊緣硬化性股骨頭壞死的概念，很多病例也可以通過中西醫(yī)藥物、體外沖擊波綜合治療得到很好的結(jié)果。另外，有些病人通過打太極拳、騎車、游泳、控制體重等康復(fù)鍛煉，使得病情發(fā)展處于穩(wěn)定或靜止，此時(shí)，也不需要急急忙忙做手術(shù)。另外，經(jīng)常見到很多穩(wěn)定的股骨頭壞死患者，股骨頭壞死病灶非常局限，很多年也么怎么發(fā)展，患者也沒有明顯的疼痛或者嚴(yán)重的功能受限，這個(gè)情況也完全不用手術(shù)?？傊痪湓挘鶕?jù)病情需要，該手術(shù)的不含糊，無需手術(shù)的也不用急著開刀。9.股骨頭壞死什么情況必須手術(shù)凡是通過保守治療很難控制的股骨頭壞死，都需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。比如說，關(guān)于內(nèi)大量的滑膜增生、關(guān)節(jié)積液，通過手術(shù)切除滑膜，就能很快控制病情的發(fā)展。再比如，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)明顯的空洞、甚至不斷擴(kuò)大，逐漸影響了股骨頭的生物力學(xué)強(qiáng)度，塌陷風(fēng)險(xiǎn)不斷增加時(shí)，也需要手術(shù)進(jìn)行死骨的清除、改善局部血供和進(jìn)行負(fù)重區(qū)力學(xué)重建。當(dāng)然，股骨頭出現(xiàn)了塌陷，造成嚴(yán)重功能受限和疼痛時(shí)，更需要進(jìn)行手術(shù)治療，只是這可能是最好一招了，那就是人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)。10.股骨頭壞死國外怎么治療無論是國內(nèi)還是國外，股骨頭壞死治療都是分成兩大類，要么是保頭，要么是換頭。在剛剛過去的15年，國外是怎么進(jìn)行治療呢？美國95%的股骨頭壞死患者采用關(guān)節(jié)置換，日本則超過90%的患者初次確診以后即采用關(guān)節(jié)置換?，F(xiàn)階段在西方國家，各種植骨、截骨手術(shù)應(yīng)用越來越少。這主要有兩方面的原因：一、人工關(guān)節(jié)材料學(xué)已經(jīng)非常成熟，假體使用壽命越來越長；而且關(guān)節(jié)置換的手術(shù)效果立竿見影，一個(gè)月或稍長時(shí)間即可完全恢復(fù)正常工作生活。二、國外有穩(wěn)定工作的，醫(yī)療報(bào)銷之后花費(fèi)很低，但長期請(qǐng)假就意味著失業(yè)，所以為了有口飯吃，關(guān)節(jié)置換就成了首選。網(wǎng)友留言提問，可以有續(xù)集哈。2021年04月12日3608
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2021年04月11日760
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 我們?cè)陉P(guān)注股骨頭壞死怎么治療的同時(shí)，其實(shí)更應(yīng)該關(guān)注如何預(yù)防股骨頭壞死。導(dǎo)致股骨頭壞死的原因非常多，激素?zé)o疑是最確切、最常見的原因之一。在大量應(yīng)用激素的那天，無論是醫(yī)生還是患者都應(yīng)該心里有根弦預(yù)防股骨頭壞死。畢竟上宮治未病，在疾病上處于萌芽狀態(tài)，或者說剛剛存在風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候就采取預(yù)防措施，成效最高、最主動(dòng)。這有一個(gè)很典型的病例，一位27歲的小伙子，因?yàn)橹委熌I炎而短期內(nèi)使用了大量激素，當(dāng)大腿根出現(xiàn)不舒服的時(shí)候，磁共振已經(jīng)診斷出了雙側(cè)股骨頭壞死，既然壞了，總是要治療吧。病人前來我門診咨詢，髓心減壓術(shù)和沖擊波到底哪個(gè)好？我查看了磁共振以后，發(fā)現(xiàn)了更大的問題，我說你這磁共振分辨率有些低，我懷疑股骨頭內(nèi)已經(jīng)有了很大的空洞，隨即就在我們這掃了個(gè)多維度的CT檢查結(jié)果比我想象的還重。 雙側(cè)骨骨頭都出現(xiàn)了巨大的空洞壞死，波及了外側(cè)柱的穩(wěn)定性，別說沖擊波或者隨心減壓了，指骨都已經(jīng)晚了。于是我就給他準(zhǔn)備了證明材料，我說你回去抓緊申報(bào)低保啊，殘疾證明什么的吧，疼痛嚴(yán)重了就換。股骨頭這么年輕，考慮到結(jié)婚、工作什么的，你拖不起啊，越拖越被動(dòng)，將來還會(huì)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬什么的，還會(huì)延長康復(fù)時(shí)間，心理上也是一個(gè)巨大的包2021年04月05日1237
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 40多歲的李先生愛酒如命，一頓不喝酒飯都吃不下去，一喝就是10多年。近半年來，他感覺到腹股溝、髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，走路困難，最終被確診為“雙側(cè)股骨頭壞死"。 這個(gè)消息對(duì)于張先生來說 真是晴天霹靂 后悔莫及！ 股骨頭股骨頭是人體關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分，呈圓形，也就是我們通常所說的“胯骨軸子”，位于大腿的根部，我們能夠下蹲、彎腰、行走、坐臥都依靠股骨頭的支撐作用。 股骨頭壞死股骨頭壞死，又稱“無菌性股骨頭壞死”或“缺血性股骨頭壞死”。壞死的主要原因就是股骨頭缺血，導(dǎo)致股骨頭壞死，所以股骨頭壞死是梗死性疾病的一種。 股骨頭壞死會(huì)引起病人疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，腿不能向內(nèi)向外活動(dòng)，下蹲、抬腿都有困難、上下樓梯腿部不能彎曲等，嚴(yán)重者還會(huì)引起殘疾。 為什么喝酒會(huì)誘發(fā)股骨頭壞死？酒精的攝入，會(huì)導(dǎo)致脂類代謝出現(xiàn)問題，從而導(dǎo)致股骨頭血管內(nèi)的垃圾變多，對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)會(huì)造成影響，從而誘發(fā)股骨頭壞死。 病程發(fā)展到中后期，會(huì)出現(xiàn)股骨頭劇烈疼痛、塌陷等現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)會(huì)直接導(dǎo)致殘疾。 臨床研究證明，如果每天飲白酒半斤以上，連續(xù)五年，股骨頭壞死發(fā)病率高于正常人3倍，如果每天飲白酒一斤以上，連續(xù)兩年就有患上股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。 股骨頭壞死如何處理？【保守方式】： 讓病人依靠手杖、腋杖等支具，嚴(yán)格限制負(fù)重，可使缺血組織恢復(fù)血液供應(yīng)，并免受壓力作用，以控制病變發(fā)展，預(yù)防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。 但一般認(rèn)為，限制負(fù)重并不能挽救股骨頭壞死的病情發(fā)展，此法主要適用于不宜手術(shù)的老年、一般情況差、缺血性壞死進(jìn)展期及預(yù)后不良的病人。 【手術(shù)方式】： 主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)面塌陷的股骨頭壞死病人，可行關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。 如果股骨頭沒有發(fā)生塌陷的病人，想要保留股骨頭，可以進(jìn)行鉆孔減壓、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，改變股骨頭與股骨干之間的對(duì)應(yīng)位置關(guān)系，改善股骨頭的血循環(huán)。2021年03月24日1832
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 概述河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜肱骨頭缺血性壞死（AON）是多因素共同作用的結(jié)果，是各種原因?qū)е卵汗?yīng)中斷、骨內(nèi)壓升高和骨細(xì)胞死亡。AON遵循與股骨頭壞死相似的病理和放射學(xué)影像學(xué)模式；有關(guān)疾病的許多信息也是從股骨頭的發(fā)現(xiàn)中推斷出來的。另外，許多治療方式從股骨頭壞死的治療借鑒而來。潛在的病因似乎是多因素的，可以是創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性的。盡管臨床癥狀和疾病的根本原因影響了每個(gè)患者的治療，但分期是確定最合適治療方法的最客觀標(biāo)準(zhǔn)。盡早確診有助于治療：MRI對(duì)于臨床癥狀輕微和具有潛在危險(xiǎn)因素的肱骨頭壞死診斷很重要。保守治療在I和II期可能是有效的。當(dāng)癥狀持續(xù)存在并且出現(xiàn)肱骨頭塌陷的跡象時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。法國昂熱大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科R. Lancigu教授發(fā)表的綜述文章，歡迎查閱、分享。原文網(wǎng)址：https://doi.org/10.1016/j.morpho.2020.12.010引 言肱骨頭是僅次于股骨頭的第2個(gè)最常見的有癥狀的骨壞死部位[1-5]。Heimann和Freiberger在1960年首次描述了肩部骨壞死（AON），也稱為缺血性壞死或無菌性壞死[6]，Cruess和他的同事在1968年也對(duì)本病進(jìn)行了報(bào)道[7]。病因似乎是多因素的，創(chuàng)傷性（骨折）或非創(chuàng)傷性（類固醇療法，酗酒，全身性疾病等……）。[8]盡管表現(xiàn)形式和發(fā)病機(jī)理不同，但兩者均表現(xiàn)為常見的病理性疾病，包括肱骨頭的血液供應(yīng)中斷以及隨后的近關(guān)節(jié)骨細(xì)胞死亡。本病通過臨床和影像學(xué)檢查確診。治療取決于臨床癥狀和分期。當(dāng)癥狀很輕微且處于一期時(shí)，保守治療可能是有效的，而非保守治療則用于藥物治療無效和分期進(jìn)展階段。肱骨頭壞死的發(fā)病率不如髖部重要。因此，有關(guān)該疾病的許多信息都是從股骨頭推斷而來的[8-10]。病因?qū)W骨壞死是骨骼正常血液供應(yīng)的中斷導(dǎo)致細(xì)胞死亡[11,12]。已確定肱骨頭前環(huán)動(dòng)脈上升分支為肱骨頭提供了持續(xù)的血供[13,14]，動(dòng)脈的上升分支在肱二頭肌溝的上端進(jìn)入肱骨近端，或通過其分支進(jìn)入相鄰的大，小結(jié)節(jié)[15]。一旦進(jìn)入骨內(nèi)，它就會(huì)沿著曲折的路線繼續(xù)在骨骺下方移行[16]。肱骨頭也由后旋支分支灌注至小結(jié)節(jié)。僅存一條主動(dòng)脈和極度彎曲的軟骨下小動(dòng)脈，因此肱骨頭的血管極易受創(chuàng)傷和血栓栓塞的影響[17]。鄰近關(guān)節(jié)骨節(jié)段性壞死導(dǎo)致關(guān)節(jié)塌陷和正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)喪失，從而導(dǎo)致疼痛和肩部功能喪失。以下解剖圖片，來自南非比勒陀利亞大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)學(xué)院解剖學(xué)系Erik Hohmann教授團(tuán)隊(duì)的文章：An anatomical investigation into the blood supply of the proximal humerus: surgical considerations for rotator cuff repair(https://doi.org/10.1016/j.jses.2019.09.002)：圖1：左肩（1）肱骨前環(huán)動(dòng)脈（ACHA）從起點(diǎn)到肱二頭肌溝（BG）的內(nèi)側(cè)脊/冠的長度；（2）ACG在BG中的長度（深至肱二頭肌腱長頭）；（3）ACHA的橫向上升分支（LAB）沿外側(cè)脊/冠的長度，直到穿至肱骨大結(jié)節(jié)中；（4）從LAB穿入肱骨大結(jié)節(jié)的最外上點(diǎn)（lp-GT）的距離。BT，肱二頭肌肌腱；sBB，肱二頭肌短頭。圖2：(右肩)肱骨近端側(cè)視圖血管測量值：（4）從LAB穿透進(jìn)入肱骨大結(jié)節(jié)至大結(jié)節(jié)最外上側(cè)點(diǎn)（lp-GT）的距離，以及（5）從肱骨后環(huán)升支（ PCHAb）穿入肱骨大結(jié)節(jié)最上外側(cè)點(diǎn)（lp-GT）的距離。BT，二頭肌肌腱；F-lab，肱骨前環(huán)（ACHA）的外側(cè)升支（LAB）；F-pcha，肱骨后環(huán)動(dòng)脈孔。圖3：（A和B）標(biāo)本1肱骨近端的軸向和冠狀MicroCT圖像，清楚地顯示弓形動(dòng)脈進(jìn)入肱二頭肌溝（BG）的上外側(cè)，其骨內(nèi)進(jìn)入大結(jié)節(jié)（ GT），向肱骨頭的內(nèi)側(cè)移行（hh）；（C和D）標(biāo)本2肱骨近端的軸向和冠狀MicroCT圖像，清楚地顯示了弓形動(dòng)脈進(jìn)入BG的上外側(cè)，其骨內(nèi)進(jìn)入GT，其內(nèi)側(cè)向hh遷移行。LT，小結(jié)節(jié)。圖4（A和B）是肱骨近端的冠狀和矢狀截面，表明骨內(nèi)血管集中在肱骨大結(jié)節(jié)（GT），且向肱骨頭（hh）內(nèi)下方向移行。（C）股骨頭近端的軸向視圖，指示GT中的骨內(nèi)血管向hh的內(nèi)側(cè)移行；（D）肱骨頭近端的3D渲染，顯示了從GT向hh內(nèi)下方向的骨內(nèi)供應(yīng)。BG，肱二頭肌腱溝；LT，小結(jié)節(jié)。圖5：肱骨近端的Microfocus-CT圖像，表明骨內(nèi)血管在大結(jié)節(jié)（GT）內(nèi)積聚，并且向肱骨頭（hh）內(nèi)下方區(qū)域移行；紅色填充區(qū)域高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)。圖6：肱骨頭的內(nèi)側(cè)視圖，顯示了在肱骨頭的上側(cè)，頭部下方區(qū)域的血運(yùn)密集區(qū)域（DZ）和肱骨頭最上方的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（hrz）。創(chuàng)傷原因肱骨近端骨折的Neer分型依據(jù)骨折的數(shù)量進(jìn)行分類：兩部分骨折的骨壞死預(yù)后比四部分骨折的要好[18]。與脫位相關(guān)的四部分骨折的骨壞死發(fā)生率最高，從15％到30％不等。這些骨折的切開復(fù)位和內(nèi)固定，甚至可能進(jìn)一步損害頭部的血液供應(yīng)，從而增加骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。例如，圖1-4說明了與脫位相關(guān)的肱骨近端急性四部分骨折的經(jīng)典故事（圖1）。這種類型的骨折會(huì)隨著時(shí)間的推移緩慢發(fā)展。盡管使用了鎖定接骨板獲得了穩(wěn)定固定（圖2），但骨折的發(fā)展通常是伴有肱骨頭球形性喪失的早期骨壞死（圖3）。減輕疼痛并確保患者滿意關(guān)節(jié)功能的唯一方法是用解剖學(xué)的肩關(guān)節(jié)假體置換。圖1 肱骨近端復(fù)雜性骨折的放射學(xué)評(píng)估。A.肩部X光片顯示4塊碎骨折，肱骨頭血運(yùn)受損。肱骨頭碎裂，表明環(huán)動(dòng)脈損傷。B. 3D重建顯示肱骨干骺端明顯粉碎，骨骺的血管化預(yù)后較差。C. 3D重建，顯示了骨干和干骺端之間的粉碎情況。圖2 肱骨近端四部分骨折鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)后X線照片。A.X線片顯示滿意的對(duì)位和穩(wěn)定固定。B. Lamy剖面顯示穩(wěn)定的骨對(duì)合關(guān)系，具有令人滿意的骨骺-干骺端-骨干對(duì)線關(guān)系。圖3 右肩骨折內(nèi)固定術(shù)后10個(gè)月，肱骨近端發(fā)展為壞死。A.接骨板仍在原位，隨著關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺螺釘?shù)耐怀?，頭部的球形度降低。B. Lamy位X線未顯示任何壞死跡象。C.冠狀CT斷面顯示，肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損，頭部球形丟失。圖4 肩部X線照片顯示肱骨近端無菌性壞死，解剖型肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果，僅去除骨骺螺釘以便植入假體。非創(chuàng)傷性原因皮質(zhì)類固醇是非創(chuàng)傷性骨壞死的最常見原因。1957年首次報(bào)道可的松誘導(dǎo)的骨壞死[19,20]。皮質(zhì)類固醇激素導(dǎo)致的骨壞死發(fā)生率從25％降低至5％[21-23]。盡管骨壞死與長期使用大劑量皮質(zhì)類固醇有關(guān)，但也有報(bào)道低劑量或短期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（包括關(guān)節(jié)內(nèi)注射）后的壞死[5,24,25]。給藥和癥狀發(fā)作之間的間隔也可變（6~18個(gè)月）[3,21,22]。盡管皮質(zhì)類固醇與AON之間的相關(guān)性已得到很好的確立，但其發(fā)病機(jī)理仍存在爭議[16]。第一個(gè)理論是基于骨骼的局部變化。對(duì)股骨頭壞死的研究表明，骨髓脂肪細(xì)胞大小增加，導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高和局部缺血[8,26]。第二種理論是，脂肪代謝的系統(tǒng)性變化會(huì)增加血脂，繼而導(dǎo)致脂肪栓塞、阻塞軟骨下血管[27]。圖5說明了Cruess氏病的無菌性骨壞死。圖5 肱骨近端FAT-SAT加權(quán)MRI掃描的冠狀截面，顯示Cruess氏病的無菌性骨壞死5期。據(jù)報(bào)道，在非創(chuàng)傷性病例中，酒精濫用與肱骨頭骨壞死有關(guān)（6％至39％）[16,28]。其發(fā)病機(jī)制似乎與使用皮質(zhì)類固醇相似。肝臟產(chǎn)生的脂肪栓子栓塞到軟骨下骨。酗酒后骨髓的變化也可能導(dǎo)致靜脈淤滯，壓力增加和骨骼死亡。血紅蛋白病仍然是肱骨頭發(fā)生AON的危險(xiǎn)因素。鐮狀細(xì)胞病和相關(guān)血液病患者的骨壞死發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是栓塞性的。變形的紅細(xì)胞破壞血流，導(dǎo)致軟骨下骨微梗塞[16]?；颊哐?xì)胞比容升高鐮狀細(xì)胞病，可能是由于血液粘度增加[29]。重癥肌無力是AON的病因。沉箱病，也稱為潛水員病，發(fā)生在深海潛水員或在壓縮空氣環(huán)境中工作的人[30]。致病機(jī)制似乎是栓塞性的，因?yàn)闅馀輹?huì)導(dǎo)致閉塞和局部缺血[16]。其他作者認(rèn)為這是由于釋放血管活性物質(zhì)和血管的血管外壓迫[31]；一些原因不太常見。富含脂質(zhì)的Gaucher細(xì)胞在骨髓中的積累會(huì)增加骨內(nèi)壓力或直接壓在骨內(nèi)血管上，導(dǎo)致骨壞死[9,16,26,30]。骨壞死也與其他系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Cushing氏綜合征等。一些病很罕見而僅被提及：慢性透析，化學(xué)療法，高脂血癥，粘液水腫，胰腺炎，懷孕，電擊，放射線和熱損傷[8]。圖6說明了化療后AON的罕見病因。圖6 肱骨FAT-SAT加權(quán)MRI冠狀面，顯示肱骨干骺端無菌性骨壞死。診斷-臨床盡管肱骨頭的解剖在某些方面和股骨頭壞死相識(shí)，但關(guān)節(jié)盂比髖臼淺得多，并且順應(yīng)性較差，并且肩部不承受體重。由于這些原因的存在，肱骨頭即便發(fā)生嚴(yán)重的畸形，肩關(guān)節(jié)仍可以繼續(xù)發(fā)揮令人滿意地作用[21]。病史和臨床體征對(duì)于確定是否存在潛在疾病或危險(xiǎn)因素很重要[32]。肱骨頭AON的患者比大多數(shù)原發(fā)性或其他類型的骨關(guān)節(jié)炎患者年輕。骨壞死病灶通常位于肩關(guān)節(jié)外展約90°時(shí)的盂肱關(guān)節(jié)接觸部位，這是盂肱關(guān)節(jié)力傳導(dǎo)最大的位置[27,33]。在早期階段，即使在休息時(shí)，彌漫性的肩部疼痛也可能是唯一的癥狀。之后癥狀逐漸惡化，表現(xiàn)為夜間痛、活動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)范圍減少[9]。放射學(xué)分類X射線可用于除一期以外所有階段的診斷[34]。必須小心區(qū)分骨壞死和其他病理，例如孤立的骨梗塞、囊腫、良性或惡性腫瘤以及感染 [35]。早期檢測，MRI是必不可少的。由于MRI信號(hào)強(qiáng)度是基于組織中的水分含量，因此可以很容易地檢測出骨壞死發(fā)生的早期充血[28,36]。在以后的階段，MRI可以證明病變的實(shí)際大小并確定診斷。肩部AON的診斷體征與股骨AON相似[37]。50％的肱骨頭壞死患者可以觀察到雙線征[38]。在后期，軟骨下骨折和塌陷是骨壞死的特征[39-42]。骨壞死病變通常位于肩外展約90°的肱骨接觸部位。已經(jīng)證明這是盂肱關(guān)節(jié)最大受力位置。因此，在疾病的早期階段，患者應(yīng)避免日常活動(dòng)。最廣泛使用的是Cruess的分類系統(tǒng)[43]，它基于股骨頭壞死的Ficat和Arlet分期[1,44]。根據(jù)射線照相的外觀，Cruess分類系統(tǒng)分為五個(gè)階段。圖7說明了射線照相和MRI方面之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。圖7 相同疾病階段的放射線和MRI分類的比較。A.肩部X射線顯示1期，無放射學(xué)改變。B.肱骨近端的FAT-SAT冠狀MRI切面，具有客觀的高信號(hào)范圍。C.肩部前后位X線照片顯示了軟骨下骨修復(fù)的第2階段。D.肱骨近端的FAT-SAT冠狀MRI切片顯示第2期，軟骨下骨超信號(hào)。E.肩部X射線顯示對(duì)應(yīng)于骨軟骨骨折而沒有塌陷的階段3。F.在MRI區(qū)域看到的相同圖像。G.肩部X光片顯示骨軟骨骨折塌陷。H.在FAT-SAT冠狀MRI切片上相同的圖像。I.肩部X線片顯示以盂肱肱骨為中心的骨關(guān)節(jié)炎，相應(yīng)于5期，頭部失去球形。J.FAT-SAT冠狀MRI切片中的相同圖像。治療方法盡管臨床癥狀和AON的病因在治療中起著關(guān)鍵作用，但分期是確定最合適治療方法的最客觀標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者癥狀相對(duì)較輕時(shí)，保守治療可以在I和II期（塌陷前階段）有效。當(dāng)癥狀持續(xù)存在并且有塌陷象時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。提倡的外科手術(shù)選擇包括關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)、髓芯減壓術(shù)、血管化骨移植術(shù)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。非手術(shù)治療包括對(duì)患者進(jìn)行教育和已知危險(xiǎn)因素的管理，例如戒煙和戒酒[9,45]。皮質(zhì)類固醇需要用替代藥物替代或減少劑量，應(yīng)限制需要高架活動(dòng)的活動(dòng)[3,46,47]。為防止發(fā)生廢用性關(guān)節(jié)僵硬，物理治療應(yīng)包括完全被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)范圍和擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而不能進(jìn)行主動(dòng)、過度運(yùn)動(dòng)。鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥的使用可以減輕患者的疼痛并增加日?；顒?dòng)的舒適度[9,48]。向盂肱關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)類固醇激素可以緩解和延遲關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是必須權(quán)衡其使用與疾病發(fā)展和感染的可能性，特別是對(duì)于免疫功能低下的患者。Cruess認(rèn)為，非手術(shù)治療適用于畸形和癥狀最小的患者，盡管畸形和功能障礙明顯，但需求量有限且癥狀最小的患者[49]。持續(xù)的癥狀表明保守治療失敗，需要手術(shù)干預(yù)[45].結(jié)論由于其位置，肱骨頭的AON遠(yuǎn)不如股骨頭的AON知名。一種解釋可能是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)是非承重關(guān)節(jié)。與股骨頭的AON相似，病因仍相同，但創(chuàng)傷后仍是第一病因。藥物和手術(shù)管理基于Cruess分類，并且手術(shù)選擇仍然類似于股骨頭的AON。參考文獻(xiàn)：[1] Arlet J, Ficat P. 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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 常見于股骨頭壞死有很多原因?qū)е碌模紫乳L期服用激素的人，這叫激素性股骨頭壞死。長期大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)的人也可能會(huì)導(dǎo)致這種創(chuàng)傷性壞死。同時(shí)外傷最常見的是外傷以后導(dǎo)致股骨頸骨折，股骨頭的血供沒有了，這種情況下年齡大的人，股骨頭壞死可能性就非常高。還有一些是因?yàn)樵谏詈Ｗ鳂I(yè)的人，因?yàn)槿绻f在深海里邊上浮時(shí)間太快，那有可能氣栓會(huì)堵塞了股骨頭本身的一個(gè)微細(xì)血管的血供。這種情況也會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死，總之所有導(dǎo)致股骨頭血供功能差的這種因素都會(huì)導(dǎo)致股骨頭的壞死的發(fā)生。2021年02月22日689
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葉樹楠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 骨科 你這個(gè)啊，因?yàn)槟愕碾娦胚€比較給力，一般來說的話三大主要原因，第一個(gè)就是激素，第二分鐘大量飲酒，第三個(gè)是外傷，那目前你的因素不全，我不知道你用過激素的，但是你有眼角的這個(gè)意思，然后激素和大量飲酒一般都是雙側(cè)先后發(fā)病也同時(shí)發(fā)布你這個(gè)情況就是一邊吃一邊吃一邊重一邊輕外國的患者分期的零期的時(shí)候是光有癥狀，所以檢查看不出來，只是有這么多問題，一期的時(shí)候什么都看不出來，在這方面的技能，這些方面就開始出現(xiàn)問題了，所以左邊這是二期進(jìn)入三期股骨頭開始出現(xiàn)一些空洞，有一些微不足，要么就是山區(qū)進(jìn)入市區(qū)這個(gè)骨頭就被他現(xiàn)在。 這個(gè)武器這個(gè)缺損的骨頭會(huì)把整個(gè)林區(qū)和儀器。2021年02月20日992
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