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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 股骨頭壞死是由于血液供應破壞以后形成股骨頭內壓力增高，股骨頭骨小梁丟失，骨細胞凋亡，形成結構性破壞。由于一部分股骨頭壞死，股骨頭內壓力增高，因此病人疼痛比較明確。也有一部分病人，其壓力并不是特別高，會形成隱痛并且慢慢加重。股骨頭壞死最早的表現(xiàn)是髖部周圍、腹股溝區(qū)域、大粗隆區(qū)域以及后臀部會出現(xiàn)疼痛。疼痛的發(fā)生有時比較突然、比較劇烈，比如因為某動作突然疼痛加重，疼痛難忍，有時也很隱匿，時輕時重，疼痛的發(fā)生漸漸加重，到一定程度才到醫(yī)院就診。所以股骨頭壞死的疼痛，其表現(xiàn)不完全相同，有急性，也有慢性隱匿發(fā)病。但是到一定程度，這種疼痛會越來越重，以至于發(fā)展到晚期，動作不對就可以造成明顯劇烈的疼痛，這時股骨頭已經(jīng)明顯變形，髖關節(jié)的破壞也很明確，只能是通過人工關節(jié)置換來挽救這部分病人的髖關節(jié)，使其能恢復正常的工作和生活。2021年05月08日
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 有很多原因可以引起股骨頭缺血壞死，其中激素是很重要的原因，當服用激素以后，所有病人都有可能形成股骨頭壞死。當服用激素數(shù)周至數(shù)月，甚至時間更長之后形成髖關節(jié)周圍，尤其是髖部或膝部，或下肢疼痛時要引起重視，要考慮到是否有可能形成股骨頭壞死，這時前期癥狀主要是表現(xiàn)在髖部、腹股溝區(qū)、大粗隆區(qū)域或后方出現(xiàn)隱痛或刺痛。這種疼痛能夠突然發(fā)生，或漸漸加重，形成髖關節(jié)疼痛癥狀。另外，有活動受限，尤其在前期時，活動受限時輕時重，總體是向越來越重的方向發(fā)展，這時要考慮有股骨頭壞死的可能。所以建議如果服用激素超過一星期甚至時間更長，出現(xiàn)髖部疼痛和髖關節(jié)活動受限，要及時到醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生就診，明確診斷是否患有股骨頭壞死。2021年05月07日781
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2021年04月29日923
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關節(jié)外科 股骨頭壞死全稱股骨頭無菌性壞死，或稱為股骨頭缺血性壞死，疼痛部位可在髖關節(jié)周圍，大腿內側、前側、外側或膝部，開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，特別是活動多了疼痛加重，休息可緩解或減輕，也有呈持續(xù)性疼痛的。到晚期，行走活動后加重，動則即痛，靜則痛止。疼痛讓患者苦不堪言，疼痛使得患者寸步難行，那么引起疼痛的原因有哪些?1、股骨頭內壓增加伴隨著股骨頭壞死出現(xiàn)的還有股骨頭壞死區(qū)域壓力的增加，因為股骨頭缺血性壞死的病變發(fā)展過程中股骨頭內的骨內壓是非常高的，骨內壓增加之后會引起人的持續(xù)的疼痛感覺。也因此骨內壓增加是股骨頭缺血性壞死的疼痛的基本因素之一2021年04月28日1029
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關節(jié)外科 股骨頭壞死是骨科里難纏的疾病，為了能夠減輕這種疾病對人們的危害，就應該全面去了解骨壞死的診斷方法并能及時地發(fā)現(xiàn)該病并給予治療!股骨頭壞死是什么原因造成的?外傷導致股骨頸骨折、扭傷、摔傷、髖關節(jié)脫位、髖臼發(fā)育不全容易發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生率一般在75%-95%，骨折手術后大部分均可發(fā)生骨壞死。髖部損傷(包括髖關節(jié)脫位、股骨頸骨折、轉子骨折等)直接影響局部的血運供給，尤其是股骨頭的供血不足，而致股骨頭壞死。髖關節(jié)脫位合并骨折，壞死率高達90%。如超過24小時未整復的骨折脫位，股骨頭會100%發(fā)生壞死。激素類藥物導致長期大量使用腎上腺皮質類固醇(如:強的松、地塞米松之類)，均可造成骨質疏松、動脈血管阻塞，使骨細胞、骨髓細胞逐漸發(fā)生壞死。脊髓異常空洞癥其它病所致如腦膜炎等。在臨床中見到脊髓空洞癥，行走無力，肌肉萎縮、雙髖疼痛加重，有時會發(fā)生骨壞死。外傷所致病毒性感冒發(fā)燒骨質疏松因骨組織的內部結構發(fā)生變化，骨小梁部分病變，骨的血液循環(huán)受阻，易致股骨頭壞死髖臼先天性發(fā)育不良及扁平由于髖臼發(fā)育不良，頭臼不對稱，使股骨應力分布異常，長期作用導致髖臼壞死。慢性酒精中毒酒精中毒可致脂類代謝異常，臨床資料證實，長期大量飲酒者，股骨頭壞死率明顯升高。其原因在于酒精可致血液粘滯度增加造成骨微循環(huán)障礙而壞死。股骨頭壞死的癥狀早期癥狀主要癥狀為側臀部或腹股溝或腰部疼痛、膝關節(jié)部位牽拉性疼痛、下肢畏寒、無力、酸、麻感。這些癥狀不一定同時出現(xiàn)，可能僅表現(xiàn)一兩個癥狀，這些癥狀可能持續(xù)存在，也可能短期內消失。中期癥狀主要表現(xiàn)有跛行、行走疼痛、髖關節(jié)的外展、內收、功能發(fā)生障礙。拍X線片時，會看到硬化骨形成、囊狀改變、骨小梁部分消失、股骨頭軟骨塌陷、斷裂。晚期癥狀股骨頭壞死患者跛行更加嚴重，行走困難、疼痛、下肢肌肉明顯痿縮、下肢無力、畏寒，下蹲困難、外展內收困難;這時拍X線片會看到股骨頭扁平、關節(jié)間隙狹窄或消失、囊狀改變明顯、硬化骨面積較大、股骨頭軟骨完全斷裂、關節(jié)面高低不平、這時即是股骨頭壞死晚期。針對股骨頭壞死而言，多數(shù)患者屬于繼發(fā)性，也就是由于股骨頭骨折未接受科學的治療、合理的營養(yǎng)攝入、積極適量的運動而引起。針對這一疾病，最好的辦法便是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。股骨頭壞死還能治好嗎?股骨頭壞死的治療目標在于預防股骨頭塌陷，盡可能長時間地保留生物髖關節(jié)。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況制定出最佳的個體化治療方案。常用的治療方法包括非手術治療和手術治療。其中，非手術治療適用于股骨頭壞死范圍較小且未出現(xiàn)股骨頭塌陷的患者，治療過程中需要嚴格隨訪，控制體重，避免負重，規(guī)范治療等。需要注意的是，這些措施可能有助于緩解疾病進展，但很少會扭轉病變的結局，常需和其他治療聯(lián)合使用。一般治療停止服用激素、戒酒等針對發(fā)病原因的治療。保護性負重，避免撞擊性和對抗性運動。對早、中期患者，可減輕疼痛，建議應用雙拐，不主張使用輪椅。高壓氧治療通過提高氧分壓，改善骨細胞缺氧從而促進股骨頭修復。通過適當能量標準的沖擊波治療股骨頭壞死的原理，可能是刺激血管再生、誘導骨生長和改變組織結構及骨重建。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。手術治療股骨頭壞死進展較快，非手術治療往往效果不佳，多數(shù)患者會面臨手術治療。手術治療主要分為保髖手術和換髖手術(人工髖關節(jié)置換術)。保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關節(jié)功能，試圖恢復股骨頭血供，避免或延遲行人工髖關節(jié)置換術。對于早期股骨頭壞死(ARCO Ⅰ～Ⅱ期)以及年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。人工髖關節(jié)置換術股骨頭塌陷嚴重或繼發(fā)骨關節(jié)炎，保髖治療無效可考慮行人工髖關節(jié)置換術，包括股骨頭置換和全髖關節(jié)置換等。全髖關節(jié)置換是目前最成熟的、效果肯定持久的人工關節(jié)手術。雖然人工關節(jié)有一定的使用壽命，到時可能會磨損、需要翻修，但隨著技術的不斷提高以及假體材料的不斷進步，股骨頭壞死患者接受髖關節(jié)置換術后的關節(jié)功能和假體壽命愈發(fā)令人滿意，年齡已經(jīng)不再是關節(jié)置換手術的禁忌。2021年04月28日883
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復科 執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮 通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮 西安交通大學第二附屬醫(yī)院 王坤正 北京協(xié)和醫(yī)院 翁習生 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見且難治性疾病。我國是ONFH患者人數(shù)的大國，從事該病診治的醫(yī)務人員涉及各級各類醫(yī)院，各種資質及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準確預測預后，可操作性強，能較準確指導科學選擇符合患者實際及較經(jīng)濟的治療方案的診療規(guī)范在我國尤為重要。 ONFH的診治已經(jīng)歷了數(shù)十年。近20年來，對其臨床特點、影像學表現(xiàn)，特別是先進技術的應用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進行修訂，以使進一步提高ONFH的診治水平。 2014年底，由中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組召集國內從事ONFH臨床和研究的20多位多專業(yè)專家討論，并與參會的300余位醫(yī)務人員互動，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。 此規(guī)范的鮮明特點有： 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。 2.對亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進行了界定。 3.強調了圍塌陷期的概念及診斷方法。 4.對壞死面積和體積測定提出了可操作性的方法。 5.制訂了中國分期和分型。 6.對保髖手術方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。 筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關研究人員認真閱讀和實施此規(guī)范。更渴望在實踐時發(fā)現(xiàn)問題，提出修正意見，以便在再次修正時納入。 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性ONFH病理機制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國內外專家對診療主要方面存在共識[1~3]，國內發(fā)表的專家建議（2007）[4]和專家共識（2012）[5]對股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組召集國內骨壞死研究及診療專家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。 隨研究的深入及臨床經(jīng)驗的積累，本《規(guī)范》將及時修訂。本《規(guī)范》不具強制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。 一、定義 ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓成分及骨細胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復并導致股骨頭結構改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關節(jié)脫位；髖部嚴重扭傷或挫傷（無骨折，有關節(jié)內血腫）[7]。 ㈡大劑量長時間應用糖皮質激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。 ㈢長期大量飲酒[12]。 ㈣高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs[13~15]。 ㈤有減壓艙工作史[16]。 三、診斷 (一)臨床表現(xiàn)（按中國分期）[17~19] 1.臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征。 2.早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉子部不適，強力內旋出現(xiàn)髖部疼痛，關節(jié)活動無明顯障礙。 3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內旋受限，強力內旋疼痛加重。 4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關節(jié)屈曲內旋及外展均中度受限。 5.骨關節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關節(jié)活動明顯受限（屈曲、內收、內旋），關節(jié)畸形（屈曲外旋、內收）。 (二)診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序[20~26] 1.X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線片可排除骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、髖關節(jié)發(fā)育不良及類風濕關節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。 2.MRI：診斷ONFH的金標準[27]。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T1WI：帶狀低信號包繞脂肪（中、高信號）或壞死骨（中信號），T2WI：雙線征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號帶。對T1WI顯示帶狀低信號，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應視病變已進展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT掃描[28]：CT掃描雖不能對ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。 4.核素骨掃描：可對Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實。 5.股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應用。 6.組織病理學檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關節(jié)置換時并用，以證實診斷[20，26~28]。ONFH的診斷標準為骨小梁內骨細胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。 (三)診斷標準：有或無高危因素，有或無臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷 1.X線片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關節(jié)間隙維持。 2.MRI：T1WI：帶狀低信號，T2WI：雙線征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號。 3.CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。 (四)臨床前期（Ⅰ期）的診斷 [15,17~19,29] 1.對ONFH的高危人群，不論有無臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內固定術后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內行MRI掃描。 2.對高凝低纖溶及減壓工作史者就診時行MRI，必要時每6月復查一次。 3.一側髖已明確診斷為ONFH，若無對側影像則應作雙髖MRI。 4.對大量飲酒者目前尚無確切早期診斷措施。 (五)骨梗死的診斷[27] MRI示長骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。 四、鑒別診斷 典型的ONFH診斷不難，但應與下述疾病作出鑒別 。 (一)MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病[30,31] 1.暫時性骨質疏松癥。現(xiàn)統(tǒng)稱為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無帶狀低信號，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號，T2WI抑脂高信號不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。 2.骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過去稱為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱為OCL。多見于青少年，髖部有反復撞傷史，單側，MRI示T1WI股骨頭低信號區(qū)無帶狀低信號，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。 3.軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見于老年骨質疏松者，女性多見。髖部無明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關節(jié)活動受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號，T2WI抑脂示片狀高信號，與ONFH鑒別不易。 4.股骨頭內腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內，良性以軟骨母細胞常見，MRI示T2WI片狀高信號，T1WI無帶狀低信號，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級別中心型骨肉瘤等，有時鑒別較困難，應仔細鑒別。 (二)與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別[19,20,30] 1.中青年特發(fā)性骨關節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點為患者無明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無帶狀低信號，但常有位于股骨頭關節(jié)面中部的低信號區(qū)。CT掃描可見軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。 2.髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關節(jié)炎。鑒別容易。X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關節(jié)炎者更易鑒別。 3.強直性脊柱炎累及髖關節(jié)。常見于青少年男性，雙骶髂關節(jié)受累，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形但關節(jié)間隙變窄。 4.類風濕關節(jié)炎。類風濕關節(jié)炎為全身多關節(jié)病變。累及髖關節(jié)早期表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。 (三)髖部滑膜病變 1.色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號，CT示股骨頭與髖臼皮質骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。 2.滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見，有關節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號，T2WI抑脂示滑膜水腫，關節(jié)積液且內有多個低信號影。CT可清楚顯示關節(jié)內鈣化的游離體。 五、分期 股骨頭壞死一經(jīng)診斷，則應分期。分期的目的是用于指導制定治療方案，判斷預后，評估療效。國際上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大學分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨壞死調查班（JIC）分期[36]等，都有一定的應用價值。根據(jù)近年來的臨床實踐，提出以Pennsylvania大學分期為基礎，并作改良，制訂中國分期。見表1 表1. 股骨頭壞死：中國分期 說明： 1.壞死面積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評估壞死面積，?。?0%。通過壞死累及的層面數(shù)評估壞死體積[37,38]。 2.Ⅲ期需對即將發(fā)生塌陷危險評估，方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月征占關節(jié)面長度，輕：30%。 3.Ⅳ期需對塌陷程度評估，方法是按正位或蛙式位X線片，按關節(jié)面塌陷深度測量，輕：4mm。 4.對X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進展到將塌陷（Ⅲ期）[25]。 5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6個月，提示關節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）[25] 。 六、分型 依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對預后的估計及股骨頭塌陷的預測，選擇合理的保髖治療方案有重要價值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應分型。國際上有日本骨壞死調查班（JIC）分型[36]和中日醫(yī)院（CJFH）分型[39,40]，本規(guī)范選用CJFH分型。 以股骨頭三柱結構為基礎，以壞死灶占據(jù)的三柱結構情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內側型）壞死灶占據(jù)內側柱；C型（中央型）壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側型）壞死灶占據(jù)外、中及內側柱，但外側柱部分存留；L2型（極外側型）壞死灶占據(jù)外側柱，中央、內側柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據(jù)全股骨頭。 七、治療 ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應作出個體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。 (一)非手術治療[1,4,5] 1.保護性負重，避免撞擊性和對抗性運動。對早、中期患者，可減輕疼痛，建議應用雙拐，不主張使用輪椅。 2.藥物治療。包括中、西藥。 1)西藥：對早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴張血管等藥物[13]，如低分子肝素、前列地爾等。應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑[41,42]、美多巴[43]等。視壞死情況，藥物可單獨使用，也可配合保髖手術應用。 2)中醫(yī)藥治療[44,45]：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強調早診早治和整體調節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡止痛、補腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對未塌陷無癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術，有助于提高保髖療效。 3.物理治療：包括體外沖擊波[64]、電磁場、高壓氧等。 (二)保髖手術治療 保髖手術治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞植入；病灶清除，帶或不帶血運的骨移植；截骨術三大類。 1.髓心減壓術[1,47]。對減輕疼痛有效，建議應用細鉆（3.5mm），股骨頭內多處鉆孔。 2.自體骨髓單個核細胞植入[48,49]。應取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個核細胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗階段，謹慎采用。 3.壞死病灶清除，帶或不帶血運的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有經(jīng)股骨大轉子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點，可選擇應用。減壓的同時應植骨。 4.游離血管腓骨移植[1,53~55]。療效確切，技術要求較高。 5.帶血管骨移植[50]。包括帶旋髂深、淺動靜脈髂骨移植，帶旋股外側分支大轉子骨，帶臀中肌支大轉子骨等。 6.帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法[56]。 7.同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨[57,58]。 8.打壓植骨術。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨術。目前應用較多的有經(jīng)股骨大轉子股骨頭頸旋轉截骨術[60,61]，經(jīng)股骨轉子下內翻截骨術[62]等。 10.選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療[63]。 (三)人工關節(jié)置換術 相當部分ONFH患者最終要接受人工關節(jié)置換術。隨人工關節(jié)設計、材料及工藝改進，技術普及及提高，保髖手術適應范圍在縮小，人工關節(jié)置換術適應范圍在逐漸擴大[64~66]。 可供ONFH患者選擇的人工關節(jié)種類有： 1.表面置換術。適應范圍有限，壞死體積大者不適用，金對金承重面的并發(fā)癥使應用量下降。 2.股骨頭置換術。因不能預測術后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應證有限。 3.短柄股骨假體的全髖置換術。正在發(fā)展中。 4.全髖關節(jié)置換術。此是最經(jīng)典，最成熟的，效果肯定持久的人工關節(jié)手術，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對陶、陶對高交鏈聚乙烯），生物骨長入型假體。 (四)治療選擇原則 對ONFH選擇治療方案，應根據(jù)病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對保髖手術的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術等全面考慮，個體化選擇。 對無臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應遵循下述選擇原則[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。 2.Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術，藥物治療。 3.Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運植骨術，或打壓植骨術，藥物治療。﹤35歲，可選擇內翻截骨術。 4.Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經(jīng)股骨轉子旋轉截骨。 5.Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 6.Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 八、療效評定及預后預測 (一)療效評定 應對臨床和影像分別評定[5,68,69]。 臨床評定可應用Harris髖關節(jié)功能評定[69]、UCLA髖關節(jié)活動評定、歐洲評定（merle ?Aubigne & Post）。 影像學評定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關節(jié)間隙改變等。 臨床和影像學評分有時不對等，特別是青年人，應以臨床評定為主要參照。 (二)預后預測[22,26] 1.下述患者可望獲得較好的保髖療效[17,18]。 1)塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當，技術應用規(guī)范。 2)M型，C型可望預后良好。 3)L1型，治療選擇恰當，預后良好。 2.處于塌陷前期患者應及時治療，預后較好，如塌陷時間較長（>6月）再治療的患者，預后難以預料[20,25]。 3.同期同型的ONFH，青年（2021年04月24日755
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 腰疼、膝蓋疼很常見，很多時候膝蓋、腰疼痛一般我們都會考慮本身膝關節(jié)或者腰椎有問題，或者是膝關節(jié)、腰椎周圍的肌肉軟組織出現(xiàn)了問題。但是其實還有部分的膝蓋、腰疼痛，是因為其它地方出現(xiàn)了問題而引起的，這個元兇可能在一個常被忽略的部位如：股骨頭壞死。為什么股骨頭壞死會導致腰疼、膝蓋疼這是因為，一般引起股骨頭壞死的神經(jīng)根，都會在腰椎的三四節(jié)上，而這兩個的反射區(qū)域會在腰部以及膝蓋的部位，股骨頭壞死刺激周圍神經(jīng)，放射到大腿內側和髖關節(jié)、臀外側及膝關節(jié)，特別是閉孔神經(jīng)的作用較大，傳導股內收肌疼痛、股四頭肌及膝關節(jié)疼痛，所以會引起膝關節(jié)疼痛；放射到腰部就會“感覺”腰痛，其實是神經(jīng)傳導給人的錯覺。所以腰疼和膝蓋疼也是，股骨頭壞死的重要癥狀之一。股骨頭壞死的癥狀表現(xiàn)股骨頭壞死早期癥狀有髖關節(jié)不靈活，臀部、腹股溝酸脹疼痛不適（大腿根部），中期主要表現(xiàn)髖關節(jié)疼痛和膝部疼痛。這種髖病膝痛，又稱異位性疼痛或放射性疼痛。因其“遠離”原發(fā)病灶常被忽視，易被誤診膝關節(jié)骨關節(jié)炎或膝關節(jié)損傷。這種疼痛可因勞累、外傷、大量飲酒、過度運動、上下樓梯等誘因而加重。膝蓋疼不一定是膝關節(jié)本身病變所致。因此提醒患有膝關節(jié)慢性疼痛的病人，必須注意和警惕患有其他疾病的可能。隨著病情的發(fā)展疼痛會越來越嚴重，患者就會出現(xiàn)跛行，和髖部活動受限的癥狀，比如不能翹二郎腿，內旋受限，大腿不能旋轉，旋轉和活動髖關節(jié)時疼痛加重，而且在腹股溝正中點出現(xiàn)一陣一陣的刺痛，刺痛時間逐漸延長，如果有這些癥狀必須想到是股骨頭壞死的可能。股骨頭壞死如果不及時治療的話，病情發(fā)展到了晚期就會導致患者終身性的殘疾或者殘廢。因此股骨頭壞死早期治療很關鍵，建議大家出現(xiàn)膝蓋疼痛的癥狀時，及時就醫(yī)，綜合考慮各種病因的可能性。誘發(fā)股骨頭壞死的原因哪些原因導致了股骨頭壞死？您知道嗎？經(jīng)常喝酒的朋友注意了，喝酒與股骨頭壞死大有關系！每周250ml,飲酒20年以上或每周500ml，飲酒10年以上，容易患股骨頭壞死這個病。如何預防股骨頭壞死對于股骨頭壞死的預防，關鍵要做到“戒酒、防摔倒、慎用激素”。1）改變長期持續(xù)大量喝酒習慣；2）避免應用超劑量或長期不正當使用激素類藥物；3）在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的體力活；4）中老年人運動健身時量力而行，避免劇烈超負荷的運動，盡量避免髖關節(jié)損傷；5）股骨頸骨折病人術后要早鍛煉，晚負重。2021年04月22日1144
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 1.股骨頭壞死日常生活16字方針隨著社會的發(fā)展，人類疾病譜也在發(fā)生變化，很多病都是吃出來的。比如說高血脂、高血壓、高血糖，當然還有第四高：高尿酸。而股骨頭壞死這個在20年前很罕見的疾病，現(xiàn)在也變得越來越常見了，其中有一條重要的原因就是與不良的生活習慣有關。比如說長期吸煙、喝酒，飲食過于油膩，過于肥胖、缺乏室外運動。因此。股骨頭壞死患者日常生活要注意16字方針：戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽光運動。煙草中的尼古丁可刺激交感神經(jīng)和嗜鉻細胞釋放腎上腺活性因子，導致毛細血管痙攣、收縮，靜脈回流障礙、骨組織血氧供應不足；酒精導致的股骨頭壞死更是不勝枚舉，粗茶淡飯可以降低血脂，有利于改善血粘度和微循環(huán)狀態(tài)，控制體重可減少股骨頭的負擔，多曬太陽可促進鈣的吸收，適當運動有利于刺激骨小梁修復。戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽光運動，十六個字，您收好嘍！2.股骨頭壞死治療方案為什么不斷變化經(jīng)常有股骨頭壞死患者問：以前找您就診時，您說吃藥、拄拐治療，現(xiàn)在怎么建議我做手術呢？這是一個很簡單的道理，萬事萬物總是在發(fā)展變化的，而股骨頭壞死這個疾病更是變幻莫測。剛開始發(fā)病的時候，可能沒有任何癥狀，這個時候限制負重、藥物調整就可以達到很好的治療效果。當發(fā)展到嚴重骨髓水腫，甚至股骨頭出現(xiàn)空洞以后，就要考慮髓芯減壓或者沖擊波、或者手術植骨了。到了發(fā)展的最后階段，關節(jié)置換就成了唯一最理想的治療方法。因此，在股骨頭壞死的治療過程中，一定要定期復查，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段進行相應的調整。而不同年齡、不同病因的病人，發(fā)展的規(guī)律也不盡相同。所以，根據(jù)股骨頭壞死的具體特點，選擇不同的治療方法，才是實事求是的做法。3.大腿根疼痛與股骨頭壞死的恩恩怨怨大腿根疼痛并不見得就是股骨頭壞死，只要是髖關節(jié)的疾病，比如說髖關節(jié)滑膜炎、髖關節(jié)盂唇軟骨損傷、髖關節(jié)發(fā)育不良、髖關節(jié)感染等，都可能會導致大腿根疼痛。但是股骨頭壞死可不一定出現(xiàn)大腿根疼痛，比如說有的股骨頭壞死會出現(xiàn)大腿內側疼痛、膝關節(jié)上方疼痛或者是臀部疼痛、也有人會出現(xiàn)大腿根周圍疼痛，還有有人出現(xiàn)下腰部疼痛。所以，出現(xiàn)大腿根疼痛不要緊張，要依據(jù)是否飲酒、抽煙、應用激素等病史，結合疼痛的特點、影像檢查、體格檢查進行綜合分析，以確定疼痛的根源。但無論如何，大腿根的疼痛還是要提高警惕，以免出現(xiàn)股骨頭壞死的誤診、漏診。4.當心腰痛、膝蓋痛是股骨頭壞死的先兆早期的股骨頭壞死病人常無明顯的臀部癥狀，大多數(shù)病人只偶爾感到下腰部、大腿根周圍或膝關節(jié)上方有酸脹不適感，長距離行走、長時間負重后癥狀加重，甚至出現(xiàn)跛行，但一般休息后可緩解。正是因為疼痛部位不定、時輕時重、變化多端，造成很多股骨頭壞死病人漏診、誤診，留下遺憾。股骨頭壞死引起的疼痛信號會向上報告給腰3和腰4神經(jīng)根，而這兩個節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)域一個在腰部，一個在大腿，所以股骨頭壞死等髖關節(jié)疾病引起的疼痛信號會上傳到腰椎，但中樞神經(jīng)會誤判為大腿閉孔神經(jīng)支配區(qū)域如大腿內收肌、股四頭肌及膝關節(jié)疼痛；放射到腰部就會“感覺”腰痛，所以很多人會誤把股骨頭壞死的疼痛當成腰椎間盤突出癥。因此，膝蓋疼和腰疼可能屬于股骨頭壞死的癥狀之一，一定要提高警惕、仔細觀察。5.股骨頭壞死疼痛為什么會時輕時重？要搞清楚這個問題，一定要先了解一下股骨頭壞死疼痛原因的復雜性。比如說關節(jié)積液、骨髓水腫、股骨頭內骨小梁斷裂、股骨頭塌陷、關節(jié)軟骨退變剝脫。在股骨頭發(fā)展的不同階段，疼痛的原因不盡相同。比如說在早期，如果出現(xiàn)大量的關節(jié)積液，關節(jié)內壓增高自然會引起疼痛；抽取積液以后，疼痛就會迅速減輕。股骨頭骨髓水腫也會引起酸困疼痛，通過使用拐杖、藥物、沖擊波治療、或者髓芯減壓以后，骨髓水腫緩解、骨內壓降低，疼痛也隨之減輕。如果病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭內骨小梁斷裂、關節(jié)面節(jié)裂等，這時候的疼痛就來源于細微的骨折。發(fā)展到后期，出現(xiàn)關節(jié)面的塌陷、關節(jié)功能受限，這個末期的疼痛就會一直持續(xù)，只有通過關節(jié)置換才能消除。因此，股骨頭壞死的疼痛要根據(jù)壞死的發(fā)展階段做出分析，千萬不能認為疼痛減輕就萬事大吉，一定要有影像學上的證據(jù)方可下結論。6.股骨頭壞死拄拐多長時間拐杖是治療股骨頭壞死的重要措施和手段之一，但是拐杖會影響個人的形象。因此，很多人非常迫切地希望盡早丟掉拐杖。但別忘了，人類正常行走時，當一條腿離開地面的一瞬間，負重的股骨頭將承受高達1.5到2倍的體重。因此，要依據(jù)病情的穩(wěn)定程度回答這個問題。如果股骨頭的生物力學強度足以支撐體重，我們就可以考慮丟拐。反之，如果股骨頭內存在廣泛的骨髓水腫，或者關節(jié)面下有新月征，再或者手術植骨還沒有達到一個很好的修復，骨小梁還沒有形成規(guī)則的形狀，即便是沒有疼痛，也堅決不能丟拐。當X光片、磁共振顯示股骨頭修復良好，長距離行走無明顯疼痛加重的時候，才可以嘗試慢慢丟拐，但為了安全起見，一定要有1~2個月的過渡期。7.股骨頭壞死做了磁共振為什么還不夠？地球人都知道磁共振是確診股骨頭壞死的金標準。但是很多患者會經(jīng)常納悶：既然確診了，為何還要做CT、拍X光片？回答這個問題，要結合股骨頭壞死的復雜性來考慮。當股骨頭壞死合并要大量的關節(jié)積液或者骨髓水腫的時候，有可能在內部出現(xiàn)了很大的空洞。但是在磁共振上，空洞和關節(jié)積液、骨髓水腫的影像特點非常接近。這就好比草地上有一灘水，它可能就是一個小水坑，但也可能是一個深不可及的泥潭。所以對CT的目的就是為了把骨髓水腫和關節(jié)積液的假象揭開，顯露股骨頭內部的真相。就好比相親不能只看照片，一定要見到真人，通過一段時間的接觸和交往才能從各個方面相互了解。另外，股骨頭壞死需要長期進行定期復查，如果每次都做磁共振，成本上是非常高的。在疾病的開始階段做X光片，一可以了解髖關節(jié)的大體形態(tài)、骨密度；二來也為后續(xù)的復查準備對比資料，減少后續(xù)的治療成本。8.股骨頭壞死什么情況不用手術在很多人眼里，股骨頭壞死意味著一定要做手術。其實，任何事情都是一分為二的。如果股骨頭壞死剛剛開始，完全可以通過探究原因、阻斷發(fā)展，通過限制負重、使用藥物來控制病情。我們提出過邊緣硬化性股骨頭壞死的概念，很多病例也可以通過中西醫(yī)藥物、體外沖擊波綜合治療得到很好的結果。另外，有些病人通過打太極拳、騎車、游泳、控制體重等康復鍛煉，使得病情發(fā)展處于穩(wěn)定或靜止，此時，也不需要急急忙忙做手術。另外，經(jīng)常見到很多穩(wěn)定的股骨頭壞死患者，股骨頭壞死病灶非常局限，很多年也么怎么發(fā)展，患者也沒有明顯的疼痛或者嚴重的功能受限，這個情況也完全不用手術。總之一句話，根據(jù)病情需要，該手術的不含糊，無需手術的也不用急著開刀。9.股骨頭壞死什么情況必須手術凡是通過保守治療很難控制的股骨頭壞死，都需要及時進行手術治療。比如說，關于內大量的滑膜增生、關節(jié)積液，通過手術切除滑膜，就能很快控制病情的發(fā)展。再比如，股骨頭內出現(xiàn)明顯的空洞、甚至不斷擴大，逐漸影響了股骨頭的生物力學強度，塌陷風險不斷增加時，也需要手術進行死骨的清除、改善局部血供和進行負重區(qū)力學重建。當然，股骨頭出現(xiàn)了塌陷，造成嚴重功能受限和疼痛時，更需要進行手術治療，只是這可能是最好一招了，那就是人工關節(jié)置換技術。10.股骨頭壞死國外怎么治療無論是國內還是國外，股骨頭壞死治療都是分成兩大類，要么是保頭，要么是換頭。在剛剛過去的15年，國外是怎么進行治療呢？美國95%的股骨頭壞死患者采用關節(jié)置換，日本則超過90%的患者初次確診以后即采用關節(jié)置換?，F(xiàn)階段在西方國家，各種植骨、截骨手術應用越來越少。這主要有兩方面的原因：一、人工關節(jié)材料學已經(jīng)非常成熟，假體使用壽命越來越長；而且關節(jié)置換的手術效果立竿見影，一個月或稍長時間即可完全恢復正常工作生活。二、國外有穩(wěn)定工作的，醫(yī)療報銷之后花費很低，但長期請假就意味著失業(yè)，所以為了有口飯吃，關節(jié)置換就成了首選。網(wǎng)友留言提問，可以有續(xù)集哈。2021年04月12日3608
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2021年04月11日760
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 目前，股骨頭壞死的診斷標準尚未完全統(tǒng)一，主要從以下幾個方面診斷。（1） 有特殊的病史、病因，如激素使用史、酒精過量飲用史、髖部外傷史、骨質疏松、其他代謝性疾病等。（2） 有典型的股骨頭壞死癥狀和體征。（3） 股骨頭在病理上有缺血傾向或缺血性改變。（4） 有典型的X、CT、MRI等影像學改變，如骨小梁斷裂、囊性區(qū)形成、股骨頭塌陷等。（5） 除外髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、髖關節(jié)發(fā)育異常、腰椎間盤突出癥、腰椎間管狹窄、類風濕關節(jié)炎、髖關節(jié)結核、髖關節(jié)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、髖關節(jié)腫瘤、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等易誤診的疾病。2021年03月24日915
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