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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 臨床分期（ARCO分期）：以X片、CT、MRI影像學(xué)形態(tài)為主要依據(jù)。1期活檢結(jié)果符合壞死，其余檢查正常。臨床可無明顯癥狀。1期骨掃描或/和磁共振陽性。A磁共振股骨頭病變范圍小于15%。B磁共振股骨頭病變范圍15%30%。C磁共振股骨頭病變范圍大于30%。臨床表現(xiàn)分析：可有下肢酸軟乏力、畏寒和髖關(guān)節(jié)隱隱作痛，可伴臀部、腹股溝及膝關(guān)節(jié)無規(guī)律性疼痛，有時(shí)則無明顯癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常；足跟叩擊實(shí)驗(yàn)（+），“4”字試驗(yàn)（+）；X片、CT表現(xiàn)為外形正常，不能以此準(zhǔn)確診斷；MRI可見股骨頭邊緣有帶狀彎曲低密度影，能夠發(fā)現(xiàn)較多關(guān)節(jié)積液。2021年03月23日
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 正確診斷是治療疾病的第一步，股骨頭壞死相對(duì)創(chuàng)傷來講在基層醫(yī)院較為少見，因此診斷上常常會(huì)有曲折，但典型的壞死還是容易確診的。診斷錯(cuò)了，治療就會(huì)走彎路，甚至造成嚴(yán)重后果。今天的小故事，因診斷問題，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重后果，倒是差點(diǎn)把病人嚇出心臟病。一起來看看：女性，49歲，2019年11月25日以“1個(gè)月前感右髖疼痛不適，活動(dòng)時(shí)、勞累后加重，上樓梯時(shí)有打軟腿現(xiàn)象”為主訴，以右側(cè)股骨頭壞死為診斷入院，曾貼膏藥、理療等，效果不佳。磁共振是股骨頭壞死確診的金標(biāo)準(zhǔn)：右側(cè)股骨頭壞死“地圖樣改變”，關(guān)節(jié)少量積液如下圖，鉛筆勾畫區(qū)域即為壞死區(qū)：骨密度高低混雜不均，股骨頭內(nèi)無明顯空洞這種輕微的壞死治療選擇余地較大：可行髄芯減壓術(shù)、微創(chuàng)陶瓷棒植入術(shù)、自體腓骨移植術(shù)、頭頸部開窗植骨術(shù)等。但問題是股骨頭壞死確診以后，存在很多影響最終效果的不可預(yù)知因素：什么原因造成的、病情發(fā)展規(guī)律等。如果不能消除病因，或許手術(shù)處理方法很難說哪個(gè)是最好的，只能根據(jù)接診醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)生的喜好、所在醫(yī)院條件等實(shí)施下一步治療。在西方，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換也是有可能的。我們自己的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：如果初次就診、病情穩(wěn)定，首先查找原因、綜合分析飲食習(xí)慣、代謝狀況、職業(yè)性質(zhì)、康復(fù)要求等，先行試探性保守治療3個(gè)月（中西藥物+高能沖擊波+保護(hù)性負(fù)重+體能鍛煉），然后再修正治療方案。畢竟，任誰都不容易接受來一刀試試。治療一段時(shí)間還行，多數(shù)病例使用沖擊波緩解疼痛還是立竿見影的，患者很滿意，繼續(xù)保守治療。治療半年復(fù)查：箭頭所示區(qū)域，骨密度略有增加患者疼痛不明顯，繼續(xù)治療：很尷尬：片子上看不出特別改善的地方制定方案是最難的，醫(yī)生也不會(huì)算卦，堅(jiān)持一個(gè)方案很難，但病情穩(wěn)定的時(shí)候，也能說明治療方案可能也是正確。病人倒也不著急手術(shù)：無明顯疼痛，活動(dòng)自如，走一步說一步。還接著門診保守治療（藥物+沖擊波），再次真要感謝很多患者對(duì)我們的信任，感謝患者朋友們和我們一起摸索疾病規(guī)律。......前幾日，病人打來電話，說也沒感覺有啥不舒服的，想在老家就近拍片看看。筆者想想就同意了，畢竟三四百公里，洛陽一趟來回咋著也得一天。病人在老家復(fù)查后迅速打來了電話：“陳大夫，俺們這醫(yī)生說我股骨頭黑一塊白一塊的，需要做手術(shù)（關(guān)節(jié)置換）了！”我心里一顫，病情怎么發(fā)展這么快？那邊可是當(dāng)?shù)厥屑?jí)很著名的醫(yī)院，不會(huì)搞錯(cuò)吧??？內(nèi)心忐忑，筆者遂要求病人來院一趟，順便提前幫病人預(yù)約了核磁檢查。重新拍片：這哪里需要換?。抗敲芏染鶆?，骨小梁都快重建了（鉛筆標(biāo)記區(qū)），95%以上完勝吶！這劇情，讓一眾人等心里撲撲通通的，這玩笑！欣賞一下股骨頭壞死的演變歷程：聽聽病人的“抱怨”：2021年03月12日3011
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院/東院； 骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾病：1、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。股骨頭壞死是骨科的一種常見病、多發(fā)病，也是人們耳熟能詳?shù)囊环N疾病。今天上海市第六人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的劉萬軍主任來講一講這種疾病。什么是股骨頭壞死呢？股骨頭壞死，又稱缺血性壞死或無菌性壞死，是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的最常見原因。股骨頭壞死是怎么造成的呢？股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。前者主要是由股骨頸骨折等髖部外傷愈合不良引起，后者主要是因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用、慢性酒精中毒等引起。股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)可總結(jié)為以下三點(diǎn)：1、疼痛這種疼痛是間歇性或持續(xù)性的，在行走或者活動(dòng)后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適，時(shí)常伴有麻木感。疼痛常向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀部后側(cè)及膝內(nèi)側(cè)放射。2、關(guān)節(jié)僵直及活動(dòng)受限患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，行走緩慢，早期外展、外旋活動(dòng)受限。3、跛行早期由于疼痛導(dǎo)致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導(dǎo)致癥狀加重，兒童更為明顯。股骨頭壞死是如何檢查診斷的？典型的股骨頭壞死的診斷要基于病史、癥狀以及輔助檢查的結(jié)果。1、病史詢問病史即是確定是否有上面講到過的病因。--例如創(chuàng)傷性股骨頭壞死多有股骨頸骨折、股骨頭骨折或髖關(guān)節(jié)脫位病史，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的最常見誘因即為使用糖皮質(zhì)激素和酗酒。此外，與股骨頭壞死相關(guān)的病史可能還包括:鐮刀細(xì)胞性貧血、妊娠、紅斑狼瘡、高脂血癥、凝血功能異常等。2、輔助檢查股骨頭壞死的輔助檢查主要是基于影像學(xué)方法。X光、CT對(duì)股骨頭壞死的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。而MRI是目前診斷早期股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，早期可見股骨頭內(nèi)水腫信號(hào)。其他影像學(xué)方法還包括骨掃描、超聲檢查等。股骨頭壞死有哪些治療方式股骨頭壞死的治療方法主要有非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療在Mont MA等的治療建議中，被歸類為證據(jù)不足，但其作為補(bǔ)充治療方式，值得嘗試。這里大致介紹如下：1、生活方式改變主要包括控制體重、戒酒、減少激素使用、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等。2、藥物治療目前尚無一種藥物被廣泛認(rèn)可。從臨床研究報(bào)道看來，調(diào)節(jié)脂類代謝異常藥物(如阿托伐他汀)、參與骨代謝藥物(如維生素K)等均對(duì)股骨頭壞死有防治作用。3、生物物理治療方式目前應(yīng)用較廣泛的主要有體外高能震波和高壓氧，可作為較早期股骨頭壞死的保髖治療方式。股骨頭壞死的手術(shù)治療可分為保頭手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。1、保頭手術(shù)那么，這兩種治療方式應(yīng)當(dāng)如何選擇呢？除了患者某些具體情況外，主要是根據(jù)股骨頭壞死的分期（ARCO分期）來選擇。保頭的適應(yīng)癥主要適合中青年股骨頭壞死患者，股骨頭壞死范圍大但未塌陷，或股骨頭塌陷早期(ARCOⅡ期和Ⅲ期)，常用術(shù)式包括髓芯減壓、多孔金屬棒植入術(shù)、腓骨支撐術(shù)、帶血管蒂骨瓣移植術(shù)、游離髂骨瓣植入術(shù)等，最近幾年還比較流行自體干細(xì)胞移植。各種保頭手術(shù)做法不同，例如植骨手術(shù)是通過清除壞死骨，然后植骨，促進(jìn)骨壞死的修復(fù)，從而延緩股骨頭壞死進(jìn)展，推遲甚或避免人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此外，根據(jù)手術(shù)方法不同又可將保頭手術(shù)分為微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)，但所有的手術(shù)的目的都是為了阻止髖關(guān)節(jié)疾病進(jìn)展，使關(guān)節(jié)保持相對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。2、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，顧名思義，就是使用人工的髖關(guān)節(jié)材料替換不堪使用的人體髖關(guān)節(jié)，幫助病人解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，極大改善和提高了生活質(zhì)量。其理想的手術(shù)適應(yīng)癥是中老年股骨頭壞死晚期患者，此時(shí)關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，只有通過人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)才能獲得滿意的療效。由于年輕患者活動(dòng)量大，人工關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生磨損，壽命有限，手術(shù)通常不用于青年。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，通過康復(fù)訓(xùn)練，患者基本上都可以恢復(fù)到正常人的活動(dòng)水平。術(shù)后要注意避免假體脫位（如避免蹺二郎腿），避免屈髖超過90°（如避免蹲便），避免做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過度旋轉(zhuǎn)患肢等。2021年02月20日2768
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 髖關(guān)節(jié)疼痛到底是怎么回事山東省立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科袁林髖關(guān)節(jié)疼痛的原因很多，如果是骨骼增生、退變、老化引起的骨性關(guān)節(jié)炎除了配合治療外還要減少活動(dòng)量、注意休息，另外也可通過熱敷、針灸、艾灸等方法輔助治療。如果是髖部外傷或長期慢性勞累、勞損導(dǎo)致的髖部肌肉、關(guān)節(jié)囊損傷，可外敷活血化瘀、消腫止痛、通絡(luò)散結(jié)的膏藥，或口服活血類藥物。髖關(guān)節(jié)疼痛的原因髖關(guān)節(jié)疼痛首先要排除股骨頭缺血性壞死的可能，可到醫(yī)院做一下髖關(guān)節(jié)核磁共振。除了股骨頭壞死外，髖關(guān)節(jié)滑膜炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良也會(huì)引起髖部疼痛。髖關(guān)節(jié)長期疼痛當(dāng)心衰竭骨折衰竭骨折多出現(xiàn)于骨礦物質(zhì)含量減少、彈性抵抗力減弱的骨組織，經(jīng)常在正常應(yīng)力作用下發(fā)生骨折。其中，骶骨、恥骨和髂骨是衰竭骨折的高發(fā)部位?；颊叱：喜⒁恍┞约膊?，如糖尿病、慢性胃炎、慢性腎炎等。滑膜炎過度運(yùn)動(dòng)很容易引起創(chuàng)傷性滑膜炎，這種情況在幼兒中比較多見。一個(gè)完整的關(guān)節(jié)除了骨頭外還包括骨頭外面的軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、肌肉以及韌帶等組織，而滑膜位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)層?；つ芊置谏倭繚櫥?，具有潤滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。如果滑膜受刺激產(chǎn)生炎癥就會(huì)導(dǎo)致分泌液失調(diào)形成積液，也即“滑膜炎”。導(dǎo)致滑膜炎的原因很多，如急性損傷或慢性勞損、內(nèi)在感染（滑膜結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等）、代謝異常（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、免疫（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良就是髖臼沒有得到良好的發(fā)育，對(duì)股骨頭的包容與覆蓋不足，發(fā)病率約1%～10%，男女比例1:5。髖臼對(duì)股骨頭的包容和覆蓋不足會(huì)使髖關(guān)節(jié)的負(fù)重面積減小，從而導(dǎo)致單位面積壓力升高，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。大多數(shù)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者早期無任何癥狀，40%～60%的髖臼發(fā)育不良會(huì)在中年出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的癥狀初期表現(xiàn)主要是髖部或大腿很容易疲勞，然后逐漸出現(xiàn)疼痛，勞累時(shí)尤為明顯。不適癥狀往往出現(xiàn)在長距離行走等活動(dòng)后，部分患者還會(huì)出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，但適當(dāng)休息后可改善。當(dāng)病情加重發(fā)展至后期，即使休息也無法緩解，甚至還會(huì)影響睡眠。為什么年輕時(shí)無癥狀？少數(shù)嚴(yán)重的患者青少年時(shí)期就會(huì)發(fā)病，如運(yùn)動(dòng)量較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)髖部疼痛，但大多數(shù)病情較輕的患者軟骨損傷并不明顯。隨著年齡增長髖部損傷會(huì)逐漸積累，當(dāng)達(dá)到一定程度后就會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)酸脹、疼痛等不適。部分女性生育后髖部會(huì)明顯不適，這種情況與孕期負(fù)重增大有關(guān)。雖然大多數(shù)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者中年會(huì)出現(xiàn)疼痛，但也有少數(shù)患者可能終身都不發(fā)病。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療對(duì)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良造成的軟骨磨損藥物治療就能起到一定效果，如果錯(cuò)過最佳治療時(shí)期可能需要關(guān)節(jié)置換，由于人工關(guān)節(jié)置換有一定的使用年限所以年輕患者將來可能面臨多次關(guān)節(jié)置換手術(shù)。早期診斷的患者可進(jìn)行髖臼周圍截骨手術(shù)保留自身骨頭，以增加髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋、減少關(guān)節(jié)軟骨承受的剪力。目前來看，髖臼周圍截骨手術(shù)是治療中青年髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良最好的方法。2021年01月28日1593
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方斌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 骨頭壞死保髖術(shù)后疼痛怎么辦？ 骨科的壞死做保髖手術(shù)，一旦做了手術(shù)，從外科醫(yī)生的思路邏輯來說，首先要排除感染，因?yàn)槿魏问中g(shù)無論做的多大還是多小，都存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，雖然現(xiàn)在感染風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)很低了啊，可能是幾千分之啊，千分之幾的這樣的一個(gè)概率啊，但依然是會(huì)有的，所以呢，一旦手術(shù)后病人出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，就建議病人一定要找到手術(shù)醫(yī)生，把癥狀詳細(xì)告訴醫(yī)生，然后由醫(yī)生來判斷是否出現(xiàn)了感染，或者說感染發(fā)生的原因，這些呢，要通過做一些化驗(yàn)，包括做檢查，局部看局部的癥狀是什么，拍片看有有沒有感染的征兆啊，有時(shí)候呢，由于疾病的進(jìn)程可能導(dǎo)致了疼痛，這個(gè)時(shí)候呢，需要去找當(dāng)時(shí)的手術(shù)醫(yī)生啊，把情況匯報(bào)，因?yàn)橹挥凶浴? 自己的主管醫(yī)生才能夠判斷了解病情，做一個(gè)綜合判斷啊，然后給出下一步解決問題的方案。2021年01月11日1007
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股骨頭壞死相關(guān)科普號(hào)
保髖程醫(yī)生
程徽 副主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心
骨科醫(yī)學(xué)部
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褚亞明醫(yī)生的科普號(hào)
褚亞明 無職稱
北京積水潭醫(yī)院
矯形骨科
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楊廣令醫(yī)生的科普號(hào)
楊廣令 主治醫(yī)師
上海市公共衛(wèi)生臨床中心
骨科
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