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2021年01月07日
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方斌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死到底是屁股痛還是腿痛？有患者就在問，股骨頭壞死到底是屁股痛還是腿痛？其實股骨頭壞死的疼痛表現(xiàn)不是臀部的疼痛，主要還是大腿根兒的疼痛，因為股骨頭或者髖關節(jié)所在的位置就在大腿根兒的中間，而后方的臀部是沒有關系的，臀部最主要是臀大肌、坐物結(jié)節(jié)等結(jié)構。所以呢，股骨頭壞死的疼痛最重點的位置還是在大腿根兒，一般是位于大腿根的中間偏上一點點，髖關節(jié)的這個位置也是股骨頭相對應的體表位置，骨頭壞死主要是這個地方的疼痛。當然也有一些嚴重的股骨頭壞死，包括骨性關節(jié)炎，關節(jié)骨質(zhì)增生，會導致髖關節(jié)功能障礙，可能會帶來大腿的外展受限，旋轉(zhuǎn)受限，會出現(xiàn)臀部的外側(cè)疼痛，有時候大腿后方。 后身的啊，受限，那么也可以引起臀部的后方的一個疼痛，這些都是晚期股骨的壞死，繼發(fā)因素導致的，總之呢，股骨頭壞死早期的這個疼痛啊，應該是在大腿根部。2021年01月04日950
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 骨病科 ------骨髓水腫，一種與股骨頭壞死易混淆的疾病股骨頭壞死是臨床難治性疾病，曾被稱為是“不死的癌癥”！其實，這種稱呼是危言聳聽。股骨頭壞死雖然病因不完全清晰，但是它并不會剝奪人們的生命，只會影響到人們的生活質(zhì)量。臨床中，不少患者都曾交流著“XX方法可以治愈股骨頭壞死”、“XX的股骨頭壞死被治好了”，那么，股骨頭壞死可以治愈嗎？查詢相關文獻，答案基本是肯定的，股骨頭壞死不可能治愈，極少部分癥狀較輕的患者在正規(guī)的治療下可以減輕臨床癥狀，延緩股骨頭壞死的發(fā)展，實現(xiàn)“帶壞死生存”。又有一些患者會問，我的片子顯示已經(jīng)完全好了，這又是怎么一回事呢？其實，一些疾病的影像學表現(xiàn)與股骨頭壞死很像，容易誤診為股骨頭壞死。今天，就和大家聊一聊最容易混淆的一種疾病——股骨頭骨髓水腫。骨髓水腫是以骨基質(zhì)水腫、纖維組織增生及炎性細胞浸潤為主要病理表現(xiàn)的一種征象。常見于髖關節(jié)外傷、長期應力改變，以及原因不明的股骨頭、頸部水腫。在核磁共振成像上顯示出廣泛的異常信號，經(jīng)常被診斷為股骨頭壞死。經(jīng)過正規(guī)的治療，骨髓水腫一般可以消失，恢復正常的結(jié)構。治療周期大約三個月到半年時間。有圖有真相！以下是我近期診治的兩位髖部疼痛患者的經(jīng)過：病例一：患者男性，37歲，因髖關節(jié)疼痛于當?shù)蒯t(yī)院行核磁共振檢查，并被告知“懷疑股骨頭壞死”，來到我的門診就診時，患者思想壓力很大。經(jīng)過仔細閱片、查體后，我認為應該不是股骨頭壞死，而是骨髓水腫的可能性大，經(jīng)過與患者深入交流，患者頓時感覺壓力減輕很多。經(jīng)過三個多月的個體化治療，患者臨床癥狀緩解，影像學異常消失。圖一：2020-3-13，發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭內(nèi)大片異常信號。圖二：2020-4-12，個體化治療一個月后，右側(cè)股骨頭內(nèi)異常信號區(qū)域減少。圖三：2020-5-12，個體化治療兩個月后，異常信號區(qū)域持續(xù)減少。圖四：2020-6-12，個體化治療三個月后，異常信號區(qū)域基本消失。圖五：2020-7-16，個體化治療四個月（鞏固治療一個月），股骨頭恢復正常。病例二：男性患者，當?shù)爻醪皆\斷為“股骨頭壞死可能性大”，在我的門診就診時，我考慮患者是股骨頭骨髓水腫，經(jīng)過個體化治療，癥狀緩解。上圖！圖一：2020-7-13，發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭大片異常信號。圖二：2020-8-6，個體化治療近一個月，右側(cè)股骨頭內(nèi)異常信號區(qū)域明顯減輕。圖三：2020-11-1，個體化治療三個多月，右側(cè)股骨頭內(nèi)異常信號消失，臨床癥狀緩解。骨髓水腫被診斷為股骨頭壞死后，將會給患者及其家庭帶來巨大的壓力，雖然經(jīng)過治療可以好轉(zhuǎn)，但是卻讓患者背負著幾個月的沉重負擔。我將用我的所學和經(jīng)驗，為您做出精確的診斷和治療，感謝廣大患友的信賴！??！2020年12月16日3499
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2020年12月10日1211
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方斌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死究竟有哪些表現(xiàn)，其實股骨頭壞死最主要的臨床表現(xiàn)就是髖關節(jié)疼痛，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)的就是髖關節(jié)疼痛才去找醫(yī)生的結(jié)果一拍片呢，發(fā)現(xiàn)自己是股骨頭壞死，而股骨頭壞死患者的癥狀也不是千篇一律的有些患者的疼痛部位呢，是在大腿根部，也就是說我們通常說的這個腹股溝中點啊，有明顯的疼痛，有些患者呢，他髖臼沒有出現(xiàn)疼痛，還出現(xiàn)了膝蓋的疼痛，有些病人呢，會出現(xiàn)臀部的疼痛，甚至臀部的疼痛放射至下一部啊，每個人的疼痛性質(zhì)是不一樣的有些患者呢，他可能是隱痛或者不適，有的人是酸脹啊，嚴重的患者呢，可能在休息的時候也會疼痛就不走路的時候他也會疼痛呃，那么有的患者呢，他可能休息的時候不太痛，一走路。 就明顯的疼痛啊，所以呢呃患者如果說發(fā)現(xiàn)自己的有大腿根的疼痛，要高度懷疑是不是有骨頭壞死。2020年11月12日885
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 關節(jié)外科 日常生活中，“髖痛”（俗稱 胯骨痛）的情況很常見，因為日常聽聞“股骨頭壞死”比較多，很多人會首先懷疑自己是否得了“股骨頭壞死”，上網(wǎng)一查也會有大量紛雜的信息，可謂是讓人聞之色變，但情況真的如此嗎？“髖痛”不都是“股骨頭壞死”“髖痛”十分常見，常表現(xiàn)為腹股溝、大腿外側(cè)、下腰部等部位的疼痛不適。正常人群有過“髖痛”的比例為5-10%。而據(jù)統(tǒng)計，“股骨頭壞死”在正常人群的發(fā)病率為1/1000左右。從發(fā)病率來看“股骨頭壞死”并非“髖痛”的全部，而是只占“髖痛”的“冰山一角”（1/10左右）。 髖關節(jié)撞擊癥—長期被忽視的疾病，稱之為髖關節(jié)“沉默的殺手”。目前被認為是中青年（20-50歲）髖關節(jié)疼痛的最主要、最常見疾病。是由于髖關節(jié)骨性不匹配造成異常磨損和撞擊，繼而造成盂唇和軟骨損傷。表現(xiàn)為久坐、久行、蹲起、爬樓或運動后的髖部疼痛，正常人群發(fā)病率可能高達1-5%。還有哪些疾病會引起“髖痛”？（1）髖關節(jié)發(fā)育不良或發(fā)育性髖關節(jié)脫位發(fā)病率為1-3/1000，嚴重發(fā)育不良者兒童期就出現(xiàn)臨床癥狀，輕度發(fā)育不良可到中老年出現(xiàn)癥狀。（2）滑膜炎表現(xiàn)的炎性關節(jié)病反應性滑膜炎、風濕熱、類風濕疾病、強直性脊柱炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜軟骨瘤病等，兒童或青年期多見。（3）大粗隆滑囊炎是大粗隆和髂脛束反復磨損導致，表現(xiàn)為髖外側(cè)疼痛，可能伴有彈響。（4）運動疝、恥骨炎常見于運動員或青年人群。（5）原發(fā)性骨關節(jié)炎常見于老年人。（6）暫時性骨質(zhì)疏松癥多見于中老年人。（7）腰椎疾病部分腰椎疾病癥狀可以放射到下腰部、髖部、及下肢。2020年10月22日2346
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)1.早期早期的股骨頭壞死的癥狀，主要是髖部不適，但是這種不適又不典型，有時候痛，有時候不痛，勞累后痛，休息后減輕，到醫(yī)院去看看，拍x光又看不到什么特別。所以很多股骨頭壞死的早期容易漏診就是這個原因。如果反復出現(xiàn)髖部的不適，通過常規(guī)的檢查又查不到什么別的原因（如痛風，類風濕等），那么最好做個核磁看看，以鑒別有無早期的股骨頭壞死。2.進展期股骨頭壞死進展期癥狀比較重，主要是關節(jié)痛，從走路痛到休息痛，甚至臥床翻身都痛，什么樣的疼痛都有。如果嚴重影響生活，肯定需要做治療。3.穩(wěn)定期有些股骨頭壞死通過保守治療，可以穩(wěn)定下來，主要是壞死區(qū)域不出現(xiàn)塌陷的現(xiàn)象，癥狀就不會加重。通過口服藥物，很多患者雖然還是有髖部不適，但是癥狀沒有以前那么重了。通過心理調(diào)節(jié)，逐步適應疾病本身的癥狀，形成新的生活習慣。股骨頭壞死的預防針對不同的患者可以分為三種：普通人群：對于普通的就診患者，主要針對病因進行預防。即通過避免病因的發(fā)生從根本上杜絕股骨頭的缺血。這要求我們了解股骨頭壞死是怎么發(fā)生的！股骨頭壞死是由于一些誘因?qū)е鹿晒穷^血液供應受阻，進而導致骨細胞壞死與骨細胞修復重塑，最后使股骨頭結(jié)構改變的病變過程。在我國，糖皮質(zhì)激素（45%）、創(chuàng)傷（25%）、飲酒（25%）是股骨頭缺血壞死的最常見原因。也就是說，想要股骨頭不壞死，就要股骨頭不缺血；想要股骨頭不缺血，就要不喝酒！不用激素！股骨頭不受傷！（值得說明的是，近年來部分含有糖皮質(zhì)激素的“中成藥”、“風濕特效藥”的濫用是導致股骨頭壞死發(fā)病率逐年增加的原因之一！莫輕信成分不明的中成藥。）高危人群：對于有高危因素的患者，我們則需要“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”。什么意思呢？就是說當我們是已經(jīng)長期使用激素、做了大半輩子的酒仙或者原來股骨頸外傷過的患者，我們則需要定期到關節(jié)骨科復查。股骨頭壞死的早期階段，骨頭結(jié)構沒有改變時往往沒有明顯的癥狀。所以，對于高?；颊?，特別是有髖關節(jié)不適的患者，定期的骨盆X片或者髖關節(jié)磁共振檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)病變，從而早期治療提高治療效果。確診人群：對于已經(jīng)確診股骨頭壞死的患者，則需要進行“確診后預防”。此時的預防不再是預防股骨頭壞死的發(fā)生，而是通過積極治療來預防股骨頭壞死的進展，避免生活質(zhì)量的下降。消炎止痛藥、部分中成藥、手術、康復治療等醫(yī)學手段已經(jīng)有研究和大量臨床實踐來證明它們的療效，能減少股骨頭壞死對工作和生活的影響。生活不是拍電影，難道你寧要信有祖?zhèn)髌降睦现嗅t(yī)或者香港代購靈丹妙藥的鄰居，也不信有證據(jù)支持的科學嗎?2020年10月10日1914
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)1.早期早期的股骨頭壞死的癥狀，主要是髖部不適，但是這種不適又不典型，有時候痛，有時候不痛，勞累后痛，休息后減輕，到醫(yī)院去看看，拍x光又看不到什么特別。所以很多股骨頭壞死的早期容易漏診就是這個原因。如果反復出現(xiàn)髖部的不適，通過常規(guī)的檢查又查不到什么別的原因（如痛風，類風濕等），那么最好做個核磁看看，以鑒別有無早期的股骨頭壞死。2.進展期股骨頭壞死進展期癥狀比較重，主要是關節(jié)痛，從走路痛到休息痛，甚至臥床翻身都痛，什么樣的疼痛都有。如果嚴重影響生活，肯定需要做治療。3.穩(wěn)定期有些股骨頭壞死通過保守治療，可以穩(wěn)定下來，主要是壞死區(qū)域不出現(xiàn)塌陷的現(xiàn)象，癥狀就不會加重。通過口服藥物，很多患者雖然還是有髖部不適，但是癥狀沒有以前那么重了。通過心理調(diào)節(jié)，逐步適應疾病本身的癥狀，形成新的生活習慣。股骨頭壞死的預防針對不同的患者可以分為三種：普通人群：對于普通的就診患者，主要針對病因進行預防。即通過避免病因的發(fā)生從根本上杜絕股骨頭的缺血。這要求我們了解股骨頭壞死是怎么發(fā)生的！股骨頭壞死是由于一些誘因?qū)е鹿晒穷^血液供應受阻，進而導致骨細胞壞死與骨細胞修復重塑，最后使股骨頭結(jié)構改變的病變過程。在我國，糖皮質(zhì)激素（45%）、創(chuàng)傷（25%）、飲酒（25%）是股骨頭缺血壞死的最常見原因。也就是說，想要股骨頭不壞死，就要股骨頭不缺血；想要股骨頭不缺血，就要不喝酒！不用激素！股骨頭不受傷?。ㄖ档谜f明的是，近年來部分含有糖皮質(zhì)激素的“中成藥”、“風濕特效藥”的濫用是導致股骨頭壞死發(fā)病率逐年增加的原因之一！莫輕信成分不明的中成藥。）高危人群：對于有高危因素的患者，我們則需要“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”。什么意思呢？就是說當我們是已經(jīng)長期使用激素、做了大半輩子的酒仙或者原來股骨頸外傷過的患者，我們則需要定期到關節(jié)骨科復查。股骨頭壞死的早期階段，骨頭結(jié)構沒有改變時往往沒有明顯的癥狀。所以，對于高危患者，特別是有髖關節(jié)不適的患者，定期的骨盆X片或者髖關節(jié)磁共振檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)病變，從而早期治療提高治療效果。確診人群：對于已經(jīng)確診股骨頭壞死的患者，則需要進行“確診后預防”。此時的預防不再是預防股骨頭壞死的發(fā)生，而是通過積極治療來預防股骨頭壞死的進展，避免生活質(zhì)量的下降。消炎止痛藥、部分中成藥、手術、康復治療等醫(yī)學手段已經(jīng)有研究和大量臨床實踐來證明它們的療效，能減少股骨頭壞死對工作和生活的影響。生活不是拍電影，難道你寧要信有祖?zhèn)髌降睦现嗅t(yī)或者香港代購靈丹妙藥的鄰居，也不信有證據(jù)支持的科學嗎?2020年10月09日1362
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關節(jié)外科 股骨頭壞死的治療方法_股骨頭壞死最好的治療方法 股骨頭壞死，又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是骨科領域常見且難治性疾病，據(jù)可靠依據(jù)推測，我國現(xiàn)有股骨頭壞死患者約500～750萬例，每年新增患者約15～20萬例。山東省立醫(yī)院骨關節(jié)外科袁林 股骨頭壞死常累及35～55歲的中青年患者，該病進展迅速，如治療不及時或不得當，80%患者在1～4年內(nèi)會發(fā)展到股骨頭塌陷、股骨頭變形，從而被迫接受人工關節(jié)置換術治療。然而，就目前醫(yī)療水平而言，中青年患者的人工關節(jié)置換術的遠期療效尚不明確。因此，早期治療對于股骨頭壞死的治療至關重要，而早期治療勢必要求早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。 一、診斷 明確診斷股骨頭壞死需綜合考慮病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等多種因素。 ⑴病史 是否存在常見危險因素，如是否有髖關節(jié)周圍創(chuàng)傷史，是否有激素類藥物應用史，是否有大量飲酒史。 ⑵臨床表現(xiàn) 股骨頭壞死起病隱匿，病程早期可無任何癥狀和體征，病程中晚期也并無特異性癥狀和體征。股骨頭壞死最早期的自覺癥狀多為髖關節(jié)周圍定位不清的隱痛、鈍痛，以骨盆下部、大腿內(nèi)側(cè)和臀部多見，可向腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)等區(qū)域放射，長期站立、行走后加重，休息后緩解。 隨著病程的發(fā)展，癥狀可逐漸加重，從間歇性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛，且疼痛程度加劇，可逐步出現(xiàn)跛行、局部叩痛、肌肉萎縮、髖關節(jié)活動受限等體征。絕大多數(shù)雙側(cè)股骨頭壞死的患者兩側(cè)病變進展速度不盡一致，通常首先一側(cè)出現(xiàn)癥狀體征，因此，所有疑似股骨頭壞死的患者，尤其是無明確外傷史的疑似患者，應同時檢查雙側(cè)髖關節(jié)，避免漏診雙側(cè)股骨頭壞死。 ⑶輔助檢查 輔助檢查，尤其是影像學檢查對股骨頭壞死的診斷有著重要的參考價值。影像學檢查可初步排除導致髖關節(jié)疼痛的其他疾病，明確診斷疑似病例，定位骨質(zhì)病變的部位，對股骨頭壞死病例進行分期，檢測治療效果，描述該疾病的并發(fā)癥及其治療效果。X線平片對進展期的股骨頭壞死特異性強，是股骨頭壞死最基本的診斷和分級參考。股骨頭壞死X線平片可出現(xiàn)股骨頭塌陷，伴或不伴關節(jié)間隙變窄;股骨頭內(nèi)囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁;股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶;軟骨下骨有透光帶(新月征陽性、軟骨下骨折)等變化。 但是X線平片對早期股骨頭壞死缺乏敏感性，難以發(fā)現(xiàn)不伴X線平片改變的早期股骨頭壞死。MRI對股骨頭壞死的敏感度和特異度可達96～99%，為早期診斷股骨頭壞死最可靠的方法。典型的股骨頭壞死的MRI改變?yōu)門1加權像顯示股骨頭殘存骨骺線近端或穿越骨骺線的蜿蜒狀帶狀低信號，低信號帶包繞高信號或混合信號區(qū)。T2加權像顯示雙線征。此外，常規(guī)應用冠狀位與橫斷位成像技術，MRI可以更為精確的顯示病灶并估計壞死體積，為臨床診斷、分期、治療提供重要參考。 二、分期 股骨頭壞死一經(jīng)確診則應做出分期。科學的分期可指導制定合理的治療方案，準確判斷預后，使療效有可比性。股骨頭壞死分期方法很多，其中以Ficat分期和Steinberg分期應用最為廣泛。 Ficat和Arlet根據(jù)X線表現(xiàn)將已有臨床癥狀且經(jīng)活檢確診的股骨頭壞死分為四期： ⑴Ⅰ期X線表現(xiàn)正常。 ⑵Ⅱ期股骨頭外形正常，但有明顯的骨修復表現(xiàn)，包括囊性變及骨硬化。在X線片上看到的放射透亮區(qū)在組織學上表現(xiàn)為骨吸收區(qū)及相應的纖維組織或肉芽組織。骨硬化區(qū)在組織學上表現(xiàn)為壞死區(qū)邊緣新骨覆蓋于死骨上。 ⑶Ⅲ期表現(xiàn)為軟骨下骨塌陷或股骨頭變扁。 ⑷Ⅳ期表現(xiàn)為關節(jié)間隙狹窄及囊性變、邊緣骨贅形成、軟骨破壞等髖臼繼發(fā)性退形性改變。 Steinberg分期，又稱賓夕法尼亞大學分期，根據(jù)X線平片、MRI和骨掃描的結(jié)果將股骨頭壞死分為七期，又根據(jù)骨受累范圍和股骨頭塌陷程度將Ⅰ～Ⅳ期細分為3個亞期： ⑴0期：平片、骨掃描與磁共振正常。 ⑵Ⅰ期：平片正常，骨掃描和(或)磁共振出現(xiàn)異常。 ①A(輕度)：股骨頭受累30%。 ⑶Ⅱ期：X線顯示囊性變和硬化。 ①A(輕度)：股骨頭受累30%。 ⑷Ⅲ期：軟骨下塌陷(新月征)，無股骨頭變扁。 ①A(輕度)：關節(jié)面受累30%。 ⑸Ⅳ期：股骨頭變扁。 ①A(輕度)：關節(jié)面受累4mm。 ⑹Ⅴ期：關節(jié)間隙狹窄或髖臼改變。 ⑺Ⅵ期：嚴重退行性改變。 三、治療 制訂合理的治療方案應根據(jù)壞死的分期、壞死體積、患者年齡、關節(jié)功能、職業(yè)等綜合考慮。 股骨頭壞死的治療方法有很多，常見的有手術治療和保守治療等兩種。 保守治療 1.避免負重 股骨頭壞死的患者，應該要避免負重，包括部分負重以及不負重，主要還是看股骨頭壞死的嚴重程度。不過這種方法，僅適合塌陷前的股骨頭壞死，對于其他類型的股骨頭壞死療效并不是很好。 2.藥物治療 股骨頭壞死，會導致髖關節(jié)以及其他的部位疼痛，所以患者可以應用抗菌消炎以及止痛的藥物來治療。不過藥物治療，只能夠緩解表面的癥狀，治標不治本，長期使用可能會產(chǎn)生一些副作用。 3.物理治療 對于股骨頭壞死的患者來說，采用物理治療的方法，也能夠達到一定的效果，比較常見的就是電刺激治療、高壓氧治療以及放血治療。 手術治療 1.保留股骨頭手術 (1)截骨術 截骨術是常見的一種治療股骨頭壞死的手術方法，它的目的就是改變股骨頭的主要負重區(qū)，適合癥狀較輕，病變范圍較小的患者。 (2)植骨術 植骨術包括多個方面，比如軟骨移植、自體松質(zhì)骨移植等，一般都是結(jié)合截骨術，或者是其他的治療方法，這樣能夠達到更為理想的效果。 2.關節(jié)置換手術 (1)髖關節(jié)表面置換術 這種手術是用植入物，來代替關節(jié)的表面，可以保留髖臼，以及股骨頭大部分的軟骨下骨，創(chuàng)傷相對來說比較小。因為保留了部分股骨頭和股骨徑，所以就算手術失敗，也能夠進行補救。 (2)全髖關節(jié)置換術 股骨頭壞死若沒有及時治療，病情發(fā)展到晚期，癥狀會非常的嚴重，這個時候只能是進行全關節(jié)置換手術治療。 目前國際上沒有針對股骨頭壞死治療的特效藥物 目前國際上沒有針對股骨頭壞死治療的特效藥物。臨床上使用的藥物基本都是輔助性的。中藥雖然可能有效，但是會因為臨床辯證不準確、用藥時間不夠、壞死程度有別等因素影響而差別很大。 除了一線非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥外，任何活血類藥物、促進骨生長類藥物、生物制劑與補充類藥物的療效都沒有大樣本、多中心、雙盲對照研究的數(shù)據(jù)支持。所以可以講，藥物治療股骨頭壞死的效果更應該理解為對證治療，緩解癥狀，可能(僅僅是可能)起到延緩病理進程的作用。 如果壞死是早期，壞死范圍小，病人體重低，沒有其他基礎或免疫性疾病，而且能夠堅持用藥治療，股骨頭壞死可以在長年保持穩(wěn)定，較少發(fā)展成骨性關節(jié)炎。基于上述因素，建議患者不要輕信所謂“祖?zhèn)鳌?、“高科技”宣傳。用句名言“看療效，不看廣告”。2020年09月08日6277
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徐志宏主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 運動醫(yī)學與成人重建外科 17年關節(jié)外科大夫經(jīng)驗分享 大夫你好，我確診了股骨頭壞死，怎么辦？還能治么？會不會要截肢？網(wǎng)上聽說**有個股骨頭壞死醫(yī)院，很多人去哪里治好了，不知道怎么樣？門診面臨的諸如此類的問題比這還更多，有時常陷入兩難。 中國的髖病比例，股骨頭壞死還比較高，與髖關節(jié)發(fā)育不良幾乎是并駕齊驅(qū)，每次門診都會碰到幾個，當然要做的首先是看股骨頭壞死診斷是否明確，處于什么階段。如果排除股骨頭壞死，基本都會如釋負重，如果確診了必須面臨治療的糾結(jié)，病人如此我也會如此，屬于一個頭兩個大的毛病。 股骨頭壞死各個年齡段都可能發(fā)生，十幾歲到七八十歲都會有，對于年輕人的股骨頭壞死，如何去治療有時需要科學的認識和智慧的分析，如果是抱著死馬當活馬醫(yī)的大無畏精神來治療，顯然不是科學。 曾幾何時，這個疾病曾經(jīng)就和皮膚性病一樣被小廣告被滿電線桿，前幾年又從電線桿貼到了互聯(lián)網(wǎng)，有些信息是真假難辨，科普依然任重道遠，希望本文可以較為客觀的從專業(yè)的外科醫(yī)生角度去分析。 一、股骨頭壞死高風險人群 1.長期或大劑量使用激素的人群 激素是雙刃劍，有些疾病在常規(guī)藥物治療效果不理想，比如類風關、強直性脊柱炎、血小板減少癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等需要使用激素來控制，另外在急診搶救的情況比如SARS期間出現(xiàn)急性呼吸窘迫、急性脊髓損傷時候的有時候采用大劑量激素沖擊挽救生命或者減少嚴重后遺癥等等?；旧隙际禽p重緩急不同而不得已的選擇。 2.長期酗酒的人群 長期的酗酒有很多的并發(fā)癥，股骨頭壞死是一項，但是勸人不喝酒似乎也挺難。所以很多時候都是事后諸葛亮。 3.髖關節(jié)骨折與脫位折后遺癥 繼發(fā)于股骨頸骨折或者髖關節(jié)脫位的占了股骨頭壞死的相當一部分，所以對于60或65歲以上老年人的位置不好的股骨頸骨折，很多時候我們也不固定骨折了，直接換關節(jié)，因為固定后股骨頭壞死率太高，老年人經(jīng)不起多次折騰。 右側(cè)股骨頸骨折后股骨頭壞死 除了上訴三大人群，另外潛水減壓病、高血脂、某些血液病如紅細胞增多癥等也與股骨頭壞死有相關性。除此之外還有相當一部分人沒有任何原因，臨床常會碰到從不抽煙喝酒也沒有用激素的股骨頭壞死。 二、股骨頭壞死的發(fā)生機制 壞死的根本原因是股骨頭的缺血，所以股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死。 股骨頸骨折和髖關節(jié)脫位導致的股骨頭壞死是因為股骨頭供血血管破壞導致。而激素與酗酒則是是導致了股骨頭供血血管發(fā)生了血管內(nèi)栓塞而斷流。血供出現(xiàn)問題，顯然就是給股骨頭斷糧了，沒糧食就會餓死。 壞死與修復往往并存，有時可以局限很小范圍持續(xù)很長時間而并不進展，而一旦修復失敗，壞死范圍擴大就會逐漸導致軟骨面和軟骨下骨逐漸塌陷變形，導致關節(jié)不穩(wěn)、髖關節(jié)肌力無法平衡，肢體短縮跛行。 三、股骨頭壞死的影像學表現(xiàn)與分期 股骨頭壞死主要根據(jù)影像學進行分期，對于治療方案選擇有參考價值。比較常用的為Ficat和ARCO分期。 股骨頭壞死Ficat分期： I期：X線表現(xiàn)正常； II期：股骨頭外形正常，但有明顯骨修復表現(xiàn)（囊性變和骨硬化）； III期：軟骨下骨塌陷（股骨頭變扁）、新月征； IV期：關節(jié)間隙狹窄、股骨頭塌陷及髖臼繼發(fā)性退變（囊性變、骨贅形成、軟骨破壞） 股骨頭壞死ARCO分期： I期：X線片正常，但磁共振成像或骨掃描均為陽性； II期：X線片異常（骨硬化，局灶性骨質(zhì)疏松或股骨頭囊性改變等細微表現(xiàn)），但沒有任何軟骨下骨折、壞死區(qū)骨折或股骨頭扁平的表現(xiàn)； III期：X線或CT斷層掃描顯示軟骨下或壞死區(qū)骨折、塌陷?？梢苑譃閮蓚€亞型： IIIA期（早期，股骨頭塌陷≤2mm） IIIB期（晚期，股骨頭塌陷>2mm） IV期：X線表現(xiàn)為骨關節(jié)炎，關節(jié)間隙變窄，髖臼改變和/或關節(jié)破壞。 雙側(cè)股骨頭壞死 I期，股骨頭未發(fā)生塌陷 左側(cè)股骨頭壞死IV期，股骨頭塌陷、關節(jié)間隙狹窄 總體來說對于可否有效治療的參考，一個看股骨頭是否塌陷，III期塌陷后的治療方案相對就不理想了，另一個看動態(tài)的影像變化，看壞死范圍和區(qū)域，對股骨頭壞死的進程會有大致的判斷。 四、股骨頭壞死的癥狀 和其他髖病的疼痛類似，股骨頭壞死與先髖、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的癥狀并無特異。很多病人在股骨頭壞死發(fā)生的早期并無任何癥狀，在發(fā)現(xiàn)時候多已經(jīng)進入到了II期或III期以上。 股骨頭壞死主要表現(xiàn)為腹股溝深部的疼痛，在行走時候明顯，往往伴跛行，疼痛有時會放射到大腿內(nèi)側(cè)至膝關節(jié)，無法翹二郎腿，無法下蹲。如果存在積水明顯時候還會表現(xiàn)出關節(jié)的脹痛與屈髖強迫體位，各向活動受限，在晚期股骨頭壞死發(fā)生塌陷后則會出現(xiàn)肢體長短的改變。 股骨頭壞死導致的腹股溝區(qū)痛，C字征陽性 五、股骨頭壞死的預防 對于高風險人群比如長期激素使用的病例，主要是通過影像學的定期檢查去早期發(fā)現(xiàn)可能的股骨頭壞死，及時的更換原發(fā)病激素藥物方案，但這還需要進行全身的綜合評估。酗酒病人盡可能的戒酒或者少飲酒。 六、股骨頭壞死治療困頓與誤區(qū) 從事十七年的關節(jié)外科，對于髖關節(jié)一直比較感興趣，髖關節(jié)置換、保髖和髖關節(jié)鏡手術我也一直在做，但出于對疾病的敬畏，始終對于手術指針把握比較嚴格。為了保髖還特意去保髖發(fā)源地瑞士伯爾尼髖病中心學習過一段時間，也曾與不少國內(nèi)外同行探討過股骨頭壞死的治療，不過很可惜，客觀的講，對于年輕人股骨頭壞死這個問題似乎依然沒有一個公認最好的答案，與十七多年前處理股骨頭壞死的效果似乎并沒有太多質(zhì)的變化。 只能硬著頭皮講治療，可以說不同人看法可能會很不一樣，老年時候發(fā)生還好辦些，即使塌陷換個人工關節(jié)管個十幾二十年沒有啥問題，效果也很好，幾乎接近正常關節(jié)功能。但是，年輕人怎么辦？只能提醒任何治療都需要的客觀理性。無論是手術還是保守治療?？上У氖菍τ诠晒穷^壞死早期病例的治療依然沒有一個公認的金標準方案和指南，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學研究結(jié)論，從而導致了目前現(xiàn)狀：各種中西藥治療方法，各種各樣的新舊手術方法。 股骨頭壞死的治療有個誤區(qū)，那就是常有人會把疼痛癥狀緩解誤認為是徹底治愈，有些人股骨頭壞死已經(jīng)到III期IV期，疼痛癥狀也有不明顯的，或者通過鎮(zhèn)痛藥物及減少負重而癥狀緩解。另外有的股骨頭壞死區(qū)域并不在負重區(qū)域，范圍也比較局限，相對比較穩(wěn)定，發(fā)生進展可能會比較慢。所以究竟是治療起了作用還是自身的發(fā)展進程要客觀的評估。 七、股骨頭壞死的一般治療方案 在發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死后，首先需要停止前面說的激素和酗酒的風險因素，減少負重，控制體重等等，由于這部分病人多數(shù)存在髖部疼痛，有些是存在關節(jié)內(nèi)的腫脹積液，通過減少負重和使用對癥鎮(zhèn)痛藥物處理，有時候是可以控制癥狀的，另外根據(jù)股骨頭壞死的分期做一些可能的手術嘗試，手不手術也是各人各看法，能夠維持現(xiàn)狀不進展就是成功了。有看到病例比較局限的壞死觀察五年十年都進展比較慢的。 八、股骨頭壞死的藥物治療 很可惜由于沒有特效藥物，有一些文獻報道可能使用些治療骨質(zhì)疏松的藥物可能有所幫助，另外一些活血藥物可能對血供有幫助，但是這些治療的結(jié)論推薦度都不算高。 九、保頭或者保髖手術治療方法 保頭保髖意思即不去做關節(jié)置換，而是通過手術保住股骨頭或者髖關節(jié)。 對于早期股骨頭壞死的手術治療依然熱情不減，從比較早的髓芯減壓手術到各種保髖手術都在臨床使用著，如介入溶栓、帶血管蒂的腓骨瓣移植術、髓芯減壓植骨治療、鉭金屬棒支撐，旋轉(zhuǎn)截骨手術治療、關節(jié)鏡手術、干細胞治療等等...... 按照治療目的可以大致分為三大類： 一是改善股骨頭微循環(huán)；二是提供股骨頭支撐以期延緩塌陷；三是通過截骨改變股骨頭的負重部位。 與藥物治療方法一樣，客觀的說，理想是豐滿的顯示是殘酷的，目前依然缺乏多中心高質(zhì)量的臨床對比研究，各個中心匯報的結(jié)果也各不相同。 保頭或保髖手術需要考慮如下幾個問題：一是可能存在一定的麻醉風險、感染等并發(fā)癥風險；二是療效不夠確定，相當一部分依然難以逃脫關節(jié)置換的命運，尤其對于激素引起的股骨頭壞死，治療效果不甚理想；三是有些保頭或保髖手術由于創(chuàng)傷過大，有可能會導致二期髖關節(jié)置換效果不如直接置換來的更理想。所以對于保頭保髖手術治療還是要理智而慎重考慮。 早期股骨頭壞死的髓芯減壓手術 十、人工關節(jié)置換術 針對晚期股骨頭壞死最后的手術方式，隨著人工關節(jié)假體材料學及工藝學的進步，以及手術技術的普及，可以說現(xiàn)在的人工關節(jié)置換的療效是相當肯定的，對于股骨頭壞死的治療基本上可以恢復至接近正常關節(jié)功能的水平。隨著關節(jié)置換機器人的研發(fā)及臨床應用，對于手術的精準性控制也會越來越可靠。 雙側(cè)激素性股骨頭壞死行雙側(cè)全髖術后 感謝您的關注，堅持原創(chuàng)科普，減少不必要和盲目的就醫(yī)！2020年08月24日2502
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