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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾病：1、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2023年03月27日
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2023年03月19日657
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2023年02月20日295
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾病：1、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2023年02月02日525
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2023年01月25日416
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沈計(jì)榮主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 近日，江蘇省中醫(yī)院沈計(jì)榮領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)的研究成果：補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)引導(dǎo)下的截骨術(shù)治療股骨頭壞死的研究榮獲2022年中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)?。ㄗC書見下圖）。相關(guān)成果簡(jiǎn)介刊登在著名學(xué)術(shù)期刊《中國科技成果》2023年3月。這標(biāo)志著沈計(jì)榮教授領(lǐng)銜的江蘇省中醫(yī)院骨傷科股骨頭壞死保髖工作獲得國內(nèi)專家的普遍認(rèn)可！股骨頭壞死是骨科常見病，全國約有812萬患者。該病多發(fā)于青壯年，致殘率高。因?yàn)槿斯んy關(guān)節(jié)假體使用壽命有限（一般不超過30年），且翻修手術(shù)難度較大，故對(duì)于年輕患者，保髖治療具有重大意義。目前，股骨頭壞死的保髖治療是醫(yī)學(xué)界的難題。截骨保髖術(shù)（內(nèi)翻截骨術(shù)與旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)）因?yàn)槭中g(shù)難度大、精確度要求高，開展較少。少數(shù)醫(yī)院即使有條件開展截骨保髖手術(shù)，亦存在術(shù)前規(guī)劃困難、截骨不愈合、術(shù)后頭臼關(guān)系不匹配等問題。在國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目等多項(xiàng)基金資助下，項(xiàng)目組采用補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)引導(dǎo)下的截骨術(shù)個(gè)體化治療股骨頭壞死（詳情見圖1-3），取得較好療效。2018年，由申報(bào)人牽頭成立了全國30家醫(yī)院參與的股骨頭壞死專病聯(lián)盟（圖4）。同年，在中國關(guān)節(jié)外科學(xué)術(shù)大會(huì)暨第20屆亞太關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)年會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師年會(huì)上，沈計(jì)榮教授應(yīng)邀分別就內(nèi)翻截骨術(shù)與旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)發(fā)言（圖5）。近3年來，申請(qǐng)人的保髖研究成果先后以第一完成人身份獲南京市中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)（2019年），江蘇省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（2020年），中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（2020年）。申請(qǐng)人發(fā)表與股骨頭壞死相關(guān)的學(xué)術(shù)論文56篇（SCI期刊論文9篇）。申請(qǐng)人參與制定多個(gè)股骨頭壞死臨床診療指南（中醫(yī)正骨，2019；中華骨科雜志，2016；中華關(guān)節(jié)外科雜志，2016），培養(yǎng)相關(guān)領(lǐng)域的研究生10余名。項(xiàng)目研究發(fā)現(xiàn)采用補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)引導(dǎo)下的內(nèi)翻截骨術(shù)治療合適的患者，尚未出現(xiàn)保髖失敗，典型病例見圖6。采用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療合適的患者，成功率約72.7%，典型病例見圖7。目前，即使開展特別復(fù)雜的保髖手術(shù)（經(jīng)股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)）聯(lián)合中藥復(fù)方，只需要治療費(fèi)（手術(shù)加器械加藥品）1.5-3萬元。團(tuán)隊(duì)已在河南省中醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、海安市中醫(yī)院等省內(nèi)外30余家醫(yī)院推廣、應(yīng)用該技術(shù)，節(jié)省醫(yī)療支出數(shù)百萬元，取得了較好的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。立足三十余年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)古今中外大量文獻(xiàn)，沈計(jì)榮教授提出了基于中日友好醫(yī)院分型的股骨頭壞死階梯化治療方案（如圖8），力求做到治療的階梯化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化。目前沈計(jì)榮教授及團(tuán)隊(duì)也在積極開展基于DCE-MRI評(píng)估股骨頭血供變化，從而選擇適合患者病情的術(shù)式，旨在提高臨床療效，典型病例見圖9。（相關(guān)研究發(fā)表于《中國組織工程》雜志）。目前該研究正在進(jìn)一步深入，以期推動(dòng)股骨頭壞死保髖治療的進(jìn)一步發(fā)展。雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭躍！2023年01月17日1166
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 而骨髓水腫與孤獨(dú)壞死最大的區(qū)別是通過有效的藥物或手術(shù)治療能夠達(dá)到痊愈，這樣會(huì)對(duì)患者來說能夠很好的緩解他的精神和心理壓力。 其實(shí)對(duì)于骨頭壞死來說呢，用早期和晚期進(jìn)行界定是不完全正確的，因?yàn)閷?duì)于腫瘤患者來說，它可能能區(qū)別出一種早期和晚期，而對(duì)于骨頭壞死來說，這種不致命的疾病因此可以分之為是前期還是后期。前期、后期的分期不同會(huì)對(duì)治療以及預(yù)后產(chǎn)生很大的影響。目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的分期呢，主要是用于骨循環(huán)協(xié)會(huì)的一個(gè)叫阿后分期，阿后分期通常將股骨頭壞死分為四期。 一二期稱之為疾病的早期，或者是從前期，而三四期呢，一般可以稱之為骨頭壞死發(fā)生的中后期，而不能稱之為晚期。對(duì)于早期患者來說，他的股骨頭的外形是比較完整的，它呢沒有發(fā)生塌陷，會(huì)伴有疼痛的表現(xiàn)。而到了三期或四期，一般通過CT可以發(fā)現(xiàn)股骨頭它的骨皮質(zhì)已經(jīng)不是非常完整了，也就是像我們的輪胎似的，如果輪胎是完整的，可以稱之為是一個(gè)早期的表現(xiàn)，如果輪胎已經(jīng)扁了，沒氣了，這種情況下我們可以稱之為它是一個(gè)中后期，這是目前臨床上最常見的一個(gè)分歧之一。 根據(jù)分期的不同，我們的治療方式也會(huì)發(fā)生不同的改變。2023年01月08日126
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 股骨頭壞死保髖/保頭治療：股骨近端截骨術(shù)治療股骨頭缺血性壞死作者：ThorstenMSeyler,DavidRMarker,SlifDUlrich,TobiasFatscher,MichaelAMont作者單位:DepartmentforOrthopedicSurgery,UniversityHospitalBerne,Freiburgstra?e8,3010,Bern,Switzerland.christianesylvia.leibold@insel.ch.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要目的：通過將股骨頭壞死區(qū)轉(zhuǎn)移出主要負(fù)重區(qū)，將健康骨轉(zhuǎn)移至負(fù)重區(qū)，從而延緩股骨頭壞死的進(jìn)展，促進(jìn)壞死骨愈合。適應(yīng)癥：相對(duì)年輕的患者（年齡＜50歲）的局灶性股骨頭骨壞死，無晚期退行性指征（T?nnis等級(jí)≤1）。禁忌癥：X線顯示髖關(guān)節(jié)退變（＞T?nnis1級(jí)）；廣泛的缺血性壞死（Kerboul角＞240°）；晚期病變（≥骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)[ARCO]分分期3b期）。手術(shù)技術(shù)：通過進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)，可以完全暴露髖關(guān)節(jié)。股骨內(nèi)翻截骨術(shù)用于將股骨頭的壞死病變轉(zhuǎn)出中央承重區(qū)并更靠近內(nèi)側(cè)。使用角穩(wěn)定螺釘或鋼板進(jìn)行截骨處固定。通過活板門手術(shù)，可以從大轉(zhuǎn)子直接清創(chuàng)（股骨頭壞死骨）和自體骨移植。盡可能保留軟骨瓣或用自體基質(zhì)誘導(dǎo)軟骨形成(AMIC)代替進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后管理：住院期間，術(shù)后立即進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，以防止髖關(guān)節(jié)囊粘連。手術(shù)后，患者需要借助拐杖進(jìn)行至少8周的15公斤的部分負(fù)重活動(dòng)。限制用力外展、內(nèi)收及屈曲90°以上，以保護(hù)大轉(zhuǎn)子截骨（避免截骨處不愈合風(fēng)險(xiǎn)）。在8周隨訪時(shí)影像學(xué)確認(rèn)截骨處愈合后，允許逐步恢復(fù)完全負(fù)重并開始外展肌訓(xùn)練。結(jié)果：9例（10髖）股骨頭壞死患者采用髖關(guān)節(jié)外科脫位內(nèi)翻截骨術(shù)治療。6髖采用自體植骨，4髖采用順行鉆孔（髓心減壓）。4例縫合軟骨損傷，2例需要AMIC治療。手術(shù)時(shí)的平均年齡為29±9歲(20-49歲)，所有患者的平均隨訪時(shí)間為3±2年(1-7年)。1例髖關(guān)節(jié)病情進(jìn)展，隨后進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其他9個(gè)髖關(guān)節(jié)沒有出現(xiàn)股骨頭壞死進(jìn)展，臨床結(jié)果也有所改善。并發(fā)癥為股骨截骨處假關(guān)節(jié)和大轉(zhuǎn)子假關(guān)節(jié)形成。關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)脫位；骨壞死；截骨術(shù)；活板門手術(shù)；負(fù)重手術(shù)原則和目的股骨近端截骨術(shù)治療股骨頭壞死(ONFH)的目的是將壞死區(qū)域移出負(fù)重區(qū)域，從而延緩骨壞死進(jìn)展甚至愈合。治療股骨頭壞死(ONFH)的股骨截骨術(shù)可分為成角(內(nèi)翻/外翻/屈伸)截骨術(shù)和旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。在旋轉(zhuǎn)經(jīng)轉(zhuǎn)子截骨術(shù)中，股骨頭頸骨折塊的壞死區(qū)繞股骨頸軸向前或向后旋轉(zhuǎn)，以移出壞死區(qū)。通過內(nèi)翻截骨術(shù)，壞死病變向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，而股骨頭的外側(cè)（通常是非壞死部分）移動(dòng)至負(fù)重區(qū)域。根據(jù)矢狀位磁共振成像(MRI)序列上壞死的定位，可以執(zhí)行額外的屈曲或伸展矯正。對(duì)于所有手術(shù)，準(zhǔn)確了解股骨近端的血管解剖對(duì)于避免醫(yī)源性壞死至關(guān)重要[11,15]。優(yōu)點(diǎn)(股骨近端截骨術(shù)治療股骨頭壞死)?髖關(guān)節(jié)外科脫位[4]可以完全接觸到髖臼和股骨頭。?壞死區(qū)域的直接治療可以通過刮除（壞死骨）術(shù)、骨移植和軟骨損傷治療來進(jìn)行。?可以進(jìn)行偏心距矯正、盂唇治療或股骨扭轉(zhuǎn)角矯正等同期手術(shù)[21]。?內(nèi)翻或屈曲截骨術(shù)可減少壞死病變處的負(fù)荷力并幫助骨骼愈合。缺點(diǎn)(股骨近端截骨術(shù)治療股骨頭壞死)?至少8周的限制性負(fù)重。?手術(shù)技術(shù)要求高。?由于內(nèi)翻截骨術(shù)導(dǎo)致的杠桿臂、肌肉張力和腿長(zhǎng)度縮短導(dǎo)致的髖部解剖學(xué)變化可能導(dǎo)致跛行。?轉(zhuǎn)子螺釘或骨板可能需要二次手術(shù)拆除。適應(yīng)癥(股骨近端截骨術(shù)治療股骨頭壞死)?股骨頭局限性骨壞死。?無晚期退行性征象（常規(guī)X線片中T?nnis等級(jí)≤1）?相對(duì)年輕的患者（年齡＜50歲）禁忌癥(股骨近端截骨術(shù)治療股骨頭壞死)?X線顯示髖關(guān)節(jié)明顯退化（＞T?nnis1級(jí)）。?廣泛性股骨頭骨壞死（Kerboul≥240°）?晚期病變（骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)[ARCO]分期≥3b期）。?老年患者（年齡≥50歲）?；颊咝畔⒁话闶中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)（血栓形成；肺栓塞；過敏反應(yīng)；術(shù)中定位導(dǎo)致的皮膚、肌肉和神經(jīng)損傷；皮膚神經(jīng)損傷伴麻木/感覺遲鈍；出血過多需要血液制品輸注；傷口愈合延遲和感染）特定風(fēng)險(xiǎn)(股骨近端截骨術(shù)治療股骨頭壞死)?盡管進(jìn)行了手術(shù)，但壞死和骨關(guān)節(jié)炎仍在惡化?截骨術(shù)或大轉(zhuǎn)子的延遲愈合和假關(guān)節(jié)形成?雙側(cè)腿長(zhǎng)度差異?異位骨化術(shù)前檢查?充分了解患者的病史（例如，正在進(jìn)行的類固醇治療、化療、酗酒）對(duì)于評(píng)估是否可以選擇保髖手術(shù)至關(guān)重要?標(biāo)準(zhǔn)化的X線成像，包括骨盆前后位射線照相和軸向視圖，用于使用模板進(jìn)行規(guī)劃?髖關(guān)節(jié)磁共振關(guān)節(jié)造影，最好通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑和腿部牽引來評(píng)估壞死的大小和位置以及髖關(guān)節(jié)內(nèi)損傷[16]?軸位成像（計(jì)算機(jī)斷層掃描[CT]或MRI）用于評(píng)估股骨扭轉(zhuǎn)角，以對(duì)扭轉(zhuǎn)進(jìn)行可能的額外矯正?股骨截骨方向和程度的術(shù)前模板；內(nèi)翻截骨術(shù)將位于內(nèi)側(cè)的病灶更靠?jī)?nèi)側(cè)，將未受影響的外側(cè)部分轉(zhuǎn)移到承重區(qū)，股骨屈曲截骨術(shù)將位于前方的病灶更靠前，將未受影響的后部轉(zhuǎn)移到承重區(qū)；可以結(jié)合內(nèi)翻和屈曲截骨術(shù)；通常在任何方向上執(zhí)行不超過20°的校正工具用于股骨近端的鎖定加壓接骨板（兒童髖接骨板；DePuySynthes，Zuchwil，Switzerland）或用于成人的角形刀片接骨板（DePuySynthes）用于軟骨治療的可選纖維蛋白膠（Tissucol；Baxter，Warsaw，Poland）可選的自體基質(zhì)誘導(dǎo)軟骨形成(AMIC)，具有I/III型膠原基質(zhì)（Chondro-Gide；GeistlichPharma，Wolhusen，Switzerland）麻醉和體位?全身麻醉，肌肉組織完全放松?嚴(yán)格的側(cè)臥位?用前后方支撐穩(wěn)定患者?將未受累的小腿放置在隧道枕墊中以避免受壓，并為受累的下肢在水平位置安排一個(gè)平面?消毒和無菌手術(shù)單包括整個(gè)下肢直至胸部；大轉(zhuǎn)子應(yīng)該可以自由觸及?用于術(shù)中定位和監(jiān)測(cè)截骨術(shù)、角度校正和鋼板螺釘放置的X線透視檢查?單次靜脈注射抗生素預(yù)防（頭孢呋辛）Fig.1Astraightlateralskinincisionof15–20cmismade,centeredoverthegreatertrochanterwiththepatientinthelateraldecubitusposition.圖1一個(gè)15-20cm的直的外側(cè)皮膚切口，以大轉(zhuǎn)子為中心，患者處于側(cè)臥位。Fig.2Asurgicalhipdislocationisanintermuscularandinternervalapproach.Afterincisionofthetractus,thesuperficialintervalbetweenthegluteusmaximusandgluteusmedius(Gibsoninterval)isdeveloped.Thedeepintervalisbetweenthepiriformisandthegluteusminimusmuscleandbestdevelopedwiththehipinextensionandinternalrotation圖2髖關(guān)節(jié)外科脫位是一種肌間和神經(jīng)間入路。切開髂脛束后，形成臀大肌和臀中肌之間的淺層間隙（Gibson間隙）。深層間隔位于梨狀肌和臀小肌之間，在髖關(guān)節(jié)伸展和內(nèi)旋時(shí)顯露最好。Fig.3Typically,asteppedtrochantericosteotomyisperformedtominimizetheriskoftrochantericpseudarthrosisafterrefixation.Alternatively,aflatosteotomycanbeperformedwhenthegreatertrochanterhastobedistalized,ifthevarusosteotomywouldresultinahighridingtrochanter[1].Theosteotomystartsattheposterosuperiortipofthegreatertrochanterandends10–15mmdistaltothelateraltubercle.Proximally,theosteotomyshouldendjustanteriortothemostposteriorinsertionofthegluteusmediusleavingtheshortexternalrotatorsattachedtotheproximalfemur.Thetrochantericfragmentismobilizedtogetherwiththevastuslateralis,gluteusminimus,andmediusmuscleventrallyandthecapsuleisexposed.圖3通常，進(jìn)行階梯式轉(zhuǎn)子截骨術(shù)以最大限度地降低再固定后大轉(zhuǎn)子假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險(xiǎn)?；蛘撸绻麅?nèi)翻截骨術(shù)會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)子向高位滑動(dòng)，則當(dāng)必須將大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)移時(shí)，可以進(jìn)行水平截骨術(shù)[1]。截骨術(shù)從大轉(zhuǎn)子的后上頂端開始，到外側(cè)結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端10-15mm處結(jié)束。在近端，截骨術(shù)應(yīng)該在臀中肌最后止點(diǎn)之前結(jié)束，保留短外旋肌群附著在股骨近端上。轉(zhuǎn)子截骨塊與股外側(cè)肌、臀小肌和臀中肌一起向腹側(cè)牽拉，并暴露髖關(guān)節(jié)囊。Fig.4Thevascularanatomyoftheproximalfemurhastoberespectedwhenperforminganosteotomy.Themainnutrientvesselofthefemoralheadisthemedialbranchofthemedialfemoralcircumflexartery(MCFA)圖4進(jìn)行截骨術(shù)時(shí)必須注意股骨近端的血管解剖結(jié)構(gòu)。股骨頭的主要營(yíng)養(yǎng)血管是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（MCFA）的內(nèi)側(cè)支。Fig.5Thecapsuleisincisedinaz-shapedmannerwithoutviolatingthelabrum.Theligamentumteresiscutinasubluxedpositiontoallowforfulldislocationofthefemoralhead圖5在不侵犯髖關(guān)節(jié)盂唇的情況下，以z字形方式切開髖關(guān)節(jié)囊。股骨頭凹韌帶在髖關(guān)節(jié)半脫位時(shí)切斷以允許股骨頭完全脫位。Fig.6aTheacetabulumandfemoralheadareinspected.Typically,thecartilagecoveringtheareaofthefemoralheadnecrosisisfrayed,softened,ordetachedfromthesubchondralbone.Thecartilageiselevatedfromthesubchondralbonetoaccessthenecroticbone.Ifnotdelaminated,anincisionofthecartilageattheborderofthenecroticareaismade.Withahigh-speedburr,curettageofthenecroticboneisperformed.Boneisremoveduntilbleedingcancellousboneisfound.Throughthetrochantericosteotomy,harvestingofautologouscancellousboneofthetrochantermajorisperformed.bThelesionsarefilledwithimpactionbonegrafting[19].Whereverpossible,cartilageispreservedbygluingbackthepreviouslydetachedcartilageusingfibringlueandsuturingofthecartilageboarderwithresorbablemonofilamentsutures.Withaconcomitantfemoralcartilagedefectpresent,anautologousmatrix-inducedchondrogenesis(AMIC)isperformed.AMICisusedforfullcartilagedefects,whicharethencoveredwithatypeI/IIIcollagenmatrix(Novocart),gluedtothebonewithfibringlue,andattachedtothestablecartilagewithsutures圖6a檢查了髖臼和股骨頭。通常，覆蓋股骨頭壞死區(qū)域的軟骨磨損、軟化或與軟骨下骨分離。軟骨從軟骨下骨升高以接近壞死骨。如果沒有分層，則在壞死區(qū)域的邊界處切開軟骨。使用高速磨刀刮除壞死骨，直到發(fā)現(xiàn)出血的松質(zhì)骨。通過轉(zhuǎn)子截骨術(shù)，采集大轉(zhuǎn)子的自體松質(zhì)骨。b病變充滿嵌塞移植骨[19]。在可能的情況下，通過使用纖維蛋白膠粘回先前分離的軟骨并用可吸收的單股縫合線縫合以保留軟骨。由于存在伴隨的股骨軟骨缺損，因此進(jìn)行了自體基質(zhì)誘導(dǎo)軟骨形成(AMIC)。AMIC用于全軟骨缺損，然后用I/III型膠原基質(zhì)（Novocart）覆蓋，用纖維蛋白膠粘在骨質(zhì)上，并用縫線固定在穩(wěn)定的軟骨上。Fig.7Thefirstguidewireisplacedextra-articularlyinlinewiththeaxisofthefemoralneck.ItindicatesthefemoralantetorsionandtheheightoftheentrypointofthepositioningKirschnerwireinthesagittalplane.Thecalculatedcorrectionanglehastobeadjustedontheaimingblock.Theaimingblockconsistsofaguideproximallyandawingdistally;thewingmustbeplacedparalleltotheshaftofthefemur.Ifadditionalflexionorextensioncorrectionisneeded,thewingoftheaimingblockcanbeplacedposteriororanterioronthediaphysis.ThepositioningKirschnerwireistheninsertedthroughtheaimingblockandplacedinthecenterofthefemoralneck.圖7第一根導(dǎo)針在關(guān)節(jié)外與股骨頸的軸線對(duì)齊。它表示股骨前傾角和矢狀面上定位克氏針進(jìn)入點(diǎn)的高度。必須在瞄準(zhǔn)塊上調(diào)整計(jì)算出的校正角度。瞄準(zhǔn)塊由近端的導(dǎo)向器和遠(yuǎn)端的翼部組成；翼部必須平行于股骨干放置。如果需要額外的屈曲或伸展矯正，瞄準(zhǔn)塊的翼部可以放置在骨干的后部或前部。然后將定位克氏針穿過瞄準(zhǔn)塊插入并放置在股骨頸的中心。Fig.8Twomoreguidewiresareinsertedthroughtheholesprovidedintheaimingblock;theywillserveasguidewiresforthecannulatedfemoralneckscrews.Tocontroltherotation,theanteriorcortexismarkedwithtwoparallelwires.Theosteotomyistypicallyperformedattheintertrochantericlevelperpendiculartotheshaftunderconstantirrigation.Avarizationof15–20°isusuallysufficient.Theplateisattachedtotheproximalfragmentwiththreeangularstableandcannulatedscrews;typically,twoofthemareplacedinthefemoralneck,oneinthecalcarregion.圖8通過瞄準(zhǔn)塊上的孔插入另外兩根導(dǎo)針；它們將用作空心股骨頸螺釘?shù)膶?dǎo)針。為了控制旋轉(zhuǎn)，前皮質(zhì)標(biāo)有兩條平行線。截骨術(shù)通常在不斷沖洗的情況下在垂直于軸的轉(zhuǎn)子間水平進(jìn)行。15–20°的變化通常就足夠了。用三個(gè)角度穩(wěn)定的空心螺釘將骨板固定在近端骨折塊上；通常，其中兩個(gè)放置在股骨頸，一個(gè)在股骨距區(qū)域。Fig.9Animplantwithoffsetcanbeusedtopreventadditionallateralizationofthediaphysealfragment.Theplateisthenfixedtothediaphysealfragmentwitheitherlockingheadorcorticalscrews.圖9帶偏心距的內(nèi)固定物可用于防止骨干碎片的額外外側(cè)移位。然后用鎖定頭或皮質(zhì)螺釘將鋼板固定到骨干骨折塊上。Fig.10Fixationofthetrochantericfragmentisperformedwith3.5-mmcorticalscrews,optionallyinadistalizedpositiontoavoidahighridingtrochanter.圖10使用3.5毫米皮質(zhì)螺釘固定轉(zhuǎn)子骨碎片，可選擇在遠(yuǎn)端位置以避免大轉(zhuǎn)子高位。Fig.11Exemplarycasewithre-osteosynthesisofapseudarthrosis.aPreoperativeimagewithosteonecrosis;bshortlyaftersurgeryfollowingvarizationandtrapdoorprocedure;c8monthspostoperativelywithpseudarthrosisofthefemoralosteotomy;d4-yearpostoperativeimageafterre-osteosynthesisoftheosteotomy,maintainingsphericityofthefemoralhead.圖11假關(guān)節(jié)再骨合成的示例性病例。a骨壞死的術(shù)前圖像；b內(nèi)翻截骨和活板門手術(shù)后不久；c術(shù)后8個(gè)月，股骨截骨假關(guān)節(jié)形成；d截骨術(shù)再骨化后4年的術(shù)后圖像，保持股骨頭的球形度。Table2Comparisonwithothercentersusingfemoralosteotomiesfornontraumaticosteonecrosis表2與使用股骨截骨術(shù)治療非創(chuàng)傷性骨壞死的其他中心的比較FemoralosteotomiesforthetreatmentofavascularnecrosisofthefemoralheadObjective:Unloadingoftheareaofnecrosisoutoftheweight-bearingregionbyshiftinghealthyboneinthemainweight-bearingarea,whichmaydelaytheprogressionofthenecrosisandenablehealing.Indications:Circumscribedosteonecrosisofthefemoralheadwithoutadvanceddegenerativesigns(T?nnisgrade≤1)intherelativelyyoungpatient(age＜50years).Contraindications:Radiographicjointdegeneration(＞T?nnisgrade1);extensiveavascularnecrosis(Kerboulangle＞240°);advancedlesions(≥AssociationResearchCirculationOsseous[ARCO]classification3b).Surgicaltechnique:Byperformingasurgicalhipdislocation,fullaccesstothehipjointisgained.Afemoralvarusosteotomyisusedtoturnthenecroticlesionofthefemoralheadoutofthecentralweight-bearingareaandmoremedially.Osteosynthesisisperformedwithanangularstablescreworabladeplate.Viaatrapdoorprocedure,directdebridementandautologousbonegraftingfromthetrochantermajorispossible.Thecartilageflapispreservedwheneverpossibleorsupplantedbyanautologousmatrix-inducedchondrogenesis(AMIC).Postoperativemanagement:Apassivemotiondeviceisinstalledduringhospitalstaybeginningimmediatelyaftersurgerytopreventcapsularadhesions.Aftersurgery,patientsaremobilizedwithpartialweight-bearingof15kgwiththeuseofcrutchesforatleast8weeks.Forcedabductionandadductionaswellasflexionofmorethan90°arerestrictedtoprotectthetrochantericosteotomy.Afterradiographicconfirmationofhealingatthe8?weekfollow-up,stepwisereturntofullweight-bearingisallowedandabductortrainingisinitiated.Results:Ninepatients(10hips)withosteonecrosisofthefemoralheadweretreatedwithsurgicalhipdislocationandvarusosteotomy.Sixhipsweretreatedwithautologousbonegrafting,fourhipswithantegradedrilling.Chondrallesionsweresuturedinfourcases,whereastwocasesneededanAMICtreatment.Themeanageatoperationwas29±9years(20-49),andthemeanfollow-uptimeforallpatientswas3±2years(1-7).Conversiontoatotalhipprosthesiswasrequiredforonehipwithprogressingarthrosis.Theotherninehipsshowednoprogressionofnecrosisandanimprovedclinicaloutcome.Complicationswerepseudarthrosisofthefemoralosteotomyandpseudarthrosisofthegreatertrochanter.Keywords:Hipdislocation;Osteonecrosis;Osteotomy;Trapdoorprocedure;Weight-bearing.SurgicalprincipleandobjectiveTheaimoffemoralosteotomiesinthetreatmentofONFHistomovetheareaofnecrosisoutoftheweight-bearingregion,whichleadstodelayedprogressionorevenhealingofthenecrosis.FemoralosteotomiesinthetreatmentofONFHcanbedividedintoangularandrotationalosteotomies.Witharotationaltranstrochantericosteotomy,thenecroticzoneofthehead-neckfragmentisrotatedanteriororposterioraroundtheneckaxistounloadthenecroticzone.Withavarusangularosteotomy,thenecroticlesionisshiftedmediallyandthelateral,typicallynon-necroticpartofthefemoralheadisdisplacedintheareaofweight-loading.Additionalflexionorextensioncorrectioncanbeperformed,dependingonthelocalizationofnecrosisonsagittalmagneticresonanceimaging(MRI)sequences.Forallprocedures,preciseknowledgeofthevascularanatomyoftheproximalfemurisessentialtoavoidiatrogenicnecrosis[11,15].Advantages·Surgicalhipdislocation[4]providesfullaccesstotheacetabulumandthefemoralhead.·Directtreatmentofthenecroticareacanbeperformedwithcurettage,bonegrafting,andtreatmentofcartilagelesions.·Concomitantproceduressuchasoffsetcorrection,labraltreatment,orcorrectionoffemoraltorsioncanbeperformed[21].·Avarusorflexionosteotomydecreasestheloadingforceonthenecroticlesionandhelpsthebonetoheal.Disadvantages·Minimum8weeksoflimitedweightbearing.·Technicallydemandingsurgicaltechnique.·Changeinhipanatomywithchangesinleverarm,musculartension,andleglengthshorteningduetovarusosteotomymayleadtolimping.·Trochantericscrewsorplatemayrequiresecondaryhardwareremoval.Indications·Circumscribedosteonecrosisofthefemoralhead.·Noadvanceddegenerativesigns(T?nnisgrade≤1intheconventionalradiograph)·Relativelyyoungpatient(age＜50years)Contraindications·Advancedradiographicjointdegeneration(＞T?nnisgrade1).·Extensiveosteonecrosis(Kerboul≥240°)Advancedlesions(≥grade3bAssociationResearchCirculationOsseous[ARCO]classification).·Olderpatients(age≥50years).PatientinformationGeneralsurgicalrisks(thrombosis;lungembolism;allergicreactions;injuriesofskin,muscle,andnervesduetointraoperativepositioning;injuryofcutaneousnerveswithnumbness/dysesthesia;excessivebleedingrequiringbloodproducts;delayedwoundhealingandinfection)Specificrisksofthisprocedure:·Progressionofnecrosisandosteoarthritisinspiteofoperation·Delayedunionandpseudarthrosisoftheosteotomyorgreatertrochanter·Leglengthdiscrepancy·HeterotopicossificationPreoperativework-up·Goodknowledgeofthepatient’shistory(e.g.,ongoingsteroidtherapy,chemotherapy,alcoholabuse)isessentialtoevaluatewhetherahippreservingoperationisanoption.·Standardizedradiographicimagingincludinganteroposteriorpelvicradiographandaxialviewforplanningwithtemplates.·Magneticresonancearthrographyofthehip,preferablywithintraarticularcontrastagentinjectionandlegtractionforevaluationofsizeandlocationofthenecrosisandtheintraarticulardamage[16].·Axialimaging(computedtomography[CT]orMRI)forevaluationoffemoraltorsion,forpossibleadditionalcorrectionoftorsion.·Preoperativetemplatingforthedirectionanddegreeoffemurosteotomy;varusosteotomyshiftsamediallylocatedlesionmoremedialandthenon-affectedlateralpartintotheweight-bearingzone,femoralflexionosteotomyshiftsananteriorlylocatedlesionmoreanteriorandthenon-affectedposteriorpartintotheweightbearingzone;bothvarusandflexionosteotomiescanbecombined;nomorethan20°ofcorrectioninanydirectionisusuallyperformed.InstrumentsLockingcompressionplateforproximalfemur(pediatrichipplate;DePuySynthes,Zuchwil,Switzerland)orangledbladeplateforadults(DePuySynthes).Optionalfibringlue(Tissucol;Baxter,Warsaw,Poland)forcartilagetreatment.Optionalautologousmatrix-inducedchondrogenesis(AMIC)withtypeI/IIIcollagenmatrix(Chondro-Gide;GeistlichPharma,Wolhusen,Switzerland).Anesthesiaandpositioning·Generalanesthesiawithfullrelaxationofthemusculature.·Strictlateraldecubitusposition.·Stabilizationofpatientwithtwosidesupports.·Placementoftheuninvolvedlowerleginatunnelbolstertoavoidpressureandarrangementofaflatsurfaceinahorizontalpositionfortheinvolvedlowerlimb.·Disinfectionandsteriledrapesincludetheentirelowerextremityuptothethorax;thegreattrochantershouldbefreelypalpable.·Fluoroscopyforintraoperativeorientationandmonitoringoftheosteotomy,angularcorrections,andplacementofhardware.·Single-shotintravenousantibioticprophylaxis(cefuroxime).文獻(xiàn)出處：ChristianeSylviaLeibold,FlorianSchmaranzer,Klaus-ArnoSiebenrock,SimonDamianSteppacher.Femoralosteotomiesforthetreatmentofavascularnecrosisofthefemoralhead.Review,OperOrthopTraumatol.2020Apr;32(2):116-126.doi:10.1007/s00064-019-00642-x.Epub2019Nov29.2023年01月01日752
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 骨頭壞死二期保守治療應(yīng)該吃什么藥？ 呃，吃藥前面我說了一個(gè)呢，可以吃二磷酸鹽治療重度骨質(zhì)疏松的藥，叫氟善美或者氟美佳。 另外呢，如果你相信中醫(yī)的話，可以吃一些活血化瘀的中藥。 啊，像這個(gè)舒，舒經(jīng)通絡(luò)的那個(gè)啊，有一個(gè)叫什么脈絡(luò)疏通顆粒。 還有。 叫。 就是這一類的藥吧，嗯，因?yàn)橹兴庍@些藥的治療效果呢，到底有什么樣的，我也不太清楚啊，你可以用用這些藥試一試，但是這個(gè)西藥的這個(gè)二磷酸鹽應(yīng)該是有一定這樣的效果，可以試一試。 愛心券可以送啊。2022年12月05日62
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 啊，這個(gè)朋友說他是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，導(dǎo)致的股骨頭壞死。 其實(shí)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良呢，導(dǎo)致的骨壞，實(shí)際上它是一種骨關(guān)節(jié)。 骨關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)上導(dǎo)致的股骨頭的一個(gè)變形。 它實(shí)際上發(fā)育不良，是因?yàn)檫@個(gè)碗比較小啊，我們說這個(gè)髖關(guān)節(jié)呢，它有一個(gè)髖臼，有一個(gè)股骨頭，這兩個(gè)呢，形成了一個(gè)關(guān)節(jié)。 如果這個(gè)碗兒發(fā)育的比較小。 啊，這樣一半這個(gè)股骨頭呢，負(fù)重過大，就容易導(dǎo)致股骨頭表面的軟骨過早的磨損，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙消失，長(zhǎng)大量的骨刺，就是骨關(guān)節(jié)病，但是骨關(guān)節(jié)病的晚期跟股骨頭壞死的晚期，四期，它的表現(xiàn)都差不多，主要是關(guān)節(jié)大量的骨刺，關(guān)節(jié)間隙消失，對(duì)吧，骨頭有點(diǎn)變形。 對(duì)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致的股骨頭壞死，或者骨關(guān)節(jié)病，嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病，這種呢，肯定是。 一般都是比較嚴(yán)重的疼痛，比較嚴(yán)重，應(yīng)該做髖節(jié)置換手術(shù)，如果說你這個(gè)髖節(jié)發(fā)育不良。 導(dǎo)致的骨頭壞死，這個(gè)關(guān)節(jié)間隙還存在的話，疼痛不嚴(yán)重的話，是可以保守治療的，如果說你這個(gè)髖節(jié)發(fā)育不良。 同時(shí)呢，關(guān)節(jié)間隙消失，沒有長(zhǎng)太多的骨刺。 啊，這時(shí)候呢，也是應(yīng)該考慮關(guān)節(jié)置換。 有，這個(gè)軟骨沒有了，基本上不能再生的，不做關(guān)節(jié)置換呢，你這個(gè)疼痛是2022年12月05日53
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