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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2022年10月29日
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程省主治醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 骨科 [健康科普]????股骨頭壞死知多少一旦出現(xiàn)站立或行走時(shí)髖部疼痛或腹股溝區(qū)疼痛，千萬不要大意，您可能患了股骨頭壞死!?接下來，讓我來詳細(xì)科普一下股骨頭壞死吧！人們常說的“股骨頭壞死”一般是指“股骨頭無菌性（缺血性）壞死”。約80%未有效治療1-4年內(nèi)將發(fā)生股骨頭塌陷，多數(shù)患者不得不接受人工髖關(guān)節(jié)置換；如何避免關(guān)節(jié)面塌陷、延緩髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，是現(xiàn)我們面臨的主要問題。常見的導(dǎo)致股骨頭壞死的原因有：1創(chuàng)傷性原因如髖部骨折、脫位等創(chuàng)傷因素破壞股骨頭的血液供應(yīng)；2非創(chuàng)傷性的原因糖皮質(zhì)激素的使用和酒精的過度使用是眾所周知的股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素。此外，吸煙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、壓力失調(diào)、骨盆放療、白血病和其他骨髓疾病的非甾體化學(xué)治療劑、鐮狀細(xì)胞病、戈謝病、人類免疫缺陷病毒感染和胰腺炎等都是ONFH的危險(xiǎn)因素或相關(guān)因素。并不是所有有上述因素的患者都會(huì)發(fā)展到股骨頭壞死，也不是所有股骨頭壞死都能找到特定的原因，沒有特殊原因的股骨頭壞死稱為特發(fā)性股骨頭壞死。???????股骨頭壞死的表現(xiàn)：最典型的表現(xiàn)是負(fù)重（比如站立或行走）時(shí)髖部疼痛，尤其是腹股溝部位的疼痛，休息時(shí)能緩解。有一部分病人可以表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)疼痛，雖然膝關(guān)節(jié)并沒有病變。隨著疾病進(jìn)展，休息時(shí)也會(huì)感到疼痛；發(fā)展到股骨頭塌陷變扁后，髖關(guān)節(jié)的磨損會(huì)迅速加重，導(dǎo)致繼發(fā)性的骨關(guān)節(jié)炎，疼痛更進(jìn)一步加重，活動(dòng)范圍受限，特別時(shí)髖內(nèi)收“4”字試驗(yàn)陽性。最終可能失去行走和生活自理能力。早期股骨頭壞死易誤診，當(dāng)出現(xiàn)早期癥狀時(shí)，千萬不要因掉以輕心而延誤病情，造成病情進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致終身殘疾。早期認(rèn)識(shí)和診斷該病，對(duì)本病的預(yù)后起決定性作用。由于股骨頭壞死早期X線、CT表現(xiàn)均不明顯，磁共振（MRI檢查的敏感度較高，故目前通常把磁共振作為早期股骨頭壞死的首選檢查手段。對(duì)于中晚期得股骨頭壞死X線、ECT及CT都會(huì)有明顯的影像學(xué)表現(xiàn)。當(dāng)然多種疾病均會(huì)引起髖關(guān)節(jié)周圍疼痛及相關(guān)影像學(xué)改變，一旦出現(xiàn)負(fù)重（比如站立或行走）時(shí)髖部疼痛，尤其是腹股溝部位的疼痛應(yīng)積極尋求專業(yè)的醫(yī)生就診。目前股骨頭壞死最常用的分期方法是國際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）以1994年ARCO分期為藍(lán)本，推出的股骨頭壞死（ONFH）分期2019年修訂版。?I期：X線片正常，但磁共振成像或骨掃描均為陽性；II期：X線片異常（骨硬化，局灶性骨質(zhì)疏松或股骨頭囊性改變等細(xì)微表現(xiàn)），但沒有任何軟骨下骨折、壞死區(qū)骨折或股骨頭扁平的表現(xiàn)；III期：X線或CT斷層掃描顯示軟骨下或壞死區(qū)骨折、塌陷。該期進(jìn)一步分為兩個(gè)亞型：IIIA期（早期，股骨頭塌陷≤2mm）；IIIB期（晚期，股骨頭塌陷>2mm）；IV期：X線表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼改變和/或關(guān)節(jié)破壞。股骨頭壞死的治療股骨頭壞死并非“不治之癥”，在疾病的不同時(shí)期，采用不同的治療方法，能夠盡可能地保存髖關(guān)節(jié)的功能，讓患者重返工作崗位，獲得正常的社會(huì)生活。治療股骨頭壞死主要方法有:保守治療、保髖手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。一、保守治療1.生活方式調(diào)整所有股骨頭壞死的病人，不論處于疾病的哪個(gè)階段，都應(yīng)注意調(diào)整生活方式，減少負(fù)重活動(dòng)有助于延緩股骨頭的塌陷以及減輕關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)應(yīng)避免酗酒等導(dǎo)致股骨頭壞死的因素。改掉不良的生活習(xí)慣:注意戒煙戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學(xué)毒性，防止組織吸收。酗酒是目前導(dǎo)致股骨頭壞死的重要原因之一。股骨頭壞死保養(yǎng)，因?yàn)橄嚓P(guān)疾病必須應(yīng)用激素時(shí)，要掌握短期適量的原則，并配合擴(kuò)血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。適量運(yùn)動(dòng):人體上半身占體重的60%，當(dāng)處于站立狀態(tài)時(shí)，髖關(guān)節(jié)需承受這些份量，而當(dāng)患者體重較重時(shí)，對(duì)髖關(guān)節(jié)的壓力倍增。股骨頭壞死患者鍛煉需要注意不能讓髖關(guān)節(jié)部位負(fù)重，而全身其他部位需要鍛煉到，從而預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，進(jìn)一步的如肌肉萎縮和骨性關(guān)節(jié)炎。服藥修復(fù)期間根據(jù)病情考慮是否去除拐杖。每天鍛煉時(shí)間以微微的疲勞為宜，掌握鍛煉的時(shí)機(jī)也同樣重要。合理的飲食習(xí)慣:無論處在哪期的患者都會(huì)有不同程度的鈣質(zhì)的流失，大家可以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣質(zhì)，以增強(qiáng)骨頭的硬度，多喝一些牛奶，補(bǔ)充一些奶制品，骨頭湯等。注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，注意血液中的膽固醇、血脂含量不能超標(biāo)。注意保暖避免受涼:關(guān)節(jié)類疾病患者對(duì)濕冷感覺非常明顯，冬季來臨，股骨頭壞死患者需注意對(duì)關(guān)節(jié)保暖，緩解癥狀。2.藥物治療迄今為止，已嘗試使用包括依諾肝素、他汀類藥物、雙膦酸鹽、伊洛前列素和乙酰水楊酸在內(nèi)的各種藥物來延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。然而，它們都沒有被高級(jí)別的證據(jù)證明是有效的，而且大多數(shù)都有不良反應(yīng)。因此，目前不推薦單一使用藥物預(yù)防或治療。中醫(yī)藥治療只要是通過中藥調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行、疏通脈絡(luò)、輔以祛痰化濕、補(bǔ)益肝腎等整體治療作用，從而達(dá)到緩解疼痛、改善功能、促進(jìn)壞死修復(fù)的目的，中醫(yī)藥治療的療效有賴于診斷的及時(shí)性，對(duì)于病情發(fā)展到將要塌陷或已經(jīng)塌陷階段，單純中醫(yī)藥治療難以預(yù)防和糾正塌陷，需及時(shí)配合保髖手術(shù)。股骨頭壞死是假藥和不規(guī)范診療的重災(zāi)區(qū)，患者朋友們需要牢牢記住這一點(diǎn)，謹(jǐn)防上當(dāng)。3.高壓氧療、超聲波和介入治療，對(duì)股骨頭壞死有一定的治療效果。非手術(shù)治療中，應(yīng)定期檢查拍攝X線片或磁共振，監(jiān)測康復(fù)效果，直至病變完全愈合后才能重新負(fù)重。二、保髖手術(shù)對(duì)股骨頭壞死的治療應(yīng)掌握正確的個(gè)體化治療原則，根據(jù)患者年齡、分期、壞死面積、壞死位置及塌陷危險(xiǎn)因素等采用相應(yīng)方法，才能獲得最佳療效。在股骨頭沒有明顯塌陷的情況下可以嘗試保髖治療，特別是年輕患者，即使有輕度的塌陷，保髖治療仍有很大的意義。傳統(tǒng)的保髖手術(shù)包括髓芯鉆孔減壓（包括與之配合的鉭棒植入、植骨等）和截骨矯形兩大類。截骨矯形術(shù)因其療效不確切，且影響后期關(guān)節(jié)置換術(shù)，應(yīng)用較少。目前認(rèn)為效果較好的的有帶血管的骨瓣移植、干細(xì)胞及富血小板血漿（PRP）治療（運(yùn)用自身血液制作的高濃度生長因子血漿進(jìn)行治療）等，髖關(guān)節(jié)鏡對(duì)于早期股骨頭壞死的診治也有一定的作用。富血小板血漿（PRP）是自體全血經(jīng)離心后獲得的一種血小板濃縮物，很多實(shí)驗(yàn)研究表明，可起到促進(jìn)機(jī)體骨折康復(fù)、加快組織生長的作用。近年來很多學(xué)者報(bào)道：PRP應(yīng)用于軟骨損傷修復(fù)、骨折不愈合等疾病，具有較好的臨床效果。髖關(guān)節(jié)鏡可以微創(chuàng)直視髖關(guān)節(jié)內(nèi)部病變，可做到微創(chuàng)、徹底的清除股骨頭壞死骨。帶血管的髂骨瓣治療骨缺損骨壞死具有無可替代的天然優(yōu)勢。???????????????保髖手術(shù)種類很多，需要個(gè)體化治療。對(duì)于股骨頭尚未塌陷的情況，鉆孔減壓術(shù)及派生的異體腓骨、鉭棒植入等手術(shù)對(duì)多數(shù)患者的疼痛緩解效果顯著，中長期效果取決于原發(fā)致病因素的去除及術(shù)后早期避免過早負(fù)重，患者的依從性要非常好。帶血管的骨瓣移植聯(lián)合干細(xì)胞或富血小板血漿（PRP）治療股骨頭壞死，保頭成功率高，甚至部分患者可以避免人工關(guān)節(jié)置換。三、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一旦股骨頭塌陷變扁，保髖治療效果就很差了，很快就會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，這時(shí)就要選擇髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。特別是老年患者，成熟的技術(shù)、先進(jìn)的人工關(guān)節(jié)材料及工藝使得人工髖關(guān)節(jié)置換成為最佳的選擇。人工關(guān)節(jié)假體有多種材料選擇，90%的人工全髖關(guān)節(jié)都可以使用20年以上。對(duì)于50歲以下的年輕患者，由于活動(dòng)量較大，假體壽命可能比老年人稍短。目前最先進(jìn)的陶瓷對(duì)陶瓷假體耐磨性能良好，設(shè)計(jì)壽命超過50年，是年輕患者的首選方案?？傊?，股骨頭壞死的預(yù)防對(duì)股骨頭壞死應(yīng)采用“未病先防”和“已病早治”的觀點(diǎn)：首先，不要過量飲酒和濫用激素，激素是造成股骨頭壞死的重要原因，其次，對(duì)于飲酒較多或已經(jīng)使用激素類藥物的患者，應(yīng)高度警惕股骨頭壞死的發(fā)生，定期檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)和治療。對(duì)于涉及股骨頭的創(chuàng)傷性疾病，應(yīng)盡可能采取措施減少股骨頭血供的進(jìn)一步破壞，必要時(shí)采取措施保護(hù)或重建股骨頭的血供。2022年10月26日388
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潘俊博副主任醫(yī)師 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 整復(fù)外科 相傳魏文王曾經(jīng)問神醫(yī)扁鵲：“你們兄弟三人都精于醫(yī)術(shù)，那么請(qǐng)問，在你們?nèi)值苤校烤拐l的醫(yī)術(shù)是最好的呢？”扁鵲回答：“大哥的醫(yī)術(shù)最好，二哥的醫(yī)術(shù)差些，而我是三個(gè)人中醫(yī)術(shù)最差的那一個(gè)”。于是魏文王很好奇的問：“那為什么你在兄弟三人當(dāng)中是最出名的呢？”扁鵲解釋說：“大哥治病，是在病情發(fā)作之前，那時(shí)病人自己還沒有意識(shí)到自己身體不適，大哥就下藥鏟除了病根，這使他的醫(yī)術(shù)難以被人認(rèn)可，因?yàn)樗挝床?，所以沒有名氣，只是在我們家中被推崇備至。我的二哥治病，是在病初起之時(shí)，癥狀尚不明顯，二哥就能藥到病除，使人都認(rèn)為二哥只是治小病很有效。我治病，都是在病情十分嚴(yán)重之時(shí)，病人痛苦萬分，病人家屬心急如焚。他們看到我在經(jīng)脈上穿刺，用針放血，或在患處敷以毒藥以毒攻毒，或動(dòng)大手術(shù)直指病灶，使重病患者的病情得到緩解或很快治愈，所以我名聞天下?！边@是一則寓言故事，說明了什么叫做“治未病”，所以每次路過飄滿藥香的中醫(yī)院，必然有一扇門，上面寫著“治未病科“，神秘而有韻味……二十世紀(jì)是骨科大發(fā)展的時(shí)代，關(guān)節(jié)置換手術(shù)是最杰出的成就之一。自從紐約特種外科醫(yī)院發(fā)明了人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后，經(jīng)過全世界醫(yī)生及科學(xué)家的改良，這種手術(shù)已經(jīng)非常成熟。以至于全國每年有七八十萬人得益于這個(gè)手術(shù)，主要病種為骨關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。但畢竟是假體，不是自己身上的東西，結(jié)合上面扁鵲的故事，我們不禁會(huì)想，能否在發(fā)病前預(yù)防，保住關(guān)節(jié)呢？對(duì)于原發(fā)性的關(guān)節(jié)炎性疾病，減少關(guān)節(jié)磨損是個(gè)辦法，但很難實(shí)施，誰能杞人憂天、天天躺著不動(dòng)呢？但對(duì)于另一些病人，下肢力線異常的病人和中青年早期股骨頭壞死是有簡單方法可以防止關(guān)節(jié)置換的。簡單說，我們?nèi)祟愓玖⒌臅r(shí)候，如果髕骨朝前，從股骨頭到踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)畫一條線，這條線會(huì)通過膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)（會(huì)有一點(diǎn)點(diǎn)偏移），但如果偏多了就是異常。肉眼可見的就是O型腿或X型腿，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻。一般情況，這種輕度的力線偏移，在年輕時(shí)候不會(huì)有疼痛的表現(xiàn)，但隨著年齡的增加，有一天就會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的疼痛，這時(shí)候只是不平衡出現(xiàn)的早期，休息即可緩解，但隨著癥狀的持續(xù)加重，軟骨不可逆損壞變性嚴(yán)重，就必須要換關(guān)節(jié)了。如果早期剛剛出現(xiàn)疼痛的時(shí)候矯正這種偏移，是否可以挽救關(guān)節(jié)？答案是肯定的。以內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)炎為例，壓力和變性集中在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，如果我們通過截骨矯正了膝關(guān)節(jié)的力線，這樣壓力就會(huì)均勻的分布在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)，疼痛癥狀就會(huì)消失，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)的變性就會(huì)被按下暫停鍵。同樣的道理，對(duì)于內(nèi)翻性踝關(guān)節(jié)炎，由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，距骨就會(huì)向內(nèi)傾斜，這時(shí)全身的重量內(nèi)側(cè)分擔(dān)過多，于是不堪重負(fù)，軟骨碎裂。那么在剛剛出現(xiàn)癥狀時(shí)，通過截骨的方式把力線矯正了，也就緩解了內(nèi)側(cè)的壓力，踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎也就暫停了。對(duì)于年輕人的股骨頭壞死，關(guān)節(jié)置換顯然不合適（關(guān)節(jié)的使用壽命以及年輕人的大運(yùn)動(dòng)量），對(duì)于早期的股骨頭還沒有塌陷的情況，及時(shí)將壞死的骨取出，將新的骨頭填進(jìn)去，并應(yīng)用帶血管的骨移植，可以獲得非常好的效果。回到開頭扁鵲的故事，應(yīng)用小成本、小創(chuàng)傷的治療理念在疾病開始的時(shí)候就把病治好是多么令人神往的技術(shù)！不論西醫(yī)和中醫(yī)，都有這種樸素的思想和神奇的手段，只不過中醫(yī)的“治未病”這個(gè)名字足以顯示中華文化的獨(dú)特韻味、令人回味無窮。2022年10月24日400
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死保守治療可以分為兩部分，一部分是在一期二期的患者，適合保守治療，另一部分是已經(jīng)達(dá)到三期和四期的患者不愿意接受手術(shù)治療，兒采取保守治療。保守治療治療包括藥物治療、物理治療、理療，以及運(yùn)動(dòng)治療，藥物治療主要是以應(yīng)用非甾體類藥物、骨和軟骨營養(yǎng)藥物為主。運(yùn)動(dòng)治療的過程當(dāng)中，患者需要注意減輕負(fù)重，推薦的運(yùn)動(dòng)是游泳、騎自行車等，同時(shí)在生活飲食方面，患者也要注意戒煙戒酒，遠(yuǎn)離激素。保守治療主要目的是為了減輕患者疼痛癥狀，提高其生活質(zhì)量。2022年10月21日623
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 如果患者已經(jīng)確診為股骨頭壞死，正處于一期和二期，此種情況主要以藥物治療和物理治療為主，患者可以遵醫(yī)囑運(yùn)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，進(jìn)行物理治療來減輕負(fù)重，同時(shí)再配合中醫(yī)理療、熱敷、等離子等物理治療，來達(dá)到一定效果。當(dāng)患者治療依從性較高時(shí)，還可以采取髓內(nèi)減壓或是腓骨移植，來達(dá)到臨床上的治療作用。如果股骨頭壞死達(dá)到三到四期，表示股骨頭已經(jīng)塌陷或是出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，甚至半脫位，則需要做全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，重建髖關(guān)節(jié)功能，來使患者恢復(fù)正常行走功能。2022年10月19日414
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2022年10月14日160
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蔡賢華主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 骨科 中青年股骨頭壞死比較常見，或因外傷或骨折術(shù)后或疾病引起或不明原因。當(dāng)股骨頭壞死明顯時(shí)，選擇行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的很多。雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)屬成熟手術(shù)，但仍有并發(fā)癥如假體磨損、松動(dòng)、下沉等，即使用一段時(shí)間后不得不翻修（再次手術(shù)）且手術(shù)療效遠(yuǎn)不如第一次手術(shù)。而且因?yàn)槟贻p，可能需做幾次手術(shù)，手術(shù)難度越來越大，療效則越來越善。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是在沒有其他辦法的情況采取的手術(shù)?，F(xiàn)代骨科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于面積偏小或部位偏向一側(cè)的股骨頭壞死，可行保髖手術(shù)，這樣就保留了病人自己的髖關(guān)節(jié)，經(jīng)過中長期觀察，療效十分滿意。我的病人中有的僅15、16歲，有的不到48歲，常有意外驚喜。不少中青年股骨頭壞死患者深有體會(huì)地感嘆道：關(guān)節(jié)還是自己的好！即使保髖失敗，也不影響人工置換術(shù)及其療效。在此，我建議：對(duì)中青年股骨頭壞死患者，醫(yī)患雙方均需冷靜，如果有機(jī)會(huì)，一定要首先選擇保髖！2022年09月24日129
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 鑒于網(wǎng)友經(jīng)常留言查閱沖擊波療法指南，為方便閱讀，現(xiàn)將中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)會(huì)制定的《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》轉(zhuǎn)換為文字版推出，以饗讀者。本稿著作權(quán)歸《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》所有。1制定背景體外沖擊波療法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）具有非侵入、安全、有效的特點(diǎn)，已在骨肌疾病臨床治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[1]。然而，ESWT臨床治療關(guān)鍵技術(shù)和治療方案不統(tǒng)一，使其無法更好地推廣應(yīng)用。為此，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織專家參考國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，經(jīng)多次討論先后發(fā)布了《骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識(shí)》第1版[2]和第2版[3]，共識(shí)為規(guī)范該療法在國內(nèi)的推廣應(yīng)用發(fā)揮了良好作用。近年來，ESWT快速發(fā)展，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)積累了大量新的治療經(jīng)驗(yàn)和研究成果，為適應(yīng)學(xué)科發(fā)展需求，專委會(huì)再次組織專家以上述兩版共識(shí)為藍(lán)本，遵照國際循證臨床實(shí)踐指南制定方法[4]，制定了中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）（簡稱指南）。2目標(biāo)人群骨肌疾病患者及相關(guān)亞健康人群。3目標(biāo)用戶骨肌疾病臨床治療領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)教育以及研究人員。4證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指南制定委員會(huì)參考2009年版牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine，OCEBM）證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于治療/預(yù)防/病因/危害部分（表1）。在使用時(shí)，指南制定委員會(huì)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際情況，采用名義群體法對(duì)推薦等級(jí)進(jìn)行調(diào)整。5體外沖擊波療法的物理學(xué)特性及生物學(xué)效應(yīng)沖擊波是一種通過振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致介質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波，可引起介質(zhì)的壓強(qiáng)、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變。沖擊波物理學(xué)特性包括：①機(jī)械效應(yīng)，即當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，在不同組織的界面處所產(chǎn)生的加壓和撤壓后牽張效應(yīng)；②空化效應(yīng)，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波作用下發(fā)生振動(dòng)，當(dāng)沖擊波強(qiáng)度超過一定值時(shí)，發(fā)生的生長和崩潰所產(chǎn)生的效應(yīng)；③熱效應(yīng)，即沖擊波在生物體內(nèi)傳播過程中，其振動(dòng)能量不斷被組織吸收所產(chǎn)生的效應(yīng)[5]。沖擊波生物學(xué)效應(yīng)包括：①組織損傷修復(fù)重建作用[6-14]；②組織粘連松解作用[6]；③擴(kuò)張血管和血管再生作用[15,16]；④鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用[17-19]；⑤高密度組織裂解作用[20,21]；⑥炎癥及感染控制作用[22-26]。5.1描述沖擊波常用的物理參數(shù)沖擊波壓力分布的測量需要不同的物理參數(shù)，主要包括：沖擊波能量、壓力場及能流密度。①?zèng)_擊波能量是對(duì)每一個(gè)壓力場特定位置內(nèi)的壓力/時(shí)間函數(shù)進(jìn)行時(shí)間積分后，再進(jìn)行體積積分后計(jì)算出的，單位為毫焦（mJ）；②壓力場是環(huán)繞治療頭的對(duì)稱軸區(qū)域，不同類型的沖擊波治療機(jī)壓力場也不同，液電式?jīng)_擊波場呈橢圓形，電磁式?jīng)_擊波場呈紡錘形，壓電式?jīng)_擊波場呈圓形，單位為兆帕（MPa），1MPa＝10bar；③能流密度（energy?uxdensity，ED）是描述沖擊波能量的最常用參數(shù)，描述單位面積能量的集中度，計(jì)量單位以毫焦/平方毫米（mJ/mm2）表示。5.2沖擊波波源的產(chǎn)生方式?jīng)_擊波波源有4種產(chǎn)生方式：①液電式?jīng)_擊波源；②壓電晶體沖擊波源；③電磁式?jīng)_擊波源；④氣壓彈道式?jīng)_擊波源。5.3沖擊波波源的傳遞形式?jīng)_擊波波源能量的傳遞形式可分為聚焦式、發(fā)散式、平波式、水平聚焦式等。6體外沖擊波療法適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)6.1體外沖擊波療法適應(yīng)證6.1.1標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證①骨組織疾?。汗钦垩舆t愈合及骨不連、成人股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)炎；②慢性軟組織損傷性疾?。衡}化性岡上肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征；③其他骨骼肌肉功能障礙：腦卒中后肌痙攣、皮膚潰瘍等。6.1.2臨床經(jīng)驗(yàn)性適應(yīng)證應(yīng)力性骨折、距骨骨軟骨損傷、腱鞘炎、髕腱炎、骨髓水腫、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、扳機(jī)點(diǎn)痛（僅限于發(fā)散式體外沖擊波）等。6.1.3專家建議適應(yīng)證肱骨內(nèi)上髁炎、肩峰下滑囊炎、髕前滑囊炎、腕管綜合征、骨壞死性疾?。ㄔ鹿菈乃馈⒕喙菈乃?、舟狀骨壞死）、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、彈響髖、肩袖損傷、肌肉拉傷、骨質(zhì)疏松癥等。6.2體外沖擊波療法禁忌證禁忌證根據(jù)患者情況分為全身因素禁忌證和局部因素禁忌證。6.2.1全身因素6.2.1.1禁忌證①出血性疾病：凝血功能障礙患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②治療區(qū)域存在血栓：該類患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脫落，引起嚴(yán)重后果；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病患者。6.2.1.2相對(duì)禁忌證下列疾病在使用高能聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)時(shí)為相對(duì)禁忌證，而低能量沖擊波治療機(jī)不完全受下列禁忌證限制：①嚴(yán)重心律失?；颊撸虎趪?yán)重高血壓且血壓控制不佳患者；③安裝心臟起搏器患者；④惡性腫瘤已多處轉(zhuǎn)移患者；⑤妊娠女性；⑥感覺功能障礙患者；⑦痛風(fēng)急性發(fā)作患者。6.2.2局部因素禁忌證：①肌腱、筋膜斷裂及嚴(yán)重?fù)p傷患者；②體外沖擊波焦點(diǎn)位于腦及脊髓組織者、位于大血管及重要神經(jīng)干走行者、位于肺組織者；③關(guān)節(jié)液滲漏患者：易引起關(guān)節(jié)液滲出加重；④治療部位存在骺板。6.3體外沖擊波療法不良反應(yīng)①治療部位局部血腫、瘀紫、點(diǎn)狀出血；②治療部位疼痛反應(yīng)短時(shí)間增強(qiáng)；③治療部位局部麻木、針刺感、感覺減退；④高能量體外沖擊波可能導(dǎo)致局部神經(jīng)、血管損傷；⑤接觸性皮炎。7體外沖擊波療法能量選擇和定位方法7.1體外沖擊波療法能量選擇沖擊波治療的關(guān)鍵是將適宜的能量作用于準(zhǔn)確的部位。采用的能量和選擇的部位直接決定治療效果。能量過低達(dá)不到治療效果，而能量過高則產(chǎn)生不良反應(yīng)。按能量等級(jí)將沖擊波劃分為低、中、高3個(gè)能級(jí)：低能量范圍為0.06～0.11mJ/mm2，中能量范圍為0.12～0.25mJ/mm2，高能量范圍為0.26～0.39mJ/mm2，可根據(jù)設(shè)備制造商提供的不同能量參數(shù)范圍、換算方式換算為能流密度[5]。按照ESWT能量劃分，低能量和中能量多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表的骨不連；高能量多用于治療位置較深的骨不連及骨折延遲愈合和股骨頭壞死等成骨障礙性疾病。按照ESWT波源傳遞方式劃分：聚焦式?jīng)_擊波和水平聚焦式?jīng)_擊波多用于治療骨不連及骨折延遲愈合、股骨頭壞死等成骨障礙性疾病和位置較深的骨軟骨損傷性疾病；發(fā)散式?jīng)_擊波多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、淺表的骨及軟骨損傷疾病及緩解肌肉痙攣；平波式?jīng)_擊波多用于治療位置表淺的慢性軟組織損傷性疾病、傷口潰瘍及瘢痕等。7.2體外沖擊波療法定位方法準(zhǔn)確定位是ESWT取得良好療效的前提，常用的定位方法包括體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位、X線定位、超聲定位及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）。定位時(shí)，治療點(diǎn)應(yīng)避開腦及脊髓組織、大血管及重要神經(jīng)干、肺組織，同時(shí)應(yīng)避免內(nèi)固定物遮擋。（1）體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位是根據(jù)患者痛點(diǎn)及局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的方法，常用于慢性軟組織損傷性疾病的定位，如肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎等。（2）X線定位是通過X線機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合，主要用于骨組織疾病定位，如骨不連、股骨頭壞死等。（3）超聲定位是通過超聲檢查確定治療部位的定位方法，可用于骨、軟組織疾病定位，如肱二頭肌長頭肌腱炎、跟腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等。（4）MRI結(jié)合體表解剖標(biāo)志定位是根據(jù)患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)及局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的方法，常用于骨、軟骨疾病定位，如股骨頭壞死、距骨骨軟骨損傷、骨髓水腫、應(yīng)力性骨折等。8骨肌疾病體外沖擊波療法證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)8.1骨不連及骨折延遲愈合8.1.1體外沖擊波療法治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.1.1.1適應(yīng)證適用于大多數(shù)骨不連及骨折延遲愈合。8.1.1.2禁忌證除全身禁忌證外，急性感染性骨不連、病理性骨不連、骨折斷端嚴(yán)重營養(yǎng)不良性骨不連、內(nèi)固定不穩(wěn)定者。8.1.1.3定位方法推薦使用X線定位，也可結(jié)合彩色多普勒超聲定位。使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，通過X線機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合；使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療淺表部位骨不連時(shí)，根據(jù)超聲或X線定位結(jié)果于體表做好標(biāo)記。選擇治療點(diǎn)時(shí)，如有內(nèi)固定物應(yīng)避開。每次治療的治療點(diǎn)最好不重復(fù)，以免損傷皮膚。每更換一個(gè)治療點(diǎn)前，應(yīng)進(jìn)行X線定位。8.1.1.4治療方法患者體位以舒適、方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。反射體或治療頭一般放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)，同時(shí)應(yīng)避開內(nèi)固定物，如病變特殊，可根據(jù)病變部位及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇反射體或治療頭的位置，以有利于病變部位吸收最大能量沖擊波為原則。治療區(qū)域必須涂抹耦合劑，不能有空氣存在，以免損傷皮膚。通常采取適量多次法，根據(jù)骨折部位不同，選擇不同的能流密度，疼痛敏感者可從低能量沖擊波開始、以患者能夠耐受為原則，在后續(xù)治療過程中逐步增強(qiáng)沖擊波能量。位置較深的骨不連多采用聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)，治療參數(shù)設(shè)定為中、高能量；位置較淺的骨不連也可采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療機(jī)，治療參數(shù)為中、高能量。每次治療至少選擇2～4個(gè)治療點(diǎn)，共沖擊2000～4000次，每次治療間隔1～7d，5～10次為一療程。建議治療3～5個(gè)療程，間隔2～3個(gè)月，分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[28-35]。8.1.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質(zhì)干細(xì)胞治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)同8.1.1。自體間充質(zhì)干細(xì)胞（humanautologousmesench-ymalstemcell，hBMSC）治療方法：自髂骨提取hBMSC，分離純化。X線精準(zhǔn)定位骨不連及骨折延遲愈合部位，確定進(jìn)針點(diǎn)，注意避開重要的神經(jīng)、血管，嚴(yán)格消毒，待局部麻醉顯效后，透視下將穿刺針準(zhǔn)確引導(dǎo)至待治療部位，拔出針芯，將hBMSC懸液注入治療部位，拔出穿刺針后以無菌敷料包扎。3d后進(jìn)行ESWT治療，ESWT治療方法同8.1.1。分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[14,29]。8.1.3體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級(jí)別4，C級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及ESWT治療方法同8.1.1。富血小板血漿（plateletrichplasma，PRP）制備方法：采集患者自體靜脈血50ml，進(jìn)行第1次離心，離心完畢后抽取最下層紅細(xì)胞層棄掉，搖勻離心管內(nèi)剩余血液后進(jìn)行第2次離心，棄掉大部分上清液，剩余部分震蕩搖勻，即為PRP。在肌骨超聲或X線引導(dǎo)下，將獲得的PRP注射入骨折斷端。每周注射1次。分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[36]。8.2股骨頭壞死8.2.1體外沖擊波療法治療股骨頭壞死（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.2.1.1適應(yīng)證成人早中期股骨頭壞死（ARCOⅠ期、Ⅱ期、Ⅲa期）。相對(duì)適應(yīng)證：ARCOⅢb期及部分Ⅳ期股骨頭壞死，不愿或不能手術(shù)者；股骨頭壞死伴有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；髖臼骨折、股骨頭骨折可能發(fā)生股骨頭血運(yùn)障礙者。8.2.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損。8.2.1.3定位采用X線及超聲定位，但需結(jié)合MRI檢查所示壞死區(qū)域確定治療部位，要求沖擊波治療點(diǎn)與X線及MRI檢查顯示的股骨頭壞死部位準(zhǔn)確耦合。治療中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)視定位，及時(shí)糾正治療點(diǎn)漂移。8.2.1.4治療方法患者取臥位，反射體置于髖關(guān)節(jié)側(cè)方或前方，注意避開重要血管和神經(jīng)組織，如有內(nèi)固定物應(yīng)避開，治療應(yīng)由低能級(jí)開始，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為中、高級(jí)，在治療過程中，應(yīng)定時(shí)使用X線透視或超聲進(jìn)行準(zhǔn)確定位。通常采用適量多次法，以股骨頭壞死部及其邊緣為治療點(diǎn)，每次治療一般選3～5個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊500～1000次，每天或隔1d治療1次，5次為一療程，沖擊總量為8000～15000次?？筛鶕?jù)病情適量增加?；俭y3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)減少負(fù)重。建議治療5～8個(gè)療程，間隔2～3個(gè)月，分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝股骨頭頸正側(cè)位X線片及雙髖MRI檢查，了解股骨頭壞死變化情況[37-45]。8.2.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質(zhì)干細(xì)胞治療股骨頭壞死（證據(jù)級(jí)別3b，B級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及ESWT治療方法同8.2.1。ESWT進(jìn)行5次后進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，3個(gè)月后復(fù)查，并行ESWT鞏固治療1～2個(gè)療程。hBMSC治療方法：先采集患者髂后上嵴骨髓血60ml，肝素抗凝，實(shí)驗(yàn)室無菌操作下進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞分離提純?；颊呤中g(shù)時(shí)取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，在患側(cè)股骨大粗隆下方、股骨外側(cè)軸線上以3～5枚直徑2mm克氏針在C型臂X線機(jī)透視定位下依次向股骨頭方向鉆孔，透視下見克氏針鉆至股骨頭關(guān)節(jié)面下壞死區(qū)域，再以克氏針為引導(dǎo)鉆入2枚空心鉆以擴(kuò)大骨孔，退出克氏針，向鉆好的骨孔內(nèi)注入備好的自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞后注入醫(yī)用蛋白膠封閉骨道[38,42]。8.3膝骨關(guān)節(jié)炎8.3.1體外沖擊波療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.3.1.1適應(yīng)證成人早中期膝骨關(guān)節(jié)炎，Kellg-ren-Lawrence（K-L）分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期。8.3.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損、既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、既往3個(gè)月有膝關(guān)節(jié)腔注射史。8.3.1.3定位預(yù)先在患膝伸直和屈曲位確定并標(biāo)記痛點(diǎn)，包括膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)、韌帶被動(dòng)牽拉時(shí)以及按壓時(shí)的痛點(diǎn)，并結(jié)合X線及MRI表現(xiàn)。8.3.1.4治療方法將治療頭按壓至標(biāo)記的痛點(diǎn)，避開重要的血管和神經(jīng)，能流密度為低、中級(jí)。單側(cè)膝關(guān)節(jié)沖擊4000次，每次治療間隔1～7d，共4次[46,47]。治療時(shí)可同時(shí)兼顧解除膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣。8.3.2體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療治療膝骨關(guān)節(jié)炎（證據(jù)級(jí)別5，D級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及ESWT治療方法同8.3.1。ESWT進(jìn)行4次后進(jìn)行PRP治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP3～8ml，注射3～4周，每周注射1次。嚴(yán)格無菌操作，避免膝關(guān)節(jié)腔感染。8.4鈣化性岡上肌腱炎（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.4.1適應(yīng)證確診為鈣化性岡上肌腱炎者。8.4.2禁忌證局部明顯肩袖肌腱斷裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.4.3定位患者可取坐位或仰臥位，上臂中立位或輕度內(nèi)旋，使岡上肌腱朝向肩關(guān)節(jié)上方，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位，有明顯鈣化者可結(jié)合X線定位。以觸痛點(diǎn)為中心作為治療點(diǎn)，避開重要的血管和神經(jīng)。8.4.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1500～3000次，有鈣化灶者，可選擇較高的能流密度和沖擊次數(shù)，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[48-51]。8.5肱骨外上髁炎（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.5.1適應(yīng)證確診為肱骨外上髁炎者。8.5.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，臂部旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點(diǎn)及前臂激痛點(diǎn)并標(biāo)記治療區(qū)。8.5.3治療方法患者取坐位，按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)，至少?zèng)_擊1500次，在沖擊波治療后一定要注意休息，疼痛得到緩解后方能再次進(jìn)行治療[52-54]。8.6跖筋膜炎（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.6.1適應(yīng)證確診為跖筋膜炎者。8.6.2定位采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位，在足跟部觸摸壓痛點(diǎn)，以壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，如有2個(gè)以上痛點(diǎn)，則分別給予治療。8.6.3治療方法患者取下肢伸直坐位或俯臥位，能流密度為中級(jí)，每次沖擊1500～3500次，每次治療間隔1～7d，3～6次為一療程[55,56]。8.7慢性跟腱炎（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.7.1適應(yīng)證確診為慢性跟腱炎者，以腱上部位炎癥為主。8.7.2禁忌證肌腱體部曾用激素治療患者。8.7.3定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位；也可用肌骨超聲，對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，應(yīng)用肌骨超聲在痛點(diǎn)尋找病灶區(qū)，并探測病變深度、范圍及是否有鈣化。8.7.4治療方法患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)放松位，能流密度為中、高級(jí)，每次沖擊1500～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[57]。8.8肱二頭肌長頭肌腱炎（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.8.1適應(yīng)證確診為肱二頭肌長頭肌腱炎者。8.8.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、嚴(yán)重肩袖損傷、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.8.3定位患者取坐位或仰臥位，通過屈肘及外旋上臂，使肱骨結(jié)節(jié)間溝及其內(nèi)的肱二頭肌長頭肌腱朝向肩關(guān)節(jié)前方，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位。以觸痛點(diǎn)為中心作為治療點(diǎn)，避開重要的血管和神經(jīng)。8.8.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[58,59]。8.9股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.9.1適應(yīng)證股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征。8.9.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.9.3定位患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位。避開重要的血管和神經(jīng)。8.9.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[60,61]。8.10腦卒中后肌肉痙攣（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.10.1適應(yīng)證腦卒中后存在肌肉痙攣的患者。8.10.2定位痙攣肌群的肌腹、骨間肌、肌肉肌腱連接處。8.10.3治療方法能流密度為低、中級(jí)，每次沖擊800～4000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[62-64]。8.11皮膚潰瘍（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.11.1適應(yīng)證確診為皮膚潰瘍者。8.11.2禁忌證局部活動(dòng)性出血、竇道、蜂窩織炎、膿性滲出物、淋巴水腫、2個(gè)月內(nèi)接受化療、骨髓炎及全身禁忌證者。8.11.3定位采用體表解剖標(biāo)志定位。以潰瘍?yōu)橹行淖鳛橹委燑c(diǎn)，避開重要的血管和神經(jīng)。8.11.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。傷口表面涂抹適量無菌超聲耦合劑，治療頭表面以無菌套覆蓋。每個(gè)治療點(diǎn)沖擊500～1000次，每次治療間隔2～4d，3～5次為一療程，可行多療程治療[65,66]。8.12髕腱炎（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）8.12.1適應(yīng)證確診為髕腱炎者。8.12.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位；也可用超聲定位，在痛點(diǎn)尋找脛骨結(jié)節(jié)處，探測病變深度和范圍，并進(jìn)行標(biāo)記。8.12.3治療方法患者取坐位，患肢屈曲，能流密度為中級(jí)，每次沖擊1000～2000次，沖擊次數(shù)可根據(jù)病情增減，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[67]。8.13腱鞘炎（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）8.13.1適應(yīng)證手（指）屈肌腱鞘炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、尺側(cè)腕屈肌腱鞘炎等。8.13.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位。8.13.3治療方法能流密度為低、中級(jí)，每次沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[68,69]。8.14骨髓水腫（證據(jù)級(jí)別3b，B級(jí)推薦）8.14.1適應(yīng)證經(jīng)MRI檢查，證實(shí)為骨髓水腫患者。8.14.2禁忌證骨感染、骨腫瘤、血液系統(tǒng)疾病造成的骨髓水腫。8.14.3定位骨髓水腫只能依靠MRI檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MRI影像結(jié)合體表標(biāo)志確定水腫區(qū)域，同時(shí)注意避開重要的血管和神經(jīng)。8.14.4治療方法根據(jù)水腫區(qū)域大小，選取2～5個(gè)治療點(diǎn)，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度，由低能級(jí)逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為中級(jí)，每個(gè)點(diǎn)沖擊800～1500次。間隔3～5d治療1次，5次為一療程。療程結(jié)束后3個(gè)月行MRI檢查，了解病變進(jìn)展，可行多療程治療。治療期間避免其他可能導(dǎo)致骨髓水腫加重的因素刺激[70,71]。8.15距骨骨軟骨損傷（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）8.15.1適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)疼痛及其功能障礙，MRI診斷為尚未發(fā)生距骨塌陷，HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨軟骨損傷，軟骨下骨局限性水腫和（或）壞死，無巨大囊性變患者。8.15.2禁忌證除全身禁忌證外，距骨急性損傷、感染或巨大骨囊性變。8.15.3定位采用MRI結(jié)合解剖標(biāo)志定位，患者取坐位或仰臥位，患足固定于支架或枕頭上，充分暴露治療部位。以MRI所示損傷區(qū)域在體表對(duì)應(yīng)部位為定位點(diǎn)，壓痛點(diǎn)作為附加定位點(diǎn)。8.15.4治療方法治療應(yīng)以定位點(diǎn)為中心，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度，由低能級(jí)逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為中級(jí)。通常采用多次治療法，每次治療選擇2～3個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊1000次，共沖擊2000～3000次。間隔1d，治療5次為一療程。建議治療3～5個(gè)療程，間隔2個(gè)月。分別于治療前及治療后6、12個(gè)月，行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，了解病變情況[72-74]。8.16應(yīng)力性骨折（證據(jù)級(jí)別3b，B級(jí)推薦）8.16.1適應(yīng)證診斷為應(yīng)力性骨折，或存在明確過度勞損病史，出現(xiàn)明顯骨痛患者，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)有局部骨膜反應(yīng)者也可適用。8.16.2禁忌證病理性骨折、骨折明顯移位、局部軟組織損傷。8.16.3定位根據(jù)X線或MRI檢查結(jié)果，結(jié)合痛點(diǎn)定位確定體表治療位置。使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療時(shí)，治療前根據(jù)X線定位結(jié)果于體表做好標(biāo)記；使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，通過X線機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合。8.16.4治療方法患者體位以舒適且方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。治療頭一般應(yīng)放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)。治療區(qū)域涂抹耦合劑，避免損傷皮膚。治療參數(shù)為低、中級(jí)。每次治療選擇2～3個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊800～1000次，共沖擊2000～3000次，每次治療間隔1d，4～6次為一療程。治療后2個(gè)月行X線或MRI檢查，觀察骨折愈合情況，必要時(shí)可行多療程治療。治療期間避免骨折部位過度負(fù)重[75-77]。8.17脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎（證據(jù)級(jí)別4，C級(jí)推薦）8.17.1適應(yīng)證確診為脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的患者。8.17.2禁忌證局部骨感染、骨腫瘤、皮膚破損、髕韌帶撕裂。8.17.3定位一般采用X線定位結(jié)合痛點(diǎn)定位。8.17.4治療方法患者取仰臥位，患肢伸直。一般建議使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療，使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，應(yīng)注意避免焦點(diǎn)作用于生長骨骺。根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度逐漸增加能級(jí)，能流密度為低、中級(jí)，以痛點(diǎn)為中心進(jìn)行治療，每次治療沖擊1000～2000次，間隔3～5d治療1次，5次為一療程?？尚卸喁煶讨委煟委熎陂g避免患肢過度活動(dòng)[78]。9證據(jù)檢索及篩選檢索策略式為體外沖擊波和疾病名稱的主題詞，檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）、美國國家指南文庫（U.SNationalGuidelineClearinghouse，NGC）及WHO官網(wǎng)。檢索優(yōu)先順序?yàn)榕R床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/薈萃分析、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察性研究、質(zhì)性研究、專業(yè)共識(shí)、專家意見、案例分析。剔除質(zhì)量較低或存在方法學(xué)錯(cuò)誤的文獻(xiàn)后，獲得文獻(xiàn)作為本指南制定的證據(jù)依據(jù)。10總結(jié)與展望由于科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，疾病治療技術(shù)的整體發(fā)展趨勢是在精準(zhǔn)的基礎(chǔ)上向微創(chuàng)及無創(chuàng)化發(fā)展，骨肌疾病ESWT正是這一趨勢的產(chǎn)物。鑒于ESWT具有非侵入性、高效、費(fèi)用低廉、易于被患者接受等顯著優(yōu)勢，相信該療法必將成為治療此類疾病的重要手段及首選方案。近年來，隨著ESWT基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，該療法已逐漸應(yīng)用于心內(nèi)科（用于治療陳舊性心肌梗死[79,80]）、泌尿外科（用于治療慢性盆腔疼痛[81]、勃起功能障礙[82]）、燒傷整形外科（用于軟化瘢痕[83]）、腫瘤科（用于腫瘤靶向治療[84]）、口腔科（用于治療牙周、頜骨病變[85]）等，ESWT已展現(xiàn)出廣泛的應(yīng)用前景。由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定的《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》將進(jìn)一步規(guī)范ESWT的臨床應(yīng)用與研究，促進(jìn)沖擊波醫(yī)學(xué)在中國的傳播與發(fā)展。然而，在指南制定過程中，發(fā)現(xiàn)我國的ESWT證據(jù)相對(duì)匱乏，亟需開展多中心、大樣本的臨床研究，從組織、細(xì)胞及分子水平闡明沖擊波發(fā)揮臨床療效的生物學(xué)機(jī)制，不斷拓展沖擊波的臨床應(yīng)用范圍，如沖擊波促進(jìn)藥物靶向釋放、腫瘤精準(zhǔn)治療及組織再生修復(fù)等方面的研究，ESWT從業(yè)人員的規(guī)范化認(rèn)證培訓(xùn)和治療機(jī)構(gòu)的等級(jí)認(rèn)證等均應(yīng)提上日程。相信在不遠(yuǎn)的未來，ESWT必將發(fā)展成為一門新的學(xué)科——沖擊波醫(yī)學(xué)，造福廣大患者。指南制定委員會(huì)（以姓氏拼音為序）：陳捷福建省立醫(yī)院康復(fù)科陳獻(xiàn)韜河南省洛陽正骨醫(yī)院股骨頭壞死科陳亞平首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院康復(fù)科段小軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科馮智英浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科何永正祥和康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院黃崇俠廣州市正骨醫(yī)院康復(fù)科黃振俊中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心康復(fù)科賈學(xué)文寧波市第一醫(yī)院骨科李培沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科李衛(wèi)哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬哈爾濱市第一醫(yī)院骨科李先承大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科李玉軍北京積水潭醫(yī)院矯形外科李云霞復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科李眾利中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科林建南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科劉惠林中國康復(fù)研究中心康復(fù)科劉榮國福建省立醫(yī)院疼痛科劉亞軍北京積水潭醫(yī)院脊柱外科滿立波北京積水潭醫(yī)院泌尿外科彭小文佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科尚游錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科宋林廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科宋一平陸軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院骨科孫偉中日友好醫(yī)院骨科孫建華江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科孫銀娣西安市紅會(huì)醫(yī)院康復(fù)中心王剛北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)科王德全新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院疼痛科吳非大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院沖擊波（碎石）中心謝青上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)科邢更彥中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心許卓吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療中心楊東華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科楊柳陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科殷繼超西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科曾憲濤武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心張奉琪河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院足外科張利恒吉林省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科張小梅昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科張志杰河南省洛陽正骨醫(yī)院康復(fù)院區(qū)周云安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科指南起草、修改、修訂者（執(zhí)筆）：邢更彥中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心張浩沖中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心劉水濤武警特色醫(yī)學(xué)中心骨科趙喆中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心參考文獻(xiàn)：略2022年09月10日1443
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沈超主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 骨科 那是因?yàn)槟汩L期的服用這個(gè)激素類的藥物，這個(gè)我勸你如果癥狀不重就盡量拖著，為什么第一個(gè)。 絕大多數(shù)人都是要手術(shù)，推薦你手術(shù)，那你手術(shù)，你現(xiàn)在做腎移植的，然后就是說因?yàn)槟汩L期服用激素，本身它股骨頭壞死的范圍更大，所以一般性來說，你去做保髖的手術(shù)不現(xiàn)實(shí)的，將來會(huì)越來越差的，所以還是勸你做關(guān)節(jié)置換為主，但問題是什么？你用了大量的免疫抑制劑，你在做關(guān)節(jié)置換當(dāng)中感染的這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比正常人群要高，所以特別要小心這一點(diǎn)。2022年08月15日151
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