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杜貴強(qiáng)副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 髖關(guān)節(jié)外科 沖擊波能量的突然釋放而產(chǎn)生的高能量壓力波，具有壓力瞬間增高和高速傳導(dǎo)的特性。沖擊波在穿越人體組織時(shí)，直達(dá)深部組織。??沖擊波作用于人體后，通過力---化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)生長激素釋放，引起微血管新生及組織再生與修復(fù)。高能體外沖擊波治療股骨頭壞死股骨頭分區(qū)高能體外沖擊波治療股骨頭壞死體位高能體外沖擊波自帶X光定位沖擊波治療股骨頭壞死是不流血的手術(shù)刀誘導(dǎo)神經(jīng)再生減少細(xì)胞凋亡抑制急性炎癥誘導(dǎo)血管生成附：體外沖擊波的最新治療進(jìn)展1.骨不連、骨折延遲愈合及末端病仍是體外沖擊波治療最佳適應(yīng)癥?????體外沖擊波起初最早應(yīng)用于碎石治療，隨著對(duì)沖擊波物理學(xué)及生物學(xué)效應(yīng)的不斷認(rèn)識(shí)，人們發(fā)現(xiàn)沖擊波能夠促進(jìn)局部成骨，并將這種成骨效應(yīng)應(yīng)用于臨床疾病的治療中。其中體外沖擊波成功應(yīng)用于骨折和骨不連的治療中，并取得了比較滿意的臨床效果。2016年ISMST最新診療共識(shí)指出，骨不連、骨折延遲愈合及末端病仍是體外沖擊波治療最佳適應(yīng)癥。骨不連是骨折治療過程中比較難處理的問題。體外沖擊波對(duì)長骨骨折不愈合和延遲愈合的作用研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)到骨性愈合的的成功率為50%-85%。Wang等報(bào)道用沖擊波治療72例長骨骨折骨不連的患者，在6個(gè)月的隨訪中骨性愈合的成功率為82.4%。Rompe等報(bào)道臨床研究中沖擊波治療骨折延遲愈合的成功率為50%，AlkhawashkiHM等用沖擊波治療44例骨折后骨不連患者，骨折的愈合率達(dá)到75.5%，平均愈合時(shí)間是10.2個(gè)月（3-19月），其選擇沖擊波治療失敗的主要包括骨折移位超過5mm，骨折不穩(wěn)定，血管損傷嚴(yán)重以及深部感染等。研究發(fā)現(xiàn)形成假關(guān)節(jié)的患者進(jìn)行適當(dāng)脈沖沖擊波治療的愈合率可達(dá)60.4%-75%。因此，利用沖擊波的成骨效應(yīng)對(duì)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折局部進(jìn)行治療來改善骨質(zhì)骨量也是可行的。體外沖擊波治療骨不連的效果幾乎可以與外科手術(shù)相媲美，其無創(chuàng)、簡單而廉價(jià)，能避免手術(shù)帶來的疼痛和風(fēng)險(xiǎn)，無需承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥少。一些基礎(chǔ)研究證實(shí)，兔股骨骨折后采用體外沖擊波后骨量、骨癡、鈣含量及骨密度均明顯增加，且體外沖擊波與骨量和骨強(qiáng)度間呈現(xiàn)出劑量一時(shí)間依賴效應(yīng)。體外沖擊波亦可促進(jìn)松質(zhì)骨和密質(zhì)骨合成，可用于易骨折處以防止骨折。???腱止點(diǎn)末端病主要表現(xiàn)為肌腱或肌腱-骨連接處的疼痛、壓痛，甚至斷裂，從而產(chǎn)生肢體活動(dòng)的障礙。體外沖擊波誘導(dǎo)筋膜炎侵襲的組織發(fā)生微創(chuàng)傷，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生組織愈合反應(yīng)，愈合過程引起血管生成和增加局部營養(yǎng)供應(yīng)，因而刺激修復(fù)過程，最終緩解癥狀。同時(shí)體外沖擊波對(duì)痛覺神經(jīng)感受器過度刺激，使后續(xù)向心沖動(dòng)無法傳遞，從而緩解疼痛。Wang等利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明沖擊波可加速骨與肌腱連接部位的血管新生化，從而達(dá)到良好的治療效果。體外沖擊波治療腱止點(diǎn)末端病雖有較封閉更好的效果。但在適應(yīng)證的掌握、劑量、頻次、能流密度等參數(shù)的設(shè)置方面尚需進(jìn)一步的研究。2.高能體外沖擊波成為治療股骨頭壞死的有效手段????近20年來，臨床上一直沒有建立體外沖擊波治療股骨頭壞死的適應(yīng)證，對(duì)于其療效也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體外沖擊波對(duì)早期股骨頭壞死的療效較好。2016年ISMST最新診療共識(shí)首次基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)批準(zhǔn)推薦ESWT成為治療早期股骨頭壞死的有效手段。股骨頭缺血性壞死（AVN）又稱股骨頭壞死（ONFH）是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。多項(xiàng)研究表明，高能體外沖擊波能顯著緩解和改善早期骨壞死患者的疼痛和功能，并能延緩或阻止早期病程進(jìn)展。其主要基于骨壞死的發(fā)生機(jī)制，學(xué)者提出利用沖擊波促進(jìn)新生血管化效應(yīng)干預(yù)早期骨壞死的進(jìn)展。GaoF等用高能量ESWT治療早期股骨頭壞死335病人（528髖），在治療后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患者（83.9%髖）疼痛癥狀明顯緩解，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加。磁共振成像結(jié)果顯示沖擊波治療后股骨頭骨髓水腫顯著減少，而且壞死區(qū)域有減少趨勢(shì)。????Vulpiani等對(duì)36例骨壞死患者進(jìn)行沖擊波治療，隨訪2年，發(fā)現(xiàn)高能體外沖擊波治療Ⅰ、Ⅱ期骨壞死療效確切，而Ⅲ期患者中有66.7%因疼痛及功能受限最終選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但未行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者Harris評(píng)分較治療前有明顯改善。多數(shù)研究認(rèn)為，沖擊波對(duì)骨壞死Ⅰ、Ⅱ期的治療效果優(yōu)于Ⅲ期，但也有報(bào)道顯示了對(duì)Ⅲ期患者治療的滿意效果。有研究報(bào)道認(rèn)為高能體外沖擊波通過提高患者的疼痛閾值以及促進(jìn)壞死股骨頭的新生血管形成改變股骨頭的病理生理狀態(tài)，從而達(dá)到緩解疼痛，減輕癥狀改善關(guān)節(jié)功能的臨床效果。體外沖擊波可增加壞死股骨頭軟骨下骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)的合成量，上調(diào)vEGF的表達(dá)水平。vEGF對(duì)病變股骨頭新生血管及骨量的合成意義重大，但個(gè)體差異和沖擊波強(qiáng)度的不同可能會(huì)造成研究結(jié)果不同。3.良性骨髓水腫效果明確????2016年ISMST最新診療共識(shí)指出，ESWT成為治療骨髓水腫的經(jīng)驗(yàn)性推薦。研究表明，引起骨髓水腫的原因復(fù)雜，包括骨關(guān)節(jié)炎、缺血性壞死、應(yīng)力骨折、感染、炎癥性關(guān)節(jié)病、良惡性腫瘤，以及單獨(dú)存在的骨髓水腫綜合征等，必須仔細(xì)鑒別。目前臨床上ESWT主要治療良性骨髓水腫。骨髓水腫綜合征（bonemarrowedemasyndrome，BMES）是骨科并不少見的疾病。最重要的是應(yīng)鑒別骨髓水腫是可逆的還是不可逆的。BMES的骨髓水腫屬于可逆的，而股骨頭壞死、軟骨不全骨折等引起的骨髓水腫常是不可逆的。體外沖擊波用于治療良性骨髓水腫具有顯著的優(yōu)勢(shì)，可以在短時(shí)間內(nèi)緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善患肢功能，而其可促進(jìn)MRI骨髓水腫征象在3-6月內(nèi)完全消散，改變良性骨髓水腫如BMES的自然病程。目前研究發(fā)現(xiàn)解釋BMES的發(fā)病機(jī)制主要包括微血管損傷，靜脈阻塞和繼發(fā)性局部充血，異常機(jī)械應(yīng)力，代謝，神經(jīng)源性壓迫，內(nèi)分泌等。體外沖擊波可以激活新生血管形成和組織細(xì)胞再生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，體外沖擊波誘導(dǎo)與血管生成生長因子（包括內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS），血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），BMP-2和增殖細(xì)胞核抗原（PCNA））表達(dá)增加相關(guān)的新血管形成的向內(nèi)生長，促進(jìn)細(xì)胞增殖和成骨。VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性促有絲分裂因子，刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)新血管形成和增加血管通透性。Tischer等證明ESWT刺激新生骨量直接取決于應(yīng)用的能流密度。對(duì)于沖擊波應(yīng)用，能流密度太低或太高對(duì)于新骨形成都是不利的。因此，選擇合適的能流密度治療良性骨髓水腫是非常重要的，它可以提高沖擊波的功效，盡可能減少其局部副作用。沖擊波技術(shù)具有非侵入性、組織損傷小、并發(fā)癥少、治療風(fēng)險(xiǎn)低、治愈率高、疼痛緩解迅速、治療周期短、費(fèi)用低廉等諸多優(yōu)勢(shì)，已成為一種全新的非手術(shù)治療方法。2022年07月29日
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 通常來講，成人股骨頭壞死一旦形成局限性空洞，首選植骨手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)（本號(hào)主頁菜單“治療技術(shù)/微創(chuàng)技術(shù)”有專題介紹），否則空洞進(jìn)一步擴(kuò)大、關(guān)節(jié)面塌陷，就只能進(jìn)行關(guān)節(jié)置換了（本號(hào)主頁菜單“治療技術(shù)/人工關(guān)節(jié)”有專題介紹）。比如下面的圖片鏈接，就是股骨頭發(fā)生壞死空洞后進(jìn)行的植骨修復(fù)：今天介紹一位大學(xué)生股骨頭壞死患者，股骨頭發(fā)展到空洞階段，但我們一直拒絕為病人做手術(shù)，最后卻達(dá)到了手術(shù)的效果，一起來看看。男，22歲2020年1月訴2年前無誘因出現(xiàn)右髖部疼痛，未到醫(yī)院就診，休息后自行緩解；3個(gè)月前運(yùn)動(dòng)后突感右髖部疼痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗，在徐州某醫(yī)院予髖關(guān)節(jié)MR檢查回示右側(cè)股骨頭骨髓水腫，囑其臥床制動(dòng)，患者未嚴(yán)格遵醫(yī)囑；1個(gè)月前感右髖部疼痛較前加重，伴活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血化驗(yàn)回示：HLA-B27陽性、CRP輕度升高、ESR正常，MR示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫。今為求進(jìn)一步診治，以“強(qiáng)直性脊柱炎”入住我院風(fēng)濕科，入院時(shí)輪椅推入病房，神志清、精神差，飲食、二便可，睡眠差。2020年1月入院時(shí)的MRI檢查提示：股骨頭及股骨近端骨髓水腫、關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)腔積液、滑膜大量增生：妥妥滴一個(gè)股骨頭壞死嗎？看似另有隱情。如上述病史簡介里紅色字體，患者既往無明顯原因出現(xiàn)過髖關(guān)節(jié)的癥狀，且3個(gè)月前確診股骨頭骨髓水腫病史，從這些是否可以推斷：骨髓水腫可能已經(jīng)很長時(shí)間了！繼續(xù)追問病史，病人是在校大學(xué)生，拄拐難以接受，股骨頭如何保護(hù)妥當(dāng)？所以，長期的骨髓水腫、缺乏保護(hù)，導(dǎo)致了股骨頭關(guān)節(jié)面下塌陷——這樣的推理和上述磁共振圖像更加吻合?；?yàn)提示HLAB27偏高，強(qiáng)直性脊柱炎可能不排除，與既往腰部癥狀、髖關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、關(guān)節(jié)積液存在合理性。本次住院期間復(fù)查的骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫已經(jīng)消失?；谏鲜龇治?，筆者堅(jiān)定地認(rèn)為，2020/1/8磁共振應(yīng)解讀為：長期股骨頭骨髓水腫缺乏拄拐保護(hù)導(dǎo)致的局部關(guān)節(jié)面塌陷，也就是局部的“壞死”，與傳統(tǒng)意義上的股骨頭壞死迥然有別。眾所周知，典型的股骨頭壞死如這樣：典型的股骨頭骨髓水腫綜合征是這樣的：感興趣的網(wǎng)友可以在本號(hào)主頁上方搜索欄，鍵入“股骨頭壞死”或“骨髓水腫”，查看更多詳細(xì)介紹；或點(diǎn)擊頭像，查看近期發(fā)布的幾篇關(guān)于股骨頭壞死和骨髓水腫的文章，進(jìn)行對(duì)比體會(huì)。問題來了，如果是骨髓水腫綜合征繼發(fā)的關(guān)節(jié)面下局部壞死，那么，應(yīng)用積極措施治療骨髓水腫，所謂的壞死空洞就可能會(huì)自然愈合。病人在我院第一階段治療強(qiáng)脊炎后復(fù)查片如下：本案，在我院初始治療階段沒有X線片。從X線片及下面CT看，這個(gè)時(shí)候的表現(xiàn)已經(jīng)符合典型的股骨頭壞死了：這樣的股骨頭壞死進(jìn)行植骨修復(fù)極其困難，預(yù)后也是不樂觀的。插句題外話，很多病人，甚至一些醫(yī)生盲目崇拜磁共振，認(rèn)為磁共振一做，什么X線、CT統(tǒng)統(tǒng)可以全免——最好的檢查都做了，再做其他檢查安的什么心？遇到這樣的病人，如果不能兩三句話說服對(duì)方，我會(huì)果斷終止問詢及進(jìn)一步建議——從一開始就充滿質(zhì)疑和不信任，沒必要進(jìn)行后續(xù)治療。這個(gè)案例，從一開始拍攝X線片就已經(jīng)塌陷了，不能不說早早地留下遺憾。出院3個(gè)月復(fù)查磁共振：絕大部分骨髓水腫區(qū)域已經(jīng)消散，典型的股骨頭壞死會(huì)這么利索？骨髓水腫可以告一段落，但對(duì)于這樣的塌陷如何進(jìn)行有效治療就是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)了：X線片：現(xiàn)實(shí)的困難在于：22歲，已經(jīng)塌陷；毗鄰負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面下骨吸收；關(guān)節(jié)發(fā)育欠佳；反復(fù)在強(qiáng)脊炎治療和股骨頭壞死之間糾結(jié)；在校大學(xué)生；溝通存在困難，信任度有欠缺，依從性較差；盡管其本人及母親多次請(qǐng)求進(jìn)行植骨手術(shù)，考慮到上述病情問題及社會(huì)因素，以及原發(fā)病可能來自于骨髓水腫，筆者認(rèn)為保守治療更合適，原則絲毫不能動(dòng)搖。實(shí)踐證明最初的判斷是正確的，后期在我科門診及住院治療效果還不錯(cuò)，以下是每4個(gè)月一次的X線復(fù)查片：功能也不錯(cuò)：讓人深感痛心的是，該例股骨頭早早地發(fā)生了塌陷，后續(xù)再怎么治療都是亡羊補(bǔ)牢。病人結(jié)束2021年底在院治療后，很快大學(xué)畢業(yè)就職于某直轄市企業(yè)，就一直再也沒有來復(fù)查。直到前段日子筆者翻閱病歷檔案時(shí)想起了他，微信督促其再次復(fù)查，昨日（2022.7.23）拍攝了X線片發(fā)給我：病輕的時(shí)候總是工作忙，病重時(shí)都有時(shí)間去養(yǎng)病對(duì)于本病而言，治療基本告一段落，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)未結(jié)束后期的隨訪治療，靈魂三問：強(qiáng)脊炎炎性指標(biāo)是否能維持正常？股骨頭軟骨是否繼續(xù)加速退變？壞死骨的重建能否繼續(xù)改善？2022年07月27日278
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 股骨頭壞死的保頭治療不外乎保守/非手術(shù)治療和手術(shù)治療，保守治療如中西藥物、物理治療（沖擊波等）、康復(fù)鍛煉等；手術(shù)治療則涵蓋減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)三大方面。植骨術(shù)在全球應(yīng)用最為廣泛，包括帶血運(yùn)的骨移植、不帶血運(yùn)的骨移植兩類。帶血運(yùn)的骨移植主要指帶血管蒂/肌蒂的骨瓣移植，如髂骨瓣、大轉(zhuǎn)子骨瓣，或吻合血管腓骨移植，近些年因手術(shù)創(chuàng)傷大、臥床時(shí)間長、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高逐漸冷落，但曾在歷史上曾經(jīng)留下了輝煌的篇章。不帶血運(yùn)的骨移植通過去除死骨，選取髂骨顆?；蛉斯す牵ㄍN異體骨、陶瓷骨）進(jìn)行病灶填充，這類手術(shù)通常切口很小，術(shù)后數(shù)天即可下地走路，受到越來越多醫(yī)生和患者的認(rèn)可。隨著人工關(guān)節(jié)假體材料的不斷進(jìn)步、國家集采的全面推進(jìn)，股骨頭壞死的保頭理念正在出現(xiàn)深刻變革：人工關(guān)節(jié)置換的成本越來越低、術(shù)后康復(fù)越來越快、使用壽命越來越長，浪費(fèi)人生中本該奮斗的黃金時(shí)間去保頭到底值不值得？全球疫情經(jīng)濟(jì)持續(xù)低迷，諸多企業(yè)茍延殘喘裁員不斷，為了一個(gè)保不住的股骨頭折騰數(shù)年，丟了工作、沒了收入、還不起房貸，養(yǎng)不起娃，生活的樂趣全無，家庭關(guān)系緊張，最終萬般無奈之下置換股骨頭，卻因“關(guān)節(jié)僵硬/肌肉萎縮/骨質(zhì)疏松”延長數(shù)倍康復(fù)時(shí)間，圖什么？這些現(xiàn)實(shí)的問題，很多人選擇性看不見。殺敵一千自損八百真的是值得稱道的英雄嗎？無論干什么，咋著也得以較小的代價(jià)獲得一個(gè)較大的勝利吧？今天介紹的19歲股骨頭壞死保頭案例，希望能給糾結(jié)于選擇手術(shù)方法的同行/患友一點(diǎn)借鑒。男性，19歲，無明顯誘因股骨頭壞死。本病例可選擇高能沖擊波+藥物保髖，也可以選擇髓芯減壓，當(dāng)然也可以選擇各種復(fù)雜的植骨（帶血運(yùn)骨移植、不帶血運(yùn)骨移植）——我們選擇的是微創(chuàng)陶瓷骨植入術(shù)。手術(shù)是這樣的：經(jīng)皮打入股骨頭壞死核心區(qū)一枚3.0mm導(dǎo)針，使用專用刮刀刮除死骨，植入陶瓷骨。術(shù)后片如下：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查：術(shù)后12個(gè)月復(fù)查：術(shù)后19個(gè)月復(fù)查：術(shù)后19個(gè)月磁共振：動(dòng)態(tài)回顧股骨頭內(nèi)植骨的修復(fù)過程：一點(diǎn)體會(huì)??股骨頭壞死選擇什么樣的治療方法取決于股骨頭壞死的具體病情特點(diǎn)。政治正確對(duì)股骨頭壞死的治療尤其重要，大方向一定要看準(zhǔn)、看遠(yuǎn)，脫離具體病情談手術(shù)技巧無異于紙上談兵。股骨頭壞死的保頭療效取決于患者年齡、病因、初始病情、治療時(shí)機(jī)、治療方法、手術(shù)技巧、后期維護(hù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都不是最重要的，但都很重要。每一個(gè)病人的治療方法都不會(huì)一模一樣，如同兩臺(tái)手術(shù)也不會(huì)一模一樣那么簡單的道理，模仿而不加以分析容易誤入歧路。股骨頭壞死百年未有之大變局（集采）時(shí)期保頭十六字方針：能保則保，化繁為簡，留好退路，快速康復(fù)。2022年07月27日128
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儲(chǔ)小兵主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 浙江省中醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)中心保髖保膝中心儲(chǔ)小兵引自2020年發(fā)表的一份來自美國紐約LenoxHill醫(yī)院，俄州克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心，加州斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和馬利蘭州約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的報(bào)告。1.臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕一些高?；颊撸☉?yīng)用皮質(zhì)類固醇、過量飲酒、鐮狀細(xì)胞血液病患者），以便更早期診斷股骨頭壞死。尤其是非股骨頭壞死治療專業(yè)的臨床醫(yī)生應(yīng)警惕皮質(zhì)類固醇使用的副作用。2.非手術(shù)治療方式在阻止股骨頭壞死進(jìn)展方面通常無效。因此，如果試圖對(duì)早期股骨頭壞死實(shí)施保髖治療，非手術(shù)治療是不合適的，除了少數(shù)病灶很小和位于股骨頭內(nèi)側(cè)的類型可以自行痊愈或通過非手術(shù)治療成功。曾經(jīng)風(fēng)行的鉭棒支撐方法中短期結(jié)果只有50%左右的成功率，在轉(zhuǎn)為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)會(huì)帶來較多的并發(fā)癥。3.早期股骨頭壞死患者應(yīng)積極嘗試保髖手術(shù)，以細(xì)胞治療為基礎(chǔ)的保髖手術(shù)顯示出優(yōu)良的結(jié)果，多個(gè)大樣本長期的對(duì)照研究顯示應(yīng)用濃縮骨髓提取液或聯(lián)合富集血小板血漿的保髖手術(shù)可以顯著提高成功率，特別是I期II期的早期壞死，因此鼓勵(lì)采用該方法作為輔助治療。4.對(duì)于塌陷早期可以嘗試帶血管腓骨移植，但技術(shù)要求較高。塌陷后期或出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)炎的主張人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前顯示其中長期結(jié)果是令人滿意的，與骨關(guān)節(jié)炎的初次置換術(shù)結(jié)果相當(dāng)，對(duì)于年輕患者推薦短柄股骨假體以保存股骨近端骨量。2022年07月22日64
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 嗯，各位朋友啊，大家好，我是劉寧醫(yī)生，嗯，這是今天的第三臺(tái)手術(shù)，也是一個(gè)股骨頭壞死的病人，這個(gè)手術(shù)呢，呃，從片子上看，病人的右側(cè)的股骨頭是好的，呃，關(guān)節(jié)間隙存在股骨頭呢，也是一個(gè)比較標(biāo)準(zhǔn)的近似的圓形，那么右側(cè)呢，是一個(gè)非常好的髖關(guān)節(jié)，但是呢，到左側(cè)呢，大家就看到和右側(cè)有明顯的區(qū)別，嗯，左側(cè)的呢，股骨頭呢，已經(jīng)塌陷了，然后呢，髖臼呢，有明顯的增生，同時(shí)呢，肢體呢，已經(jīng)短縮，而且短縮的非常明顯，有了兩公分左右的短縮，所以呢，對(duì)于這樣的病人呢，我們只能通過全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，來恢復(fù)換肢的功能。2022年07月21日453
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陳炎副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 概述因股骨頭缺血所致的股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷等髖部或腹股溝區(qū)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、跛行30～50歲人群，男性多于女性早發(fā)現(xiàn)早治療，預(yù)后較好，多數(shù)需手術(shù)治療疾病定義股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡及隨后的組織修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的常見疾病之一。流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的股骨頭壞死患者有750～1000萬左右，每年新增病例高達(dá)30萬。多見于30～50歲人群，約有半數(shù)累及雙側(cè)股骨頭。我國平原農(nóng)民股骨頭壞死的患病率為11.76/萬，城市居民為9.57/萬，山區(qū)農(nóng)民為6.29/萬，沿海漁民為5.53/萬。疾病類型引起股骨頭壞死的病因較多，根據(jù)病因不同可分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死創(chuàng)傷性股骨頭壞死是指繼發(fā)于髖部外傷后的股骨頭壞死，為股骨頭壞死的常見原因。股骨頭頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位及髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷均可引起股骨頭壞死。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死非創(chuàng)傷性股骨頭壞死指無外傷因素參與的股骨頭壞死，包括激素性股骨頭壞死、酒精性股骨頭壞死，以及減壓病、鐮刀細(xì)胞性貧血等其它原因?qū)е碌墓晒穷^壞死，還有一些少見的原因不明的特發(fā)性股骨頭壞死。病因引起股骨頭壞死的原因有很多，但發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，目前主流的學(xué)說有兩種：脂肪栓塞學(xué)說；骨內(nèi)血管損害及骨內(nèi)高壓學(xué)說。但股骨頭血供的破壞是股骨頭壞死公認(rèn)的最重要病理基礎(chǔ)。脂肪栓塞學(xué)說認(rèn)為骨壞死最初的原因是由于脂肪栓子梗死于骨內(nèi)血管，局部形成血栓，進(jìn)一步引起骨髓壞死，骨缺氧，骨細(xì)胞死亡。骨內(nèi)血管損害及骨內(nèi)高壓學(xué)說則認(rèn)為骨壞死類似一種筋膜間隔綜合征，主要由骨內(nèi)血管外的壓力增高所致?；静∫蝮y部外傷髖部外傷是股骨頭壞死的常見原因，如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)外傷脫位及股骨頭骨折均可導(dǎo)致股骨頭壞死。因?yàn)檠芡ㄟ^股骨頸進(jìn)入到股骨頭，一旦發(fā)生骨折，股骨頭的血供遭到破壞，股骨頭將發(fā)生壞死。但這種缺血性壞死往往需要幾個(gè)月的時(shí)間才會(huì)顯示出來。糖皮質(zhì)激素眾多研究表明大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用和股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)增高直接相關(guān)，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與脂肪栓塞、脂肪細(xì)胞肥大導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高、血液高凝狀態(tài)、血管炎、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。如最常見的激素類藥物可的松、強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍等是最常見的導(dǎo)致股骨頭壞死的藥物。長期大量飲酒?酒精引起股骨頭壞死的具體機(jī)制也尚不明確，目前普遍認(rèn)為酒精可以導(dǎo)致體內(nèi)脂代謝異常，通過影響骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化能力造成股骨頭壞死。一些研究將酒精性股骨頭壞死定義為每周攝入純乙醇大于400ml或同等攝入量至少6個(gè)月。然而，就是更少的乙醇攝入量也可能增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因此，酒精性股骨頭壞死乙醇攝入量的閾值尚未明確。合并某些疾病合并某些疾病如鐮狀細(xì)胞貧血、減壓病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等。誘發(fā)因素研究表明以下因素會(huì)增加股骨頭壞死的患病風(fēng)險(xiǎn)。性別非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多見于中年男性，患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性。年齡30～50歲為高發(fā)人群。吸煙有研究表明吸煙可以明顯增加股骨頭壞死發(fā)生率，這可能與吸煙引起血管收縮、微血管血栓形成等降低髖關(guān)節(jié)局部的血供量相關(guān)。肥胖高身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）人群中股骨頭壞死發(fā)生率明顯增加。氣壓劇烈變化深海潛水員和礦工等高氣壓作業(yè)者也存在股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闅鈮旱膭×易兓?，氮?dú)鈺?huì)在富含脂肪組織的骨髓中大量堆積而引起骨壞死。癥狀股骨頭壞死早期表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為髖部或腹股溝區(qū)疼痛或酸痛，休息后可緩解，隨著疾病進(jìn)展，股骨頭塌陷，此時(shí)疼痛加劇，肢體短縮，并逐漸出現(xiàn)行走困難或跛行。早期癥狀股骨頭壞死的患者早期癥狀不典型，疼痛是大多數(shù)患者最早的主訴，主要表現(xiàn)為髖部或者腹股溝區(qū)疼痛或者酸痛。疼痛為間歇發(fā)作，逐漸加重，休息后可緩解。典型癥狀股骨頭壞死的典型癥狀是腹股溝區(qū)疼痛，可放射至同側(cè)臀部或膝關(guān)節(jié)，疼痛常間隙性發(fā)作并逐漸加重，偶有急性發(fā)作者。若病變累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為左右側(cè)交替性疼痛。亦有少數(shù)患者早期無臨床癥狀，逐漸發(fā)展為行走困難，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵硬，或有痛性跛行。若股骨頭塌陷，可伴下肢短縮畸形、骨盆代償性傾斜，被迫拄拐行走。體征患者常有腹股溝區(qū)深壓痛，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)髖部疼痛，“4”字試驗(yàn)陽性，下肢內(nèi)旋、外展活動(dòng)明顯受限。就醫(yī)如果有髖部外傷史、長期服用激素史、長期酗酒史或者其它高危因素者，出現(xiàn)髖部或者腹股溝區(qū)持續(xù)疼痛時(shí)，建議及時(shí)就醫(yī)。醫(yī)生將結(jié)合患者病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷。就診科室首先考慮骨科就診。對(duì)于年輕患者初診后高度懷疑股骨頭壞死時(shí)建議轉(zhuǎn)至專門的關(guān)節(jié)外科門診或保髖門診就醫(yī)。相關(guān)檢查體格檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查以及“4”字試驗(yàn)，即屈膝并使髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋，擺成“4”字形狀放在對(duì)側(cè)伸直下肢上，一手按壓對(duì)側(cè)髂嵴上，另一手放在膝內(nèi)側(cè)手同時(shí)下壓，引起臀髖疼痛時(shí)即為陽性，提示髖關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)病變。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查并非必須，但血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子等檢驗(yàn)結(jié)果有助于排除其它髖關(guān)節(jié)炎性疾病。影像學(xué)檢查股骨頭壞死的診斷依賴于影像學(xué)檢查。X線檢查首選的檢查手段，早期股骨頭壞死X線表現(xiàn)不典型，或無明顯異常。典型表現(xiàn)是股骨頭內(nèi)密度改變、骨小梁排列紊亂或稀疏，進(jìn)而關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)中出現(xiàn)1～2cm寬的弧形透明帶，周圍硬化，即“新月征”，晚期則出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙狹窄、沈通氏線不連續(xù)，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變等。X線檢查可排除骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。X線檢查為股骨頭壞死診斷的基本方法，但X線片看到股骨頭密度改變至少需要8周或更長時(shí)間，在早期診斷方面不及CT和磁共振成像（MRI）檢查。CT檢查CT可發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微骨質(zhì)改變，確定是否存在骨塌陷，對(duì)于早期診斷具有一定價(jià)值。CT三維重建可以更好地評(píng)價(jià)股骨頭的變形和坍塌程度，在機(jī)器人輔助手術(shù)和3D打印等領(lǐng)域應(yīng)用前景較高。磁共振成像（MRI）檢查診斷股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種有效的無創(chuàng)性的檢查，對(duì)于早期股骨頭壞死的診斷最為敏感，早期可以“雙線征”等異常信號(hào)來及時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。放射性核素骨掃描與MRI檢查類似，對(duì)于早期股骨頭壞死診斷具有重要意義，但因其具有核素輻射，一般為MRI檢查所替代。組織病理學(xué)檢查為侵入性有創(chuàng)操作，建議在作髓芯減壓及關(guān)節(jié)置換時(shí)使用，以最終證實(shí)診斷。骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空陷窩大于50%有診斷價(jià)值。診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者符合下述三點(diǎn)之一即可診斷股骨頭壞死，無論其是否存在臨床癥狀或體征。X線片可觀察到股骨頭內(nèi)被硬化帶包繞的壞死灶，節(jié)段性塌陷；新月征等特異性表現(xiàn)。磁共振成像（MRI）檢查T1W1帶狀低信號(hào)，T2WI“雙線”征，外側(cè)低信號(hào)帶為增生硬化骨質(zhì)，內(nèi)側(cè)高信號(hào)帶為肉芽纖維組織修復(fù)。電腦斷層掃描輪廓清晰的壞死灶;軟骨下骨折。分期目前普遍采用國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)提出的ARCO分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，并給予針對(duì)性治療。0期所有檢查均正常或不能診斷。1期X線、CT檢查正常，但骨掃描或磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)有異常。2期X線檢查出現(xiàn)骨硬化線、骨小梁缺失、局部囊性變等異常，但無新月征。3期X線出現(xiàn)新月征、股骨頭壞死塌陷變平。4期股骨頭壞死塌陷變平合并有髖關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙變窄。鑒別診斷股骨頭壞死需與其他髖部病變相鑒別。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎X線片提示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包容不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易鑒別。強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)常見于青少年男性，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)一般最先受累及，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為全身多關(guān)節(jié)病變，類風(fēng)濕因子多陽性。累及髖關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。股骨頭內(nèi)腫瘤孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細(xì)胞瘤常見，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與股骨頭壞死鑒別。治療股骨頭壞死的治療目標(biāo)在于預(yù)防股骨頭塌陷，盡可能長時(shí)間地保留生物髖關(guān)節(jié)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況制定出最佳的個(gè)體化治療方案。常用的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中，非手術(shù)治療適用于股骨頭壞死范圍較小且未出現(xiàn)股骨頭塌陷的患者，治療過程中需要嚴(yán)格隨訪，控制體重，避免負(fù)重，規(guī)范治療等。需要注意的是，這些措施可能有助于緩解疾病進(jìn)展，但很少會(huì)扭轉(zhuǎn)病變的結(jié)局，常需和其他治療聯(lián)合使用。一般治療停止服用激素、戒酒等針對(duì)發(fā)病原因的治療。保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。對(duì)早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。高壓氧治療通過提高氧分壓，改善骨細(xì)胞缺氧從而促進(jìn)股骨頭修復(fù)。通過適當(dāng)能量標(biāo)準(zhǔn)的沖擊波治療股骨頭壞死的原理，可能是刺激血管再生、誘導(dǎo)骨生長和改變組織結(jié)構(gòu)及骨重建。藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。對(duì)早期壞死可選用抗凝藥物、擴(kuò)血管藥物與降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，如低分子肝素、前列地爾、華法林與降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑（阿侖膦酸鈉）、美多巴等。視壞死情況，藥物可單獨(dú)使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。手術(shù)治療股骨頭壞死進(jìn)展較快，非手術(shù)治療往往效果不佳，多數(shù)患者會(huì)面臨手術(shù)治療。手術(shù)治療主要分為保髖手術(shù)和換髖手術(shù)（人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。保髖手術(shù)保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，試圖恢復(fù)股骨頭血供，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于早期股骨頭壞死（ARCOⅠ～Ⅱ期）以及年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。髓芯減壓術(shù)髓芯減壓術(shù)的原理是通過鉆孔降低股骨頭髓腔內(nèi)的壓力并減輕疼痛，創(chuàng)造通道促進(jìn)新生血管迅速形成，以嘗試恢復(fù)股骨頭內(nèi)正常的血運(yùn)。非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)為廣義概念，植入材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨、骨替代物如磷酸鈣以及含細(xì)胞因子如BMP-2的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時(shí)性擔(dān)任軟骨下的支撐結(jié)構(gòu)，通過骨誘導(dǎo)或骨形成等方式，促進(jìn)新骨生成。帶或不帶血管蒂的骨移植術(shù)不帶血管蒂的腓骨獲取簡易，通過建立骨隧道，在壞死病灶清除后，腓骨可以對(duì)壞死部位提供有力的支撐，起到鉆孔減壓、支撐和骨誘導(dǎo)的作用。帶血管蒂的骨移植術(shù)，填入帶血運(yùn)的皮質(zhì)骨不僅可起支撐作用，其良好的血運(yùn)還可滿足股骨頭血供，加速骨愈合，但該方法對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高。髖部截骨術(shù)通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)，同時(shí)將壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)，以減輕疼痛和維持髖關(guān)節(jié)功能，也可結(jié)合植骨術(shù)。適合小于股骨頭表面三分之一的小病變。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭塌陷嚴(yán)重或繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，保髖治療無效可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換等。全髖關(guān)節(jié)置換是目前最成熟的、效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)。雖然人工關(guān)節(jié)有一定的使用壽命，到時(shí)可能會(huì)磨損、需要翻修，但隨著技術(shù)的不斷提高以及假體材料的不斷進(jìn)步，股骨頭壞死患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)功能和假體壽命愈發(fā)令人滿意，年齡已經(jīng)不再是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌。對(duì)中青年患者，摩擦界面建議采用耐磨材料(陶對(duì)陶或陶對(duì)高交鏈聚乙烯界面)，并選用生物骨長入型股骨假體。中醫(yī)治療股骨頭壞死屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨痿”“骨痹”“髖骨痹”等范疇。強(qiáng)調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。用于治療股骨頭壞死的重要中藥有牛膝、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、紅花等。對(duì)未塌陷無癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側(cè)柱的股骨頭壞死可以使用中藥。臨床多用于配合保髖手術(shù)，有助于提高保髖療效。需要提醒的是，中醫(yī)藥對(duì)于早中期患者療效較好，而對(duì)于中晚期治療相關(guān)報(bào)道甚少，千萬不要迷信廣告。前沿治療1990年，法國HenriMondur醫(yī)院的Hernigou教授開創(chuàng)并發(fā)展了骨壞死干細(xì)胞植入術(shù)，自此關(guān)于干細(xì)胞植入各方面的報(bào)道層出不窮。目前，髓芯減壓術(shù)聯(lián)合干細(xì)胞移植（或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植）在國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床應(yīng)用效果較好，歐美國家有較多隨訪結(jié)果，我國需在獲得國家資質(zhì)的前提下謹(jǐn)慎使用，臨床應(yīng)用時(shí)需密切關(guān)注可能誘發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)后股骨頭壞死的預(yù)后取決于能否去除病因和壞死后修復(fù)的結(jié)果。病因消除是股骨頭病變停止進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)的先決條件。未經(jīng)干預(yù)的股骨頭壞死的塌陷率非常高，約80%未經(jīng)治療的病例在1～4年內(nèi)會(huì)發(fā)生塌陷，87%的病例從塌陷開始到全髖置換的間隔僅為兩年。對(duì)一些已進(jìn)展到晚期，預(yù)估行股骨頭壞死的保頭治療效果不好的患者，這時(shí)仍做創(chuàng)傷大且復(fù)雜的保髖手術(shù)，是不可取的。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)仍是晚期股骨頭壞死的最好選擇。最終，多數(shù)的股骨頭壞死將不可避免要行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。近年來，隨著材料工藝的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)理論上可以保障年輕患者使用25年以上，但對(duì)這批患者仍需要進(jìn)行長期隨訪，讓時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證是否能達(dá)到期望的年限。并發(fā)癥當(dāng)患者未能及時(shí)治療，或病情控制情況不佳時(shí)，股骨頭壞死塌陷，髖關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，并出現(xiàn)活動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)活動(dòng)長時(shí)間受限可繼發(fā)下腰椎骨關(guān)節(jié)炎（髖-腰綜合征）。此外，晚期嚴(yán)重的跛行常常引起肥胖、糖尿病及其它代謝性疾病。日常已患有股骨頭壞死的患者需注意避免過度勞累及劇烈活動(dòng)，控制體重。曾發(fā)生過髖部外傷的患者需根據(jù)病情定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線平片，高危可疑人群需加做髖關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）檢查，有助于早期股骨頭壞死的診斷。家庭護(hù)理股骨頭壞死患者應(yīng)盡量減少負(fù)重，輔以拐杖行走，患者家屬需給予患者更多的關(guān)心和鼓勵(lì)，使患者獲得充分的休息并保證足夠的睡眠。在飲食方面，應(yīng)以含鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素豐富、易消化的食物為主，注意保暖，這樣才能加快患者康復(fù)。日常生活管理限制酒精攝入，戒煙；控制體重，控制血脂；規(guī)律飲食和作息，適當(dāng)活動(dòng)。日常病情監(jiān)測(cè)對(duì)于合并高危因素的患者需定期復(fù)診，醫(yī)生會(huì)給予患者X線檢查或者CT檢查、磁共振成像（MRI）檢查。特殊注意事項(xiàng)對(duì)一側(cè)患有非創(chuàng)傷性股骨頭壞死者，需定期復(fù)查另一側(cè)髖關(guān)節(jié)。預(yù)防生活中，注意不要過度飲酒、吸煙；平時(shí)，多吃新鮮水果和蔬菜，注意運(yùn)動(dòng)，從而有效控制血脂，避免脂肪阻塞血管及影響骨及軟骨的血供；患者如果因其它疾病不得不長期服用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)盡量服用最小劑量，定期門診行髖關(guān)節(jié)MRI復(fù)查；患者若曾有髖部外傷史，則需要定期復(fù)查，避免過度勞累及過重的體力活動(dòng)。參考資料[1]裴福興，陳安民.國家衛(wèi)計(jì)委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材骨科學(xué)分冊(cè).340-347.[2]陳孝平，汪建平，趙繼宗.人衛(wèi)版第9版外科學(xué)教材.722-799.[3]陳孝平.人衛(wèi)版第2版八年制外科學(xué)教材.1032-1034.[4]趙德偉,胡永成等.成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí).2012.中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志,(2):185-192.[5]張長青等.2016.股骨頭壞死保髖治療指南.中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2(2):65-70.[6]李子榮,王坤正,翁習(xí)生等.2015.股骨頭壞死臨床診療規(guī)范.中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，9(1):133－138.[7]MontMA、CherianJJ、SierraRJ等人。2015.股骨頭的非創(chuàng)傷性骨壞死：我們今天站在哪里？十年更新[J].?JBoneJointSurgAm，97(19):1604-27。[8]Kyung-HoiKoo、MichaelA.Mont、LynneC.Jones。骨壞死。斯普林格2014。2022年07月15日352
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程文俊主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 2022-07-0907:5632歲男子痛風(fēng)，未接受正規(guī)治療卻寄希望于網(wǎng)購“特效藥”不料一年下來出現(xiàn)急性腎衰竭禍不單行的是由于腎衰治療中使用了大量激素藥物患者又繼發(fā)了股骨頭壞死不得不接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)服“特效藥”治痛風(fēng)導(dǎo)致腎衰竭治腎衰竭又致股骨頭壞死32歲的小劉常年飲料不離口，體重超過300斤，患上嚴(yán)重痛風(fēng)。他偶然在網(wǎng)上看到一種標(biāo)注緬甸產(chǎn)的治痛風(fēng)“特效藥”，便買來連續(xù)服用一年多。2020年，小劉病情不僅沒有好轉(zhuǎn)，還患上了急性腎衰竭，好在經(jīng)過救治轉(zhuǎn)危為安。去年，小劉出現(xiàn)雙側(cè)大腿根部疼痛癥狀，并且逐漸加重，走路一瘸一拐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，醫(yī)生告訴小劉，因?yàn)樾⒃诩毙阅I衰竭治療期間大量使用激素進(jìn)行沖擊治療，目前雙側(cè)股骨頭已經(jīng)壞死。不得不置換髖關(guān)節(jié)尿酸高達(dá)700umol/L仍難斷飲料6月底，小劉來到武漢市第四醫(yī)院就診。在該院創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)二病區(qū)，接診醫(yī)生程可可發(fā)現(xiàn)小劉雙側(cè)股骨頭均有壞死，尤其是左側(cè)壞死嚴(yán)重，需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。令醫(yī)護(hù)人員感到詫異的是，即便身體已頻頻報(bào)警，小劉仍未改掉“以飲料代水”的習(xí)慣，入院時(shí)尿酸高達(dá)700umol/L。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員反復(fù)勸說，小劉才暫時(shí)戒掉飲料，尿酸迅速恢復(fù)正常值。上周，醫(yī)生順利為小劉進(jìn)行左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換。醫(yī)生警告：飲料不能“岔著喝”成分不明的“特效藥物”更不能隨便吃程可可醫(yī)生介紹，除了動(dòng)物內(nèi)臟和飲酒，碳酸飲料、奶茶、果汁也會(huì)導(dǎo)致高尿酸，其影響性甚至不亞于動(dòng)物內(nèi)臟。小劉長期碳酸飲料“岔著喝”，引發(fā)一系列健康危機(jī)，患病后未進(jìn)行正規(guī)治療，卻求助于成分不明的“特效藥”，以致出現(xiàn)急性腎衰竭，又間接引發(fā)股骨頭壞死。醫(yī)生提醒，年輕人要科學(xué)飲食，少吃高嘌呤食物，適度飲用碳酸飲料、奶茶、果汁。養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，少熬夜、多運(yùn)動(dòng)。此外千萬不要自行服用成分不明“特效藥物”，防止其對(duì)肝臟、腎臟造成藥物損傷。37度里丨長江健康融媒出品記者：武葉通訊員：陳夢(mèng)圓周麗來源：37度里丨長江健康融媒感想：這位患友讓我想起多年前一位患友，退休老干部，單側(cè)股骨頭壞死，在電視上，報(bào)紙上能看到的介紹股骨頭壞死的醫(yī)院，藥品，幾乎都去償試過，10多年，花了幾十萬，當(dāng)然結(jié)局是可想而知的，病沒治好，浪費(fèi)了１０多年大好光陰，每天象殘疾人一樣，疼痛、跛行，沒有任何生活質(zhì)量而言。做完人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第二天記得老人跟我說，１０多年了，終于睡了一個(gè)好覺。關(guān)節(jié)置換術(shù)后，老人又得以恢復(fù)正常人生活。所以呢，當(dāng)發(fā)生股骨頭壞死時(shí)，最好的做法是接受專業(yè)醫(yī)生的咨詢，而不是自己任性而為之。2022年07月09日135
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畢大衛(wèi)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 PRP是什么？●PRP的全稱是Platelet-richplasma，即富血小板血漿，是通過自身血液制備的一種含有高濃度血小板的血漿。它有很多名字，比如PRC（Platelet-richconcentrate，富含血小板濃縮液），又或者APG（Autogenousplateletgel，自體血小板凝膠），還有PRGF（Plasmarichingrowthfactor，富含生長因子的血漿）。但是，最常見最親切的還是“PRP”這個(gè)名字?！馪RP發(fā)展歷程●20世紀(jì)70年代，血液學(xué)-輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域首次提出PRP這個(gè)術(shù)語，通過提取血小板，針對(duì)性輸注治療血小板減少癥的患者（傳統(tǒng)靜脈輸注）20世紀(jì)80年代，PRP開始應(yīng)用于口腔頜面部外科隨后，PRP開始應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷的肌肉骨骼領(lǐng)域，取得良好的治療效果再后，PRP逐漸在心臟外科、耳鼻喉、小兒外科、婦科、泌尿外科、整形美容外科和眼科推廣●PRP組分構(gòu)成●PRP的最主要成分當(dāng)然是P，也就是血小板。血小板是巨核細(xì)胞的胞質(zhì)片段，在骨髓中形成。血小板富含大量的細(xì)胞生長因子，如血小板源性生長因子（PDGF），轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β），血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）和胰島素樣生長因子（IGF）等，此外還有纖維蛋白和少量白細(xì)胞。PRP技術(shù)是在取得PRP的基礎(chǔ)上，加入凝結(jié)劑（市場(chǎng)上叫激活劑，常用10%氯化鈣溶液和凝血酶）形成膠狀物，用于修復(fù)和促進(jìn)組織再生，以達(dá)到臨床治療目的?！馪RP特性●釋放生物活性因子PH值為6.5-6.7，添加適當(dāng)活化劑會(huì)促進(jìn)傷口和組織愈合和細(xì)胞再生的細(xì)胞因子分泌的活性因子具有天然配比各種生長因子濃度比例接近于體內(nèi)正常比例，各生長因子互相作用易于活化，也易于失活活化后發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)?？梢灾苽涑裳“迥z，但是血小板容易損傷，導(dǎo)致大量生長因子無效PRP具濃度效應(yīng)血小板濃度為全血的3倍以上（臨床文獻(xiàn)3.5倍具有臨床意義）。超過細(xì)胞因子濃度上限值后，促進(jìn)細(xì)胞增殖作用反而降低●PRP制備技術(shù)●基本原理：利用梯度離心，沉淀系數(shù)最大的紅細(xì)胞和最上層的上清液的交界處有一層薄膜，肉眼不易識(shí)別，即為PRP。TriCeLLPRP制備裝置韓國進(jìn)口的TriCeLLPRP制備裝置是全球第一個(gè)三艙一體式PRP制備裝置，獲得國際專利（專利號(hào)：PCTNo.10-2011-0138589)；1.CFDA可查唯一進(jìn)口III類富血小板血漿制備裝置（國械注進(jìn)20163662219）；2.TRICELL制備裝置中不含分離膠，全封閉三艙一體的設(shè)計(jì)，從根源上杜絕血液污染；科學(xué)的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，使其可以獨(dú)立完成分離和濃縮PRP，操作簡便，降低人為誤差；3.可以根據(jù)治療需要，調(diào)節(jié)PRP艙室體積（1-4cc），獲取不同濃度的PRP（4-13倍于常血）。4.該裝置操作簡單，人為因素可控，安全可靠，有利于富血小板血漿（PRP）治療術(shù)的開展；那么PRP在臨床上究竟可以應(yīng)用在哪些疾病當(dāng)中呢？我們一起來看一下吧。PRP在臨床上究竟可以應(yīng)用在哪些疾病當(dāng)中呢？我們一起來看一下吧。骨科PRP經(jīng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）、關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷等，近幾年來在臨床應(yīng)用已經(jīng)逐漸廣泛。研究表明，PRP富含的多種生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，通過抑制白介素-1β或軟骨細(xì)胞核因子-κB（NF-κB）炎癥通路的激活，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和分泌細(xì)胞外基質(zhì)，調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)蛋白多糖和膠原蛋白的合成，促進(jìn)滑膜細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸，增加透明質(zhì)酸合成酶-2（HAS-2）的表達(dá)，達(dá)到保護(hù)軟骨細(xì)胞、促進(jìn)軟骨愈合和減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的作用。應(yīng)用PRP后，可以顯著改善OA患者的疼痛并提高關(guān)節(jié)功能。?01??膝骨關(guān)節(jié)炎對(duì)于輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可以在關(guān)節(jié)腔注射4-5mlPRP，1-3周注射一次，共注射3次為一療程。可以顯著緩解OA患者的疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，PRP也可以聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液的患者，需要先將積液抽吸出來之后再進(jìn)行PRP的注射。??02?半月板損傷對(duì)于行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的半月板損傷患者，在切口閉合后將5mlPRP注射到損傷側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并使用彈力繃帶加壓包扎，可以顯著改善患者疼痛情況，降低患者血清中IL-1、TNF-α水平，抑制炎性損傷，使組織血管化，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨再生，并提高患者的膝關(guān)節(jié)功能。03??骨折、骨不連骨折骨不連的患者在行自體髂骨植骨術(shù)時(shí)，將髂骨制成顆粒骨并在PRP液體中浸泡3min，將骨粒植于骨折斷端周圍，并將PRP凝膠覆蓋于骨粒表面，逐層縫合切口，隔日更換無菌敷料。與單純髂骨移植的患者相比，應(yīng)用PRP后患者的術(shù)后1、2、3個(gè)月骨折斷端X線骨痂評(píng)分明顯較高，且患者的臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間明顯縮短，且全部骨性愈合。使用PRP復(fù)合自體髂骨移植可以加快骨折斷端新骨的形成，提高新生骨的質(zhì)量，是治療骨不連的一種有效方法。?04??股骨頭壞死PRP可以聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死，將制備好的PRP與人工骨材料混合后植入壞死腔后，進(jìn)行切口縫合?；颊咝g(shù)后傷口愈合良好，無感染情況發(fā)生，與單純進(jìn)行人工骨植入相比，使用PRP的患者在術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)有明顯改變，且患者的髖關(guān)節(jié)功能和疼痛改善明顯，髖關(guān)節(jié)的存活率明顯提高，改變了以往單純植骨術(shù)成功率低的現(xiàn)象，有效降低了早中期股骨頭壞死的坍塌率，延緩甚至避免了髖關(guān)節(jié)置換。另外，PRP在聯(lián)合自體骨移植使用時(shí)，還可以促進(jìn)骨再生并提高骨密度。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科PRP對(duì)于肌腱韌帶損傷或肌腱病（網(wǎng)球肘、高爾夫球肘、肩袖損傷、跖腱膜炎、跟腱炎、髕腱炎等）的治療逐漸被廣泛應(yīng)用。01?網(wǎng)球肘1、對(duì)于肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）的患者，采用痛點(diǎn)PRP局部注射3ml進(jìn)行治療，對(duì)于患者的疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能均有很好的改善效果，效果能延長至12個(gè)月之久。另外，對(duì)于網(wǎng)球肘的治療，應(yīng)用PRP的效果要優(yōu)于糖皮質(zhì)激素，且不會(huì)增加治療后的并發(fā)癥。02?肩袖損傷肩袖位于患者肩關(guān)節(jié)周圍，主要包括岡上肌、岡下肌小圓肌等，會(huì)給患者帶來極為劇烈的疼痛感。肩袖損傷分為肩袖全層損傷和肩袖部分損傷，對(duì)于肩袖損傷的患者，在超聲引導(dǎo)下注射PRP到肩袖損傷部位，連續(xù)治療3周，可以顯著降低患者的疼痛，快速促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)；對(duì)于肩袖撕裂的患者，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合PRP應(yīng)用，可以降低術(shù)后再撕裂率，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。03??交叉韌帶重建目前交叉韌帶重建術(shù)后移植物的成熟及韌帶化是手術(shù)成功的關(guān)鍵，PRP內(nèi)富含的多種生長因子具有促進(jìn)組織愈合和細(xì)胞再生的作用，在ACL重建術(shù)中應(yīng)用瑞珍PRP，分別將1mlPRP注射于移植物脛骨端、股骨端，進(jìn)行移植固定后，將3mlPRP注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi)移植物表面，縫合切口。在交叉韌帶重建術(shù)中應(yīng)用PRP能促進(jìn)前交叉韌帶重建術(shù)后移植物的成熟，改善術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能。04??跟腱損傷?對(duì)于跟腱損傷的患者，采用局部注射PRP可以提高跟腱局部生長因子濃度，加速跟腱修復(fù)，縮短跟腱神經(jīng)血管化的時(shí)間，進(jìn)而減輕疼痛，有效促進(jìn)跟腱損傷的修復(fù)，從而改善患者癥狀，提高愈后效果。?2022年06月30日5323
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 主任，股骨頭壞死保守治療可以好嗎？股骨頭壞死的保守治療是有很強(qiáng)烈的或者是很明確的指針的，就像我們手術(shù)治療也是有很明確的指針的，不同的病人適合不同的這個(gè)治療的方法，那么對(duì)于這個(gè)目前來講的話，我們通用的標(biāo)準(zhǔn)是，呃，如果是股骨頭壞死，沒有塌陷。 對(duì)于這個(gè)激素性的和這個(gè)特發(fā)性的，以及酒精性的骨頭壞死來講，如果還沒有塌陷，我們可以采取保守治療，不要開刀就臥床，最簡單的方法就是嚴(yán)格的臥床休息三個(gè)月，后面再拄雙拐，非部分負(fù)重三個(gè)月，這是最有效的方法，就讓這個(gè)骨頭要休息，不讓他干活了，不讓他沉沉重分量，那么對(duì)于兩毫米以內(nèi)塌陷的病人，是可以做各種各樣的保頭治療手術(shù)的，那么包括這個(gè)外科脫位的，這個(gè)旋轉(zhuǎn)的這個(gè)結(jié)骨技術(shù)，包括這個(gè)帶各種各樣的骨瓣啊，基棒啊，這個(gè)帶血管的這種移植的手術(shù)，那包括這個(gè)隨心減壓的手術(shù)，可能是打多個(gè)系孔的，或者打一個(gè)大孔的啊，各各種各樣這個(gè)植入材料植入的等等各種保頭的治療方案，效果其實(shí)都差不多，那么這是但是嚴(yán)格的指針，就是有兩毫米以內(nèi)的塌陷，超過兩毫米內(nèi)塌陷效果就差了，那些病人的話，就需要做人工。 關(guān)節(jié)置換手術(shù)了，所以保守治療的方法，其實(shí)我們是需要有嚴(yán)格的這個(gè)治療指針的，但是還有2022年06月28日273
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陳珽副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒骨科 為什么股骨頭會(huì)發(fā)生壞死？如何治療？股骨頭周圍存在血液循環(huán)，當(dāng)受到各種原因中斷或受損時(shí)，就會(huì)引起股骨頭活性成分死亡，從而發(fā)生股骨頭壞死。血液循環(huán)的中斷，主要有以下兩種原因：創(chuàng)傷性原因和非創(chuàng)傷性原因。前者好理解，主要是由股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起；而后者在我國的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇“激素”的應(yīng)用、酗酒等。不幸的是，股骨頭是連接軀干和下肢的“軸”，整個(gè)上半身所有的重力都要壓在兩個(gè)股骨頭上。所以，一旦股骨頭的血供發(fā)生中斷或受損出現(xiàn)了股骨頭壞死，就很容易進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)：如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，股骨頭內(nèi)部的壞死范圍會(huì)逐漸增大。當(dāng)壞死范圍增大到不足以支撐上半身壓力的時(shí)候，股骨頭的外觀結(jié)構(gòu)就會(huì)隨之改變，本來圓圓的股骨頭表面就會(huì)在壞死的區(qū)域發(fā)生“塌陷”。本來光滑圓潤的關(guān)節(jié)面從此就不再平整，而這不平整的關(guān)節(jié)面之間就會(huì)反復(fù)的磨損，直到把整個(gè)髖關(guān)節(jié)都磨壞。因此，股骨頭壞死應(yīng)該早診斷、早治療，采取積極、有效的治療方法來緩解或治愈疾病。中青年股骨頭壞死患者，尤其是早中期患者，可通過吻合血管的腓骨移植等手術(shù)獲得較高的治愈率，緩解疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能；而老年股骨頭壞死患者及晚期股骨頭壞死的中青年患者，可以通過關(guān)節(jié)置換重建關(guān)節(jié)功能，明顯改善生活質(zhì)量。#醫(yī)學(xué)科普##股骨頭壞死#?2022年06月25日206
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股骨頭壞死相關(guān)科普號(hào)
張海寧醫(yī)生的科普號(hào)
張海寧 主任醫(yī)師
青島大學(xué)附屬醫(yī)院
關(guān)節(jié)外科
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楊文成醫(yī)生的科普號(hào)
楊文成 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院
骨科
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于德剛醫(yī)生的科普號(hào)
于德剛 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
骨科
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