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唐順主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 今天有點(diǎn)時(shí)間，可以和大家說(shuō)說(shuō)骨盆手術(shù)術(shù)后的一些問(wèn)題。骨盆腫瘤由于腫瘤巨大，位置復(fù)雜，功能重建困難，一直都是骨腫瘤治療的熱點(diǎn)，是皇冠上的明珠。而我們也正是通過(guò)二十年來(lái)在骨盆腫瘤領(lǐng)域的研究探索，在郭主任領(lǐng)導(dǎo)下成為目前國(guó)際上成功完成骨盆腫瘤數(shù)量最多，質(zhì)量第一的團(tuán)隊(duì)。 概括起來(lái)，骨盆腫瘤的術(shù)后問(wèn)題主要包括術(shù)后各種并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后康復(fù)和術(shù)后功能四個(gè)方面。 首先說(shuō)一下術(shù)后并發(fā)癥：分為術(shù)后早期（圍手術(shù)期）并發(fā)癥和術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后早期的并發(fā)癥，往往是最終決定骨盆手術(shù)成敗的重要因素。一個(gè)成功的骨盆手術(shù)，常因?yàn)橐粋€(gè)小小的術(shù)后傷口愈合不良或者傷口感染而導(dǎo)致前功盡棄。一個(gè)術(shù)后護(hù)理的不慎，會(huì)導(dǎo)致骨盆關(guān)節(jié)的脫位，影響術(shù)后患肢的功能。有文獻(xiàn)報(bào)道，骨盆手術(shù)后出現(xiàn)傷口及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的可能性高達(dá)20％，這就嚴(yán)重影響到我們骨盆手術(shù)的治療效果，由于手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大時(shí)間長(zhǎng)，這些并發(fā)癥都是客觀存在的，不可能完全避免。這就需要外科手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)前和患者家屬充分溝通，詳細(xì)手術(shù)方案，術(shù)后也一定要及時(shí)處理，使并發(fā)癥的影響降到最低。這個(gè)時(shí)候醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，患者和家屬的積極配合，依從性往往至關(guān)重要。 遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括重建內(nèi)植物的機(jī)械問(wèn)題，松動(dòng)、折斷等。對(duì)于醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)，是否需要做手術(shù)改善功能，手術(shù)的時(shí)機(jī)，手術(shù)方法的選擇都是骨盆患者外科治療領(lǐng)域最為困難的問(wèn)題。最需要手術(shù)醫(yī)生有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和大量骨盆手術(shù)的病例積累，因?yàn)樵俅喂桥枋中g(shù)的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于初次手術(shù)。一個(gè)好的骨盆手術(shù)或者翻修手術(shù)，可以讓患者重新獲得良好的功能，回到社會(huì)回報(bào)社會(huì)。 今天就說(shuō)到這里，下一次我將繼續(xù)就骨盆腫瘤外科治療的術(shù)后問(wèn)題，談一下大家關(guān)心的術(shù)后復(fù)發(fā)的問(wèn)題。2019年08月12日
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唐順主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 最近常常有患者和家屬向我咨詢有關(guān)骨盆腫瘤手術(shù)治療的相關(guān)問(wèn)題。主要集中在以下兩個(gè)方面：一個(gè)是手術(shù)前，一個(gè)是手術(shù)后。 今天我們來(lái)說(shuō)說(shuō)術(shù)前： 一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的骨盆腫瘤外科醫(yī)生會(huì)在術(shù)前和患者詳細(xì)交流手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。這主要包括以下幾點(diǎn)： 1.腫瘤是否能徹底切除。這在很大程度上取決于腫瘤的實(shí)際情況，對(duì)于能夠達(dá)到廣泛切除邊界的腫瘤，手術(shù)徹底切除應(yīng)該是患者的第一選擇。當(dāng)然這也取決于醫(yī)生的水平。 2.能否在切除腫瘤的同時(shí)，保留肢體。隨著手術(shù)切除技術(shù)的提高，實(shí)際上多數(shù)可以徹底切除的腫瘤都是能夠做到保留肢體的，保留肢體也并不會(huì)減低患者的生存機(jī)會(huì)。當(dāng)然，保肢手術(shù)的復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于截肢，醫(yī)生需要有高超的技術(shù)，充沛的體力和高度的責(zé)任感才能為患者實(shí)現(xiàn)治愈腫瘤并且保留肢體的愿望?；颊咄捎卺t(yī)學(xué)知識(shí)的不對(duì)等，失去了保肢手術(shù)的機(jī)會(huì)?；蛘哂袝r(shí)是接受了缺乏骨盆腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的專家的建議，放棄了機(jī)會(huì)，十分可惜。 3.保留肢體的功能。這往往也是患者最關(guān)心的問(wèn)題。很大程度上，取決于腫瘤的大小和位置，是否侵犯了重要的組織結(jié)構(gòu)。所以說(shuō)如何保留肢體，并保留一個(gè)有功能的肢體，是每個(gè)骨盆腫瘤外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。 下一次我再和大家說(shuō)說(shuō)術(shù)后的那些事兒2019年07月16日2748
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨盆腫瘤手術(shù)室是骨腫瘤專業(yè)領(lǐng)域中難度最大、創(chuàng)傷最大、風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)之一。以往歷史中，骨盆腫瘤手術(shù)術(shù)中出血會(huì)達(dá)到驚人的3000-5000ml，甚至10000ml。所以骨盆腫瘤手術(shù)一直是骨腫瘤領(lǐng)域內(nèi)的頂級(jí)高難度手術(shù)。最近一些年，雖然有不少技術(shù)比如動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈氣囊、術(shù)中麻醉低血壓等方法可以減低出血的量，但是作為外科醫(yī)生，實(shí)際上，減少出血最重要的核心是手術(shù)技術(shù)和細(xì)節(jié)思路。本文僅談?wù)撏饪漆t(yī)生如何在手術(shù)設(shè)計(jì)思路和操作技巧上減少骨盆腫瘤的出血和術(shù)后引流量，相信本文對(duì)于骨腫瘤外科醫(yī)生是有一定價(jià)值的，外科醫(yī)生水平的提高顯然對(duì)于廣大的患者也是非常有利的。（一）骨盆腫瘤術(shù)前對(duì)出血的評(píng)估細(xì)節(jié)和預(yù)估出血量骨盆腫瘤的大小和位置，是評(píng)估一個(gè)骨盆腫瘤術(shù)中出血的最重要的因素，實(shí)際上骨盆腫瘤累及的解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)是決定性因素。這需要對(duì)骨盆中血管的分布和細(xì)節(jié)非常熟悉，同時(shí)需要對(duì)腫瘤切除的過(guò)程和必須處理的操作步驟非常熟悉。一般而言，骨盆腫瘤最主要的出血的位置在三個(gè)地方。一個(gè)是髂血管分支或骶骨前血管，比如臀上血管或髂血管直接的分支；一個(gè)是腫瘤本身的眾多滋養(yǎng)血管；另外一個(gè)是困難解剖位置（比如坐骨髖臼深面位置）或閉孔區(qū)域的血管網(wǎng)。這其中出血最快速和最大的是髂血管的分支或臀上血管（主要在骨盆出口位置尤其這樣），這個(gè)位置是大出血的的主要位置之一。如果一個(gè)骨盆腫瘤沒(méi)有累及該部位，則基本上出血不會(huì)太多，這是一個(gè)骨腫瘤醫(yī)生心里要知道的。而且髂動(dòng)脈栓塞或動(dòng)脈氣囊的預(yù)處理也主要是防止和減少該解剖位置的大出血。第二個(gè)會(huì)導(dǎo)致骨盆腫瘤大出血和很難控制的是骨盆腫瘤物理學(xué)特性，如果是軟骨肉瘤或骨肉瘤硬化的，總體這類腫瘤的出血會(huì)少很多。如果是骨巨細(xì)胞瘤或腫瘤以囊性和大量血管包繞的，則出血會(huì)很多。一般而言，骨盆腫瘤如果很大囊性或包裹血管多、同時(shí)累及髂血管分支，有時(shí)候還會(huì)累及骶骨前血管，術(shù)前預(yù)估出血量，盡量往多的預(yù)估，至少術(shù)前備血20個(gè)以上（4000ml）。如果一個(gè)骨盆腫瘤累及髂骨、骶骨、又累及髖臼位置等，估計(jì)手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng)，切除范圍很大，備血也需要很多。如果骨盆腫瘤位于髂骨以外，不累及這些解剖區(qū)域并且是腫瘤特性不容易出血多（軟骨肉瘤、成骨為主的此類），則一般出血不會(huì)超過(guò)600-800ml。甚至有時(shí)候也就200ml左右出血。如果一個(gè)骨盆腫瘤僅累及恥骨，則出血不會(huì)很多。這些因素的評(píng)估是基礎(chǔ)的。雖然很難說(shuō)的清楚具體骨盆腫瘤備血到底每個(gè)患者多少，這或許和骨腫瘤醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平密切有關(guān)。所以繼續(xù)談一下骨腫瘤外科醫(yī)生技術(shù)問(wèn)題對(duì)骨盆腫瘤出血的控制。（二）骨盆腫瘤術(shù)中操作流程和思路如何減少血量量骨盆腫瘤外科醫(yī)生的操作和手術(shù)邏輯，是決定骨盆腫瘤出血量的另外一個(gè)極為重要的因素。手術(shù)切口入路的順序是外科醫(yī)生的重要邏輯和理解深度的結(jié)果。骨盆腫瘤如果在1-2區(qū)，準(zhǔn)備是需要切除骨盆二區(qū)重建的，建議手術(shù)入路解剖順序，從髂骨翼開(kāi)始，首先進(jìn)入骨盆髂腰肌間隙，分離找到股神經(jīng)和股血管，在該解剖區(qū)域逐步向腹股溝方向遞進(jìn)，這樣的解剖間隙，逐步結(jié)扎小血管，會(huì)使得手術(shù)解剖清晰，出血減少，而不是直接在腹股溝區(qū)域?qū)ふ夜裳堋Ｆ浯谓ㄗh在髂前上棘處理股直肌等，將髖臼位置周圍分離，并且通過(guò)松解此處解剖后獲得更大的操作空間。然后從恥骨中央?yún)^(qū)域向髖臼側(cè)方向?qū)咏馄剩瑢⒐蓜?dòng)脈靜脈神經(jīng)的血管橋分離。然后再處理股骨頸后顯露髖臼坐骨區(qū)域。這個(gè)順序是實(shí)踐下來(lái)解剖最清晰和容易手術(shù)操作的，出血會(huì)相對(duì)少很多。在股骨盆腫瘤切除或截?cái)嘞履[瘤的時(shí)候，主要是截?cái)嗝嬖谌齻€(gè)主要解剖位置，三個(gè)需要截?cái)嗟墓桥杞馄式Y(jié)構(gòu)，一般是恥骨支位置，坐骨支位置，坐骨神經(jīng)出口骶骨和髂骨交接位置。由于截?cái)喙桥枘[瘤解剖結(jié)構(gòu)時(shí)候，會(huì)存在骨內(nèi)滋養(yǎng)血管或臀上血管或閉孔血管的出血等，所以最好等全部解剖結(jié)構(gòu)全部準(zhǔn)備完畢，一次性快速全部截?cái)?。三個(gè)位置的操作細(xì)節(jié)是，恥骨支位置主要是膀胱推開(kāi)，同時(shí)前列腺周圍出血區(qū)域避免出血以及注意在恥骨支附近的閉孔血管。坐骨支的困難最大的是深度深，在坐骨支外側(cè)深有1-2支小血管會(huì)出血。在坐骨神經(jīng)出口骶骨和髂骨交接位置主要是臀上血管緊貼骨盆壁和避免坐骨神經(jīng)損害。在根據(jù)3D打印的結(jié)構(gòu)進(jìn)行骨盆腫瘤周圍截骨，腫瘤標(biāo)本拿下來(lái)時(shí)候，一般會(huì)出現(xiàn)一陣快速出血，因?yàn)榭倳?huì)有一些小血管出血的，迅速拿下腫瘤后，全部仔細(xì)結(jié)扎血管。這個(gè)時(shí)候出血會(huì)減少很多。如果骨盆腫瘤很大，特別在髂血管分支位置腫瘤侵犯很大的時(shí)候，有一個(gè)必須做的預(yù)先操作，就是預(yù)先必須首先結(jié)扎臀上血管和髂血管分支血管和腫瘤血管，這個(gè)步驟操作起來(lái)有時(shí)候相當(dāng)困難因?yàn)榻馄噬疃却笄也僮骺臻g小，但是必須嚴(yán)格預(yù)先操作，這個(gè)動(dòng)作將會(huì)減少大量骨盆腫瘤大量出血概率。一般而言，如果是坐骨神經(jīng)區(qū)域的骨盆腫瘤，則需要分離坐骨神經(jīng)保護(hù)，伴隨坐骨神經(jīng)及臀大肌位置會(huì)有一些散在的肌肉間血管，逐步結(jié)扎就可以了。如果在骶骨區(qū)域被累及的骨盆腫瘤，則注意骶骨前方的無(wú)名血管靜脈叢，這個(gè)位置的血管幾乎很難結(jié)扎，只能壓迫和縫扎，一旦出血也是巨大的量。這些都是預(yù)先要知道的和避免的。（三）骨盆腫瘤術(shù)中操作細(xì)節(jié)注意要點(diǎn)如何減少出血量和術(shù)后引流液在骨盆腫瘤手手術(shù)中由于術(shù)區(qū)大，所以術(shù)后引流量會(huì)很大，并發(fā)癥也隨之增加。骨盆手術(shù)操作中，建議遇到血管略粗的，都要嚴(yán)密結(jié)扎，不要隨手電凝。原因是電凝術(shù)后在血壓提高后電凝口位置血管再次暴露后，都是血管開(kāi)放窗口，是術(shù)后引流的主要原因和來(lái)源。而且欲速則不達(dá)，這樣的額小血管太多，如果都是電凝，則術(shù)區(qū)會(huì)反復(fù)的出血，不利于術(shù)區(qū)的干凈。此外，骨盆腫瘤手時(shí)間一般都很長(zhǎng)，這些時(shí)間的反復(fù)滲血的實(shí)際出血量是非常大的但卻容易被外科醫(yī)生所忽略（因?yàn)槭中g(shù)高度緊張時(shí)候醫(yī)生可能對(duì)少量滲血會(huì)不太關(guān)注而更加關(guān)注于高風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域和操作）。除此以外，外科醫(yī)生在處理骨盆腫瘤術(shù)區(qū)的血管時(shí)候，要知道由于術(shù)中麻醉低血壓會(huì)小血管網(wǎng)絡(luò)會(huì)暫時(shí)閉合的現(xiàn)象。但是術(shù)后這些血管又會(huì)開(kāi)放，是造成術(shù)后引流液的主要原因。不能以骨盆腫瘤術(shù)后都是引流液多的作為借口，而是需要在術(shù)中嚴(yán)格處理好的。需要在三個(gè)區(qū)域中反復(fù)檢查，一個(gè)區(qū)域是骨盆恥骨前列腺膀胱區(qū)域，這個(gè)區(qū)域的血管網(wǎng)很多，不能結(jié)扎，必須縫扎。一個(gè)是臀上血管區(qū)域，這里骨盆髂血管分支很多，必須嚴(yán)格縫扎或結(jié)扎。一個(gè)是坐骨神經(jīng)附近和坐骨支附近區(qū)域。此外在臀大肌肉之中的肌肉內(nèi)小血管會(huì)縮肌肉中。這些區(qū)域反復(fù)的結(jié)扎和檢查是非常有必要的。當(dāng)然，放置引流管之前，采用止血紗布在這些區(qū)域進(jìn)行表面的覆蓋是有價(jià)值的，原因是這些覆蓋可以讓潛在沒(méi)有被結(jié)扎的小血管即使出血也被限制一定的量和有利于凝血機(jī)制形成減少出血。這樣做有助于減少術(shù)后引流液，也有助于減少小動(dòng)脈出血造成術(shù)后的大血腫等并發(fā)癥。總之，骨盆腫瘤手術(shù)是出血量巨大，風(fēng)險(xiǎn)巨大，并發(fā)癥很多，外科醫(yī)生面臨壓力很大的骨腫瘤頂級(jí)手術(shù)之一。出血風(fēng)險(xiǎn)直接關(guān)系到患者生命和術(shù)后恢復(fù)情況，有效減少骨盆腫瘤手術(shù)出血是一個(gè)非常重要的臨床話題，應(yīng)該值得非常重視。2019年03月07日2445
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王順利主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 骨病·骨腫瘤科I 王順利 李國(guó)艷 丁力摘要:目的 探討骨盆惡性腫瘤的切除與重建保肢方法。方法 對(duì)12例骨盆惡性腫瘤患者,根據(jù)術(shù)前CT或MRI表現(xiàn),按Enneking分區(qū)及Enneking骨腫瘤分期分類。對(duì)Enneking骨腫瘤分期Ⅰ、Ⅱ期及轉(zhuǎn)移瘤患者。不能保留骨盆承重環(huán)的Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)腫瘤,手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,自體或異體骨移植+重建鋼板固定。Ⅱ區(qū)腫瘤,手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,可調(diào)式人工半骨盆置換。結(jié)果 術(shù)后隨訪1-3年,平均2.4年。所有患者均能下地行走,無(wú)肢體明顯短縮。2例于術(shù)后1.2-2年復(fù)發(fā), 2例轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后出現(xiàn)其它部位轉(zhuǎn)移，帶瘤生存，無(wú)死亡病例。結(jié)論 根據(jù)骨盆腫瘤的部位選擇相應(yīng)的術(shù)式,可以最大限度地保留肢體功能?？商岣吖桥钀盒阅[瘤患者的生存率和保肢率。關(guān)鍵詞:骨盆腫瘤 保肢 重建骨盆是原發(fā)性惡性骨腫瘤和轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位,骨盆腫瘤體積較大、侵及范圍廣，解剖復(fù)雜,與周圍器官,神經(jīng)、血管關(guān)系密切,因此手術(shù)技術(shù)要求高、切除難度大、重建困難、術(shù)后并發(fā)癥多。本文回顧性分析了12例骨盆腫瘤患者的臨床資料及治療結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 2006年5月至2009年7月，收治骨盆惡性骨腫瘤患者12例,男5例,女7例;年齡16~52歲,平均36歲。術(shù)后病理:軟骨肉瘤4例、骨肉瘤2例、骨巨細(xì)胞瘤2例、轉(zhuǎn)移瘤2例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例,滑膜肉瘤 1例。根據(jù)Enneking等[3]的骨盆腫瘤部位分類方法:Ⅰ區(qū)4例,Ⅱ區(qū)4例,Ⅲ區(qū)2例，Ⅳ區(qū)2例。根據(jù)Enneking等[3]骨腫瘤分期:ⅠB期2例,ⅡA期5例,ⅡB期3例, 2例為轉(zhuǎn)移瘤。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者進(jìn)行病變部位CT三維重建和MRI掃描,判斷腫瘤部位和范圍。攝X胸片及ECT檢查,排除肺部及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤術(shù)前行CTA血管造影判斷腫瘤供血，術(shù)前一天介入栓塞腫瘤供血血管。術(shù)前均行穿刺或活檢獲得病理診斷。按腹部手術(shù)準(zhǔn)備胃腸道術(shù)前行清潔灌腸。1.3. 手術(shù)方法 患者測(cè)臥, 采用擴(kuò)大的Smith-Petersen切口,增加一沿腹股溝韌帶方向的斜切口,聯(lián)合為“人”字。術(shù)中可前后推動(dòng)骨盆以顯露骨盆前后，腹膜外入路,顯露腹主動(dòng)脈解剖分離、預(yù)置阻斷之橡皮管。對(duì)于Ⅰ區(qū)4例、Ⅲ區(qū)2例、Ⅳ區(qū)2例不能保留骨盆承重環(huán),手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,自體或異體骨移植加重建鋼板固定。Ⅱ區(qū)患者4例采用手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,可調(diào)式人工半骨盆置換。于術(shù)后根據(jù)腫瘤對(duì)放療或化療敏感性對(duì)應(yīng)治療。2 結(jié) 果術(shù)后隨訪12個(gè)月~36個(gè)月。術(shù)中出血1200~4400ml平均2400ml無(wú)失血性休克,無(wú)其他臟器損傷及術(shù)中死亡。術(shù)后共有3例發(fā)生并發(fā)癥。2例傷口積液愈合不良; 1例坐骨神經(jīng)損傷;傷口積液愈合不良經(jīng)拆開(kāi)部分切口引流后愈合。術(shù)后1年, 1例下肢神經(jīng)損傷基本恢復(fù)。所有患者均進(jìn)行隨訪,最短1年,最長(zhǎng)3年,平均2.4年。2例于術(shù)后1.2-2年復(fù)發(fā), 原發(fā)腫瘤1例局部復(fù)發(fā), 1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。 2例轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后出現(xiàn)其它部位轉(zhuǎn)移帶瘤生存，無(wú)死亡病例。植骨患者于術(shù)后4~6個(gè)月可見(jiàn)明顯植骨愈合。所有患者均能下地行走,無(wú)肢體明顯短縮。根據(jù)范清宇等提出的骨盆腫瘤術(shù)后功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)4例,良7例,可1例。3 討 論由于早期癥狀不明顯,骨盆惡性腫瘤在發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期,瘤塊較大,與周圍組織界限不清。半骨盆切除是過(guò)去治療骨盆惡性腫瘤的常用方法。然而,由于術(shù)后患者失去了半側(cè)骨盆和同側(cè)下肢,給患者的精神和肉體造成巨大的創(chuàng)傷和病殘,常使患者難以接受。近20年來(lái),隨著影像學(xué)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,骨盆惡性腫瘤的保肢治療出現(xiàn)了較大的提高。3.1 骨盆腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，按解剖區(qū)域進(jìn)行手術(shù)切除及重建。目前多采用Enneking骨盆腫瘤的分區(qū)標(biāo)準(zhǔn),即根據(jù)腫瘤侵犯和切除的解剖部位將骨盆環(huán)分為4個(gè)區(qū)域:髂骨為Ⅰ區(qū);髖臼為Ⅱ區(qū);坐骨和恥骨(閉孔環(huán)周圍)為Ⅲ區(qū);骶骨翼為Ⅳ區(qū)。根據(jù)患者的術(shù)前CT三維重建和MRI片,詳細(xì)判斷腫瘤的部位和范圍,術(shù)前擬定術(shù)中腫瘤切除的范圍。Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)腫瘤不能保留骨盆承重環(huán)的直接手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,自體骨加同種異體骨移植加重建鋼板固定。Ⅱ區(qū)腫瘤,手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,可調(diào)式人工半骨盆置換。3.2腫瘤切除過(guò)程中遇到的問(wèn)題。由于毗鄰著重要血管和神經(jīng)，因此骨盆腫瘤的外科切除更為復(fù)雜，為了避免臟器的損傷和保存髂股血管、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng),腫瘤的切除方式常常只能達(dá)到邊緣切除或者病灶內(nèi)切除。大出血是骨盆腫瘤手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道出血量多在3500ml而以上，最多者可達(dá)巧15000ml。為防止術(shù)中大量失血術(shù)中結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈、臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，術(shù)前選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈和腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞， bading等報(bào)道提示，術(shù)前成功的栓塞可使腫瘤血管造影顯示腫瘤染色較栓塞前減少75%以上，術(shù)中出血<3000ml。我們選擇術(shù)前腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，術(shù)中根據(jù)出血情況臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，控制出血平均2400ml。初次手術(shù)造膀胱、輸尿管、直腸損傷中并不常見(jiàn)，往往在二次手術(shù)中由于組織粘連容易出現(xiàn)。骶髂關(guān)節(jié)切除時(shí)易損傷坐骨神經(jīng)和腰骶叢，坐、恥骨切除時(shí)易損傷股神經(jīng)，閉孔神經(jīng)也可能損傷，其原因有直接損傷、牽拉、壓迫或包裹式卡壓、缺血所致。pant等報(bào)道2例因骶髂關(guān)節(jié)處腫瘤切除時(shí)試圖達(dá)到無(wú)瘤切緣而牽拉l4一5神經(jīng)根并導(dǎo)致永久性足下垂患者，后行支具治療;認(rèn)為為達(dá)到切緣無(wú)瘤切除而有意或無(wú)意損傷神經(jīng)根，與保肢外科并不矛盾。本組1例無(wú)意損傷坐骨神經(jīng)，術(shù)后1年神經(jīng)損傷基本恢復(fù)。3.3骨盆腫瘤切除術(shù)后傷口愈合問(wèn)題。主要包括皮瓣壞死、血腫、感染等，特別是經(jīng)過(guò)放療和化療的病例，術(shù)前放療使放療局部皮膚軟組織癱痕攣縮、肌肉纖維化，而血運(yùn)差、吸收反應(yīng)物能力減低，易致切口延遲愈合或感染，因此放療宜在術(shù)后進(jìn)行。術(shù)前化療可引起免疫抑制，機(jī)體抵抗力低下。另一個(gè)原因是手術(shù)剝離切除廣泛，即使有植骨鋼板固定、人工半骨盆再植固定，仍會(huì)留有大的腔隙存在，造成大量積血，若術(shù)后引流不暢更易產(chǎn)生血腫，極易造成感染。移植物外露甚至被迫取出，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間換藥才能愈合。我們的治療體會(huì)是術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量，若引流量少<200ml，及72小時(shí)后拔管以后至兩周拆線期間，應(yīng)至少兩次試穿抽液，若有頑固滲液，要及時(shí)選擇行拆開(kāi)切口充分引流，輔以局部加壓縮小并逐步消滅死腔。要把傷口并發(fā)癥看成是骨盆惡性腫瘤的切除與重建保肢手術(shù)成敗的重要步驟。2014年01月01日5906
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王玨主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 對(duì)骨科大夫來(lái)說(shuō)，要把骶骨腫瘤完全切除不是一件輕而易舉的事。骶骨腫瘤多數(shù)是低度惡性骨腫瘤，幾乎不發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，但在局部容易復(fù)發(fā)。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生施行骶骨切除術(shù)時(shí)不能把腫瘤完全切除，或者由于活檢造成腫瘤細(xì)胞廣泛播散，使腫瘤的局部控制變得十分復(fù)雜。為了防止活檢把腫瘤細(xì)胞播散到切除的界面上，明智的做法是術(shù)前不做活檢，直接手術(shù)將腫瘤完整切除。骶骨腫瘤侵犯骶骨超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)下緣以上，需要犧牲S2、S3神經(jīng)根，甚至S1神經(jīng)根。如果骶骨腫瘤靠前面，手術(shù)采取側(cè)臥位或腹骶位，用聯(lián)合腹外側(cè)切口。如果骶骨腫瘤靠后面，手術(shù)采取俯臥位。有時(shí)需要同時(shí)整塊切除直腸或直腸加腸管。1 體位和切口1.1 側(cè)臥位 如果已經(jīng)明確直腸受到腫瘤侵犯或高度懷疑直腸受到腫瘤侵犯，或者以前手術(shù)造成直腸和骶骨前面緊密粘連。最好用側(cè)臥位。大多數(shù)情況下，患者右側(cè)臥位，左側(cè)在上面，這樣分離直腸和乙狀結(jié)腸比較容易。對(duì)腹部、左肋部、腰骶部消毒鋪單，用皮鉗將手術(shù)單固定好。暴露左側(cè)髂嵴，后面將整個(gè)骶骨暴露，前面過(guò)正中線從臍部到恥骨暴露。如果術(shù)前肛診或直腸內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)受到腫瘤侵犯，最好先從腹部開(kāi)始手術(shù)。用左肋緣到恥骨聯(lián)合的斜切口，或者用從臍上到恥骨聯(lián)合的正中切口。正中切口比較好，不僅切開(kāi)及閉和較快，而且不影響乙狀結(jié)腸造瘺。進(jìn)入腹膜腔，探查腹腔除外轉(zhuǎn)移瘤。沿降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸切開(kāi)“白”線進(jìn)行游離，識(shí)別并沿著左側(cè)輸尿管到膀胱止點(diǎn)。把腹膜上的切口延長(zhǎng)到直腸膀胱或直腸子宮部，然后到直腸和乙狀結(jié)腸的右側(cè)。在骶前區(qū)鈍性分離結(jié)合銳性分離，從骶骨上部將直腸和乙狀結(jié)腸分離比較容易。分離腸管時(shí)不要進(jìn)入骶骨的腫瘤。盡量將直腸的外側(cè)向下分離，前面與膀胱（女性為：子宮和陰道）上部分離。一旦決定直腸、乙狀結(jié)腸要與骶骨整塊切除，就從適當(dāng)部位切開(kāi)腸系膜。首先切開(kāi)腹膜，在適當(dāng)水平從腸系膜任何一面切開(kāi)腸系膜動(dòng)脈和靜脈分支，結(jié)扎血管注意保護(hù)腸管的血運(yùn)。根據(jù)具體情況從乙狀結(jié)腸中部或降結(jié)腸下端切斷腸管。將遠(yuǎn)側(cè)端留置于盆腔，近側(cè)端拿出準(zhǔn)備最后造瘺。為了在切除骶骨過(guò)程中，經(jīng)腹腔幫助分離，此時(shí)先不要閉合腹腔，注意保護(hù)切口免于受到污染。做骶部的切口，從皮下組織掀起皮瓣，分離到骶骨邊緣，沿骶骨邊緣切斷臀大肌，接著切斷骶結(jié)節(jié)韌帶。切斷肛管尾骨之間的組織，用手指鈍性分離骶骨前面。如果要保留肛管，分離肛管齒狀線以上的直腸，分離腸管的前面一直到前面經(jīng)腹腔分離的范圍。如果不保留直腸，就將會(huì)陰連同骶骨一起切除。向下延長(zhǎng)骶骨中線切口環(huán)繞肛門，分離直腸下段前面與前列腺（女性為：陰道）之間的間隙，以及直腸側(cè)方一直到前面經(jīng)腹腔分離的范圍。在這種情況下不用暴露骶骨的前面。1.2 先仰臥位，后側(cè)臥位在少數(shù)情況下，為了將腹腔內(nèi)的腫塊完全游離，需要在腹腔廣泛分離。如果內(nèi)臟受到廣泛侵犯或者盆腔中粘連廣泛，需要用仰臥位和腹正中切口，經(jīng)腹腔分離完骶骨腫瘤的附著以后，將腫瘤標(biāo)本留置在盆腔，將腹腔閉合。將患者改為側(cè)臥位，一般左側(cè)在上面，骶骨上緣的視野最好?？梢愿鶕?jù)腫瘤的軟組織腫塊靠骶骨那一側(cè)做適當(dāng)調(diào)整。1.3 俯臥位 如果骶骨腫瘤位于直腸后側(cè)，并且不需要切除直腸就能獲得陰性切除邊緣，就用俯臥位。骶骨的原發(fā)性腫瘤如脊索瘤，如果直腸內(nèi)鏡檢查和CT檢查發(fā)現(xiàn)直腸沒(méi)有受累及，之前沒(méi)有做過(guò)手術(shù)（這會(huì)破壞直腸和骶骨之間的間隙），最好用后側(cè)入路，對(duì)大多數(shù)患者可以完成骶骨切除術(shù)。如果腫瘤蔓延到臀部的范圍很大，或者復(fù)發(fā)性腫瘤有多個(gè)病灶，需要廣泛暴露后面，最好用俯臥位。如果骶骨腫瘤位于直腸后側(cè)，且腫瘤位于骶2以下。預(yù)計(jì)出血量不會(huì)太大，則單純采用后方入路既可完成手術(shù)?；厩锌谖粸楹蠓秸行偷怪肶形切口，如果存在活檢瘢痕，則一并切除。對(duì)于腫瘤僅位于骶骨上部或骶尾部的患者，切口呈Y形或倒置Y形。如病變累及髂骨者，則切口可循髂骨翼延伸。如病變范圍巨大或預(yù)計(jì)腫瘤出血較多，則采用前后路聯(lián)合切口。經(jīng)前路腹膜外結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，控制出血量。1.4 掀起皮瓣 切開(kāi)皮膚和皮下組織，一直到深筋膜下，從骶骨邊緣或在腫瘤軟組織腫塊以外掀起皮瓣。切口遠(yuǎn)側(cè)剛好在尾骨下。經(jīng)切口切開(kāi)深筋膜到達(dá)骶脊肌，游離牽起骶脊肌后能顯露骶尾骨背面、雙側(cè)骶髂骨之間的韌帶聯(lián)合部、第5腰椎脊突。1.5 切斷肛管尾骨縫、骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶 切斷肛管尾骨縫進(jìn)入骶前間隙，沿任一骶尾邊緣分離，從外面摸著腫瘤的邊緣進(jìn)行分離。在少數(shù)情況下，從直腸內(nèi)摸著腫瘤進(jìn)行分離。切斷臀大肌纖維以后，可以摸到構(gòu)成骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶的厚層纖維束。切斷纖維束進(jìn)入坐骨直腸窩。在骶骨前面，此時(shí)軟組織包塊仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。自腫瘤鈍性分離直腸，于直腸及骶骨間隙處填塞紗布，將直腸推向前方，分離過(guò)程中確認(rèn)腸壁的完整性未遭到破壞。1.6 截?cái)圜竟墙鼈?cè) 骶骨下部分離完成后，將骶骨近側(cè)截?cái)嗤瓿汕谐g(shù)，保護(hù)好直腸。在腫瘤沒(méi)有將骶孔掩蓋的時(shí)候，識(shí)別和計(jì)數(shù)骶孔比較容易。根據(jù)術(shù)前放射檢查，術(shù)者應(yīng)該知道截骨水平。骶骨的截?cái)嗨椒浅Ｖ匾?，從S3椎體下緣截骨不會(huì)影響括約肌的功能。截骨水平太高損傷雙側(cè)S2、S3和S4神經(jīng)根會(huì)引起尿失禁和大便失禁，男性還會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)痿。進(jìn)行高位骶骨切除的患者術(shù)前應(yīng)該清楚這種風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)需要獲得無(wú)瘤的切除邊緣，如果不手術(shù)，腫瘤繼續(xù)發(fā)展，肯定會(huì)影響這些功能，甚至引起疼痛。保留單側(cè)S2、S3，對(duì)功能影響不大；只保留S2，括約肌力弱，但仍有括約肌功能。對(duì)此尚有不同看法，有的人認(rèn)為保留單側(cè)S2神經(jīng)根，肛管直腸功能良好，而有的人認(rèn)為即便是雙側(cè)S2得到保留，括約肌功能仍有輕度問(wèn)題，但是可以恢復(fù)。由此可見(jiàn)，術(shù)后早期康復(fù)治療，一年內(nèi)可以恢復(fù)正常的膀胱功能。骶骨兩側(cè)一旦分離完畢，就可以截?cái)圜竟墙鼈?cè)。如果術(shù)者能夠離腫瘤上緣一定距離截骨，那么截骨就很安全。換句話說(shuō)，如果術(shù)者能夠用線鋸直接將骶骨截?cái)?，那么最好低于S2椎體的下緣。在骶骨的外側(cè)分離骶髂關(guān)節(jié)不能高于S3，除非術(shù)者用咬骨鉗從骶骨任意一側(cè)將骨咬到S1或S2，然后經(jīng)中線將骨截?cái)??？梢杂霉堑督財(cái)圜竟墙鼈?cè)，這種方法不允許有絲毫偏差。通常截骨平面與陰部神經(jīng)根之間只有1～2 mm。而且，珠網(wǎng)膜下腔達(dá)到S2水平，用骨刀截骨就進(jìn)入其中，如果造成傷口中腦脊液漏，即便縫合硬脊膜，也有感染腦脊膜炎的危險(xiǎn)。1.7 分離骶神經(jīng)根 在截?cái)圜竟墙鼈?cè)的時(shí)候，用寬骨刀或小咬骨鉗從設(shè)計(jì)好的部位將后側(cè)骶板截下來(lái)，進(jìn)入骶管，將骶神經(jīng)向外側(cè)撥開(kāi)，將硬脊膜向近側(cè)撥開(kāi)。如果術(shù)者已經(jīng)分離了骶骨外的陰部神經(jīng)，可以沿該神經(jīng)找到S2神經(jīng)根。下部的骶神經(jīng)根很細(xì)，從腫瘤表面出來(lái)幾乎呈直角加入陰部神經(jīng)，靠近陰部神經(jīng)切除這些骶神經(jīng)根，盡可能保留S2和S3神經(jīng)根，至少保留一側(cè)陰部神經(jīng)的連續(xù)性。分離保護(hù)好骶神經(jīng)根以后，用骨刀將骶骨體截?cái)?。去除骶骨，仔?xì)檢查切緣，查有無(wú)腫瘤殘留。如果遺留有小的腫瘤病灶，則仔細(xì)將其清除。如果需要切除的骶骨水平較高（第1或第2骶骨水平），則需要切除部分髂骨來(lái)顯露骶骨前組織。這個(gè)過(guò)程中可能傷及骶正中動(dòng)脈--主動(dòng)脈的直接分支，引發(fā)較為猛烈的出血。對(duì)于病灶范圍較廣累及上位骶骨或全骶骨的病例，因?yàn)橹挥星谐粋?cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，才能顯露整個(gè)病灶，所以術(shù)后需行一側(cè)或雙側(cè)骶髂部固定。1.8 閉合傷口 切除腫瘤后，由病理科醫(yī)生做病理檢查。如果腫瘤局限于骨內(nèi)，就不能行冰凍切片檢查，可以對(duì)骶骨近側(cè)邊緣進(jìn)行涂片檢查。如果術(shù)前X線片上骨內(nèi)腫瘤清晰可見(jiàn)，有些作者建議在傷口閉合前照X線平片檢查切除的邊緣。接著沖洗傷口，放置閉式引流管，閉合切口。由于臨近肛門，這種傷口感染率較高。除一些專業(yè)水平較高的醫(yī)院外，在普通的醫(yī)院，骶骨切除術(shù)很少做。其實(shí)，只要掌握局部解剖和切除的原則，骶骨切除很安全。切除S3椎體以下的骶骨，不會(huì)引起大、小便失禁。只要不損傷骶神經(jīng)根，用咬骨鉗咬除后側(cè)的骶板，進(jìn)入珠網(wǎng)膜下腔，可以安全地從S2椎骨截骨。在少數(shù)情況下，可以經(jīng)S1椎骨截骨。進(jìn)入骶管，對(duì)有的患者，可以識(shí)別、分離和保護(hù)沒(méi)有受到腫瘤浸潤(rùn)的神經(jīng)根。浸潤(rùn)到S1的腫瘤有一些特殊問(wèn)題，為了避免這些問(wèn)題，從S1椎骨的中部截骨，打開(kāi)后骶板后，小心分離外側(cè)，保護(hù)骶神經(jīng)根。殘留在近側(cè)半S1椎骨上的腫瘤可以被切除，然后，對(duì)可能有微小腫瘤殘留的部位進(jìn)行放療。骶骨腫瘤切除術(shù)后的治愈率取決于切除的充分程度、輔助治療的方法以及腫瘤的生物特性等?；顧z使腫瘤播散或者沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生僅做腫瘤的部分切除，嚴(yán)重影響了患者的治愈。這一點(diǎn)從治療骶骨的脊索瘤上就能看得很清楚。對(duì)于局灶性腫瘤，如果遵守腫瘤的治療原則，切除骶骨的腫瘤十分安全。手術(shù)的結(jié)果要么治愈腫瘤，要么有很好的姑息治療的效果。2 骶骨切除術(shù)的術(shù)式選擇2.1 前、后路聯(lián)合切口對(duì)于累及全骶骨的惡性腫瘤或需要切除直腸者，手術(shù)則從前路開(kāi)始，再進(jìn)行后側(cè)。如果直腸可以保留，手術(shù)從前路開(kāi)始，在后路完成手術(shù)。在前路顯露時(shí)，患者需要采用切石位或仰臥位，后路顯露時(shí)患者則需俯臥位。手術(shù)方法一（Stener和Gunterberg）：先縫合肛門（保留直腸時(shí)為暫時(shí)閉合）。做橫跨下腹部的半環(huán)形切口。在恥骨上1 cm處切斷兩側(cè)腹直肌。沿腹直肌鞘的側(cè)緣切斷兩側(cè)腹壁的其余肌肉。推開(kāi)腹膜，顯露髂總血管。從兩側(cè)的腹膜下繼續(xù)游離，直到在直腸下會(huì)合，顯露骶骨岬。如切除直腸，從中線切開(kāi)腹膜，分離結(jié)扎直腸上血管。然后，在直腸和乙狀結(jié)腸交界處切斷腸管，用套疊法縫合兩斷端。切斷結(jié)扎直腸中血管，切開(kāi)下腹膜返折部。從上面盡可能向遠(yuǎn)端游離直腸。分離結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)靜脈及骶外和骶中血管。如果切除在S1神經(jīng)根以上，髂腰血管也需要分離結(jié)扎。從骶骨近端向遠(yuǎn)側(cè)剝離骨膜至截骨水平遠(yuǎn)側(cè)，尋找交感神經(jīng)干，在S1前方切斷。在側(cè)方分離出腰骶神經(jīng)干，以便截骨時(shí)予以保護(hù)。若保留S1神經(jīng)根，應(yīng)在第一骶骨前孔出口處將其顯露。在合適的水平截?cái)圜竟乔皞?cè)皮質(zhì)，在側(cè)方通過(guò)兩側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)截骨?？p合前側(cè)的切口（如做直腸切除則為暫時(shí)關(guān)閉），將患者改為俯臥位。后方做一垂直的橢圓形切口，包括活檢部位、腫瘤穿出的骶孔上皮膚和皮下組織。如直腸已經(jīng)切除，切口應(yīng)向下繞肛周做倒“U”形切口。向兩側(cè)牽拉皮瓣，盡量遠(yuǎn)離骶骨切斷臀大肌。在肌肉和肌腱交界處切斷梨狀肌。然后結(jié)扎切斷臀上、臀下血管。保護(hù)臀上神經(jīng)。在坐骨結(jié)節(jié)處切斷骶結(jié)節(jié)韌帶。然后通過(guò)截?cái)嘧轻?，切斷骶嵴韌帶及尾骨肌。如果直腸得以保留，松解肛管和尾骨之間的束帶。如果直腸切除，則切斷雙側(cè)肛提肌。在腰骶水平橫行切斷骶棘肌。如保留S1神經(jīng)根，在L5和S1水平做部分椎板切除。如切斷S1神經(jīng)根，L5椎板完全切除，并切除腰骶的黃韌帶。在合適的水平結(jié)扎切斷硬膜囊。如保留S1神經(jīng)根，在S1和S2之間做骶骨截骨，S1神經(jīng)根管下半部分保留于腫瘤部分。觸摸骶骨前方的截骨線，引導(dǎo)后方截骨。也可將一枚探針從后方插入S1椎管內(nèi)。切斷會(huì)聚成坐骨神經(jīng)的殘余骶神經(jīng)，取出腫瘤。如S1神經(jīng)切除，在S1神經(jīng)根管上通過(guò)S1截骨。于L5橫突水平在髂骨翼做一深切跡，有利于從后方觸及骶骨翼前上表面和骶髂關(guān)節(jié)。在此平面后下1cm處截骨并與該平面平行。觸摸骶骨前面皮質(zhì)和髂骨的截骨線同樣也可指導(dǎo)確定截骨平面。然后切斷骶神經(jīng)，取出腫瘤。放置引流后，關(guān)閉后側(cè)切口。如直腸已做切除，再將患者改為仰臥位，打開(kāi)前側(cè)切口。關(guān)閉盆腔內(nèi)的腹膜，做乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。可用乙狀結(jié)腸的腸系膜修補(bǔ)小盆腔內(nèi)的腹膜缺損。最后關(guān)閉腹部傷口。手術(shù)方法二（北京大學(xué)人民醫(yī)院）：患者先取仰臥位，做兩側(cè)到“八”字切口。腹膜外分離，顯露雙側(cè)髂血管及骶前結(jié)構(gòu)。游離、切斷雙側(cè)髂內(nèi)血管，游離懸吊雙側(cè)髂外血管。尋找骶中動(dòng)脈切斷。向骶前兩側(cè)分離，顯露雙側(cè)骶神經(jīng)及骶髂關(guān)節(jié)。切斷雙側(cè)S2以下神經(jīng)，與骶骨翼外緣用骨鑿鑿斷部分骶髂關(guān)節(jié)。用紗布?jí)|于骶骨前面與髂血管及臟器之間，關(guān)閉前方切口。后方切口同單一后路切口。2.2 單一后路切口（北京大學(xué)人民醫(yī)院）根據(jù)患者腫瘤情況，采用俯臥位或側(cè)臥位，80%以上的患者均采用后方入路?；厩锌谖粸楹蠓秸械怪肶形切口，如果存在活檢瘢痕，則一并切除。對(duì)于腫瘤僅位于骶骨上部或骶尾部的患者，切口呈Y形或倒置Y形。如病變累及髂骨者，則切口可循髂骨翼延伸。如病變范圍巨大或預(yù)計(jì)腫瘤出血較多，則采用前后路聯(lián)合切口。經(jīng)前路結(jié)扎一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，或腹主動(dòng)脈內(nèi)植入球囊阻斷血流，控制出血量。經(jīng)切口切開(kāi)深筋膜到達(dá)骶脊肌，游離牽起骶脊肌后能顯露骶尾骨背面、雙側(cè)骶髂骨之間的韌帶聯(lián)合部、第5腰椎脊突。這樣就可以自后方通過(guò)髂骨以及脊突顯露切除病灶。為了確認(rèn)骶骨外側(cè)緣，切除術(shù)自骶骨旁組織開(kāi)始進(jìn)行。除非切除范圍非常廣泛，一般不會(huì)遇到臀上或臀下動(dòng)脈的主干。接下來(lái)，分離堅(jiān)強(qiáng)的骶骨周圍筋膜的外側(cè)纖維，切除骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨（如未被累及），直至暴露直腸，此時(shí)軟組織包塊仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。自腫瘤鈍性分離直腸，于直腸及骶骨間隙處填塞紗布，將直腸推向前方，分離過(guò)程中確認(rèn)腸壁的完整性未遭到破壞。自后方充分暴露擬行切除水平的椎板、脊突，用寬鑿鑿去骶骨棘突，進(jìn)入骶管，顯露硬膜囊及骶神經(jīng)，小心牽開(kāi)神經(jīng)根，勿撕裂硬膜囊，盡量保護(hù)骶3以上神經(jīng)。去除骶骨，仔細(xì)檢查切緣，查有無(wú)腫瘤殘留。如果遺留有小的腫瘤病灶，則仔細(xì)將其清除。如果需要切除的骶骨水平較高（第1或第2骶骨水平），則需要切除部分髂骨來(lái)顯露骶骨前組織。這個(gè)過(guò)程中可能傷及骶正中動(dòng)脈--主動(dòng)脈的直接分支，引發(fā)較為猛烈的出血。對(duì)于病灶范圍較廣累及上位骶骨或全骶骨的病例，因?yàn)橹挥星谐粋?cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，才能顯露整個(gè)病灶，術(shù)后需行一側(cè)或雙側(cè)骶髂部固定。所有手術(shù)中，均盡力使切除范圍廣泛而又盡可能多的保留神經(jīng)根。腫瘤位于骶3（包括骶3）以下均行廣泛切除，腫瘤位于骶1、骶2的患者為邊緣切除或囊內(nèi)切除（刮除手術(shù)）。3 腫瘤累及骶骨的范圍與手術(shù)方式的選擇關(guān)于手術(shù)入路的問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議。有作者提倡前后聯(lián)合入路。但多數(shù)人認(rèn)為，對(duì)于病灶位于骶3節(jié)段及更遠(yuǎn)的患者，后方入路效果滿意；而對(duì)于病灶涉及的骶椎節(jié)段較高的患者，為充分暴露病灶，應(yīng)考慮前后聯(lián)合入路。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于多數(shù)骶骨腫瘤，單純后方入路可以獲得滿意的效果，而且，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于骶骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫或轉(zhuǎn)移癌，因腫瘤多位于高位骶骨，故采用刮除術(shù)較多。因腫瘤血運(yùn)豐富，考慮術(shù)中會(huì)出血很多，對(duì)于較大腫瘤可采用前后聯(lián)合入路，經(jīng)前路結(jié)扎一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈。術(shù)中注意保護(hù)雙側(cè)骶3以上神經(jīng)根，徹底刮除腫瘤。但對(duì)于位于骶3（包括骶3）以下的脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，骨母或軟骨母細(xì)胞瘤應(yīng)采用邊沿或廣泛切除。目前，對(duì)于骶骨腫瘤，由于發(fā)病率低，很難在一個(gè)醫(yī)院內(nèi)積累足夠多的病例，因而國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確的分區(qū)或分型方法。我們以骶2～3椎間盤為界，將骶骨分為上位骶椎（Ⅰ區(qū)）及下位骶椎（Ⅱ區(qū)）。手術(shù)應(yīng)根據(jù)腫瘤累及區(qū)域確定骶骨切除的方式及范圍。神經(jīng)纖維瘤經(jīng)神經(jīng)孔向骶骨前生長(zhǎng)，腫瘤巨大，通常只有神經(jīng)孔的擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞范圍小，可單獨(dú)列為一種類型。初診患者多數(shù)均根據(jù)解剖學(xué)部位及年齡做出初步診斷。影像學(xué)檢查顯示不同類型的腫瘤各有特點(diǎn)：脊索瘤病灶多位于骶尾部（Ⅱ區(qū)），病變向上發(fā)展可累及整個(gè)骶骨；轉(zhuǎn)移瘤及骨髓瘤病灶多位于上位骶骨（Ⅰ區(qū)）；骨巨細(xì)胞瘤及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫特點(diǎn)為偏心性、膨脹性改變；神經(jīng)纖維瘤則顯示神經(jīng)孔擴(kuò)大，通常腫瘤巨大，位于骶前。根據(jù)腫瘤累及骶骨的部位分區(qū)，確定手術(shù)入路。Ⅱ區(qū)腫瘤采用單純后方入路可滿意地將腫瘤完整切除，對(duì)于大部分Ⅰ區(qū)腫瘤也可采用單純后方入路，通過(guò)切除骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨，進(jìn)入骶前間隙，自腫瘤鈍性分離直腸，于直腸及骶骨間隙處填塞紗布，將直腸推向前方，向上分離直腸達(dá)骶1水平，側(cè)方于骶髂關(guān)節(jié)外腫瘤外緣處截?cái)圜墓?，后方鑿除椎板顯露骶管，小心分離骶1～2神經(jīng)，于骶2神經(jīng)下方結(jié)扎切斷硬膜囊。于硬膜囊前方腰5骶1椎間盤處截?cái)圜竟?，如有可能盡量保留一側(cè)骶3神經(jīng)。部分較大的骶骨Ⅰ區(qū)巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等可能需經(jīng)前路結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈。對(duì)于高位的骶骨部神經(jīng)纖維瘤術(shù)需經(jīng)前后路聯(lián)合切口，經(jīng)后路切除骶管內(nèi)腫瘤，分離骶神經(jīng)，經(jīng)前路分離切除骶前的巨大腫瘤。對(duì)于病灶范圍較廣累及上位骶骨或全骶骨的病例，因?yàn)橹挥星谐粋?cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，才能顯露整個(gè)病灶，術(shù)后需行一側(cè)或雙側(cè)骶髂部固定。所有手術(shù)中，均盡力使切除范圍廣泛而又盡可能多的保留神經(jīng)根。腫瘤位于骶3（Ⅱ區(qū)，包括骶3）以下均行廣泛切除，Ⅰ區(qū)腫瘤患者均為邊緣切除或囊內(nèi)切除（刮除手術(shù)）。Ⅰ區(qū)：如果腫瘤為良性或轉(zhuǎn)移瘤，可以考慮行刮除術(shù)或邊緣性切除；如果為惡性腫瘤，需切除一側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)前方腹膜后鈍性分離腫瘤，分塊、或完整切除腫瘤；或采用前、后路聯(lián)合切口切除腫瘤。Ⅱ區(qū)：對(duì)于累及Ⅱ區(qū)的骶骨腫瘤，為了降低局部復(fù)發(fā)率，無(wú)論良惡性腫瘤均應(yīng)行邊緣或廣泛切除術(shù)。經(jīng)后方切口切開(kāi)深筋膜到達(dá)骶脊肌，游離牽起骶脊肌后顯露骶骨背面。分離骶骨周圍筋膜的外側(cè)纖維，切開(kāi)骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨周圍韌帶，直至暴露直腸，此時(shí)軟組織包塊仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。自腫瘤鈍性分離直腸達(dá)骶1水平，于直腸及骶骨間隙處填塞紗布，將直腸推向前方。切除骶髂關(guān)節(jié)和部分髂骨來(lái)顯露骶骨前組織。自后方充分暴露擬行切除水平的椎板、棘突，用寬鑿鑿去骶骨棘突，進(jìn)入骶管，顯露硬膜囊及骶神經(jīng)，于骶2神經(jīng)下方結(jié)扎切斷硬膜囊或保留一側(cè)骶3神經(jīng)，去除骶骨，仔細(xì)檢查切緣有無(wú)腫瘤殘留。Ⅰ、Ⅱ區(qū)：對(duì)于累及Ⅰ+Ⅱ區(qū)的骶骨腫瘤，為了降低局部復(fù)發(fā)率，Ⅱ區(qū)部分應(yīng)行邊緣或廣泛性切除，Ⅰ區(qū)部分應(yīng)行切刮術(shù)，徹底刮除腫瘤后建議用“超聲刀”或“水刀”處理殘存骨壁及骶神經(jīng)，“超聲刀”或“水刀”可以去除殘留腫瘤組織，但不損傷骶神經(jīng)。對(duì)于巨大的骶骨腫瘤或行上位骶骨切除，建議行術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，腹主動(dòng)脈內(nèi)放置球囊，術(shù)中將球囊充滿，阻斷腹主動(dòng)脈血流。或術(shù)中行前路切口，結(jié)扎患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈。這樣，可以有效的控制術(shù)中出血。我們的體會(huì)：即使是腫瘤較大的患者，切除范圍要達(dá)到骶1或骶2水平，單純后方入路仍能完成手術(shù)，而且，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。如果經(jīng)腹腔切除腫瘤，一方面由于空間小、手術(shù)操作困難，另一方面術(shù)中需變換體位，增加了手術(shù)時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)。另外，還有腫瘤腹腔內(nèi)種植的危險(xiǎn)，而且，術(shù)后由于缺少骶前筋膜的壓迫，瘤腔滲血可進(jìn)入腹腔，不易控制。骶骨的神經(jīng)源性腫瘤應(yīng)該不屬于起源于骶骨的腫瘤，腫瘤往往通過(guò)神經(jīng)孔生長(zhǎng)于骶骨前方，形成巨大腫物，因而不太適合于骶骨腫瘤的分型。巨大的骶前腫物適合經(jīng)前路腹膜后切除，但是，椎管內(nèi)的腫瘤部分必須從后路取出。因而，對(duì)于骶骨巨大的神經(jīng)源性腫瘤，應(yīng)該經(jīng)前后路聯(lián)合入路手術(shù)切除。骶骨腫瘤的最佳治療為徹底的手術(shù)切除，手術(shù)切除應(yīng)根據(jù)腫瘤累及骶骨區(qū)域的不同選擇手術(shù)入路及方法。術(shù)后可加用輔助放療。但會(huì)影響二次手術(shù)的顯露及術(shù)后切口愈合。4 控制術(shù)中出血方法4.1 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞及腹主動(dòng)脈球囊留置術(shù)方法在手術(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天術(shù)前，穿刺股動(dòng)脈，逆行將導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈向近心端插入，經(jīng)腹主動(dòng)脈造影后插入兩側(cè)或單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影了解腫瘤部位、性質(zhì)、范圍及血供情況，采用明膠海綿及彈簧栓子為栓塞物，將雙側(cè)或單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈（一般為腫瘤侵犯較重的一側(cè)）及其他可栓塞的靶血管栓塞。腹主動(dòng)脈再造影確定栓塞效果，于腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈分叉1 cm以下留置球囊，進(jìn)行阻斷實(shí)驗(yàn)并復(fù)查造影，以造影劑不向遠(yuǎn)端流動(dòng)且不阻斷雙側(cè)腎動(dòng)脈血流為佳，全部病例在DSA機(jī)上施行。4.2 單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷技術(shù)患者取右側(cè)臥位，采用左側(cè)大麥?zhǔn)锨锌?，切開(kāi)三層腹肌，將腹膜向內(nèi)側(cè)推開(kāi)，顯露同側(cè)髂總血管及髂內(nèi)動(dòng)脈，髂外動(dòng)脈。分辨髂內(nèi)動(dòng)脈分離并予以結(jié)扎，向上游離顯露腹主動(dòng)脈，以鞋帶套橡膠管于腎動(dòng)脈分叉以下臨時(shí)阻斷。5 骶骨切除后的重建問(wèn)題對(duì)于骶骨腫瘤切除后是否進(jìn)行腰骶部穩(wěn)定性重建尚存在爭(zhēng)論。以往對(duì)大部分全骶骨或次全骶骨切除后的患者沒(méi)有進(jìn)行腰骶部重建，患者術(shù)后須要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，依靠手術(shù)瘢痕限制脊柱的下沉。多數(shù)患者能夠直立行走，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性沒(méi)有太大影響。近年來(lái)，由于脊柱內(nèi)固定器械的發(fā)展，許多醫(yī)生對(duì)于全骶骨或次全骶骨切除后的患者進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù)，重建脊柱骶骨的穩(wěn)定性。由此，患者可以早期下床活動(dòng)，沒(méi)有出現(xiàn)由于脊柱不穩(wěn)而產(chǎn)生的神經(jīng)根癥狀。但是，骶骨部位的內(nèi)固定手術(shù)也存在許多并發(fā)癥，由于骶骨切除后，局部留有很大空腔，背側(cè)沒(méi)有肌肉層，只留有一層皮瓣覆蓋，因而，容易出現(xiàn)局部積液甚至感染。如果局部出現(xiàn)感染，內(nèi)固定器械就必須取出。對(duì)于單或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)切除的患者，如果條件允許，應(yīng)進(jìn)行了內(nèi)固定，重建腰骶部的穩(wěn)定性。但一定要考慮到傷口感染的可能性。對(duì)于保留骶1或骶髂關(guān)節(jié)完整的患者，無(wú)須進(jìn)行骶骨重建。參考文獻(xiàn)[1]Simpson AH, Porter A, Davis A, et al. 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畢文志主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 骨科 骨盆腫瘤一直是骨科醫(yī)生面臨的難題之一。骨盆腫瘤的早期癥狀較少且較隱蔽,容易漏診和誤診，往往就診比較晚；骨盆內(nèi)重要臟器、復(fù)雜的神經(jīng)和血管,決定了手術(shù)難度大；骨盆是人體負(fù)重的重要部位,術(shù)后功能重建的要求高。國(guó)內(nèi)外骨腫瘤專家對(duì)骨盆腫瘤的手術(shù)方法比較多，但切除與重建方法一直不能令人滿意。解放軍總醫(yī)院骨腫瘤病區(qū)在科主任王巖教授的大力支持下，不畏艱難，勇于挑戰(zhàn)，將這個(gè)醫(yī)學(xué)界難題列為重點(diǎn)攻克對(duì)象。通過(guò)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者交流探討，結(jié)合多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，充分利用我院骨組織庫(kù)的有利條件，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展骨盆腫瘤擴(kuò)大切除與功能重建的手術(shù)。在09年開(kāi)展的近20例骨盆腫瘤患者手術(shù)中，做到了每例患者嚴(yán)格按照國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Enneking分期，術(shù)前通過(guò)MRI檢查，合理確定手術(shù)方案，精確確定手術(shù)切除區(qū)域（腫瘤及水腫區(qū)外3cm），一次性進(jìn)行功能重建。其中5例患者行半骨盆（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)聯(lián)合）或內(nèi)骨盆（Ⅱ、Ⅲ區(qū)聯(lián)合）切除、同種異體半骨盆移植重建結(jié)合全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。科學(xué)合理的手術(shù)入路，熟練的手術(shù)操作，極大縮短了手術(shù)時(shí)間及出血量，最長(zhǎng)5個(gè)小時(shí)手術(shù)即全部完成，術(shù)中無(wú)1例出血超過(guò)2000ml，術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)骶尾骨腫瘤初次手術(shù)患者，采用單純后路行腫瘤整體擴(kuò)大切除，術(shù)中平均出血600ml,平均手術(shù)時(shí)間90分鐘。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察，精心治療，手術(shù)恢復(fù)快。所有患者最長(zhǎng)隨訪時(shí)間10月，最少2月，未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)表現(xiàn)，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。圖片示：骨盆軟骨肉瘤1、2、3區(qū)聯(lián)合切除、異體半骨盆重建、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。2009年12月20日6609
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