骨肉瘤-2022版-中國腫瘤整合診治指南（CACA）1例（男/52歲）巨大（最大徑14CM）高級別左髂骨軟骨肉瘤軟骨肉瘤·軟骨肉瘤是比較常見的骨惡性腫瘤·疼痛和腫脹為主要表現(xiàn)·以手術(shù)治療為主·包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤軟骨肉瘤在人群中的發(fā)病情況是怎樣的？·發(fā)病率：軟骨肉瘤發(fā)病率在骨骼系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤中排名第二，僅次于骨肉瘤?！ず冒l(fā)人群：男性好發(fā)，男女比例為2：1，中老年較多見，少數(shù)病例發(fā)生于兒童和青少年。·好發(fā)年齡：好發(fā)于40-70歲，40歲以上的病例占50%以上。軟骨肉瘤有哪些類型？·按腫瘤的病變程度分為：原發(fā)性軟骨肉瘤和繼發(fā)性軟骨肉瘤?！ぐ窗l(fā)生部位不同可分為：中央型（髓內(nèi)型）軟骨肉瘤、周圍型軟骨肉瘤、皮質(zhì)旁型（骨膜型）軟骨肉瘤。·按組織細胞學特點可分為：普通型軟骨肉瘤、去分化軟骨肉瘤、間葉型軟骨肉瘤、透明細胞型軟骨肉瘤、皮質(zhì)旁軟骨肉瘤、黏液型軟骨肉瘤?！ひ罁?jù)病理學分化程度不同可分為：I、Ⅱ、Ⅲ級?；颊咦畛柕膯栴}Q.軟骨肉瘤是什么?。緼：軟骨肉瘤是較常見的骨惡性腫瘤疾病，其細胞有向軟骨分化傾向、形成軟骨基質(zhì)的特點。根據(jù)腫瘤的病變程度分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。疼痛和腫脹為常見癥狀表現(xiàn)；可形成巨大硬性腫塊，腫塊可以出現(xiàn)液化；巨大硬性腫塊可伴隨出現(xiàn)壓迫癥狀，臨床表現(xiàn)各不相同。Q：軟骨肉瘤是癌癥嗎？A:軟骨肉瘤是一種惡性腫瘤。它的發(fā)生率在骨骼系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤中排名第二，細胞有向軟骨分化傾向，形成軟骨基質(zhì)的特點。多發(fā)生于中老年人群。軟骨肉瘤對于周圍組織侵襲性較強，若出現(xiàn)相關(guān)癥狀一定要及時治療。治療軟骨肉瘤以外科手術(shù)治療為主，放化療均不敏感，去分化和間葉型軟骨肉瘤化療可能有效：部分無法進行手術(shù)治療者，可嘗試放療，控制腫瘤生長、減輕癥狀。軟骨肉瘤如何進行放射治療？治療軟骨肉瘤的一種輔助療法，主要適用于高度惡性軟骨肉瘤、邊界不清腫瘤、不易切除腫瘤、手術(shù)未能完全切除腫瘤等，采用放射治療時若注射增敏劑，可提高軟骨肉瘤的治愈率。軟骨肉瘤有哪些手術(shù)治療？根據(jù)分期制定手術(shù)方案，部位不同手術(shù)方法也不同。低度惡性軟骨肉瘤可行廣泛或根治性切除及保肢手術(shù)：惡性程度高的腫瘤可行截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)預后軟骨肉瘤的預后取決于腫瘤的惡性程度與治療方式。中、低度惡性軟骨肉瘤治療后一般預后良好：高度惡性軟骨肉瘤一般預后不佳：若能廣泛切除病變組織可提高預后。一、臨床特點骨肉瘤（Osteosarcoma，OS）是兒童及年輕患者最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。中位發(fā)病年齡為20歲。65歲以上的OS常繼發(fā)于Paget病。OS主要有髓內(nèi)、表面、骨外三種亞型。髓內(nèi)高級別OS是經(jīng)典病理類型，約占全部OS的80%。最常見的病變部位為生長活躍的股骨遠端、脛骨近端的干骺端。低級別髓內(nèi)OS占全部OS不到2%，發(fā)病部位與經(jīng)典OS類似。皮質(zhì)旁和骨膜OS發(fā)生于皮質(zhì)旁或皮質(zhì)表面。皮質(zhì)旁O(shè)S為低度惡性，約占全部OS的5%。最常見的部位為股骨遠端后方，腫瘤很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。24%~43%的低級別骨旁O(shè)S可能轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒墑e肉瘤。骨膜OS為中度惡性腫瘤，好發(fā)于股骨及脛骨。骨表面高級別OS十分罕見，占骨表面OS的10%。疼痛及腫脹是OS早期最常見的癥狀。疼痛最初多為間斷性，常與生長痛混淆，因而導致確診較晚。OS可通過血行播散，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺。以TP53基因突變?yōu)樘卣鞯腖i-Fraumeni綜合征患者發(fā)生OS的風險較高。有視網(wǎng)膜母細胞瘤病史的患者，OS是最常見的繼發(fā)惡性腫瘤，這類患者的特征是視網(wǎng)膜母細胞瘤基因RB1突變。OS患病風險的增高還與其他一系列遺傳傾向綜合征相關(guān)。OS是最常見的放射誘導的骨起源惡性腫瘤。多藥方案的新輔助化療和其他輔助治療措施使OS患者預后得到了改善。通過目前的整合治療，約2/3的OS患者能夠治愈，保肢率達90%~95%。二、預后因素腫瘤部位、大小、年齡、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶部位、化療效果、手術(shù)類型、外科骨肉瘤第一章流行病學邊界是肢體及軀干OS的主要預后因素。應(yīng)用COSS方案治療的1702例軀干或肢體OS隨訪研究表明，年齡、部位、轉(zhuǎn)移是影響預后的因素。在肢體OS中，除上述因素外，就診時瘤體大小及肢體部位不同對預后有顯著影響。在多因素分析中，除年齡外其他因素均影響預后，其中手術(shù)切除邊界及化療反應(yīng)是關(guān)鍵預后因素。一項4838例OS新輔助化療薈萃分析表明，女性患者接受化療后的腫瘤壞死率較高，總體生存率較高，兒童患者較青少年及成年患者療效更好。一項聯(lián)合3個歐洲OS協(xié)作組的隨機對照研究，術(shù)前化療療效較好、部位位于肢體遠端（膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍）、女性患者的預后較好。此外，高BMI患者預后較差。在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的OS患者中，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及可否徹底切除是影響預后的因素。對肺部有一個或少量可切除病灶的患者，其預后與無轉(zhuǎn)移的患者接近。血清堿性磷酸酶（ALP）、乳酸脫氫酶（LDH）水平升高為影響OS的預后因素。一項包括1421例肢體OS研究中，Bacci等報道有轉(zhuǎn)移者LDH水平較無轉(zhuǎn)移者高（36.6%vs.18.8%；P＜0.0001），五年無病生存率（DFS）亦與LDH水平相關(guān)（LDH升高者為39.5%，正常者為60%）。一項789例肢體OS患者的回顧性研究，Bacci等報道ALP水平對于無事件生存率（EFS）有顯著影響。ALP水平升高4倍以上患者5年EFS為24%，而低于此水平的患者5年EFS為46%（P＜0.001）。但在多因素預后分析中，血清LDH及ALP水平并未表現(xiàn)出顯著性。三、預防及篩查目前尚無證據(jù)支持OS相關(guān)的預防及篩查措施。疼痛是OS早期最常見癥狀，常與生長痛混淆，若出現(xiàn)同一部位反復疼痛或伴腫脹，應(yīng)及時就診骨腫瘤?？撇⑿邢鄳?yīng)檢查協(xié)助診斷。四、治療治療原則1.1無轉(zhuǎn)移的OS對低級別OS（包括髓內(nèi)型和表面型）及骨膜OS首選廣泛切除。骨膜OS患者可考慮術(shù)前化療。廣泛切除術(shù)后病理檢測發(fā)現(xiàn)高級別OS成分，推薦術(shù)后輔助化療。盡管新輔助化療及輔助化療已被應(yīng)用于骨膜OS，但實際上并無證據(jù)支持其與單純廣泛切除相比能改善預后。對高級別OS（包括髓內(nèi)型和表面型）推薦在廣泛切除前進行術(shù)前化療（1A），化療后通過胸部CT、局部X光平片、局部增強MRI和增強CT、PET/CT或骨掃描等進行重新評估及再分期。兒童腫瘤協(xié)作組（Children‘sOncologyGroup，COG）一項前瞻臨床試驗提示，無轉(zhuǎn)移的肢體OS行術(shù)前化療并不改善總OS。歐洲骨肉瘤協(xié)作組一項臨床試驗也提示40歲以上的OS行術(shù)前化療并不改善OS。然而，術(shù)前化療具有改善腫瘤水腫反應(yīng)區(qū)、縮小瘤體進而改善手術(shù)邊界、預防圍術(shù)期遠處轉(zhuǎn)移、判斷腫瘤對藥物的敏感性等作用，目前仍然推薦使用。對可切除腫瘤，應(yīng)予廣泛切除。對高級別無轉(zhuǎn)移OS，術(shù)后輔助化療可顯著提高DFS和OS。當切緣陰性、化療反應(yīng)良好時，則繼續(xù)化療；化療反應(yīng)差，可考慮更改化療方案。切緣陽性、化療反應(yīng)良好，則繼續(xù)化療，同時考慮再次局部治療（手術(shù)、放療等）；化療反應(yīng)差，可考慮更改化療方案，同時考慮再次局部治療（手術(shù)、放療等）。對不可切除或不完全切除OS，可考慮行光子/質(zhì)子聯(lián)合放療或質(zhì)子束放療控制局部病灶。1.2初診時即存在轉(zhuǎn)移病灶的OS10%~20%初診時即發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移。盡管化療能顯著改善無轉(zhuǎn)移的高級別OS的預后，但對初診時即存在轉(zhuǎn)移者則差很多。轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、所有臨床可及病灶是否可行完整切除是獨立預后因素。肺轉(zhuǎn)移患者，單側(cè)轉(zhuǎn)移、肺部結(jié)節(jié)數(shù)量較少與預后良好相關(guān)。只有1~2處轉(zhuǎn)移灶2年DFS顯著高于3處及以上轉(zhuǎn)移灶者（分別為78%和28%）。在初診時即有轉(zhuǎn)移的OS中，通過化療和外科治療切除轉(zhuǎn)移灶者長期生存率高于那些無法切除轉(zhuǎn)移灶的（分別為48%和5%）。積極化療聯(lián)合外科同時切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可改善初診時即有肺轉(zhuǎn)移的肢體OS的預后。對就診時即有轉(zhuǎn)移灶（包括肺、腹腔臟器或骨）的OS，若所有轉(zhuǎn)移灶均可切除，本指南推薦術(shù)前化療繼以廣泛切除原發(fā)腫瘤，并積極切除所有轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后繼續(xù)化療。不可切除的轉(zhuǎn)移灶應(yīng)當行化療和/或放療，繼以對原發(fā)腫瘤進行再評估。1.3復發(fā)和難治性O(shè)S無轉(zhuǎn)移OS中約30%、診斷時即有轉(zhuǎn)移者中約80%會復發(fā)或轉(zhuǎn)移。孤立的轉(zhuǎn)移灶、初次復發(fā)時間、初次復發(fā)時病變可完整切除是最重要的改善生存的預后因素，而無法耐受手術(shù)、二次以上復發(fā)者預后不佳。原發(fā)無轉(zhuǎn)移OS，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的間隔時間越長，生存狀況明顯更佳。COSS試驗通過大宗隊列研究，報道多次復發(fā)患者的預后與其外科切除情況相關(guān)。對復發(fā)和難治性O(shè)S，本指南推薦藥物治療為主、手術(shù)治療為輔的策略。在藥物控制有效基礎(chǔ)上，建議完整切除所有寡轉(zhuǎn)移灶，不適合手術(shù)者可使用放療手段加強局部控制。藥物治療包括二線化療如依托泊苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺、抗血管生成靶向藥如括索拉菲尼、帕唑帕尼、阿帕替尼、瑞格菲尼、卡博替尼、安羅替尼、侖伐替尼等。釤-153-乙烯二胺四亞甲基膦酸（153Sm-EDTMP）是一類親骨性放射性治療物，已于局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移性O(shè)S及骨轉(zhuǎn)移癌患者中行評估，但目前證據(jù)不足，不作為優(yōu)先推薦。對腫瘤微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定或腫瘤突變負荷高的OS，可考慮使用免疫檢測點抑制劑。2外科治療手術(shù)（截肢或保肢）仍是OS治療的主要方式。對無轉(zhuǎn)移的高級別OS，研究表明截肢術(shù)與保肢術(shù)在復發(fā)率及生存率上無顯著差異，而保肢術(shù)常能帶來更好功能。對新輔助化療反應(yīng)較好的高級別OS，如能達到廣泛外科邊界，應(yīng)首選保肢治療。當保肢治療無法達滿意外科邊界時應(yīng)行截肢治療。3藥物治療4隨訪和監(jiān)測隨訪監(jiān)測在第1、2年應(yīng)每3個月一次，第3年每4個月一次，第4、5年每半年一次，此后每年一次。每次均應(yīng)完善影像學及實驗室檢查。每次隨訪應(yīng)重新評估患者功能。發(fā)現(xiàn)復發(fā)，應(yīng)行化療，如可能盡量考慮手術(shù)切除。治療反應(yīng)良好則繼續(xù)監(jiān)測，當出現(xiàn)復發(fā)或疾病進展，如有可能則考慮手術(shù)切除，或參與相關(guān)臨床實驗性治療，也可考慮姑息性放療或核素內(nèi)照射治療，同時給予支持治療。參考文獻指南：肝癌-中國腫瘤整合診治指南（CACA）-2022版

骨肉瘤是一種常見的惡性腫瘤，肺轉(zhuǎn)移是其嚴重并發(fā)癥之一。那么，骨肉瘤為什么會發(fā)生肺轉(zhuǎn)移呢？首先，骨肉瘤屬于骨惡性腫瘤，而惡性腫瘤細胞與正常細胞的重要區(qū)別是在于它具有不停生長的特點，這樣就使得它會在原發(fā)部位不斷長大。當它在局部長大到一定體積后會深入到原發(fā)部位的血管內(nèi)，進而隨著血液流動匯集到肺部。其次，腫瘤細胞的遺傳變異，腫瘤細胞的某些物質(zhì)，腫瘤細胞所釋放的滋養(yǎng)因子也促進了腫瘤細胞向肺部轉(zhuǎn)移，最好，肺部是人體血液進行氧氣交換的場所，其本身的血管也相當豐富，而且從目前研究發(fā)現(xiàn)肺部的微環(huán)境也在某種程度上招募了腫瘤細胞向肺部轉(zhuǎn)移總之，骨肉瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移有多方面的因素。因此要做好定期的復查工作，以利于及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。