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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 骨軟骨損傷的最新治療策略之：骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATSOATS是“骨軟骨自體移植系統(tǒng)”。這是兩種類型的軟骨移植手術(shù)操作之一，另一個程序是“Mosaicplasty鑲嵌成形術(shù)”。軟骨移植手術(shù)涉及將健康軟骨從膝關(guān)節(jié)的非重量區(qū)域轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)軟骨受損區(qū)域。在Mosaicplasty鑲嵌成形術(shù)中，軟骨和骨骼的移植物（骨軟骨柱plugs）是從健康的軟骨區(qū)域中取出的，并移植以取代膝關(guān)節(jié)受損的軟骨。使用多個微小的骨軟骨柱，一旦嵌入，類似于鑲嵌圖案，因此名稱。使用骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS的過程，骨軟骨柱plugs更大。因此，外科醫(yī)生只需要將一兩個健康的軟骨和骨骼塞進(jìn)膝關(guān)節(jié)受損區(qū)域即可。骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS的適應(yīng)癥不建議每個人都采用骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS治療方案。骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS通常用于＜50歲的患者，并且軟骨損傷面積最小，通常是由于創(chuàng)傷（外傷）和可用的健康軟骨進(jìn)行移植。骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS手術(shù)操作過程在骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS手術(shù)中，手術(shù)通常從關(guān)節(jié)鏡檢查開始。關(guān)節(jié)鏡檢查是在全身麻醉下在醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行的。外科醫(yī)生在膝關(guān)節(jié)上切開一個小切口，并插入關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡是由小型鏡頭，光源和攝像機(jī)組成的小型光纖觀察儀器，使外科醫(yī)生能夠視覺檢查膝關(guān)節(jié)。如果外科醫(yī)生決定可以實施該手術(shù)操作，則拔除鏡頭，并在膝關(guān)節(jié)上進(jìn)行開放切口。外科醫(yī)生準(zhǔn)備軟骨受損區(qū)域。外科醫(yī)生使用一種特殊的取材工具。使用特制的髓心取材工具，將軟骨損傷區(qū)域清理徹底以適合擬取材的軟骨移植柱。然后，外科醫(yī)生從膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)域打孔（選擇直徑大小合適）取材健康的軟骨和軟骨下骨移植柱。該軟骨移植柱被轉(zhuǎn)移到取材器中，并植入膝蓋受損區(qū)域的準(zhǔn)備好的移植孔中。隨后，成功的骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS手術(shù)將使骨骼和軟骨能夠生長到膝關(guān)節(jié)受損的區(qū)域，從而成功解決了患者的膝關(guān)節(jié)疼痛。骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS術(shù)后如何恢復(fù)以下是術(shù)后恢復(fù)的過程：?您將在麻醉恢復(fù)室醒來，然后轉(zhuǎn)回病房。?將有繃帶纏繞在手術(shù)的膝關(guān)節(jié)周圍。通常，您可以在第二天拆除繃帶，但將無菌傷口輔料留在適當(dāng)?shù)奈恢?。這些也都會去掉。1.恢復(fù)后，您的靜脈留置針將被去掉，并骨科醫(yī)生將向您展示幾次鍛煉方法。2.您的骨科醫(yī)生會在出院前見到您，并解釋手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的問題以及手術(shù)期間的操作細(xì)節(jié)。3.必要時你將使用止痛藥，應(yīng)按照指示服用。4.手術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹是正常的。你可以居家通過冰敷療法緩解，有助于減少腫脹（每天20分鐘3-4次，直到腫脹減少）。坐下時請?zhí)Ц咄取?.您將使用CPM機(jī)器（持續(xù)被動運動）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)連續(xù)的被動屈伸練習(xí)，并給出有關(guān)適當(dāng)使用的說明。6.請在手術(shù)后10-14天預(yù)約以監(jiān)控您的恢復(fù)進(jìn)度，并進(jìn)行傷口拆線。7.去除傷口輔料繃帶后，您可能會淋浴。8.重要的是要遵守您的康復(fù)鍛煉計劃，這樣才能確保良好滿意的恢復(fù)效果。骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥全身麻醉風(fēng)險極為罕見。有時，由于氣管插管，患者的喉嚨會感到不適。如果您有任何特定的關(guān)于麻醉方面的問題，請與麻醉師術(shù)前、術(shù)后及時溝通。與骨軟骨自體移植系統(tǒng)OATS手術(shù)特別相關(guān)的風(fēng)險可能包括：1.術(shù)后出血。2.深靜脈血栓形成（DVT）。3.感染。4.膝關(guān)節(jié)僵硬（活動受限）。5.切口附近皮膚的麻木。6.對血管、神經(jīng)損傷和慢性疼痛綜合征。WhatisOATS?OATSis“osteochondralautografttransfersystem“.Itisoneofthetwotypesofcartilagetransferproceduresandtheotherprocedureis“Mosaicplasty“.Cartilagetransferproceduresinvolvemovinghealthycartilagefromanon-weight-bearingareaofthekneetoadamagedareaofthecartilageintheknee.Inmosaicplasty,plugsofcartilageandbonearetakenfromahealthycartilageareaandmovedtoreplacethedamagedcartilageoftheknee.Multipletinyplugsareusedandonceembedded,resembleamosaicpattern,hencethename.WiththeOATSprocedure,theplugsarelarger.Therefore,thesurgeononlyneedstomoveoneortwoplugsofhealthycartilageandbonetothedamagedareaoftheknee.IndicationsofOATSOATSisnotrecommendedineveryone.OATSistypicallyusedforpatientsaged＜50andwithminimalcartilagedamage,usuallybecauseoftrauma,andavailablehealthycartilagefortransfer.OATSProcedureIntheOATSprocedure,thesurgeryusuallybeginswithanarthroscopicexamination.Arthroscopyisperformedinahospitaloperatingroomundergeneralanesthesia.Yoursurgeonmakesatinyincisionoverthekneeandinsertsanarthroscope.Thearthroscopeisasmallfiber-opticviewinginstrumentmadeupofatinylens,lightsourceandvideocameratoenablethesurgeontovisuallyexaminetheknee.Ifthesurgeondecidestheprocedurecanbeperformed,thescopeisremovedandanincisionismadeovertheknee.Thesurgeonpreparesthedamagedareaofcartilage.Usingaspecialcoringtool,surgeonmakesaholeinthecartilagesizedtofittheplugexactly.Yoursurgeonthenharveststheplugofhealthycartilageandbonefromthenon-weight-bearingpartoftheknee.Thisplugistransferredtothecoredholeandimplantedintothepreparedholeofthedamagedareaoftheknee.Overtime,asuccessfulOATSsurgerywillenabletheboneandcartilagetogrowintothedamagedareaofthekneesuccessfullyresolvingthepatient‘skneepain.PostoperativeRecoveryfollowingOATSBelowarethestepstoyourpost-operativerecovery:Youwillwakeupintherecoveryroomandthenbetransferredbacktotheward.Abandagewillbewoundaroundtheoperatedknee.Youwillusuallybeabletoremovethisthenextdaybutleavethesteri-stripsinplace.Thesewillfalloff.Onceyouarerecovered,yourIVwillberemovedandyouwillbeshownseveralexercisestodo.Yoursurgeonwillseeyoupriortodischargeandexplainthefindingsoftheoperationandwhatwasdoneduringsurgery.PainmedicationwillbeprovidedandshouldbetakenasdirectedItisnormalforthekneetoswellafterthesurgery.Youwillbesenthomewithacryocuffcoldtherapyunit.Elevatingthelegwhenyouareseatedandplacingice-packsorthecryocuffonthekneewillhelptoreduceswelling.(20min3-4timesadayuntilswellinghasreduced)YouwillbesenthomewithaCPMmachine(continuouspassivemotion)andgiveninstructionsonproperusage.Youmayshoweroncethebandageisremoved.Leavethesteristripsintact.Pleasemakeanappointment10-14daysaftersurgerytomonitoryourprogressandremoveyoursutures.Itisimportanttobecompliantwithyourrehabilitationexercisestoensureagoodoutcome.RisksandComplicationsofOATSGeneralanesthesiarisksareextremelyrare.Occasionally,patientshavesomediscomfortinthethroatbecauseofthetubethatsuppliesoxygenandothergasses.Pleasediscusswiththeanesthetistifyouhaveanyspecificconcerns.RisksspecificallyrelatedtotheOATSsurgerymayinclude:PostoperativebleedingDeepVeinThrombosis(DVT)InfectionStiffnessNumbnessofpartoftheskinneartheincisionsInjurytovessels,nervesandachronicpainsyndromehttps://www.sportssurgeryspecialist.com/oats-sports-medicine-surgeon-san-antonio-tx.html2022年10月21日
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劉福存副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科 自體骨軟骨移植術(shù)是治療距骨骨軟骨病變(OLT)的常用手術(shù)。該術(shù)式通常適用于患者距骨存在有癥狀的大的囊性病變，包括那些以前的修復(fù)手術(shù)失敗的患者，例如骨髓刺激(BMS)。自體骨軟骨移植技術(shù)的優(yōu)點是它們可以用宿主固有的透明軟骨和軟骨下骨塞代替距骨病變。自體骨軟骨移植(AOT)具有優(yōu)于同種異體骨軟骨移植的先天優(yōu)勢，即來自宿主的新鮮活軟骨，最常見的是從同側(cè)膝關(guān)節(jié)獲取。自體骨軟骨移植技術(shù)具有良好的結(jié)果，87%的患者結(jié)果良好/優(yōu)秀。通過磁共振成像(MRI)和放射學(xué)分析可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面得到了恢復(fù)，骨關(guān)節(jié)炎的證據(jù)很少。只有1%的患者在自體骨軟骨移植手術(shù)后通常會進(jìn)展為臨床失敗。下面是國際多學(xué)科專家組制定的基于證據(jù)的共識聲明：問題一：在什么情況下/病變類型可以考慮骨軟骨自體移植技術(shù)用于踝關(guān)節(jié)軟骨病變的手術(shù)治療？回答：自體骨軟骨移植技術(shù)可用于直徑超過1厘米的原發(fā)性囊性病變，以及初次手術(shù)失敗且病變直徑超過1厘米的修復(fù)方案。問題二：進(jìn)行自體骨軟骨移植手術(shù)時應(yīng)考慮哪些預(yù)后因素？回答：進(jìn)行自體骨軟骨移植手術(shù)時應(yīng)考慮的最重要的預(yù)后因素是體重指數(shù)(BMI)。以下因素可能在進(jìn)行自體骨軟骨移植手術(shù)時也可以考慮：（1）踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，（2）伴隨的脛骨/接吻病變，（3）關(guān)節(jié)對線，（4）病變封閉，（5）病變位置，（6）病變大小、(7)患者年齡、(8)是否存在退行性關(guān)節(jié)病、(9)既往治療和(10)外科醫(yī)生經(jīng)驗。?問題三：可以在未包含的病灶上進(jìn)行自體骨軟骨移植嗎？回答：當(dāng)需要時，可以在未包含的病變上進(jìn)行自體骨軟骨移植手術(shù)，并可以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。問題四：移植的一致性在多大程度上重要/必要？回答：植入的移植物的一致性是必不可少的，在手術(shù)過程中應(yīng)注意使關(guān)節(jié)面盡可能接近天然距骨。?問題五：鉆取病變部位的最佳深度和收獲的最佳移植物長度是多少？回答：12到15毫米的深度是在病變部位鉆孔的最佳深度和收獲移植物的最佳長度。?問題六：自體骨軟骨移植所需的移植物數(shù)量會影響臨床結(jié)果嗎？回答：使用2個移植物的臨床結(jié)果并不比使用1個移植物差，但是由于供體部位的發(fā)病率，3個或更多移植物可能會對臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。問題七：如果病變尺寸大于1個移植物的大小但小于2個移植物的大小，如何在技術(shù)上處理這種情況？答：兩個完整的移植物或以半月形排列的重疊移植物是合適的技術(shù)方法。問題八：自體骨軟骨移植手術(shù)后會出現(xiàn)術(shù)后囊腫嗎？如果是這樣，可以避免或治療它們嗎？回答：術(shù)后囊腫常見于自體骨軟骨移植后，但它們對臨床結(jié)果的影響程度尚不清楚。以下方法可能被認(rèn)為是減少囊腫形成的潛在手段：(1)確保結(jié)構(gòu)壓配，(2)通過使用鋒利的和低速鉆頭防止熱壞死，以及(3)使用生物制劑來改善移植物的愈合。術(shù)后患者中存在無癥狀囊腫可能不一定需要進(jìn)一步評估。?問題九：是否有首選的自體骨軟骨移植供體部位？回答：股骨外側(cè)髁是首選的骨軟骨移植供體部位。問題十：自體骨軟骨移植后供體部位的發(fā)病率是一個問題嗎？如果可以，可以減少嗎？?回答：骨軟骨移植物收獲后供體部位的發(fā)病率通常低于15%，但在移植物獲取后值得關(guān)注，并應(yīng)與患者討論，尤其是那些BMI較高和病灶較大的患者。建議采取以下步驟作為降低供體部位發(fā)病率的潛在手段：(1)避免關(guān)節(jié)軟骨的醫(yī)源性損傷，(2)避免側(cè)囊緊密閉合，(3)減少軟組織操作，以及(4)早期康復(fù)及膝關(guān)節(jié)活動度。問題十一：自體骨軟骨移植供體部位是否應(yīng)該回填？答：沒有必要回填自體骨軟骨移植供體部位。問題十二：在確定進(jìn)入距骨穹頂?shù)姆绞綍r，可以考慮哪些因素？回答：選擇進(jìn)入距骨穹頂?shù)姆绞饺Q于病變的位置和大小，以及確保垂直進(jìn)入。問題十三：截骨部位的發(fā)病率是踝關(guān)節(jié)的一個問題嗎？回答：與進(jìn)行截骨術(shù)相關(guān)的潛在后遺癥并不常見，臨床上無需擔(dān)心。然而，確保截骨術(shù)的精確技術(shù)和可靠固定至關(guān)重要，包括用于植入物固定的預(yù)鉆孔，以及使用2個平行螺釘和第三個橫向螺釘，以防止截骨術(shù)碎片移動。問題十四：是否可以考慮對自體骨軟骨移植手術(shù)進(jìn)行生物增強(qiáng)（例如，濃縮骨髓抽吸物[cBMA]、富含血小板的血漿[PRP]等）？答：在自體骨軟骨移植手術(shù)中可以考慮生物增強(qiáng)。?????撰稿人：劉福存????副主任醫(yī)師/副教授上海長征醫(yī)院骨創(chuàng)傷科2022年05月11日1145
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劉福存副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科 隨著我們對疾病認(rèn)識的加深及診斷手段的改進(jìn)，臨床中越來越多的踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷患者被發(fā)現(xiàn)。往往這些患者屬于年輕的、活躍的群體，進(jìn)行合理的治療會改善患者癥狀甚至恢復(fù)運動水平。不管怎樣，骨軟骨損傷的治療仍然是臨床中棘手的問題，當(dāng)前缺乏高等級的臨床證據(jù)，今天作者就軟骨損傷的保守和生物學(xué)治療列舉了十二個常見問題的共識，和大家共同學(xué)習(xí)。1問題：在哪種情況下可以考慮對踝關(guān)節(jié)軟骨病變進(jìn)行保守治療？答：在以下情況下，可以考慮保守治療踝關(guān)節(jié)軟骨病變：（1）無癥狀病變；（2）偶然發(fā)現(xiàn)；（3）非移位性急性骨/軟骨損傷；（4）年齡大，功能狀態(tài)低下；（5）鄰近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的體征；（6）骨骼不成熟的患者。2問題：在保守治療踝關(guān)節(jié)軟骨病變時可以考慮哪些預(yù)后因素？答：在保守治療踝關(guān)節(jié)軟骨病變時，可以考慮以下預(yù)后指標(biāo)：（1）患者年齡；（2）體重指數(shù)；（3）病變的敏銳度；（4）病變的大小；（5）病變部位；（6）存在囊性變化；（7）踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（8）關(guān)節(jié)松動的證據(jù)；（9）功能狀態(tài)；（10）鄰近的骨或軟骨病變；（11）醫(yī)療合并癥；（12）影像學(xué)上病變大小的進(jìn)展。3問題：對踝關(guān)節(jié)軟骨病變進(jìn)行保守治療（例如，支具，石膏，靴子等）的最佳方案是什么？答：保守治療踝關(guān)節(jié)急性未移位的骨軟骨病的最佳方案是固定4-6周，并著地負(fù)重。除非另有醫(yī)學(xué)禁忌，否則在出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛和腫脹的情況下，可以開具非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。如果骨軟骨損傷具有明顯的骨成分，則無需進(jìn)行骨刺激。4問：保守治療后如何為患者提供功能目標(biāo)方面的咨詢，臨床應(yīng)隨訪多長時間？答：保守管理的目標(biāo)應(yīng)該是完全恢復(fù)功能，進(jìn)行體育活動時允許伴有一定疼痛。但是，應(yīng)建議患者參加影響較小的活動。保守治療的療程高度個體化，但一般而言，可能會在3到6個月的時間內(nèi)導(dǎo)致臨床改善。如果患者在3個月后未表現(xiàn)出臨床改善，則應(yīng)命令磁共振成像（MRI）掃描以重新評估病變。總體而言，病變不太可能愈合，并且可能會增大；患者應(yīng)了解病情發(fā)展的體征和癥狀（腫脹，疼痛加重，機(jī)械癥狀）。應(yīng)每6個月對患者進(jìn)行臨床隨訪。5問題：是否可以將生物產(chǎn)品（例如cBMA，HA，PRP，脂肪等）的注射作為踝關(guān)節(jié)軟骨病變的保守治療策略？如果是這樣，什么時候？答：如果在4-6周后癥狀沒有改善，則以濃縮的骨髓穿刺液或富含血小板的血漿形式注射生物制品可以被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)軟骨病變的保守治療策略。6問：建議手術(shù)前多久可以嘗試保守治療？答：保守治療的時間長短可以根據(jù)癥狀的進(jìn)展/消退以及病變的大小和移位來確定。通常，建議在手術(shù)前3個月嘗試保守治療，但以下情況除外：（1）急性移位的骨軟骨碎片可立即修復(fù)，（2）版于水腫和/或韌帶不穩(wěn)定的大的軟骨病損如果對保守治療無反應(yīng)，則在6-8周時手術(shù)。通常，保守治療可能不會延長至6個月，但以下情況除外：（1）癥狀明顯改善，（2）未解決/無法控制的合并癥。7問題：可用于踝關(guān)節(jié)軟骨病變的生物制品的潛在益處和局限性是什么？答：人類細(xì)胞/組織產(chǎn)品和骨科藥物可能會改善軟骨修復(fù)的質(zhì)量并改善患者預(yù)后。8問題：在軟骨修復(fù)過程中，是否存在可用生物制品的最佳配方，細(xì)胞來源或細(xì)胞濃度？答：目前，在軟骨修復(fù)的環(huán)境中，沒有可用生物制品的最佳配方，細(xì)胞來源或細(xì)胞濃度。9問題：施用生物產(chǎn)品時可以記錄哪些患者和產(chǎn)品特定的參數(shù)/數(shù)據(jù)點？答：在使用生物產(chǎn)品時，可以記錄以下患者特定的參數(shù)/數(shù)據(jù)點：（1）患者年齡；（2）抗血小板藥的使用；（3）費用；（4）合并癥（例如血液?。唬?）先前的治療；（6）病變特征；（7）吸煙狀況。施用生物產(chǎn)品時，可以記錄以下特定于產(chǎn)品的參數(shù)/數(shù)據(jù)點：產(chǎn)品/制造商和離心機(jī)規(guī)格。以下參數(shù)可用于生物制品的標(biāo)準(zhǔn)化評估：（1）細(xì)胞計數(shù)；（2）細(xì)胞濃度；（3）生長因子計數(shù)；和（4）來源（例如，外周血，骨骨髓等）。10問題：在服用生物產(chǎn)品之前可以與患者討論哪些風(fēng)險/益處？答：在使用生物制品之前，可以與患者討論以下風(fēng)險/益處：（1）癥狀改善的潛力；（2）供體部位潛在的疼痛/壓痛；（3）治療失敗的可能性；（4）潛在的費用；（5）潛在救治的期限；（6）潛在的炎癥反應(yīng)；（7）無痛狀態(tài)下潛在疾病進(jìn)展的可能性；（8）當(dāng)代研究的討論。11問題：生物物理刺激（例如電刺激，低強(qiáng)度脈沖超聲等）是否可以作為踝關(guān)節(jié)軟骨病變的保守或手術(shù)治療的輔助手段？答：目前，對于踝關(guān)節(jié)軟骨病變的保守或手術(shù)治療，生物物理刺激（即電刺激，低強(qiáng)度脈沖超聲等）尚無作用。問：在細(xì)胞和非細(xì)胞軟骨產(chǎn)品之間進(jìn)行選擇時可以考慮什么？答：沒有足夠的數(shù)據(jù)來區(qū)分細(xì)胞和非細(xì)胞軟骨產(chǎn)品。但是，可以考慮以下參數(shù)：（1）成本；（2）患者年齡；（3）產(chǎn)品保質(zhì)期；（4）先前的手術(shù)；（5）病變大?。唬?）是2022年05月11日358
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