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2022年10月08日
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張敏主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 羅特西普——MDS治療新選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科張敏一、什么是MDS？骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞發(fā)育異常和難治性血細(xì)胞質(zhì)/量異常為特征，且高風(fēng)險向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化的、高度異質(zhì)性惡性血液病。二、MDS臨床表現(xiàn)是什么？MDS主要表現(xiàn)為病態(tài)造血或者無效造血：（1）成熟紅細(xì)胞減少表現(xiàn)為不同程度的貧血；（2）成熟白細(xì)胞減少則表現(xiàn)為患者抵抗力下降、容易感染；（3）血小板減少表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血及臟器出血。雖然MDS的不同亞型間臨床表現(xiàn)有所差別，但是幾乎所有患者都會有不同程度的貧血，表現(xiàn)為乏力、心慌、困倦、活動能力下降等?？偠灾琈DS的臨床表現(xiàn)沒有明顯特異性。三、MDS的傳統(tǒng)治療手段？（1）對癥支持治療：成分輸血、抗感染、祛鐵治療；（2）促造血治療：可考慮用刺激因子如重組人促紅素EPO（EPO水平低于500）、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF，如較低危組患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少或者缺乏）、雄激素（如達(dá)那唑等）；（3）免疫調(diào)節(jié)劑和/或免疫抑制劑：免疫調(diào)節(jié)藥物，如沙利度胺及其二代衍生物———來那度胺對伴單純5q-的MDS有較好的療效，或者EPO水平超過500的非5q-綜合征貧血患者可以考慮應(yīng)用；還有免疫抑制劑如環(huán)孢素、ATG/ALG等；（4）表觀基因組修飾（去甲基化藥物阿扎胞苷和地西他濱）：阿扎胞苷和地西他濱能逆轉(zhuǎn)抑癌基因啟動子DNA過甲基化，上調(diào)抑癌基因的表達(dá)，從而改善癥狀和血細(xì)胞減少的程度，延緩MDS向AML的轉(zhuǎn)化；（5）聯(lián)合化療：適合年齡低于60歲，高危組尤其是原始細(xì)胞明顯增高的患者；（6）異基因造血干細(xì)胞移植：是目前唯一可能治愈MDS的療法。按照IPSS-R預(yù)后評分系統(tǒng)，其中相對高危組病人首先應(yīng)考慮移植，尤其是較年輕有合適供者、伴原始細(xì)胞增多和/或伴有預(yù)后不良染色體核型者。?四、羅特西普作用于MDS的作用機(jī)制？羅特西普與未成熟晚期紅細(xì)胞膜上特定的TGF-β超家族配體結(jié)合，抑制體內(nèi)異常升高的信號傳導(dǎo)。促進(jìn)晚期紅細(xì)胞成熟并釋放至外周血，可以有效改善貧血、減少輸血需求。?五、羅特西普療效如何？53%的低輸血負(fù)擔(dān)患者8周Hb升高≥1.5g/dL；高輸血負(fù)擔(dān)患者8周內(nèi)輸血減少≥4個單位，換言之，大部分患者能夠升高血紅蛋白，降低輸血量，從而減輕鐵過載。另外，小樣本研究表明羅特西普可延緩MDS向白血病的轉(zhuǎn)化的時間。六、羅特西普安全性如何？羅特西普最常見的不良反應(yīng)為：輕中度的關(guān)節(jié)痛，骨痛，另外包括乏力、腹瀉、虛弱、惡心和頭暈等癥狀，這些不良事件的發(fā)生率一般隨著時間的推移而下降?；颊弑旧碛懈哐獕夯蛘哐L(fēng)險如脾切除等，需要醫(yī)生密切關(guān)注。七、羅特西普用法用量？使用羅特西普前應(yīng)該評估血紅蛋白水平，未輸血情況下血紅蛋白超過115g/L則不用羅特西普。羅特西普的推薦起始劑量為1mg/kg，每3周皮下注射一次。治療期間，應(yīng)根據(jù)患者對治療的反應(yīng)性（血紅蛋白上升的水平和輸血負(fù)荷情況）和未輸血情況下的血紅蛋白水平調(diào)整劑量（提升或者減低劑量、甚至停藥）。羅特西普針劑0.25mg/支，線下藥店原價，羅特西普與健客醫(yī)院合作線上下單可8.5折。2022年10月03日12038
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郭榮主任醫(yī)師 鄭大一附院 血液內(nèi)科 1、移植適應(yīng)癥（1）年齡＜65歲、較高危組MDS患者；（2）如下相對低危組患者需要移植：年齡＜65歲、伴有嚴(yán)重血細(xì)胞減少（如粒缺、血小板小于30）、合并有骨髓纖維化（2-3級）、輸血依賴、經(jīng)去甲基化治療無效、伴有不良預(yù)后遺傳學(xué)異常（如-7、3q26重排、復(fù)雜核型、單體核型）、具有不良預(yù)后基因突變的如TP53、ASXL1、EZH2、ETV6、NRAS、RUNX1；年輕患者具有U2AF1、SBDS的較低危組患者。2、移植時機(jī)移植體檢建議供受者均做PRA抗體檢測及PRA抗體陽性時進(jìn)行必要的干預(yù)；供者骨穿（建議供者行二代測序排除CHIP）；患者行全面的免疫指標(biāo)檢測（風(fēng)濕全套、血管炎指標(biāo)、心磷脂抗體、HLA-B27、B糖蛋白等）；常規(guī)造血干細(xì)胞移植合并癥指數(shù)HCT-CI評分。具備移植倉后應(yīng)盡早接受移植治療。擬行異基因造血干細(xì)胞移植的患者，如骨髓原始細(xì)胞≥5%，在等待移植的過程中可應(yīng)用化療或去甲基化藥物或者二者聯(lián)合橋接異基因造血干細(xì)胞移植，但不應(yīng)耽誤移植的進(jìn)行。如有倉位建議MDS患者直接進(jìn)行移植；如MDS轉(zhuǎn)白時可化療后再進(jìn)行異基因移植。2022年10月01日334
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于莉主治醫(yī)師 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院 血液凈化科 嗯。 嗯，這個阿姨68歲了，MDS高危。 確實確實這個年齡。 嗯，就是這個年齡是比較偏大的。 為什么說這個MDS預(yù)后的不好呢？因為它發(fā)病的時候年齡就比較偏大了，已經(jīng)是錯過了這個骨髓移植的最佳的時期了，就是這個年齡確實偏大。 我，我，哎，我也不想說說就是太讓你傷心的話，但是我感覺不太適合做一直了，畢竟已經(jīng)將近70歲了，呃，因為做移植之前是要用，要用這個大劑量的化療藥，要把這個骨髓抑制住的，這個過程本身風(fēng)險還是很大的，要是說一個年輕的啊，一個。 生命力比較旺盛的，這個還是我們都是積極的做，但是一個將近70歲的阿姨，我覺得還是保守治療吧，啊，盡量選擇一些適合他的藥物啊，做移植這個風(fēng)險太大了，沒有必要冒這個風(fēng)險。 這個。2022年09月29日96
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 主訴：診為MDS-EBI9月余?，F(xiàn)病史：患者9月余前，體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少：3.410^9/L。遂就診于臨沂市人民醫(yī)院，完善相關(guān)檢查。予激素治療。后就診于齊魯醫(yī)院，診為MDS-EBI。予達(dá)那唑、咖啡酸治療?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療特來就診。?現(xiàn)體力可，無明顯出血，納眠可，二便可。既往史：無。檢查結(jié)果：血Rt示：單核比率：19.6%??????????????????單核：1.2610^9/L??????????????????PLT：40-10^9/L??????(2022.8.26于外院)診斷：MDS-EBI處方：1.益髓顆粒10盒2.MDS方調(diào)焦三仙各15蘆根30靈芝30淡竹葉9茯苓30小茴香9（14劑）3.膏方化巖方調(diào)人參200石斛200炮姜45鹿茸50龜板膠300木糖醇90方解：MDS方調(diào)方中加焦三仙健胃消食，蘆根補(bǔ)陰瀉熱，靈芝活血補(bǔ)血，益氣健脾。竹葉茯苓利尿祛濕。茴香暖胃行氣止痛。膏方方中用石斛滋陰潤燥，益胃生津。炮姜溫胃散寒，健其脾胃。人參鹿茸龜板膠共同扶正固本，補(bǔ)其虛弱。木糖醇調(diào)和諸藥。?定義：骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點(diǎn)是髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少、造血功能衰竭，高風(fēng)險向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化。?臨床表現(xiàn)：典型癥狀骨髓增生異常綜合征本身沒有特征性的癥狀，當(dāng)患者察覺到癥狀時，往往已經(jīng)出現(xiàn)貧血、感染及出血等并發(fā)癥，出現(xiàn)了相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。①貧血相關(guān)癥狀幾乎所有患者都有不同程度的貧血癥狀，如疲倦、虛弱、乏力等。②感染相關(guān)癥狀約60%的患者有中性粒細(xì)胞減少和功能低下，容易發(fā)生感染，約有20%的患者死于感染。③出血40%~60%的患者有血小板減少，可有出血癥狀。診斷:?必要條件：①??持續(xù)4個月一系或多系血細(xì)胞減少(如檢出相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異?；蛲庵苎技?xì)胞增多，可直接診斷為骨髓增生異常綜合征)②??排除其他可導(dǎo)致血細(xì)胞減少和發(fā)育異常的造血及非造血疾病主要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓涂片中紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系發(fā)育異常細(xì)胞比例≥10%②環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例≥15%，或≥5%且同時伴有SF3B1突變③??骨髓涂片原始細(xì)胞達(dá)5%~20%，或外周血涂片5%~20%④??常規(guī)核型分析或FISH檢出有診斷意義的染色體異常輔助標(biāo)準(zhǔn)：①??骨髓活檢切片的形態(tài)學(xué)或免疫組化結(jié)果支持診斷②骨髓細(xì)胞的流式細(xì)胞術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)多個相關(guān)的表型異常，并提示紅系和(或)髓系存在單克隆細(xì)胞群③基因測序檢出相關(guān)基因突變，提示存在髓系細(xì)胞的克隆群體骨髓增生異常綜合征的診斷需要同時滿足兩個必要條件和一個主要標(biāo)準(zhǔn)。對于符合必要條件、未達(dá)主要標(biāo)準(zhǔn)、存在輸血依賴的大細(xì)胞性貧血等常見臨床表現(xiàn)的患者，如符合≥2條輔助標(biāo)準(zhǔn)，診斷為疑似骨髓增生異常綜合征。?治療：治療原則該病治療以改善造血、提高生活質(zhì)量以及減緩病情發(fā)展為主，唯一的根治方法是異基因造血干細(xì)胞移植。藥物治療是目前主要的治療手段，主要包括免疫調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑、去甲基化藥物。由于骨髓增生異常綜合征患者的自然病程和預(yù)后差異很大，需要制定個體化的治療方案。目前醫(yī)生主要根據(jù)修訂的骨髓增生異常綜合征國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS-R)，對患者進(jìn)行預(yù)后分組，并指導(dǎo)治療。低危患者主要是改善造血、提高生活質(zhì)量，采用支持治療、促造血、去甲基化藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等治療。中高?；颊咧饕歉纳谱匀徊〕?，采用去甲基化藥物、化療和造血干細(xì)胞移植。急性期治療該病無明顯急性期，通常需要在醫(yī)生對患者進(jìn)行預(yù)后分級后，設(shè)定個性化治療方案。但如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血或感染等情況導(dǎo)致突發(fā)的生命體征危急，須盡快到急診科就診。一般治療主要為支持治療，即嚴(yán)重貧血的時候需要輸注紅細(xì)胞;有出血癥狀的時候需要輸注血小板;粒細(xì)胞減少或者缺乏的時候需要防治感染等。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。免疫調(diào)節(jié)劑:來那度胺或沙利度胺。對單純5q和部分低?；颊哂行?。長期應(yīng)用常出現(xiàn)神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)?！っ庖咭种苿?抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)或環(huán)孢素?？捎糜诓糠州^低?；颊?。·去甲基化藥物:阿扎胞苷(AZA)和地西他濱。可用于較高?；颊?，能夠減少輸血量，提高生活質(zhì)量，并能延遲向急性白血病轉(zhuǎn)化?；瘜W(xué)治療一般情況較好、原始細(xì)胞偏高的患者可以嘗試聯(lián)合化療，如蒽環(huán)類抗生素聯(lián)合阿糖胞苷、預(yù)激化療或聯(lián)合去甲基化藥物。需注意的是，骨髓增生異常綜合征患者化療后骨髓抑制期長，要加強(qiáng)支持治療和隔離保護(hù)。手術(shù)治療異基因造血干細(xì)胞移植目前唯—可能根治骨髓增生異常綜合征的方法。適應(yīng)證·年齡<65歲、較高危組骨髓增生異常綜合征患者;年齡<65歲、伴有嚴(yán)重血細(xì)胞減少、經(jīng)其他治療無效或伴有不良預(yù)后遺傳學(xué)異常(如-7、3q26重排、TP53基因突變、復(fù)雜核型、單體核型)的較低危組患者。2022年09月19日1941
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2022年09月19日282
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2022年09月15日295
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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 ??無論是在線下血液科病房和門診，還是在線上專業(yè)咨詢平臺和微信朋友圈，很多骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndromes,MDS）患友及其家屬都會詢問：中醫(yī)藥是如何治療MDS的？其效果如何？針對這些問題，我通過梳理中醫(yī)經(jīng)典著作和歷代中醫(yī)典籍，以及近現(xiàn)代中醫(yī)藥文獻(xiàn)，結(jié)合自己的研究和經(jīng)驗，總結(jié)如下：一、?中醫(yī)藥通過補(bǔ)益精氣血陰陽，增強(qiáng)腎脾肝等臟氣功能，達(dá)到促進(jìn)骨髓造血，提升外周血細(xì)胞水平的目的，以減少輸血或使患者脫離輸血依賴，從而糾正貧血，防止感染和出血。???眾所周知，無論是相對低危MDS，還是相對高危MDS，患者骨髓病態(tài)、無效造血，以及骨髓增生低下引起的造血功能衰竭，導(dǎo)致外周血細(xì)胞減少，從而出現(xiàn)貧血、出血、感染，都是困擾患者和醫(yī)生的重要問題。MDS患者骨髓雖然存在數(shù)量不等的原始腫瘤細(xì)胞，這些原始腫瘤細(xì)胞抑制了骨髓的造血功能，但同時MDS患者骨髓又存在正常的造血干細(xì)胞（產(chǎn)生各類血細(xì)胞的“種子”細(xì)胞），這些正常的造血干細(xì)胞可以分化、增殖、發(fā)育、成熟為各類血細(xì)胞如白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“腎生骨髓”、“腎主骨髓“、“骨髓堅固，氣血皆從”，這些論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨髓是人體出生后主要的造血器官之認(rèn)識是完全一致的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”也就是說，血液（包括各類血細(xì)胞和血漿）的生成還有賴于飲食之營養(yǎng)，以提供造血原料和血液的重要成分。??MDS患者骨髓造血功能低下或衰竭，出現(xiàn)慢性難治性血細(xì)胞減少，屬于中醫(yī)“虛勞“范疇，本病是一類慢性、全身性、虛衰性疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云”精氣奪則虛“，指出機(jī)體精氣劫奪，氣血陰陽不足，則會引起虛證，對虛證病理機(jī)制的論述最為精辟。對于虛證之概括，要數(shù)《醫(yī)宗金鑒》最為全面，謂“虛者，陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也?！笨梢?，虛衰證候?qū)嶋H上是全身精氣血榮衛(wèi)陰陽的虧損，不能單獨(dú)分開。中醫(yī)藥通過填精益髓，補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫陽滋陰，或溫補(bǔ)脾腎，或滋補(bǔ)肝腎，增強(qiáng)臟器功能，以達(dá)到促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞分化、增殖、發(fā)育、成熟，促使各類血細(xì)胞如紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞增殖和成熟，從而提高外周血細(xì)胞水平。??目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療相對低危MDS貧血的三期臨床研究，入組患者治療前輸血負(fù)荷較低，24周時的紅細(xì)胞反應(yīng)率僅為31.8%。有大量報道認(rèn)為，對于治療前血清EPO水平較高（>200-500mU/mL）或輸血負(fù)荷過多的患者療效更低。來那度胺是相對低危MDS伴5q-患者的一線治療藥物，可減少76%患者的輸血依賴，使67%的患者脫離輸血。一項三期隨機(jī)、安慰劑對照研究表明，來那度胺10mg/d和5mg/d組可以分別使56.1%和42.6%的相對低危MDS伴5q-患者脫離紅細(xì)胞輸血≥26周，中位隨訪1.55年，脫離紅細(xì)胞輸血的中位持續(xù)時間未達(dá)到，細(xì)胞遺傳學(xué)應(yīng)答率分別為50.0%和25.0%。??對于促紅細(xì)胞生成素治療失敗的相對低危MDS的治療，抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）±環(huán)孢素A僅對少部分特定的年輕患者有效；在一項二期研究中，羅特西普(luspatercept)治療輸血依賴的相對低危MDS，其紅細(xì)胞反應(yīng)率為63%，脫離紅細(xì)胞輸血為38%，在MDS-RS或SF3B1突變患者中效果更好。在一項雙盲、安慰劑對照的三期試驗中，羅特西普對治療紅細(xì)胞輸血依賴和紅細(xì)胞生成劑難治，或不太可能對紅細(xì)胞生成劑有治療反應(yīng)，或因紅細(xì)胞生成劑不良事件而停用的相對低危MDS-RS患者，有38%的患者脫離輸血依賴>8周或更長時間，而安慰劑組為13%。因此，對于紅細(xì)胞輸血依賴的MDS-RS患者，如果紅細(xì)胞生成劑治療失敗后，推薦使用羅特西普治療。??其他二線治療相對低危MDS貧血紅細(xì)胞生成劑失敗后的方法包括來那度胺±紅細(xì)胞生成劑、去甲基化藥物如阿扎胞苷等，但療效并不滿意。??我們的三項回顧性研究表明，應(yīng)用補(bǔ)血方聯(lián)合造血刺激治療低中危MDS貧血，其12周的紅細(xì)胞反應(yīng)率為26.8%，24周的總有效率64.7%-77.3%，紅細(xì)胞反應(yīng)率為41.1%，紅細(xì)胞輸注依賴改善率69.2%，血小板輸注依賴改善率40.0%。而且無論治療前患者血清EPO是否大于500mU/mL，是否存在輸血依賴，其療效均無明顯差異。而且我們的上述研究納入了少數(shù)相對高危組（IPSS-R積分>3.5分）患者，治療前輸血負(fù)荷較高。由此可見，應(yīng)用補(bǔ)血方聯(lián)合造血刺激治療低中危MDS有可能在較短時間內(nèi)達(dá)到較好的治療效果，克服治療前血清EPO較高或輸血負(fù)荷較重等障礙。同時我們的數(shù)據(jù)表明，除紅系反應(yīng)外，患者的中性粒細(xì)胞（白細(xì)胞的主要成分）反應(yīng)率為33%、血小板反應(yīng)率為20%，減少了感染和出血事件，這是單獨(dú)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療所缺乏的療效。二、?中醫(yī)藥通過扶正解毒，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，以抑制骨髓惡性克隆增生，防止或延緩疾病向更高危類型MDS和急性白血病轉(zhuǎn)化，延長生存期；同時，提升血細(xì)胞數(shù)量、減少輸血依賴和提高生活質(zhì)量亦是重要方面。??相對高危MDS（IPSS-R>3.5分），尤其是多系病態(tài)造血亞型（MDS-MLD）、原始細(xì)胞增多亞型（MDS-EB1和MDS-EB2）、染色體核型差和極差(-7、inv(3)/t(3q)/del(3q)單獨(dú)異常,包括-7/del(7q)的兩個異常,≥3個異常)，以及合并不良基因突變（ASXL1、EZH2、SRSF2、U2AF1、ZRSR2、RUNX1、TP53、STAG2、NRAS、ETV6、GATA2、IDH2、BCOR、FLT-3、WT1、NPM1）患者，自然生存期短，轉(zhuǎn)化為急性白血病機(jī)率大，治療應(yīng)以改變病程、延長生存期為目標(biāo)，可選擇方法包括造血干細(xì)胞移植、去甲基化藥物（HMAs）和較少情況下的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療。??由于相對高危MDS存在骨髓惡性克隆增殖突出和由此導(dǎo)致的正常骨髓造血衰竭的雙重矛盾，并且MDS患者年齡較大(中位發(fā)病年齡為70-79歲)，體能狀況不佳，骨髓儲備功能和臟器功能衰減，有多種伴隨疾病和合并癥，因此高強(qiáng)度治療（包括標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療和造血干細(xì)胞移植）存在較高的治療相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，如骨髓抑制期長、重癥感染、嚴(yán)重出血、早期死亡，多數(shù)患者只能接受以去甲基化藥物（HMAs）為代表的低強(qiáng)度化療或姑息支持治療。??對于無嚴(yán)重合并癥的相對高危MDS患者，如不能立即接受造血干細(xì)胞移植，優(yōu)先推薦阿扎胞苷治療而不是地西他濱。一項隨機(jī)三期臨床試驗(AZA-001)的結(jié)果顯示，阿扎胞苷與常規(guī)治療方案（支持治療、低劑量阿糖胞苷和AML樣化療）比較有明顯的生存優(yōu)勢，中位生存期分別為為24.5個月和15.0個月，而兩項三期試驗結(jié)果表明，地西他濱與常規(guī)治療相比并沒有明顯的生存優(yōu)勢。雖然AZA-001試驗的中位生存期令人鼓舞，但大多數(shù)大型的“真實世界”研究中，阿扎胞苷治療相對高危MDS的中位生存期為15-18個月，甚至真實世界的中位生存期更為低下，僅為12.4個月。??相對高危MDS患者骨髓造血前體存在高度多藥耐藥，接受標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療的患者反應(yīng)率低下，反應(yīng)持續(xù)時間短暫，因此急性髓系白血病樣標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療方案對相對高危MDS患者的適應(yīng)證有限。尤其是與正常核型MDS患者相比，核型不良的MDS患者獲得完全緩解的比例較少，且緩解持續(xù)時間較短。標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療適合于身體健康(一般小于70歲)、無不良的細(xì)胞遺傳學(xué)異常（尤其是正常核型的患者)和骨髓原始細(xì)胞>10%的相對高危MDS患者，最好是作為異基因造血干細(xì)胞移植的橋梁。在一項隨機(jī)三期試驗中，對少量MDS患者進(jìn)行了急性髓系白血病化療和阿扎胞苷治療的直接比較，結(jié)果表明阿扎胞苷在生存方面具有優(yōu)勢，但沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，因入組患者數(shù)量太少，因此還無法得出明確的結(jié)論。??鑒于相對高危MDS藥物治療生存期較短，而造血干細(xì)胞移植是可能根治本病的重要方法，因此年齡上至70歲的相對高危MDS患者在診斷時和病程中都需要評估是否適合進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。與清髓性預(yù)處理比較，減低劑量預(yù)處理的造血干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)率較高，因此對于年齡<55歲、無合并癥的患者應(yīng)該進(jìn)行清髓性預(yù)處理方案。??相對高危MDS患者存在骨髓惡性克隆增殖突出和骨髓造血衰竭的雙重矛盾，其中醫(yī)辨病屬于“髓毒勞”范疇。由毒邪內(nèi)蘊(yùn)，傷及骨髓精血，損及腎脾肝等臟氣，引起精氣血陰陽不足而成?；颊叽嬖谡撔皩?、虛實夾雜的復(fù)雜病機(jī)，即精氣血陰陽虧虛、邪毒內(nèi)盛為主要特征，甚至到疾病轉(zhuǎn)化為急性白血病期，邪盛正微，毒邪熾盛，正不勝邪，患者表現(xiàn)為血癌證候，以熱毒內(nèi)熾、傷陰動血為主，預(yù)后多不良。??針對相對高危MDS患者正虛邪實、虛實夾雜的病理機(jī)制，我們在治療方面應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥扶持正氣、填精益髓（補(bǔ)益精氣血陰陽）、解毒抗癌的優(yōu)勢，增強(qiáng)患者免疫功能和骨髓造血功能，配合清熱解毒、化瘀解毒、抗癌解毒等藥物和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，以抑制骨髓惡性克隆增殖。??我們對采用補(bǔ)血方聯(lián)合造血刺激（中藥組）治療至少6個月的13例相對高危MDS患者的生存期、血液學(xué)反應(yīng)、治療期間脫離輸血依賴的比例進(jìn)行了回顧性分析，并與同期采用常規(guī)方案（化療組）至少3個療程的17例相對高危MDS患者資料進(jìn)行比較。結(jié)果表明，化療組的患者平均年齡明顯低于中藥組（60.6歲?對?68.9歲），疾病危險度（R-IPSS高危組+極高危組比例）更低（76.5%?對84.6%）。中藥組中位生存期為12個月，化療組中位生存期為19個月，兩組中位生存期比較無顯著性差異；中藥組總有效率為53.8%，化療組總有效率為52.9%，兩組總有效率為比較無顯著性差異。中藥組脫離紅細(xì)胞輸血率為44.4%，脫離血小板輸血率為50%，化療組脫離紅細(xì)胞輸血率為21.4%，脫離紅細(xì)胞輸血率率為20%，兩組脫離紅細(xì)胞輸血率和脫離血小板輸血率比較無顯著性差異，可見補(bǔ)血方聯(lián)合造血刺激與常規(guī)方案治療相對高危MDS的療效相近，可作為相對高危MDS的可行性治療方案。??有報道應(yīng)用青黃散聯(lián)合健脾益腎湯治療原始細(xì)胞增多亞型（MDS-RAEB）患者33例，完全緩解+部分緩解為15.2%，血液學(xué)改善為36.4%，總有效率為為52.5%，這與我們應(yīng)用補(bǔ)血方聯(lián)合造血刺激治療的結(jié)果相一致。說明中醫(yī)藥治療相對高危MDS有較好的療效，值得深入研究。??總之，中醫(yī)藥治療MDS宜聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，以突出特色，優(yōu)勢互補(bǔ)，才能收到理想效果。2022年09月13日1629
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