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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 本期目錄：1、纖維異常增殖癥的病理生理學、評估和治療（JBJS-Am2005）2、骨纖維異常增殖癥的自然史和治療:由歐洲兒童骨科學會推動的一項多中心臨床病理研究（JPO2003）3、骨纖維異常增殖癥和McCune-Albright綜合征的治療現(xiàn)狀（JCO2007）4、不使用雙膦酸鹽的髓內(nèi)釘固定治療纖維異常增殖癥（JCO2013）5、髓內(nèi)釘聯(lián)合雙膦酸鹽治療多發(fā)性纖維異樣增殖癥伴McCune-Albright綜合征（JPO2002）6、靜脈注射帕米膦酸二鈉治療骨纖維異常增殖癥：長期有效性和治療反應預測因子的評價（BONE2004）7、針對纖維異常增殖癥/McCune-Albright綜合征疼痛的藥物干預（IJMS2022）8、骨纖維異樣增殖的年齡相關變化以及雙膦酸鹽對骨轉換和對該疾病進展的影響（JBMR2018）9、股骨多骨型纖維異常增生冠狀面畸形的影像學分型(CORR2013)10、纖維異常增殖癥/McCune-Albright綜合征的最佳實踐管理指南：纖維異常增殖癥/MAS國際聯(lián)盟的共識聲明（OJRD2019）文獻1纖維異常增殖癥的病理生理學、評估和治療（JBJS-Am2005）纖維異常增殖癥是一種常見的良性骨病，可能累及一個骨骼（單骨性）或多個骨骼（多骨性），并可發(fā)生于整個骨骼系統(tǒng)中，好發(fā)于長骨、肋骨和顱面骨。纖維異常增殖癥的病因與編碼刺激G蛋白α亞基(Gsα)的基因的激活突變有關，該基因位于20q13.2-13.3。大多數(shù)病變是單發(fā)的，無癥狀的，偶然被發(fā)現(xiàn)，可以通過臨床觀察和對患者教育進行管理。對于特定的纖維異常增殖癥的患者，雙膦酸鹽治療可能有助于改善功能，減少疼痛，并降低骨折風險。手術目的是活檢確診、矯正畸形、預防病理性骨折和/或消除導致癥狀的病變。皮質(zhì)骨植骨優(yōu)于松質(zhì)骨或骨替代品植骨，因為重塑后的皮質(zhì)骨具有更好的物理特性。概述：纖維異常增殖癥是一種良性骨病，可累及單個或多個骨骼。其病因已被認為與Gsα的激活突變和導致cAMP增加的下游效應有關。多骨型往往比單骨型病變更廣泛，因而導致更多的骨骼并發(fā)癥，包括疼痛、畸形和骨折。一些多骨受累的患者亦有皮損和內(nèi)分泌疾病(McCune-Albright病)或多發(fā)性粘液瘤(Mazabraud綜合征)。單骨型病變通常是偶然發(fā)現(xiàn)的，只需要臨床觀察。如果X線檢查結果不典型，則需要進行活檢確診。對于特定的多骨型或單純纖維結構不良患者中，雙膦酸鹽類藥物已被證明可以減輕疼痛并改善骨骼強度。有時，患者需要手術治療來矯正畸形、預防或穩(wěn)定病理性或疲勞性的骨折。同種異體皮質(zhì)骨移植或全段長骨的髓內(nèi)固定，對于需要手術干預的患者來說，首選同種異體皮質(zhì)骨移植或行長骨全長髓內(nèi)固定。文獻2骨纖維異常增殖癥的自然史和治療:由歐洲兒童骨科學會推動的一項多中心臨床病理研究（JPO2003）1999年，歐洲兒童骨科學會發(fā)起了一項關于骨骼的纖維異常增殖癥(FD)的多中心研究，目的是了解疾病的自然史，并評估當前的診斷和治療方法。在可能的情況下，我們收集和回顧了共64例診斷為單發(fā)型纖維異常增殖癥(MFD)、多骨型纖維異常增殖癥(PFD)或McCune-Albright綜合征(MAS)患者的臨床、X線、病理和分子遺傳學資料，11個中心參與進行了評估或治療。對該系列的初步分析結果表明了五個主要觀點：(1)當存在明顯的診斷陷阱時，會影響MFD的診斷，但在較小程度上會影響PFD的診斷。在骨科中心和相關的放射和病理機構中，可能會通過采用嚴格的診斷標準，或者在某些情況下通過分析纖維異常增殖癥相關的GNAS1突變來達成確診。(2)MFD位于股骨近端且病灶局限時，具有顯著的骨折風險，但在少數(shù)病例呈進展的趨勢。在非進展型病例中，無論治療方法如何，長期預后通常是令人滿意的。(3)MFD和PFD在脛骨與在股骨的特性有明顯不同。(4)正如預期，MAS患者疾病最廣泛，病程最復雜，經(jīng)常發(fā)生多發(fā)骨折，需要合理的手術治療。研究發(fā)現(xiàn)：針對股骨骨折，保守治療、或病灶刮除加松質(zhì)骨植骨，或螺釘和鋼板固定都不推薦。髓內(nèi)釘內(nèi)固定可以穩(wěn)定廣泛受累的骨骼，并可預防進一步的骨折和繼發(fā)的嚴重畸形；該方案為股骨或其它四肢長骨廣泛受累的患者提供了更好的急診及擇期手術選擇。(5)在骨科中心對纖維異常增殖癥患者的評估應該包括對內(nèi)分泌方面和膦酸鹽代謝方面進行的全面評估(但很少這樣做)，以及適當?shù)牟±砗陀跋駥W評估。關鍵詞：纖維異常增殖癥；McCune-Albright綜合征；GNAS1突變；骨科手術；髓內(nèi)釘；病理文獻3骨纖維異常增殖癥及McCune-Albright綜合征的治療現(xiàn)狀（JCO2007）摘要：骨纖維異常增殖癥（FD）是一種罕見的疾病，它是由cAMP調(diào)節(jié)蛋白Gsα的偶發(fā)性、先天性突變引起的，是體細胞嵌合現(xiàn)象之一，其中可能存在廣泛的疾病譜。廣泛的骨骼受累通常伴發(fā)皮膚咖啡斑和/或內(nèi)分泌功能障礙（如，性早熟、腎性膦酸鹽消耗、甲狀腺功能亢進和/或生長激素過量）。未被認識和治療的內(nèi)分泌功能異?？梢约又毓趋赖募膊?。診斷通常基于臨床上基本體格檢查和典型的影像學表現(xiàn)。有時受累組織的基因檢測可能會對診斷有所幫助。在幼兒時期，與疾病相關的骨骼發(fā)病部位就已確定，而骨折畸形的并發(fā)癥在兒童時期最為明顯。在成人中更常見的癥狀是無骨折的骨痛，這也可表現(xiàn)于兒童中。雙膦酸鹽治療通常能有效緩解疼痛，但可能對疾病的自然史沒有影響。脊柱側彎既往被認為不常發(fā)生，現(xiàn)已被證明普遍發(fā)生且會進展，故需予監(jiān)測以及必要時手術治療。對于FD的手術治療仍具挑戰(zhàn)性。矯正時機及手術技術選擇仍存爭議，但在諸多方面已達成共識。（任何類型的）植骨術通常無效，因而不應作為手術干預的主要方面。通常的，髓內(nèi)固定優(yōu)于側方鋼板與螺釘固定。對于病變范圍巨大且伴早發(fā)骨折與畸形者，目前沒有特別好的手術方法可以改進最終功能結果。應努力發(fā)起國際合作以明確針對此種挑戰(zhàn)性疾病的最佳手術治療策略。關鍵詞：骨折；GNAS；Gsα；疼痛；結局；脊柱側彎文獻4不使用雙膦酸鹽的髓內(nèi)釘固定治療纖維異常增殖癥（JCO2013）摘要目的：對于兒童患者的纖維異常增殖癥的治療方法存在爭議。方法：我們回顧性分析了7例在我院行不使用雙膦酸鹽治療髓內(nèi)釘固定的纖維異常增殖癥患者的病例。結果7例患者中共10處纖維異常增殖癥病變部位，采用了髓內(nèi)釘棒固定術進行治療。在這10處病變部位中，8處在固定時已有病理性骨折。該8處均觀察到骨折完全愈合，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)性病理性骨折。沒有出現(xiàn)嚴重感染或神經(jīng)功能喪失，病變呈持續(xù)穩(wěn)定。結論：該系列中，髓內(nèi)釘棒固定的方法治療急性病理性骨折和未完全愈合的骨骼的纖維異常增殖癥是成功的。我們觀察到所有的10處纖維異常增殖的病變部分消退，未出現(xiàn)明顯的長期并發(fā)癥。治療后，未發(fā)生再骨折。證據(jù)等級：Ⅳ級，病例系列關鍵詞：纖維異常增殖癥；髓內(nèi)固定；雙膦酸鹽；病理性骨折；病變文獻5髓內(nèi)釘聯(lián)合雙膦酸鹽治療多發(fā)性纖維異樣增殖癥伴McCune-Albright綜合征（JPO2002）摘要：作者報告了5名患有McCune-Albright綜合征兒童的系列治療結果。這些兒童采用藥物治療(雙膦酸鹽)和可延長髓內(nèi)棒(Sheffield)手術治療的聯(lián)合治療方式來處理股骨和脛骨病變。所有患者的治療都是成功的，這可以通過改善他們的生活質(zhì)量和臨床參數(shù)來判斷，如減少骨痛和骨折率，以及改善行走能力。五名患兒中有兩名在治療前一直坐在輪椅上?，F(xiàn)在所有的孩子都可以在社區(qū)內(nèi)步行。在10個髖關節(jié)中，有5髖的頸干角與術后即刻相比出現(xiàn)了明顯的減小。關鍵詞：雙膦酸鹽；髓內(nèi)釘；McCune-Albright綜合征文獻6靜脈注射帕米膦酸二鈉治療骨骼的纖維異常增殖癥：長期有效性和治療反應預測因子的評價（BONE2004）摘要骨骼的纖維異常增殖癥（FD）是一種罕見但潛在嚴重的骨病，常伴有骨折、畸形和骨痛。Gs蛋白a亞基的激活突變導致成骨細胞譜系的分化異常，其負責髓腔內(nèi)纖維組織的發(fā)育和破骨細胞活性的增加。自1988年以來，這種骨吸收增加一直是我們中心使用雙膦酸鹽的理由。因此，我們分析了迄今為止使用雙膦酸鹽帕米膦酸鹽治療患者的病例系列，并尋求治療反應的預測因素。我們在一項開放性研究中治療了58例纖維異常增殖癥患者（41例成人和17例18歲以下患者），使用靜脈注射（IV）帕米膦酸鹽180mg，每6個月一次，并補充鈣和維生素D，聯(lián)合口服膦酸鹽和骨化三醇治療同時伴有腎性膦酸鹽消耗的纖維異常增殖癥患者?；颊唠S訪一年兩次，平均50個月，進行疼痛評估，受累骨骼的每年拍攝X光片，對骨代謝生化標志物做測量；并對髖關節(jié)受累的病例，每年進行骨密度測量。我們發(fā)現(xiàn)，在基線時有骨痛的44例患者中，疼痛強度隨治療顯著降低，骨代謝生化標志物顯著降低，約50%的患者在X線片上骨病變呈改善表現(xiàn)，表現(xiàn)為溶骨性病變的填充和/或骨皮質(zhì)增厚。12例髖關節(jié)纖維異常增殖癥患者的骨密度顯著增加。對帕米膦酸鹽治療呈放射學反應良好的現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)顯著的臨床或生物學可預測指標。在12例隨訪超過8年的患者中證實，帕米膦酸鹽長期治療是安全的。盡管缺乏對照組，我們的研究結果表明，靜脈注射帕米膦酸二鈉改善了一半的纖維異常增殖癥患者的放射學表現(xiàn)，降低了骨代謝，并可能降低疼痛程度。關鍵詞：骨骼的纖維異常增殖癥；雙膦酸鹽；帕米膦酸鹽；McCune-Albright綜合征；腎性膦酸鹽消耗?文獻7針對纖維異常增殖癥/McCune-Albright綜合征疼痛的藥物干預（IJMS2022）摘要：纖維異常增殖癥(fiberdysplasia,FD)是一種罕見的非遺傳性骨病，發(fā)生在鳥嘌呤核苷酸結合蛋白α亞基刺激活性多肽1(GNAS)基因R201錯義突變后。該疾病的范圍包括從單一的纖維異常增殖癥病變到同時合并有骨骼肌外特征性的各種表現(xiàn)；如合并牛奶咖啡斑皮膚色素沉著、性早熟和其他內(nèi)分泌疾病(被定義為MAS綜合征)。纖維異常增殖癥/MAS中最突出的疾病表現(xiàn)之一是疼痛，也是最具挑戰(zhàn)性的治療之一，來自于：（i）纖維異常增殖癥/MAS的異質(zhì)性，(ii)疼痛表型為顱面和肌肉骨骼的疼痛，(iii)缺乏對疼痛機制的研究，在纖維異常增殖癥/MAS的治療中尚缺乏經(jīng)過嚴格驗證的鎮(zhèn)痛策略。目前，纖維異常增殖癥/MAS患者可以經(jīng)過系列的藥物治療，以降低骨骼疾病的活躍，并減輕疼痛。我們分析了目前在纖維異常增殖癥/MAS中使用雙膦酸鹽、地舒單抗和其他治療方法的證據(jù)，并討論了可能實現(xiàn)疼痛緩解的潛在藥理機制。此外，我們強調(diào)評估纖維異常增殖癥/MAS單個病例中疼痛所表現(xiàn)的范圍，從而進一步闡述到對纖維異常增殖癥/MAS使用有效鎮(zhèn)痛治療仍存在相關的困難。本文討論了纖維異常增殖癥/MAS如何識別和驗證有效鎮(zhèn)痛治療的下一步可行方案，如采用隨機對照試驗和探索這種罕見骨病的新的鎮(zhèn)痛途徑。關鍵詞：纖維異常增殖癥；McCune-Albright綜合征；疼痛；無痛；雙膦酸鹽；地舒單抗文獻8骨纖維異樣增殖的年齡相關變化以及雙膦酸鹽對骨轉換和對該疾病進展的影響（JBMR2018）摘要：纖維異常增殖癥（FD）是一種嵌合性疾病，其中骨組織被纖維骨組織替代。病變在兒童期進展，到15歲時達到最終變化。體外數(shù)據(jù)表明，該疾病在成年期活動性降低；但缺乏臨床數(shù)據(jù)支持這一概念。骨轉換標志物（BTM）已被用作判斷纖維異常增殖癥疾病活動性的標志物；然而，BTM變化的自然史、抗骨吸收治療的效果及其與臨床結果之間的關系尚未得到描述。本研究的目的是描述：1）纖維異常增殖癥疾病活動的自然史及其與疼痛的關系；2）雙膦酸鹽對BTM自然史的影響；3）二膦酸鹽對兒童期纖維異常增殖癥負擔進展的影響。在對纖維異常增殖癥/MAS自然史研究中，我們對178例受試者的疾病負荷評分和堿性膦酸酶、骨鈣素、NTx、FGF23和RANKL水平進行了審查，其中有73例受試者接受了雙膦酸鹽治療。BTM、RANKL和FGF23表現(xiàn)出隨年齡的持續(xù)降低的特征。雙膦酸鹽治療沒有顯著影響B(tài)TM的這種年齡依賴性降低的特征。與兒童相比，成人的疼痛更普遍和嚴重，但與BTM無關。在兒童中，疾病負擔的進展不受雙膦酸鹽的影響?？傊w維異常增殖癥與年齡依賴性的骨轉換標志物和其他反應疾病活動的標志物的下降有關。相比之下，疼痛在纖維異常增殖癥成人中更頻繁和嚴重，與骨轉換標志物無關。雙膦酸鹽治療不會顯著影響年齡依賴性骨轉換標志物降低這一特征，也不會阻止兒童纖維異常增殖癥疾病負擔的進展。在評價雙膦酸鹽在其對纖維異常增殖癥治療的患者的使用和反應時，以及在任何使用BTM作為替代終點的研究中，應考慮以上這些結果，以及抗骨吸收藥物的不良反應。關鍵詞：纖維異常增殖癥；McCune-Albright綜合征；骨轉換的生化指標；抗骨吸收藥物文獻9股骨多骨型纖維異常增生冠狀面畸形的影像學分型(CORR2013)背景：骨骼的纖維異常增殖癥是一種骨骼發(fā)育不良，以多種形式影響股骨，導致畸形、骨折和疼痛。股骨近端最常累并呈向遠端進展的趨勢，從而產(chǎn)生典型的牧羊拐彎曲畸形。然而，關于多骨性的纖維異常增殖癥的股骨畸形的范圍和進展的資料很少。問題/目的：本研究的目的是：（1）建立多骨性的纖維異常增殖癥的影像學分類；（2）檢驗該分類在觀察者內(nèi)部和觀察者之間的可靠性；（3）描述多骨性的纖維異常增殖癥的患者在多個中心接受了多種途徑的治療后的影像學進展。方法：回顧性分析了84例成人多骨性的纖維異常增殖癥患者127股骨的X線片。59股骨接受了一次或多次手術。冠狀面X線片評估頸干角和沿整個股骨干向下至遠端骨骺的成角畸形。四名觀察者每隔一段時間對每張照片進行兩次評價；使用kappa統(tǒng)計量進行觀察者內(nèi)部和觀察者之間的信度檢驗。89股骨(70%)可用于隨訪，以評估平均10年(范圍6-20年)的進展情況。結果：在未治療和手術的股骨中均發(fā)現(xiàn)了6種可重復的畸形類型：1型(24%)，頸干角正常，股骨近端形狀改變；2型(6%)，孤立性髖外翻伴頸干角＞140°；3型(7%)，孤立性髖內(nèi)翻伴頸軸角＜120°；4型(20%)，股骨近端側彎，頸干角正常；5型(14%)，與4型相似，但伴有髖外翻；6型(29%)與4型相似，但伴有髖內(nèi)翻。觀察者間和觀察者內(nèi)kappa值均良好，范圍為0.83~0.87。89股骨中有46個(52%)有股骨全長X線記錄，發(fā)現(xiàn)原始畸形有進行性惡化，盡管形態(tài)保持不變；1型和2型傾向于不進展，而3型到6型則有進展。結論：我們提出了一種可重復的多骨的纖維異常增殖癥相關股骨畸形的X線分型，可以作為評估和治療這些畸形的工具。在回顧了127例股骨的X線片后，我們確定了6種可重復的股骨畸形類型。證據(jù)級別Ⅲ級，診斷性研究。文獻10纖維異常增殖癥/McCune-Albright綜合征的最佳實踐管理指南：纖維異常增殖癥/MAS國際聯(lián)盟的共識聲明（OJRD2019）摘要：纖維異常增殖癥/McCuneAlbright綜合征（FD/MAS）是由于GNAS基因的體細胞功能獲得性突變引起的廣泛疾病。該突變導致靶組織中的過度活性，并導致了嚴重程度和發(fā)病年齡不同的臨床特征的廣泛表型。由于這種疾病的罕見性及其在多個專業(yè)中的不確定的表現(xiàn)，常常導致誤診、以及在調(diào)查和治療中的出現(xiàn)不適當?shù)亩嘧冃?。為了解決這個問題，我們由臨床醫(yī)生、研究人員和患者倡導者組成的國際聯(lián)盟為纖維異常增殖癥/MAS的定義、診斷、分期、治療和監(jiān)測制定了實用的臨床指南，以增強患者的能力，并支助一般和專業(yè)醫(yī)療保健的臨床團隊。由于缺乏強有力的證據(jù)來指導看護，該指南是基于已有發(fā)表文獻的回顧、作者長期的廣泛經(jīng)驗、參與纖維異常增殖癥/MAS患者護理的其他醫(yī)療保健專業(yè)人員的意見以及全球患者和患者群體的反饋來制定的。因此這是一套陳述性的聲明，以告知醫(yī)療保健專業(yè)人員、患者、其家庭、護理人員和患者群體的最佳護理實踐。預計這些建議的實施將在國際上改善纖維異常增殖癥/MAS患者的護理。關鍵詞：纖維異常增殖癥；McCune-Albright綜合征；指南；診斷；管理2023年05月30日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 骨性纖維結構不良(OFD)原稱長骨骨化性纖維瘤，病理特點類似于頜骨骨化性纖維瘤.按2013版WHO骨腫瘤的病理分類,骨纖維異常增殖癥稱之為骨的纖維性骨結構不良(FD)。骨纖維性結構不良好發(fā)于下頜骨，且成年人多見，邊界清楚，刮除術后很少復發(fā)，長骨的骨纖維結構不良常侵犯幼兒或兒童的脛骨或腓骨，許多病人出現(xiàn)腫脹，有或無疼痛，這種病變常單發(fā)，但同一肢體的脛、腓骨均可受累。多數(shù)患兒因偶然發(fā)現(xiàn)小腿包塊、小腿前弓畸形就診。少數(shù)病例可引起不完全性骨折,斷端多無錯位。X線表現(xiàn)：溶骨性病變偏心性的位于骨干或干骺端，骨皮質(zhì)可膨脹，特別是脛骨，也可有前后位彎曲變形，溶骨性破壞區(qū)有時連合成片，呈毛玻璃樣或空泡樣，周圍有反應骨。根據(jù)X線表現(xiàn)需要鑒別的有纖維結構不良、非骨化性纖維瘤，與纖維結構不良區(qū)別點是病變位于骨皮質(zhì)內(nèi)?！静±怼吭诶w維基質(zhì)中的編織骨小梁有骨母細胞包繞，病變范圍內(nèi)再現(xiàn)的骨小梁比纖維結構不良更具定向性，但兩者的組織學區(qū)別常有困難，結合X線表現(xiàn)來鑒別是有幫助的。【【治療】病人到15歲時多數(shù)病變停止生長。根據(jù)這些觀察結果，Enneking建議采取保守治療，在兒童生長期可用適當?shù)闹Ь邅眍A防畸形。他建議手術越晚做越好，如果生長期的兒童必須進行手術治療，為了防止復發(fā)，廣泛切除是必要的。在成人中邊緣切除甚至病灶內(nèi)切除亦不復發(fā)，放療和化療對骨化性纖維瘤無效。2023年05月19日804
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李政委副主任醫(yī)師 徐州市兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱骨纖維結構不良是一種良性骨病，相較于顱骨，四肢長骨更常見，青少年常見，骨成熟后疾病進程往往會停止，1938年首先被Lichtenstein描述，此疾病特點是正常的骨組織被異常增殖的纖維結締所替代，病變分為單骨型、多骨型、伴有兒童性早熟和皮膚色素沉著的McCune-Albright綜合征。病因和發(fā)病機制研究很多，但仍有爭議，基因突變學說、染色體異常、白細胞介素、干細胞學說等，目前基因?qū)W說研究取得一定進展：gnas-1突變是發(fā)病的根本原因。輔助檢查：CT、MRI為主，顱腦CT在骨纖維結構不良方面，能顯示病變范圍及內(nèi)部結構等，顱腦MRI能夠顯示病變部位以及與周圍組織的毗鄰關系，當病變位于視神經(jīng)管周圍等重要結構時，可以初步判斷病變對視神經(jīng)等重要結構的壓迫程度，以指導手術方案的制定。骨掃描可以排除全身多發(fā)性骨纖維結構不良的可能。顱骨病變多見異常的顱骨明顯增厚，多數(shù)向顱外突起，向顱內(nèi)突起者少見，開始表現(xiàn)為生長緩慢的痛性病變，進展后出現(xiàn)頭面部不對稱，根據(jù)累及部位出現(xiàn)不同癥狀，如病變累及耳部出現(xiàn)聽力障礙，累及鞍區(qū)可出現(xiàn)性早熟，累及眼眶可出現(xiàn)突眼等，侵犯視神經(jīng)管可導致視力下降甚至失明，顱骨纖維結構不良長時間壓迫正常腦組織會可引發(fā)癲癇癥狀........。本病為自限性疾病，靜止病變先觀察，病變進展后可再考慮治療。治療可分為藥物治療和手術治療。?藥物治療：雙磷酸鹽化合物有一定的療效，也有少數(shù)一過性加重的不良反應，兒童慎用。手術治療應制定個體化方案：①病變位置表淺而無周圍重要結構時，可行病灶全切除，顱骨缺損者，可行顱骨成形術。②病變引起相應功能障礙，如由視神經(jīng)管狹窄引起視力障礙，應及時進行視神經(jīng)減壓，從而避免視力的進一步下降。當出現(xiàn)視力下降時，應及時行視神經(jīng)減壓以改善癥狀，有相關報道，當病變累及眶部而無視力下降時，預防性視神經(jīng)減壓會引起患者視力下降。病變位于顱底的，應該行顱底重建，防止腦脊液漏及顱內(nèi)感染。近年來，最大的爭議是手術方式的選擇，全切除是治愈病變的唯一手段但損傷較大，需要外源性的材料替代修補顱骨，而部分刮骨術也能達到一定效果，但復發(fā)的可能大。對于復發(fā)或骨成熟之后的病人，需要做更大的侵襲性治療。但無論那種方法遠期效果均好，所以病人有較長的生存期。骨纖維結構不良的惡性病變較為罕見，其發(fā)病率占1%左右，發(fā)生惡性病變的病程一般較長。單純從影像學等資料很難做出惡性病變的判斷，但是大部分骨纖維結構不良進展速度較慢，當出現(xiàn)病變部位體積急速增長或原癥狀加重明顯時，要懷疑惡性變的可能。目前有關放射治療導致骨纖維結構不良惡性病變的報道較少，爭議較大。2023年01月17日242
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 骨纖維異樣增殖癥是一種良性纖維骨腫瘤，國內(nèi)發(fā)病率為10~30/100萬，占骨腫瘤樣病變的首位，發(fā)病人群以兒童及青少年多見，通常不易惡變。但仍然有不少患者備受骨纖維異樣增殖癥的困擾，越來越多的人希望了解骨纖維異常增殖癥的治療方法。什么是骨纖維異樣增殖癥？骨纖維異常增殖癥（FD）是一種較為罕見的骨骼疾病，是指骨的纖維組織的增生、變性，通過化生而形成的骨為幼稚的交織骨，又稱骨纖維結構不良，多見于11～30歲青年人。骨纖維異樣增殖癥可發(fā)生于任何骨骼，但四肢長骨為多，有單發(fā)也有多發(fā)，多位于長骨的干骺端，可局限或向骨干擴散，股骨的近遠端、脛腓骨近端是常見的部位，其次有肱骨、肋骨、鎖骨、骨盆、脊椎骨、頜面骨等，多發(fā)型骨纖維異樣增殖癥常累及一側肢體，偶爾也可雙側發(fā)病。臨床上將骨纖維異樣增殖癥分為單發(fā)型、多發(fā)型和McCune-Albright綜合征(MAS)。骨纖維異樣增殖癥治療方法骨纖維異樣增殖癥的癥狀不同，治療方法也不相同。一般情況下，該疾病的治療需要兒科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、骨科醫(yī)生等系統(tǒng)而全面的評估患者，并制定出合理的治療方案。具體的治療方法需要根據(jù)患者疾病的進展、癥狀、年齡、健康情況等確定。某些情況下，骨纖維異樣增殖癥并不會引發(fā)任何癥狀，在這種情況下，患者僅需定期檢查，確定病變是否進展即可。針對出現(xiàn)癥狀的患者，可以通過雙膦酸鹽類藥物（如帕米膦酸、阿侖膦酸鹽等）來，抑制破骨細胞活性，從而減輕骨纖維組織的變性；也可通過鈣、維生素D與藥物聯(lián)合使用，減輕患者的骨痛。如果患者對膦酸鹽類藥物的治療無反應，或改善后又出現(xiàn)復發(fā)，此時可以采用靜脈注射唑來膦酸的方式減輕患者的骨痛。另外，鈣劑、維生素D可作為患者的補充治療,合并低磷血癥患者可酌情補充磷制劑。而對于病情嚴重的患者，多采用手術治療，常用的術式為截骨術、固定術和骨移植等。手術治療可以糾正骨纖維異樣增殖癥患者的畸形和肢體長度差異，根除有癥狀的病變（如引起疼痛或壓迫神經(jīng)的病變），治療特定的并發(fā)癥（如脊柱側彎等）。但是手術一般對單發(fā)型的成年人更有效。雖然目前針對骨纖維異樣增殖癥可采用藥物及手術的方法治療，但患者的預后仍然有限。根據(jù)2016年的一項針對平均年齡為5歲的骨纖維異樣增殖癥患兒進行的7年隨訪發(fā)現(xiàn)，61%的患者股骨畸形程度出現(xiàn)明顯進展，僅有13%的患兒畸形未見明顯變化。因此，針對該疾病的治療迫切需要研發(fā)出新療法。目前美國正在研究藥物托珠單抗（Tocilizumab）作為骨纖維異樣增殖癥的潛在療法。托珠單抗是一種通過阻斷白細胞介素6（IL-6）的活性而抑制癥狀的藥物，IL-6是多效性的致炎性因子,由多種細胞合成，包括T細胞、B細胞、單核細胞及成纖維細胞，是刺激骨吸收的一種細胞因子。研究人員認為抑制IL-6可以有效降低骨吸收。2022年11月17日598
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韋敏主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 何為骨纖維異常增殖癥這是一種先天性、病因尚不明確，進展緩慢的自限性良性骨纖維組織疾病，主要表現(xiàn)為正常骨組織被纖維-骨結締組織所替代，是顱頜面整形外科中常見的疾病之一。有學者報道骨纖維異常增生癥的人群發(fā)病率為1:30000，占骨腫瘤發(fā)病率的2.5%、非惡性骨腫瘤發(fā)病率的7%、惡變的2%～3%。這類疾病發(fā)病機制尚不明確，目前病因?qū)W研究上主要有基因突變學說、細胞因子學說、骨發(fā)育異常學說以及局部外傷學說四種。此類疾病好發(fā)于青少年時期，成年后逐漸穩(wěn)定，其中女性發(fā)病率高于男性。顱頜面骨纖維異常增殖癥的分類和臨床表現(xiàn)按顱頜面骨纖維異常增殖發(fā)生病變的范圍，可分為單骨型和多骨型。前者主要表現(xiàn)為單個骨塊受累，病變比較局限，后者表現(xiàn)為顱面部多個骨骼受到累及，病變范圍廣泛。該病臨床主要表現(xiàn)為局部病灶的骨膨隆、增大、雙側面部不對稱伴各種面部畸形等，一般無疼痛等不適。面骨的異常膨隆生長會造成各種畸變的面型，病灶累及眼眶更可造成復視、視野缺損、突眼、眼眶移位等不良病癥，甚至影響視力，造成失明；累及氣道可引起較為嚴重的呼吸困難，低氧血癥，影響發(fā)音等；累及牙槽骨，會造成咬合紊亂、牙列不齊等向顱內(nèi)生長嚴重的亦可以引起顱內(nèi)增高，劇烈頭痛等。顱頜面骨纖維異常增殖癥的治療術前檢查：除了常規(guī)頭顱CT平掃外，還需完善眼科學檢查，如視力、視野、視覺、視神經(jīng)誘發(fā)電位以及五官科和神經(jīng)外科的相關檢查。顱頜面骨纖維異常增殖癥的外科治療方法主要分為兩種：1、病變骨骼局部切削塑形術考慮到此類疾病多為良性發(fā)病，且根治性手術切除風險較大、易導致面容美觀度受損，因此在特定情況下可考慮保守性治療方案，即切除局部病灶以達到健患側對稱。此方案適用于病變比較廣泛，或病變累及重要結構無法根治性切除者，病變骨骼局部切削打磨，參照健側進行塑形，進而達到改善面部外形的目的。該方法的主要優(yōu)點是方法比較安全，不需要植骨，缺點是治療不徹底，為姑息性保守治療，術后有復發(fā)的可能，一旦復發(fā)，可再次施行切削術。有時單純切削塑形尚不能達到理想的美容效果，需要和其他技術聯(lián)合應用。（1）和輪廓美容技術的聯(lián)合。如發(fā)生在眶顴上頜部位的面中份骨纖維異常增殖癥，在行眶顴部切削、眼眶擴大以矯正局部突出，眼球突出的同時，為避免面中部寬度矯正不足，可同時采用患側顴骨截骨降低術矯正側面突出。（2）和正頜外科技術的結合。上頜或下頜骨纖維異常增生癥，有時可造成面部的偏斜和咬合面的傾斜，在行病變切削的同時，采用正頜外科技術行上下頜骨截骨，調(diào)整咬合平面，必要時加頦部截骨矯正頦部偏斜，可明顯提高術后的整體效果。在施行病變局部切削術時，計算機導航技術的應用，大幅減少以往治療過程中的可視化局限問題，對于那些難以暴露觀察的病變骨可進行間接可視化模擬。同時，手術中可即時與術前設計方案進行比對，自檢偏差，極大提高了手術的精確度，避免損傷重要的神經(jīng)血管，尤其是顱底、眼球后深部病變的切除，增加面部對稱性。2、病變根治性切除，同時采用自體骨或骨生物代用品進行修復重建隨著外科技術的提高以及相關技術的改進，該方法目前已逐漸為多數(shù)學者接受，明顯地提高了手術效果與患者滿意度。對于單骨型、局限的非重要功能部位（非顱底部位）的早期病變，可采用此方法進行徹底地切除，同時采用下列方法予以修復重建：（1）自體骨修復游離移植。根據(jù)缺損的大小及形態(tài)，可采用自體顱骨外板、髂骨、下頜骨外板等，經(jīng)塑形后游離移植修復病變切除后的骨缺損，重建顱面部的形態(tài)。（2）吻合血管的骨瓣移植。對嚴重變形扭曲且無法保留功能的上、下牙槽骨畸形，可將畸形的牙骨段階段性切除，采用吻合血管的游離腓骨瓣或髂骨瓣修復骨缺損，重建頜骨的連續(xù)性，二期在移植的骨瓣上行種植牙修復，恢復咬合功能。（3）生物材料修復。根據(jù)擬切除病變的部位，術前采集三維ct數(shù)據(jù)，并預制個性化修復體，病變切除后，將預制的修復材料置入，可大大提高修復的精準性。上述方法的主要優(yōu)點是治療比較徹底，不易復發(fā)，在一些特殊部位，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的切削術。缺點是手術相對復雜，對手術醫(yī)生及醫(yī)院條件設備有較高的要求。這類病癥主要以手術為主，鑒于本癥狀臨床進展緩慢，對病變較小或無癥狀者，可暫時不手術，但應密切觀察。病變發(fā)展較快，伴有明顯畸形和功能障礙者，應視為手術指征。若無任何影響，可待病情發(fā)展穩(wěn)定，成年后再做治療。由于每個人患病的部位、受累骨骼的數(shù)量不同、畸形的程度不同、個人的身體狀況和要求不同，治療的方法選擇亦不相同。對于多骨性患者的治療非常復雜，從診斷到術前設計、手術模擬、手術施行都有著“高標準，嚴要求”，術中必須要精確控制截骨量，而發(fā)達的計算機導航技術切實提高了手術精確性、安全性、對稱性，這是現(xiàn)代醫(yī)學的力量，也是廣大患者的福音。2022年06月06日1521
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徐偉副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱骨纖維結構不良癥（fibrousdysphasia)亦稱顱骨纖維結構異常增生癥，病因不明，多數(shù)認為是一種生理學上的障礙，沒有遺傳的證據(jù)。發(fā)病機制是成骨細胞的分化缺陷，使顱骨發(fā)育障礙，纖維組織替代骨質(zhì)，導致顱骨變形、增厚，并非腫瘤樣增生。病灶好發(fā)于顱底、額骨、蝶骨，表現(xiàn)為頭部骨質(zhì)畸形、突眼、視力下降、頭痛及其他顱神經(jīng)麻痹。Ｘ線表現(xiàn)：局部骨質(zhì)增厚、密度增高、不規(guī)則骨化、骨膨脹、囊性骨質(zhì)破壞、骨結構模糊以及骨小梁消失呈“磨砂玻璃樣”改變。CT：骨質(zhì)局部增厚、骨密度高低混雜或增高、骨皮質(zhì)消失、骨板障增厚；增強后可見病灶明顯強化、密度不均。MRI：病灶信號混雜不均，多樣性。處理：一般情況下認為是自限性疾病，25歲以后病灶繼續(xù)發(fā)展的可能性非常罕見。沒有明顯的顱神經(jīng)功能障礙，不建議手術治療。病變對化療、放療不敏感。顱蓋病灶可以通過刮除術和顱骨成形術治療。有明顯的眼球突出、視力下降，可行眶頂、視神經(jīng)管充分減壓，根據(jù)術前情況，選擇手術必須慎重。2022年05月22日901
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 纖維性發(fā)育不良(FD)是一種遺傳性、非遺傳性的罕見骨病，由于G蛋白刺激 α 亞基的后合子激活突變引起異常骨形成，導致疼痛、畸形和骨折。迄今為止，對于 FD還沒有確定的治療方法，治療是對癥的，目的是減少疼痛和/或局部骨轉換。已有多種藥物用于 FD患者的臨床改善，包括雙膦酸鹽和地舒單抗，但還需要進一步的轉化研究來解決尚未解決的病理生理學問題，并探索治療 FD的新的藥理學靶點。 纖維發(fā)育不良/McCune-Albright 綜合征(fibristic dyspasia/McCune-Albright syndrome，F(xiàn)D/MAS)是一種遺傳性、非遺傳性的罕見骨疾病，其發(fā)病原因是受精卵后激活 g 蛋白(Gsα)1的 α 亞基突變。在骨骼中，這導致受影響的成骨系細胞產(chǎn)生過多的 cAMP，加速骨髓基質(zhì)細胞(bone marrow stromal cells，BMSC)的產(chǎn)生，同時抑制這些祖細胞向成熟成骨細胞的分化。盡管表達早期成骨細胞標志物，如堿性磷酸酶，這些未成熟的細胞功能失調(diào)，導致纖維骨組織下降，低礦化，質(zhì)量差，微結構紊亂。在廣泛性疾病中，由于大量成骨性突變細胞導致腎磷酸鹽消耗和1.25維生素 d 合成受損，增加了成纖維細胞生長因子23(FGF-23)的表達，進一步加重了礦化缺陷。擾亂的骨微架構和礦化缺損降低了骨強度，導致畸形和骨折的風險增加。 FD 病變的進一步病理生理學特征是病變內(nèi)及周圍破骨細胞數(shù)量增加，導致局部骨吸收增加。結果表明，GNAS 突變的成骨細胞對核因子 κ-b 配體受體激動劑(RANKL)表達明顯上調(diào)，增加了 IL-6的產(chǎn)生，促進了破骨細胞的形成。觀察到的破骨細胞數(shù)量的局部增加和聚集顯示出隧道吸收模式和血管內(nèi)膜纖維化，類似于甲狀旁腺功能亢進癥所特有的改變。有人認為，局部骨轉換的增加可能與異常的、低礦化的纖維骨組織沉積增加有關，導致疼痛、 FD 損傷的進一步擴展以及畸形和骨折的風險增加。 目前還沒有治愈 FD的方法，到目前為止也沒有被批準的藥物治療該疾病的無處不在的表現(xiàn)。疼痛尤其是仍然是一個重大的挑戰(zhàn)，為治療醫(yī)生。病變部位的疼痛可能是由于完全骨折、即將發(fā)生的骨折或微骨折、礦化缺陷或畸形時的異常機械力造成的。疼痛也可能與程度、嚴重程度或活動性有關，盡管有人提出骨痛與骨轉移患者的總疾病負擔之間可能沒有相關性。這表明骨的再建和疾病負擔可能不是引起骨痛的唯一因素，另外一個因素，如神經(jīng)病理性受累也可能起作用。因此，有人提出，類似于與骨腫瘤相關的疼痛，由于感覺神經(jīng)受累和/或在這些病變內(nèi)或周圍形成神經(jīng)瘤，也可能誘發(fā)或加劇由病變引起的疼痛。 傳統(tǒng)上，治療 FD的主要方法是外科手術，從60年代初期的 FD 病變刮除術到最近的定制鋼板。使用藥物治療 FD的概念在70年代已經(jīng)演變，基于證據(jù)的積累增加骨吸收的 FD 病變。這為在 FD中使用抗再吸收藥物開辟了道路，目的是減少局部骨轉換的增加，在 FD 的治療中從而可能減少或防止病變的擴展，控制癥狀，降低畸形和骨折的風險。一些抗再吸收的藥物已經(jīng)在標簽外使用，其中最常用的處方是雙膦酸鹽，其次是最近的抗 RANK 配體抗體地舒單抗。 然而，在考慮使用任何抗再吸收劑之前，一個重要的第一步是鑒別和治療 fgf23介導的低磷酸鹽血癥，可能導致增加的疼痛、畸形和骨折風險。治療 fgf23介導的低磷血癥需要使用活性維生素 d 代謝物或類似物，因為增加 fgf23對腎臟 α 羥化酶的水平具有抑制作用，導致1,25-二羥基維生素 d 的循環(huán)水平降低，低磷酸鹽性佝僂病也是如此。可能需要額外的磷酸鹽補充，特別是對于兒童來說，足夠的磷酸鹽水平對正常生長和維持骨質(zhì)量至關重要。還應該注意是否存在維生素D缺乏癥或不足，在開始使用抗再吸收劑治療前也應該糾正這些問題。 在開始使用抗再吸收劑治療之前需要采取的第二個重要步驟是鑒別和治療潛在的相關內(nèi)分泌病，特別是在更嚴重的 FD形式中。尤其是生長激素過剩的情況，在這種情況下，生長激素過剩對骨轉換的刺激作用可能競爭或否定抗再吸收治療的抑制作用，需要更高劑量的雙膦酸鹽。甲狀腺異常在 FD/MAS 患者中并不少見，包括 t 3甲狀腺毒癥，這是由于 t 3/t 4比值偏移，提示 t 4向活性代謝產(chǎn)物 t 3的轉換增加，幾乎總是伴隨著甲狀腺回聲結構的改變。甲狀腺病理學應該被確認并按要求治療，因為這可能增加 FD 發(fā)病率。 應用抗再吸收劑治療 FD/MAS 的目的是恢復局部骨轉換異常，減少或預防異常、低礦化纖維骨組織沉積和相關病變擴展，從而控制該疾病的臨床表現(xiàn)。 關于抗再吸收藥物在 FD/MAS 藥理治療中的應用的第一份出版物出現(xiàn)在1970年，描述了在多骨性 FD 患者中應用降鈣素的有益作用。在 FD管理中使用這種藥物的經(jīng)驗非常稀少，僅限于少數(shù)病例報告和小病例系列，結果好壞參半。在發(fā)現(xiàn)降鈣素50多年后，降鈣素作為抗再吸收劑的選擇已經(jīng)完全被雙膦酸鹽所取代。因此，在 FD/MAS 中不建議使用降鈣素。 在 FD 的藥理治療中，最常用的抗再吸收藥物是含氮的雙磷酸鹽，它們通過抑制甲羥戊酸途徑蛋白的翻譯后蛋白結合蛋白的異化而發(fā)揮抗再吸收作用，從而導致破骨細胞凋亡。所有已發(fā)表的關于雙膦酸鹽使用的研究都是觀察性開放性研究，除了一個單一的隨機對照試驗使用口服阿侖膦酸鹽。 20世紀90年代初，在一個由9名成年 FD患者組成的小病例系列中，首次證明靜脈注射帕米膦酸二鈉(pamidronate，APD)對 FD/MAS 31的臨床表現(xiàn)有益，連續(xù)3天，每6個月，連續(xù)18個月。所有患者均報告疼痛減輕，治療期間或隨訪18-48個月，無一例發(fā)生新的骨折。所有患者治療后血清堿性磷酸酶和尿羥脯氨酸水平均恢復正常，4例患者在平掃影像學上觀察到病變充盈和皮質(zhì)增厚。 二膦酸鹽對 FD/MAS 疼痛影響的大部分證據(jù)來自過去30年的觀察研究結果，這些研究報告在開始靜脈注射二膦酸鹽治療后疼痛有不同程度的改善。這些研究缺乏控制手臂和在疼痛評估中使用有效的工具，因此可能已經(jīng)受到安慰劑效應的影響。因此，應該給予RCT更多的權重，這在 FD中是非常稀缺的。唯一發(fā)表的隨機對照試驗顯示口服藥物30對疼痛沒有顯著影響。來自 Profidys 研究(NCT00445575)的數(shù)據(jù)，是唯一其他歐洲多中心隨機對照試驗評估二磷酸鹽治療 FD 的療效的數(shù)據(jù)，該試驗還使用了口服二磷酸鹽: 利塞膦酸鹽，每天30毫克，每6個月服用2個月，有癥狀的患者服用1年，無癥狀的成年患者服用3年。 盡管如此，相對于安慰劑，雙磷酸鹽類藥物的療效的隨機對照試驗得出的結論只能應用于雙磷酸鹽類藥物、其給藥方式和特定隨機對照試驗的劑量。在推斷具有不同給藥方式或使用的總劑量的其他雙膦酸鹽的結果時應當注意。在等待 Profidys 研究結果的同時，我們目前不建議在患有 FD的兒童或成人中使用口服雙膦酸鹽。 表達突變 Gsα 蛋白的人骨骼祖細胞能產(chǎn)生過量的核因子 κ-b 配體受體激活劑(RANKL)。成骨系細胞在 FD 損傷中 RANKL 的表達增加，為探索抗 RANKL densumab 作為 FD/MAS 藥物治療的一種選擇提供了理論依據(jù)。體外研究也支持了這種藥物的應用，結果表明，轉染特異性 R201-c 或-h 突變并暴露于抗 RANKL 抗體的骨髓間充質(zhì)干細胞，cAMP 表達下降。RANKL 通過與破骨細胞祖細胞膜上的受體結合，在破骨細胞發(fā)生中起重要作用。RANKL 與 RANK 結合誘導破骨細胞分化、活化和存活，導致骨吸收增加。然而，觀察到的 denosumab 對 GSα 突變的 BMSCs 的影響表明，在 FD/MAS 中，RANKL 抑制劑可能對 BMSCs 有額外的直接作用，與 RANKL 抑制破骨細胞的作用無關。GsαR201C 轉基因小鼠的建立，發(fā)展了 FD 骨骼表型，使探索抗 RANKL 作為治療 FD 6的選擇成為可能。與未經(jīng)處理的對照組相比，經(jīng)過抗 RANKL 抗體處理的小鼠的溶骨性 FD 病變大小減小，畸形和 FD 病變減少，呈抽象形式。在接受治療的小鼠中，停止治療與疾病反彈的組織學證據(jù)相關?？?RANKL 治療組小鼠與未治療對照組小鼠73,75在3個月時無放射學差異。 Denosumab 是一種人源化的抗 RANKL 抗體，已被批準用于治療骨質(zhì)疏松癥和骨骼腫瘤轉移，并已被證明可誘導骨巨細胞腫瘤患者的腫瘤減少和骨形成。在過去的6年中，已經(jīng)發(fā)表了5個關于 densumab 治療 FD 的病例報告。所有患者疼痛均有所減輕，5例患者的 BTMs 在幾小時內(nèi)均恢復正常，恢復時間為79ー3周。 雖然這些早期發(fā)現(xiàn)使用 denosumab 在 FD中似乎是有希望的，特別是在治療對雙膦酸鹽治療難以治愈的嚴重骨骼負擔患者，但在這種強有力的抗再吸收劑可用于所有 FD患者之前，仍有許多安全問題有待解決。其中一個問題顯然與無意中中斷治療后觀察到的反彈效應有關。這個問題正處于一項研究的正式討論過程中，這項研究即將在國立衛(wèi)生研究院 nct03571191開始。在這項研究中，患者將接受連續(xù)6個月每月劑量的 denosumab 120毫克，包括第一個月第7天和第14天的負荷劑量。本研究的主要結果將是隨訪21個月的 BTMs 的變化，伴隨次要終點疼痛、病變強度和停止治療的效果。除了安全性之外，需要解決的第二個問題是這種藥物的有效性證據(jù)，這種藥物是通過多中心隨機對照試驗獲得的，其中包括足夠數(shù)量的患者，這種藥物目前正由國際 FD/MAS 聯(lián)合會設計。在獲得這兩項研究的數(shù)據(jù)之前，應當謹慎對待在 FD/MAS 中濫用這種強有力的抗再吸收劑。 在過去十年中，人們?nèi)找嬲J識到長期使用諸如 ONJ 等抗再吸收劑的潛在風險。在開始使用抗再吸收藥物治療前，應該更好地了解這些風險，并采取措施預防這些風險(例如確保充分的口腔衛(wèi)生，識別和治療維生素D缺乏癥和 fgf23介導的低磷酸鹽血癥，以及 FD相關的高活性內(nèi)分泌病，特別是 GH-過量) ，應該擴展到所有參與治療 FD患者的衛(wèi)生保健專業(yè)人員。2021年11月07日1268
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 內(nèi)容梗概 上述三種中文名稱是翻譯而來的，F(xiàn)ibrous dysplasia 主要指全身任何部位正常的板層松質(zhì)骨被異常的纖維組織和異常排列的編織骨小梁所替代，該骨小梁是纖維性基質(zhì)化生而來; 在光鏡下的特點是骨小梁表面缺乏成骨細胞的環(huán)繞， 稱為骨小梁裸露征象。Osteofibrous dysplasia 主要指幾乎僅發(fā)生于脛腓骨骨干的纖維-骨性病變，在光鏡下的表現(xiàn)非常類似 Fibrous dysplasia， 但它的特征是骨小梁表面覆襯成骨細胞，稱為骨小梁被包裹征象 。Ossifying fibroma 主要指發(fā)生于顱骨， 特別是指頜面骨的纖維-骨性病變， 在光鏡下的表現(xiàn)與 Osteofibrous dysplasia 具備同樣的特征， 即骨小梁表面覆襯成骨細胞，但常有明顯的牙骨質(zhì)樣小體形成。 從早期到現(xiàn)在的中文文獻中，使用時間最長和使用率最高的 Fibrous dysplasia 的中文名稱是骨纖維異常增殖癥， 目前使用最多的中文名稱是骨纖維結構不良， 其他的名稱還有: 骨的纖維結構不良， 纖維結構不良， 纖維異樣增殖癥， 纖維性骨結構不良癥和纖維骨瘤 。目前最常用的 Osteofibrous dysplasia 的中文名稱是骨纖維結構不良和骨性纖維結構不良，其他的名稱還有: 骨化性纖維瘤， 骨性纖維發(fā)育異常， 骨性纖維結構發(fā)育不良， 纖維骨瘤和 Kempson-Companacci 病變。Ossifying fibroma的中文名稱基本全部用骨化性纖維瘤，個別用纖維骨瘤。 自從 1976 年 Campanacci將 Osteofibrous dysplasia 作為一種獨立的骨腫瘤以來，它的中文名稱就與 Fibrous dysplasia的中文名稱混亂使用。雖然 Ossifying fibroma 的中文名稱是“骨化性纖維瘤” ，并且毫無爭議， 但應該注意到文獻中有中心型和外周型骨化性纖維瘤之分，中心型就是指發(fā)生于頜骨的骨化性纖維瘤，而外周型指發(fā)生于齒齦的、 與中心型骨化性纖維瘤組織學表現(xiàn)相似的病變。 基于上述三種骨骼病變的英文名稱目前所表達的病理組織學本質(zhì)， 在國內(nèi)各位學者的命名和命名使用率的基礎上，筆者建議稱 Fibrous dysplasia 為骨的纖維結構不良， 稱Osteofibrous dysplasia 為骨的骨性纖維結構不良， 稱 Ossifyingfibroma 為骨的骨化性纖維瘤; 也建議在三個中文病名之前均冠以限定詞“某某骨” ，這樣就構成了病名的全稱， 最大可能地避免了重名，而且明確了發(fā)病部位，也有利于鑒別診斷;比如宿主骨為脛骨時， 可以稱為脛骨的纖維結構不良， 脛骨的骨性纖維結構不良; 宿主骨為下頜骨時， 可以稱為下頜骨的纖維結構不良，下頜骨的骨化性纖維瘤; 可以以此類推。 骨的纖維結構不良 骨的纖維結構不良( fibrous dysplasia of bone，F(xiàn)D ) 臨床表現(xiàn): FD 的病因主要與鳥苷酸結合蛋白 α 活性刺激肽基因突變有關。有單骨型和多骨型。多骨型伴內(nèi)分泌紊亂( 如 Cushing 綜合癥等) 和皮膚色素沉著( 牛奶咖啡樣斑) ， 稱之為 Albright-McCune 綜合癥，多骨型 FD 伴軟組織多發(fā)性纖維瘤和纖維黏液瘤，稱之為 Mazabraud 綜合癥。 FD 患者發(fā)病年齡 2 ～ 50 歲，但以青少年為主， 男女差別不大; 病灶多是被偶然發(fā)現(xiàn)， 可有腫塊、 畸形、 病理性骨折和疼痛等; 軀干上的皮膚色素斑分布有特點— ——靠近中線， 但不跨越中線; 多骨型 FD 明顯的好發(fā)于身體的一側 ( 大于90% 的病例) 。FD 在兒童期不侵犯骨骺， 成人期不侵犯骨的關節(jié)端 ，但有例外 。FD 病灶發(fā)展緩慢， 骨骼成熟之后趨于靜止; 治療方面以觀察為主; 對于有明顯癥狀、 病理骨折者采取手術治療; 可用雙膦酸鹽類藥物治療骨痛; 極少部分患者可發(fā)生惡變 影像學表現(xiàn): FD 的 X 線平片和 CT 表現(xiàn)已有非常成熟的經(jīng)驗總結 ，其基本表現(xiàn)是: 膨脹性病變， 骨骼增大或增厚，累及的長管狀骨常有彎曲變形; 骨皮質(zhì)變薄但完整，無骨膜反應; 病灶與正常骨之間可呈移行過渡狀， 也可有硬化邊。病灶的 CT 值大約在 70 ～ 400 HU，可以呈現(xiàn)出以下征象: 單純?nèi)芄切愿淖儯ゲＡ痈淖?，有硬化邊的單囊性或多囊性改變，絲瓜瓤樣改變; 在顱底部，可表現(xiàn)為高密度斑塊樣硬化或完全硬化; 如果病灶內(nèi)軟骨成分較多( 所謂 fibrocartilagious dysplasia) ，可出現(xiàn)典型的軟骨基質(zhì)環(huán)狀鈣化。CT增強掃描可見各種形式的輕-中度強化或不強化。 在 MＲI 上 ， FD 病灶邊界清楚， 病灶周圍無水腫、 無軟組織腫塊形成; 病灶的信號變化無明顯 規(guī) 律， 在T1WI 上呈等、 低或混雜信號， 在 T2WI 上呈低、 高或混雜信號; 釓劑增強掃描， 病灶可出現(xiàn)各式各樣的強化表現(xiàn)。 在99mTc-MDP骨掃描上， FD 病灶呈陽性 ， 骨掃描特別適用于發(fā)現(xiàn)潛在的多發(fā)性 FD 病灶。在18F-FDG PET/CT 上， FD病灶也可呈現(xiàn)陽性 ，但其顯示的病灶數(shù)目比99mTc-MDP 骨掃描少; FD 病灶在18F-FDG PET/CT 上的陽性表現(xiàn)顯然增加了鑒別診斷的困難。 骨的骨性纖維結構不良 骨的骨性纖維結構不良( osteofibrous dysplasia of bone，OFD) 臨床表現(xiàn): OFD 是起源于纖維組織的良性骨腫瘤。國內(nèi)發(fā)病年齡 3 個月 ～ 61 歲， 主要集中在 10 歲以下，無明顯性別差別; 常無癥狀， 偶有小腿隱痛、 小腿前方的腫塊和小腿前弓畸形。病灶幾乎特異性的發(fā)生于脛骨或腓骨骨干，不累及干骺端和骨骺。本病在 10 歲之前會緩慢發(fā)展，15 歲左右會自行消退并康復; 病灶局部切除術后復發(fā)率相當高，多主張保守治療和嚴密觀察。 影像學表現(xiàn): 脛骨的病變，在X線平片和CT上可見脛骨前弓畸形， 病灶特征性的常沿脛骨長軸在前側的皮質(zhì)內(nèi)或皮質(zhì)下延伸， 呈偏心性、 膨脹性生長; 病灶常為低密度，CT 值 50 ～ 98 HU， 也可完全呈硬化表現(xiàn); 病變常呈多灶性，病灶之間有厚度不等的高密度骨性間隔; 鄰近病灶的骨皮質(zhì)明顯變薄甚至缺損， 但病變上下緣的骨皮質(zhì)卻明顯增厚硬化， 病變的髓腔緣常有硬化; 如果脛骨的病灶較大，可累及骨干全長和骨的全周; 病灶周圍無骨膜反應、 無軟組織腫塊形成。發(fā)生于腓骨的病灶， 除常無偏心性外，與脛骨相似; CT 增強掃描可見各種強化模式。 在 MＲI上， OFD 病灶邊界清楚， T1WI 上呈低信號， T2WI上呈高信號，信號可以不均勻; 病灶周圍無水腫、 無軟組織腫塊形成; 釓劑增強掃描，強化方式無特異性。 骨的骨化性纖維瘤 骨的骨化性纖維瘤( ossifying fibroma of bone，OF) 臨床表現(xiàn): OF 分為常見型( conventional) 和青少年型( juvenile) ，青少年型再根據(jù)光鏡下的形態(tài)表現(xiàn)， 分為骨小梁型 ( juvenile trabecular ossifying fibroma，JTOF) 和沙瘤樣型( juvenile psammomatoid ossifying fibroma， JPOF) 。常見型常發(fā)生于成年人的下頜骨， 青少年型常發(fā)生于兒童和青少年的上頜骨、 鼻竇周圍和眼眶周圍的骨骼， 有生長迅速和手術治療后容易復發(fā)的特點。頜面部畸形是常見的臨床癥狀，男性多于女性。以手術治療為主。 影像學表現(xiàn): 頜面部的 OF 病灶常為單發(fā)， 在 X 線平片和 CT 上表現(xiàn)為骨質(zhì)的單房性或多房性膨脹性腫塊，圓形、 橢圓形或分葉狀; 絕大部分病灶邊界清楚; 因為病灶常有纖維包膜，所以在 CT 上病灶周圍有完整或不完整的線樣低密度環(huán)，在纖維包膜外圍還可見到線樣硬化包殼。病灶可呈低密度、 磨玻璃樣密度，或其內(nèi)間有散在的、 各種形態(tài)的鈣化或骨化影，或呈致密的腫塊; 病灶內(nèi)也可見低密度液化囊性變區(qū)。病灶周圍骨皮質(zhì)菲薄， 但完整; 病灶周圍無骨膜反應、 無軟組織腫塊形成。 在 MＲI 上，OF 病灶邊界清楚，病灶周圍無水腫、 無軟組織腫塊形成; 腫瘤實質(zhì)信號多變，但與腦灰質(zhì)比較， 較具特征的是在 T1WI 上多數(shù)呈等信號， 在 T2WI 上多數(shù)呈低信號;增強掃描，實質(zhì)部分呈中等度強化，囊壁和間隔明顯強化。 內(nèi)容來源：《骨的纖維結構不良、 骨性纖維結構不良和骨化性纖維瘤— ——易混淆的病名、 病理本質(zhì)和影像學表現(xiàn)》臨床放射學。2021年09月29日2544
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付東主治醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 骨科 疾病概述 McCune-Albright綜合征（McCune-Albright syndrome, MAS）是一種罕見的、累計多臟器的病變。1936年由McCune報道了第一例1，隨后Albright等于1937年也報道了一例2，因此得名McCune-Albright綜合征。皮膚的牛奶咖啡斑、多發(fā)性纖維結構不良（poly-fibrous dysplasia, PFD）、內(nèi)分泌異常（如性早熟，甲狀腺功能亢進，Cushing綜合征，生長激素異常分泌等）是MAS臨床表現(xiàn)的三個特點，即典型的三聯(lián)征，也是臨床診斷的主要依據(jù)3。臨床表現(xiàn)PFD 多因局部疼痛、畸形或出現(xiàn)病理性骨折等癥狀而就診，骨骼異常一般出現(xiàn)在3～l0歲。MAS患者的任何骨骼都可以受累，骨骼畸形、局部固定性疼痛，壓迫鄰近組織出現(xiàn)相應癥狀。牛奶咖啡斑 皮膚色素斑發(fā)生于骨骼病變的同側，呈局限性深褐色扁平斑，典型的色素斑稱Cafe-au-lait斑點，形狀不規(guī)則，常為小片狀分布；皮膚色素沉著多見于背部，亦多見于口唇、頸背、腰臀部和大腿等處（圖1）。性早熟 性早熟為最常見的癥狀，60％的MAS患兒有此癥狀。其他內(nèi)分泌器官異常導致的相關癥狀。圖1.牛奶咖啡斑長集中于軀干中軸線附近（1），可見于四肢（2）、（3），呈現(xiàn)不規(guī)則地圖狀斑痕。診斷鑒別診斷本病較為罕見，易與常見的骨科良性病變混淆而出現(xiàn)誤診、漏診，臨床診斷時應注意鑒別。目前為止，三大臨床表現(xiàn)依然是MAS的主要診斷依據(jù)。對于典型三聯(lián)征患兒根據(jù)性早熟及病理性骨折病史，體格檢查示皮疹情況，婦科B超檢查子宮卵巢發(fā)育程度，性激素及甲狀腺激素水平測定，骨骼X線檢查等一般可做出診斷。遺傳病因纖維結構不良的致病原因是胚胎早期活化GNAS基因（GNAS基因編碼的Gsα在G蛋白偶聯(lián)受體信號轉導途徑中，激活腺苷酸環(huán)化酶，導致cAMP水平升高，參與調(diào)控細胞生長和細胞分裂的病理性突變。該病是體細胞突變所致，無遺傳傾向，第二胎及子代不受影響4。臨床治療MAS目前尚無有效根治方法，以對癥支持治療、改善癥狀為主。包括內(nèi)科治療和外科治療。骨科手術方法依病變部位及程度而定：局部病變可行刮除植骨術；非承重長骨如肋骨、腓骨等可作節(jié)段性切除；下肢畸形則需要早期評估，預防性的手術并輔以內(nèi)固定可以防止畸形、疼痛和骨折的發(fā)生5；發(fā)生病理骨折時則應先行骨折固定、待骨折愈合以后再作病灶處理（圖2）。圖2. 圖中顯示的是一例纖維結構不良的患兒自發(fā)現(xiàn)（1），至彈性髓內(nèi)釘預防畸形（2），直到出現(xiàn)“牧羊拐畸形”后再次進行了股骨頸空心螺釘固定術以預防畸形的進一步加重（3）。參考文獻McCune DJ, Osteitis fibrosa cystica: the case of a nine-year old girl who also exhibits precocious puberty, multiple pigmentation of the skin and hyperthyroidism. Am J Dis Child, 1936,52:743-744.Albright F, Butler AM, Hampton AO, et al. Syndrome characterized by osteitis fibrosa disseminata, areas of pigmentation and endocrine dysfunction, with precious puberty in females-Report of five cases. N Engl J Med,1937, 216:727-747.Lumbroso S, Paris F, Sultan C, et al. Activating Gsamutations: Analysis of 113 patients with signs of McCune Albrirht syndrome-a European collaborative Study. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89(5): 2107-2113.陳燁．兒童McCune—Albright綜合征的臨床特點．臨床兒科雜志, 2013, 3l(12): 1188-1189．Zhang, X., et al., Radiographic classification and treatment of fibrous dysplasia of the proximal femur: 227 femurs with a mean follow-up of 6 years. J Orthop Surg Res, 2015. 10: p. 171.2021年03月11日3402
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