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于秀淳主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院 骨病科 骨纖維異常增殖癥（Fibrous Dysplasia of bone 簡稱FD）是一種臨床常見的腫瘤樣病變，該病的特點是在正常骨骼的部位形成纖維組織和編織骨，導(dǎo)致骨質(zhì)脆弱、產(chǎn)生各種畸形并易于發(fā)生骨折。單純刮除植骨是臨床上常用的方法，但植骨量較大，易導(dǎo)致病理性骨折且有一定的復(fù)發(fā)率。目前基礎(chǔ)研究證實[1]，骨纖維異常增殖癥病人的組織中，破骨細胞被激活并造成骨質(zhì)破壞。因此抑制破骨細胞過度活躍是治療該疾病的靶點，二膦酸鹽類藥是目前臨床上一組最重要的可用于治療由破骨細胞介導(dǎo)以骨吸收為特點的疾病的藥物[2]。國外報道該類藥治療骨纖維異常增殖癥有效[3]，國內(nèi)尚無報道。自2008年6月至2010年3月我們對8例骨纖維異常增殖癥患者進行了二膦酸鹽類藥物治療的前瞻性觀察，以進一步明確該藥的治療效果。材料與方法一、一般資料自2008年6月至2010年3月，共8例骨纖維異常增殖癥患者納入本研究（6例患者有手術(shù)史，經(jīng)病理確診，2例無手術(shù)史，經(jīng)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)診斷）。其中男2例，女6例；年齡8～59歲，平均年齡27.6歲。發(fā)病部位：7例多發(fā)、1例單發(fā)。臨床資料詳見表1。二、方法1、藥物治療根據(jù)國外文獻，治療方案包括靜滴帕米膦酸二鈉、口服阿侖膦酸鈉片[4]。成人一次應(yīng)用60mg帕米膦酸二鈉靜滴4小時以上，兒童每次1mg/kg靜滴，連續(xù)3天，每3個月一次，根據(jù)病情發(fā)展，應(yīng)用1～2年；在應(yīng)用帕米膦酸二鈉間歇，口服阿侖膦酸鈉片10mg/天。其中1例左脛骨單發(fā)病變患者，單純口服阿侖膦酸鈉片10mg/日，持續(xù)1年時間。2、手術(shù)治療對出現(xiàn)病理骨折的3例患者，2例行閉合復(fù)位、外固定術(shù)，1例行切開復(fù)位、局部植入人工骨并內(nèi)固定術(shù)，均未行腫瘤刮除，術(shù)后系統(tǒng)二膦酸鹽類藥物治療。另3例行刮除植骨術(shù)的患者，2例術(shù)后復(fù)發(fā)，未行手術(shù)，單純給與二膦酸鹽類藥物治療；1例術(shù)后股骨近端畸形，行截骨矯形后，應(yīng)用二膦酸鹽類藥物治療。3、療效觀察（1）疼痛 觀察患者治療前、療程結(jié)束時骨痛分級和活動改善情況。骨痛的程度分級：按WHO分級標準：0級：無痛；Ⅰ級：雖有疼痛但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥，睡眠嚴重受到干擾。止痛療效評價標準：顯效：疼痛分級標準下降兩級者；有效：疼痛分級標準下降一級者；無效：疼痛分級標準無下降或上升者。（2）骨代謝指標：Ⅰ型膠原羧基端末肽ICTP（Carboxy-terminal telopeptide of type I collagen）：治療前后檢測7例患者，采用放射免疫法，正常參考值0.158～0.442ug/ L，批內(nèi)變異系數(shù)6.2 % ，批間變異系數(shù)7.9 %。骨鈣素 (Osteocalcin,OC)：治療前后檢測7例患者，采用放射免疫法，正常參考值0～0ug/ L，批內(nèi)變異系數(shù)3.2 % ，批間變異系數(shù)5.8 %。（3）X線表現(xiàn)治療前后常規(guī)拍病變部位的X線片，觀察溶骨范圍是否減少、骨皮質(zhì)是否增厚、病理骨折是否愈合。4、統(tǒng)計學(xué)處理首先對各項骨轉(zhuǎn)換生化指標進行正態(tài)性檢驗，顯示ICTP和OC值為正態(tài)分布，以x±s 表示，治療前后同一患者比較采用配對t檢驗。使用 SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計處理。結(jié)果1、骨痛緩解和活動功能改善：應(yīng)用二膦酸鹽類藥物后患者骨痛明顯緩解，骨痛評分1例從3級降到1 級，2 例從2級降到0級；2例從1級降到0級；1例從2級降到1級?；顒庸δ茱@著改善。2、骨代謝指標變化：7例患者治療前血OC和ICTP平均值分別為223.10±124.77 ug/L、1.74±0.90 ug/L；治療后平均值分別為168.81±97.15 ug/L、1.21±0.48 ug/L，均高于正常參考值。經(jīng)過配對t檢驗，治療后血清OC明顯降低（P=0.03），有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后血清ICTP無明顯變化（P=0.059）。3、X線變化：8例患者藥物治療后X線片顯示均有不同程度的骨量增加、溶骨區(qū)減少、骨皮質(zhì)增厚（圖1、2）。3例出現(xiàn)病理骨折的患者，平均術(shù)后4個月X線片顯示骨折線模糊、骨皮質(zhì)連續(xù)，骨折愈合（圖3）。4、藥物的不良反應(yīng)：2 例在首次靜滴帕米膦酸二鈉后次日發(fā)熱，體溫37.3～38.5 ℃，給與地塞米松注射液5mg加入0.9%生理鹽水500ml靜滴后逐漸消退。2例患者在口服阿倫膦酸后出現(xiàn)反酸、胃灼熱等上消化道癥狀，停藥后癥狀消失。8例患者用藥前后檢查肝功、血生化以及外周血白細胞、紅細胞和血小板計數(shù)，均未見異常。討論1. 骨纖維異常增殖癥的治療及藥物選擇骨纖維異常增殖癥的病因不十分明確，多數(shù)人認為是骨發(fā)育異常，即在胚胎發(fā)育過程中，正常的骨組織及骨髓組織被大量異常增殖的纖維組織所代替，使正常的骨組織被溶解。也有人認為是骨未發(fā)育成熟，而是停滯在編織期階段，使纖維基質(zhì)中的幼稚組織替代了正常的骨組織，使之不能形成正常的骨小梁。對于單發(fā)、侵蝕范圍小的患者，可以采用刮除滅活植骨術(shù)治療。但是對于多發(fā)、病變范圍廣或術(shù)后復(fù)發(fā)、存在病理性骨折的患者，臨床治療十分棘手，如果單純行刮除植骨術(shù)治療，需要大量植骨，易導(dǎo)致病理性骨折且有一定的復(fù)發(fā)率。目前得到較為廣泛的認可的基因突變學(xué)說，發(fā)現(xiàn)在大部分骨纖維異常增殖癥病人的組織中，存在Gsα（存在于細胞膜上的G蛋白，即偶聯(lián)蛋白）基因活性位點突變，使腺苷酸環(huán)化酶活性增強和細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷、白細胞介素-6增多，從而誘導(dǎo)大量異常纖維組織增生，同時環(huán)磷酸腺苷和白細胞介素-6激活破骨細胞，造成骨質(zhì)破壞。抑制破骨細胞過度活躍是治療該疾病的關(guān)鍵，二膦酸鹽類藥物是目前臨床上一組最重要的可用于治療由破骨細胞介導(dǎo)以骨吸收為特點的疾病的藥物。帕米膦酸二鈉及阿侖膦酸鈉均是第二代二膦酸鹽制劑，該類藥物對骨組織有選擇性吸附作用，通過防止羥磷灰石的溶解，導(dǎo)致破骨細胞產(chǎn)生形態(tài)學(xué)變化，從而直接地強有力地抑制破骨細胞的活性，控制骨質(zhì)破壞：它又可抑制各種中介物，如抑制酸液的產(chǎn)生、控制前列腺素的合成及溶酶體的釋放，從而間接降低破骨細胞的活性，抑制骨吸收使疼痛減輕。此類藥對鈣及骨骼礦物質(zhì)具有強烈的吸附力，它主要分布于骨骼中，又不影響骨組織的礦物質(zhì)正常代謝。其中帕米膦酸二鈉的抑制骨吸收作用強，進入人體后大部分沉積在骨骼中，在骨中的半衰期長達300d，一次給藥維持時間較長，臨床使用方便。自1994年Liens等[3]首先報告靜脈滴注帕米膦酸二鈉治療骨纖維異常增殖癥獲得確切效果后，二膦酸鹽類藥物得到廣泛應(yīng)用。Chapurlat 等[5]對58例大宗FD患者靜脈應(yīng)用帕米膦酸二鈉治療，平均隨訪50個月，其中有12例患者隨訪超過8年。作者發(fā)現(xiàn)44例疼痛的患者治療后疼痛明顯減輕，骨轉(zhuǎn)換生化指標明顯下降，12例髖部FD患者骨密度均增加。Muriel等[6]對應(yīng)用帕米膦酸二鈉時間超過3年的7例患者進行平均6.9年隨訪，所有患者骨痛均減輕，骨密度均增加，沒有發(fā)生新的病理性骨折，治療效果良好。Lane等[4]對6位骨纖維異常增殖癥患者應(yīng)用口服阿侖膦酸鈉片和靜滴帕米膦酸二鈉治療，作者認為兩種二膦酸鹽類藥物合用，可以顯著的緩解疼痛，提高骨密度，預(yù)防病理性骨折。在本項前瞻性研究中，8例患者每3月靜脈滴注帕米膦酸二鈉（120～180mg），期間口服阿侖膦酸鈉片10mg/日。3月后7例患者骨痛明顯減輕，其中5例骨痛消失。3例病理性骨折患者行手術(shù)后，給與二膦酸鹽類藥物應(yīng)用，平均術(shù)后4個月骨折線模糊、骨皮質(zhì)連續(xù)，骨折愈合。1例刮除植骨術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，未予手術(shù)治療，單純口服阿侖膦酸鈉片10mg/日，共12個月，再次復(fù)查，可見髓腔內(nèi)原破壞區(qū)骨質(zhì)明顯硬化。8例患者應(yīng)用二膦酸鹽類藥物后均未出現(xiàn)病理骨折。2. 骨纖維異常增殖癥療效監(jiān)測盡管骨纖維異常增殖癥的診斷并不依賴骨轉(zhuǎn)換生化指標，但骨轉(zhuǎn)換生化指標可反映疾病的活動程度。選擇敏感的骨轉(zhuǎn)換生化指標進行檢測，不僅可早期判斷患者對治療的反應(yīng)，而且可指導(dǎo)藥物治療劑量的選擇。骨鈣素(Osteocalcin,OC) 是由成骨細胞產(chǎn)生和分泌的一種非膠原蛋白，大部分沉積在骨基質(zhì)中，小部分進入血液循環(huán)。當骨基質(zhì)降解時，其中的骨鈣素進入循環(huán)中。因此測定血中骨鈣素，一方面能反映成骨細胞的活性，但在更大程度上反映的是骨吸收的程度。Zacharin等[7]對8例多發(fā)性骨纖維異常增殖癥患者靜脈滴注帕米膦酸二鈉1mg/kg/d，共3天，每半年一次，共2年時間。骨鈣素從35.5±5.6 μg/L降到28.4±4.1μg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究同樣顯示治療后血清OC明顯降低（P=0.03），有統(tǒng)計學(xué)意義。說明應(yīng)用二膦酸鹽類藥物能有效降低FD患者的骨轉(zhuǎn)換。I型膠原羧基端末肽ICTP（Carboxy-terminal telopeptide of type I collagen）是I型膠原的降解產(chǎn)物，在I型膠原降解過程中，該肽段被完整的釋放入血清。在骨骼破壞加快的情況下，血清ICTP濃度會升高。目前有關(guān)骨纖維異常增殖癥患者應(yīng)用二膦酸鹽類藥物后血清ICTP變化的報道極少，Kitagawa等[1]對一例患者應(yīng)用阿侖膦酸鈉口服，2年后血清ICTP仍在較低水平，沒有變化（4.1ng/ml）。Koizumi 等[8]對15例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)用二膦酸鹽類藥物治療，治療后血清ICTP變化不顯著。本組7例患者治療前后血ICTP平均值分為1.74±0.90 ug/L、1.21±0.48 ug/L，均略高于正常參考值，但治療后無明顯變化（P=0.059），與文獻報道一致。說明還需要繼續(xù)尋找更有效的反映骨吸收的指標。對患者進行動態(tài)影像學(xué)檢查，可以觀察到病變部位溶骨范圍減少、骨皮質(zhì)增厚。表明應(yīng)用二膦酸鹽類藥物能抑制骨吸收，增加骨量，降低骨折風(fēng)險。Chapurlat等[9]對20例FD患者靜脈應(yīng)用帕米膦酸二鈉治療，平均隨訪39個月，對病變部位行X線檢查，所有20例患者原病灶范圍均無擴大，并且均未出現(xiàn)新病灶。其中有9例患者影像學(xué)有明顯改善，包括溶骨區(qū)逐漸被骨化、骨皮質(zhì)增厚。Chapurlat 等[5]對50例有X線資料的FD患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)有27例（54%）患者影像學(xué)明顯改善。3. 不良反應(yīng)國外研究未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用二膦酸鹽類藥物有嚴重不良反應(yīng)[5]。報道應(yīng)用帕米膦酸二鈉的不良反應(yīng)有輕到中度的一過性發(fā)熱，常伴肌痛，發(fā)生率為 25 %～30 %，一般發(fā)生于用藥當日，服用對乙酰氨基酚常能緩解。偶爾出現(xiàn)一過性無癥狀的血白細胞或淋巴細胞減少。阿侖膦酸鈉不良反應(yīng)主要為反酸、胃灼熱、腹痛等上消化道癥狀[1]，本組病例僅出現(xiàn)低熱、反酸、胃灼熱等輕微不良反應(yīng)。對癥處理后癥狀消失，提示藥物的安全性良好?？傊?，本組前瞻性觀察結(jié)果表明，應(yīng)用二膦酸鹽類藥物治療骨纖維異常增殖癥能減輕患者疼痛，減少溶骨性破壞，預(yù)防骨折風(fēng)險，療效較顯著。不良反應(yīng)輕微、短暫。尤其適合病變范圍廣及多發(fā)性病變，手術(shù)困難的患者。由于本組病例數(shù)量及隨訪時間有限，患者的遠期療效還需要進一步通過增加病例數(shù)目及隨訪時間，進行深入研究。2011年12月17日
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張杏泉主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 骨纖維結(jié)構(gòu)不良是骨小梁被纖維組織代替，常見青少年兒童，可單發(fā)或多發(fā)。首發(fā)以病理性骨折就診，骨折前常無臨床癥狀。臨床大宗病例發(fā)現(xiàn)，單純刮除植骨或骨水泥重建，不是復(fù)發(fā)就是再次骨折。唯一可靠的治療方法是：病變骨及既往手術(shù)植的沒有血運的骨必須全部清除掉，然后采用吻合血管的骨移植！否則做的手術(shù)次數(shù)越多，局部血管破壞越大、取骨區(qū)（可供植骨處）就越來越少、局部軟組織攣縮就會越來越重、肢體畸形越來越重，手術(shù)難度就會越來越大！我們已處理許多這種疾病的小孩了，異體骨根本沒有用，不吻合血管的骨移植也沒用，不管采用的是什么骨移植，很快就會被吸收！最近來了個在國內(nèi)某大醫(yī)院做了三次手術(shù)的小男孩（06年患病骨折，至今5年做過三次手術(shù)在上海），前三次手術(shù)各取了雙側(cè)髂骨移植及腓骨移植，每次手術(shù)不久骨就被吸收了?，F(xiàn)在患肢比正常側(cè)短縮8cm，成“C”形彎曲。由于吻合血管的骨移植，要求比較高，其中含有醫(yī)生的責(zé)任心強不強！需要在手術(shù)顯微鏡下去縫合血管，小孩血管又細，需要強烈的責(zé)任心！希望同行為患者選擇手術(shù)方式時慎之又慎！本文系張杏泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年08月28日10354
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張世權(quán)主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 骨腫瘤科 骨纖維異樣增殖癥是一種以骨的纖維變性為特點的病變,又稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良,病因不明。臨床上可分為單發(fā)型、多發(fā)型和Albright綜合征。一、臨床特點 1．年齡本病首發(fā)癥狀多見于青少年,發(fā)病年齡多在5－20歲之間。2．性別女性多于男性，男女發(fā)病比例為1:(2～3)。3．部位本病可發(fā)生在全身任何骨骼。單發(fā)型病變多位于股骨、肋骨和頜面骨，多發(fā)型病變侵襲多處骨骼，常偏于一側(cè)肢體，以股骨、脛骨、肱骨、橈骨、髂骨為主，掌、跖骨次之。4．癥狀與體征骨的纖維結(jié)構(gòu)不良依發(fā)生部位不同而出現(xiàn)各種畸形。四肢長管骨受累時因骨干膨脹彎曲常出現(xiàn)髖內(nèi)翻、膝內(nèi)翻及膝外翻等畸形，并因骨骼彎曲和骨骺早期閉合而使患肢縮短。掌、跖骨受累時可出現(xiàn)肢端局部隆起。多發(fā)型病人常有身材矮小。肋骨和脊椎受累時可出現(xiàn)胸廓不對稱、局部隆起、脊柱側(cè)凸，偶有脊髓受壓癥狀。頜面骨受累時則可出現(xiàn)臉面不對稱、局部隆起或眼球突出、鼻腔阻塞等受壓癥狀。本病2/3的病例可發(fā)生病理性骨折，有些病例以此為首發(fā)癥狀，其特點是常在輕微外傷后發(fā)生，骨折部位有疼痛、腫脹及活動障礙，但很少移位，經(jīng)固定后產(chǎn)生外骨痂而愈合，極少發(fā)生骨折不愈合。此外，骨纖維結(jié)構(gòu)不良還可出現(xiàn)輕度疼痛、跛行，以及因疼痛或畸形而引起的步態(tài)異常。多發(fā)型骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并內(nèi)分泌紊亂者，稱為Albright綜合征。此類病人最少見，絕大部分為女性，出生后即可見片狀黃棕色皮膚色素沉著，不隆起，散在于腰、臀、大腿等處，3～4個月即可有陰道出血現(xiàn)象,兒童期可提前出現(xiàn)第二性征,偶有智力低下和其他內(nèi)分泌異常癥狀。二、影像學(xué)特點1. X線特點骨纖維結(jié)構(gòu)不良多累及長骨干骺端或骨干，病變骨膨脹變粗，伴彎曲畸形。骨皮質(zhì)變薄，髓腔擴大，呈磨砂玻璃樣改變，可伴有囊狀陰影和斑片狀骨硬化影，無骨膜反應(yīng)。2．MRI特點病灶邊界清楚，T1加權(quán)相呈均勻的略低信號，T2加權(quán)相呈高信號或混雜信號。三、病理改變1.大體病灶位于髓腔內(nèi)，為灰白色質(zhì)韌、脆組織,橡皮樣硬度,切面有砂礫感。有時可見膠凍樣粘液變或囊性變。2.鏡下正常骨結(jié)構(gòu)消失,代之以增生的纖維母細胞和編織骨小梁,骨小梁排列紊亂,多少不一，多者骨質(zhì)與纖維成分之比可達1:1,少者僅為1：50。四、鑒別診斷1.孤立性骨囊腫大多數(shù)位于肱骨、股骨近端，患者無明顯疼痛、腫脹，易發(fā)生病理性骨折。 X線片病灶呈中心性溶骨性破壞，邊緣有反應(yīng)性硬化帶，穿刺時囊內(nèi)為黃色血清樣液。2.內(nèi)生軟骨瘤好發(fā)于手足短管狀骨，內(nèi)生軟骨瘤的囊狀破 壞位于髓腔內(nèi)，破壞區(qū)內(nèi)的低密度區(qū)可見沙礫樣鈣化。3.甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤因甲狀旁腺激素（PHT）分泌過多使破骨細胞增生活躍，吸收大量骨質(zhì)，致全身骨質(zhì)疏松及反應(yīng)性纖維結(jié)締組織增生，常在局部骨骼形成腫塊并伴有囊性變，因其中常伴有出血及富含含鐵血黃素，呈棕紅色，故稱棕色瘤。其X線表現(xiàn)為全身性彌漫性骨質(zhì)疏松，棕色瘤呈局限性囊性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)呈薄殼狀，血鈣增高，血磷降低，堿性磷酸酶升高，尿中鈣磷均增加。五、治療及預(yù)后 以手術(shù)治療為主，單發(fā)型者可行病灶刮除植骨術(shù)，范圍廣泛者可行瘤段切除功能重建術(shù)。并發(fā)病理性骨折時，可用石膏、夾板或牽引固定，待骨折愈合后再行病灶清除植骨術(shù)，有時也采用刮除植骨和內(nèi)固定的方法?；螄乐卣呖尚薪毓浅C形術(shù)，術(shù)中同時刮除病變組織并植骨。放射治療可致惡變，故不適宜。多發(fā)病損僅對有癥狀的部位進行手術(shù)，以治療畸形和骨折為主。皮膚色素沉著及性早熟等無特殊治療方法。六、典型病例女 15歲，右股骨纖維異樣增殖癥并嚴重髖內(nèi)翻及彎曲畸形，行病灶刮除植骨及截骨矯形DHS內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前X線片 術(shù)后X線片2010年03月09日8550
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