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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 纖維性發(fā)育不良(FD)是一種遺傳性、非遺傳性的罕見骨病，由于G蛋白刺激 α 亞基的后合子激活突變引起異常骨形成，導致疼痛、畸形和骨折。迄今為止，對于 FD還沒有確定的治療方法，治療是對癥的，目的是減少疼痛和/或局部骨轉(zhuǎn)換。已有多種藥物用于 FD患者的臨床改善，包括雙膦酸鹽和地舒單抗，但還需要進一步的轉(zhuǎn)化研究來解決尚未解決的病理生理學問題，并探索治療 FD的新的藥理學靶點。 纖維發(fā)育不良/McCune-Albright 綜合征(fibristic dyspasia/McCune-Albright syndrome，F(xiàn)D/MAS)是一種遺傳性、非遺傳性的罕見骨疾病，其發(fā)病原因是受精卵后激活 g 蛋白(Gsα)1的 α 亞基突變。在骨骼中，這導致受影響的成骨系細胞產(chǎn)生過多的 cAMP，加速骨髓基質(zhì)細胞(bone marrow stromal cells，BMSC)的產(chǎn)生，同時抑制這些祖細胞向成熟成骨細胞的分化。盡管表達早期成骨細胞標志物，如堿性磷酸酶，這些未成熟的細胞功能失調(diào)，導致纖維骨組織下降，低礦化，質(zhì)量差，微結構紊亂。在廣泛性疾病中，由于大量成骨性突變細胞導致腎磷酸鹽消耗和1.25維生素 d 合成受損，增加了成纖維細胞生長因子23(FGF-23)的表達，進一步加重了礦化缺陷。擾亂的骨微架構和礦化缺損降低了骨強度，導致畸形和骨折的風險增加。 FD 病變的進一步病理生理學特征是病變內(nèi)及周圍破骨細胞數(shù)量增加，導致局部骨吸收增加。結果表明，GNAS 突變的成骨細胞對核因子 κ-b 配體受體激動劑(RANKL)表達明顯上調(diào)，增加了 IL-6的產(chǎn)生，促進了破骨細胞的形成。觀察到的破骨細胞數(shù)量的局部增加和聚集顯示出隧道吸收模式和血管內(nèi)膜纖維化，類似于甲狀旁腺功能亢進癥所特有的改變。有人認為，局部骨轉(zhuǎn)換的增加可能與異常的、低礦化的纖維骨組織沉積增加有關，導致疼痛、 FD 損傷的進一步擴展以及畸形和骨折的風險增加。 目前還沒有治愈 FD的方法，到目前為止也沒有被批準的藥物治療該疾病的無處不在的表現(xiàn)。疼痛尤其是仍然是一個重大的挑戰(zhàn)，為治療醫(yī)生。病變部位的疼痛可能是由于完全骨折、即將發(fā)生的骨折或微骨折、礦化缺陷或畸形時的異常機械力造成的。疼痛也可能與程度、嚴重程度或活動性有關，盡管有人提出骨痛與骨轉(zhuǎn)移患者的總疾病負擔之間可能沒有相關性。這表明骨的再建和疾病負擔可能不是引起骨痛的唯一因素，另外一個因素，如神經(jīng)病理性受累也可能起作用。因此，有人提出，類似于與骨腫瘤相關的疼痛，由于感覺神經(jīng)受累和/或在這些病變內(nèi)或周圍形成神經(jīng)瘤，也可能誘發(fā)或加劇由病變引起的疼痛。 傳統(tǒng)上，治療 FD的主要方法是外科手術，從60年代初期的 FD 病變刮除術到最近的定制鋼板。使用藥物治療 FD的概念在70年代已經(jīng)演變，基于證據(jù)的積累增加骨吸收的 FD 病變。這為在 FD中使用抗再吸收藥物開辟了道路，目的是減少局部骨轉(zhuǎn)換的增加，在 FD 的治療中從而可能減少或防止病變的擴展，控制癥狀，降低畸形和骨折的風險。一些抗再吸收的藥物已經(jīng)在標簽外使用，其中最常用的處方是雙膦酸鹽，其次是最近的抗 RANK 配體抗體地舒單抗。 然而，在考慮使用任何抗再吸收劑之前，一個重要的第一步是鑒別和治療 fgf23介導的低磷酸鹽血癥，可能導致增加的疼痛、畸形和骨折風險。治療 fgf23介導的低磷血癥需要使用活性維生素 d 代謝物或類似物，因為增加 fgf23對腎臟 α 羥化酶的水平具有抑制作用，導致1,25-二羥基維生素 d 的循環(huán)水平降低，低磷酸鹽性佝僂病也是如此?？赡苄枰~外的磷酸鹽補充，特別是對于兒童來說，足夠的磷酸鹽水平對正常生長和維持骨質(zhì)量至關重要。還應該注意是否存在維生素D缺乏癥或不足，在開始使用抗再吸收劑治療前也應該糾正這些問題。 在開始使用抗再吸收劑治療之前需要采取的第二個重要步驟是鑒別和治療潛在的相關內(nèi)分泌病，特別是在更嚴重的 FD形式中。尤其是生長激素過剩的情況，在這種情況下，生長激素過剩對骨轉(zhuǎn)換的刺激作用可能競爭或否定抗再吸收治療的抑制作用，需要更高劑量的雙膦酸鹽。甲狀腺異常在 FD/MAS 患者中并不少見，包括 t 3甲狀腺毒癥，這是由于 t 3/t 4比值偏移，提示 t 4向活性代謝產(chǎn)物 t 3的轉(zhuǎn)換增加，幾乎總是伴隨著甲狀腺回聲結構的改變。甲狀腺病理學應該被確認并按要求治療，因為這可能增加 FD 發(fā)病率。 應用抗再吸收劑治療 FD/MAS 的目的是恢復局部骨轉(zhuǎn)換異常，減少或預防異常、低礦化纖維骨組織沉積和相關病變擴展，從而控制該疾病的臨床表現(xiàn)。 關于抗再吸收藥物在 FD/MAS 藥理治療中的應用的第一份出版物出現(xiàn)在1970年，描述了在多骨性 FD 患者中應用降鈣素的有益作用。在 FD管理中使用這種藥物的經(jīng)驗非常稀少，僅限于少數(shù)病例報告和小病例系列，結果好壞參半。在發(fā)現(xiàn)降鈣素50多年后，降鈣素作為抗再吸收劑的選擇已經(jīng)完全被雙膦酸鹽所取代。因此，在 FD/MAS 中不建議使用降鈣素。 在 FD 的藥理治療中，最常用的抗再吸收藥物是含氮的雙磷酸鹽，它們通過抑制甲羥戊酸途徑蛋白的翻譯后蛋白結合蛋白的異化而發(fā)揮抗再吸收作用，從而導致破骨細胞凋亡。所有已發(fā)表的關于雙膦酸鹽使用的研究都是觀察性開放性研究，除了一個單一的隨機對照試驗使用口服阿侖膦酸鹽。 20世紀90年代初，在一個由9名成年 FD患者組成的小病例系列中，首次證明靜脈注射帕米膦酸二鈉(pamidronate，APD)對 FD/MAS 31的臨床表現(xiàn)有益，連續(xù)3天，每6個月，連續(xù)18個月。所有患者均報告疼痛減輕，治療期間或隨訪18-48個月，無一例發(fā)生新的骨折。所有患者治療后血清堿性磷酸酶和尿羥脯氨酸水平均恢復正常，4例患者在平掃影像學上觀察到病變充盈和皮質(zhì)增厚。 二膦酸鹽對 FD/MAS 疼痛影響的大部分證據(jù)來自過去30年的觀察研究結果，這些研究報告在開始靜脈注射二膦酸鹽治療后疼痛有不同程度的改善。這些研究缺乏控制手臂和在疼痛評估中使用有效的工具，因此可能已經(jīng)受到安慰劑效應的影響。因此，應該給予RCT更多的權重，這在 FD中是非常稀缺的。唯一發(fā)表的隨機對照試驗顯示口服藥物30對疼痛沒有顯著影響。來自 Profidys 研究(NCT00445575)的數(shù)據(jù)，是唯一其他歐洲多中心隨機對照試驗評估二磷酸鹽治療 FD 的療效的數(shù)據(jù)，該試驗還使用了口服二磷酸鹽: 利塞膦酸鹽，每天30毫克，每6個月服用2個月，有癥狀的患者服用1年，無癥狀的成年患者服用3年。 盡管如此，相對于安慰劑，雙磷酸鹽類藥物的療效的隨機對照試驗得出的結論只能應用于雙磷酸鹽類藥物、其給藥方式和特定隨機對照試驗的劑量。在推斷具有不同給藥方式或使用的總劑量的其他雙膦酸鹽的結果時應當注意。在等待 Profidys 研究結果的同時，我們目前不建議在患有 FD的兒童或成人中使用口服雙膦酸鹽。 表達突變 Gsα 蛋白的人骨骼祖細胞能產(chǎn)生過量的核因子 κ-b 配體受體激活劑(RANKL)。成骨系細胞在 FD 損傷中 RANKL 的表達增加，為探索抗 RANKL densumab 作為 FD/MAS 藥物治療的一種選擇提供了理論依據(jù)。體外研究也支持了這種藥物的應用，結果表明，轉(zhuǎn)染特異性 R201-c 或-h 突變并暴露于抗 RANKL 抗體的骨髓間充質(zhì)干細胞，cAMP 表達下降。RANKL 通過與破骨細胞祖細胞膜上的受體結合，在破骨細胞發(fā)生中起重要作用。RANKL 與 RANK 結合誘導破骨細胞分化、活化和存活，導致骨吸收增加。然而，觀察到的 denosumab 對 GSα 突變的 BMSCs 的影響表明，在 FD/MAS 中，RANKL 抑制劑可能對 BMSCs 有額外的直接作用，與 RANKL 抑制破骨細胞的作用無關。GsαR201C 轉(zhuǎn)基因小鼠的建立，發(fā)展了 FD 骨骼表型，使探索抗 RANKL 作為治療 FD 6的選擇成為可能。與未經(jīng)處理的對照組相比，經(jīng)過抗 RANKL 抗體處理的小鼠的溶骨性 FD 病變大小減小，畸形和 FD 病變減少，呈抽象形式。在接受治療的小鼠中，停止治療與疾病反彈的組織學證據(jù)相關?？?RANKL 治療組小鼠與未治療對照組小鼠73,75在3個月時無放射學差異。 Denosumab 是一種人源化的抗 RANKL 抗體，已被批準用于治療骨質(zhì)疏松癥和骨骼腫瘤轉(zhuǎn)移，并已被證明可誘導骨巨細胞腫瘤患者的腫瘤減少和骨形成。在過去的6年中，已經(jīng)發(fā)表了5個關于 densumab 治療 FD 的病例報告。所有患者疼痛均有所減輕，5例患者的 BTMs 在幾小時內(nèi)均恢復正常，恢復時間為79ー3周。 雖然這些早期發(fā)現(xiàn)使用 denosumab 在 FD中似乎是有希望的，特別是在治療對雙膦酸鹽治療難以治愈的嚴重骨骼負擔患者，但在這種強有力的抗再吸收劑可用于所有 FD患者之前，仍有許多安全問題有待解決。其中一個問題顯然與無意中中斷治療后觀察到的反彈效應有關。這個問題正處于一項研究的正式討論過程中，這項研究即將在國立衛(wèi)生研究院 nct03571191開始。在這項研究中，患者將接受連續(xù)6個月每月劑量的 denosumab 120毫克，包括第一個月第7天和第14天的負荷劑量。本研究的主要結果將是隨訪21個月的 BTMs 的變化，伴隨次要終點疼痛、病變強度和停止治療的效果。除了安全性之外，需要解決的第二個問題是這種藥物的有效性證據(jù)，這種藥物是通過多中心隨機對照試驗獲得的，其中包括足夠數(shù)量的患者，這種藥物目前正由國際 FD/MAS 聯(lián)合會設計。在獲得這兩項研究的數(shù)據(jù)之前，應當謹慎對待在 FD/MAS 中濫用這種強有力的抗再吸收劑。 在過去十年中，人們?nèi)找嬲J識到長期使用諸如 ONJ 等抗再吸收劑的潛在風險。在開始使用抗再吸收藥物治療前，應該更好地了解這些風險，并采取措施預防這些風險(例如確保充分的口腔衛(wèi)生，識別和治療維生素D缺乏癥和 fgf23介導的低磷酸鹽血癥，以及 FD相關的高活性內(nèi)分泌病，特別是 GH-過量) ，應該擴展到所有參與治療 FD患者的衛(wèi)生保健專業(yè)人員。2021年11月07日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個話題是關于骨纖維結構不良，什么時候需要手術，什么時候不需要手術？ 我們說如果在一張X光片上，CD上面我們發(fā)現(xiàn)一個病灶，而且在臨床醫(yī)生的診斷上面，非常像一個典型的纖維結構不良的時候。 如果這個病灶范圍非常廣泛啊，超過2/3以上的皮質(zhì)，甚至皮質(zhì)非常菲薄，在走路的時候會有疼痛，那么這種情況下事實上是有手術指針的。 如果這個病灶比較小，而且是個肯定是個顯微性病灶的，沒有任何癥狀的話，這種情況下是可以觀察的。 但是，請注意。 影像學判斷的纖維結構不良，這個診斷除了非常典型的以外，事實上不一定靠譜的，所以說如果報告上打了一個顯位結構不良和一個真實的這個病灶上面有一個有經(jīng)驗醫(yī)生去判斷，甚至病理學去確定的這個纖維結構不良，是兩個不同的概念。 所以說對于診斷啊，這個一個骨的纖維結構不良，首先要明確診斷，然后再根據(jù)他實際情況，是不是考慮手術或者不手術。 好的。 今天的話題我們就分享到這里，謝謝你的觀看。2021年08月15日873
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個話題是關于骨纖維結構不良，什么時候需要手術，什么時候不需要手術？ 我們說如果在一張X光片上，CD上面我們發(fā)現(xiàn)一個病灶，而且在臨床醫(yī)生的診斷上面，非常像一個典型的纖維結構不良的時候，如果這個病灶范圍非常廣泛啊，超過2/3以上的皮質(zhì)，甚至皮質(zhì)非常菲薄，在走路的時候會有疼痛，那么這種情況下事實上是有手術指針的。 如果這個病灶比較小，而且是個肯定是個顯微性病灶的，沒有任何癥狀的話，這種情況下是可以觀察的。 但是，請注意。 影像學判斷的纖維結構不良，這個診斷除了非常典型的以外，事實上不一定靠譜的，所以說如果報告上打了一個顯位結構不良和一個真實的這個病灶上面有一個有經(jīng)驗醫(yī)生去判斷，甚至病理學去確定的這個纖維結構不良，是兩個不同的概念。 所以說對于診斷啊，這個一個骨的纖維結構不良，首先要明確診斷，然后再根據(jù)他實際情況，是不是考慮手術或者不手術。 好的。 今天的話題我們就分享到這里，謝謝你的觀看。2021年01月06日1146
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韋敏主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 近日來，網(wǎng)絡上有一則關于一個長相酷似外星人的患者的報道，引起了不少人的關注。患者自幼便飽受該病的困擾，六歲時在當?shù)卦\斷為骨纖維異常增殖癥。報道患者面部照片除了經(jīng)常感覺頭沉、鼻子無法呼吸，視力也受到了影響這種生理上的痛苦，患者還需要忍受他人異樣的眼光，已經(jīng)嚴重影響到他正常的生活和日常社交，通過工作來自食其力更無從談起。何為骨纖維異常增殖癥骨纖維異常增殖癥是一種先天性、病因尚不明確，且進展緩慢的自限性良性骨纖維組織疾病。其主要表現(xiàn)為正常骨組織被纖維-骨結締組織所替代，是顱頜面整形外科中常見的疾病之一。有學者研究報道，骨纖維異常增生癥的人群發(fā)病率為1：30000，占骨腫瘤發(fā)病率的2.5%和非惡性骨腫瘤發(fā)病率的7%，惡變率為2%～3%。這類疾病發(fā)病機制尚不明確，目前病因?qū)W研究上主要有基因突變學說、細胞因子學說、骨發(fā)育異常學說以及局部外傷學說四種。這類疾病一般發(fā)病于青少年時期，成年后逐漸趨于穩(wěn)定，其中女性發(fā)病率高于男性。該病臨床主要表現(xiàn)為局部病灶的骨的膨隆、增大，雙側面部不對稱伴各種面部畸形等，一般無疼痛等不適。但是由于面骨的異常膨隆生長會造成各種千奇百怪的面型，有些便類似于文章開頭的被稱為“外星人”樣的容貌，嚴重影響患者的正常生活與心理狀態(tài)。病灶若累及眼眶可造成復視、視野缺損、突眼、眼眶移位等，甚至影響視力，造成失明；累及氣道可以引起較嚴重的呼吸困難，低氧血癥，影響發(fā)音；向顱內(nèi)生長嚴重的亦可以引起顱壓增高，頭痛嘔吐等癥狀；病灶累及頜骨等口腔骨質(zhì)會造成咬合紊亂，妨礙進食。如前文提到的患者便產(chǎn)生了視覺障礙和呼吸困難的癥狀。先進技術在治療手術中的運用骨纖維異常增殖癥的術前檢查，除了常規(guī)頭顱CT平掃外，還需完善眼科學檢查如視力、視野、視神經(jīng)誘發(fā)電位以及五官科和神經(jīng)外科的相關檢查。因為這類疾病多為良性發(fā)病，并且根治性手術切除風險較大、容易導致美容缺陷。因此目前保守性局部病灶切除以達到健患側對稱已成為骨纖治療的首選方式。但是以往的治療由于術中截骨量無法精確控制，往往難以達到較理想的面容的恢復。并且對于累及視神經(jīng)管的這類骨纖由于操作視野難以暴露，視神經(jīng)管減壓的效果難以保證。隨著現(xiàn)在醫(yī)學技術的高速發(fā)展，計算機導航技術在整形外科臨床得到廣泛應用。通過導航技術，可以在手術中對難以暴露看不見的病變骨進行間接可視化的模擬，同時能夠跟術前設計的方案相對照，極大的提高了手術精度，保證手術的安全和療效。所謂的計算機導航技術，包括了術前設計和術中跟蹤導航兩部分。術前我們通過獲得患者的三維CT資料，加以術前設計，根據(jù)健側鏡像原理與患側進行配對對比。目標是通過截除一部分骨量來使患側基本達到健側的外觀?；谶@個原則，我們來決定術中切除范圍方案后把這些設計數(shù)據(jù)導入導航的工作站中。然后術中根據(jù)光學紅外線追蹤定位，精準配對后就可以實時的追蹤我們手術中切除的病灶的范圍了。并在計算機導航系統(tǒng)中不斷的更新、提示需要避開的重要的解剖結構，最終達到提高手術精確性、安全性和對稱性的效果。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科韋敏主任領導下的顱頜面外科團隊，在應用計算機輔助技術診治該類患者近千例，收到了良好的治療效果和術后反饋。如下圖所示利用導航探針定位并用鉛筆標記需切除范圍邊界，確定切除范圍及厚度后進行精確鑿取。術中不斷通過導航探針來實時的確認去除位置是否到達術前設計，從而最終達到健患側基本對稱。術中導航的應用頜面部骨纖切除術案例展示如下圖提供的三個案例所示，通過術前術后的對比我們可以發(fā)現(xiàn)：應用計算機導航技術于頜面部骨纖切除術后每位患者術后效果與術前模擬比較差異可以小于2mm，完美的體現(xiàn)了何為數(shù)字化精準醫(yī)學。案例：右眶顴骨纖術前和術后10天對比文章署名：韋敏、段惠川2021年12月28日5584
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇慧醫(yī)生今天跟大家分享的一個話題是關于骨纖維結構不良，什么時候需要手術，什么時候不需要手術。 我們說如果在一張X光片上CD上面我們發(fā)現(xiàn)一個病灶，而且在臨床醫(yī)生的診斷上面非常像一個典型的纖維結構不良的時候。 如果這個病灶范圍非常廣泛，超過2/3以上的皮質(zhì)甚至皮質(zhì)非常菲薄，在軸的時候會有疼痛，那么這種情況下，事實上是有手術指征的。 如果這個病灶比較小，而且是個肯定是個顯微性病灶的話，沒有任何癥狀的話，這種情況下是可以觀察。 但是請注意。 影像學判斷的纖維結構不良，這個診斷除了非常典型的以外，事實上不一定靠譜的，所以說如果報告上打了一個協(xié)會機構不良和一個真實的這個病灶上面有一個有經(jīng)驗醫(yī)生去判斷，甚至病理學去確定的這個纖維結構不良，是兩個不同的概念。 所以說，對于診斷啊，這個一個骨的纖維結構不良，首先要明確診斷，然后再根據(jù)他實際情況是不是考慮手術或者不手術。 好的，今天的話題，我們就分享到這里謝謝你的觀看。 抖音。2020年12月17日1059
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向江主治醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 小兒骨科 兒童骨纖維異常增殖癥骨纖維結構不良（Fibrous Dysplasia of Bone），又稱骨纖維異常增殖癥，是一組表現(xiàn)為正常骨與骨髓被增生的纖維組織及不成熟編織骨所替代，并膨脹性生長的良性病變。最早由Lichtenstein和Jaffe于1938年提出，可分為單骨型、多骨型及McCune-Albright綜合征（MAS）。1.流行病學骨纖維結構不良的國內(nèi)發(fā)病率為 10～30/100 萬，占骨腫瘤樣病變的首位，發(fā)病人群以兒童及青少年多見，通常不易惡變；國外報道發(fā)病率約為1/5000～1/10000，好發(fā)于兒童及青年，無性別差異，占所有良性骨病變的5%。2.病理改變1）基因突變：與20號染色體上GNAS1基因的錯譯突變有關，突變激活后會導致纖維組織的異常增殖。2）染色體變異：2 號染色體三體、核型異常。3）內(nèi)分泌異常Endocrinopathies：病變組織的成骨細胞內(nèi)甲狀旁腺激素相關蛋白PTHrP 的表達水平明顯增高。4）骨發(fā)育異常：骨祖母細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)化存在著障礙。3.臨床表現(xiàn)1）咖啡斑色素沉著：鋸齒狀、邊界不規(guī)則、一般不過身體中線（圖1）；圖1 咖啡斑2）性早熟：女孩復發(fā)性卵巢囊腫、男孩睪丸病變； 3）甲狀腺病變或甲亢 ；4）生長激素過量；5）新生兒皮質(zhì)醇增多癥 ；6）低磷血癥等。4.影像學表現(xiàn)1）X線：累及骨干、干骺端，界限清楚、低密度影，毛玻璃樣，局部膨脹，骨質(zhì)變薄，無骨膜反應，彎曲畸形、牧羊拐（圖2）；圖2 牧羊拐畸形2）CT: 磨玻璃樣病變 ,均勻致密型病變 ,多種囊性;3)MRI: 主要成分為纖維組織的FD，信號不一樣；4)組織活檢：一般是高度懷疑FD及/或惡性腫瘤時才進行，如果活檢組織包含正常組織容易出現(xiàn)假陰性，并導致多次重復活檢。 5.治療1）藥物治療：藥物治療—雙磷酸鹽類（緩解骨疼痛、增加骨代謝、降低骨折率）；2）脊柱側凸：如果Cobb角大于30°，應考慮手術固定； 3）手術治療：肢體畸形，病理骨折（中心性固定為主）（圖3）。圖3 肢體畸形性截骨矯形手術6.預后FD的大多數(shù)病變及其伴隨的功能障礙發(fā)生在頭十年內(nèi)。到15歲時90％的病變會出現(xiàn)，此后病程進展會逐漸停滯。參考文獻[1] Muhammad Kassim Javaid. Best practice management guidelines for fibrous dysplasia/McCune-Albright syndrome: a consensus statement from the FD/MAS international consortium[J]. Orphanet Journal of Rare Diseases,2019,14:139.[2] T. Wirth. The orthopaedic management of long bone deformities in genetically and acquired generalized bone weakening conditions[J]. J Child Orthop, 2019,13.[3] Peng Zhang. Treatment of diaphyseal pathological fractures in children with monostotic fibrous dysplasia using cortical strut allografts and internal plating[J]. Medicine,2019,98:5.[4] A. M. Boyce. Improving patient outcomes in fibrous dysplasia/McCune-Albright syndrome: an international multidisciplinary workshop to inform an international partnership[J]. Arch Osteoporos,2017,12:21.2020年10月18日4798
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 本病多發(fā)生于25歲以前。又稱骨纖維結構不良。骨纖維異常增殖癥是一種病因不明、緩慢進展的自限性良性骨纖維組織疾病。正常骨組織被吸收，而代之以均質(zhì)梭形細胞的纖維組織和發(fā)育不良的網(wǎng)狀骨骨小梁，可能系網(wǎng)狀骨未成熟期骨成熟停滯或構成骨的間質(zhì)分化不良所致。骨纖維異常增殖癥的惡變幾率為0.4-4%。肋骨的骨纖維結構不良由于具有潛在惡性，并可繼續(xù)生長壓迫肋間神經(jīng)及肺部，引起胸背部疼痛、呼吸困難等癥狀。有時會引起肋骨骨折。一般生長緩慢，但少數(shù)病變發(fā)展較快。極少數(shù)40多或50多歲的患者，發(fā)現(xiàn)時因為已經(jīng)比較巨大，超過10厘米。對病變較小或無癥狀者，可暫不手術，但應密切隨訪觀察。隨訪觀察會引發(fā)患病青少年的巨大心理焦慮，擔心病變變大；踢足球打籃球都要提心吊膽，擔心骨折；擔心變成惡性腫瘤；長期隨訪發(fā)現(xiàn)緩慢增大的最后還是要手術。而且，肋骨上有腫瘤會妨礙患者就業(yè)找工作。現(xiàn)在就業(yè)體檢都要檢查CT，如果檢查CT發(fā)現(xiàn)上面一個肋骨腫瘤，雇主搞不清楚肋骨上病變是良性的還是惡性的，一般不愿意雇傭這樣的腫瘤患者。如果切除了證明腫瘤是良性的，術后很快恢復體力，對以后就業(yè)、工作等很多事情都有利。病變長大后切除范圍更大，手術創(chuàng)傷更大，所以發(fā)現(xiàn)肋骨骨纖維異常增殖癥，應該進行手術切除。注意這個病不能放療，因放療有誘發(fā)惡變可能。2020年08月31日4502
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戴進主任醫(yī)師 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 骨科 兒童的纖維結構不良和骨纖維結構不良均為良性骨病變，表現(xiàn)為正常的骨組織被纖維組織替代，導致骨骼強度下降，易出現(xiàn)病理性骨折和畸形發(fā)生。但兩種疾病好發(fā)于骨骼不同部位，影像學圖像也有明顯的不同，其治療方法也大不相同，故準確的鑒別診斷相當重要。 纖維結構不良/FD定義分型：又稱骨纖維異常增殖癥，如只局限單一骨骼稱為單發(fā)性纖維結構不良，如病變彌散性分布稱為多發(fā)性纖維結構不良。當多發(fā)纖維結構不良合并有皮膚牛奶咖啡色素沉著和內(nèi)分泌功能紊亂時，稱為McCune-Albright綜合征。 臨床表現(xiàn)：FD常見于5-15歲兒童，多好發(fā)于股骨近端。單發(fā)病灶很少有臨床癥狀，如病灶范圍增大病理性骨折是其首發(fā)癥狀。多發(fā)性纖維結構不良多因疼痛、跛行、畸形或病理性骨折就診，可發(fā)生于股骨、脛骨、肱骨、橈骨、面部骨骼、骨盆、肋骨、指骨和脊柱。如反復出現(xiàn)股骨近端病理性骨折，會出現(xiàn)股骨內(nèi)翻彎曲畸形，雙側下肢不等長，行走跛行。 X線片特點：中心性生長，即病變位于骨干中央，如磨砂玻璃樣改變，可合并有囊性病變。（圖1：多發(fā)性纖維結構不良，一側股骨出現(xiàn)內(nèi)翻，表現(xiàn)為牧羊人拐樣表現(xiàn)） 治療：單發(fā)性纖維結構不良沒有出現(xiàn)病理性骨折，定期復查即可。多發(fā)性纖維結構不良如出現(xiàn)病理性骨折，青春期前建議保守治療，青春期后可考慮病灶刮除植骨術，對于股骨畸形可行截骨矯形術。 ★雙膦酸鹽藥物的應用，給重癥纖維結構不良患兒帶來了希望，它是一種強效骨吸收抑制劑，使用后可明顯改善骨骼密度，減少病理性骨折的發(fā)生機率。目前我們主要使用第二代的帕米膦酸，近期開始使用第三代唑來膦酸，與第二代比較，使用更方便。 骨纖維結構不良/OD定義：雖然與FD一字之差，但病變部分不同，X線片表現(xiàn)不同，治療方法也不同。 臨床表現(xiàn)：OD也常見于5-15歲兒童，多好發(fā)于脛骨中段。表現(xiàn)為小腿中間前方的無痛性腫大，大多局限于一側脛骨。有1/3的患者可出現(xiàn)病理性骨折，移位不明顯者可保守治療。 X線片特點：偏心性生長，即病變多位于骨皮質(zhì)一側，磨砂玻璃樣改變，可合并有囊性病變。 （圖2：脛骨近端前方的骨纖維結構不良，引起病理性骨折） 治療：局部病灶刮除植骨術復位率高達64%，故病理性骨折如無明顯移位，建議保守治療。如合并明顯成角移位可行開放復位植骨+內(nèi)固定術。2019年05月13日6788
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨纖維結構不良，是一種良性的疾病。 呃，有些情況下是需要手術的，而大多數(shù)情況是不需要手術的，一般來說，如果范圍比較大。 然后呢，磁共振上的風向信號比較高，信號比較多，也就是不穩(wěn)定的情況比較多，或者是骨的形態(tài)有所改變，或者是骨的脾氣有所破壞，或者有所疼痛，那么在這種情況，別在寬度的這個骨纖維結構不良，那么在這種情況下需要考慮手術的。 第二個問題是在診斷方面，也就是說有些骨纖維結構不良的片子的診斷可能是不一定靠譜的，必須拿到病理學診斷或者說是在呃影像學上非常的典型的。 所以這兩個問題呢，是非常需要得到注意的，當然，還有多發(fā)性的纖維結構不良啊，有一些如果有骨折風險也是需要考慮手術的。2019年04月18日2820
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康軍主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 神經(jīng)外科 視神經(jīng)減壓術骨纖維異常增殖癥要注意哪三點|徠卡神刀博覽第2期神外前沿訊，骨纖維異常增生（fibrous dysplasia，F(xiàn)D）也稱作骨纖維異常增殖癥是一種先天性、非遺傳性疾病，臨床上以四肢骨多見，也可只累及顱骨，約占顱骨疾病的11.5%～17%。顱底骨纖維異常增生多好發(fā)于額眶蝶骨等部位，是引起視神經(jīng)管狹窄的常見原因，也可向副鼻竇生長造成阻塞癥狀和面部畸形，其中以篩竇、蝶竇和上頜竇最為常見。臨床表現(xiàn)為：視力進行性下降，漸進性突眼，眶周顱骨外觀異常乃至顱面部畸形，隨著病情的進展眼底呈現(xiàn)原發(fā)性神經(jīng)萎縮等。該病藥物治療通常無效，因此手術治療骨纖維異常增生具有非常重要的意義：一方面切除病變組織可以改善已有的臨床癥狀，預防新的臨床癥狀的出現(xiàn)；另一方面可以在某種程度上延緩疾病的進一步發(fā)展，同時也有美容效果。病變壓迫視神經(jīng)通常會造成患者視力受損，應該及早手術進行視神經(jīng)減壓，可有效預防視力減退和延緩再次復發(fā)的時間。顱骨纖維異常增殖癥在臨床中并不少見，很多神經(jīng)外科醫(yī)生都會遇到，但如果手術處理不當，尤其在術中磨除病變的過程中忽略了對視神經(jīng)保護，則有可能造成患者失明的風險。首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科主任康軍教授憑借該院在眼科領域的強大技術支撐和自身豐富的臨床經(jīng)驗，對顱底骨纖維異常增殖癥視神經(jīng)減壓術的操作提出了三點建議：找到視神經(jīng)、保護視神經(jīng)和充分減壓。顱骨纖維異常增殖癥另外一個特點就是青少年患者不斷復發(fā)的幾率較高，所以康軍教授強調(diào)在保護視神經(jīng)的前提下盡量全切除[U1]，以延緩病變可能的復發(fā)時間。本期展示的病例就是一個14歲復發(fā)患者的再次手術病例，通過精彩的手術視頻和細致的講解、充分的病例資料信息等，相信能夠?qū)ι裢忉t(yī)生操作此類手術有所啟發(fā)和幫助。手術要點講解由術者首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科主任康軍教授講解，全文如下：患者是一位14歲的女孩，復發(fā)的顱底骨纖維異常增殖癥，在外院第一次開顱手術后已經(jīng)三年了，這次是右眼視力下降伴眼睛疼痛6個月，因為病變壓迫了視神經(jīng)。在2012年第一次手術前，視神經(jīng)兩側都有累及，左側比較重，左側的前床突、蝶竇、視神經(jīng)管周圍都是病變。手術切除了左側病變。在2013年隨訪時，發(fā)現(xiàn)病變又開始生長。顱底骨纖維異常增殖癥患者，如果視力受損嚴重，就要考慮視神經(jīng)減壓手術。因為視神經(jīng)周圍都是病變，所以一般經(jīng)顱手術，部分病例也可以采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路視神經(jīng)減壓。病人的病變有可能到了成年才會靜止，而在兒童期、青春期病變會隨著身體發(fā)育而不斷發(fā)展。手術中把視神經(jīng)周圍病變切的越多越好，由此可以盡量延緩其復發(fā)時間，但手術并不能把所有顱底病變都切除掉，因為病變太廣泛了。這位患者2015年手術前，視神經(jīng)周圍已經(jīng)長滿了病變，與三年前相比蝶竇也都充滿了。我們采用額顳入路，從硬膜外處理視神經(jīng)時，我們沿著硬膜外先找到眼眶，把眼眶后部打開后沿著眼眶往后面磨，就不至于直接磨到視神經(jīng)管了，因為骨纖維病變特別廣泛，包裹住了視神經(jīng)，如果直接去暴露視神經(jīng)管，很容易用磨鉆就把視神經(jīng)磨壞了。這類手術一般開顱時間很長，因為病變累及顱骨，常比正常顱骨厚3-4倍，而且通常骨質(zhì)比較硬。減壓后能夠發(fā)現(xiàn)的視神經(jīng)又薄又長，所以患者出現(xiàn)視力下降的癥狀。開顱的視神經(jīng)減壓我們現(xiàn)在都在硬膜外操作，不影響腦組織，在硬膜外把眶上裂和前床突的病變都去除掉，這樣減壓的范圍很充分。手術的主要目的是防止視力進一步下降。本例手術后，患者眼球活動沒有問題，外觀也沒有問題。本例手術采用右側額顳入路，骨瓣拿下來之后，打開眼眶后沿著眼眶往后去就都是病變，病變非常厚，要拿著磨鉆一點點磨，磨的過程中一直要噴水，就像雕刻一樣從“石料”中把神經(jīng)顯露出來，最后把神經(jīng)鞘上表面的病變一點點去掉。手術時間通常很長，有時候開顱就要兩個小時。骨纖維特別硬的情況下，我們一個手術要用2-3個磨鉆頭。主刀一手拿磨鉆一手拿吸引器，要磨到視神經(jīng)表面上一層蛋殼樣薄骨，過程中助手不停噴水，噴水的目的一是降溫，一是對視神經(jīng)的保護。手術要點：（從硬膜外做骨纖維異常增殖癥的視神經(jīng)減壓）1、先要找到視神經(jīng)，因為病變把視神經(jīng)包的很厲害，沒有解剖的標志，所以我們一般主張從眶上裂和框尖進入，然后沿著暴露出的軟組織，再往內(nèi)側找到視神經(jīng)。在磨除的過程中一定要小心，但該快的時候快，如果一開始就慢也不行，因為病變特別廣泛。2、對視神經(jīng)的保護，磨鉆的力度等要掌握好，有些患者在手術后失明了，很大原因就是術中沒有保護好視神經(jīng)。3、減壓充分，要盡可能切除視神經(jīng)周圍的病變，包括蝶竇里和前床突的部分的病變都要切掉，以此盡量延緩病變復發(fā)時間。[U1]盡可能多的切除病變2018年09月10日9467
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