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韓春錫主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 許多藥物可引起橫紋肌(骨賂肌)損害，輕者表現(xiàn)為肌肉疼痛和乏力，重者出現(xiàn)橫紋肌溶解癥、急性腎功能衰竭，甚至危及生命。 1.引起橫紋肌溶解的藥物1.1 降脂藥洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀等羥甲戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑對(duì)橫紋肌有直接毒性作用，可致橫紋肌溶解癥。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的38例均是治療劑量時(shí)發(fā)生，但出現(xiàn)時(shí)間36h～24月不等，大部分發(fā)生于3個(gè)月以后。出現(xiàn)肌肉疼痛和肌酸激酶(CK)升高的肌肉病變的發(fā)生率低于0.5%。同時(shí)服用環(huán)孢素、煙酸衍生物、伊曲康唑、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和米貝地爾(mibefradil)等影響細(xì)胞色素P450酶系的藥物患者更易發(fā)生。纖維酸衍生物也可引起肌肉損害。長(zhǎng)效苯氧乙酸類藥物如苯扎貝特(bezafi-brate)有引起腎功能損害及橫紋肌溶解癥的危險(xiǎn)。1.2 β2受體激動(dòng)劑特布他林(terbutaline)等β2受體激動(dòng)劑可引起橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭，可能與這類藥物的高動(dòng)力作用如震顫和激動(dòng)等致橫紋肌損害有關(guān)。 1.3 苯丙胺苯丙胺(安非他明)致神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素有明顯的a-腎上腺能介導(dǎo)的血管痙攣?zhàn)饔茫且饳M紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制之一。 1.4 藥物濫用許多藥物的非藥理學(xué)用途可致肌損害，其作用機(jī)制與藥物誘導(dǎo)昏迷或活動(dòng)過渡有關(guān)。苯環(huán)利定(phencyclidine)是一種止痛劑，常濫用。據(jù)報(bào)道，1000例苯環(huán)利定中毒的患者發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解癥25例，伴急性腎功能衰竭者達(dá)40%。這與肌肉過度活動(dòng)、中毒昏迷和直接橫紋肌損害有關(guān)。阿片類如雙醋嗎啡(海洛因)和美沙酮、巴比妥類和苯二氮 類過量致昏迷肌肉受壓可發(fā)生橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭。 1.5 引起低鉀血癥的藥物低鉀血癥是肌溶解的誘發(fā)因素。因此，許多引起低鉀血癥的藥物可引起肌肉損害，特別是有其他易感因素同時(shí)存在時(shí)，更易發(fā)生。致急性鉀丟失的藥物如兩性霉素B、強(qiáng)利尿劑、輕瀉劑類、甘珀酸(生胃酮)和長(zhǎng)期用甘草酸可引起橫紋肌溶解癥。糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷或鋰中毒可引起橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭。 1.6 惡性高熱和神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑惡性綜合征(NMS) 急性橫紋肌溶解癥的許多臨床和病理學(xué)特征與發(fā)熱、自主控制失調(diào)，即NMS相關(guān)。據(jù)報(bào)道，氟哌啶醇、氯丙嗪、氟哌噻噸和利培酮可引起NMS，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺功能迅速降低有關(guān)。某些肌肉藥物遺傳缺陷的患者，使用異氟烷、恩氟烷和琥珀膽堿等藥物可誘發(fā)惡性高熱類似病癥。 1.7 乙醇急性橫紋肌溶解癥至少20%與乙醇有關(guān)。飲用大量乙醇的健康人可出現(xiàn)無癥狀性CK升高和組織學(xué)肌肉病變。亞臨床表現(xiàn)或明顯的橫紋肌溶解癥常見于酗酒者。 2. 臨床表現(xiàn)橫紋肌溶解癥通常發(fā)生急性肌疼痛、肌肉痙攣、肌肉水腫，觸診肌肉有“注水感”，全身表現(xiàn)可有惡心嘔吐和醬油色尿。嚴(yán)重肌肉疼痛和橫紋肌溶解的特征為血清CK活性升高，可達(dá)正常值的10倍以上。血肌紅蛋白濃度升高。約1/3的病例發(fā)生急性腎功能衰竭，早期伴高鉀血癥、高尿酸血癥和高磷酸血癥。低鈣血癥的發(fā)生較其他類型腎功能衰竭更明顯，后期可發(fā)生高鈣血癥，并且成為有些病例的特征。尿分析存在“血液”，但顯微鏡下不見紅細(xì)胞，是一項(xiàng)重要的診斷線索。尿肌紅蛋白濃度升高。急性橫紋肌溶解癥的其他相關(guān)表現(xiàn)，如：局部肌肉損傷的隔間綜合征；肌肉成分釋放至循環(huán)系統(tǒng)對(duì)全身作用的高鉀血癥性心律失常和彌漫性血管內(nèi)凝血。脫水、發(fā)熱、酸中毒和饑餓所致肌肉能量貯存耗竭等，均是橫紋肌溶解癥的誘發(fā)因素。 3. 診斷有使用引起橫紋肌溶解的藥物史及其誘發(fā)因素。肌肉疼痛、乏力、肌肉痙攣、肌肉腫脹、肌肉“注水感”及急性腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)應(yīng)疑為橫紋肌溶解癥。血清CK高于正常值的10倍；血肌紅蛋白濃度升高、無紅細(xì)胞性醬油包尿和肌紅蛋白尿可確診。同時(shí)要考慮其他合并因素。 4. 防 治引起嚴(yán)重肌肉損害的藥物有150余種。橫紋肌溶解癥中80%以上的病例系藥物引起，尤見于藥物濫用者。長(zhǎng)期飲酒者應(yīng)慎用能引起橫紋溶解癥的藥物。如確需用，應(yīng)定期觀察病情變化，并作必要的檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早停藥和早治療，避免發(fā)生急性腎功能衰竭。如病較輕，及時(shí)停藥后可很快恢復(fù)正常，不必作特殊處理。對(duì)病情較重者，主要采取支持療法。早期輸注大量液體，以維持足夠的尿量。靜注碳酸氫鈉以糾正酸中毒堿化尿液減少肌紅蛋白的腎小管栓塞性損害。積極預(yù)防并發(fā)癥，腎功能受損者，應(yīng)作血液透析治療。對(duì)他汀類引起的橫紋肌溶解癥，口服泛醌(CoQ10)254mg/d，3個(gè)月后癥狀可完全緩。2009年06月27日
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