所需5%碳酸氫鈉（mL）=所需補堿量（mmol）×1.71、HCO3-：需補充的碳酸氫鈉（mmol）=（預計的HCO3-－實測HCO3-）×0.4×體重故：5%碳酸氫鈉量（ml）=（預計的HCO3-－實測HCO3-）×0.4×體重×1.72、BE值補堿計算公式：（1）BE：所需補充的碳酸氫鈉（mmol）=BE×kg/3，或是補堿量（mmol）=BE×kg×0.3（參考文獻[1])故：5%碳酸氫鈉量（ml）=（BE×kg/3）×1.7或BE×kg×0.3×1.7約等于BE×kg×0.5（2）補堿量(mmol)=（-2.3-實際測得的BE值）×0.25×體重（kg），或補堿量（mmol）=正常的CO2CP-實際測得的CO2CP（mmol）×0.25×體重（kg）。（參考文獻[2])3、靜脈用藥還應注意下列問題（參考文獻[2])：（1）靜脈應用的濃度范圍為1.5%（等滲）至8.4%；（2）應從小劑量開始，根據血中pH值、碳酸氫根濃度變化決定追加劑量；（3）短時期大量靜脈輸注可致嚴重堿中毒、低鉀血癥、低鈣血癥。當用量超過每分鐘10ml高滲溶液時，可導致高鈉血癥、腦脊液壓力下降甚至顱內出血，此在新生兒及2歲以下小兒更易發(fā)生。故以5%溶液輸注時，速度不能超過每分鐘8mmol鈉。但在心肺復蘇時因存在致命的酸中毒，應快速靜脈輸注。除非體內丟失碳酸氫鹽，一般先給計算劑量的1/3~1/2，4~8小時內滴注完畢。有專家建議：確保充分通氣，對于嚴重乳酸酸中毒的患者（pH＜7.1），應通過靜脈迅速給予碳酸氫鈉（5%碳酸氫鈉溶液，大約1.5mL~3mL/kg）。30~60分鐘后應檢測血清電解質和血液pH值，如果仍存在嚴重乳酸酸中毒（pH＜7.1），則應再次給予相同劑量的碳酸氫鈉。碳酸氫鹽治療在提高pH值的同時，可能會降低離子鈣濃度并導致不良的血流動力學效果，因此需要密切監(jiān)測電解質水平。如果在給予碳酸氫鈉治療后，患者的血壓下降或未見改善，并且離子鈣濃度可能較低，則應考慮經驗性地給予鈣劑（參考文獻[3])。治療目標：治療的主要目標是逆轉基礎疾病。使用碳酸氫鈉的短期目標是在糾正原發(fā)病之前，維持動脈血pH＞7.1。對于合并重度急性腎損傷的患者，動脈血pH的目標應為≥7.3。快速輸注碳酸氫鈉可能導致動脈血和組織毛細血管PCO2升高、乳酸生成加速、離子鈣濃度降低、高鈉血癥和細胞外液容量增加，因此需要密切監(jiān)控相關指標。?補堿量換算換算為5%碳酸氫鈉注射液計算過程：碳酸氫鈉（NaHCO?）分子量是84，1molNaHCO?=84g，1mmolNaHCO?=0.084g。5%NaHCO?=5g/100mL=1g/20mL。則1mmolNaHCO?→5%NaHCO?毫升數：0.084×20≈1.7mL。故：1mmolNaHCO?=5%NaHCO?1.7mL?因為血液中除了決定酸堿平衡的離子如鈉離子、氯離子等均可以自由通過血管壁（血細胞和白蛋白不能直接通過血管壁外，對酸堿平衡影響?。?，這就決定了整個細胞外液的酸堿缺失與血清類似，所以測定血液BE（特別是血清BE）可以代表整個細胞外液的堿剩余量，BE值計算補堿公式計算過程：1、血氣分析儀通常通過以下方式計算標準堿剩余（SBE）=0.9287×[HCO3--24.4+(PH-7.4)]；2、成人細胞外液約為kg×0.2（L）；依據這個思路我們可以得到:需要補充的堿量(mmol)=BE×kg×0.2由于1ml的5%碳酸氫鈉含有堿量50/84mmol所以需要補堿量(mmol)=BE×kg×0.2/(50/84)=BE×kg/3.36=BE×kg×0.3=BE×kg/3(近似)參考文獻：[1]李蛟,賈在申,杜中濤,孫志全.體外循環(huán)代謝性酸中毒補堿的一個新公式[J].中國體外循環(huán)雜志,2019,17(4):236-238[2]5%碳酸氫鈉注射液說明書（回音必集團江西東亞制藥有限公司）[3]KrautJA,MadiasNE.Treatmentofacutemetabolicacidosis:apathophysiologicapproach.NatRevNephrol.2012;8(10):589-601.

糾正酸中毒的同時，應注意同時糾正水、電解質紊亂，如糾正低鉀血癥和低鈣血癥。由于嚴重腹瀉造成的酸中毒時細胞內K+外流，往往掩蓋了低血鉀表現(xiàn)，補堿糾正酸中毒后，K+又返回細胞內，可明顯地出現(xiàn)低血鉀，酸中毒時游離鈣增多，糾酸后游離鈣明顯減少，有時可出現(xiàn)手足抽搐，因為Ca2+與血漿蛋白在堿性條件下可生成結合鈣，使游離鈣減少，而在酸性條件下，結合鈣又可解離為Ca2+與血漿蛋白，使游離鈣增多。

氯（Cl-）是細胞外液最主要的陰離子之一，具有調節(jié)細胞機體滲透壓和酸堿平衡的功能。氯主要來源于食物中的氯化鈉，所以，氯在體內的變化基本與鈉一致，但氯水平與碳酸氫鹽水平呈相反關系，因為體內的陰離子也需要維持在一定濃度，作為氯和碳酸氫根作為體內最重要的兩大陰離子，自然是此消彼長、不能同進退。正常血清氯為96-108mmol/L，血清氯增高常見于高鈉血癥、高氯性代謝性酸中毒。血清氯減低在臨床上較為多見，常見原因為氯化鈉攝入不足或丟失增加。

血氣分析已廣泛應用于臨床各個科室，特別是在急診和監(jiān)護室內，它有助于了解病情、鑒別診斷、觀察療效和評估預后，在危重病人搶救中占重要地位。通過血氣分析，能對病人的氧合狀況、通氣情況、機體的酸堿平衡狀態(tài)以及電解質紊亂的程度有一個較全面的了解。能夠快速識別出急危重癥病人，使他們得到及時的救治。在臨床工作中必須能夠讀懂和識別出異常結果并能夠及時反饋予醫(yī)師，才能使患者得到及時的治療。血氣分析的快速解讀應該成為我們在搶救急危重癥病人過程中所必備的基本技能。一、主要檢測指標及臨床意義1.PH值1)PH值是反映血液H+濃度或酸堿度的指標,數值由H+濃度的負對數表示，受呼吸和代謝因素共同影響。2)正常值:7.35～7.45。3)當pH﹤7.35時，為失代償性酸中毒;當pH＞7.45時，為失代償性堿中毒。2.動脈血氧分壓（PaO2）1)PaO2是血液中物理溶解的氧分子所產生的壓力。能判斷機體是否存在缺氧及缺氧程度。2）正常值:80～100mmHg。3）當PaO2在60mmHg～80mmHg時，為輕度低氧血癥；當PaO2在40～60mmHg時，為中度低氧血癥；當PaO2＜40mmHg時，為重度低氧血癥。3.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）1）PaCO2是血液中物理溶解的二氧化碳分子所產生的壓力。是判斷呼吸衰竭類型和是否存在呼吸性酸堿失衡的重要指標,還能夠反映肺泡通氣效果。2）正常值:35～45mmHg。3）當PaCO2＜35mmHg時,存在呼吸性堿中毒；當PaCO2＞45mmHg時,存在呼吸性酸中毒。4.動脈血氧飽和度（SaO2）1）SaO2是動脈血紅蛋白（Hb）實際結合的氧量與所能結合的最大氧量之比。SaO2與PaO2的關系跟氧解離曲線直接相關。而氧解離曲線受PH、溫度、PaCO2等因素影響。2）正常值:95%～98%。3）對于有二氧化碳潴留風險的患者,SaO2推薦目標為88％～93％；對于無二氧化碳潴留風險的患者，SaO2推薦目標為94％～98％。5.碳酸氫根(HCO3-)1）HCO3-是反映機體代謝狀況的指標。實際碳酸氫根(AB)是隔絕空氣，在實際條件下測得的血漿HCO3-實際含量。標準碳酸氫根(SB)是在38℃、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%條件下測得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影響,是反應代謝性堿失衡的指標。2）正常值:22～27mmol/L。3）當AB＜SB時，存在呼吸性堿中毒；當AB＞SB時，存在呼吸性酸中毒；當AB=SB＜24mmol/L時，存在代謝性酸中毒；當AB=SB＞24mmol/L時，存在代謝性堿中毒。6.剩余堿(BE)1）BE是在標準條件下,SO2為100%、38℃、PaCO2為40mmHg時將血標本滴定至pH為7.40時所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化,較SB更全面,只反映代謝變化,不受呼吸因素影響。2）正常值:-3～+3mmoL。3)當BE＜-3mmo|/L時，存在代謝性酸中毒；當BE＞+3mmo/L時，存在代謝性堿中毒。7.陰子間隙(AG)1）AG是血清中所測得的陽離子總數和陰離子總數之差。是協(xié)助判斷代謝性酸中毒和混合性酸堿平衡失調的重要指標。AG=(Na++K+)-(CI-+HCO3-)，可簡化為AG=Na+-(Cl-+HCO3-)。2）正常值:8～16mmol/L3）AG升高主要見于乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、枸櫞酸鈉中毒等。當AG＞16mmol/L時，可能存在代謝性酸中毒；當AG在17～19mmol/L時，存在代謝性酸中毒的幾率為29%；當AG在20～30mmol/L時，存在代謝性酸中毒的幾率比較大；當AG＞30mmol/L時，肯定存在代謝性酸中毒。8.乳酸（Lac）1）Lac是糖無氧氧化（糖酵解）的代謝產物。產生于骨骼肌、肌肉、腦和紅細胞。經肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。2）正常值：＜2mmol/L。3）Lac升高反應組織氧供和代謝狀態(tài)以及組織灌注不足，多見于休克、低氧、糖尿病患者用降糖靈治療后；Lac水平降低說明組織氧供得到改善。9.鉀離子濃度（K+）1)鉀離子濃度是反應血液中鉀離子的濃度。2）正常值：3.5～5.5mmol/L。3）當K+＜3.5mmol/L時，存在低鉀血癥；當K+＞5.5mmol/L時，存在高鉀血癥。10.鈉離子濃度（Na+）1）鈉離子濃度是反應血液中鈉離子的濃度。2）正常值：135～145mmol/L。3）當Na+＜135mmol/L時，存在低鈉血癥；當Na+＞135mmol/L時，存在高鈉血癥。二、動脈血氣分析的作用1.判斷是否存在呼吸衰竭及呼吸衰竭類型。1）呼吸衰竭：是在標準大氣壓下，呼吸空氣，測得PaO2＜60mmHg時。2）Ⅰ型呼吸衰竭：是當PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蛳陆禃r；Ⅱ型呼吸衰竭：是當PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg時。2.評價心肺功能障礙及損傷程度。1）評價指標氧合指數，氧合指數=PaO2/FIO2。2）氧合指數正常值:400-500mmHg。3）當氧合指數﹤300mmHg時，存在急性肺損傷（ALI）；當氧合指數＜200mmHg時，存在ARDS。3.判斷酸堿失衡。1）單純性酸堿失衡包括：呼吸性堿中毒、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒。2）混合性酸堿失衡包括雙重酸堿失衡和三重酸堿失衡。三、酸堿失衡的判斷1.血氣分析三步法第一步：根據PH值判斷是否存在酸中毒或堿中毒。如pH＜7.35為失代償性酸中毒;pH＞745為失代償性堿中毒。第二步：查看PH值和PaCO2改變方向是否相同。如同向改變代表以代謝性酸堿失衡為主；如異向改變代表以呼吸性酸堿失衡為主。第三步：如果是呼吸性酸堿失衡，在判斷是單純呼吸因素還是存在代謝因素。單純呼吸性酸堿失衡時，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。舉例分析：病例1：病人的血氣分析示PH值為7.56，PCO2為20mmHg，PO2為90mmHg，如何判斷病人的酸堿失衡。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值異向改變，表明以呼吸性堿中毒為主。第三步，正常PCO2為40mmHg,病人的PCO2降低了20mmHg，PH值應升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）為7.56±0.02，與實際PH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。病例2：病人的PH值為7.50，PCO2為20mmHg，PO2為100mmHg，如何判斷病人的酸堿失衡。分析：第一步，病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值異向改變，表明以呼吸性堿中毒為主。第三步，病人的PCO2比正常值降低了20mmHg，PH值應升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）為7.56±0.02，而該病人的實際PH值7.50小于7.56±0.02，說明可能存在代謝性酸堿失衡。病例3：病人的PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為98mmHg，如何判斷病人的酸堿失衡。分析：第一步,病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值同向改變，表明以代謝性堿中毒為主。第三步，不用分析，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調。因此該病人為代謝性堿中毒。2.血氣分析六步法第一步：根據Henderson簡化公式[H+]=24×PCO2/HCO3-，評估血氣數值是否可靠。（目前血氣分析儀，具有分析校準功能，一般第一步可以省略）。第二步：根據PH值判定是否存在堿中毒或酸中毒。第三步：結合病史并根據PH、PCO2判定是否存在呼吸性或代謝性紊亂。第四步：根據極限代償公式判定原發(fā)異常是否產生適當的代償。第五步：計算陰離子間隙，了解有無高AG代謝性酸中毒（如果沒有AG升高，無需進行第六步）。第六步：如果有AG升高，計算潛在HCO3-，判斷有無其他代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。舉例分析：病例1：患者為慢阻肺病人，PH值為7.33，PaCO2為70mmHg,HCO3-為36mmol/L,Na+為140mmol/L,CL-為80mmol/L。分析：第一步可省略。第二步，此患者的pH7.33＜7.35，提示為酸中毒。第三步，患者PH下降，PCO2上升，提示存在呼吸性酸中毒。第四步，根據PH和PCO2改變的方向，結合病史，代入如下慢性呼吸性酸中毒的極限代償公式中。[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)/10]±5.58=24+3.5×[(70-40)/10]±5.58=28.92～40.08，由此可見，患者的HCO3-為36mmol/L，在此代償范圍內。第五步，AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（80+36）=24。因AG=24＞16，故存在高AG代謝性酸中毒。第六步，如果有AG升高，計算潛在HCO3-，潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=36+（24-12）=48。潛在HCO3-=48，即大于22~27，故還存在代謝性堿中毒。此病例的血氣分析最終結論為：呼吸性酸中毒+高AG代謝性酸中毒+代謝性堿中毒。

血氣分析是指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質進行分析的技術過程。其標本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等,但臨床應用最多的還是血液。血液標本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等,其中又以動脈血氣分析的應用最為普遍。 臨床應用價值 目前,動脈血氣分析在臨床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷和救治中,已經成為了必不可少的醫(yī)療設備。 1.低氧血癥是常見并隨時可危及病人生命的并發(fā)癥,許多疾病均可引起,如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征(MODS)、中毒等各種危重病,以及手術麻醉等。然而,單憑臨床癥狀和體征,無法對低氧血癥及其程度作出準確的判斷和估價，動脈血氣分析是唯一可靠的診斷低氧血癥和判斷其程度的指標。即使有呼吸機可以糾正缺氧和低氧血癥,如果沒有動脈血氣分析監(jiān)測的幫助,就無法合理應用呼吸機的許多指征。 2.在危重病救治過程中,酸堿失衡也是繼低氧血癥之后較常見的臨床并發(fā)癥,及時診斷和糾正酸堿失衡對危重病的救治有著相當重要的意義。動脈血氣分析也是唯一可靠的判斷和衡量人體酸堿平衡狀況的指標。 各種指標及臨床意義 1.氧合狀況的指標 (1) po2[Pa02, P02] (動脈血氧分壓)是指動脈血液中物理溶解的氧分子所產生的張力。 正常值:波動范圍較大,與年齡有關,一般為80-100mmHg。 臨床意義:是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標。當在海平面呼吸空氣時, po2低于正常值就已經提示缺氧,但一般只有當po27.45為堿 血癥, 45mmHg是呼吸性酸中毒,而

人體內酸堿平衡的相對穩(wěn)定有助于機體各器官和組織功能的發(fā)揮。人體內存在緩沖系統(tǒng)使得體內酸堿物質保持平衡，將pH維持在恒定范圍內。其中最主要的酸堿緩沖對為NaHCO3:H2CO3。人體內正常的HCO3-正常值約為22mmol/L-27mmol/L。 當體內HCO3-減少，低于22mmol/L時叫做代謝性酸中毒，是臨床上最常見的酸堿平衡失衡類型。臨床中有很多因素使得酸堿平衡遭到破壞，這通常會使原有疾病更為復雜。常見于：1.嚴重腹瀉、腸瘺、引流等使HCO3-丟失過多；2.腎臟排酸保堿的功能障礙；3.糖尿病患者、嚴重饑餓或酒精中毒的患者，體內脂肪分解加速產生大量酮體，導致酮癥酸中毒；4.高鉀血癥患者。 輕度代謝性酸中毒患者可無明顯癥狀，重度患者最明顯的是呼吸加深加快。酮癥酸中毒患者呼出氣體帶有爛蘋果味，面頰潮紅，心率加快，血壓常偏低。還可有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。 代謝性酸中毒患者最重要的在于原發(fā)病治療，輕度患者消除病因、給予補液后，?？勺孕屑m正。對于HCO3-

代謝性堿中毒指細胞外液堿增多和（或）氫離子丟失，引起pH升高，HCO3-大于27mmol/L。常見于： 1.酸性物質丟失過多，如劇烈嘔吐，長時間胃腸減壓，導致的低氯低鉀性堿中毒； 2.堿性物質攝入過多，消化性潰瘍患者服用過多的NaHCO3，或患者輸入大量含檸檬酸鹽抗凝的庫存血； 3.低鉀血癥時氫離子進入細胞內。 堿中毒可抑制呼吸中樞，呼吸變淺變慢，換氣量減少。對神經系統(tǒng)的影響主要為煩躁不安，精神錯亂等。堿中毒還可以引起各種心律失常、心臟傳導阻滯、血壓下降甚至心臟停泊。 根據病史、血氣分析診斷出代謝性堿中毒后，應積極處理原發(fā)病。對喪失胃液所致的堿中毒，輸入等滲鹽水或葡萄糖鹽水即可糾正低氯性堿中毒，若伴有低鉀血癥注意同時補鉀。對于嚴重堿中毒患者，可應用稀鹽酸溶入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，經中心靜脈導管緩慢滴入。處理后需要監(jiān)測血氣分析和電解質，以判斷恢復情況和選擇下一步的處理措施。