紅斑狼瘡是我們風濕免疫科比較常見的一種自身免疫性疾病，好發(fā)于15-45歲育齡期女性，目前認為跟雌激素水平有關系。此外該病有一定的遺傳傾向，我們經(jīng)常會看到一個家族里會有好幾個得紅斑狼瘡的，比如母女，姐妹。當然有環(huán)境和某些特殊細菌病毒的感染也有一些關系。

紅斑狼瘡患者相當一部分是育齡女性。在紅斑狼瘡穩(wěn)定后，涉及到一個比較現(xiàn)實的問題，就是生育問題。我們知道在紅斑狼瘡穩(wěn)定后，我們一班需要長期口服一些副作用比較大的藥物。譬如激素、免疫抑制劑，抗瘧疾藥等。一般嚴重的紅斑狼瘡患者，我們都需要使用到環(huán)磷酰胺（建議注射使用，效果優(yōu)于口服）。中度和輕度的紅斑狼瘡患者，我們一般首選MPH法。也就是MTX+激素＋羥氯喹。在臨床中，個人主張，羥氯喹以應該在治療紅斑狼瘡的全程中使用。包括妊娠期，仍主張繼續(xù)使用。當患者病情穩(wěn)定后，我們就需要逐漸減少和降低藥物使用量。一般滿足下列條件，我們就可以讓患者備孕了。1.病情不活動且保持穩(wěn)定至少6個月2.糖皮質激素的使用量為潑尼松15毫克（也就是3片）以下。3. 24小時尿蛋白定量為0.5克以下。4.不伴有重要臟器的病理性損傷。5.停止使用MTX等免疫抑制劑大于6個月。個人推薦更優(yōu)的備孕條件如下。1.在進行MPH法治療之下（潑尼松的維持量為1片=5mg）病情穩(wěn)定3~6個月以上。2.多次的24小時尿蛋白定量為陰性或者是微量。3.補體C3＞0.6。4.沒有紅斑狼瘡的臨床癥狀或損害，關節(jié)疼痛為輕度。5.MTX停用大于三個月,羥氯喹200mg每天。接下來介紹一下SLE患者妊娠期保護胎兒的用藥方法。一般我們可以加服阿司匹林，每晚100毫克。應用的指征是①患者的抗磷脂抗體陽性②曾經(jīng)有過一次流產(chǎn)史。補充說明如果流產(chǎn)大于一次的患者，可以在既往流產(chǎn)前的孕周前兩周只能增加潑尼松的劑量，或者加用低分子肝素或者加用環(huán)孢素A。下面說一下，SLE患者妊娠期母體復發(fā)的用藥方法。如果在孕期前12周之前復發(fā)。第一，可以適當增加潑尼松的劑量，但不要超過6片每天。第二必要時可以加用環(huán)孢素A50毫克 每日兩次。第三，如果上述治療不能控制的話，建議終止妊娠。如果在孕期16周到24周內(nèi)復發(fā)。第一，也可以適當增加潑尼松的劑量。16~20周，潑尼松可以用到1~2毫克每公斤體重每天。24周后，可以用甲潑尼龍沖擊治療。第二，環(huán)孢素A可以增加至劑量200毫克每天，也可以加上硫唑嘌呤使用。如果在孕期28周后復發(fā)，第一、根據(jù)病情需要可以使用潑尼松，硫唑嘌呤和環(huán)孢素A。第二，如果孕婦情況允許，盡量延長孕期保胎治療，使其接近或達到胎兒足月。第三，如果難以避免早產(chǎn)，需由產(chǎn)科會診，決定是否使用地塞米松，因為地塞米松可以加速胎兒肺成熟，促使胎兒早產(chǎn)。補充：活動期紅斑狼瘡患者產(chǎn)后的用藥方法。第一產(chǎn)和口服溴隱停兩周，使產(chǎn)婦體內(nèi)激素更快恢復到常態(tài)。第二，無哺乳要求的前提下，需要使用治療紅斑狼瘡的相關藥物。最后再補充說明一下，妊娠期禁用的藥物：來氟米特、沙利度胺，環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，馬替麥考酚酯。

以下幾種疾病都會導致抗SSA抗體呈陽性： ①系統(tǒng)性紅斑狼瘡：陽性率為27%～48%，單獨抗SSA抗體陽性比抗SSA和抗SSB抗體同時陽性有更嚴重的腎臟受累，抗SSA抗體陽性者多伴有光過敏。 ②干燥綜合征：抗SSA和抗SSB抗體均陽性者多有內(nèi)臟受累，且發(fā)病早、病程長、反復腮腺腫大和腺體病變重。 ③亞急性皮膚型狼瘡：該抗體陽性者發(fā)生皮疹和光過敏較多。 ④與新生兒紅斑狼瘡、C2缺乏癥和先天性完全性房室傳導阻滯密切相關。

上海市第六人民醫(yī)院風濕免疫科 王倩，戴生明系統(tǒng)性紅斑狼瘡(簡稱狼瘡)是一種自身免疫介導的可累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。主要好發(fā)于育齡期的女性。因此狼瘡患者如何安全妊娠的問題也就隨之而來。目前隨著生活水平的提高，二胎時代的來臨，患友們有著日益增長的妊娠意愿。如何為她們在孕前、孕中、產(chǎn)后保駕護航是風濕病科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生共同的使命。三十余年前，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者乃是致死性疾病，性命難保更不用說妊娠產(chǎn)子了。因為，一方面，妊娠期雌激素、孕激素水平的波動、妊娠事件對母體的應激，合并子癇等因素，會造成狼瘡病情復發(fā)、加重，對母體帶來危險，另一方面，狼瘡本身可增加自發(fā)性流產(chǎn)，胎兒發(fā)育遲緩、畸形及早產(chǎn)的風險。但近些年，隨著對疾病認識的深入，治療方案的優(yōu)化、就診意識的增強，狼瘡患者經(jīng)過規(guī)范治療幾乎均能回歸正常的工作與生活，成功受孕、養(yǎng)兒育女，也不再是難事。好孕知時節(jié) 當春乃發(fā)生那么在什么情況下患者可以考慮備孕呢？重要條件就是病情不活動且保持穩(wěn)定至少12個月以上，且無重要臟器受累； 強的松的劑量必須控制在每日20mg以內(nèi)(一般能控制在每日10mg以內(nèi))。狼瘡患者妊娠相關危險因素除了高齡產(chǎn)婦、合并高血壓、糖尿病、肥胖、甲狀腺疾病、吸煙、飲酒等普通孕期相關危險因素之外，狼瘡患者如果存在以下情況，發(fā)生妊娠不良事件的風險將增加因素：1.妊娠前6-12個月存在狼瘡病情的活動。2.孕期出現(xiàn)抗dsDNA水平升高，補體水平下降。3. 活動性狼瘡腎炎或既往有狼瘡腎炎的病史，均為預后不良因素。4.抗SSA抗體和抗SSB抗體陽性，為出現(xiàn)新生兒狼瘡及胎兒房室傳導阻滯的危險因素。5.抗磷脂抗體陽性或合并抗磷脂抗體綜合征會增加血栓及不良妊娠的風險。妊娠期母嬰的監(jiān)測在監(jiān)測母體病情方面，妊娠期應注意檢測血壓盡早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓或子癇前期等并發(fā)癥，還需檢測血糖變化、有無蛋白尿或血尿的出現(xiàn)，血小板、白細胞、血紅蛋白和肝腎功能的變化，注意血清補體及抗dsDNA滴度的變化，盡早識別并減少妊娠不良事件的發(fā)生。還應該注意控制體重增長幅度，避免出現(xiàn)巨嬰，對分娩造成一定影響。在胎兒檢測方面，應根據(jù)產(chǎn)科要求按時進行超聲等檢查，檢測胎兒發(fā)育情況及時發(fā)現(xiàn)胎兒有無發(fā)育遲緩或畸形等。而對于有抗SSA和/或抗SSB抗體陽性的患者，推薦從16周起每周或每兩周監(jiān)測胎兒心臟傳導系統(tǒng)是否存在異常和/或心肌炎。妊娠期用藥繼續(xù)基礎用藥，維持病情穩(wěn)定，不用過多擔心藥物對胎兒的副作用。研究表明持續(xù)應用羥氯喹和小劑量強的松有助于控制狼瘡病情，減少其復發(fā)，對患者有保護作用，而且國內(nèi)外的資料均證明羥氯喹對胎兒發(fā)育是安全的。但是一旦孕期母體的病情出現(xiàn)反復，可以使用的藥物包括口服糖皮質激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢素及他克莫司。對于一些病情嚴重的患者可考慮靜脈用糖皮質激素、丙種球蛋白及血漿置換。推薦孕期補充鈣質、維生素D及葉酸。禁止在孕期使用的藥物包括甲氨喋呤、來氟米特、霉酚酸酯、沙利度胺、環(huán)磷酰胺等藥物。狼瘡合并抗磷脂抗體陽性/抗磷脂綜合征部分狼瘡患者會出現(xiàn)抗磷脂抗體陽性或合并抗磷脂抗體綜合征。該類患者會增加血栓形成(胎盤血供障礙)、早產(chǎn)及流產(chǎn)的風險?？剐牧字贵w、狼瘡抗凝物以及抗β2糖蛋白1抗體為抗磷脂抗體家族主要成分，應注意檢測。在治療上推薦患者服用小劑量阿司匹林，同時根據(jù)其既往有無血栓事件發(fā)生，有無流產(chǎn)史，有無其他危險因素等方面，綜合評估后酌情使用預防劑量或治療劑量的低分子肝素。新生兒狼瘡狼瘡患者中約有40%存在抗SSA抗體和抗SSB抗體陽性，由于孕中期，這些抗體可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，導致少部分嬰兒發(fā)生新生兒狼瘡。患兒可表現(xiàn)出皮疹、肝功能異常以及心臟傳導系統(tǒng)異常等?；純旱钠ふ疃嗫勺孕邢耍褂玫厝姿梢活愄瞧べ|激素、靜脈用丙種球蛋白可能對逆轉部分胎兒的心律失常有一定作用。綜上，孕前病情良好的控制，孕期病情良好的檢測與合適的治療，均可給狼瘡患者帶來好孕。(戴生明 主任醫(yī)師、教授、博士生導師，周一下午、周三上午和周四上午門診)

在門診總是會有許多患者詢問紅斑狼瘡患者是否能接種預防宮頸癌的疫苗。關于這個問題，需要根據(jù)具體情況進行分析，下面將從不同角度為大家科普相關知識。首先，對于紅斑狼瘡患者來說，他們并非不能接種疫苗，但需要考慮病情的穩(wěn)定程度。最好在病情穩(wěn)定時接種疫苗，如果病情不穩(wěn)定，通常不建議接種疫苗。這一點需要患者和醫(yī)生共同權衡，并選擇適當?shù)臅r機進行接種。其次，盡可能避免接種減毒活疫苗。人類乳頭瘤病毒疫苗并非活疫苗，而是一種蛋白質疫苗，因此在理論上是可以考慮供紅斑狼瘡患者接種的。同時，如果患者正在使用針對B細胞的生物制劑，比如利妥昔單抗（商品名美羅華），最好在使用之前接種疫苗，以免影響疫苗的效果。此外，需要注意的是，免疫抑制人群接種疫苗的效果可能會比免疫功能正常的人群要差，也就是說，即便接種了相同的疫苗，產(chǎn)生抗體的效果可能會打折扣。另外，還需留意每一種特定疫苗的推薦接種時間。例如，對于宮頸癌疫苗，最佳的推薦年齡是在性行為開始之前，世界衛(wèi)生組織推薦的是9~14歲。對于這個年齡段的女性和尚未開始性行為的青少年，疫苗的有效率可以達到90%以上。而對于已婚或者已經(jīng)開始性行為的人群，效果會大打折扣。對于已超過最佳接種年齡的人群，美國FDA建議，最晚可以在26歲時接種疫苗，盡管這時的效果可能比不上最佳年齡段接種的效果，但仍然會有一定作用。因此，如果錯過了最佳年齡段，還是可以考慮接種疫苗。最后，在接種疫苗之前，患者需要與負責接種的醫(yī)院或醫(yī)生充分溝通，說明當前病情狀況以及正在服用的藥物，以便做出更準確的決定。

若問最近幾年我國最有熱度、影響最大的政策有哪些，“二胎政策”恐怕是名列前茅。朋友、同學聚會也常常會以“你打算要二孩不？”“你們家二寶現(xiàn)在怎么樣啦？”為開端，大家熱火朝天地聊起來。但這個話題對于那些長期不孕不育的夫妻來說，可能就比較讓人感到心塞了。這時，大家有可能就需要去生殖醫(yī)學科就醫(yī)，去尋求“抱娃”的方法。其中，“試管嬰兒”是輔助生殖的一個重要手段。那對于“狼友”們來說，能否進行試管嬰兒呢？ 1、什么是“試管嬰兒”？“試管嬰兒”并不是真正在試管里長大的嬰兒，它是體外受精－胚胎移植技術（IVF）的俗稱。這是采用人工的方法從卵巢內(nèi)取出幾個卵子，在實驗室里讓它們與男方的精子結合，并進行早期胚胎發(fā)育，然后轉移胚胎到子宮內(nèi)，使之在媽媽的子宮內(nèi)著床、妊娠。 目前我們常用的試管嬰兒技術主要分為以下三種： 第一代試管嬰兒——體外受精和胚胎移植技術，即將精子和卵子置于體外“自由戀愛”，使卵子受精，培養(yǎng)幾天后移入子宮，使女性受孕生子。主要用于女性因輸卵管因素造成精子和卵子結合困難者。 第二代試管嬰兒——單精子卵胞漿內(nèi)注射技術，主要用于男性因素導致的不育。當精子數(shù)量少、精子活力低下或精子畸形時，為使精卵更易結合，醫(yī)生在顯微鏡下用毛細注射針管吸取一個精子注入到卵子內(nèi)使其受精，再培育成胚胎移植到母體子宮內(nèi)。簡單來說，就是給卵子和精子進行“包辦婚姻”。 第三代試管嬰兒——胚胎移植前遺傳學篩查或診斷，是指在培育出若干個胚胎后，提取胚胎的遺傳物質進行分析，對這些胚胎作診斷或篩選，從中選擇最符合優(yōu)生條件的那一個胚胎植入母體。這是對胚胎的“擇優(yōu)錄取”，主要用于排查染色體異常、單基因遺傳病、具有遺傳易感性的嚴重疾病等。 2、狼瘡患者能做試管嬰兒嗎？ 現(xiàn)有的研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡并不影響患者自身的生育能力。但隨著年齡的增長及烷化劑（如環(huán)磷酰胺）的應用，則有可能引起生育能力下降。另外，其他如遺傳、生殖道解剖結構、男方等因素的異常，狼瘡患者也會有進行試管嬰兒的需求。若狼瘡病情穩(wěn)定，試管嬰兒技術本身，包括促排、取卵和胚胎移植等過程，對狼瘡病情也是沒有明顯影響的。2016年歐洲抗風濕病聯(lián)盟關于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和(或)抗磷脂綜合征的女性患者健康及計劃生育輔助生殖技術妊娠期和絕經(jīng)期管理的建議中指出，病情穩(wěn)定期/非活動期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可以安全使用諸如促排卵治療和體外受精等輔助生殖技術；抗磷脂抗體陽性患者或抗磷脂綜合征患者應該接受抗凝（妊娠期推薦劑量）和（或）小劑量阿司匹林治療。 但應注意的是，卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是體外受孕輔助生育的主要并發(fā)癥之一，是一種人體對促排卵藥物產(chǎn)生的過度反應，主要表現(xiàn)為卵巢囊性增大、毛細血管通透性增加、體液積聚于組織間隙，引起腹腔積液、胸腔積液，伴局部或但應注意的是，卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是體外受孕輔助生育的主要并發(fā)癥之一，是一種人體對促排卵藥物產(chǎn)生的過度反應，主要表現(xiàn)為卵巢囊性增大、毛細血管通透性增加、體液積聚于組織間隙，引起腹腔積液、胸腔積液，伴局部或全身水腫。而對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者來說，OHSS引起的雌激素水平升高有可能誘發(fā)SLE 或加重SLE 病情。此外，卵巢刺激可導致相對高凝狀態(tài)。因此，若存在抗磷脂抗體陽性或抗磷脂綜合征或具有血栓栓塞病史的狼瘡患者，應加以重視。如果狼瘡患者在促排后出現(xiàn)胸腹水、全身或局部水腫等癥狀，應及時就醫(yī)，要注意鑒別狼瘡復發(fā)、卵巢過度刺激綜合征及血栓形成等情況。 3、做試管嬰兒能使狼瘡患者避免不良妊娠嗎？ 要知道，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是可導致不良妊娠結局的，狼瘡孕婦應被視為高危孕婦，而妊娠本身也可以增加狼瘡復發(fā)的機會。試管嬰兒只是幫助解決受精和部分胚胎遺傳疾病的問題，因此，它并不能使狼瘡孕婦避免不良妊娠結局。狼瘡活動或合并抗磷脂綜合征，甚至可導致試管嬰兒失?。ㄈ绶磸鸵浦膊恢?、生化、流產(chǎn)等）。由此可見，無論是否做試管嬰兒，狼瘡孕婦在整個妊娠過程，都需要密切觀察和監(jiān)測，需要風濕免疫科和婦產(chǎn)科醫(yī)生一路協(xié)作，為狼瘡孕媽媽們保駕護航。 綜上所述，試管嬰兒技術是目前重要的輔助生殖技術，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在病情穩(wěn)定的情況下，是可以做試管嬰兒的；而且跟其他自然妊娠的狼瘡患者一樣，妊娠過程中，都必須在風濕免疫科和婦產(chǎn)科醫(yī)生的指導下，規(guī)律監(jiān)測、合理用藥。