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劉文杰主治醫(yī)師 鄭大一附院 疼痛科 2022年3月9日，一位怪異的病人在家屬的陪同下來(lái)到了鄭大一附院疼痛科的門診。病人坐在輪椅上，雙腳泡在一個(gè)紅色的塑料桶中，里面盛滿了浮著冰塊的水……3月初的鄭州，看得其他候診的人直打哆嗦。病人見到大夫就哭了，原來(lái)半年前她無(wú)緣無(wú)故出現(xiàn)雙足及雙小腿火燒、刀割樣的疼痛，還伴隨局部的水腫和紅斑，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，很快就診斷為“紅斑肢痛癥”，給予口服藥物，但效果較差。后患者陸續(xù)服用了布洛芬、雙氯芬酸、普瑞巴林、加巴噴丁、曲馬多、度洛西汀、文拉法辛、羥考酮、芬太尼透皮貼劑等等，效果均不明顯，疼痛一天比一天加重，直到2周前已無(wú)法行走、無(wú)法睡覺，雙足火燒樣劇痛，根本離不開冰桶。大夫聽了，心中一驚：糟糕……要出現(xiàn)并發(fā)癥！趕緊詢問(wèn)患者最近有無(wú)發(fā)熱，仔細(xì)查看患者雙足，由于長(zhǎng)期在冰水里浸泡，患者雙足及雙小腿皮膚蒼白腫脹，散在淺褐色斑片狀壞死及多處紅色皮損、點(diǎn)狀出血；初步推測(cè)已經(jīng)有多處壞死及潰瘍，再發(fā)展下去就是壞疽和截肢了，甚至膿毒癥……萬(wàn)幸患者還未出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，大夫立即叮囑患者馬上辦理住院，并禁止再浸泡冰桶，要保持足部干燥?；颊吆苄湃梧嵈笠桓皆海埠苄湃挝覀兊拇蠓?，但仍拒絕離開冰桶：“大夫，太痛了……”，無(wú)奈只好讓病人帶著冰桶進(jìn)了病房。???為了能讓病人盡快離開冰桶，入院后立即給予氫嗎啡酮2mg肌注，并給予利多卡因300mg靜滴；這么強(qiáng)的阿片鎮(zhèn)痛藥，平時(shí)只用于手術(shù)和晚期癌痛，該病人卻僅僅緩解了半個(gè)小時(shí)，無(wú)奈之下，只能用到疼痛的終極療法——麻醉。在治療室行單次硬膜外注射羅哌卡因后，患者終于安靜下來(lái)：“不痛了，太舒服了，太感謝你們了。”病人開心，我們卻無(wú)法開心，因?yàn)閹讉€(gè)小時(shí)以后，當(dāng)麻藥失效，疼痛就會(huì)卷土重來(lái)，難道每隔幾個(gè)小時(shí)就做一次硬膜外穿刺么？這是一種創(chuàng)傷性操作，即使使用硬膜外置管+微量泵，也要幾天更換一次，長(zhǎng)期行硬膜外穿刺，本身就增加了創(chuàng)傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)，大大增加了慢性腰痛和低顱壓頭痛的風(fēng)險(xiǎn)，不能把瞎子治成瘸子啊。病人雙足的潰瘍壞死恢復(fù)起來(lái)要很長(zhǎng)時(shí)間，肯定不能讓她再泡冰水。即使凍傷恢復(fù)了，如果疼痛還一直存在呢，繼續(xù)泡冰水，又一夜回到解放前，一定要想一個(gè)長(zhǎng)久之計(jì)才行！我們疼痛科長(zhǎng)期做癌痛病人的鎮(zhèn)痛治療——鞘內(nèi)泵植入，更換一下思路，這不正是一個(gè)好方法嗎！將鞘內(nèi)泵的導(dǎo)管植入硬膜外腔合適的節(jié)段，另外一端植入腹部皮下，外接鎮(zhèn)痛泵，就可以達(dá)到長(zhǎng)期使用的目的了。第2天我們就緊急給病人安排硬膜外導(dǎo)管+腹部皮下港植入，患者無(wú)痛的同時(shí)，癥狀也在迅速好轉(zhuǎn)。第3天腫脹就明顯減輕了，腳部皮膚的皮紋都可以看到了。幾天后我們又安排了CT定位下雙側(cè)腰交感神經(jīng)鏈毀損術(shù)，可以改善雙下肢的血供，加快組織修復(fù)，同時(shí)可以有效治療患者的燒灼樣疼痛。硬膜外置管治療+交感神經(jīng)毀損是治療紅斑肢痛癥很好的方法，尤其是保守治療無(wú)效，又因浸泡冰水導(dǎo)致并發(fā)癥的患者?；颊吣[脹消失，壞死的組織也迅速干燥結(jié)痂，在病房里每天吃好喝好睡好，開心的不得了，直言這半年最舒坦的就是這幾天了，以前的日子簡(jiǎn)直不敢回想，每天都痛不欲生。?隨著病情一天天好轉(zhuǎn)，硬膜外泵里的藥也在慢慢減量，患者腳上厚厚的痂皮慢慢干燥皺縮。3.23號(hào)停藥撤管，硬膜外導(dǎo)管和皮下港暫時(shí)留置，以防病情反復(fù)。患者開始嘗試下床走路，剛下地就感到劇烈疼痛，走了幾步就回到了床上，大夫心中一驚，詳細(xì)詢問(wèn)后，發(fā)現(xiàn)這種疼痛的性質(zhì)完全不同于之前的燒灼樣疼痛，而是一種創(chuàng)傷性的疼痛，患者回到病床后就不再疼痛了。這時(shí)厚厚的血痂下面有黑色的淤血冒出，考慮是深部組織凍傷后的表現(xiàn)，深部組織還未完全修復(fù)。給予氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛，改善循環(huán)藥物應(yīng)用，同時(shí)鼓勵(lì)患者練習(xí)走路，盡快排出淤血，促進(jìn)足部修復(fù)再生，同時(shí)仍注意保持干燥，每日消毒。在給予了連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、腰交感神經(jīng)鏈毀損、抗感染、改善循環(huán)、創(chuàng)口換藥等長(zhǎng)達(dá)1個(gè)多月的治療后，患者終于病情穩(wěn)定，行走如常，可以出院恢復(fù)日常生活了?？紤]到紅斑肢痛癥有復(fù)發(fā)的可能性，囑患者暫時(shí)仍保留硬膜外導(dǎo)管，如果病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，則可予以拔除。在寫下這篇文章的同時(shí)，我于5.27號(hào)最后一次回訪患者，患者已無(wú)疼痛，目前僅口服一些改善循環(huán)的藥物，并再次鄭重感謝了我們，感謝了鄭大一附院疼痛科。?紅斑肢痛癥，又稱足灼熱綜合征、紅斑性肢痛癥，亦有稱為灼熱足、灼足綜合征。以肢體遠(yuǎn)端發(fā)作性潮紅、皮溫升高、劇烈燒灼樣疼痛、痛覺敏感為臨床特征，多發(fā)生于雙足，亦包括小腿、雙手、面頸部甚至生殖器。原發(fā)性紅斑肢痛病因不明，繼發(fā)性紅斑肢痛癥常繼發(fā)于血液病、自身免疫性疾病、多發(fā)性硬化、靜脈功能不全、中毒、心力衰竭、高血壓、某些代謝性疾病、感染性疾病、某些藥物、實(shí)體瘤等。繼發(fā)性紅斑肢痛應(yīng)重視原發(fā)病的治療，一般治療原發(fā)病后紅斑肢痛都能有效緩解。原發(fā)性紅斑肢痛可外用利多卡因、辣椒素。鈉通道阻滯劑（利多卡因、美西律和卡馬西平）在原發(fā)性紅斑肢痛癥中顯示出良好的療效。其他可能有效的藥物包括非甾體抗炎藥、加巴噴丁、普瑞巴林、文拉法辛、阿米替林、伊洛前列素和米索前列醇和β受體阻滯劑等。非藥物治療包括硬膜外注射布比卡因/羅哌卡因、沿踝周神經(jīng)阻滯、經(jīng)顱磁刺激、皮下注射A型肉毒毒素，以及胸交感神經(jīng)或腰交感神經(jīng)切除術(shù)、局部神經(jīng)阻滯等。?2024年04月21日
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