作者簡(jiǎn)介：孫文江，碩士，主管康復(fù)治療師，上海市一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科骨科康復(fù)組長(zhǎng)，擅長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)損傷、骨科術(shù)后、脊柱四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛的康復(fù)治療。特別提醒：1、以下康復(fù)方案供足踝骨折術(shù)后患者參考，需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)后或監(jiān)督下進(jìn)行康復(fù)。2、康復(fù)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。因?yàn)楦鞣N原因?qū)е驴祻?fù)暫停，都可能延緩康復(fù)進(jìn)程。3、康復(fù)的不同階段之間沒(méi)有明確的邊界?，F(xiàn)有理論上的康復(fù)階段是根據(jù)大數(shù)據(jù)建立的，不代表個(gè)體康復(fù)。康復(fù)的實(shí)際進(jìn)展可快可慢，取決于個(gè)體的體質(zhì)差異、手術(shù)本身、康復(fù)投入（康復(fù)時(shí)間、患者依從性、康復(fù)質(zhì)量）等。4、不能隨意更改康復(fù)方案。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，保持謹(jǐn)慎，及時(shí)跟主刀醫(yī)生或康復(fù)醫(yī)生聯(lián)系。?一、疾病概述足踝骨折是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，多由跌倒、撞擊等外傷導(dǎo)致。踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨的遠(yuǎn)端與距骨構(gòu)成（見(jiàn)圖1）。常見(jiàn)足踝骨折包括腓骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨遠(yuǎn)端骨折、距骨骨折、足骨骨折等（見(jiàn)圖2、3）。足踝骨折會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此需要更多的康復(fù)。?二、手術(shù)概述足踝骨折的治療目的是重建正常的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于穩(wěn)定性骨折可采用石膏或支具固定，讓骨折自行愈合，并加強(qiáng)早期功能鍛煉。大多不穩(wěn)定骨折需要手術(shù)治療。術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)治療。足踝骨折的主要手術(shù)手法是“切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固”。手術(shù)一般使用螺釘、鋼板等直接固定骨折部位（見(jiàn)圖4、5）。一般在全麻下開(kāi)展手術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)大約60分鐘。?三、康復(fù)概述專業(yè)的康復(fù)治療需要在手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)監(jiān)督下進(jìn)行。也可以掌握康復(fù)方法后居家自我康復(fù)?？祻?fù)分為術(shù)前康復(fù)和術(shù)后康復(fù)，以術(shù)后康復(fù)為主，術(shù)后康復(fù)是難點(diǎn)，也是重點(diǎn)，常需要3-6個(gè)月左右的康復(fù)時(shí)間，需要患者保持良好的耐心和信心。?第一階段：術(shù)后0-2周目標(biāo)：保護(hù)傷口，消腫止痛。注意事項(xiàng)：禁止負(fù)重，預(yù)防感染和傷口愈合不良，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)措施：1、抬高下肢：小腿下墊東西，把下肢抬高30°以上（見(jiàn)圖6），促進(jìn)下肢回流，改善水腫，只要有肉眼可見(jiàn)的踝水腫，就盡可能的長(zhǎng)時(shí)間抬高下肢。2、冷敷：用冰袋等冰涼的東西敷在傷口處（見(jiàn)圖7），有冰涼感覺(jué)即可，不要凍傷，降低疼痛腫脹，一天3次，每次20分鐘左右。3、踝泵運(yùn)動(dòng)：在骨折穩(wěn)定的情況下，主動(dòng)勾腳背和踩腳（見(jiàn)圖8），但不過(guò)度增加疼痛，防止拉傷，每小時(shí)做20個(gè)。4、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)：大膽活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，減少下肢肌肉萎縮，如直腿抬高，空踏自行車動(dòng)作（見(jiàn)圖9）等。5、彈力帶拉伸跟腱：用帶子拉伸前腳掌，讓腳翹起來(lái)（見(jiàn)圖10），拉伸到最大角度時(shí)保持10秒鐘，每小時(shí)做10次。圖10:彈力帶拉伸跟腱6、按摩：從腳趾頭和腳背開(kāi)始向膝關(guān)節(jié)方向，輕柔按摩皮膚和肌肉組織，促進(jìn)水腫液回流，改善軟組織柔韌度。第二階段：術(shù)后3-8周目標(biāo)：1、去除拐杖，恢復(fù)站立和簡(jiǎn)單步行2、消除水腫，恢復(fù)全部踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和部分下肢力量。注意事項(xiàng)：1、康復(fù)強(qiáng)度不能過(guò)大，不要急于跑跳?？祻?fù)措施：1、抬高冰敷：術(shù)后兩周一般還會(huì)水腫，繼續(xù)抬高下肢。如果傷口處有明顯疼痛和發(fā)熱，也需要繼續(xù)冰敷。2、熱敷：術(shù)后兩周，一般急性炎癥基本消失，如果傷口處不再發(fā)熱，可進(jìn)行熱敷，如熱敷袋、光照等，一天3次，每次20分鐘，防燙傷。3、理療：通過(guò)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的紅外線（見(jiàn)圖11）、短波、磁熱等理療方法，加速消炎止痛，促進(jìn)軟組織修復(fù)。圖11：踝紅外線治療4、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：增加踝關(guān)節(jié)勾腳背、踩下去的動(dòng)作以及內(nèi)外翻的動(dòng)作，注意不要拉傷，進(jìn)一步提高踝關(guān)節(jié)的靈活性。5、踝力量訓(xùn)練：可借助彈力帶等方式，增加踝周的肌肉力量，這是以后走路爬樓的基礎(chǔ)（見(jiàn)圖12）。圖12：踝力量訓(xùn)練6、足底肌訓(xùn)練：足趾抓地、抓毛巾鍛煉，一天3次，每次10分鐘（見(jiàn)圖13）。圖13：足底肌訓(xùn)練7、踝負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練：在拐杖的幫助下，佩戴好護(hù)踝和保護(hù)靴，先把自身的大部分重量放在拐杖和健側(cè)腿上，可借助體重計(jì)來(lái)估計(jì)負(fù)重強(qiáng)度，逐漸加重負(fù)重，直至體重的25%，50%，75%，100%。負(fù)重強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，每周增加25%的體重強(qiáng)度。每天練習(xí)3次，每次10分鐘左右。負(fù)重后如有適度疼痛酸脹增加是正?，F(xiàn)象，一般2天左右或消失。先練習(xí)雙腳站立，再練習(xí)好腳踩地不動(dòng)，患側(cè)腳跨一小步后退回，然后練習(xí)患側(cè)腳踩地不動(dòng)，好腳跨一小步后退回，最后交替前進(jìn)（見(jiàn)圖14）。圖14：負(fù)重訓(xùn)練8、踏車訓(xùn)練：通過(guò)在固定自行車上踏車（見(jiàn)圖15），調(diào)節(jié)好適當(dāng)阻力，增加整個(gè)下肢的力量，踏車時(shí)間從每次10分鐘開(kāi)始，逐漸增加。9、斜板跟腱拉伸訓(xùn)練：借助斜板拉伸跟腱，從最低檔開(kāi)始，每次10分鐘，一天3-5次。也可以在斜板上墊腳，鍛煉小腿后部的肌肉，每天墊腳50次，分3-5組完成（見(jiàn)圖16）。10、佩戴踝關(guān)節(jié)護(hù)具：根據(jù)損傷程度和恢復(fù)情況，選擇合適的護(hù)踝，加強(qiáng)步行訓(xùn)練中對(duì)踝的保護(hù)和支持，提高康復(fù)效果。負(fù)重時(shí)必須佩戴。何時(shí)不用再佩戴護(hù)踝需要咨詢專業(yè)醫(yī)生（見(jiàn)圖17）。?第三階段：術(shù)后3個(gè)月—5個(gè)月目標(biāo)：恢復(fù)傷前生活狀態(tài)，及體育運(yùn)動(dòng)。注意事項(xiàng)：保持警惕，避免二次損傷，運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴護(hù)踝?？祻?fù)措施：1、下肢大強(qiáng)度力量訓(xùn)練：通過(guò)深蹲（見(jiàn)圖18）、墊腳、彈力帶或健身房器械進(jìn)一步大強(qiáng)度改善下肢和足踝力量，為跑跳做準(zhǔn)備，一周3次，每次20分鐘。圖18：深蹲2、平衡訓(xùn)練：通過(guò)平衡墊等恢復(fù)正常的平衡功能，目標(biāo)是患側(cè)下肢在閉眼的情況下金雞獨(dú)立，能夠保持10秒鐘。剛開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)也可以在平地上開(kāi)始訓(xùn)練平衡，逐漸增加難度。身體一側(cè)放一把椅子或靠墻鍛煉，預(yù)防摔倒。每天練習(xí)3次，每次10分鐘（見(jiàn)圖19、20）。圖19：初級(jí)平衡訓(xùn)練3、爬樓和跳越訓(xùn)練。通過(guò)上下臺(tái)階鍛煉爬樓的能力（見(jiàn)圖21）。通過(guò)跳躍障礙物增加下肢爆發(fā)力（見(jiàn)圖22）。?

外踝撕脫骨折是一種較常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，可導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。目前，外踝撕脫骨折普遍存在容易漏診、治療不當(dāng)、療效差異大等問(wèn)題，且臨床上缺乏相應(yīng)的診斷與治療規(guī)范。?中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)足踝專業(yè)學(xué)組組織全國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和足踝外科等領(lǐng)域的專家，組成中國(guó)外踝撕脫骨折診斷與治療指南制訂工作組，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，本著科學(xué)性與實(shí)用性，制訂了《外踝撕脫骨折診斷與治療臨床循證指南（2022版）》。本指南內(nèi)容涵蓋外踝撕脫骨折的影像學(xué)診斷、非手術(shù)治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證與方法及術(shù)后康復(fù)等，旨在為臨床診療提供指導(dǎo)。王同富副主任醫(yī)師作為?中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)足踝外科學(xué)組青年委員會(huì)委員，長(zhǎng)期從事踝關(guān)節(jié)疾病與運(yùn)動(dòng)損傷的診斷與微創(chuàng)治療，每周一上午的踝關(guān)節(jié)病門(mén)診都會(huì)有許多踝關(guān)節(jié)傷病患者前來(lái)應(yīng)診，可謂是“一號(hào)難求”，下面將對(duì)2022版《外踝撕脫骨折診斷與治療臨床循證指南》作一詳解。外踝撕脫骨折的診斷01對(duì)于外踝撕脫骨折患者，首選的影像學(xué)診斷方法是踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，特殊投照位置包括距腓前韌帶（ATFL）位和跟腓韌帶（CFL）位可以提高診斷靈敏度。?02對(duì)于可疑外踝撕脫骨折患者，行踝關(guān)節(jié)?CT檢查；不宜接受CT檢查的特殊人群，行踝關(guān)節(jié)B超或MRI檢查。03陳舊性外踝撕脫骨折常為扭傷所致，而腓骨下小骨被認(rèn)為是異位的骨化中心，主要根據(jù)有無(wú)明確外傷史及影像學(xué)形態(tài)來(lái)鑒別。臨床上有時(shí)難以區(qū)分，但治療原則和方法基本相同。外踝撕脫骨折的治療04對(duì)于急性外踝撕脫骨折，非手術(shù)治療適用于絕大多數(shù)初次損傷的患者；對(duì)于慢性外踝撕脫骨折，如果無(wú)明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)，首選非手術(shù)治療。05急性外踝撕脫骨折非手術(shù)治療早期需要進(jìn)行外固定，既可使用傳統(tǒng)石膏，也可使用新型踝關(guān)節(jié)支具。06對(duì)于急性外踝撕脫骨折且有非手術(shù)治療指征的患者，應(yīng)用石膏或支具將患側(cè)踝關(guān)節(jié)固定于中立位，持續(xù)3~6周（實(shí)際時(shí)間可根據(jù)具體病情來(lái)決定），并在去除固定后應(yīng)進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。???手術(shù)治療07對(duì)于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術(shù)治療?3?個(gè)月后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時(shí)，應(yīng)行踝關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評(píng)估，必要時(shí)行手術(shù)治療。?08??對(duì)于急性外踝撕脫骨折，如果選擇手術(shù)治療應(yīng)盡可能對(duì)骨折塊復(fù)位固定，術(shù)中根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇固定方式：骨折塊較大者（直徑>10mm）可采用空心螺釘固定，較小的可采用克氏針張力帶或帶線錨釘修復(fù)。如果骨折塊不適合復(fù)位固定，常選擇切除骨折塊后行外側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)。?而對(duì)于陳舊性撕脫骨折，骨折塊直徑較小者，通常建議直接切除并采用Brostr?m?術(shù)等方法直接修復(fù)韌帶；直徑>10mm?者，可嘗試與急性損傷類似的方法進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定；陳舊性撕脫骨折塊較大、切除后導(dǎo)致韌帶缺損明顯，難以直接修復(fù)韌帶者，則可考慮行韌帶重建手術(shù)。?09相比于切開(kāi)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下切除外踝撕脫骨折塊同時(shí)行韌帶修復(fù)術(shù)在緩解術(shù)后疼痛方面有更好的效果；兩種手術(shù)方法在其他功能性評(píng)估和安全性方面無(wú)顯著性差異。??術(shù)后康復(fù)治療10外踝撕脫骨折手術(shù)治療后負(fù)重時(shí)間與手術(shù)方式及愈合情況有關(guān)：急性撕脫骨折固定術(shù)后4周開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到完全負(fù)重；陳舊性撕脫骨折復(fù)位固定術(shù)后建議?6~8?周開(kāi)始部分負(fù)重，之后過(guò)渡到完全負(fù)重；?根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)合患者癥狀進(jìn)行評(píng)估，如發(fā)生骨折塊未愈合或患者不能耐受負(fù)重，需要適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)后4周左右開(kāi)始部分負(fù)重，根據(jù)愈合情況逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合韌帶重建術(shù)后2~6周開(kāi)始部分負(fù)重，6周后可完全負(fù)重。11外踝撕脫骨折術(shù)后去除石膏或支具后逐步進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力練習(xí)和本體感覺(jué)訓(xùn)練。??重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間12外踝撕脫骨折患者經(jīng)非手術(shù)治療，傷后1個(gè)月可恢復(fù)日?；顒?dòng)，傷后6個(gè)月可重返傷前運(yùn)動(dòng)水平；行骨折塊切除聯(lián)合外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)者，術(shù)后3個(gè)月可重返傷前運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月可重返高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；行撕脫骨折塊固定術(shù)者，術(shù)后6個(gè)月可恢復(fù)日?；顒?dòng)和工作。???總結(jié)對(duì)于外踝撕脫骨折患者，目前尚無(wú)基于證據(jù)的診治指南。本指南基于現(xiàn)有證據(jù)、綜合考慮干預(yù)措施的利弊和可行性推薦了外踝撕脫骨折的診斷、非手術(shù)治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證和治療方法及術(shù)后康復(fù)的原則及策略。???本指南僅作為學(xué)術(shù)指導(dǎo)建議，不作為法律依據(jù)。隨著該領(lǐng)域更多高質(zhì)量研究證據(jù)的積累，當(dāng)前的一些觀點(diǎn)可能在不久的將來(lái)得到更新。臨床醫(yī)務(wù)人員在使用本指南的同時(shí)，還要綜合考慮患者的具體情況來(lái)進(jìn)行決策。踝關(guān)節(jié)病門(mén)診診治范圍??踝關(guān)節(jié)扭傷、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷、跟腱斷裂、內(nèi)外踝撕脫骨折、下脛腓關(guān)節(jié)分離并韌帶損傷，慢性踝關(guān)節(jié)損傷引起的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、距骨軟骨損傷、踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征、踝關(guān)節(jié)滑膜炎、踝關(guān)節(jié)游離體及踝關(guān)節(jié)炎等。

推薦意見(jiàn)7：對(duì)于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術(shù)治療3個(gè)月后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時(shí)，應(yīng)行踝關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評(píng)估，必要時(shí)行手術(shù)治療（證據(jù)質(zhì)量：2a；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。非手術(shù)治療失敗患者的主要臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、疼痛，反復(fù)發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，或者運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)時(shí)有不穩(wěn)定的感覺(jué)。（2）體征：外踝韌帶腓骨側(cè)止點(diǎn)處有壓痛，或者外踝前下方可捫及疼痛性撕脫骨折塊；可伴或不伴前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性或內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性。推薦意見(jiàn)8：對(duì)于急性外踝撕脫骨折，如果選擇手術(shù)治療應(yīng)盡可能對(duì)骨折塊復(fù)位固定，術(shù)中根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇固定方式：骨折塊較大者（直徑>10mm）可采用空心螺釘固定，較小的可采用克氏針張力帶或帶線錨釘修復(fù)（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。如果骨折塊不適合復(fù)位固定，常選擇切除骨折塊后行外側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。而對(duì)于陳舊性撕脫骨折，骨折塊直徑較小者，通常建議直接切除并采用Brostr?m術(shù)等方法直接修復(fù)韌帶；直徑>10mm者，可嘗試與急性損傷類似的方法進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定；陳舊性撕脫骨折塊較大、切除后導(dǎo)致韌帶缺損明顯，難以直接修復(fù)韌帶者，則可考慮行韌帶重建手術(shù)（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。推薦意見(jiàn)9：相比于切開(kāi)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下切除外踝撕脫骨折塊同時(shí)行韌帶修復(fù)術(shù)在緩解術(shù)后疼痛方面有更好的效果；兩種手術(shù)方法在其他功能性評(píng)估和安全性方面無(wú)顯著性差異（證據(jù)質(zhì)量：2a；推薦強(qiáng)度：弱推薦）。推薦意見(jiàn)10：外踝撕脫骨折手術(shù)治療后負(fù)重時(shí)間與手術(shù)方式及愈合情況有關(guān)：急性撕脫骨折固定術(shù)后4周開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到完全負(fù)重；陳舊性撕脫骨折復(fù)位固定術(shù)后建議6~8周開(kāi)始部分負(fù)重，之后過(guò)渡到完全負(fù)重（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）；根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)合患者癥狀進(jìn)行評(píng)估，如發(fā)生骨折塊未愈合或患者不能耐受負(fù)重，需要適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)后4周左右開(kāi)始部分負(fù)重，根據(jù)愈合情況逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦）；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合韌帶重建術(shù)后2~6周開(kāi)始部分負(fù)重，6周后可完全負(fù)重（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦）。韌帶解剖回顧性研究表明，術(shù)后2周或4~6周開(kāi)始部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重。推薦意見(jiàn)11：外踝撕脫骨折術(shù)后去除石膏或支具后逐步進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力練習(xí)和本體感覺(jué)訓(xùn)練（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)，推薦強(qiáng)度：弱推薦）推薦意見(jiàn)12：外踝撕脫骨折患者經(jīng)非手術(shù)治療，傷后1個(gè)月可恢復(fù)日?；顒?dòng)，傷后6個(gè)月可重返傷前運(yùn)動(dòng)水平；行骨折塊切除聯(lián)合外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)者，術(shù)后3個(gè)月可重返傷前運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月可重返高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；行撕脫骨折塊固定術(shù)者，術(shù)后6個(gè)月可恢復(fù)日?；顒?dòng)和工作（證據(jù)質(zhì)量：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦）。