外踝撕脫骨折，即踝關(guān)節(jié)在各種形式的內(nèi)翻或旋后暴力的作用下，1條或多條外踝韌帶的腓骨止點(diǎn)骨皮質(zhì)發(fā)生斷裂的一種踝關(guān)節(jié)運(yùn)動創(chuàng)傷?？赏瑫r伴有不同程度外踝韌帶損傷、骨挫傷和軟骨損傷，骨折線局限于外踝韌帶止點(diǎn)附近且未累及下脛腓聯(lián)合韌帶。急性外踝撕脫骨折如果診治不當(dāng)，容易發(fā)展為慢性損傷，從而出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定［即踝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)內(nèi)翻、旋后扭傷，伴有外側(cè)慢性疼痛，體檢表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)和（或）內(nèi)翻試驗(yàn)陽性］，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能，并將導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生。推薦意見1：對于外踝撕脫骨折患者，首選的影像學(xué)診斷方法是踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，特殊投照位置包括距腓前韌帶（ATFL）位和跟腓韌帶（CFL）位可以提高診斷靈敏度（證據(jù)質(zhì)量：3b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。ATFL位為足內(nèi)翻15°，踝關(guān)節(jié)跖屈45°，足底外側(cè)放在片盒上；CFL位為踝關(guān)節(jié)中立位，小腿內(nèi)旋45°，足后跟放在片盒上；推薦意見2：對于可疑外踝撕脫骨折患者，行踝關(guān)節(jié)CT檢查（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）；不宜接受CT檢查的特殊人群，行踝關(guān)節(jié)B超或MRI檢查（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。推薦意見3：陳舊性外踝撕脫骨折常為扭傷所致，而腓骨下小骨被認(rèn)為是異位的骨化中心，主要根據(jù)有無明確外傷史及影像學(xué)形態(tài)來鑒別。臨床上有時難以區(qū)分，但治療原則和方法基本相同（證據(jù)質(zhì)量：3b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。1、非手術(shù)治療推薦意見4：對于急性外踝撕脫骨折，非手術(shù)治療適用于絕大多數(shù)初次損傷的患者；對于慢性外踝撕脫骨折，如果無明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)，首選非手術(shù)治療（證據(jù)質(zhì)量：3b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。急性損傷非手術(shù)治療的指征：對運(yùn)動功能要求不高；僅單根韌帶受累，未出現(xiàn)合并損傷；撕脫骨折塊不累及關(guān)節(jié)面、移位不明顯等。推薦意見5：急性外踝撕脫骨折非手術(shù)治療早期需要進(jìn)行外固定，既可使用傳統(tǒng)石膏，也可使用新型踝關(guān)節(jié)支具（證據(jù)質(zhì)量：3b；推薦強(qiáng)度：弱推薦）。推薦意見6：對于急性外踝撕脫骨折且有非手術(shù)治療指征的患者，應(yīng)用石膏或支具將患側(cè)踝關(guān)節(jié)固定于中立位，持續(xù)3~6周（實(shí)際時間可根據(jù)具體病情由?？漆t(yī)生來決定），并在去除固定后應(yīng)進(jìn)行康復(fù)練習(xí)（證據(jù)質(zhì)量：5級；推薦強(qiáng)度：弱推薦）。推薦意見7：對于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術(shù)治療3個月后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時，應(yīng)行踝關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評估，必要時行手術(shù)治療（證據(jù)質(zhì)量：2a；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。

足痛是成年人的常見問題，約19%的男性和25%的女性在一周大多數(shù)日子里都存在時常限制其日?；顒幽芰Φ膰?yán)重足痛。其中，年齡較大成人、肥胖者、常參加需跑跳運(yùn)動的成年人、經(jīng)常鍛煉的軍人及從事某些職業(yè)的人群，發(fā)生足痛風(fēng)險(xiǎn)有所增高。足部功能：包括作為剛性平臺支撐站立、在步態(tài)中吸收著地的沖擊力，并在行走或跑步時作為蹬離地面的可屈杠桿。正常足部解剖結(jié)構(gòu)的個體差異很大。在縱軸(矢狀)面，足部可以分為3個區(qū)域：足后段，由距骨和跟骨組成；足中段，包括所有跗骨；足前段，由跖骨、趾骨和籽骨組成。在內(nèi)-外側(cè)(橫斷)面，足前段可分為內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。（圖1）一、解剖如圖2-5所示：骨性結(jié)構(gòu)：由上到下，從左至右依次為：距骨，跟骨，足舟骨，骰骨，楔骨，跖骨，趾骨韌帶：由上到下，從左至右依次為：伸肌上、下支持帶，腓骨下支持帶，距腓前韌帶，脛腓前韌帶，跟腓韌帶骨骼?。河缮系较?，從左至右依次為：腓骨短肌、長肌，拇長伸肌，脛骨后、前肌周圍神經(jīng)：腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)二、查體1.視診：查看腫脹、顏色改變、足弓的高度和形狀及其他異?；虿粚ΨQ。在患者取坐位和站位(即，負(fù)重時)時從多個角度仔細(xì)觀察患者雙足，包括足背和跖面。2.觸診：觸診重在定位壓痛或發(fā)熱區(qū)域，其提示炎癥。若觸及異常，則應(yīng)設(shè)法確認(rèn)其是否累及軟組織或骨骼。觸診應(yīng)包括足背和跖面。在足背面感覺有無跗跖骨腫塊其與足中段關(guān)節(jié)炎、腱鞘囊腫以及跖趾關(guān)節(jié)肥大或骨刺有關(guān)。在跖面感覺有無胼胝形成，若有則確定胼胝區(qū)有無壓痛。沿足底弓觸摸有無結(jié)節(jié)，跟骨處有無壓痛、足跟處有無Haglund畸形可觸及的異常骨性突起可能是附小骨或跗骨融合，特別是足中段內(nèi)側(cè)或外側(cè)的突起。3.動量：需要動態(tài)評估正常和異常關(guān)節(jié)運(yùn)動。應(yīng)明確有無活動受限，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)和其他跖趾關(guān)節(jié)、Lisfranc關(guān)節(jié)、Chopart關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和脛距關(guān)節(jié)(踝關(guān)節(jié))。創(chuàng)傷后或慢性退行性變后可能發(fā)生關(guān)節(jié)過度松弛。4.步態(tài)：包括患者面向和背對觀察者慢行和快走的步態(tài)。足著地期間，觀察有無跟骨內(nèi)翻或外翻、明顯的旋前或旋后，以及足前段外翻(足部主要以第一跖趾關(guān)節(jié)著地)或內(nèi)翻(足部以第四和第五跖趾關(guān)節(jié)著地)。令患者用足趾行走可能有助于證實(shí)有無拇趾僵直，因?yàn)榇嬖谠摷膊〉幕颊卟荒茉诓綉B(tài)周期末期有效地蹬離地面(足趾蹬地)。足趾行走有助于辨認(rèn)脛后功能失常，因?yàn)樵摬拗谱愀鷥?nèi)翻。觀察患者足跟行走可能有助于發(fā)現(xiàn)未懷疑的足下垂，或者阻礙足背屈的脛距關(guān)節(jié)炎。5.特殊檢查：如圖6-12所示：1)跟腱觸診：沿著肌腱出現(xiàn)輕度至中度壓痛和/或遠(yuǎn)端腫脹。提示跟腱炎/肌腱疾病/肌腱部分?jǐn)嗔?)緊握擠壓檢查：踝部的跖屈動作消失。提示跟腱斷裂。3)踝關(guān)節(jié)前拖曳檢查；相比對側(cè)，出診距骨和脛骨的相對移動大于5mm，或在拉動足跟時察覺到“彈響聲”4)外旋檢查：距骨從內(nèi)踝移開，或出現(xiàn)踝部疼痛。提示距腓韌帶損傷。5)距骨傾斜試驗(yàn)：距脛關(guān)節(jié)發(fā)生傾斜移動，提示距腓前韌帶或跟腓韌帶扭傷或撕裂。也可施加外翻力，檢查內(nèi)踝距小腿內(nèi)側(cè)韌帶（三角韌帶）完整性。6)足底筋膜炎檢查：觸診時疼痛。提示足底筋膜炎或腱膜功能障礙。7)跗管檢查：疼痛或麻木感和刺痛感放射至足部和腳趾是跖面。三、診斷思路詢問足痛患者病史時應(yīng)側(cè)重于識別疼痛的位置及有無提示特定情況的常見疼痛模式。1)疼痛持續(xù)還是間斷？持續(xù)性疼痛提示更嚴(yán)重的損傷或與損傷相似的醫(yī)學(xué)問題；間斷性疼痛出現(xiàn)于很多損傷中，由特定激發(fā)事件觸發(fā)疼痛的病況。2)疼痛有什么特點(diǎn)(如鈍痛、銳痛、燒灼痛)？急性關(guān)節(jié)或肌腱損傷常引起銳痛，鈍痛見于更慢性的疾病。有燒灼痛時應(yīng)懷疑神經(jīng)受累。跗管問題等病況常引發(fā)足跖面的燒灼痛。3)有沒有伴隨癥狀(如麻木、感覺異常)？足部麻木和感覺異常通常是源于脊髓壓迫或外周神經(jīng)壓迫。4)是否存在放射痛？放射痛提示足部癥狀是由神經(jīng)刺激引起。比如，跗管綜合征的疼痛會放射到足前段跖面，可能出現(xiàn)在脛神經(jīng)的分布區(qū)域；Morton神經(jīng)瘤的疼痛從神經(jīng)受損的跖骨區(qū)放射到相鄰腳趾的內(nèi)側(cè)。5)有無夜間痛(即非負(fù)重時疼痛)，還是只在負(fù)重時出現(xiàn)疼痛？應(yīng)力性骨折和關(guān)節(jié)炎性病變常引發(fā)夜間疼痛。夜間痛也可起自腫瘤或如糖尿病神經(jīng)病等疾病。足底筋膜炎、肌腱病和跖骨痛等疾病通常不引起夜間痛，且通常需要負(fù)重才會引發(fā)癥狀。6)疼痛發(fā)生前是否有特定損傷或者運(yùn)動或工作活動的變化(如跑步距離大幅增加)？最常見的過度使用性損傷病史是導(dǎo)致足部累積應(yīng)力增加的運(yùn)動或者工作活動變化。具體的急性損傷機(jī)制常會提示可能的診斷。7)疼痛開始之前是否更換過鞋子？鞋磨損模式可能提示足無力、漸進(jìn)性足弓塌陷或疼痛引起的跑步步態(tài)改變。比如，跑步者足后段過度旋前且跟骨外翻時，鞋跟的內(nèi)側(cè)磨損更嚴(yán)重而外側(cè)緣幾乎沒有磨損。8)是否存在嚴(yán)重的慢性病(如糖尿病)？很多慢性病都會引起累及肌肉骨骼系統(tǒng)的癥狀。特別是糖尿病會造成累及足部且可引起足部損傷的神經(jīng)病變；痛風(fēng)也是常累及拇趾且可能引起第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹的全身性疾病，患者沒有意識到特定的拇趾損傷。9)體重是否在過去的1年里有明顯增加？體重增加會影響在站立或行動中提供支撐的足部結(jié)構(gòu)。足底筋膜炎常在體重明顯增加之后發(fā)生。10)有沒有可以減輕疼痛的辦法？例如，很多拇趾外翻或Morton神經(jīng)瘤患者穿鞋頭寬松的鞋子就可以緩解疼痛。11)有足部問題家族史嗎？拇趾外翻尤其可能與遺傳性足部結(jié)構(gòu)有關(guān)。引起短跖癥的情況亦然。12)應(yīng)詢問近期懷孕的女性–孕后體重增加了多少？鞋碼有變化嗎？妊娠女性會發(fā)生和激素變化有關(guān)的韌帶松弛。很多人都會發(fā)生一定程度的縱弓或橫弓塌陷，特別是某次妊娠期中出現(xiàn)體重過度增加。這可能會觸發(fā)遍及跖區(qū)或沿縱弓出現(xiàn)的疼痛。不同解剖區(qū)域的足痛原因：1)最常發(fā)生疼痛的足前段區(qū)域是第一跖趾關(guān)節(jié)。第一跖趾關(guān)節(jié)處的常見問題有拇趾外翻、拇趾僵直(退行性關(guān)節(jié)炎)和人工草皮趾(拇趾被動過度伸展)。痛風(fēng)通常侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，引起該關(guān)節(jié)周圍急性疼痛、腫脹和發(fā)紅。第二常見的足前段疼痛部位是第二和第三跖骨干的跖面，即所謂的跖骨痛。2)足中段疼痛的常見部位是第一跗跖(Lisfranc)關(guān)節(jié)接合處背面。這種疼痛可能是源于骨折或骨折錯位等嚴(yán)重?fù)p傷。診斷方法為X線片檢查。腱鞘囊腫可出現(xiàn)在足中段背側(cè)，引起更局限性的疼痛，可采用超聲對其顯像。舟骨是足弓穩(wěn)定的基石，只要有舟骨處疼痛即提示可能有嚴(yán)重?fù)p傷。舟骨處疼痛伴不尋常骨突起提示可能有副舟骨，而足弓跖面的疼痛可歸因于急性扭傷或縱弓塌陷。第五跖骨基底壓痛提示損傷，此時需使用X線平片成像。3)最常見的足后段疼痛部位是足底筋膜在跟骨內(nèi)側(cè)的附著處，該處疼痛提示足底筋膜炎。大多數(shù)足底筋膜炎患者稱自己在晨起下床邁出第一步時劇烈疼痛，疼痛在剛開始行走或跑步時比較嚴(yán)重，但會隨著活動逐漸緩解。鈍痛往往會持續(xù)一整天。疼痛在坐下時減輕，但只要站起或行走就會加劇。夜間痛不常見。檢查結(jié)果通常包括：跟骨內(nèi)側(cè)跖筋膜附著點(diǎn)處壓痛。小結(jié)：足踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)雜且精細(xì)，小小的韌帶或關(guān)節(jié)損傷，往往引起久病不愈，反復(fù)扭傷，最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。如果發(fā)生足踝疼痛，建議盡早就診骨科、康復(fù)科，通過系統(tǒng)病史詢問、查體、超聲或影像學(xué)檢查，協(xié)助診斷，對因?qū)ΠY治療，最終取得良好預(yù)后。參考文獻(xiàn)足部解剖和生物力學(xué)概述以及成人足痛評估.UpToDate3分鐘骨骼肌肉和周圍神經(jīng)檢查3Dbody解剖

外踝韌帶重建術(shù)術(shù)后康復(fù)計(jì)劃1.術(shù)后1日--3周:1)進(jìn)行直抬腿練習(xí)和股四頭肌等長收縮練習(xí)，避免肌肉萎縮。具體詳見我的科普【下肢術(shù)后踝泵和股四頭肌鍛煉】2)加強(qiáng)足趾屈伸練習(xí)。3)可扶拐下地患肢不負(fù)重行走，時間不宜過長，完成去廁所等必須日常生活即可。4)2周時可逐漸嘗試負(fù)重行走。2.術(shù)后3周--7周:1)拆除石膏后需佩戴硬性護(hù)踝直至術(shù)后7周結(jié)束。2)扶拐下地患肢開始部分負(fù)重行走,時間不宜過長，完成去廁所等必須日常生活即可。不可把行走當(dāng)做訓(xùn)練項(xiàng)目，逐漸根據(jù)自身情況延長行走時間，需保證第二天踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛不明顯。3)繼續(xù)進(jìn)行直抬腿練習(xí)和股四頭肌等長收縮練習(xí),屈伸膝髖關(guān)節(jié)練習(xí)，加強(qiáng)肌肉練習(xí)。4)每日需進(jìn)行被動踝關(guān)節(jié)活動:2次日，10-15分鐘次。練幾后即刻冰敷。3.術(shù)后8周-12周:1)繼續(xù)以上練習(xí)。2)可主動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸練刁。3)可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸、內(nèi)外翻練習(xí)。4)可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸抗阻活動，增強(qiáng)小腿肌肉力量練習(xí)。5)靜蹲練型:2-5分次，間隔30秒，5-10次連續(xù)組，23組天。6)開始本體感覺和平衡訓(xùn)練(間斷開始單側(cè)平衡訓(xùn)練、單腿平衡訓(xùn)練和抓球練習(xí));滑板(增加距離);側(cè)向雙腿跳(進(jìn)展到單腿)，前后向雙腿跳(進(jìn)展到單腿);對角線雙腿跳;慢跑。注意:冰敷指冰水混合物。冰敷時間為20-30分鐘。如平時感覺關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可每隔兩小時冰敷一次。功能練習(xí)中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時內(nèi)可消退至原水平，則不會對組織造成損傷，應(yīng)予以受。