-
彭建光副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 1942年Morris首先描述了踝關(guān)節(jié)撞擊，當(dāng)時(shí)稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)，之后McMurray定義為足球運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)。現(xiàn)在，踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征描述了在踝關(guān)節(jié)內(nèi)和踝關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)卡壓的情況下，出現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)慢性疼痛以及可能伴隨的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。本文主要介紹踝關(guān)節(jié)前方撞擊的常見(jiàn)病因，臨床診斷評(píng)價(jià)，治療方式和結(jié)果。踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊 在美國(guó)，每天發(fā)生超過(guò)23000例內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)扭傷，大部分是運(yùn)動(dòng)員損傷。大概20%的患者會(huì)有殘留的癥狀和慢性踝關(guān)節(jié)疼痛。研究顯示，經(jīng)歷踝關(guān)節(jié)扭傷的籃球運(yùn)動(dòng)員中，50%的人有殘留癥狀，15%的人會(huì)影響以后的競(jìng)技狀態(tài)。大概3%的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊。一些學(xué)者認(rèn)為慢性踝關(guān)節(jié)扭傷的命名應(yīng)當(dāng)改為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊。導(dǎo)致前外側(cè)撞擊的三種最常見(jiàn)的軟組織病變是半月板樣病變，滑膜炎和遠(yuǎn)端前下脛腓韌帶撞擊。 半月板樣病變 患者關(guān)節(jié)內(nèi)有一種由透明樣組織構(gòu)成的軟組織包塊，由于類(lèi)似于撕裂的膝關(guān)節(jié)半月板，于是將其定義為半月板樣病變，并將其列為前外側(cè)撞擊的原因。 滑膜炎 踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷之后也可能出現(xiàn)滑膜炎。扭傷可能損傷前距腓韌帶，前下脛腓韌帶或跟腓韌帶，但不會(huì)有明顯的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。不恰當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)會(huì)導(dǎo)致愈合不良，促使反復(fù)的關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致韌帶止點(diǎn)的炎癥。一段時(shí)間之后，持續(xù)的運(yùn)動(dòng)使滑膜增厚，導(dǎo)致外側(cè)溝撞擊和踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性疼痛。輕微的關(guān)節(jié)囊撕裂形成關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，導(dǎo)致出血性滑膜炎。血腫最終由滑膜吸收，導(dǎo)致滑膜炎。 前下脛腓韌帶遠(yuǎn)側(cè)束 Bassett和同事發(fā)現(xiàn)另一種踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷后出現(xiàn)的撞擊原因，當(dāng)時(shí)他們將其描述為前下脛腓韌帶遠(yuǎn)側(cè)束。前下脛腓韌帶遠(yuǎn)側(cè)束的出現(xiàn)率在21%~92%之間，這種變化可能是由于不同學(xué)者對(duì)遠(yuǎn)側(cè)束的不同認(rèn)識(shí)造成的。遠(yuǎn)側(cè)束的出現(xiàn)是正常的，但是當(dāng)踝關(guān)節(jié)的機(jī)械活動(dòng)出現(xiàn)改變后，它就會(huì)成為病因。踝關(guān)節(jié)前側(cè)撞擊 踝關(guān)節(jié)前側(cè)撞擊最常見(jiàn)的原因是骨性病變，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的疼痛。也有少部分病例是由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織和占位性病變?cè)斐傻?。這里主要討論骨性病變。在踝關(guān)節(jié)前側(cè)形成的脛骨距骨骨贅是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛常見(jiàn)的原因。臨床表現(xiàn) 患者典型的表現(xiàn)是踝關(guān)節(jié)持續(xù)的疼痛，伴有近期的外傷史?；颊咄ǔＪ怯羞^(guò)內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)扭傷的年輕運(yùn)動(dòng)員?；颊呖梢允且淮螄?yán)重的外傷，或者是反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷。患者在長(zhǎng)時(shí)間走路或者體育運(yùn)動(dòng)后疼痛加重，也可能描述一種關(guān)節(jié)內(nèi)彈響和絞索。被動(dòng)背伸和外翻活動(dòng)可以誘發(fā)疼痛。也可能在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中聽(tīng)到彈響。臨床上必須除外其他原因?qū)е碌孽钻P(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛，例如距骨軟骨損傷，腓骨肌腱炎或半脫位，跗骨聯(lián)合和距下關(guān)節(jié)功能不良。 X線(xiàn)檢查 平片可以除外骨折，踝穴間隙增寬或關(guān)節(jié)炎改變。應(yīng)力位片可以用來(lái)除外韌帶松弛。懷疑患者有踝關(guān)節(jié)前側(cè)撞擊時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)確的檢查和定位骨贅的位置是十分必要的。標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片對(duì)于發(fā)現(xiàn)前內(nèi)側(cè)的骨贅準(zhǔn)確率不高，僅能發(fā)現(xiàn)40%的脛骨骨贅和32%的距骨骨贅。需要拍斜位X線(xiàn)片（45/30前內(nèi)側(cè)撞擊[AMI]位）。結(jié)合45/30AMI位片后，脛骨骨贅和距骨骨贅的敏感性提高到85%和73%核磁共振檢查 X先檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)骨性病變十分重要。核磁共振是評(píng)估軟組織撞擊，排除其他踝關(guān)節(jié)病變，如距骨軟骨損傷，腓骨肌腱炎，跗骨聯(lián)合，跗骨竇綜合癥等最有用的檢查方式。CT檢查 CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)骨性和軟骨性病變十分有用。三維CT檢查用于術(shù)前設(shè)計(jì)，準(zhǔn)確定位脛骨距骨骨贅，可以提高關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果。治療保守治療 保守治療包括休息免負(fù)重，非甾體抗炎藥（例如扶他林），冰敷，甾體藥物注射，支具，物理治療等。但是保守治療的效果通常不能令人滿(mǎn)意。經(jīng)過(guò)3~6個(gè)月正規(guī)保守治療無(wú)效的患者可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療 主要是踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。在關(guān)節(jié)鏡下檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織及骨性病變，并同時(shí)進(jìn)行清理。 這是關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)的圖像。圖1是正常的表現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)十分光滑。圖2是有踝關(guān)節(jié)撞擊的表現(xiàn)，可以看見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)增生的瘢痕組織卡壓。臨床效果 對(duì)于保守治療失敗的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的效果是令人滿(mǎn)意的，優(yōu)良率在75%~90%之間。Martin首先報(bào)道了踝關(guān)節(jié)前方軟組織撞擊應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療的隨訪(fǎng)結(jié)果，F(xiàn)erkel等回顧性研究了31例患者超過(guò)2年的隨訪(fǎng)結(jié)果，優(yōu)良率是85%。Meislin等治療29例滑膜撞擊的患者，在25個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)的優(yōu)良率是90%。Urguden等報(bào)道41例患者平均84個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果，應(yīng)用AOFAS（美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)）評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。效果為優(yōu)良的患者是37例，平均AOFAS評(píng)分為89.6分。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)前方撞擊是臨床上常見(jiàn)的確實(shí)被低估的一種踝關(guān)節(jié)疾病，通過(guò)加深認(rèn)識(shí)，提高診斷率，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，可以取得滿(mǎn)意的臨床結(jié)果。2014年01月29日
17128
2
2
踝部骨折相關(guān)科普號(hào)
吳華醫(yī)生的科普號(hào)
吳華 副主任康復(fù)師
嘉興市第二醫(yī)院
康復(fù)醫(yī)學(xué)中心
480粉絲4萬(wàn)閱讀
李星辰醫(yī)生的科普號(hào)
李星辰 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
足踝外科
414粉絲1.3萬(wàn)閱讀
郭曉忠醫(yī)生的科普號(hào)
郭曉忠 主任醫(yī)師
北京積水潭醫(yī)院
矯形骨科
3617粉絲84.3萬(wàn)閱讀