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宋衛(wèi)東主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 創(chuàng)傷與足踝外科 注意：1.?在無痛或者輕微疼痛下進行康復(fù)訓(xùn)練2.?訓(xùn)練要遵循循序漸進原則，動作不宜過快3.?每天用1個小時左右把階段內(nèi)所有的動作都做完4.康復(fù)訓(xùn)練后可以用毛巾包著冰袋敷5-10分鐘，減少活動后的水腫鍛煉：1.?踝泵仰臥位，膝蓋伸直，做踝部屈伸活動，一組做10-15次，共4-6組，組間休息30秒。2.?踝關(guān)節(jié)各個方向抗阻訓(xùn)練坐位，膝蓋伸直，在踝關(guān)節(jié)處綁上彈力帶，做抗阻的背屈、趾屈、內(nèi)翻、外翻訓(xùn)練，一組做10-15次，共4－6組，組間休息30秒。3.自然站立，雙腳并攏，一只手扶住墻壁，腳趾著地，慢慢抬起后跟，然后再放下，注意放下期間腳跟不可完全觸碰地板。重復(fù)10-15次為一組，每天練習(xí)4-6組4.腳趾抓毛巾坐位，足部垂直于地面，在足底處放置一條毛巾，腳趾用力抓毛巾，一組做10-15次，共4-6組，組間休息30秒。5.漸進性負重慢慢進行站立位的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，逐漸把重心移向患側(cè)，每次30秒，做5次。6.單腿站立訓(xùn)練（重心轉(zhuǎn)移能做好，再做這個）患側(cè)腿單腳站立，健側(cè)髖部屈曲90°，一組做1分鐘-2分鐘，共4-6組，組間休息30秒。7.閉眼單腿站立（重心轉(zhuǎn)移能做好，再做這個）閉眼，患側(cè)腿單腳站立，健側(cè)髖部屈曲90°，一組做30秒-1分鐘，共4-6組，組間休息30秒。放松：（訓(xùn)練完之后再做）1.按摩球放松足底和小腿筋膜把按摩球放于足底或小腿下方，來回滾動，放松足底以及小腿筋膜，每次1分鐘，共3次2.小腿肌肉牽伸站在臺階上，動作如圖所示，感受小腿后方有拉伸感，保持30秒，每天練習(xí)4-6組。2023年02月06日
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孫文江主管康復(fù)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 作者簡介：孫文江，碩士，主管康復(fù)治療師，上海市一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科骨科康復(fù)組長，擅長運動損傷、骨科術(shù)后、脊柱四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛的康復(fù)治療。特別提醒：1、以下康復(fù)方案供足踝骨折術(shù)后患者參考，需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)后或監(jiān)督下進行康復(fù)。2、康復(fù)是一個連續(xù)的過程。因為各種原因?qū)е驴祻?fù)暫停，都可能延緩康復(fù)進程。3、康復(fù)的不同階段之間沒有明確的邊界?，F(xiàn)有理論上的康復(fù)階段是根據(jù)大數(shù)據(jù)建立的，不代表個體康復(fù)。康復(fù)的實際進展可快可慢，取決于個體的體質(zhì)差異、手術(shù)本身、康復(fù)投入（康復(fù)時間、患者依從性、康復(fù)質(zhì)量）等。4、不能隨意更改康復(fù)方案。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，保持謹慎，及時跟主刀醫(yī)生或康復(fù)醫(yī)生聯(lián)系。?一、疾病概述足踝骨折是一種常見的創(chuàng)傷，多由跌倒、撞擊等外傷導(dǎo)致。踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨的遠端與距骨構(gòu)成（見圖1）。常見足踝骨折包括腓骨遠端骨折、脛骨遠端骨折、距骨骨折、足骨骨折等（見圖2、3）。足踝骨折會導(dǎo)致嚴重的運動功能障礙，因此需要更多的康復(fù)。?二、手術(shù)概述足踝骨折的治療目的是重建正常的解剖結(jié)構(gòu)。對于穩(wěn)定性骨折可采用石膏或支具固定，讓骨折自行愈合，并加強早期功能鍛煉。大多不穩(wěn)定骨折需要手術(shù)治療。術(shù)后加強康復(fù)治療。足踝骨折的主要手術(shù)手法是“切開復(fù)位內(nèi)固”。手術(shù)一般使用螺釘、鋼板等直接固定骨折部位（見圖4、5）。一般在全麻下開展手術(shù)，手術(shù)時長大約60分鐘。?三、康復(fù)概述專業(yè)的康復(fù)治療需要在手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)監(jiān)督下進行。也可以掌握康復(fù)方法后居家自我康復(fù)?？祻?fù)分為術(shù)前康復(fù)和術(shù)后康復(fù)，以術(shù)后康復(fù)為主，術(shù)后康復(fù)是難點，也是重點，常需要3-6個月左右的康復(fù)時間，需要患者保持良好的耐心和信心。?第一階段：術(shù)后0-2周目標(biāo)：保護傷口，消腫止痛。注意事項：禁止負重，預(yù)防感染和傷口愈合不良，低強度運動?？祻?fù)措施：1、抬高下肢：小腿下墊東西，把下肢抬高30°以上（見圖6），促進下肢回流，改善水腫，只要有肉眼可見的踝水腫，就盡可能的長時間抬高下肢。2、冷敷：用冰袋等冰涼的東西敷在傷口處（見圖7），有冰涼感覺即可，不要凍傷，降低疼痛腫脹，一天3次，每次20分鐘左右。3、踝泵運動：在骨折穩(wěn)定的情況下，主動勾腳背和踩腳（見圖8），但不過度增加疼痛，防止拉傷，每小時做20個。4、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動：大膽活動膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，減少下肢肌肉萎縮，如直腿抬高，空踏自行車動作（見圖9）等。5、彈力帶拉伸跟腱：用帶子拉伸前腳掌，讓腳翹起來（見圖10），拉伸到最大角度時保持10秒鐘，每小時做10次。圖10:彈力帶拉伸跟腱6、按摩：從腳趾頭和腳背開始向膝關(guān)節(jié)方向，輕柔按摩皮膚和肌肉組織，促進水腫液回流，改善軟組織柔韌度。第二階段：術(shù)后3-8周目標(biāo)：1、去除拐杖，恢復(fù)站立和簡單步行2、消除水腫，恢復(fù)全部踝關(guān)節(jié)活動度和部分下肢力量。注意事項：1、康復(fù)強度不能過大，不要急于跑跳?？祻?fù)措施：1、抬高冰敷：術(shù)后兩周一般還會水腫，繼續(xù)抬高下肢。如果傷口處有明顯疼痛和發(fā)熱，也需要繼續(xù)冰敷。2、熱敷：術(shù)后兩周，一般急性炎癥基本消失，如果傷口處不再發(fā)熱，可進行熱敷，如熱敷袋、光照等，一天3次，每次20分鐘，防燙傷。3、理療：通過醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的紅外線（見圖11）、短波、磁熱等理療方法，加速消炎止痛，促進軟組織修復(fù)。圖11：踝紅外線治療4、踝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：增加踝關(guān)節(jié)勾腳背、踩下去的動作以及內(nèi)外翻的動作，注意不要拉傷，進一步提高踝關(guān)節(jié)的靈活性。5、踝力量訓(xùn)練：可借助彈力帶等方式，增加踝周的肌肉力量，這是以后走路爬樓的基礎(chǔ)（見圖12）。圖12：踝力量訓(xùn)練6、足底肌訓(xùn)練：足趾抓地、抓毛巾鍛煉，一天3次，每次10分鐘（見圖13）。圖13：足底肌訓(xùn)練7、踝負重步態(tài)訓(xùn)練：在拐杖的幫助下，佩戴好護踝和保護靴，先把自身的大部分重量放在拐杖和健側(cè)腿上，可借助體重計來估計負重強度，逐漸加重負重，直至體重的25%，50%，75%，100%。負重強度要循序漸進，每周增加25%的體重強度。每天練習(xí)3次，每次10分鐘左右。負重后如有適度疼痛酸脹增加是正?，F(xiàn)象，一般2天左右或消失。先練習(xí)雙腳站立，再練習(xí)好腳踩地不動，患側(cè)腳跨一小步后退回，然后練習(xí)患側(cè)腳踩地不動，好腳跨一小步后退回，最后交替前進（見圖14）。圖14：負重訓(xùn)練8、踏車訓(xùn)練：通過在固定自行車上踏車（見圖15），調(diào)節(jié)好適當(dāng)阻力，增加整個下肢的力量，踏車時間從每次10分鐘開始，逐漸增加。9、斜板跟腱拉伸訓(xùn)練：借助斜板拉伸跟腱，從最低檔開始，每次10分鐘，一天3-5次。也可以在斜板上墊腳，鍛煉小腿后部的肌肉，每天墊腳50次，分3-5組完成（見圖16）。10、佩戴踝關(guān)節(jié)護具：根據(jù)損傷程度和恢復(fù)情況，選擇合適的護踝，加強步行訓(xùn)練中對踝的保護和支持，提高康復(fù)效果。負重時必須佩戴。何時不用再佩戴護踝需要咨詢專業(yè)醫(yī)生（見圖17）。?第三階段：術(shù)后3個月—5個月目標(biāo)：恢復(fù)傷前生活狀態(tài)，及體育運動。注意事項：保持警惕，避免二次損傷，運動時佩戴護踝?？祻?fù)措施：1、下肢大強度力量訓(xùn)練：通過深蹲（見圖18）、墊腳、彈力帶或健身房器械進一步大強度改善下肢和足踝力量，為跑跳做準備，一周3次，每次20分鐘。圖18：深蹲2、平衡訓(xùn)練：通過平衡墊等恢復(fù)正常的平衡功能，目標(biāo)是患側(cè)下肢在閉眼的情況下金雞獨立，能夠保持10秒鐘。剛開始訓(xùn)練時也可以在平地上開始訓(xùn)練平衡，逐漸增加難度。身體一側(cè)放一把椅子或靠墻鍛煉，預(yù)防摔倒。每天練習(xí)3次，每次10分鐘（見圖19、20）。圖19：初級平衡訓(xùn)練3、爬樓和跳越訓(xùn)練。通過上下臺階鍛煉爬樓的能力（見圖21）。通過跳躍障礙物增加下肢爆發(fā)力（見圖22）。?2022年12月22日4610
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付國建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運動醫(yī)學(xué)科 嗯，這個朋友問的是腳踝康復(fù)訓(xùn)練怎么做，那么腳踝的康復(fù)訓(xùn)練我們剛才講到三點。 第一點就是腳踝的活動度的練習(xí)。 腳踝的活動度，它包括我們的背身和直曲，就是腳往上勾和往下踩這兩個方向，我們要達到一個正常的活動度，它才能發(fā)揮腳踝的一個功能。那么活動度的練習(xí)其實很簡單的，第一個我們用力往上勾，那么如果說我們腳勾不上來，那么怎么辦呢？我們可以拿一個繃帶套在腳底，用手去拉，那么腳往上勾，還有一個就是我們可以用彈力帶來拉，拉的時候呢，就是往往上勾，還有一個往下踩這個動作，兩個動作練活動度，那第二個練腳踝的肌肉力量，肌肉力量其實我們也可以借助這個彈力帶或者是繃帶。 我們拿一個彈力帶踩在腳底，然后手拉著一端，手拉著上面的一端，然后腳踩著下面一端，那么腳往下踩的過程當(dāng)中，這個小腿前方的肌肉會發(fā)力，那么往上勾，那么我們可以把彈力帶固定在床尾，然后腳去勾這個彈力帶，那么往上提。 那么這兩個動作呢，他其實練的是小腿的前后方的肌肉力量，那么腳踝的肌肉力量要好好的訓(xùn)練，那么力量訓(xùn)練以后，我們還是如果說活動度好的正常呢，肌肉力量練的也不錯。 后期我們需要做的是這個踝關(guān)節(jié)的平衡訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，嗯，也比2022年12月07日33
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孫文江主管康復(fù)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 你是一個我看一下啊，你是右肋外踝哦，呃，雙踝骨折，剛剛脫骨，剛剛脫回，我不知道是不是已經(jīng)是四周還是六周啊，我們這邊一般可能六周左右，托管走路腳跟有點刺痛，有點瘸，接下來怎么康復(fù)非常好的問題啊，歡迎啊來，呃，呃，歡迎，呃，你提問我就是對的啊，走路痛的話腳跟痛啊，很簡單啊，因為你好久沒走了，你的足跟底部的話，它其實軟組織是有點退化的，所以突然負重的話，它承受不了就會痛，一般過個一周左右，慢慢慢可能就適應(yīng)了，沒什么關(guān)系，你走完之后的話，你現(xiàn)在就是，呃，少量多餐走走休息一下，休息的時候腳底按摩一下，晚上可以熱敷一下就可以了啊，這個不是什么大的問題，臨床上很常見，過段時間就會沒了，都會自愈的啊，有點瘸，早期肯定會瘸的嘛，不可能不瘸的，你正常一個功能訓(xùn)練的話，像你這個雙踝骨折。 那至少也要過三個月才能夠，可能如果理想一點的話，能夠達到一個正常的一個步態(tài)，所以你接下來怎么康復(fù)的話，你可以哦，我我里面倒沒有，呃，你可以網(wǎng)上搜一下啊，找一個你信得過醫(yī)生的一個科普，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后怎么康復(fù)，原則是什么呢？就是說你現(xiàn)在帶好支具，帶好拐杖的情況下，要加強踝關(guān)節(jié)力量的一個訓(xùn)練，平衡梗的訓(xùn)練啊，呃，我們這邊經(jīng)驗2022年06月25日238
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 1.主動運動訓(xùn)練??傳統(tǒng)的治療觀點認為，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后至少應(yīng)石膏外固定6周才能開始主動活動。近年來，主張踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)早期進行康復(fù)功能訓(xùn)練，以促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。??目前主要認為，術(shù)后第1天即可進行腰部肌肉、股四頭肌以及小腿肌肉的等長收縮訓(xùn)練；如果術(shù)后24～48h切口正常，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進行足趾的屈伸活動；術(shù)后1～2周可在雙拐支撐下進行不負重行走，并可進行踝關(guān)節(jié)的屈伸及趾屈伸靜力性收縮練習(xí)，但應(yīng)注意在整個訓(xùn)練過程避免疼痛和腫脹加重；術(shù)后6周，通過X線檢查，患者可根據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)做進一步主動運動訓(xùn)練，可增加踝背伸、跖屈、內(nèi)外翻等練習(xí)，并可在雙拐支撐下進行部分負重(＜10kg)，逐漸過渡到單拐負重直到完全負重。??早期功能康復(fù)鍛煉能明顯提高踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。2.持續(xù)被動運動??關(guān)節(jié)持續(xù)性被動運動是一種新的生物學(xué)概念，主要通過模擬人體自然運動，激發(fā)人的自然復(fù)原能力，發(fā)揮組織代償作用。持續(xù)性被動運動能將刺激信號不斷地經(jīng)關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，抑制痛覺信號上傳，提高痛閾，緩解關(guān)節(jié)疼痛。??此外，研究表明，持續(xù)性被動運動可刺激關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖4的分泌，潤滑關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，保留正常關(guān)節(jié)組織更好的組織學(xué)和生物屬性，并改善活動范圍。因此，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)積極進行持續(xù)性被動運動，可減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，防止其退行性變化，獲得更好的關(guān)節(jié)功能。2022年05月20日805
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黎潤光主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 足踝外科 足踝部骨折（包括踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon骨折、跟骨骨折、距骨骨折、Lisfranc關(guān)節(jié)損傷、Chopart關(guān)節(jié)損傷、跖骨骨折、趾骨骨折等），臨床非常常見，今針對足踝部骨折病友常見的疑問，介紹一些足踝部骨折術(shù)后的注意事項以及如何進行功能鍛煉，加速康復(fù)，希望各位病友早日回歸正常生活。 1、術(shù)后傷口如何處理？ 一般術(shù)后第1與第2天更換敷料消毒傷口，拔出引流片或引流管，此后無菌傷口大約2-3天消毒更換敷料即可，術(shù)后約14天拆線，年齡大或糖尿病病友需要酌情延后拆線或間斷拆線。如果術(shù)后持續(xù)紅腫或傷口滲液，則需要警惕傷口是否感染，需要進一步處理。 大多病友均是出院后拆線，病友可以考慮在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆或手術(shù)醫(yī)院就診拆線；對于清潔傷口，換藥僅需要消毒水消毒傷口，更換無菌敷料，病友如果熟悉可以在家自行處理，但需要嚴格的無菌操作。這是采用的消毒材料，病友可以到附近藥房購買。 2、術(shù)后疼痛怎樣處理？術(shù)后為什么還疼痛？ 骨折術(shù)后疼痛，是很常見的，一般術(shù)后三天是疼痛最嚴重的，之后會逐漸的減輕，所以使用止痛藥是需要的。病友術(shù)前可以和麻醉醫(yī)生溝通，使用術(shù)后的鎮(zhèn)痛泵（麻醉醫(yī)生術(shù)前談話時會問您是否需要使用鎮(zhèn)痛泵）。鎮(zhèn)痛泵會持續(xù)小劑量走藥，疼痛厲害時可以按壓快速加藥鍵，止痛藥會瞬間快速給藥一次，因為有芯片控制，不會出現(xiàn)一直頻繁的瞬間快速給藥，一般是需要一定間隔期才能再次快速加藥。但如果病友沒有鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛泵仍疼痛，則需要另外使用止痛藥。術(shù)后活動多，可能會臨時增加疼痛。使用較多的是口服西樂葆或曲馬多止痛。 3、術(shù)后是否需要石膏或支具外固定： 術(shù)后根據(jù)骨折的粉碎情況以及手術(shù)修復(fù)固定情況，評估術(shù)后內(nèi)固定的穩(wěn)定性以及傷口的是否需要保護減張，酌情需要石膏或支具外固定（手術(shù)醫(yī)生會根據(jù)具體情況而定），一般需要外固定的話，大約固定2周，中途可以把外固定拿出，做足踝部的清潔或小范圍的活動。（具體手術(shù)醫(yī)生會交待）； 4、術(shù)后初期在病床如何處理： 術(shù)后當(dāng)天因為術(shù)后麻醉或手術(shù)，病友需要躺床休息，患肢肢體需要抬高便于消腫，一般麻醉后6小時后才可以吃東西，先喝水不吐，則可以正常飲食。酌情給予輸液治療。病友臥床時，需要經(jīng)?；顒又w，避免體位性不適，注意活動患肢大腿/小腿肌肉，收縮肌肉，在允許范圍內(nèi)多活動非手術(shù)部位的關(guān)節(jié)，可以起到恢復(fù)肌肉力量；病友經(jīng)過一段時間休息后，盡早坐起來，坐在床邊，為下地做準備。早期的病床上的功能鍛煉見后面的介紹。 5、術(shù)后如何防治下肢靜脈血栓？ 任何手術(shù)都有可能并發(fā)肢體靜脈血栓，一旦出現(xiàn)，則非常麻煩，一方面需要增加床上活動以及患肢的活動，進行物理性防治血栓，另一方面醫(yī)生會根據(jù)病友的血栓風(fēng)險系數(shù)給予抗血栓藥物治療。 6、術(shù)后何時下地？ 這里說的下地，有兩種，一種是患肢非負重下地，即患肢抬起，駐雙拐健側(cè)肢體負重。如果病友無其他部位問題，肢體疼痛可以耐受，肌肉力量恢復(fù)，則建議病友盡早下地（術(shù)后2-3天），如果前足（跖骨或趾骨）骨折手術(shù)后，可以使用后足跟部用些力站立與行走。另一種是患肢負重，即使用手術(shù)肢體負重下地行走，則需要術(shù)后2-3個月后評估骨折的愈合情況而決定負重時間。 7、術(shù)后足踝部為何腫脹？尤其下地后腫脹加重？也有充血的感覺？ 術(shù)后手術(shù)部位周圍腫脹是非常常見的，也是必然的。當(dāng)病友坐在床邊或下地時，肢體由于重力作用，血液回流差，因此會腫脹；而肢體上抬后，腫脹又會有所消除。因此午后肢體腫脹明顯，而早上睡醒后，腫脹會緩解些。靜脈回流未完全恢復(fù)，因此病友也會感受到肢體充血的感覺，這也是很普遍的現(xiàn)象。但病友還是需要間斷肢體下垂以及上抬，可以訓(xùn)練血管彈性，改善血管的回流問題。 8、什么時候復(fù)診？ 術(shù)后半月/1/2/3/6/12個月時復(fù)診。術(shù)后半月，到門診復(fù)診，本次復(fù)診目的是傷口拆線，和看看傷口愈合情況；術(shù)后1和2個月復(fù)查片子，了解骨折術(shù)后有無發(fā)生移位，以及術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉情況，肢體功能恢復(fù)情況；術(shù)后3個月復(fù)診，復(fù)查內(nèi)容是復(fù)查片子，了解骨折有無骨痂生長，肢體功能鍛煉以及功能恢復(fù)情況，評價肢體能否負重活動或劇烈運動；術(shù)后6個月復(fù)診，了解肢體復(fù)診行走后以及骨折的愈合情況；術(shù)后12個月復(fù)診了解骨折是否愈合以及確定去除內(nèi)固定。 9、術(shù)后是否對某些事物忌口？ 從中醫(yī)角度，術(shù)后體虛，在飲食方便很多喜忌。但是西醫(yī)角度，則相對簡單，不需要特別的忌口。但是，病友體虛，可以適當(dāng)加強營養(yǎng)，食用容易消化與高蛋白的食物。如果傷口有紅腫，避免辛辣食物。 10、足踝關(guān)節(jié)如何進行功能鍛煉？ 足踝部骨折手術(shù)后的功能鍛煉非常重要，需要分期在專業(yè)指導(dǎo)下盡早進行，需要在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下循序漸進。 1）早期，術(shù)后疼痛可耐受時，即可進行。早期的功能鍛煉主要是肌肉力量的訓(xùn)練，進行周圍肌肉等張訓(xùn)練，即肢體不動，僅是肌肉的收縮。然后可以根據(jù)情況增加非手術(shù)外的關(guān)節(jié)活動，如膝關(guān)節(jié)、足趾的活動。如果骨折固定穩(wěn)定性滿意，則可以盡早活動踝關(guān)節(jié)等手術(shù)部位關(guān)節(jié)，同時也起到防止下肢靜脈血栓的作用。以下幾個動作可以根據(jù)骨折部位以及疼痛情況選擇進行，循序漸進： ①放松狀態(tài)下關(guān)節(jié)的被動活動，病友放松狀態(tài)，別人或病友自己用手活動患肢（下肢）各關(guān)節(jié)，20次/組，3組/天。 ② 股四頭肌等長練習(xí)——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿肌肉繃緊，維持10秒，放松5秒。20次/組，3組/日。 ③直腿抬高或側(cè)抬腿練習(xí)——伸膝后直腿抬高至足跟離床45度處，或側(cè)躺直腿抬高至足跟離床45度處維持10秒，放松5秒。20次/組，3組/日。 ④手術(shù)部位關(guān)節(jié)的主動活動，防止手術(shù)部位關(guān)節(jié)粘連與僵硬： a.踝關(guān)節(jié)屈伸運動：上下移動足部，好像踩下或放松車上的離合器。20次/組，3組/日。 b.踝關(guān)節(jié)側(cè)向運動：左右移動足部，20次/組，3組/日。 c.踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：旋轉(zhuǎn)足部，先順時針后逆時針，20次/組，3組/日。 在鍛煉初期可能有部分疼痛或不適感，如果感覺比較疼痛時，可停止功能鍛煉稍做休息。功能鍛煉后踝關(guān)節(jié)處需要冰敷10分鐘，不要把冰直接覆蓋在皮膚上。 2）中期，約術(shù)后2周開始。 ①進一步加大手術(shù)部位關(guān)節(jié)的活動，如加大上述的踝關(guān)節(jié)的鍛煉，加大力量與活動的幅度； ②適當(dāng)?shù)孽钻P(guān)節(jié)被動抗阻力活動 坐著伸直你的腿，用毛巾圈住足部，向后拉，拉到肌肉有繃緊的感覺，而不是疼痛，然后放松。每次保持這種繃緊的狀態(tài)，10秒/次，20次/組，3組/日。 ③足底內(nèi)在肌的鍛煉 放一條毛巾在你前面的地板上，自己坐在凳子上，把腳放在毛巾上，屈曲腳趾抓在足弓下的毛巾，在鍛煉的過程中不要移動你的足跟，20次/組，3組/日。 移動踝和足，在地板上寫字母表上的每個字母。使小腿伸直，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)不要伸直。這字母開始較小，隨著踝關(guān)節(jié)功能的改善就會變得大了。 特別是跟骨骨折，還需要重點練習(xí)后足的的內(nèi)翻動作，20次/組，3組/日。 3）后期，自可以負重行走后開始進行，約術(shù)后2個月，主要為手術(shù)關(guān)節(jié)及其周圍肌肉的抗阻力與抗阻力以及平衡性訓(xùn)練。 ①抗阻背屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“勾腳（腳尖向上勾的動作）”動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。 ②抗阻跖屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“繃腳（腳尖向下踩的動作）”動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。 ③抗阻外翻肌力訓(xùn)練：足部做往外往上翻轉(zhuǎn)動作，慢慢放松回來，再下一次動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。 ④抗阻內(nèi)翻肌力訓(xùn)練：足部做往里往下翻轉(zhuǎn)動作，慢慢放松回來，再下一次動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。 ⑤進行蹲步推墻鍛煉，牽拉腓腸肌筋膜以及跖筋膜、以及增加踝關(guān)節(jié)的活動度；（將雙臂伸展，靠在墻上；將一只腳放在肩膀下面，一只腳（患側(cè)）放在身后，前后足平行；前面腿膝關(guān)節(jié)屈曲，后面腿伸直，足跟不離地，身體重心在前，挺胸，持續(xù)牽拉后面肢體的小腿后方筋膜；能感受腳跟背部（跟腱）的伸展感覺；堅持60秒鐘，每輪然后重復(fù)3次；每天早晚各一輪，如圖） ⑥強化下肢功能：保護下全蹲：雙腿平均分配體重，盡可能使臀部接觸足跟。 3分/次，2次/日。 循序漸進平衡訓(xùn)練。 ①扶拐輔助做患肢踝關(guān)節(jié)及下肢部分負重練習(xí)，如前跨步、后跨步、側(cè)跨步等。要求動作緩慢、有控制 身體不晃動。20下/組，組間休息30秒，2-4組/次，2-3次/天。 ②患肢單腿睜眼閉眼站立（需患肢充分的負重后才能進行），20秒/次，3次/天 ③畫“米”字練習(xí):患足單腿站立 以患足為中心，健足在身體前后左右及身體對角線的方向畫“米”字，健足的運動幅度由小變大，逐步增加訓(xùn)練難度，訓(xùn)練中不可產(chǎn)生疼痛。2022年01月09日1778
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 踝關(guān)節(jié)骨折機制不同，手術(shù)的方式和臨床處理也不盡相同，盲目的活動可能造成額外的損傷。根據(jù)損傷嚴重程度和手術(shù)方式選擇不同，各項練習(xí)開始的時機和練習(xí)的量和強度不同，因而開始各種康復(fù)練習(xí)時應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院的指導(dǎo)下根據(jù)自身具體情況進行。 可根據(jù)損傷及手術(shù)特點，為使踝關(guān)節(jié)骨折愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2～4周。固定期間未經(jīng)醫(yī)生許可只能進行下述練習(xí)，盲目活動很可能造成損傷。 1、手術(shù)后1～3天：①活動足趾：用力、緩慢、盡可能大范圍地活動足趾，但絕對不可引起踝關(guān)節(jié)活動。5分鐘/組，1組/小時。②開始直抬腿練習(xí)：此練習(xí)包括向上的，向內(nèi)收的側(cè)抬腿以及外展的側(cè)抬腿，向后的后抬腿練習(xí)，以強化大腿前后內(nèi)、外側(cè)的肌肉，避免過度萎縮無力。30次/組，組間休息30秒，4～6組連續(xù)，2～3次練習(xí)/日。練習(xí)時有可能因石膏托過重?zé)o法完成。 2、術(shù)后1周：①開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)：15～20分鐘/次，1～2次/日。因長時間固定膝關(guān)節(jié)活動度會有所下降，故練習(xí)初期可能有疼痛，堅持練習(xí)即可改善。②開始膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)：15～20分鐘/次，1～2次/日。因長時間固定膝關(guān)節(jié)活動度會有所下降，故練習(xí)初期可能有疼痛，堅持練習(xí)即可改善。③開始腿部肌力練習(xí)：以恢復(fù)石膏固定期萎縮的大腿肌肉。練習(xí)腿部絕對力量，選用中等負荷 (完成20次動作即感疲勞的負荷量)，20次/組，2～4組連續(xù)練習(xí)，組間休息60秒，至疲勞為止。 術(shù)后2周 如患者踝關(guān)節(jié)沒有石膏固定，即可開始下述練習(xí)，如果踝關(guān)節(jié)有石膏固定，經(jīng)醫(yī)生檢查后，去處石膏或支具練習(xí)踝關(guān)節(jié)的活動，練習(xí)后繼續(xù)佩戴石膏或支具。 1、內(nèi)固定穩(wěn)定，就可以早起開始踝關(guān)節(jié)主動活動 2、踝泵運動：主要目的為加強踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸活動度，除此之外，踝關(guān)節(jié)的主動活動有利于消退肢體遠端的腫脹。但對于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的踝泵運動，活動的次數(shù)不應(yīng)過多，建議每天進行3次，每次15-20個即可。 3、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動：即足面朝內(nèi)及朝外方向的活動，主要目的是進行脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的活動度訓(xùn)練。該活動可改善距下關(guān)節(jié)活動度，避免該關(guān)節(jié)僵硬而導(dǎo)致的不平地面行不穩(wěn)現(xiàn)象。建議每天進行3次，每次15-20個即可。 4、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動：用腳趾進行劃圈、寫“米”字或?qū)懽帜福ㄈ鏏BC等）活動。做運動時以足大踇趾為導(dǎo)向。該活動為踝關(guān)節(jié)復(fù)合運動，早期進行可避免脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬。 5、髖部近端力量訓(xùn)練：通過臥位下的下肢各個方向的上抬訓(xùn)練，可以有效的加強下肢近端力量訓(xùn)練，有利于患者轉(zhuǎn)移能力及下地時的肢體控制。訓(xùn)練時患者可在避開踝關(guān)節(jié)的位置加上沙袋或者彈力帶，進行早期抗阻訓(xùn)練。每天可進行3-5組練習(xí)，每個練習(xí)15-20個動作。 6、早期活動以踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練為主，患者進行以上訓(xùn)練時需注意活動的程度，一般以出現(xiàn)輕微疼痛為限，在該位置點上維持數(shù)秒，每個動作都要緩慢進行，循序漸進。 7、訓(xùn)練后若出現(xiàn)明顯的次日不可緩解的腫脹、疼痛時，需要減少甚至停止訓(xùn)練，必要時定期復(fù)查X線了解骨折的情況是非常必要的。 8、訓(xùn)練前可以進行熱敷，訓(xùn)練后可以進行局部的冰敷。 術(shù)后4~6周 當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后4～6周的康復(fù)鍛煉，可根據(jù)X線檢查結(jié)果，由專業(yè)醫(yī)生決定是否開始與下肢負重有關(guān)的練習(xí)。此期可以拆除石膏或支具固定。如果醫(yī)生認為病情不允許負重練習(xí)，則下列的負重練習(xí)不能進行。 1.繼續(xù)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，循序漸進，注意加強踝背伸的訓(xùn)練，避免踝關(guān)節(jié)僵直在跖屈位。在進行被動踝背伸練習(xí)時，以感覺到跟腱及小腿肌群被牽伸到為宜，每次牽伸維持30秒，每天三次。 2.開始抗阻下的力量訓(xùn)練，建議用彈力帶進行訓(xùn)練，循序漸進。每天建議每組訓(xùn)練20-30個，每天三組練習(xí)，隨著踝部力量增長增加抗阻的強度和次數(shù)，如果出現(xiàn)次日無法緩解的疼痛和腫脹，減少或者暫停訓(xùn)練，必要時復(fù)查X線。 3.足趾夾布訓(xùn)練，主要目的為訓(xùn)練足趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動范圍和足底肌群的力量。需要注意的是，步行中并非只有踝關(guān)節(jié)存在活動，足趾關(guān)節(jié)的活動在步行及其他日?；顒又衅鹬匾饔茫钻P(guān)節(jié)康復(fù)中不能忽視足趾的主動活動訓(xùn)練。 4.拄拐下步行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，包括去廁所、輪椅和床的轉(zhuǎn)移。最開始需要拄雙拐進行活動，并逐漸控制自己的活動范圍，不要在能力未達到之前隨意增加行走的距離和范圍。 5.逐漸開始嘗試健側(cè)單腿負重站立，訓(xùn)練的目標(biāo)是為了加強健側(cè)下肢的負重能力。需要注意的是訓(xùn)練時保持平衡避免摔倒，訓(xùn)練過程中也要避免患足的負重。早期可選用雙拐輔助下進行（或者扶墻或欄桿），可從1-2分鐘開始，一天內(nèi)3-5次，逐漸延長時間，循序漸進。 術(shù)后6周~3個月 1.6周時前來門診復(fù)查，決定是否可以開始部分負重 2.拄拐下行走，轉(zhuǎn)移，并逐漸擴大活動的范圍和持續(xù)的時間，過渡到完全負重 3.應(yīng)加強踝關(guān)節(jié)及下肢各項肌力練習(xí)：① 開始靜蹲練習(xí)：加強腿部力量，以強化下肢功能和整個下肢的控制能力。2分鐘/次，休息5秒，10次/組，2～3組/日。② 提踵練習(xí)：即用腳尖站立，2分鐘/次，休息5秒，10次/組，2～3組/日。逐漸由雙腳提踵過渡到單腳提踵。③ 臺階前向下練習(xí)：力量增強后可雙手提重物為負荷或在踝關(guān)節(jié)處加沙袋為負荷。要求動作緩慢、有控制、上體不晃動。20次/組，組間間隔30秒，2～4組連續(xù)，2～3次/日。 4.其次強化踝關(guān)節(jié)活動度：① 保護下全蹲：雙腿平均分配體重，盡可能使臀部接觸足跟。3～5分鐘/次，1～2次/日。 5.加強踝關(guān)節(jié)的力量訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 6.逐漸開始部分負重位下的踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，包括踝關(guān)節(jié)的本體感覺訓(xùn)練，根據(jù)情況循序漸進.可借助欄桿或椅子進行，循序漸進，根據(jù)骨折愈合的情況決定患肢負重的程度，若不能完全承重患者可在懸吊、減重、他人扶助等狀態(tài)下接受專業(yè)人員訓(xùn)練。 7.根據(jù)自身情況選擇睜眼、閉眼、軟硬程度不同的地面，也可以是墊子或折疊好的浴巾（圖3）進行訓(xùn)練，逐漸增加難度和時間。仍然要注意負重程度和時間，避免次日不可消退的腫脹和疼痛，循序漸進。 注意： 1.此期骨折愈合尚在生長改建，故練習(xí)及訓(xùn)練應(yīng)循序漸進，不可勉強或盲目冒進； 2.應(yīng)強化肌力以保證踝關(guān)節(jié)在運動中的穩(wěn)定，并應(yīng)注意安全，絕對避免再次摔倒； 3.在每次功能鍛煉后，如果出現(xiàn)腫脹，應(yīng)進行冷敷以促進腫脹消退。 術(shù)后3~6個月的康復(fù)鍛煉 1.創(chuàng)傷骨科門診復(fù)查，了解骨折的愈合情況，是否可以完全負重，完全棄拐； 2.根據(jù)行走的穩(wěn)定度，從雙拐逐漸向單拐、手杖過渡，直至棄拐； 3.逐漸提高行走的速度，一般不建議3月后開始體育活動，術(shù)后6月后開始為宜； 4.增加負重及單腿負重下的鍛煉。單腿站立及跨步訓(xùn)練： 5.繼續(xù)加強肌力及踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練（如健身器械的圓盤） 6.適應(yīng)不同的行走環(huán)境，如社區(qū)、馬路、超市或山地。2021年11月26日2348
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