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尹俊杰副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 血液科 由于治療方案的改善，多數(shù)霍奇金淋巴瘤患者可以獲得長期的生存，但隨著時間段延長，一些長期并發(fā)癥也被觀察到，如不育、繼發(fā)腫瘤和心肺疾病。MOPP 化療成功治療霍奇金淋巴瘤后，觀察到的第一個繼發(fā)腫瘤是急性白血病和骨髓增生異常綜合征，主要由燒化劑導致，常與5 號和 7 號染色體異常有關。 ABVD 化療急性白血病的風險明顯變小，但不能完全消失 不僅如此，霍奇金淋巴瘤治療后非霍奇金淋巴瘤相對風險 增加，在治療后早期或晚期，可出現(xiàn)彌漫、侵襲性 B 細胞淋巴瘤。 霍奇金淋巴瘤治療后最常見的是實體癌風險，可占所有繼發(fā)腫瘤的 75% ~ 80% 。 該風險與放療接觸有關，腫瘤通常在放射野的邊緣出現(xiàn)。不育癥也是霍奇金淋巴瘤治療的長期并發(fā)癥之一，約 90％的男性患者在 6 個療程 MOPP 方案后永久性喪失生育功能，這種風險與燒化劑相關。 ABVD 可使男性患者出現(xiàn)短暫的無精癥，但多數(shù)患者可完全恢復3 在接受 ABVD 治療的女性中生育能力無明顯下降霍奇金淋巴瘤存活者的預計心臟相關毒性明顯增加，可能與縱隔放療有關，包括冠心病和急性心肌梗死等r 其他類型心臟疾病包括瓣膜病、傳導阻滯和心肌病t接受頸部放療的患者，可出現(xiàn)甲狀腺功能異常，甚至甲亢、Graves眼病或甲狀腺腫瘤。 Lhermille征，一種由低頭引起的短暫的“ 電擊樣休克“ 感，是斗篷放療的常見后遺癥。 接受肺部放療的患者可出現(xiàn)放射性肺炎，表現(xiàn)咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱。 全劑量放射治療可能干擾兒童的正常生長發(fā)育2020年11月24日
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趙智剛主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血液科 霍奇金淋巴瘤（HL）是一種罕見的B細胞惡性腫瘤，包括經(jīng)典霍奇金淋巴瘤和結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤。常有年輕和年老兩個發(fā)病高峰。HL的確切病因尚不清楚，與HL風險增加的相關因素包括家族因素、病毒暴露、免疫抑制。疾病分期對于治療具有重要指導價值，PET-CT對于治療方案的選擇及判斷預后發(fā)揮重要作用。隨著放療及聯(lián)合化療的發(fā)展，顯著提高了HL患者的治愈率。目前，在60歲以下的新診斷患者中，超過80%的患者可能治愈。天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院血液科趙智剛01病理分型1.經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（1）富于淋巴細胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（lymphocyte rich LRCHL)（2）結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis NSHL)（3）混合細胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（mixed cellularity MCHL)（4）淋巴細胞消減型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（lymphocyte depletion LDHL)2.結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominance ，NLPLH）02臨床表現(xiàn)1.無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大是HL的典型表現(xiàn)，最常見于頸部、腋下和縱隔。2.全身癥狀大約1/3的患者出現(xiàn)全身癥狀，包括發(fā)熱、盜汗、體重減輕等B癥狀，也可有皮膚瘙癢、貧血、乏力等其他癥狀。3.結(jié)外器官受累表現(xiàn)HL較少原發(fā)于淋巴結(jié)外組織器官，最常侵犯的結(jié)外部位是脾、肺、肝和骨髓等，并出現(xiàn)受累部位的相應癥狀。03相關檢查所有患者均應在初次治療前、治療中和療程結(jié)束后，對所有淋巴結(jié)區(qū)和容易侵犯的內(nèi)臟器官進行檢查和評估。1.實驗室檢查：血常規(guī)、生化、流病等2.影像學檢查：B超、CT、MRI、PET-CT*等3.骨髓檢查：骨髓形態(tài)學、骨髓活檢+免疫組化4.活檢+病理*PET-CT：2周期治療后PET-CT可以預測HL患者的無進展生存及總生存，比分期、結(jié)外病變或其他預后因素更好的預測結(jié)局；據(jù)PET結(jié)果調(diào)整治療方案。04診斷活檢對于診斷至關重要，穿刺活檢是不夠的，因為淋巴結(jié)的結(jié)構對于準確診斷非常重要。HL是一種獨特的惡性腫瘤，因為腫瘤細胞占細胞群的少數(shù)，活檢不足可能無法在標本中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，推薦淋巴結(jié)切檢。05分期HL患者疾病階段的準確評估對于選擇合適的治療方法至關重要06不良預后因素07治療治療目標：治愈淋巴瘤，避免或減少治療相關毒性。1.早期預后良好患者：化療（常用ABVD方案）ISRT（受累部位照射）2.早期預后不良患者：化療（常用ABVD、BEACOPP、AVD、Stanford V等方案）ISRT3.進展期HL：化療（一般選擇ABVD、BEACOPP、AVD、BV+AV、Stanford V及其它新藥等）ISRT4.復發(fā)難治性HL：盡管初始治療治愈率高，但仍有約5%-10%的HL患者對初始治療無效，并且10%-30%的患者在達到CR后會復發(fā)。初次治療后復發(fā)的患者可選擇二線化療方案（cHL：BV、BV+bendamustine、BV+PD-1抑制劑、DHAP、ESHAP、GVD、ICE、ICEV等；NLPLH：R+DHAP、R+ESHAP、R+ICE、R+IGEV等），據(jù)PET-CT結(jié)果選擇大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植RT（放療）、異基因造血干細胞移植等。參考文獻：1.Stephen M Ansell. Hodgkin lymphoma: 2018 update on diagnosis, risk-stratification, and management[J]. Am J Hematol,2018,93:704-715.2.Stephen M Ansell.Hodgkin Lymphoma:Diagnosis and Treatment[J].Mayo Clin Proc,2015,90:1574-1583.3.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Hodgkin Lymphoma Version 1.20202020年08月01日10042
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL；舊稱霍奇金病Hodgkin’s disease,HD）是惡性淋巴瘤中的一類疾病，是來源于淋巴組織的惡性腫瘤。它可以原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)和/或淋巴結(jié)外的淋巴組織，但以原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)多見。 臨床表現(xiàn)如下: 1．首發(fā)癥狀：以淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，其中頸淋巴結(jié)腫大占多數(shù)；頭頸部癥狀有咽痛、扁桃體腫大和鼻塞等；胸部癥狀有胸悶、胸痛、咳嗽、氣短和胸部腫物；腹部癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊；全身癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱。HL首發(fā)結(jié)外受侵較少，主要為小腸、胃和咽淋巴環(huán)。 2．全身癥狀：包括發(fā)熱、盜汗和體重減輕，其次是皮膚瘙癢和乏力。就診時伴有全身癥狀占55%，出現(xiàn)全身癥狀是預后不佳的表現(xiàn)。HL的發(fā)熱較常見，并有一定特點。Pel在1885年第一次將周期性發(fā)熱與HL聯(lián)系起來，以后Ebstern在1887年也描述了這一現(xiàn)象，因此也稱為Murchison-Pel-Ebstern熱。約有15%的HL患者可出現(xiàn)這種周期性發(fā)熱。其發(fā)熱特點是在數(shù)日逐漸上升，體溫在38～400c之間，持續(xù)數(shù)天。然后逐漸下降至正常。經(jīng)過10天至6星期或更長的時間間歇期，體溫又開始上升，如此周而復始，反復出現(xiàn)，并逐漸縮短間歇期。這種發(fā)熱的另一個特點是發(fā)熱時患者周身不適、乏力和食欲不振，但當體溫下降時立感輕快，并能進食。然而HL的發(fā)熱可以是任何形式，包括持續(xù)低熱或不規(guī)則間歇性發(fā)熱或偶爾高熱，抗感染治療無效。淋巴細胞消減型常有發(fā)熱，且病變可累及后腹膜和/或骨髓。盜汗多在夜間，亦可出現(xiàn)于白天。持續(xù)明顯消瘦為HL的另 一種全身癥狀。皮膚瘙癢亦是HL較為常見的一種癥狀，由局部可逐漸發(fā)展至全身，開始輕度瘙癢，可使表皮脫落，皮膚增厚，嚴重瘙癢，可抓破皮膚，引起感染和皮膚色素沉著。晚期病人可出現(xiàn)貧血和惡病質(zhì)等全身癥狀。 3．淋巴結(jié)腫大：是HL最常見的臨床表現(xiàn)，其中淺表淋巴結(jié)腫大最為常見，其次為腹腔和胸腔淋巴結(jié)腫大占6%，扁桃體和鼻咽部占3%，小腸和胃各占3%。HL侵犯淋巴結(jié)占92%，結(jié)外受侵占8%。淺表淋巴結(jié)腫大較易發(fā)現(xiàn)和診斷，主要以頸部淋巴結(jié)腫大最多，其次為腋下和腹股溝淋巴結(jié)，其他還有頜下、耳前、耳后、頦下、枕部、滑車上和膕窩等淋巴結(jié)腫大則較少。此淋巴結(jié)腫大的特點為無痛性和進行性增大，質(zhì)地為硬橡皮樣，邊緣清楚，表面光滑，可活動，體積大小不等，小者為綠豆大，大者直徑可達10cm或數(shù)十厘米，甚至可有數(shù)個淋巴結(jié)相互融合，形成較大腫塊，固定與皮膚粘連，皮膚表面發(fā)紅，偶有破潰，少數(shù)淋巴結(jié)質(zhì)地較硬。 縱隔淋巴結(jié)腫大，包括肺門淋巴結(jié)腫大。在就診時侵犯縱隔相對較多見。常為兩側(cè)，多個淋巴結(jié)腫大，胸部X線片在中縱隔或前縱隔呈分葉狀腫塊影，可以壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈壓迫綜合征，也可壓迫食管和氣管，引起吞咽受阻和呼吸困難。但引起喉返神經(jīng)麻痹者少見。 腹腔淋巴結(jié)腫大，包括腸系膜、腹膜后和盆腔淋巴結(jié)腫大，腫瘤增大時可擠壓胃腸道引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥。 咽淋巴環(huán)腫大，包括扁桃體、鼻咽部和舌根部，腫塊增大時，可影響進食和呼吸或出現(xiàn)鼻堵，觸之腫塊有一定硬度，并常伴有頸部淋巴結(jié)腫大?？寡字委煙o效時，應盡早作腫塊活檢，以確定診斷。 4. 淋巴結(jié)外病變 霍奇金淋巴瘤可以通過直接侵犯或血行播散而累及結(jié)外組織。 （1）脾臟腫大：脾腫大較常見，尸檢時發(fā)生率更高。Ⅲ期患者81%有脾臟受累，但原發(fā)于脾的HL則少見。臨床表現(xiàn)為巨大脾臟，質(zhì)地較硬，可有結(jié)節(jié)，此時較易診斷。在臨床觸診脾臟腫大時，則不能輕易診為脾受累。而檢查脾臟不大，也不能完全排除脾受累。臨床檢查的陽性的符合率為65%；而臨床檢查陰性者中，約32%病理檢查為陽性。故脾臟是否受累應結(jié)合臨床觀察和剖腹探察綜合判斷，而以剖腹作病理檢查最為準確。少數(shù)患者作腹CT時能看到脾臟有占位病變。 （2）肝臟腫大：臨床檢查肝受累者較脾少見，一般為局灶性，也可為彌漫性、多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，往往見于疾病晚期。肝的侵犯常來自脾臟轉(zhuǎn)移。繼發(fā)肝受侵以多發(fā)病變和彌漫性浸潤多見，而原發(fā)者以單個腫塊多見。常見癥狀為上腹部或右上腹不適、疼痛，其次是腹脹，體重減輕，發(fā)熱，盜汗則少見，初診時少見巨大的肝臟腫大、黃疸或腹水。但在肝臟逐漸受犯中，肝門區(qū)域的彌漫性浸潤，可伴發(fā)嚴重的肝功能異常，出現(xiàn)黃疸、腹水、甚至肝功能衰竭而死亡。同樣，肝臟是否受累也需依靠剖腹探查或肝臟活檢才能確診。 （3）胃腸道病變：在惡性淋巴瘤的結(jié)外病變中，以小腸和胃較常見，其它還有食管、結(jié)腸、直腸，還可侵犯胰腺，但均罕見。原發(fā)于胃腸道的HL較少見。 胃腸道病變好發(fā)順序為回腸、盲腸、直腸、空腸、十二指腸及結(jié)腸。小腸病變易導致腸腔狹窄和進行性腸梗阻，但發(fā)生腸穿孔則較NHL少見。臨床癥狀常為腹痛、腹塊、嘔吐、嘔血、黑便、食欲減退、體重下降、吸收不良綜合征等，常被誤診為胃腸道腫瘤。胃HL可形成較大腫塊，X射線造影顯示廣泛的充盈缺損和巨大潰瘍，由于纖維組織增生，胃壁增厚，胃腔狹窄和胃粘膜僵硬，應注意與胃癌鑒別。胃HL患者多較年輕。臨床表現(xiàn)為上腹腫塊、腹部不適和幽門不全梗阻。 （4）胸腔內(nèi)病變：在淋巴瘤的肺部病變中，HL最常見，發(fā)病率為15%～40%，病變多由胸腔內(nèi)HL（主要由氣管或主氣管周圍淋巴結(jié)直接侵犯）累及肺實質(zhì)或胸膜，女性和老年多見，出現(xiàn)界限不清的斑片狀肺浸潤。肺受侵可出現(xiàn)大片浸潤或肺內(nèi)結(jié)節(jié)病變，由于支氣管黏膜病變也可阻塞支氣管，引起肺不張。除了縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大外，HL還可侵犯胸膜和心包膜，產(chǎn)生胸腔積液和心包積液。心臟受侵甚罕見。 （5） 皮膚損害：HL皮膚損害較少見，一般出現(xiàn)于疾病晚期。皮膚病變有特異性和非特異性兩種。特異性病變發(fā)生在真皮內(nèi)，網(wǎng)狀組織增生，并有不同程度的反應性肉芽腫。臨床表現(xiàn)為皮內(nèi)結(jié)節(jié)、剝脫性紅皮病、蕈樣霉菌病等，皮膚活檢可以證實。非特異性病變僅表現(xiàn)為丘疹樣病變，如瘙癢、丘疹、濕疹、帶狀皰疹等。不少病例是來自淋巴結(jié)的引流區(qū)域，也有些病例是直接由淋巴結(jié)病變擴展而來。HL累及皮膚通常表明病變已進入第Ⅳ期，預后很差。 （6）骨骼、軟組織和骨髓病變：骨的HL甚少見，約占0～15%?？砂l(fā)生于進展期疾病中的血源性播散，或由于局部的淋巴結(jié)病變擴散到鄰近的骨骼。多見于胸椎、腰椎、骨盆，肋骨和顱骨次之。病變多為溶骨性改變呈蟲蝕樣或滲出樣外觀，也可為成骨與溶骨混合性的。臨床表現(xiàn)為骨骼疼痛，呈持續(xù)性，至診斷時一般持續(xù)數(shù)月，個別可達數(shù)年，局部有壓痛，部分病例可有局部發(fā)熱、腫脹或觸及軟組織腫塊。軟組織HL主要表現(xiàn)為軟組織腫塊及其壓迫鄰近重要組織或器官而產(chǎn)生功能障礙，部分病例可因腫塊壓迫神經(jīng)而導致神經(jīng)功能障礙。局限性的骨骼、軟組織HL很少有全身發(fā)熱、盜汗及體重下降，但腹膜后軟組織淋巴瘤較早出現(xiàn)發(fā)熱；受侵范圍廣泛的骨和軟組織原發(fā)HL較易出現(xiàn)全身癥狀。其他表現(xiàn)包括病理性骨折、骨腫瘤，甚至截癱等。骨骼X片、MRI、99mTc核素掃描及疼痛局部的骨髓穿刺和活檢有助于診斷。HL累及骨髓較少見，文獻報道9%～14%，但在尸檢中可達30%～50%。治療后的HL骨髓受累增多，病變愈晚，骨髓陽性率增高。但是活檢不一定找到瘤細胞，往往需要多部位穿刺。 （7）神經(jīng)系統(tǒng)病變：多發(fā)生在晚期，主要為腦內(nèi)病變和脊髓侵犯和脊髓受壓表現(xiàn)。HL中較少見。臨床可表現(xiàn)為頭痛、顱內(nèi)壓增高、癲癇樣發(fā)作、顱神經(jīng)麻痹等。腦實質(zhì)病變極少見。 （8）泌尿生殖系統(tǒng)病變：HL較NHL少見，多在尸檢時發(fā)現(xiàn)。腎臟受侵多為雙側(cè)浸潤性病變，或多發(fā)性小結(jié)節(jié)，也可為孤立性較大腫塊，腎廣泛浸潤可引起尿毒癥。但臨床甚少見。原發(fā)于膀胱病變也很少見。生殖系統(tǒng)病變可發(fā)生于睪丸。延生閱讀：套細胞淋巴瘤有何臨床特征？如何對套細胞淋巴瘤進行評估？套細胞淋巴瘤的治療方案如何選擇？套細胞淋巴瘤如何進行分層治療？什么叫套細胞淋巴瘤的雙靶向治療？套細胞淋巴瘤如何進行維持治療？什么是多形性變異型和母細胞變異型套細淋巴瘤？什么叫惰性套細胞淋巴瘤？難治性淋巴瘤與難治原因分析乳腺惡性淋巴瘤介紹惡性淋巴瘤到底有多“惡”？2012年01月20日17828
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