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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 放療在兒童霍奇金淋巴瘤(HL)的價(jià)值與地位武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程霍奇金淋巴瘤（HL/HD）的放射治療技術(shù)霍奇金淋巴瘤/HL-的治療原則兒童霍奇金?。℉D/HL）的放射治療實(shí)踐霍奇金淋巴瘤（HL）的放射治療淋巴瘤放射治療-受累野/累及野/IFRT-受累部位照射/ISRT-的定義PET/MR＆PET／CT概述與腫瘤放療計(jì)劃/RTP質(zhì)子加速器/質(zhì)子治療/PBT-在兒童腫瘤放療中的臨床應(yīng)用兒童霍奇金淋巴瘤概述：美國(guó)每年有1,100名兒童和青少年被診斷。占兒童癌癥的6%。5年生存率超過(guò)90%。最常見(jiàn)于青少年（與10歲以下兒童相比）。表現(xiàn)：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，夜間盜汗。兩種主要的組織病理亞型1、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（4種亞型）（90%以上）（通常CD30陽(yáng)性）結(jié)節(jié)性硬化混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞豐富型淋巴細(xì)胞耗竭型2、結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（5-10%）（CD20陽(yáng)性，CD15陰性或陽(yáng)性，CD30陰性或陽(yáng)性）安阿伯分期系統(tǒng)在美國(guó)仍然常用，但還有其他系統(tǒng)COG協(xié)議中用于PET掃描的Deauville評(píng)分。風(fēng)險(xiǎn)分層照射范圍和劑量變化一、低危方案（AHOD0431）治療方案結(jié)果共有278名符合條件的受試者被納入研究。在接受3個(gè)周期的AVPC治療后，63%的受試者達(dá)到了完全緩解（CR）。完全緩解（CR）的定義是：在軸向平面上，垂直直徑的乘積減少80%，或者通過(guò)PET或鎵掃描恢復(fù)到正常大小并解決以前異常的發(fā)現(xiàn)。在227名接受PET1掃描的受試者中，有49%的結(jié)果是陰性的。在241名接受PET3掃描的受試者中，有90%的結(jié)果是陰性的。PET陰性定義為：攝取量不超過(guò)縱隔血池水平。結(jié)論當(dāng)僅使用3個(gè)周期的AVPC治療時(shí)，這一患者群體的無(wú)事件生存期（EFS）不如預(yù)期，因此不被視為“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理”。PET1比PET3更能有效地識(shí)別預(yù)后良好的受試者。二、中危方案（AHOD0031）治療方案方法/患者年齡在0至21歲之間的兒童和青少年，如果他們符合以下分期指南，且新診斷為霍奇金病，將有資格參加本研究方案：所有IIB期，不考慮腫瘤體積大??；所有IIIB期，不考慮腫瘤體積大??；僅有大體積病灶的IA期；僅有大體積病灶的IA期（這里重復(fù)了IA期，可能是一個(gè)錯(cuò)誤）；所有IAE期，IAE期，不考慮腫瘤體積大??；所有IA期，IAE期，IAS期，IAE+S期，不考慮腫瘤體積大??；所有IVA期，IVAE期，不考慮腫瘤體積大小。試驗(yàn)終點(diǎn)：主要終點(diǎn)反應(yīng)率無(wú)事件生存期（EFS）總生存率次要終點(diǎn)鉈掃描的敏感性和特異性治療的長(zhǎng)期效應(yīng)，包括：心臟毒性性腺和非性腺內(nèi)分泌功能障礙隨后出現(xiàn)的原發(fā)性腫瘤結(jié)果快速早期反應(yīng)者與慢速早期反應(yīng)者的總生存率比較快速早期反應(yīng)者的總生存率優(yōu)于慢速早期反應(yīng)者快速早期反應(yīng)者有無(wú)放療的總生存率和無(wú)事件生存率比較CR的早期反應(yīng)者無(wú)需放療累及野放療（IFRT）在早期不利的霍奇金淋巴瘤患者中，特別是那些伴有貧血和大縱隔腫塊的患者，即使達(dá)到了緩解或完全緩解（RER/CR），也能顯著改善無(wú)事件生存期（EFS）。該類病人需要做放療慢速反應(yīng)者有無(wú)強(qiáng)化化療的總生存率比較兩者無(wú)區(qū)別PET陰性和PET陽(yáng)性病人比較PET陰性有無(wú)強(qiáng)化化療無(wú)區(qū)別PET陽(yáng)性病人有強(qiáng)化化療高于無(wú)強(qiáng)化化療中危治療標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)治療包括ABVE-PC方案4個(gè)周期，根據(jù)反應(yīng)情況可能再加21Gy的放療這種保守的應(yīng)用方法旨在確保高無(wú)事件生存期（EFS）PET掃描用于確認(rèn)或補(bǔ)充解剖學(xué)上的緩解或完全緩解（RER/CR）狀態(tài)，而不是替代。對(duì)于伴有貧血和大縱隔腫塊的局限性病灶患者，即使達(dá)到RER/CR，也可能需要超過(guò)4個(gè)周期的ABVE-PC治療，或者需要額外的化療和放療。在協(xié)議中，26%的RER/CR患者接受了放療。對(duì)于PET2陽(yáng)性的SER患者，可以接受DECA增強(qiáng)治療和放療。目前尚不清楚PET2陰性但解剖反應(yīng)不佳的患者是否需要額外的化療。這些患者都在協(xié)議中接受了放療。三、高危方案（COGAHOD0831）治療方案方案和患者方法鞏固性放療（ConsolidativeRT）通常給予21Gy，分為14次，照射到受累區(qū)域（IF），這取決于患者對(duì)ABVE-PC化療的反應(yīng)。如果患者表現(xiàn)出快速早期反應(yīng)，放療將僅針對(duì)最初的大體積疾?。↙MA，＞6cm的集合疾病，宏觀的脾結(jié)節(jié)）。如果患者表現(xiàn)出緩慢早期反應(yīng)，放療將針對(duì)以下區(qū)域：最初的大體積疾病。ABVE-PC化療2周期后殘留的PET陽(yáng)性區(qū)域。橫截面成像顯示殘留2.5cm的疾病。結(jié)果中位隨訪時(shí)間：54個(gè)月AHOD0831未達(dá)到研究目標(biāo)預(yù)期：4年第二次事件自由生存率（第二次復(fù)發(fā)或新生腫瘤）＞95%實(shí)際：91%達(dá)標(biāo)預(yù)期：3年事件自由生存率93%實(shí)際：約80%RER和SER患者（后者接受增強(qiáng)化療）具有相同的結(jié)果4年第二次事件自由生存率94.6%vs88.6%研究沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，是否是因?yàn)榛诜磻?yīng)的放療策略高危方案與其他研究的結(jié)果比較PET檢查在完成協(xié)議化療和放療的23名復(fù)發(fā)患者中：有105個(gè)復(fù)發(fā)部位。64%的復(fù)發(fā)部位是最初的受累部位。18%的復(fù)發(fā)部位是最初的大體積疾病部位。94%的復(fù)發(fā)部位在PET2掃描時(shí)為陰性。68%的復(fù)發(fā)部位在放療區(qū)域之外。結(jié)論在高風(fēng)險(xiǎn)兒童霍奇金淋巴瘤患者群體中，基于反應(yīng)的鞏固性累及野放療（IFRT）似乎是一種安全有效的治療方法，這些患者在接受ABVE-PC化療后，放療區(qū)域外的失敗率非常低（2.7%）。PET2陽(yáng)性并沒(méi)有識(shí)別出大多數(shù)復(fù)發(fā)部位，這表明PET2陽(yáng)性可能并不是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的主要因素。在兒童霍奇金淋巴瘤中，胸部X線與CT定義的縱隔腫塊縱隔大腫塊對(duì)4-yearEFS的影響，單因素和多因素分析總結(jié)1、基于CT的LMA、最大直徑（MD）和體積（MV）定義與胸部X光的縱隔腫塊比率（MRCXR）定義高度一致。2、在快速早期反應(yīng)者中，有LMA的患者與沒(méi)有LMA的患者的EFS沒(méi)有顯著差異。3、局限性：有LMA的患者接受了縱隔放療。4、在慢速早期反應(yīng)者中，根據(jù)所有三種定義，LMA的存在強(qiáng)烈預(yù)示著較差的EFS，盡管這些患者接受了額外的化療和縱隔放療。5、這表明對(duì)于有LMA的慢速早期反應(yīng)患者，可能需要進(jìn)一步加大治療力度。放療的作用1.指示：鞏固對(duì)疾病反應(yīng)慢或不充分的部位。2.反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)各不相同，但大多數(shù)活躍的試驗(yàn)正在轉(zhuǎn)向僅基于PET的反應(yīng)。3.在試驗(yàn)之外，我們結(jié)合解剖學(xué)（%PPD）和代謝（Deauville）標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇需要放療鞏固的部位。4.劑量范圍從19.8-36Gy，具體取決于系統(tǒng)治療的骨干、疾病范圍和臨床情況5.技術(shù)：首選調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），有質(zhì)子治療時(shí)使用質(zhì)子治療，從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律來(lái)看，TOMO最為合適（曾輝醫(yī)生按：淋巴瘤放療敏感，劑量不高，累及野范圍往往較為廣泛，質(zhì)子優(yōu)勢(shì)不明顯，性價(jià)比不高）。6.注意控制危器：乳腺、心臟、甲狀腺等的劑量。2024年10月10日
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 自體造血干細(xì)胞移植（AutologousHematopoieticStemCellTransplantation,Auto-HSCT）是治療難治復(fù)發(fā)霍奇金淋巴瘤（Refractory/RelapsedHodgkinLymphoma,R/RHL）的一種重要方法。這種療法使用患者自己的造血干細(xì)胞，經(jīng)過(guò)高劑量化療后將其重新移植回患者體內(nèi)，以恢復(fù)骨髓造血功能。自體造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)癥自體造血干細(xì)胞移植主要適用于以下幾類霍奇金淋巴瘤患者：初治后復(fù)發(fā)：一線治療后完全或部分緩解，但隨后復(fù)發(fā)的患者。難治性疾病：對(duì)一線治療無(wú)反應(yīng)或僅有部分反應(yīng)的患者。高風(fēng)險(xiǎn)患者：初治時(shí)被認(rèn)為具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可能在一線治療后進(jìn)行自體移植以鞏固治療效果。自體造血干細(xì)胞移植的步驟誘導(dǎo)化療：在進(jìn)行自體移植前，患者通常會(huì)接受幾輪高劑量化療，以盡量減少腫瘤負(fù)荷，達(dá)到更好的治療效果。造血干細(xì)胞的采集：使用動(dòng)員劑（如G-CSF或Plerixafor）刺激骨髓釋放造血干細(xì)胞進(jìn)入外周血。通過(guò)外周血干細(xì)胞采集術(shù)（Apheresis）從患者體內(nèi)采集造血干細(xì)胞。高劑量化療（MyeloablativeTherapy）：進(jìn)行強(qiáng)效的化療，以徹底摧毀體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞和骨髓造血細(xì)胞。這種療法通常被稱為清髓性化療（MyeloablativeChemotherapy）。常用的高劑量化療方案包括BEAM（Carmustine,Etoposide,Cytarabine,Melphalan）方案。干細(xì)胞回輸：將之前采集并冷凍保存的造血干細(xì)胞解凍并通過(guò)靜脈輸注回患者體內(nèi)。這些干細(xì)胞會(huì)在骨髓中重新定植并恢復(fù)造血功能。移植后的恢復(fù)和支持治療：在移植后的一段時(shí)間內(nèi)，患者的免疫系統(tǒng)較為脆弱，需要密切監(jiān)測(cè)和預(yù)防感染。支持治療包括抗生素、抗病毒藥物、抗真菌藥物，以及血液成分輸注等。自體造血干細(xì)胞移植的療效高反應(yīng)率：自體造血干細(xì)胞移植在R/RHL患者中顯示出較高的完全緩解（CR）和部分緩解（PR）率。研究表明，約有50-70%的患者在移植后可以達(dá)到完全緩解。長(zhǎng)期生存率：自體移植顯著提高了難治復(fù)發(fā)霍奇金淋巴瘤患者的無(wú)病生存率（PFS）和總生存率（OS）。許多研究報(bào)告了移植后的5年無(wú)病生存率在40-60%之間，5年總生存率在50-70%之間。鞏固和維持治療：自體移植后，部分高風(fēng)險(xiǎn)患者可能需要進(jìn)一步的鞏固或維持治療（如放療或靶向藥物治療）以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。自體造血干細(xì)胞移植的并發(fā)癥和管理短期并發(fā)癥：感染：由于高劑量化療導(dǎo)致免疫系統(tǒng)抑制，患者在移植后易發(fā)生細(xì)菌、病毒和真菌感染。出血：由于血小板減少，患者易發(fā)生出血。長(zhǎng)期并發(fā)癥：移植后白血病：少數(shù)患者可能在多年后發(fā)展為繼發(fā)性白血病或骨髓增生異常綜合癥（MDS）。長(zhǎng)期免疫抑制和內(nèi)分泌功能障礙：一些患者可能會(huì)經(jīng)歷長(zhǎng)期的免疫系統(tǒng)抑制和內(nèi)分泌功能問(wèn)題，如甲狀腺功能減退?？偨Y(jié)自體造血干細(xì)胞移植是治療難治復(fù)發(fā)霍奇金淋巴瘤的一種重要和有效的手段，能夠顯著提高患者的長(zhǎng)期無(wú)病生存率和總生存率。盡管這種療法存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，通過(guò)精心的管理和支持治療，這些風(fēng)險(xiǎn)可以得到有效控制。自體移植提供了R/RHL患者獲得長(zhǎng)期緩解甚至治愈的機(jī)會(huì)，是現(xiàn)代霍奇金淋巴瘤治療的重要組成部分2024年06月16日191
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 自體造血干細(xì)胞移植（AutologousHematopoieticStemCellTransplantation,ASCT）是一種用于治療復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma）的有效治療方法。以下是關(guān)于自體造血干細(xì)胞移植在霍奇金淋巴瘤治療中的應(yīng)用及相關(guān)信息：自體造血干細(xì)胞移植的原理自體造血干細(xì)胞移植涉及以下幾個(gè)步驟：干細(xì)胞采集：從患者的外周血中采集造血干細(xì)胞。通常在動(dòng)員藥物（如G-CSF）刺激下采集。高劑量化療：給予患者高劑量的化療，以消滅癌細(xì)胞。這種高劑量化療比標(biāo)準(zhǔn)化療更為強(qiáng)效，但也會(huì)嚴(yán)重?fù)p害骨髓功能。干細(xì)胞回輸：將之前采集并冷凍保存的干細(xì)胞輸回患者體內(nèi)。這些干細(xì)胞會(huì)在患者體內(nèi)重新建立健康的造血和免疫系統(tǒng)。自體造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)癥自體造血干細(xì)胞移植通常用于以下幾種霍奇金淋巴瘤患者：復(fù)發(fā)性霍奇金淋巴瘤：患者在接受初次治療后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的完全或部分緩解，腫瘤再次出現(xiàn)或進(jìn)展。難治性霍奇金淋巴瘤：患者對(duì)初次治療沒(méi)有反應(yīng)，或在治療過(guò)程中繼續(xù)進(jìn)展。自體造血干細(xì)胞移植的過(guò)程評(píng)估和準(zhǔn)備：體檢和檢查：包括血常規(guī)、影像學(xué)檢查（如CT、PET-CT）、心肺功能評(píng)估等。干細(xì)胞動(dòng)員和采集：使用藥物（如G-CSF）刺激骨髓釋放干細(xì)胞進(jìn)入血液，然后通過(guò)血液分離技術(shù)采集干細(xì)胞。高劑量化療：使用高劑量化療藥物（如BEAM方案，包括卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷和美法侖）進(jìn)行預(yù)處理，以消滅體內(nèi)殘留的癌細(xì)胞。干細(xì)胞回輸：將采集并保存的干細(xì)胞通過(guò)靜脈輸注回患者體內(nèi)。這些干細(xì)胞會(huì)遷移到骨髓，并開(kāi)始重建新的造血系統(tǒng)?；謴?fù)和支持治療：經(jīng)過(guò)干細(xì)胞回輸后，患者需要在無(wú)菌環(huán)境中進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，防止感染。提供支持治療，如抗生素、抗真菌藥物、輸血和生長(zhǎng)因子（如G-CSF）等，幫助患者度過(guò)骨髓抑制期。自體造血干細(xì)胞移植的優(yōu)點(diǎn)高效：對(duì)于復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤，自體干細(xì)胞移植可以提供較高的長(zhǎng)期緩解率和治愈機(jī)會(huì)。自身細(xì)胞：使用患者自己的干細(xì)胞，避免了移植物抗宿主病（GVHD）的風(fēng)險(xiǎn)。自體造血干細(xì)胞移植的風(fēng)險(xiǎn)和副作用感染風(fēng)險(xiǎn)：在骨髓抑制期，患者容易受到感染，需要嚴(yán)格的防護(hù)和抗感染治療。骨髓抑制：高劑量化療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的骨髓抑制，需長(zhǎng)期輸血和生長(zhǎng)因子支持。器官毒性：高劑量化療可能對(duì)心、肺、肝、腎等器官造成毒性，需要密切監(jiān)測(cè)和管理?？偨Y(jié)：自體造血干細(xì)胞移植是治療復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤的重要手段，通過(guò)高劑量化療結(jié)合干細(xì)胞回輸，可以有效清除癌細(xì)胞并重建健康的造血系統(tǒng)。雖然有一定的風(fēng)險(xiǎn)和副作用，但在嚴(yán)格的醫(yī)療監(jiān)控和支持下，許多患者能夠獲得長(zhǎng)期緩解甚至治愈2024年06月15日209
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 BEACOPP化療方案是一種用于治療霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma）的強(qiáng)化化療方案，特別適用于高風(fēng)險(xiǎn)或晚期（III期和IV期）患者。這個(gè)方案比標(biāo)準(zhǔn)的ABVD方案更為強(qiáng)效，但也伴有更高的副作用風(fēng)險(xiǎn)。BEACOPP方案的名稱來(lái)源于其包含的藥物首字母，具體如下：BEACOPP方案包含的藥物Bleomycin（博來(lái)霉素）用于抑制癌細(xì)胞的DNA合成。Etoposide（依托泊苷）通過(guò)干擾DNA復(fù)制和細(xì)胞分裂來(lái)殺死癌細(xì)胞。Adriamycin（阿霉素，也稱為Doxorubicin）通過(guò)損傷癌細(xì)胞的DNA來(lái)發(fā)揮作用。Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）通過(guò)交聯(lián)DNA來(lái)抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。Oncovin（長(zhǎng)春新堿，Vincristine）干擾微管功能，阻止癌細(xì)胞分裂。Procarbazine（甲基芐肼）通過(guò)改變癌細(xì)胞的DNA來(lái)抑制其生長(zhǎng)。Prednisone（潑尼松）一種類固醇藥物，有助于減輕炎癥和增強(qiáng)化療效果。BEACOPP方案的類型標(biāo)準(zhǔn)BEACOPP（StandardBEACOPP）強(qiáng)化BEACOPP（EscalatedBEACOPP）增加了一些藥物的劑量和強(qiáng)度，用于更加積極地治療高風(fēng)險(xiǎn)患者。BEACOPP化療的周期通常每21天為一個(gè)周期，標(biāo)準(zhǔn)治療可能包括6-8個(gè)周期。強(qiáng)化方案的劑量和間隔時(shí)間需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。治療副作用由于BEACOPP方案的強(qiáng)效性，它的副作用也相對(duì)較多且較嚴(yán)重，常見(jiàn)的副作用包括：骨髓抑制：導(dǎo)致白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，增加感染、貧血和出血的風(fēng)險(xiǎn)。胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、腹瀉和口腔潰瘍。脫發(fā)：治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的脫發(fā)。肺毒性：特別是博來(lái)霉素，可能導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。心臟毒性：阿霉素可能對(duì)心臟產(chǎn)生毒性作用。長(zhǎng)期副作用：包括不孕不育、繼發(fā)性惡性腫瘤等。治療監(jiān)測(cè)和管理定期檢查：包括血常規(guī)、影像學(xué)檢查（如CT、PET-CT）等，以評(píng)估治療效果和調(diào)整劑量。副作用管理：通過(guò)藥物和支持療法來(lái)緩解副作用，如使用生長(zhǎng)因子刺激劑來(lái)預(yù)防和治療骨髓抑制。治療效果對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)霍奇金淋巴瘤患者，BEACOPP方案在提高完全緩解率和總體生存率方面顯示出優(yōu)越性。然而，由于其副作用較大，需要在治療前對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)控?？傊?，BEACOPP化療方案是一種強(qiáng)效的治療策略，適用于需要更積極治療的霍奇金淋巴瘤患者。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體病情和健康狀況來(lái)決定是否使用該方案，并在治療過(guò)程中提供全面的管理和支持。2024年06月15日685
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）是一種少見(jiàn)的累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深及新藥的臨床應(yīng)用，中國(guó)HL患者治療選擇增加，生存得到改善。為提高我國(guó)HL診斷、鑒別診斷及規(guī)范化治療水平，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)霍奇金淋巴瘤工作組組織專家根據(jù)國(guó)際上相關(guān)指南及循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，結(jié)合目前我國(guó)淋巴瘤的診治水平和現(xiàn)狀制訂了中國(guó)HL診斷與治療指南（2022年版）。一、定義HL（舊稱霍奇金?。┦且环N少見(jiàn)的累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。HL分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（nodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma，NLPHL）和經(jīng)典型HL（classicHodgkinlymphoma，cHL）。cHL約占HL的90%，特征為腫瘤細(xì)胞-里德-斯特恩伯格（HodgkinReed-Sternberg，HRS）細(xì)胞與異質(zhì)性非腫瘤炎性細(xì)胞混合存在，HRS細(xì)胞CD30高表達(dá)且下游NF-kappaB通路持續(xù)性激活，為青年人中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。cHL可分為4種組織學(xué)亞型，即結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型[2]。全球數(shù)據(jù)（GLOBOCAN2020）顯示年全球新發(fā)HL共83087例，其中男性48981例，女性34106例，死亡23376例，其中男性14288例，女性9088例。而中國(guó)2020年新發(fā)HL也達(dá)6829例，其中男性4506例，女性2323例，死亡2807例，其中男性1865例，女性942例[3,4]。在我國(guó)，HL占全部淋巴瘤的8.54%[5]，男性多于女性。我國(guó)HL發(fā)病年齡較小，中位發(fā)病年齡為30歲左右，90%的HL以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)常見(jiàn)，然后擴(kuò)散至其他淋巴結(jié)，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。二、診斷、鑒別診斷、分期和預(yù)后（一）病理診斷1．病理檢查：病理檢查是確診及分型的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦病變淋巴結(jié)或結(jié)外病灶切除活檢，應(yīng)選擇增長(zhǎng)迅速、飽滿、質(zhì)韌的腫大淋巴結(jié)，盡量完整切除；盡量選擇受炎癥干擾較小部位的淋巴結(jié)；術(shù)中應(yīng)避免擠壓組織，切取的組織應(yīng)盡快切開(kāi)固定。除切除活檢外，不推薦細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)于縱隔或深部淋巴結(jié)可以考慮行粗針多條組織穿刺活檢以明確病理診斷。2．形態(tài)學(xué)：cHL有獨(dú)特的病理特征，在炎癥細(xì)胞和反應(yīng)性細(xì)胞所構(gòu)成的微環(huán)境中散在分布少量Reed-Sternberg（R-S）細(xì)胞及變異型R-S細(xì)胞。典型R-S細(xì)胞為體積大、胞質(zhì)豐富，雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯；若細(xì)胞表現(xiàn)為對(duì)稱的雙核時(shí)則稱為鏡影細(xì)胞。NLPHL中典型R-S細(xì)胞少見(jiàn)，腫瘤細(xì)胞因細(xì)胞核大、折疊，似爆米花樣，故又稱為爆米花細(xì)胞或淋巴細(xì)胞性和（或）組織細(xì)胞性R-S細(xì)胞變型細(xì)胞。3．免疫組織化學(xué)評(píng)估：診斷HL應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)評(píng)估，IHC標(biāo)志物包括CD45（LCA）、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。cHL常表現(xiàn)為CD30（+）、CD15（+/-）、PAX5（弱+）、MUM1（+）、CD45（-）、CD20（-/弱+）、CD3（-）、BOB.1（-）、OCT2（-/+），部分患者EBV-EBER（+）。NLPHL常表現(xiàn)為CD20（+）、CD79α（+）、BCL6（+）、CD45（+）、CD3（-）、CD15（-）、CD30（-）、BOB1（+）、OCT2（+）、EBV-EBER（-）。在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，需增加相應(yīng)的標(biāo)志物。（二）鑒別診斷很多情況都可引起淋巴結(jié)腫大，可能伴有發(fā)熱、盜汗、體重減輕或其他表現(xiàn)。鑒別診斷包括感染性、自身免疫性和多種惡性疾病。1．反應(yīng)性疾?。焊腥拘?、自身免疫性和其他炎性疾病均可引起淋巴結(jié)腫大、器官腫大、發(fā)熱和其他難以與cHL區(qū)分的全身癥狀。反應(yīng)性疾病可以出現(xiàn)類似cHL的多形性細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)診斷性HRS細(xì)胞，上述細(xì)胞可通過(guò)獨(dú)特的形態(tài)和免疫表型確定。2．EB病毒（EBV）陽(yáng)性的皮膚黏膜潰瘍：EBV陽(yáng)性的皮膚黏膜潰瘍是以孤立性局限性潰瘍病變?yōu)樘卣鞯募膊?，通常?jiàn)于老年人，有時(shí)發(fā)生于免疫抑制者。病變最常見(jiàn)于口咽部，但也可發(fā)生于皮膚或胃腸道；表現(xiàn)為多形性炎性浸潤(rùn)背景中混有散在的EBV感染的B細(xì)胞，可能包括一些形態(tài)和免疫表型與HRS細(xì)胞類似的細(xì)胞。該病與cHL的鑒別要點(diǎn)是其結(jié)外表現(xiàn)、良性病程、經(jīng)常自行緩解及保守治療效果極好。3．間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）：可能與淋巴細(xì)胞消減型cHL（LDCHL）的某些變異型難以區(qū)分，部分ALCL可產(chǎn)生炎性反應(yīng)和組織纖維化，與宿主對(duì)HRS細(xì)胞的反應(yīng)類似。然而，結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫表型特征一般均可區(qū)分開(kāi)：（1）cHL：CD15陽(yáng)性、CD30陽(yáng)性、PAX/BSAP陽(yáng)性、T細(xì)胞抗原陰性，ALK陰性。（2）ALCL：CD15陰性，CD30強(qiáng)陽(yáng)性，PAX5/BSAP陰性，一種或多種T細(xì)胞抗原陽(yáng)性，ALK陽(yáng)性/陰性，細(xì)胞毒性標(biāo)志物（穿孔素、顆粒酶B、TIA-1）陽(yáng)性。4．其他B細(xì)胞淋巴瘤：（1）原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤（PMBL）：PMBL和結(jié)節(jié)硬化型cHL（NSCHL）有一些共同的臨床特征，包括存在縱隔腫塊及主要發(fā)生于年輕女性。PMBL的活檢可能顯示與cHL的HRS細(xì)胞類似的細(xì)胞，該病的基因表達(dá)模式與NSCHL相似。但PMBL的惡性細(xì)胞通常表達(dá)泛B細(xì)胞抗原，弱表達(dá)CD30，極少表達(dá)CD15。而cHL的HRS細(xì)胞通常表達(dá)CD15和CD30。HRS細(xì)胞表達(dá)的成束蛋白可幫助區(qū)分EBV陰性的cHL與PMBL。盡管如此，少數(shù)病例同時(shí)具有PMBL和HL的特征，屬于灰區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類，其特征介于DLBCL和cHL之間。（2）T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富型大B細(xì)胞淋巴瘤（THRLBCL）：THRLBCL也難以與cHL區(qū)分。THRLBCL最常見(jiàn)于中年男性，與cHL類似，腫瘤細(xì)胞可能僅占細(xì)胞總數(shù)的小部分（按照定義，腫瘤細(xì)胞比例小于10%）。然而，THRLBCL的惡性B細(xì)胞通常有類似于其他B細(xì)胞淋巴瘤的免疫表型，如泛B細(xì)胞標(biāo)志物陽(yáng)性，而CD15、CD30和EBV陰性。（三）分期淋巴瘤的臨床分期依據(jù)疾病侵犯部位及有無(wú)B癥狀，目前采用的是2014版Lugano分期標(biāo)準(zhǔn)[6]（表1）。根據(jù)患者有無(wú)B癥狀[①不明原因發(fā)熱>38℃，連續(xù)3d以上，排除感染；②夜間盜汗（可浸透衣物）；③體重于診斷前半年內(nèi)下降>10%]分為A組（無(wú)B癥狀）和B組（有B癥狀）。（四）預(yù)后預(yù)后評(píng)價(jià)主要分為局限期預(yù)后評(píng)分和進(jìn)展期預(yù)后評(píng)分。Ⅰ~Ⅱ期cHL根據(jù)有無(wú)預(yù)后不良因素分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組（不良預(yù)后因素見(jiàn)表2），Ⅲ~Ⅳ期主要采用國(guó)際預(yù)后評(píng)分（IPS）（表3）。三、治療HL患者疾病治愈的可能性很高，治療的選擇必須權(quán)衡取得高治愈率與盡量減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（一）治療前評(píng)估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，應(yīng)至少包括：1．病史采集和體格檢查：病史（包括有無(wú)B癥狀，淋巴結(jié)腫大的范圍和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)瘙癢、乏力、腹脹/腹痛及酒精不耐受）和體格檢查（應(yīng)評(píng)估腫大淋巴結(jié)的大小、數(shù)量和具體區(qū)域，有無(wú)肝腫大或脾腫大，心臟和呼吸系統(tǒng)狀況及體能狀態(tài)）。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白；乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原/抗體和核心抗體、HBVDNA及丙型肝炎病毒（HCV）、HIV；妊娠試驗(yàn)（針對(duì)育齡期女性）。3．心臟功能：通過(guò)超聲心動(dòng)圖或放射性核素心室造影評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。若考慮使用以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療，則LVEF通常應(yīng)≥50%。4．肺功能測(cè)定：若考慮使用含博來(lái)霉素的化療方案（如ABVD方案或BEACOPP方案），有條件者可行肺功能測(cè)定（pulmonaryfunctiontest，PFT），包括肺一氧化碳彌散量（diffusingcapacityofthelungsforcarbonmonoxide，DLCO）。通常情況下，DLCO≥60%的患者可以使用博來(lái)霉素治療。5．影像學(xué)檢查：包括正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）、全身增強(qiáng)CT、胸部X線。鼓勵(lì)行胸部X線檢查，尤其是在有較大縱隔腫物時(shí)。增強(qiáng)CT掃描范圍為頸部/胸部/腹部/盆腔，至少應(yīng)包括PET/CT檢查顯示異常的區(qū)域。PET/CT掃描前患者禁食6~8h以上，測(cè)患者血糖（≤11.1mmol/L）。靜息坐臥15min后注射18F-FDG（3.7~7.4mBq/kg），封閉視聽(tīng)神經(jīng)靜臥（60±5）min，排空膀胱并飲水后，行常規(guī)PET/CT掃描。掃描范圍為顱頂至中部大腿（必要時(shí)加做四肢掃描）。應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，獲得全身PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像，所有圖像通過(guò)工作站顯示。在特定病例中需要加做增強(qiáng)MRI或PET/MRI。6．骨髓檢查：待診斷患者可行骨髓穿刺和活檢，若已行PET/CT檢查，則可不選擇骨髓檢查。如果存在貧血以外無(wú)法解釋的血細(xì)胞減少（如血小板減少或中性粒細(xì)胞減少）和PET/CT陰性，則進(jìn)行充分的骨髓活檢。（二）治療方案1．初治cHL的一線治療：HL的治療目標(biāo)為治愈，同時(shí)在不影響療效的情況下盡可能減輕治療相關(guān)毒性反應(yīng)，降低早期及晚期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。HL應(yīng)采用綜合治療及個(gè)體化治療的原則，依據(jù)分期及有無(wú)預(yù)后不良因素進(jìn)行分層治療，Ⅰ~Ⅱ期HL采用以化療聯(lián)合放療為主的綜合治療，單純化療適用于部分放療長(zhǎng)期毒性風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)疾病短期控制獲益的患者。Ⅲ~Ⅳ期cHL的治療原則通常為化療，局部放療僅限于化療后殘存病灶超過(guò)2.5cm者。對(duì)于早期患者應(yīng)追求更低的毒性，減少合并癥，降低繼發(fā)性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，降低心臟及肺臟毒性，而晚期患者應(yīng)設(shè)法提高治愈率。Ⅰ~ⅡA期預(yù)后良好患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為2~4個(gè)周期ABVD方案（阿霉素+博來(lái)霉素+長(zhǎng)春花堿+達(dá)卡巴嗪）化療聯(lián)合放療。對(duì)于一部分不伴危險(xiǎn)因素、預(yù)后良好的患者可行ABVD×2個(gè)周期+放射治療（RT）（20Gy）[8]；也可以根據(jù)ABVD×2個(gè)周期后PET/CT評(píng)估結(jié)果調(diào)整用藥方案（圖1）[9]，但即使早期PET/CT陰性，綜合治療的無(wú)進(jìn)展生存（PFS）率也較單純化療更高。Ⅰ~ⅡB期預(yù)后不良患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為2個(gè)周期ABVD方案后行PET/CT評(píng)估，評(píng)分1~3分患者考慮2個(gè)周期ABVD方案化療聯(lián)合30Gy放療或4個(gè)周期AVD方案；評(píng)分4~5分的患者推薦2個(gè)周期增強(qiáng)劑量BEACOPP方案后再行PET/CT評(píng)估[10]，根據(jù)PET/CT評(píng)估結(jié)果調(diào)整用藥方案[9]（圖2）。Ⅲ~Ⅳ期患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為ABVD方案×6個(gè)周期±RT[11]，局部放療僅限于化療后殘存病灶2.5cm以上者，期間行PET/CT評(píng)估，評(píng)分4~5分患者更換高強(qiáng)度方案化療；對(duì)于≤60歲患者，增強(qiáng)劑量BEACOPP方案×4~6個(gè)周期可提高PFS率，但骨髓抑制、生殖系統(tǒng)不良反應(yīng)和第二原發(fā)腫瘤累積發(fā)生率增加[12,13]；根據(jù)ABVD方案/增強(qiáng)劑量BEACOPP方案×2個(gè)周期后PET/CT評(píng)估結(jié)果調(diào)整用藥方案（圖3）。另外，基于2021年公布的ECHELON-1研究結(jié)果，BV聯(lián)合AVD組和ABVD組5年改良PFS率分別為82.2%和75.3%（P=0.0017），達(dá)到研究終點(diǎn)，同時(shí)改善了肺毒性，推薦BV+AVD方案×6個(gè)周期[14]，用于初始Ⅲ~Ⅳ期cHL成年患者（圖3）。值得注意的是，ABVD方案中的長(zhǎng)春花堿目前國(guó)內(nèi)不可及，可用其他長(zhǎng)春堿類藥物替代，如長(zhǎng)春地辛（3mg/m2）。鑒于eBEACOPP方案中藥物的可及性及相對(duì)較大的近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)[15]，各中心可根據(jù)自己的情況選擇合適的方案。2．復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療方案：復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療目標(biāo)主要有兩個(gè)，一是采用優(yōu)化的風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性治療方案實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期疾病控制（即治愈），二是根據(jù)復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)患者的大劑量化療（HDT）/自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）需求評(píng)估選擇治療方案，降低治療相關(guān)毒性和并發(fā)癥[16]。復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療原則首選二線挽救方案化療后進(jìn)行大劑量化療聯(lián)合ASCT，二線化療盡可能達(dá)到完全緩解（CR）。維布妥昔單抗聯(lián)合化療方案如ICE方案（CR率88%）[17]、ESHAP方案（CR率70%）[18]、DHAP方案（CR率81%）[19]使更高比例患者獲得了CR，增加了ASCT的成功率。維布妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司?。–R率73.6%）[20]及維布妥昔單抗聯(lián)合PD-1單抗（CR率61%）[21]是NCCN（2022年版）指南的推薦聯(lián)合用藥方案[22,23]。PD-1單抗聯(lián)合GVD方案（CR率85.2%）[24]，PD-1單抗聯(lián)合ICE方案（CR率86.5%）[24,25]，PD-1單抗聯(lián)合Gemox方案（CR率90%）[26]，在復(fù)發(fā)/難治性（r/r）HL中獲得較好療效。對(duì)于不符合ASCT條件的患者，可選擇化療、維布妥昔單抗±化療、PD-1單抗±化療和（或）放療。挽救治療方案見(jiàn)圖4及表4。移植后鞏固：對(duì)于接受ASCT且移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，維布妥昔單抗維持治療可以延長(zhǎng)患者PFS時(shí)間，我們建議ASCT后30~45d開(kāi)始維布妥昔單抗治療，1.8mg/kg，每3周1次，最長(zhǎng)持續(xù)16個(gè)周期。AETHERA是唯一針對(duì)移植后鞏固治療的研究，維布妥昔單抗治療組的PFS期較安慰劑組顯著延長(zhǎng)（HR=0.57，95%CI0.40~0.81，P=0.001），長(zhǎng)達(dá)42.9個(gè)月[27,28,29,30]。PD-1單抗維持治療可能對(duì)接受ASCT后的r/rcHL患者有臨床效果，一項(xiàng)多中心研究在患者ASCT出院后的21d內(nèi)開(kāi)始靜脈予帕博利珠單抗治療，20mg/次，每3周1次，最長(zhǎng)持續(xù)8個(gè)周期[31]。28例可評(píng)估患者的18個(gè)月PFS率為82%，總生存（OS）率為100%，毒性可控。維布妥昔單抗聯(lián)合PD-1單抗也為可選方案[32]。移植后或后續(xù)復(fù)發(fā)：維布妥昔單抗、PD-1單抗如信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗和賽帕利珠單抗可用于大劑量化療聯(lián)合ASCT后復(fù)發(fā)的患者[33,34,35,36,37]。抗體藥物偶聯(lián)物關(guān)鍵Ⅱ期研究顯示，維布妥昔單抗單藥治療r/rHL的總體有效率為75%，CR率為34%，中位治療周期數(shù)為9（1~16）個(gè)。PD-1單抗在r/rHL患者中的單藥有效率為69%~90.6%，CR率為16%~62.9%[38]。PD-1單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司?。–R率57%）[33,39,40]、卡瑞利珠單抗聯(lián)合地西他濱（CR率71%）也是復(fù)發(fā)或難治性cHL患者的可選方案[33,39]。ASCT后復(fù)發(fā)且仍對(duì)化療敏感的年輕患者可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）治療。使用維布妥昔單抗及免疫檢查點(diǎn)抑制劑后復(fù)發(fā)或難治性患者首選進(jìn)入臨床試驗(yàn)，此外，常規(guī)聯(lián)合化療橋接allo-HSCT可選。不符合allo-HSCT條件患者可考慮采用單藥姑息化療方案，挽救放療在其他治療方案受限的情況下可考慮采用[41]。3．NLPHL的治療：無(wú)臨床不良預(yù)后因素的Ⅰ~ⅡA期患者首選單純放療（30Gy）[42]。ⅠB~ⅡB期或有臨床不良預(yù)后因素的Ⅰ~ⅡA期患者可采用化療±利妥昔單抗±放療。Ⅲ~Ⅳ期根據(jù)臨床判斷采用化療±利妥昔單抗±放療或利妥昔單抗，化療方案可選擇ABVD、CHOP、CVP方案。治療采用PET/CT評(píng)估，如緩解且無(wú)癥狀則觀察，以前未行RT可考慮RT，如疾病穩(wěn)定或進(jìn)展則需進(jìn)行活檢，活檢結(jié)果陰性且無(wú)癥狀可繼續(xù)觀察，活檢結(jié)果陽(yáng)性則參考以下復(fù)發(fā)難治患者治療方案。NLPHL復(fù)發(fā)難治性患者：對(duì)疑似復(fù)發(fā)者推薦重復(fù)PET/CT或診斷性CT評(píng)估，再重新進(jìn)行活檢以排除轉(zhuǎn)化為侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤的可能。復(fù)發(fā)時(shí)病變局限者可應(yīng)用利妥昔單抗單藥治療，病灶廣泛者可選擇利妥昔單抗聯(lián)合二線挽救方案治療。4．老年HL患者：老年cHL患者常伴有不良結(jié)局，其中有B癥狀、體能狀態(tài)差、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞耗竭型、EBV陽(yáng)性和有合并癥患者更為常見(jiàn)。老年患者相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，因此在標(biāo)準(zhǔn)和替代一線治療之間的選擇應(yīng)基于臨床判斷，以取得最高療效且盡量降低毒性為目標(biāo)。Ⅰ~Ⅱ期預(yù)后良好型：首選A（B）VD方案×2個(gè)周期±AVD方案×2個(gè)周期+受累部位放療（ISRT）（20~30Gy）。Ⅰ~Ⅱ期不良病變或Ⅲ~Ⅳ期病變：A（B）VD方案×2個(gè)周期+AVD方案×4個(gè)周期，ABVD方案2個(gè)周期治療后PET/CT陽(yáng)性患者需要個(gè)體化治療。對(duì)于治療有效的患者（CR或部分緩解），維布妥昔單抗繼以AVD方案，有條件應(yīng)予維布妥昔單抗治療增加患者獲益。也可考慮維布妥昔單抗+DTIC（達(dá)卡巴嗪）方案[43,44]。復(fù)發(fā)或難治性老年患者的結(jié)局普遍較差，無(wú)法作出統(tǒng)一建議，但可推薦臨床試驗(yàn)或可能的單藥治療聯(lián)合姑息療法，選擇包括：苯達(dá)莫司汀、維布妥昔單抗、RT、PD-1單抗。5．放療原則以及劑量推薦[45]：根據(jù)臨床狀況，可采用光子或質(zhì)子治療，化療后采用受累部位或受累淋巴結(jié)照射，不做擴(kuò)大野或大面積照射。建議使用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)，為了減少心臟照射，可采用呼吸門控技術(shù)（DIBH）等放療新技術(shù)。ISRT或受累淋巴結(jié)放療（INRT）劑量如下：（1）聯(lián)合治療：①非腫塊型病變（Ⅰ~Ⅱ期）：20~30Gy（若采用ABVD方案），每次1.8~2.0Gy；②非腫塊型病變（ⅠB~ⅡB期）：30Gy，每次1.8~2.0Gy；③腫塊型病變部位（所有分期）：30~36Gy，每次1.8~2.0Gy；④對(duì)化療部分緩解的部位（Ⅰ~Ⅱ期）：30~36Gy，每次1.8~2.0Gy。（2）單純ISRT（不常用，可用于早期NLPHL）：受累區(qū)：30~36Gy（NLPHL患者主要采用30Gy），每次1.8~2.0Gy；非受累區(qū)：25~30Gy，每次1.8~2.0Gy；ISRT用于NLPHL時(shí)，臨床靶區(qū)（CTV）比化療后大，建議包括整個(gè)受累的淋巴結(jié)區(qū)域。（3）姑息放療：4~30Gy。6．HL治療相關(guān)并發(fā)癥的治療：HL化療應(yīng)關(guān)注劑量相關(guān)不良反應(yīng)，針對(duì)不良反應(yīng)給予支持治療。在應(yīng)用維布妥昔單抗時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)周圍神經(jīng)病變（PN）和中性粒細(xì)胞減少癥，若PN≥2級(jí)需暫停給藥，直至毒性恢復(fù)到≤1級(jí)或基線水平，重新開(kāi)始治療需考慮將劑量降至1.2mg/kg；若出現(xiàn)4級(jí)，則終止治療。對(duì)于出現(xiàn)3級(jí)或4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥的患者，需暫停給藥，直至毒性恢復(fù)至≤2級(jí)或基線水平，然后采用相同劑量的給藥方案重新開(kāi)始治療。在后續(xù)周期中考慮使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）支持治療。維布妥昔單抗聯(lián)合AVD方案初始治療cHL時(shí)，建議預(yù)防性使用G-CSF。標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的博來(lái)霉素相關(guān)肺毒性會(huì)影響HL患者的OS，其中接受ABVD方案治療的患者中有25%的患者會(huì)出現(xiàn)博來(lái)霉素相關(guān)肺毒性，而發(fā)生博來(lái)霉素肺毒性患者的5年OS率較不發(fā)生博來(lái)霉素肺毒性患者降低27%，肺毒性反應(yīng)表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛、肺部啰音等，導(dǎo)致非特異性肺炎和肺纖維化，患者甚至快速死于肺纖維化。HL患者的基線檢查應(yīng)包括肺功能檢查，其中必須含DLCO指標(biāo)，并建議所有患者戒煙。有研究顯示，通?；€DLCO≥60%的HL患者可以使用含博來(lái)霉素的化療方案進(jìn)行治療[46]。另外，在使用含博來(lái)霉素的化療方案治療期間，建議至少每4個(gè)周期評(píng)估1次肺功能，并根據(jù)結(jié)果決定患者是否能繼續(xù)應(yīng)用含博來(lái)霉素的化療方案治療。第二腫瘤的發(fā)生：HL生存者的第二惡性腫瘤大多為實(shí)體瘤，其中乳腺癌、肺癌和胃腸道癌最常見(jiàn)。盡管總體上血液系統(tǒng)惡性腫瘤較少見(jiàn)，但相對(duì)危險(xiǎn)度高于一般人群，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：白血?。?0~80倍；非霍奇金淋巴瘤（NHL）：3~35倍；實(shí)體瘤（肺癌、乳腺癌、骨癌、胃癌、結(jié)腸癌、甲狀腺癌及黑色素瘤）：大于2倍。心血管疾?。盒难芗膊∈荋L長(zhǎng)期幸存者中最常見(jiàn)的非惡性腫瘤致死原因。HL治療后可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜病變、心包疾病、心律失常、心肌病和外周動(dòng)脈疾病。生育力的影響：幾乎所有男性患者在接受含烷化劑化療方案治療后都會(huì)發(fā)生無(wú)精子癥，后期精子活力恢復(fù)的比例極低，而ABVD方案也可致男性患者短期無(wú)精子癥發(fā)生[47]。女性HL患者在接受烷化劑化療后，可能出現(xiàn)卵巢功能減退，提早絕經(jīng)及發(fā)生閉經(jīng)的比例都顯著升高[48]。建議在擬行治療前，進(jìn)行生育咨詢，行保留生育功能治療方案，包括低溫保存精液、體外受精（IVF）或低溫保存卵巢組織或卵母細(xì)胞。四、療效評(píng)價(jià)HL的療效評(píng)價(jià)主要參考2014年Lugano療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，推薦應(yīng)用PET/CT或全身增強(qiáng)CT掃描檢查評(píng)估（表5）。PET/CT采用Deauville評(píng)分系統(tǒng)（表6）進(jìn)行評(píng)估[49]。腫瘤免疫治療（尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)推薦使用LYRIC（lymphomaresponsetoimmunomodulatorytherapycriteria）標(biāo)準(zhǔn)（表7）[50]。五、隨訪監(jiān)測(cè)本指南所含的建議基于霍奇金淋巴瘤工作組的成員機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐，尚無(wú)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，考慮到治療結(jié)束后隨訪及遲發(fā)反應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估患者疾病狀態(tài)及發(fā)展情況十分重要，故給出以下推薦。1．應(yīng)記錄CR，包括治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)PET/CT轉(zhuǎn)陰。2．建議在患者治療結(jié)束時(shí)向其提供治療總結(jié)，包括RT、危及器官（OAR）和蒽環(huán)類藥物累積劑量的詳細(xì)信息。3．建議在治療后的前5年內(nèi)積極隨訪，以便發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及評(píng)估是否有遲發(fā)性反應(yīng)，查體和血液學(xué)檢查的頻率推薦：第1~2年每3~6個(gè)月1次；第3~5年每6~12個(gè)月1次；之后每年1次。頸、胸、腹、骨盆CT頻率：治療結(jié)束后前2年不超過(guò)半年，之后根據(jù)情況。如果最近一次PET/CT提示評(píng)分為4~5分，則需進(jìn)行PET/CT檢查，以確認(rèn)CR。監(jiān)測(cè)性PET/CT檢查可增加假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)，因此不常規(guī)使用。4．5年后隨訪和監(jiān)測(cè)主要關(guān)注遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，特別關(guān)注第二腫瘤（肺癌、乳腺癌、急性髓系白血病、NHL）的發(fā)生及臟器損傷，包括肺、心臟、甲狀腺及生育能力。第二腫瘤多發(fā)于治療結(jié)束10年后，因此建議定期進(jìn)行乳腺檢查。頸部放療者定期檢查甲狀腺功能和頸動(dòng)脈超聲。六、結(jié)語(yǔ)與展望HL的總體療效及預(yù)后良好，但其診療也存在一些不足之處。中國(guó)幅員廣闊，各地區(qū)發(fā)展不均衡，導(dǎo)致HL診療水平參差不齊。近年來(lái)，HL規(guī)范化診療在我國(guó)專業(yè)領(lǐng)域?qū)W者的努力下已有長(zhǎng)足進(jìn)步，如更加廣泛地應(yīng)用PET/CT作為評(píng)估分期的標(biāo)準(zhǔn)，另外，一些新藥如CD30單抗、免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用也取得了相應(yīng)成果。本文從HL診斷治療的角度，對(duì)不同分期分型的HL提供治療方案共識(shí)性推薦，在新藥應(yīng)用方面力求為臨床醫(yī)師提供相應(yīng)參考，進(jìn)一步推動(dòng)HL規(guī)范化診療發(fā)展，推動(dòng)"健康中國(guó)2030規(guī)劃"落地，提高患者的生存及生活質(zhì)量。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(9)?:705-715.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.09.0012023年11月12日273
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 霍奇金淋巴瘤是一種起源于淋巴組織的惡性腫瘤。在兒童和青少年中，這種疾病較為少見(jiàn)，但療效很好，需要關(guān)注患者遠(yuǎn)期副作用和生活質(zhì)量。?疾病特征?病理特點(diǎn)：霍奇金淋巴瘤的顯微鏡下特點(diǎn)是見(jiàn)到特殊的惡性細(xì)胞，被稱為Reed-Sternberg細(xì)胞。并且有CD15、CD30等特殊的免疫組化表達(dá)。?癥狀：腫大的無(wú)痛淋巴結(jié)，通常在頸部、腋下或腹股溝；發(fā)熱、出汗（尤其是夜間）、不明原因的體重減輕；疲勞；持續(xù)咳嗽或呼吸困難；皮膚瘙癢或皮膚變紅。?診斷：除了臨床病史和體檢，診斷霍奇金淋巴瘤通常需要淋巴結(jié)活檢、血液檢查、影像學(xué)檢查以及骨髓檢查。?治療：具體方法取決于疾病的分期、危險(xiǎn)分層、病人的年齡和其他健康因素。常見(jiàn)的治療方法包括化療和放射治療。部分難治患者可能還需要其他治療，如靶向治療或造血干細(xì)胞移植。?預(yù)后：與許多其他兒童癌癥相比，霍奇金淋巴瘤有相對(duì)較好的治愈率，生存率達(dá)90%以上。早期診斷和規(guī)范治療是關(guān)鍵。?然而，目前高?；颊咧委煆?qiáng)度很大，遠(yuǎn)期副作用較多。例如放療可致癌，烷化劑化療藥可致癌和不孕不育，蒽環(huán)類化療藥可致遠(yuǎn)期心臟毒性等等。?對(duì)于化療反應(yīng)較好的高?；羝娼鹆馨土瞿芊駵p少放療？某些毒性較大的化療藥能否用其他毒性較小的藥物代替？?在療效和副作用之間取得較好的平衡是目前兒童霍奇金淋巴瘤治療研究重點(diǎn)。?減輕毒性的臨床研究?最近，美國(guó)領(lǐng)銜的兒童腫瘤協(xié)作組（COG）公布了一項(xiàng)關(guān)于減少放療和烷化劑的兒童高?；羝娼鹆馨土龅闹委熃Y(jié)果。?21歲以下的高危（IIIB和IVB期）患者共161例納入研究。?化療：?全部病人先接受ABVE-PC方案（阿霉素、博來(lái)霉素、長(zhǎng)春新堿、足葉乙甙、強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺）化療2個(gè)療程。?2個(gè)療程后做PET/CT評(píng)估療效。如果獲得完全緩解，屬于快反應(yīng)，再加ABVE-PC化療2個(gè)療程。共4個(gè)療程。?2個(gè)療程后如果未獲得完全緩解，屬于慢反應(yīng)，改用IV方案（異環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春瑞濱）化療2個(gè)療程，然后再加ABVE-PC化療2個(gè)療程。共6個(gè)療程。?放療：?對(duì)于快反應(yīng)的患者，放療只應(yīng)用于原來(lái)有巨大腫塊的病人，也僅照射原來(lái)的巨大腫塊部位，其他病人不放療。放療劑量是21GY，放療時(shí)機(jī)是在化療結(jié)束后。?對(duì)于慢反應(yīng)的患者，放療只應(yīng)用于原來(lái)有巨大腫塊的部位以及2個(gè)療程后未緩解的部位。放療劑量是21GY，放療時(shí)機(jī)是在化療結(jié)束后。?療效：?161例患者中，快反應(yīng)有81例（占50.3%），慢反應(yīng)有80例（占49.7%）。?共76%的患者接受過(guò)放療，24%的患者沒(méi)有放療。?全部患者4年無(wú)事件生存率為80.3%，總生存率為96.5%。?快反應(yīng)和慢反應(yīng)患者的5年無(wú)事件生存率分別為83.5%和73.2%。?研究結(jié)果提示?本研究的放療應(yīng)用減少。兩個(gè)療程化療后達(dá)到完全緩解而且診斷時(shí)無(wú)巨大腫塊的患者不用放療。?放療照射范圍只局限于巨大腫塊部位，或兩個(gè)療程化療后未達(dá)到完全緩解的部位，而不是像以前一樣所有腫瘤侵犯的部位都照射，因此放療范圍明顯縮小。?盡管放療應(yīng)用減少，但最終生存率與以往研究相似。?由于24%的病人取消了放療，其他病人放療范圍縮小，因此大大減輕了放療的遠(yuǎn)期毒性。?本研究的烷化劑、博來(lái)霉素和蒽環(huán)類化療藥物都比以往研究減少，也減輕了心肺毒性、第二腫瘤和不孕不育等副作用。?對(duì)慢反應(yīng)患者，添加了異環(huán)磷酰胺和長(zhǎng)春瑞濱方案，減少了耐藥，同時(shí)也減少了阿霉素、博萊霉素和依托泊苷等毒性較大的藥物的使用。?因此，兒童高?；羝娼鹆馨土龌颊甙丛缙谥委煼磻?yīng)來(lái)分層治療，可以大大減少放療的應(yīng)用，從而減少了放療毒性?；煼桨傅膬?yōu)化也明顯減輕了遠(yuǎn)期化療相關(guān)副作用。2023年10月17日82
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莊萬(wàn)傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 ???2023年3月1日，眾多業(yè)內(nèi)專家和淋巴瘤病友共同關(guān)心的謎底揭曉了：維布妥昔單抗（安適利）降價(jià)后的價(jià)格為7202元/50ml，降幅達(dá)到54%，并且納入醫(yī)保目錄，報(bào)銷比例為70%-80%，維布妥昔單抗從此由高不可攀變得觸手可及!為什么會(huì)有這么多專家和病友關(guān)心維布妥昔單抗？這個(gè)藥有何用途和優(yōu)勢(shì)？在此，筆者就維布妥昔單抗在霍奇金淋巴瘤初始治療、鞏固治療和復(fù)發(fā)難治霍奇金淋巴瘤中的應(yīng)用作分別介紹。??維布妥昔單抗的療效在一項(xiàng)針對(duì)45例CD30陽(yáng)性淋巴瘤患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中首次發(fā)現(xiàn)，其中32例霍奇金淋巴瘤患者中ORR為56%，34%（11/32）患者達(dá)CR。ECHELON-1臨床試驗(yàn)中初治Ⅲ或Ⅳ期經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患者隨機(jī)分配接受最多6個(gè)周期的A+AVD（BV+多柔比星+長(zhǎng)春堿+達(dá)卡巴嗪，664例）或ABVD（多柔比星+博來(lái)霉素+長(zhǎng)春堿+達(dá)卡巴嗪，670例）治療，經(jīng)過(guò)2個(gè)周期治療后行中期PET-CT，結(jié)果小于60歲且中期PET-CT陰性患者中A+AVD組（n=512）與ABVD組（n=489）的3年P(guān)FS率分別為87.2%和81.0%，小于60歲且中期PET-CT陽(yáng)性患者中A+AVD組（n=51）和ABVD組（n=5）的3年P(guān)FS率分別為69.2%和54.7%；總體A+AVD組的6年OS率高于ABVD組，2年P(guān)FS率也較ABVD組長(zhǎng)（82.1%?vs?77.2%），且A+AVD組中死亡患者絕大多數(shù)（77.8%，7/9）與中性粒細(xì)胞減少相關(guān)；此外與ABVD組相比，A+AVD組接受后續(xù)治療（包括移植）的患者更少，報(bào)告的繼發(fā)性腫瘤患者也更少（32例vs23例）。??總的說(shuō)來(lái)，初步認(rèn)為維布妥昔單抗為主方案（A+AVD）在擬治療人群中的獲益與疾病分期和預(yù)后危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)，與ABVD方案相比，A+AVD方案在Ⅲ/Ⅳ期霍奇金淋巴瘤一線治療中提供了更持久的療效，A+AVD方案患者不論中期PET-CT狀態(tài)如何均優(yōu)于ABVD方案。對(duì)于>60歲初治霍奇金淋巴瘤患者，一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)也驗(yàn)證了BV單藥治療的療效，27例患者接受了中位8個(gè)周期的BV治療，26例可評(píng)估療效的患者ORR為92%（19例達(dá)CR，5例達(dá)PR），中位PFS為10.5個(gè)月，11例達(dá)CR患者中位PFS為11.8個(gè)月。??不良反應(yīng)方面，相對(duì)于常規(guī)化療，維布妥昔單抗單藥治療骨髓抑制和肺毒性的發(fā)生率也明顯降低，最常見(jiàn)的不良事件是感覺(jué)神經(jīng)病變，其在78%（21/27）患者中出現(xiàn)，其中26%（7/27）的患者為3級(jí)，其次也有44%（12/27）的患者出現(xiàn)疲勞和惡心不良反應(yīng)。該研究結(jié)果也確立了維布妥昔單抗作為老年合并癥霍奇金淋巴瘤患者可耐受的一線治療選擇。???在一項(xiàng)關(guān)于霍奇金淋巴瘤患者自體造血干細(xì)胞移植（autologoushematopoieticstemcelltransplantation，ASCT）后的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，維布妥昔單抗作為102例患者移植后的鞏固治療，ORR為75%（35例達(dá)CR，41例達(dá)PR），94%（96/102）的患者腫瘤病灶縮小，34%（35/102）的患者達(dá)CR。PARK等一項(xiàng)關(guān)于ABVD方案序貫BV鞏固治療的單臂Ⅱ期開(kāi)放多中心研究中，40例患者接受2~6個(gè)周期ABVD后序貫6個(gè)周期BV，ABVD+BV治療后，95%的可評(píng)估患者達(dá)到PET-CT陰性狀態(tài)從而有效地避免放療并獲得持續(xù)緩解；在意向治療患者群體中，3年P(guān)FS率為92%，OS率為97%。??早期序貫維布妥昔單抗治療可以減少放療和常規(guī)化療藥物的使用，同時(shí)在非巨塊型霍奇金淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)分層患者中可獲得良好的生存結(jié)局。??一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究驗(yàn)證了維布妥昔單抗作為ASCT前挽救治療的療效，該研究入組了37例一線化療后復(fù)發(fā)/難治霍奇金淋巴瘤患者并接受BV治療，達(dá)到CR的患者行ASCT，未達(dá)到CR的23例患者經(jīng)過(guò)PET-CT評(píng)估后再次聯(lián)合化療仍有15例能完成ASCT；所有接受ASCT患者的2年P(guān)FS率為66.8%，僅接受維布妥昔單抗治療的患者2年P(guān)FS率為77%；ASCT后進(jìn)行維布妥昔單抗維持治療的患者，2年P(guān)FS率和OS率分別為67.75%和87.61%，最常見(jiàn)的不良事件是中性粒細(xì)胞減少癥（27%）和周圍神經(jīng)病變（21%），21.3%出現(xiàn)3級(jí)或4級(jí)周圍神經(jīng)毒性，12例患者因不良事件中止維布妥昔單抗治療。??本研究證實(shí)了復(fù)發(fā)/難治霍奇金淋巴瘤患者亦可從維布妥昔單抗挽救治療及鞏固維持治療中獲益，從而使患者避免使用毒性較大的化療方案。2023年05月05日622
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的治愈率高達(dá)90%，但患者在放化療后發(fā)生繼發(fā)性腫瘤和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也很高，因此該領(lǐng)域當(dāng)前的挑戰(zhàn)在于量身定制的療法，以避免過(guò)度治療或治療不足；不同的患者亞組對(duì)治療反應(yīng)不同，但均應(yīng)盡量通過(guò)最少治療量達(dá)到相同的高治愈率。歐洲兒童霍奇金淋巴瘤網(wǎng)(EuroNet-PHL)在兒童和青少年的早期霍奇金淋巴瘤聯(lián)合治療方案的基礎(chǔ)上，目前采用綜合治療策略。患者均接受兩個(gè)周期長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、潑尼松和多柔比星(OEPA)強(qiáng)化誘導(dǎo)治療，之后早期霍奇金淋巴瘤患者接受累及所有最初累及腫瘤部位的累及野放療，其5年無(wú)事件生存率為90%。可以認(rèn)為，只要結(jié)局與目標(biāo)結(jié)局率一致且治療毒性顯著降低，即使治療降低可能導(dǎo)致療效小幅降低，通過(guò)免除放療來(lái)降低治療也是合理的。因此歐洲多國(guó)合作開(kāi)展了一項(xiàng)EuroNetPHL-C1研究，分析了<18歲的早期霍奇金淋巴瘤患者，主要目的是分析在2個(gè)周期的OEPA治療后PET和形態(tài)學(xué)充分緩解（adequateresponse）的患者中，能否安全地免除放療且維持90%的5年無(wú)事件生存率。研究結(jié)果近日發(fā)表于《LancetOncology》。研究設(shè)計(jì)本研究為滴定法研究（titrationstudy），納入歐洲16國(guó)的186個(gè)中心，根據(jù)疾病分期和是否存在B癥狀將患者招募到三個(gè)治療組，其中AnnArbor疾病分期為IA或IB和IIA期的患者分配至治療組1，本分析納入其中年齡18歲以下的初治經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者。所有患者均接受2個(gè)周期的OEPA（靜脈注射1.5mg/m2長(zhǎng)春新堿，封頂劑量為2mg，第1、8和15天，28天為1周期；靜脈注射125mg/m2依托泊苷，第1-5天；口服60mg/m2潑尼松，第1-15天；靜脈注射40mg/m2多柔比星，第1和15天）。在獲得早期緩解評(píng)估結(jié)果后確定是否給予放療。在第2周期OEPA的第29-31天化療完成后進(jìn)行早期緩解評(píng)估，基于形態(tài)學(xué)腫瘤體積緩解和PET緩解，充分緩解定義為≥部分形態(tài)學(xué)緩解和PET陰性。2個(gè)周期OEPA誘導(dǎo)化療后緩解充分的患者省略放療，而療效不佳的患者接受放療，所有最初累及的腫瘤部位的總劑量為19.8Gy（通常分11次，每天1.8Gy）。對(duì)于早期緩解評(píng)估時(shí)超過(guò)100mL的殘留腫塊和對(duì)治療緩解緩慢的部位（最小殘留體積>5mL的病灶在早期緩解評(píng)估時(shí)體積縮小<75%），給予額外的10.8Gy推量（每天1.8Gy分為6次）。主要終點(diǎn)為EFS，次要終點(diǎn)為OS和PFS。研究結(jié)果2102例患者入組EuroNet-PHL-C1研究，其中738例患有早期疾病并分配至治療組1（圖1）。在主要方案修訂后，考慮第1小時(shí)紅細(xì)胞沉降率升高≥30mm或巨腫塊≥200mL為風(fēng)險(xiǎn)因素，連續(xù)24例患者被認(rèn)為是中危并分配至治療組2。在分配至治療組1的其余714例患者中，713例納入意向治療分析，702例納入符合方案分析（圖1）。在早期緩解評(píng)估時(shí)，意向治療分析中713例患者中的440例(62%)緩解充分，未接受放療；273例(38%)緩解不充分的患者接受了累及野放療。在440例充分緩解的患者中，僅50例(11%)為部分形態(tài)學(xué)緩解，其中5例(10%)患者復(fù)發(fā)，與之相比，389例形態(tài)學(xué)完全緩解患者中50例(13%)復(fù)發(fā)。80%的患者隨訪5年，中位隨訪時(shí)間為63.3個(gè)月。試驗(yàn)開(kāi)始后72個(gè)月內(nèi)，意向性治療分析集中有91例事件，其中84例患者經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)為首次事件，6例患者中繼發(fā)性惡性腫瘤作為首次事件，發(fā)生于治療開(kāi)始后5.4至70.1個(gè)月，診斷如下：1例甲狀腺癌、1例骨肉瘤、1例軟骨母細(xì)胞瘤、2例急性髓性白血病和1例慢性髓性白血病。意向治療隊(duì)列中6例患者死亡，2例死于疾病復(fù)發(fā)，1例死于繼發(fā)性惡性腫瘤，2例死于挽救治療期間的中毒死亡，1例患者在治療開(kāi)始后51.5個(gè)月死于自殺。在所有OEPA化療周期的1426個(gè)周期中，1306個(gè)(92%)接受了至少90%的所有處方藥物劑量。在超過(guò)90%的所有化療周期中，第一個(gè)和第二個(gè)OEPA周期之間的治療延遲不超過(guò)1周。在所有患者中，研究化療均按照方案處方給藥。意向治療人群中充分緩解患者的5年無(wú)事件生存率為86.5%（440例患者發(fā)生59起事件；圖2），低于90%的目標(biāo)。在充分緩解患者的符合方案分析中，5年無(wú)事件生存率為87.1%（435例患者發(fā)生56起事件），符合90%目標(biāo)率。意向治療人群中充分緩解患者的5年無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期與符合方案人群相似。緩解不充分患者(n=273)的5年無(wú)事件生存率為88.6%（273例患者發(fā)生32起事件），95%CI包括90%的目標(biāo)率（圖2）。符合方案分析顯示5年無(wú)事件生存率與之相似。在這些患者的符合方案和意向治療分析中，5年無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期也相似，均與90%目標(biāo)率一致。沒(méi)有患者因?yàn)樗幬锵嚓P(guān)毒性中止治療。大多數(shù)不良事件為血液學(xué)毒性（表2），最常見(jiàn)的CTCAE≥3級(jí)事件為中性粒細(xì)胞減少(597/680[88%])和白細(xì)胞減少(437/712[61%])。對(duì)于方案中預(yù)先規(guī)定的遠(yuǎn)期毒性，440例充分緩解的患者（其中173例有甲狀腺評(píng)估）中有14例(3%)報(bào)告了甲狀腺疾病，273例緩解不充分的患者（其中230例有甲狀腺評(píng)估）中有54例(20%)報(bào)告了甲狀腺疾病。在報(bào)告甲狀腺疾病的68例患者中，46例(68%)為亞臨床甲狀腺功能減退。439例緩解充分的患者中有8例(2%)和271例緩解不充分的患者中有8例(3%)報(bào)告了心血管疾病。在意向性治療和符合方案人群的非計(jì)劃亞組分析中，作者進(jìn)一步比較了有風(fēng)險(xiǎn)因素（大腫塊疾病或紅細(xì)胞沉降率增加，或兩者）的患者與無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)因素狀態(tài)不明的患者的5年無(wú)事件生存率（圖3）。所有患者中縱隔受累的發(fā)生率為74%(526/713)，充分緩解的患者與緩解不充分的患者之間似乎沒(méi)有差異，但充分緩解患者中的大腫塊和縱隔受累率低于緩解不充分患者。參考文獻(xiàn)ChristineMauz-K?rholz,etal.Response-adaptedomissionofradiotherapyinchildrenandadolescentswithearly-stageclassicalHodgkinlymphomaandanadequateresponsetovincristine,etoposide,prednisone,anddoxorubicin(EuroNet-PHL-C1):atitrationstudy.LancetOncol.2023Mar;24(3):252-261.doi:10.1016/S1470-2045(23)00019-0.2023年03月27日313
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顧恪波副主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 血液科 患者女，59歲，2022年7月發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大，自己能摸到，未引起重視，9月發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)大了，行超聲提示：多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大者4.4×2.8×1.9cm；如圖一所示。隨后到協(xié)和醫(yī)院行穿刺，病理為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，但因暫沒(méi)有病床，沒(méi)有收住行化療，于等待過(guò)程中前來(lái)我院中醫(yī)治療；今日復(fù)診病歷如下圖二?；颊呤?022年11月17日初次來(lái)門診，予以中藥疏肝清火、補(bǔ)氣養(yǎng)血、軟堅(jiān)散結(jié)治療2月余，復(fù)查超聲如下圖三：從超聲結(jié)果看，左右頸部?jī)蓚?cè)淋巴結(jié)均有所縮小，如能持續(xù)控制淋巴結(jié)大小，有望不需化療而控制病情。2023年01月16日546
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 一、什么是霍奇金淋巴瘤？1、霍奇金淋巴瘤是什么？霍奇金淋巴瘤又稱何杰金氏淋巴瘤（HD），是淋巴系統(tǒng)的惡性實(shí)體瘤之一。其主要特點(diǎn)是大多數(shù)病人最初病變僅限于一組淋巴結(jié)，隨著病情發(fā)展?jié)u擴(kuò)展到鄰近淋巴結(jié)或淋巴組織，也可通過(guò)學(xué)行播散侵犯淋巴組織及器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)60%～80%霍奇金淋巴瘤患者可被治愈，這個(gè)比例和意義非常巨大。2、霍奇金淋巴瘤的現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2016年我國(guó)霍奇金淋巴瘤的患病人數(shù)達(dá)26,000例，占世界的8.9%；2016年有2,900例患者因霍奇金淋巴瘤導(dǎo)致死亡，占世界的10.1%。中國(guó)霍奇金淋巴瘤患者發(fā)病年齡較年輕，主要集中在18-35歲，中位發(fā)病年齡為32歲。3、霍奇金淋巴瘤的病因--尚不明確以下因素可能會(huì)增加霍奇金淋巴瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)?病毒感染：EB病毒和HIV感染會(huì)增加小部分霍奇金淋巴瘤患者的患病風(fēng)險(xiǎn)。但大多數(shù)情況下，上述病毒感染并不會(huì)發(fā)展為霍奇金淋巴瘤。?家族史：父母、兄弟或姐妹患有霍奇金淋巴瘤會(huì)略微增加該病的患病風(fēng)險(xiǎn)。然而，這種親緣關(guān)系并不常見(jiàn)。?免疫功能低下：患者免疫功能低下，患病風(fēng)險(xiǎn)更高。如果患有自身免疫性疾病，或者在器官移植后需要服用抑制免疫系統(tǒng)的藥物，就會(huì)出現(xiàn)這種情況。4、霍奇金淋巴瘤WHO分類??HL由兩種臨床、病理特點(diǎn)不同的疾病組成，WHO分類將其分為2種主要類型：經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(cHL)和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)cHL約占HL90%，可分為４種組織學(xué)亞型：結(jié)節(jié)硬化型(NSHL，占40-70%，最常見(jiàn))，混合細(xì)胞型(MCHL，占30-70%)，淋巴細(xì)胞富集型?(LRHL，少見(jiàn))，淋巴細(xì)胞富集型(LRHL，少見(jiàn))。5、什么是“隨訪”？隨訪：對(duì)曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其它的方式，進(jìn)行對(duì)病人繼續(xù)追蹤、查訪。從而了解患者病情變化。通過(guò)隨訪可以提高醫(yī)院醫(yī)前及醫(yī)后服務(wù)水平，同時(shí)方便醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行跟蹤觀察，方便醫(yī)生隨時(shí)掌握患者病情。二、霍奇金淋巴瘤有哪些癥狀？1、淋巴結(jié)腫大：淺表淋巴結(jié)腫大：早期會(huì)出現(xiàn)頸部、腋窩下或鎖骨上、腹股溝，部分深部淋巴結(jié)腫大，處于縱隔時(shí)會(huì)導(dǎo)致氣急和胸悶；處于腹膜后，會(huì)導(dǎo)致腰背部有酸脹感或疼痛感。2、出血：淋巴瘤屬于淋巴造血系統(tǒng)相關(guān)疾病，所以癌腫瘤可侵犯骨髓，從而導(dǎo)致血細(xì)胞量減少。血細(xì)胞中有白細(xì)胞、血小板以及紅細(xì)胞，血小板的功能是修復(fù)受損粘膜，起到止血效果。但血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)就會(huì)導(dǎo)致出血癥狀，如皮膚上有出血點(diǎn)或紫癜、流鼻血以及牙齦出血。3、發(fā)熱：不少淋巴結(jié)患者早期會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱和盜汗等癥狀。4、消瘦：體重進(jìn)行性下降，同時(shí)伴有皮膚瘙癢。三、霍奇金淋巴瘤是如何診斷的1、霍奇金淋巴瘤是如何診斷的？霍奇金淋巴瘤的診斷需要通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)以及進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、骨髓病理、基因檢測(cè)）做出鑒別診斷。檢查類型具體項(xiàng)目病理檢查淋巴結(jié)活檢，免疫組化，骨髓穿刺實(shí)驗(yàn)室檢查血生化，血常規(guī)，乳酸脫氫酶，血沉影像學(xué)檢查PET/CT掃描，CT掃描，超聲，MRI掃描2、霍奇金淋巴瘤診斷需常規(guī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)評(píng)估通過(guò)免疫組化確定腫瘤細(xì)胞和背景細(xì)胞的免疫表型，標(biāo)志物包括CD30、CD20、CD15、、PAX5、CD3、MUM1等，（霍奇金淋巴瘤）CHL常表現(xiàn)為CD30（+），一項(xiàng)超過(guò)1200例樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，98.4%cHL患者病理檢測(cè)呈現(xiàn)CD30陽(yáng)性。四、霍奇金淋巴瘤的治療方式有哪些？1.化療：常規(guī)ABVD方案（阿霉素博萊霉素長(zhǎng)春新堿氮烯咪胺），1970誕生于意大利，是目前國(guó)際上霍奇金淋巴瘤化療方案“金標(biāo)準(zhǔn)”?；熤惺褂玫牟﹣?lái)霉素等蒽環(huán)類藥物會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病率，此外患者年齡與后期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。2.放療：一般聯(lián)合化療進(jìn)行，繼發(fā)心血管疾病主要與累及心臟的放療。3.分子靶向藥物：CD30單克隆抗體、來(lái)那度胺、PD-1抑制劑等。五、霍奇金淋巴瘤如何自我管理？1、霍奇金淋巴瘤完成治療只是一個(gè)開(kāi)始隨著治療手段的進(jìn)步，霍奇金淋巴瘤患者的治愈率已超過(guò)80%，是治愈率最高的惡性腫瘤之一，但治愈癌癥的“幸存者”，也仍然可能遭遇各種潛在的問(wèn)題，因此每個(gè)患者都需要接受隨訪，癌癥本身以及抗癌治療對(duì)患者的影響，在治療結(jié)束后也仍然會(huì)存在，隨訪的目標(biāo)不止是監(jiān)測(cè)癌癥復(fù)發(fā)，還要針對(duì)患者治療結(jié)束后出現(xiàn)的各種身心問(wèn)題，隨訪可能會(huì)顯著影響癌癥患者的生活質(zhì)量和社會(huì)心理健康。3、霍奇金淋巴瘤患者，隨訪的目的是什么？對(duì)霍奇金淋巴瘤患者開(kāi)展隨訪，主要目的有以下兩個(gè)：(1)提高生活質(zhì)量，如果第5年患者沒(méi)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，就可以稱之為臨床治愈。監(jiān)測(cè)治療相關(guān)的各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，則是治療結(jié)束5年以后的隨訪重點(diǎn)。(2)降低復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，這是治療結(jié)束后前5年的隨訪重點(diǎn)4、霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)的主要原因--免疫力低下免疫力低下的原因：手術(shù)后，患者身體較為虛弱，照顧不當(dāng)容易造成感染。以及放、化療后，因?yàn)榉派渚€、化療藥物不僅僅會(huì)殺滅癌細(xì)胞，同時(shí)也會(huì)將正常細(xì)胞一同殺滅，導(dǎo)致腫瘤患者免疫力下降?5、免疫力低下的主要表現(xiàn)?感冒不斷且反復(fù)發(fā)作?很容易疲倦：疲勞乏力是多數(shù)癌癥患者都有的癥狀，主要和病情、患者的心理有關(guān)?常流虛汗；身體在不運(yùn)動(dòng)時(shí)，也常流汗不止?傷口易感染；身邊有患者感冒，很容易被傳染6、如何增加患者的免疫力--藥物治療對(duì)于一些身體比較弱的腫瘤患者來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)一些藥物來(lái)提高免疫力?？梢栽卺t(yī)生的指導(dǎo)下用一些胸腺肽、香菇多糖、脾氨肽、胸腺法新等藥物提高免疫力。7、如何增加患者的免疫力--日常調(diào)理；合理的膳食結(jié)構(gòu)，多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡：?大量的新鮮蔬菜和水果?適量的肉魚蛋?少量脂肪和糖?足量的碳水化合物?適量的奶制品適量的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、瑜伽等，運(yùn)動(dòng)的益處有以下幾點(diǎn)：?減少某些治療的副作用；?減少可能的感染；?減少治療期間可能的血栓風(fēng)險(xiǎn)；?緩解疲勞；?增強(qiáng)肌肉力量；?降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；?讓骨骼更強(qiáng)壯；?提高身體的平衡性。與親朋好友或醫(yī)生交談、溝通，分享自己的感受，獲得理解和支持。降低淋巴瘤患者的心理壓力：?對(duì)每次復(fù)診感到恐懼?對(duì)疾病復(fù)發(fā)的過(guò)度擔(dān)憂?對(duì)家人其他成員健康的過(guò)度擔(dān)憂?對(duì)治療副作用的擔(dān)憂?治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力?正常生活秩序被打亂帶來(lái)的壓力2022年12月11日352
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