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沈睿副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 本文較長(zhǎng)，如果沒有耐心的病友，可以直接跳到黑色加粗字體處觀看結(jié)論?，F(xiàn)在正值全民注射新冠疫苗的時(shí)間，很多有甲狀腺病的病友問我，甲狀腺病能否注射新冠疫苗，我查了一下新冠疫苗注射的相關(guān)注意事項(xiàng)，也看了很多知名專家的文章，簡(jiǎn)單的給大家總結(jié)如下：根據(jù)國(guó)家頒布的標(biāo)準(zhǔn)，以下情況是禁用或慎用新冠疫苗的：1. 已知對(duì)疫苗任何一種成分過敏者，過敏體質(zhì)者；2. 發(fā)熱、急性疾病期患者及慢性疾病急性發(fā)作者；3. 有驚厥、癲癇，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神系統(tǒng)疾病個(gè)人史或家族史者；4. 嚴(yán)重慢性疾病，嚴(yán)重的肝腎功能損傷，藥物不可控制的高血壓，糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，出血性疾病，惡性腫瘤患者；5. 妊娠期和哺乳期婦女；6. 先天性或獲得性免疫缺陷病的患者；7. 其他。假如有甲狀腺病，該怎么對(duì)照呢？根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的文獻(xiàn)和各大專家的分析，可以簡(jiǎn)單的分為以下幾類（注：本文所提的甲功，均指甲功十項(xiàng)檢查）：甲狀腺治療后（手術(shù)或非手術(shù)），無甲功異常；甲狀腺治療中，伴發(fā)甲功異常；甲狀腺?gòu)浡圆∽?，甲功異常，服用或不服用甲狀腺素；甲狀腺癌術(shù)后，服用或不服用甲狀腺素；簡(jiǎn)單的說，就是甲功正常、甲功異常，甲功異常伴發(fā)免疫性疾病，這三種情況伴隨是否服用甲狀腺素片。接下來，我簡(jiǎn)單的歸納下：最常見的甲狀腺藥物就是左甲狀腺素鈉，它是人體內(nèi)的一種正常激素，藥物里的輔料也不影響新冠疫苗的注射。所以服用優(yōu)甲樂是不影響接種新冠疫苗的----可以打疫苗。甲功異常，分為甲亢和甲減，具體是否可以，根據(jù)全國(guó)最著名的內(nèi)分泌專家之一，六院李教授的論斷：甲亢：先說結(jié)論甲亢患者在病情穩(wěn)定時(shí)注射新冠疫苗一般是比較安全的。當(dāng)然，即使病情穩(wěn)定的甲亢患者，在接種新冠疫苗之前還是建議查一下甲狀腺功能，看甲亢病情是否穩(wěn)定，如果甲狀腺功能指標(biāo)正常，再排除下面總結(jié)的幾種情況，甲亢患者就可以放心地注射新冠疫苗啦！另外，甲亢患者注射完新冠疫苗后1個(gè)月建議再?gòu)?fù)查一下甲狀腺功能，看甲狀腺功能指標(biāo)是否有波動(dòng)，如果有異常的話，及時(shí)調(diào)整甲亢治療方案就可以了。新診斷甲亢、甲亢復(fù)發(fā)或是甲亢經(jīng)治療但還沒有控制的患者建議暫時(shí)不接種新冠疫苗，因?yàn)榇藭r(shí)甲亢病情未控制，屬于疾病急性期。開始服用甲亢藥物甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶前3個(gè)月尤其是第1個(gè)月內(nèi)不建議注射新冠疫苗。因?yàn)榧卓核幬锇l(fā)生皮膚過敏反應(yīng)最常見于服藥后前3個(gè)月內(nèi)尤其是第1個(gè)月內(nèi)。所以，萬一接種新冠疫苗出現(xiàn)過敏反應(yīng)的話，與甲亢藥物引起的過敏反應(yīng)就難以鑒別。活動(dòng)期甲亢眼病、甲亢脛前粘液性水腫的甲亢患者不建議接種新冠疫苗，因?yàn)榧卓貉鄄『兔勄罢骋盒运[的發(fā)病與免疫紊亂有關(guān)，活動(dòng)期屬于疾病急性期。既往服用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)，后來經(jīng)同位素碘或手術(shù)治療已經(jīng)治愈的甲亢患者接種新冠疫苗需要慎重，因?yàn)檫@類患者屬于過敏體質(zhì)，接種新冠疫苗發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性比較大。出現(xiàn)甲亢并發(fā)癥或合并癥時(shí)也不建議注射新冠疫苗。這些情況包括甲亢性心臟病、甲亢性肌病、甲亢肝損、甲亢白細(xì)胞減少、合并感染發(fā)熱等。懷孕期和哺乳期的甲亢患者不建議注射新冠疫苗。甲亢同位素碘治療后短期內(nèi)如1-3個(gè)月內(nèi)不建議接種新冠疫苗。因?yàn)橥凰氐庵委熀笠驗(yàn)榧谞钕俚钠茐?，大量甲狀腺激素釋放到血液中，?huì)導(dǎo)致甲狀腺功能發(fā)生比較大的波動(dòng)。甲亢手術(shù)治療后短期內(nèi)如1-3個(gè)月內(nèi)也不建議注射新冠疫苗，一是手術(shù)會(huì)對(duì)人體造成一定程度的影響，患者身體會(huì)比較虛弱。另外，手術(shù)后甲亢患者的甲狀腺功能也會(huì)發(fā)生比較大的波動(dòng)。甲亢患者正在使用潑尼松、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等抑制或影響免疫的藥物也不建議接種新冠疫苗。甲亢患者因?yàn)楦鞣N原因如突眼、白細(xì)胞減少等會(huì)用到抑制或影響免疫的藥物，這種情況不適合注射新冠疫苗，因?yàn)槊庖咭种扑幬飼?huì)影響機(jī)體對(duì)疫苗的反應(yīng)。如果甲亢患者存在可能導(dǎo)致甲亢病情加重的情況如工作壓力極大、極度勞累、嚴(yán)重失眠等也不建議注射新冠疫苗，因?yàn)檫@些因素很容易導(dǎo)致甲亢病情加重甚至甲亢復(fù)發(fā)。甲減，還是先說結(jié)論：甲減患者只要甲狀腺功能正常，排除前述幾種情況后就可以放心地注射新冠疫苗。當(dāng)然，在注射疫苗前還是建議常規(guī)查一下甲狀腺功能，如果甲減未糾正，及時(shí)調(diào)整左甲狀腺素鈉的劑量，待甲狀腺功能恢復(fù)正常后再接種就可以了。當(dāng)然，注射完一個(gè)月還是建議復(fù)查一下甲狀腺功能，如果甲狀腺功能有異常還是需要及時(shí)調(diào)整甲減藥物劑量的。甲減病友在什么情況下不建議注射新冠疫苗呢？甲減未控制的患者。包括新診斷甲減患者和服用左甲狀腺素鈉但甲狀腺功能還未恢復(fù)正常的甲減患者。這些患者包括促甲狀腺激素(TSH)大于10 uIU/L的亞臨床甲減患者、游離T3和/或游離T4低于正常的臨床甲減患者。提醒一下，中樞性甲減患者TSH可以減低或正常，只要游離T3和/或游離T4低于正常就建議暫緩接種新冠疫苗。橋本甲減屬于自身免疫性疾病，因此容易合并其他自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。故橋本甲減即使甲狀腺功能正常，如果合并其他自身免疫性疾病尤其在活動(dòng)期也不建議注射新冠疫苗。甲減患者正在服用抑制或影響機(jī)體免疫的藥物如潑尼松、硫唑嘌呤等也不建議注射新冠疫苗，因?yàn)檫@些藥物會(huì)影響機(jī)體對(duì)疫苗的反應(yīng)。甲減合并糖尿病且血糖控制不佳如空腹血糖大于13.9 mmol/L時(shí)也不建議注射新冠疫苗。橋本甲減屬于自身免疫性疾病，有時(shí)會(huì)與1型糖尿病共存，因?yàn)?型糖尿病的發(fā)病也與自身免疫紊亂有關(guān)。處于懷孕期或哺乳期的甲減患者不建議注射新冠疫苗。即使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但如果嚴(yán)重的甲減癥狀如粘液性水腫、心包積液、肌?。∷峒っ笗?huì)明顯增高）等未糾正時(shí)也建議暫緩新冠疫苗的注射。甲減的這些癥狀的恢復(fù)會(huì)比較慢，有時(shí)候即使甲狀腺功能通過服藥已經(jīng)正常，但這些癥狀恢復(fù)常常需要更長(zhǎng)的時(shí)間。甲減患者也會(huì)出現(xiàn)甲狀腺相關(guān)性眼病，如果處于活動(dòng)期就不建議注射新冠疫苗。如果甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和/或甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)增高，只要甲狀腺功能正常也是可以接種新冠疫苗的。橋本甲狀腺炎患者合并較罕見的橋本腦病時(shí)不能注射新冠疫苗，需要先積極治療橋本腦病。過敏體質(zhì)的甲減患者注射新冠疫苗需慎重，需警惕過敏反應(yīng)發(fā)生的可能。另外，甲減患者伴其他疾病如感染發(fā)熱、肝腎功能不全等也不建議注射新冠疫苗。筆者所在的上海市中醫(yī)醫(yī)院是上海衛(wèi)健委、上海申康醫(yī)院管理中心直屬的公立三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，超聲科與中西醫(yī)結(jié)合外科的聯(lián)合MDT項(xiàng)目：“超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)消融術(shù)”是國(guó)內(nèi)最早把中醫(yī)藥治療與微創(chuàng)消融有機(jī)結(jié)合的綜合性微創(chuàng)診療項(xiàng)目。專家介紹：沈睿，上海市中醫(yī)醫(yī)院超聲科副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)肝臟、甲狀腺與乳腺良惡性腫瘤診斷、腫瘤微創(chuàng)消融與介入治療?？傇簩＜议T診：周一上午、周四上午，地址：上海市靜安區(qū)芷江中路274號(hào)。（為保證醫(yī)療質(zhì)量，目前專家門診限號(hào)，建議提前一到兩周網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)）2021年04月03日
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湯長(zhǎng)江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 專家簡(jiǎn)介：湯長(zhǎng)江，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外一科主任，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心主任，外科主任醫(yī)師。以針孔級(jí)超微創(chuàng)消融手術(shù)為特色，其中甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術(shù)是深圳市開展最早、完成手術(shù)例數(shù)最多的主任醫(yī)師。目前同期開展有甲亢消融手術(shù)，微小癌消融手術(shù)。也是在深圳市率先開展3D打印模板導(dǎo)航肺小結(jié)節(jié)、肺癌及肝小結(jié)節(jié)、肝癌穿刺活檢診斷+同步微波消融超微創(chuàng)手術(shù)的專家，為不愿或不能手術(shù)的肝癌、肺癌病人帶來了福音。甲狀腺是一個(gè)位于氣管前、蝴蝶形的小器官，它在調(diào)控人體的許多功能方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。甲狀腺產(chǎn)生、儲(chǔ)存并釋放甲狀腺激素入血，調(diào)節(jié)身體的生長(zhǎng)發(fā)育、新陳代謝。這些激素對(duì)維持身體的所有組織、器官正常運(yùn)轉(zhuǎn)非常重要。隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快和各方面壓力的劇增，人體內(nèi)分泌容易發(fā)生失調(diào)，相應(yīng)激素的水平也會(huì)因之發(fā)生變化，從而對(duì)腺體帶來不利刺激，導(dǎo)致甲狀腺疾病的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。下面就來介紹幾種常見的甲狀腺疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)丨需區(qū)分“良”與“惡”什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？解答當(dāng)甲狀腺細(xì)胞異常增生、出現(xiàn)團(tuán)塊樣表現(xiàn)，會(huì)形成甲狀腺結(jié)節(jié)。有些結(jié)節(jié)內(nèi)部是實(shí)體組織，有些結(jié)節(jié)內(nèi)部充盈著液體。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都沒有癥狀，很多都是體檢發(fā)現(xiàn)的。常見的甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)以增生、囊腫、腺瘤、炎癥和腫瘤為主。為什么會(huì)得甲狀腺結(jié)節(jié)？解答甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生主要與生活方式、環(huán)境因素有一定關(guān)系。自身免疫性因素、遺傳因素、食物中的碘缺乏或高碘飲食、環(huán)境污染（包括環(huán)境中輻射強(qiáng)度的增加）、體內(nèi)一些酶的缺乏、壓力過大及長(zhǎng)期焦慮或抑郁、機(jī)體代謝異常都可以導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)都是癌嗎？解答一旦確診甲狀腺結(jié)節(jié)，我們普通人最擔(dān)心的問題就是這個(gè)結(jié)節(jié)是不是癌。事實(shí)上，盡管臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率很高，但是只有5%的甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌。判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有多種方式，其中最常用也是首選的是甲狀腺超聲檢查。甲狀腺結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)？解答如果考慮是良性結(jié)節(jié)，做好隨訪復(fù)查即可，不推薦因未來存在一點(diǎn)點(diǎn)的惡變可能，就提前手術(shù)治療。但是，對(duì)于以下情況，即使是良性，也可以考慮手術(shù)治療：①結(jié)節(jié)較大，出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)且內(nèi)科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)持續(xù)增長(zhǎng)、有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。什么是甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融？解答該技術(shù)是在超聲顯像引導(dǎo)下將一根微波消融針（僅有牙簽粗細(xì)）經(jīng)皮精準(zhǔn)穿刺到甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，啟動(dòng)儀器后針尖發(fā)熱，產(chǎn)生高溫達(dá)100-120度。在不損傷正常組織的情況下，讓病變組織產(chǎn)生生物高熱效應(yīng)，使結(jié)節(jié)、囊腫組織在熱凝過程中脫水、凝固、凋亡、壞死，最后被機(jī)體自然吸收或排出，從而達(dá)到治愈甲狀腺結(jié)節(jié)、腫塊的目的。和傳統(tǒng)外科手術(shù)切除相比，微波消融手術(shù)創(chuàng)口僅針尖大小，術(shù)后不留疤痕，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快（2-3天傷口長(zhǎng)好），僅需在門診即可手術(shù)治療，當(dāng)然也可以選擇住院手術(shù)治療，不影響甲狀腺功能，術(shù)后不用服藥。甲狀腺癌丨治愈率極高的癌癥甲狀腺癌的癥狀是什么？解答甲狀腺癌最常見的早期癥狀包括頸部無痛性腫塊、聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等等。當(dāng)病灶為髓樣癌時(shí)還可能出現(xiàn)手腳抽搐及面部潮紅、心悸、腹瀉、消瘦等類癌綜合征表現(xiàn)。晚期甲狀腺癌由于其解剖位置及癌的生物學(xué)行為等原因，容易侵犯喉、頸端氣管、喉返神經(jīng)、食管、上縱隔等組織結(jié)構(gòu)和器官，極易引發(fā)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽障礙、出血等癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重影響。甲狀腺癌應(yīng)該怎么治療？解答甲狀腺癌的治療原則為以手術(shù)為主的綜合治療。治療方法主要取決于患者的年齡、腫瘤的病理類型、病變的程度以及全身狀況等。以手術(shù)為首選，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療，必要時(shí)選用放、化療在內(nèi)的綜合治療。甲狀腺癌的手術(shù)治療是其主要治療方法，包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。不論病理類型如何，只要有手術(shù)指證就應(yīng)盡可能手術(shù)切除。對(duì)分化好的乳頭狀癌或?yàn)V泡癌，即使是術(shù)后局部復(fù)發(fā)者也可再次手術(shù)治療；對(duì)于部分的乳頭狀微小癌，也可以采用微波消融手術(shù)，消融治療即可。甲狀腺的切除范圍與腫瘤的病理類型和分期有關(guān)，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。甲狀腺癌術(shù)后如何飲食？解答甲狀腺癌術(shù)后飲食原則以“低脂、低碘、溫良”為主。甲狀腺癌手術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)有誤傷胸導(dǎo)管而導(dǎo)致乳糜漏的風(fēng)險(xiǎn)，低脂飲食是防止乳糜液產(chǎn)生的有效措施。一般建議甲狀腺癌術(shù)后兩周保持低脂飲食。甲狀腺癌術(shù)后多殘留部分甲狀腺，或者體內(nèi)不能排除有潛伏的甲狀腺癌細(xì)胞。長(zhǎng)期高碘可能刺激正常甲狀腺濾泡或者甲狀腺癌細(xì)胞增生。因此，甲狀腺癌術(shù)后對(duì)于紫菜、蝦皮、海帶、干海魚等含碘量略高的食物不要多吃。術(shù)后局部的炎性反應(yīng)引起的水腫會(huì)讓患者有不適感。過熱飲食，會(huì)加重進(jìn)食的疼痛感，因此甲狀腺癌術(shù)后進(jìn)食應(yīng)以溫良為主，不可過燙或過于刺激。甲亢丨使情緒變得煩躁什么是甲亢？解答甲亢，就是甲狀腺分泌激素過多，使身體進(jìn)入加速狀態(tài)。心跳加快，病人會(huì)覺得心慌氣短、心律不齊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)加快，人會(huì)易怒煩躁、失眠、手抖、注意力下降；胃腸蠕動(dòng)加快，會(huì)有大便頻繁；身體把食物轉(zhuǎn)化為熱量的速度加快，人會(huì)易餓、多食但消瘦，全身燥熱多汗。為什么會(huì)得甲亢？解答自身免疫性彌漫性甲狀腺腫引起的甲亢（又稱Graves氏?。?，是最常見的甲亢原因，占所有甲亢的50-80%。該病大部分是急性發(fā)作，少部分可以慢性或亞急性。Graves氏病是一種自身免疫病。自身的免疫系統(tǒng)把甲狀腺當(dāng)作了外來入侵者，所以就產(chǎn)生了對(duì)抗甲狀腺的抗體?？贵w使甲狀腺加速生產(chǎn)分泌甲狀腺激素，并且還能不斷長(zhǎng)大。在女性、吸煙者、有其它自身免疫病或有家族史的人群里更為常見。甲亢應(yīng)該怎么治療？解答針對(duì)甲狀腺的治療，首先是抗甲狀腺藥物，它作用于生產(chǎn)甲狀腺激素的各個(gè)環(huán)節(jié)，降低其產(chǎn)量；第二種方法是同位素碘治療，可以無創(chuàng)殺死甲狀腺細(xì)胞；第三種是手術(shù)切除甲狀腺；第四種是全新的治療方法---甲亢消融治療。抗甲狀腺藥物的作用是可逆的。對(duì)Graves氏病引起的甲亢病人，抗甲狀腺藥物可以把甲狀腺激素水平調(diào)到正常。經(jīng)過12到18個(gè)月的治療，抗體轉(zhuǎn)陰后停藥，在約40-50%的患者的甲功可以一直保持正常，其他人則會(huì)復(fù)發(fā)。如復(fù)發(fā)，則可以考慮同位素碘或手術(shù)治療。但放射碘有放射性和永久性甲低的弊端；手術(shù)的有創(chuàng)性和并發(fā)癥的發(fā)生使很多病人望而卻步、無可奈何；所以，現(xiàn)在多選擇全新的治療方法---甲亢消融治療。甲亢消融治療是一種新的治療手段，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、不出血、安全有效、無手術(shù)疤痕，一次消融就可達(dá)到停藥、完全治愈甲亢的效果。深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院湯長(zhǎng)江團(tuán)隊(duì)是目前國(guó)內(nèi)系統(tǒng)開展并完成甲亢消融手術(shù)治療最多、取得效果最好的專家團(tuán)隊(duì)。甲減丨沉靜殺手什么是甲減？解答甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減），是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機(jī)體代謝降低的一種疾病。甲減對(duì)身體的危害性是很大的，它會(huì)嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，給患者帶來身心痛苦。甲減的常見癥狀是什么？解答甲減的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)緩慢的過程，疾病早期的病情極具“隱蔽性”，隨著病情逐漸惡化可表現(xiàn)出疲乏、行動(dòng)遲緩、嗜睡、記憶力減退、注意力不能集中、怕冷、無汗、低體溫、心動(dòng)過緩、食欲下降、腹脹、便秘等，最嚴(yán)重者可誘發(fā)昏迷甚至心跳驟停而危及生命。甲減應(yīng)該怎么治療？解答確診患上甲減的患者，需要補(bǔ)充甲狀腺激素。甲減治療的原則就是缺什么補(bǔ)什么、缺多少補(bǔ)多少。現(xiàn)在則使用人工合成的左甲狀腺素鈉。后者效果穩(wěn)定且安全，是目前甲減治療的首選。醫(yī)生會(huì)根據(jù)個(gè)人情況和甲狀腺功能檢查的結(jié)果來調(diào)整藥物劑量。大多數(shù)甲減病例是不能被治愈的，患者通常需要終身服藥，即便檢查結(jié)果正常后也不能停藥。此外，藥物的劑量也不是一成不變的。甲狀腺本身病變加重、生了其他病、懷孕等，都會(huì)影響身體對(duì)藥物的需求量。所以，甲減患者需要規(guī)律復(fù)查甲狀腺功能，確保藥物劑量合適，復(fù)查時(shí)間長(zhǎng)短可咨詢自己的內(nèi)分泌科醫(yī)生。2021年02月22日3090
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侯寧寧主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺功能亢進(jìn)癥之六：亞臨床甲亢亞臨床甲亢定義為血清促甲狀腺激素（TSH）水平降低，游離甲狀腺素（TF4）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平正常。亞臨床甲亢病因有哪些？常見原因包括Graves病、自主性功能性甲狀腺腺瘤和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。亞急性、無痛性或產(chǎn)后甲狀腺炎時(shí)可出現(xiàn)一過性TSH抑制。亞臨床甲亢如何確診？患者甲狀腺功能檢查TSH降低，TF4、FT3水平處于參考范圍，2-4個(gè)月后再次檢查TSH、TF4、FT3、TRAb、TPOAb和TgAb水平，若TSH持續(xù)偏低，可確診。亞臨床甲亢可有什么影響？1.部分患者會(huì)發(fā)展為臨床甲亢；2.對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：亞臨床甲亢是造成心房纖顫和骨質(zhì)疏松癥的長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素，能使心率增快、心輸出量增加、心房顫動(dòng)的發(fā)生率增加等；3.加重骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折發(fā)生；研究表明，在絕經(jīng)期婦女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失，而未經(jīng)治療的，每年有2%左右骨中的礦物質(zhì)丟失；4.亞臨床甲亢者患老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加。亞臨床甲亢需要治療嗎？1.目前對(duì)亞臨床甲亢的治療意見尚未達(dá)成一致，年紀(jì)輕、無癥狀、TSH 降低不明顯的亞臨床甲亢無需治療，通常認(rèn)為TSH完全抑制者（TSH＜0.1mU/L）需要使用抗甲狀腺藥物或者采取針對(duì)病因的治療，但對(duì)TSH部分抑制者（TSH0.1～0.4mU/L）可不予處理，定期復(fù)查，觀察TSH變化；2.絕經(jīng)后婦女如果已經(jīng)有骨質(zhì)疏松應(yīng)該給予抗甲狀腺藥物治療；3.有甲亢癥狀者，如心房顫動(dòng)或體重減輕等也應(yīng)該考慮抗甲狀腺藥物治療；4.甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)者需要治療，因?yàn)槠滢D(zhuǎn)化為臨床甲亢的可能性較高。對(duì)于有多結(jié)節(jié)甲狀腺腫和單個(gè)熱腺瘤的患者，可選擇放射性碘治療。2021年01月31日1701
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方鳳寧副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 好多時(shí)候，在治病這個(gè)問題上，醫(yī)生跟病人看法差別很大。131碘治療后甲減問題就是典型一例。在醫(yī)患關(guān)系高度緊張與不信任的今天，醫(yī)生已不在強(qiáng)調(diào)某種療法的好與壞。只是告訴有幾種療法，然后讓病人選擇！這其實(shí)是很滑稽與無奈的。簡(jiǎn)直像讓乘客開車，讓嘉賓做主持！河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科方鳳寧比如，在核醫(yī)學(xué)科看甲亢，醫(yī)生一般會(huì)告訴你目前甲亢有三種療法：抗甲藥物、131碘、手術(shù)。并進(jìn)一步告訴病人三種療法的優(yōu)缺點(diǎn)。然后，讓病人選擇。介紹131碘治療時(shí)，一般醫(yī)生都會(huì)告訴你。治療后部分病人會(huì)產(chǎn)生永久性甲減，須甲狀腺素終身替代治療。很多病人對(duì)此望而生畏，進(jìn)而放棄。介紹抗甲藥物時(shí)又?jǐn)[出療程長(zhǎng)、費(fèi)用高、殺白血球、傷肝、治愈率低、復(fù)發(fā)率高。結(jié)果讓病人云里霧里，無所適從。其實(shí)這也是醫(yī)生的無奈之舉！--理解萬歲吧！要想富，告大夫，哪個(gè)大夫也得掂量掂量！本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的原則，我就跟大家談?wù)劶卓?31碘治療后出現(xiàn)甲減真的那么可怕么！首先，兩利取其重，兩害就其輕--這是大家都明白的道理。甲亢用抗甲藥物治療，優(yōu)點(diǎn)是甲減發(fā)生率低，缺點(diǎn)是療程長(zhǎng)（1.5-2.5年，觀察1年）、費(fèi)用高（4000-6000元）、會(huì)殺白血球、傷肝；但最大的缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高（40~60%），這還是總體復(fù)發(fā)率（包括輕、中、重癥），由于我國(guó)醫(yī)療水平、及醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的限制，實(shí)際上到醫(yī)院就診時(shí)，多數(shù)病人病情都在中、重度以上，這些病人復(fù)發(fā)率多在80%以上--也就是總處在治不好狀態(tài)。很多病人都已經(jīng)治療了3~4年、甚至7~8年以上（有些都出現(xiàn)了并發(fā)癥心肌肥厚、房顫、心功能不全才從病友那里聽到我們這里可以一次性根治甲亢，才到我們這里治療）。131碘治療優(yōu)點(diǎn)療程短（治療一次 3-6個(gè)月逐漸痊愈）、總體費(fèi)用低。缺點(diǎn)是少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)永久甲減。所以，抗甲藥物治療還是131碘治療，實(shí)際上屬于兩害就其輕的問題！永久性甲減，的確會(huì)終身用甲狀腺素替代治療，也就是說每天得服藥。但是，甲狀腺素是人體必需物質(zhì)，而非人體本身不存在的物質(zhì)。而且，醫(yī)師給補(bǔ)充的是生理劑量（不像強(qiáng)的松那樣的沖擊治療劑量-約為生理劑量的1000倍），所以對(duì)人體是毫無健康危害的，確切的說，不補(bǔ)充才是有害的。再者，費(fèi)用問題：由于采用個(gè)體化治療，即便發(fā)生永久性甲減，一般甲狀腺素（左甲狀腺素鈉片 商品名 優(yōu)甲樂）用量多在100微克（1.5片）以內(nèi)，一片價(jià)格大約0.34元，這個(gè)價(jià)格相信多數(shù)人不覺得是多大負(fù)擔(dān)。其三、是否麻煩。優(yōu)甲樂每天服用一次即可，要知道人每天吃飯還得吃三頓呢！還有，甲功復(fù)查的問題，其實(shí)，一年復(fù)查一次即可，最多兩次。相比之下，抗甲藥物的副作用，再加上中重度的極低治愈率，難道終身甲亢就好么？因?yàn)椋笠?guī)模病人治療數(shù)據(jù)證明：抗甲藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶），標(biāo)準(zhǔn)療程1.5—2.年。復(fù)發(fā)率40%~60%（多數(shù)病人病情都在中、重度以上，這些病人復(fù)發(fā)率多在80%以上--也就是總處在治不好狀態(tài)）。延長(zhǎng)治療時(shí)間，不會(huì)提高治愈率。從以上來看，抗甲藥物，似遜色一籌！所以以個(gè)人之愚見：抗甲藥物最適人群：輕癥且是未用過抗甲藥物治療者。131最適人群：1、中重度病情的甲亢病人，2、抗甲藥物過敏、白細(xì)胞（尤其是中性粒細(xì)胞）下降、出現(xiàn)肝損傷者，抗甲藥物療效不佳者 3、抗甲藥物治療后復(fù)發(fā)者，4、近期想生育的，5、抗甲藥物治療療效不佳的學(xué)生（因?yàn)榧卓翰∪藭?huì)衰弱、煩躁、記憶力下降。會(huì)嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)成績(jī)的?。?、甲亢伴心臟病 中重度肝腎損傷者。我經(jīng)常給病人這樣解釋甲巰咪唑與優(yōu)甲樂的區(qū)別。甲巰咪唑好比三聚氰胺，優(yōu)甲樂好比牛奶。雖說都是藥，性質(zhì)截然不同!這只是很粗淺的解釋，不然，美國(guó)人傻啦，連美國(guó)總統(tǒng)得了甲亢都首選131碘治療！2021年01月29日1572
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢不治療會(huì)帶來哪些后果？甲狀腺激素過多會(huì)影響全身多系統(tǒng)多器官，包括肌肉、神經(jīng)、骨骼、血液、心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)。由于甲狀腺功能亢進(jìn)（以下簡(jiǎn)稱“甲亢”）患者癥狀與勞累、情緒有關(guān)，休息后病情常常減輕，患者錯(cuò)誤地認(rèn)為甲亢治好了；有些甲亢患者在短期藥物治療后，甲亢得到控制也錯(cuò)誤地認(rèn)為甲亢治愈了，就隨便將藥物停了。他們不知道甲亢得以控制是藥物的作用，甲亢的藥物治療過程至少需要1年至1年半左右，個(gè)別患者需要2～3年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。服藥數(shù)周或數(shù)月停藥后，甲亢必然復(fù)發(fā)，甲亢仍然不能得到及時(shí)的治療，延誤了病情。由于甲亢患者代謝亢進(jìn)，食欲增強(qiáng)，相當(dāng)一部分人錯(cuò)誤地認(rèn)為“只要胃口好，能吃飯，就沒有大病”，將甲亢引起的心悸、消瘦解釋為“累了，休息休息就沒事兒了”，結(jié)果延誤了治療。我們?cè)陂T診遇到一些患者，幾年前化驗(yàn)單就異常了，沒有引起重視，結(jié)果幾年后再來就診時(shí)已經(jīng)發(fā)展成心房纖顫、心臟擴(kuò)大。再去查閱以前的化驗(yàn)單，發(fā)現(xiàn)數(shù)年前檢查的甲狀腺激素就明顯升高了。甲亢影響最明顯的是心血管系統(tǒng)，因?yàn)樾募〖?xì)胞上三碘甲狀腺原氨酸（T3）受體較多，所以心血管系統(tǒng)對(duì)過量甲狀腺激素的反應(yīng)較強(qiáng)，我們?cè)谂R床遇到一些長(zhǎng)期甲亢控制不滿意或治療不正規(guī)的患者，特別是老年患者，由于甲狀腺激素長(zhǎng)期作用于心臟，心臟變得擴(kuò)大，出現(xiàn)心房纖顫、血栓栓塞性疾病，甚至出現(xiàn)心力衰竭而死亡。甲亢控制不好的患者，蛋白質(zhì)和鈣磷代謝負(fù)平衡，將發(fā)生骨質(zhì)疏松?；颊咧髟V骨痛，腰痛，腰椎拍片為壓縮性骨折，摔跤跌倒后容易發(fā)生骨折。長(zhǎng)期甲亢控制不好的患者，全身各個(gè)臟器受到影響，功能衰竭，全身營(yíng)養(yǎng)不良，很容易發(fā)生感染性疾病。特別是極個(gè)別患者在感染、勞累、各種應(yīng)激的作用下，會(huì)發(fā)生甲亢危象，表現(xiàn)為高熱、腹瀉、譫妄甚至昏迷，合并心力衰竭、休克和黃疸等預(yù)后不佳，死亡率較高。2020年12月13日2204
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 "Graves病甲亢”是臨床常見的內(nèi)分泌病，目前在我國(guó)，大多數(shù)Graves病甲亢仍首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，其優(yōu)點(diǎn)是方便無創(chuàng)、療效較為肯定、不會(huì)導(dǎo)致永久性甲減，缺點(diǎn)是長(zhǎng)期緩解率僅40%-50%，療程較長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率高，偶爾還會(huì)引起比較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。正因?yàn)槿绱?，人們一直在探索甲亢?fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素和應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)的措施，今天試對(duì)Graves病甲亢常見的復(fù)發(fā)因素及應(yīng)對(duì)方法做一總結(jié)，以饗讀者。 一、常見復(fù)發(fā)因素及應(yīng)對(duì)方法 01 年齡和性別 臨床觀察，年齡越小，特別是18歲以下處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童和青少年患者，GD癥狀越難控制，復(fù)發(fā)率越高；從性別上看雖然甲亢女性多見，但男性比女性更容易復(fù)發(fā)，尤其有家族史者癥狀較難控制且易復(fù)發(fā)。 應(yīng)對(duì)方法： （1）兒童、青少年患者，一般采用ATD治療，但療程比成年患者要長(zhǎng)，復(fù)發(fā)者還可予第二次藥物治療。青春期以后甲狀腺明顯腫大者可考慮手術(shù)治療，少數(shù)腫大不明顯的患者在監(jiān)測(cè)染色體畸變情況下，也可考慮同位素治療，但因有發(fā)生癌變可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲狀腺藥物治療，也可首選放射性碘131治療。 （2）針對(duì)男性甲亢患者易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，可首選放射性碘131治療或經(jīng)一個(gè)療程口服藥物正規(guī)治療，再?gòu)?fù)發(fā)者，選用放射性碘或手術(shù)治療。 02 甲狀腺腫大程度 盡管甲狀腺腫大程度與甲亢病情輕重?zé)o相關(guān)性，但是甲狀腺腫大越明顯，尤其是III度腫大患者，甲亢癥狀較難控制，即使控制良好者停藥后也極易復(fù)發(fā)。 應(yīng)對(duì)方法： I度腫大者，多采用藥物治療；I-II度腫大患者，可采用放射性碘131治療；III度腫大或伴明顯壓迫癥狀者，多采用手術(shù)治療。 03 精神因素及其他應(yīng)激反應(yīng) 精神創(chuàng)傷等應(yīng)激是Graves病發(fā)病的重要誘因，過度悲哀、恐懼等對(duì)治療中及停藥后患者均可誘發(fā)癥狀加重或重現(xiàn)。過度勞累、嚴(yán)重感染、妊娠、外傷、車禍等應(yīng)激反應(yīng)及學(xué)習(xí)緊張、工作壓力過大、經(jīng)常熬夜反等均可成為甲亢復(fù)發(fā)的誘因。 應(yīng)對(duì)方法： 日常生活中注意勞逸結(jié)合、避免過度運(yùn)動(dòng)；適當(dāng)休息、保證良好睡眠；要注意放松心態(tài)、調(diào)節(jié)情緒，維持愉悅心情。 04 高碘飲食 碘是合成甲狀腺激素的原料，高碘飲食也是促使甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。碘化食鹽是為防治碘缺乏性疾病而采取的一項(xiàng)重要措施，但在全民普及碘化食鹽減少該病的同時(shí)，卻可引起甲亢的發(fā)病率增高，并可降低其治療效果，增加復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)碘缺乏地區(qū)，用ATD治療甲亢時(shí)癥狀比富碘地區(qū)容易控制，停藥后甲亢也不易復(fù)發(fā)。Graves病人停藥后補(bǔ)碘者比不補(bǔ)碘者更容易引起復(fù)發(fā)，而且富碘地區(qū)Graves病術(shù)后復(fù)發(fā)率比正常碘區(qū)要高。 應(yīng)對(duì)方法： 甲亢患病應(yīng)禁用加碘鹽，禁食海帶、紫菜、蝦皮等海產(chǎn)品，禁用胺碘酮、華素片等富含碘的藥物。 05 反復(fù)感染 感冒、腹瀉、扁桃體炎等造成自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。 應(yīng)對(duì)方法： 增強(qiáng)體質(zhì)，注意預(yù)防感冒、清潔飲水及注意食物健康衛(wèi)生。 06 抗甲狀腺藥物（ATD）使用不規(guī)范 抗甲狀腺藥物的治療分為控制期（初治期）、減量期和維持期三個(gè)階段。Graves病甲亢易復(fù)發(fā)，與這三個(gè)治療階段抗甲狀腺藥物使用不規(guī)范有很大關(guān)系。常見的錯(cuò)誤包括初治期藥物用量不足、減量期藥物減量不當(dāng)、維持期用藥時(shí)間太短或劑量太小，均可能導(dǎo)致甲亢重現(xiàn)。 應(yīng)對(duì)方法： （1）控制階段：給足劑量，根據(jù)患者病情輕重給予甲巰咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，經(jīng)過4-8周可使甲亢癥狀緩解，F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常，之后進(jìn)入減量階段； （2）減量階段：一般每2-3周減一次，每次減MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），經(jīng)過2-3個(gè)月，當(dāng)病人病情控制良好，每日MMI為用量為2.5-10毫克或PTU用量為25-100毫克時(shí)，即可轉(zhuǎn)入維持階段； （3）維持階段：至少要持續(xù)1.5-2年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)期連續(xù)MMI治療≥5年Graves病甲亢緩解率最高。因此，對(duì)于Graves病引起的甲亢，長(zhǎng)期MMI治療已成為臨床管理和ATD停藥后更好地控制甲亢的一種選擇，且低劑量長(zhǎng)期維持治療安全性高，主要不良事件發(fā)生非常罕見。 需要注意的是，在用藥的任何階段，尤其當(dāng)病人遭受感染或精神刺激時(shí)，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再如上述一樣逐漸減量。 （4）停藥階段：Graves病停藥不僅要求療程要夠，還要具備無甲亢的臨床表現(xiàn)，甲狀腺明顯縮小，并且兩次復(fù)查TRAb均為陰性。目前認(rèn)為，只要TRAb陽(yáng)性，就必須延長(zhǎng)療程繼續(xù)藥物治療，直至轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)病情停藥，否則極易復(fù)發(fā)。 二、甲亢復(fù)發(fā)患者如何再進(jìn)行藥物治療？ 甲亢復(fù)發(fā)繼續(xù)接受ATD治療時(shí)，一般要求維持劑量要增加，如甲硫咪唑維持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶維持量100-200mg/d，并適當(dāng)延長(zhǎng)療程，治療過程中仍然要注意定期監(jiān)測(cè)TRAb，規(guī)律予抗甲狀腺藥物治療，抗體滴度若不下降，不要著急停藥，待繼續(xù)治療后復(fù)查TRAb轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)患者病情停藥。 三、如何預(yù)防與處置 抗甲狀腺藥物的副作用？ 臨床上ATD不良反應(yīng)總體發(fā)生率大約在5%，主要是白細(xì)胞減少，其次是肝臟損害和藥物性皮疹，少數(shù)病人甚至?xí)驗(yàn)閲?yán)重粒細(xì)胞缺乏、剝脫性皮炎而危及生命。臨床常用的抗甲狀腺藥物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，兩者都可引起白細(xì)胞減少及肝功異常，相比而言，甲巰咪唑主要引起膽汁淤積性黃疸，且有劑量依賴性的特點(diǎn)；而丙硫氧嘧啶主要為肝細(xì)胞損害，無劑量依賴性（有點(diǎn)類似于過敏反應(yīng)），偶而還可引起致命性的急性肝壞死和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANAC）相關(guān)性血管炎。 ATD的不良反應(yīng)是臨床醫(yī)生必需高度重視的一個(gè)問題，它不僅關(guān)乎用藥安全和臨床療效，同時(shí)也是臨床上甲亢復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素，許多病人就是因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用而不恰當(dāng)?shù)販p停藥物、縮短療程而導(dǎo)致甲亢久治不愈或愈后復(fù)發(fā)。為了有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 01 合理選擇藥物 從安全性上考慮，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，選擇副作用相對(duì)較小、安全性相對(duì)較高的甲巰咪唑。 02 密切檢測(cè)血常規(guī)及肝功能 在用藥之前以及用藥過程中均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功，因?yàn)镚raves甲亢由于自身免疫紊亂本身就可以導(dǎo)致肝臟損害及白細(xì)胞減少，通過將用藥前后的化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，有助于鑒別化驗(yàn)結(jié)果的異常究竟是藥物引起還是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。研究表明，相比于MMI / CMZ，PTU治療甲亢肝損傷風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)氨酶水平升高的風(fēng)險(xiǎn)更大。 總體而言，PTU誘發(fā)的肝衰竭可能是特異的，難以預(yù)測(cè)，并且有或無肝損傷的患者在初診時(shí)的年齡、PTU劑量、T4和T3水平方面均未觀察到差異。因此患者需要長(zhǎng)期保持密切的檢測(cè)。 03 酌情妥善處理藥物副作用 輕微的不良反應(yīng)包括：白細(xì)胞略微減少或輕度肝功能異常、皮疹、瘙癢、胃腸道不適等，多為一過性，可以采取升白細(xì)胞、保肝、抗過敏等對(duì)癥治療，必要時(shí)還可以加用糖皮質(zhì)激素或更換抗甲狀腺藥物，一般不需要停藥。 嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞缺乏癥、急性肝壞死、剝脫性皮炎、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性小血管炎等，這類病人必須立即停用抗甲狀腺藥物，采取積極的搶救措施。待病情穩(wěn)定后，改用放射性碘131或手術(shù)治療。 總之，Graves甲亢只要能做到積極處理復(fù)發(fā)誘因，規(guī)范使用抗甲狀腺藥物，有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床治愈就不再困難。2020年11月30日3432
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 流行病學(xué)調(diào)查顯示亞臨床甲亢人群患病率約在 0.6% ~ 16%，常見于女性、老年人和碘缺乏地區(qū)，且患病率隨年齡增加而增加，雖然其中 50% 患者的 TSH 可恢復(fù)正常，但每年仍有 5% 的患者進(jìn)展為臨床甲亢。 由于亞臨床甲亢與臨床甲亢的病理性反應(yīng)和生理性反應(yīng)在疾病過程中往往會(huì)交織在一起，很難人為進(jìn)行分割其進(jìn)程和結(jié)局，處理不當(dāng)也可能會(huì)出現(xiàn)意想不到的嚴(yán)重后果，所以，正確認(rèn)識(shí)、合理防治亞臨床甲亢具有重要的臨床意義。 那么，亞臨床甲亢的患者究竟需要不需要治療？怎么治？治療過程該注意些什么？ 要不要治？先判斷分型、評(píng)估結(jié)局 目前對(duì)亞臨床甲亢的治療意見尚未達(dá)成一致。亞臨床甲亢是一種具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的疾病，是否需要治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀及并發(fā)癥等因素綜合考慮，而且主要取決于是否可能具有潛在的不良臨床結(jié)果。 01 正確診斷是前提 亞臨床甲亢是一個(gè)基于生化指標(biāo)的診斷，主要是依據(jù) TSH 及 FT?、FT? 測(cè)定結(jié)果來判斷，TSH降低至正常參考值的下限（碘營(yíng)養(yǎng)充分地區(qū) TSH 正常參考范圍是 0.4 ～ 4.0 mIU/L），F(xiàn)T?、FT? 都在正常范圍即為亞臨床甲亢。 盡管我們說 TSH 降低而 FT?、FT? 都在正常范圍為亞臨床甲亢，但實(shí)際上合理的做法應(yīng)該是觀察 2 ~ 3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能再進(jìn)行評(píng)估，以確定 TSH 降低為持續(xù)性或一過性，這樣才能正確診斷亞臨床甲亢 如果血清 TSH 水平持續(xù)低于正常水平，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)以確定病因。一般根據(jù)癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查，可以做出病因診斷，如確診困難，可行甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查。 此外對(duì)于血清 TSH 水平低于 0.1 mU/L 患者，尚須注意與非甲狀腺性疾病引起的血清 TSH 水平降低相鑒別，如垂體、下丘腦疾病導(dǎo)致的 TSH 降低，屬于垂體分泌 TSH 不足，而不是負(fù)反饋抑制的表現(xiàn)，實(shí)為垂體性或中樞性甲減，F(xiàn)T?、FT? 均會(huì)降低。 02 明確病因、判斷分型 內(nèi)源性原因 包括 Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫及各類甲狀腺炎（包括亞甲炎、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎及服用碘 131 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎等）。 在碘充足地區(qū)，Graves 病是年輕亞臨床甲亢患者（＜ 65 歲）最常見的病因，而碘缺乏地區(qū)常見病因是甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，且多見于老年患者。 外源性原因 多為醫(yī)源性，由超生理劑量的甲狀腺激素（主要是左旋甲狀腺素）替代治療所致，或由干擾素、胺碘酮、皮質(zhì)類固醇激素、多巴胺及其激動(dòng)劑等藥物引起的。另外，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者服用 ???I 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎也可表現(xiàn)為亞臨床甲亢。 臨床分型 ? 臨床上根據(jù) TSH 水平分型如下： ? 輕度亞臨床甲亢：血清 TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 。 ? 重度亞臨床甲亢：血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 。 ? 根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為： ? 持續(xù)性亞臨床甲亢： Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫這幾種甲狀腺疾病，由于甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素，可造成持續(xù)性 TSH 降低。 ? 暫時(shí)性亞臨床甲亢：各類甲狀腺炎可造成一過性甲狀腺毒血癥，引起的 TSH 降低亦為一過性的，另外，醫(yī)源性亞臨床甲亢的 TSH 降低也多為一過性（停藥后甲狀腺功能一般自然恢復(fù)）。 03 評(píng)估臨床結(jié)局 亞臨床甲亢，因?yàn)槭羌膊〉脑缙陔A段，所以患者一般沒有不舒服的感覺，特別是老年亞臨床甲亢患者通常無癥狀或稍有抑郁、焦慮情緒。年輕患者也只是可能有輕度心慌、乏力、不耐疲勞等非特異性癥狀及有輕微精神癥狀或情緒紊亂。 盡管如此，并不代表亞臨床甲亢對(duì)身體沒有危害，有證據(jù)顯示血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 的亞臨床甲亢對(duì)患者能產(chǎn)生有害作用。其潛在的臨床后果包括如下幾個(gè)方面： ? 部分患者會(huì)發(fā)展為臨床甲亢 輕度亞臨床甲亢患者血清促甲狀腺激素水平在隨訪期間經(jīng)?？烧；?，而促甲狀腺激素水平低于 0.1 mU/L 的重度患者通常疾病持續(xù)并可能進(jìn)展為臨床甲亢。 特別是伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的亞臨床甲亢患者在碘負(fù)荷較大暴露后進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 ? 增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 竇性心動(dòng)過速、房性早搏和舒張功能障礙與嚴(yán)重的亞臨床甲亢有關(guān)。研究顯示，伴有嚴(yán)重亞臨床甲亢的患者相較于不伴有亞臨床甲亢人群房顫、心衰及死于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高。 一些研究顯示，促甲狀腺激素水平抑制越嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是房顫風(fēng)險(xiǎn)。其中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡增加而增加。 ? 骨丟失與骨折 亞臨床甲亢的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，一些研究還顯示，即使是輕度亞臨床甲亢患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。 研究表明，在絕經(jīng)期婦女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢，經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失，而未經(jīng)治療的，每年會(huì)有 2% 左右骨中的礦物質(zhì)丟失；對(duì)于年齡 ＞ 65 歲老年男性亞臨床甲亢患者，骨折風(fēng)險(xiǎn)同樣會(huì)增加。 ? 癡呆 亞臨床甲亢與認(rèn)知功能障礙或癡呆之間存在相關(guān)性。亞臨床甲亢者患老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加，一項(xiàng)涉及 70 多歲老年人的前瞻性隊(duì)列研究顯示，嚴(yán)重亞臨床甲亢的參與者相較于甲狀腺功能正常人群，癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高。 治與不治，取決于評(píng)估結(jié)果 01 一過性亞臨床 如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等引起的，或者年齡 ＜ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.39 mIU/L 的患者，若無癥狀，僅需要觀察監(jiān)測(cè)甲功，無需藥物干預(yù)治療。 02 持續(xù)性亞臨床甲亢 對(duì)于 TSH 持續(xù)低于正常值參考范圍下限的患者，甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)的（因轉(zhuǎn)化為臨床甲亢的可能性較高）、有甲亢相關(guān)癥狀（如心房顫動(dòng)或體重減輕等）及絕經(jīng)后婦女已經(jīng)有骨質(zhì)疏松者，需要相應(yīng)的干預(yù)治療。 03 外源性亞臨床甲亢 如服用甲狀腺片導(dǎo)致的，應(yīng)調(diào)整甲狀腺素用量，定期監(jiān)測(cè)甲功，無需治療，其他藥物引起的一般停藥后亦可恢復(fù)正常，亦無需治療。 04 妊娠期亞臨床甲亢 發(fā)生率為 1.7%，表現(xiàn)為 TSH 低于正常下限，但 FT? 正常。目前尚無證據(jù)證實(shí)「亞臨床甲亢」與不良妊娠結(jié)局及胎兒腦發(fā)育障礙有關(guān)，因此，考慮到抗甲狀腺藥對(duì)胎兒的影響，妊娠期亞臨床甲亢一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)。 05 老年亞臨床甲亢 年齡 ≥ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 的患者，有心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥或有甲亢臨床表現(xiàn)的，考慮藥物治療。 TSH 持續(xù) ＜ 0.1 mIU/L（TSH 完全抑制），無論有無甲亢相關(guān)癥狀或心臟病危險(xiǎn)因素及骨質(zhì)疏松癥等，均需治療。 65 歲以下的患者 TSH ＜ 0.1 mIU/L，4 周內(nèi)復(fù)查 TSH，如果持續(xù) TSH ＜ 0.1 mIU/L，應(yīng)及時(shí)評(píng)估心臟及身體狀況。本類患者因?yàn)橛羞M(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素或伴隨疾病的，因此有學(xué)者認(rèn)為當(dāng) TSH＜0.1 mIU/L 時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行積極治療。 個(gè)體化治療，有哪些治療措施？ 對(duì)于需要治療的亞臨床甲亢患者，治療方法應(yīng)個(gè)體化，針對(duì)不同的人群靈活采用不同的治療措施，采用治療方法和注意事項(xiàng)如下： 01 藥物治療 推薦小劑量甲巰咪唑（5 ～ 10 mg/d）治療。 如果不耐受、或疾病復(fù)發(fā)以及合并心臟病患者，則推薦放射碘治療。 心悸明顯、心率較快者可用 β 受體阻滯劑；對(duì)骨質(zhì)疏松可以用雌激素替代（限于女性患者），或二磷酸鹽治療。 注意：老年亞臨床甲亢伴嚴(yán)重心衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯患者，禁忌使用 β 受體阻滯劑。 02 其他治療 甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)的亞臨床甲亢，放射性碘治療是首選，而懷疑甲狀腺癌或甲狀腺過于腫大甚至有壓迫癥狀的患者可采取手術(shù)治療。 ? 放射性碘治療 對(duì)于 ＞ 65 歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應(yīng)首選放射性碘治療。一些專家建議也對(duì) 65 歲以上的 Graves 病患者進(jìn)行放射性碘根治治療，因?yàn)榫徑獠灰欢ㄊ墙K生的，而復(fù)發(fā)可能是無癥狀的。 注意：放射性碘治療也可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的暫時(shí)性惡化；65 歲以上的患者可考慮使用抗甲狀腺藥物進(jìn)行預(yù)處理。在 Graves 病患者中，放射性碘治療可加重眼病，在活動(dòng)性眼病患者中通常禁用放射性碘治療。 ? 手術(shù)治療 主要用于甲狀腺腫大嚴(yán)重、存在壓迫癥狀、合并甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)或者疑似甲狀腺癌患者的治療。 注意：手術(shù)可導(dǎo)致甲狀腺功能減退并可引起甲狀旁腺功能減退（＜2%）或喉返神經(jīng)損傷（＜1%），有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生手術(shù)可降低風(fēng)險(xiǎn)。 總 結(jié) 亞臨床甲亢的自然病程尚不明確，亞臨床甲亢由于血清 TSH 的變化不能完全代償甲狀腺功能，雖然外周甲狀腺激素雖然處在正常范圍內(nèi)，但有可能無法發(fā)揮正常的作用，因此導(dǎo)致其他器官的功能受損和增加其他疾病的危險(xiǎn)因素 事實(shí)上大多數(shù)類型的亞臨床甲亢自發(fā)性消除的可能性很小，而糾正亞臨床甲亢狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)甲狀腺素靶器官功能的損害和減少危險(xiǎn)因素，一般來說對(duì)于有癥狀者或者部分特殊人群主張積極治療。2020年11月22日4893
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李連喜主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Graves病是最常見的甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型。心慌、多汗、手抖、甲狀腺腫大等是甲亢患者比較常見的臨床癥狀和體征，但Graves病甲亢也會(huì)引起一些比較少見甚至罕見的臨床表現(xiàn)，內(nèi)分泌科醫(yī)生一定要警惕這些少見、罕見的甲亢臨床表現(xiàn)，以免誤診和漏診。今天糖甲大院李醫(yī)生就和各位分享一例Graves病甲亢引起的比較罕見的高鈣血癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和巨大胸腺增生同時(shí)存在的病例。經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，診斷基本明確。目前這個(gè)罕見病例已經(jīng)發(fā)表在“BMC endocrine disorders”雜志上。01病情回顧患者，女性，22歲。因“怕熱、多汗、心悸1月余”入院。1月余前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)甲狀腺功能、甲狀腺抗體和甲狀腺超聲等檢查，明確診斷患者為“Graves病”，服藥前患者肝功能輕度異常，未予保肝治療。給予甲巰咪唑10mgqd、美托洛爾緩釋片 47.5mgqd治療，4日后復(fù)查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，肝損較前明顯加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予停甲巰咪唑和美托洛爾緩釋片，同時(shí)給予口服保肝藥物治療，另外予普萘洛爾10mgtid控制心率。因肝損嚴(yán)重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議同位素碘治療Graves病甲亢。因?yàn)榛颊呒谞钕俟δ苤笜?biāo)中的游離T3（FT3）和游離T4（FT4）均明顯增高，大于正常值上限，核醫(yī)學(xué)科考慮患者甲亢病情重，同位素碘治療有風(fēng)險(xiǎn)，建議先內(nèi)分泌科治療，待甲亢病情穩(wěn)定后再考慮同位素碘治療。故將患者收入上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科特需病房進(jìn)一步治療。02病情變化患者入院前門診甲狀腺功能及抗體檢測(cè)結(jié)果如下：甲狀腺功能：游離T3>50.00pmol/L游離T4 >100.0 pmol/L促甲狀腺激素 0.01 mIU/l甲狀腺抗體：抗甲狀腺球蛋白抗體 309.50 KIU/L抗甲狀腺過氧化物酶抗體 24.13 KIU/L促甲狀腺素受體抗體 31.07 IU/L?；颊呷朐呵把Ｒ?guī)和肝腎功能檢查結(jié)果如下：血常規(guī)：白細(xì)胞5.1X10^9/L血紅蛋白 130 g/L血小板 313 X10^9/L中性細(xì)胞絕對(duì)值2.1 X10^9/L肝腎功能：總蛋白 67 g/L白蛋白 44 g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶 48 U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶 37 U/L堿性磷酸酶 75U/Lγ-谷氨酰酶 52 U/L總膽紅素 16.4 μmol/L尿素 5.3 mmol/L肌酐 30 μmol/L尿酸 447 μmol/L患者入院時(shí)查體：身高 166cm，體重 56.1kg，P 105次/分，BP 111/66mmHg，BMI 20.36kg/m2。全身皮膚無潮濕，輕度突眼，眼球活動(dòng)自如，無瞬目減少，輻輳反射正常，氣管位置居中，甲狀腺2度腫大，質(zhì)韌偏軟，活動(dòng)度好，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，甲狀腺部位無震顫，無血管雜音，雙手水平細(xì)顫陽(yáng)性。既往病史無特殊，近2月月經(jīng)量少，周期正常。入院后進(jìn)行了詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，Graves病診斷比較明確，肝功能和中性粒細(xì)胞基本都正常。入院后甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲的結(jié)果如下：根據(jù)患者的檢查結(jié)果，調(diào)整保肝藥物繼續(xù)保肝治療，同時(shí)給予甲巰咪唑 15mg qd 治療，普萘洛爾劑量加大，改為 20mgtid?；颊叻幒笮幕虐Y狀緩解，入院后第5天查房時(shí)患者主訴有較明顯的惡心，時(shí)有嘔吐。當(dāng)時(shí)我們考慮患者是否服用甲巰咪唑后又出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝功能損害，給予急查血常規(guī)、肝腎功能和血電解質(zhì)，同時(shí)暫停服用甲巰咪唑。檢查結(jié)果出來后，出乎我們的意料，患者的血常規(guī)、肝腎功能均正常。但出現(xiàn)了較嚴(yán)重的高鈣血癥。結(jié)果如下：患者入院時(shí)常規(guī)血電解質(zhì)檢測(cè)，血鈣輕度增高為2.65 mmol/L，當(dāng)時(shí)考慮甲亢本身會(huì)引起高鈣血癥且血鈣輕度增高，故未予特殊處理。但是根據(jù)最新的檢查結(jié)果，血鈣明顯增高，考慮患者惡心、嘔吐等消化道癥狀應(yīng)該是高鈣血癥導(dǎo)致的，與肝功能損傷沒有關(guān)系，故繼續(xù)甲巰咪唑服用，劑量不變，仍為 15mg qd，同時(shí)給予補(bǔ)液水化等降血鈣治療。高鈣血癥最常見的原因主要是甲狀旁腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤。故針對(duì)高鈣的原因又補(bǔ)充了一系列檢查，發(fā)現(xiàn)患者甲狀旁腺激素明顯降低，尿鈣排出明顯增高，結(jié)果如下：因?yàn)榧谞钆韵偌に孛黠@降低，考慮是高鈣引起的甲狀旁腺激素抑制，而且甲狀旁腺掃描(甲狀旁腺ECT)也未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺部位、縱隔區(qū)及其他部位放射性濃聚。故原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥基本排除。甲狀旁腺掃描結(jié)果如下：因?yàn)榕懦嗽l(fā)性甲旁亢，故我們后續(xù)的檢查主要聚焦于惡性腫瘤的排查。但腫瘤標(biāo)記物、骨髓穿刺、血清免疫固定電泳均正常；全身骨顯像也未見明顯異常。但在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)明顯異常的檢查結(jié)果：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和胸腺明顯增大。因?yàn)榛颊吣挲g僅22歲，所以目前的骨密度對(duì)于患者來說是相當(dāng)?shù)偷?，部分骨代謝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果如下：骨鈣素 51.46ng/mL增高（正常范圍 11-46）；B-膠原特殊序列 (βCTX) 2105.00 ng/L增高（正常范圍 < 573）此外，根據(jù)胸部CT圖像，我們初步計(jì)算了胸腺的體積，根據(jù)相應(yīng)的公式，胸腺體積達(dá)到1963.58mm2。相應(yīng)結(jié)果如下：根據(jù)檢查結(jié)果，我們當(dāng)時(shí)高度懷疑胸腺增生是否與高鈣血癥和骨質(zhì)疏松有關(guān)，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道，胸腺本身可以分泌PTH相關(guān)肽(Parathyroidhormone-relatedpeptide,PTHrP)引起骨吸收增加而出現(xiàn)高鈣血癥和骨質(zhì)疏松，因此我們?cè)蛩憬o患者行胸腺穿刺以明確診斷，必要時(shí)考慮胸腺切除手術(shù)治療。但是考慮到患者甲亢未完全控制，而且也無法確定胸腺增生與高鈣是否一定相關(guān)，另外，經(jīng)過補(bǔ)液水化等治療，患者的血鈣水平也已經(jīng)下降；最后，Graves病本身也有引起胸腺增生的可能，故暫緩胸腺穿刺。繼續(xù)予甲巰咪唑 15mg qd 治療甲亢、保肝藥物保肝治療，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，囑患者出院后定期隨訪觀察。出院時(shí)血鈣明顯下降，基本接近正常，結(jié)果如下：另外，經(jīng)甲巰咪唑治療，患者出院前甲狀腺功能指標(biāo)明顯改善，血常規(guī)和肝功能也正常，甲狀腺功能結(jié)果如下：甲亢治療4周后患者甲功有所改善，血鈣恢復(fù)至正常范圍。繼續(xù)給予抗甲狀腺藥物治療，患者甲狀腺激素和TRAb水平逐漸下降；PTH也逐漸上升至正常范圍；血鈣和血磷水平保持在正常范圍。后續(xù)治療過程中保肝藥物也逐漸減量，最后停用?；颊呒卓褐委?月后，患者骨密度有改善，L1-4骨密度-2.4g/cm2，頸部骨密度-0.7g/cm2。讓我們意外且欣喜的是，患者復(fù)查胸部CT顯示明顯腫大的胸腺已經(jīng)明顯縮小，經(jīng)過公式計(jì)算，胸腺體積已經(jīng)縮小至911.01mm2，治療前后的CT結(jié)果比較如下：甲亢治療14個(gè)月后，患者復(fù)查甲狀腺功能、TRAb、骨代謝指標(biāo)及骨密度結(jié)果如下:甲狀腺功能及TRAb：游離T3 2.79pmol/L游離T4 11.0 pmol/L促甲狀腺激素 3.94mIU/lTRAb 4.57U/L。骨代謝指標(biāo)：βCTX 337.7 ng/L骨鈣素 17.35 ng/ml血鈣 2.36 mmol/L血磷 1.48 mmol/L甲狀旁腺素（PTH）30.81ng/L骨密度：L1-4bmd-2.2g/cm2頸部BMD-0.7g/cm2在整個(gè)治療過程中，甲亢控制后，患者血鈣一直保持在正常范圍內(nèi)。目前患者還一直在糖甲大院李醫(yī)生這里隨訪，目前服用甲巰咪唑 5mg qd 控制甲亢，甲狀腺功能指標(biāo)一直控制在比較理想的范圍內(nèi)，TRAb也已經(jīng)恢復(fù)正常，但最近本院剛開展的檢測(cè)項(xiàng)目-促甲狀腺激素受體刺激性抗體(TSAb)還稍微偏高，結(jié)果如下：03病情分析根據(jù)入院后一系列檢查，Graves病甲亢、藥物性肝功能損害診斷明確。但巨大胸腺增生、明顯高鈣血癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松大尤其是胸腺增大的原因當(dāng)時(shí)無法明確。甲亢可以引起高鈣血癥、骨質(zhì)疏松及胸腺增生，但巨大的胸腺增生很罕見。這三者間是不是存在某種聯(lián)系？會(huì)不會(huì)增大的胸腺分泌某些物質(zhì)引起高鈣血癥和骨質(zhì)疏松？查閱文獻(xiàn)，胸腺確實(shí)會(huì)分泌PTH相關(guān)肽而引起高鈣血癥。當(dāng)時(shí)我們也懷疑巨大的胸腺是不是高鈣血癥的原因，也打算是否考慮胸腺穿刺活檢以明確胸腺病變。我們?cè)陔S訪觀察中，發(fā)現(xiàn)隨著甲亢的好轉(zhuǎn)，患者血鈣降至正常，而且治療過程中FT3及FT4水平與血鈣呈顯著正相關(guān)，提示甲亢是導(dǎo)致高鈣發(fā)生的原因，結(jié)果如下：另外，甲亢治療控制后患者的骨質(zhì)疏松、胸腺增大均明顯好轉(zhuǎn)，也提示甲亢是導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松和胸腺增大的根本原因。至此，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，通過甲亢治療后患者高鈣血癥消失、骨質(zhì)疏松緩解、胸腺增生明顯縮小，推斷甲亢是引起這一系列癥狀的根源。04可能機(jī)制據(jù)報(bào)道，大約20%的甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者可能伴輕度至中度的高鈣血癥。極少數(shù)甲亢患者可能會(huì)出現(xiàn)高鈣危象。甲亢時(shí)甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素，甲狀腺激素對(duì)鈣磷代謝有雙重作用。一方面，甲狀腺激素可以抑制甲亢患者體內(nèi)活性維生素D的水平，腸道和腎臟對(duì)鈣和磷的吸收降低，而腎臟對(duì)鈣和磷的排泄又增加。另一方面，甲狀腺激素可以加速骨轉(zhuǎn)化，特別是破骨細(xì)胞活性增加，從而導(dǎo)致血鈣水平的增高。據(jù)報(bào)道，約5% 男性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者既往存在甲狀腺功能亢進(jìn)病史。甲狀腺激素對(duì)于骨骼形成、維持骨代謝平衡十分關(guān)鍵。甲亢患者分泌甲狀腺激素過多，甲狀腺激素作用于骨細(xì)胞，縮短骨的重塑循環(huán)，導(dǎo)致骨吸收和骨形成兩者間的不平衡，最終造成骨丟失和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。Graves病伴胸腺增生最早于1912年被描述，1964年被證實(shí)，但是Graves病引起胸腺增生的機(jī)制目前仍未徹底闡明。TSH受體(TSHR)可以在非腫瘤性胸腺中表達(dá)，因此Graves病時(shí)增高的TRAb可能通過與TSH受體的結(jié)合而刺激Graves病患者胸腺的增生。此外甲亢誘導(dǎo)的血管生成也可能促進(jìn)胸腺增生。值得注意的是，以前有研究發(fā)現(xiàn)PTHrP受體可以在人胸腺中表達(dá)，因此PTHrP與其受體的結(jié)合有可能導(dǎo)致高鈣血癥和骨質(zhì)疏松的發(fā)生。本病例罕見之處在于：明顯高鈣血癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和巨大胸腺增生同時(shí)發(fā)生于Graves病甲亢患者。病例給我們的啟發(fā)很多，臨床醫(yī)生在診斷治療臨床常見疾病時(shí)不可忽視常見疾病少見癥狀的存在及處理，否則可能造成漏診和誤診，短時(shí)間內(nèi)無法明確診斷時(shí)，在病情允許的情況下隨訪觀察病情變化也許是一個(gè)比較明智的解決辦法。最后，糖甲大院李醫(yī)生還是要和各位分享一下自己的心得體會(huì)。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)Graves病患者出現(xiàn)高鈣血癥時(shí)，應(yīng)考慮胸腺CT和骨密度的檢查。Graves病合并胸腺增大手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，必要時(shí)可以隨診觀察。除Graves病甲亢，其他類型甲亢不會(huì)引起胸腺增生。Graves病甲亢通過抗甲狀腺藥物、同位素碘或手術(shù)治療，增生的胸腺一般可在4-25個(gè)月內(nèi)縮小。甲亢伴胸腺增大患者經(jīng)治療后4月左右需復(fù)查胸部CT觀察胸腺增大是否縮小，如果沒有縮小，需警惕合并惡性腫瘤的可能甲亢患者出現(xiàn)煩渴、多尿、厭食、惡心、肌無力等高鈣癥狀時(shí)，需警惕高鈣血癥的可能，需及時(shí)進(jìn)行血電解質(zhì)的檢查以明確高鈣血癥是否存在。甲亢患者尤其是老年患者可能合并比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，需警惕骨折風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)：Yan D, Xu Y, Li LX.The coexistence of hypercalcemia, osteoporosis and thymic enlargement ingraves' disease: a case report. BMC Endocr Disord. 2020.20(1): 97.Medas F, Erdas E, Loi G, et al. Intraoperative parathyroid hormone (PTH) testing in patients with primary hyperparathyroidism and PTH levels in the normal range. BMC Surg. 2019;18(Suppl 1):124.Williams GR, Bassett JHD. Thyroid diseases and bone health. J EndocrinolInvestig. 2018;41(1):99–109.Ryan CS, Petkov VI, Adler RA. Osteoporosis in men: the value of laboratorytesting. Osteoporos Int. 2011;22(6):1845–53.Gunn A, Michie W, Irvine WJ. The Thymus in Thyroid Disease. Lancet. 1964;2(7363):776–8.Dalla Costa M, Mangano FA, Betterle C. Thymic hyperplasia in patientswithGraves' disease. J Endocrinol Investig. 2014;37(12):1175–9.Gessi M, Monego G, Lauriola L, Maggiano N, Ranelletti FO. Parathyroid hormone-related peptide (hPTHrP) and parathyroid hormone-related peptide receptor type 1 (PTHR1) expression in human thymus. J Histochem Cytochem. 2005;53(8):955–62.2020年11月15日2512
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲功TSH 降低，T、T 正常，到底治不治？怎么治？ 引 言 流行病學(xué)調(diào)查顯示亞臨床甲亢人群患病率約在 0.6% ~ 16%，常見于女性、老年人和碘缺乏地區(qū)，且患病率隨年齡增加而增加，雖然其中 50% 患者的 TSH 可恢復(fù)正常，但每年仍有 5% 的患者進(jìn)展為臨床甲亢。由于亞臨床甲亢與臨床甲亢的病理性反應(yīng)和生理性反應(yīng)在疾病過程中往往會(huì)交織在一起，很難人為進(jìn)行分割其進(jìn)程和結(jié)局，處理不當(dāng)也可能會(huì)出現(xiàn)意想不到的嚴(yán)重后果，所以，正確認(rèn)識(shí)、合理防治亞臨床甲亢具有重要的臨床意義。那么，亞臨床甲亢的患者究竟需要不需要治療？怎么治？治療過程該注意些什么？要不要治？先判斷分型、評(píng)估結(jié)局目前對(duì)亞臨床甲亢的治療意見尚未達(dá)成一致。亞臨床甲亢是一種具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的疾病，是否需要治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀及并發(fā)癥等因素綜合考慮，而且主要取決于是否可能具有潛在的不良臨床結(jié)果。01正確診斷是前提亞臨床甲亢是一個(gè)基于生化指標(biāo)的診斷，主要是依據(jù) TSH 及 FT、FT測(cè)定結(jié)果來判斷，TSH降低至正常參考值的下限（碘營(yíng)養(yǎng)充分地區(qū) TSH 正常參考范圍是 0.4 ～ 4.0 mIU/L），F(xiàn)T、FT 都在正常范圍即為亞臨床甲亢。盡管我們說 TSH 降低而 FT、FT 都在正常范圍為亞臨床甲亢，但實(shí)際上合理的做法應(yīng)該是觀察 2 ~ 3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能再進(jìn)行評(píng)估，以確定 TSH 降低為持續(xù)性或一過性，這樣才能正確診斷亞臨床甲亢。如果血清 TSH 水平持續(xù)低于正常水平，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)以確定病因。一般根據(jù)癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查，可以做出病因診斷，如確診困難，可行甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查。此外對(duì)于血清 TSH 水平低于 0.1 mU/L 患者，尚須注意與非甲狀腺性疾病引起的血清 TSH 水平降低相鑒別，如垂體、下丘腦疾病導(dǎo)致的 TSH 降低，屬于垂體分泌 TSH 不足，而不是負(fù)反饋抑制的表現(xiàn)，實(shí)為垂體性或中樞性甲減，F(xiàn)T、FT 均會(huì)降低。02明確病因、判斷分型內(nèi)源性原因包括 Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫及各類甲狀腺炎（包括亞甲炎、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎及服用碘 131 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎等）。在碘充足地區(qū)，Graves 病是年輕亞臨床甲亢患者（＜ 65 歲）最常見的病因，而碘缺乏地區(qū)常見病因是甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，且多見于老年患者。外源性原因多為醫(yī)源性，由超生理劑量的甲狀腺激素（主要是左旋甲狀腺素）替代治療所致，或由干擾素、胺碘酮、皮質(zhì)類固醇激素、多巴胺及其激動(dòng)劑等藥物引起的。另外，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者服用 131I 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎也可表現(xiàn)為亞臨床甲亢。臨床分型臨床上根據(jù) TSH 水平分型如下：輕度亞臨床甲亢：血清 TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 。重度亞臨床甲亢：血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 。根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為：持續(xù)性亞臨床甲亢： Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫這幾種甲狀腺疾病，由于甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素，可造成持續(xù)性 TSH 降低。暫時(shí)性亞臨床甲亢：各類甲狀腺炎可造成一過性甲狀腺毒血癥，引起的 TSH 降低亦為一過性的，另外，醫(yī)源性亞臨床甲亢的 TSH 降低也多為一過性（停藥后甲狀腺功能一般自然恢復(fù)）。03評(píng)估臨床結(jié)局亞臨床甲亢，因?yàn)槭羌膊〉脑缙陔A段，所以患者一般沒有不舒服的感覺，特別是老年亞臨床甲亢患者通常無癥狀或稍有抑郁、焦慮情緒。年輕患者也只是可能有輕度心慌、乏力、不耐疲勞等非特異性癥狀及有輕微精神癥狀或情緒紊亂。盡管如此，并不代表亞臨床甲亢對(duì)身體沒有危害，有證據(jù)顯示血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 的亞臨床甲亢對(duì)患者能產(chǎn)生有害作用。其潛在的臨床后果包括如下幾個(gè)方面： 部分患者會(huì)發(fā)展為臨床甲亢輕度亞臨床甲亢患者血清促甲狀腺激素水平在隨訪期間經(jīng)常可正?；?，而促甲狀腺激素水平低于 0.1 mU/L 的重度患者通常疾病持續(xù)并可能進(jìn)展為臨床甲亢。特別是伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的亞臨床甲亢患者在碘負(fù)荷較大暴露后進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)竇性心動(dòng)過速、房性早搏和舒張功能障礙與嚴(yán)重的亞臨床甲亢有關(guān)。研究顯示，伴有嚴(yán)重亞臨床甲亢的患者相較于不伴有亞臨床甲亢人群房顫、心衰及死于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高。一些研究顯示，促甲狀腺激素水平抑制越嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是房顫風(fēng)險(xiǎn)。其中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡增加而增加。骨丟失與骨折亞臨床甲亢的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，一些研究還顯示，即使是輕度亞臨床甲亢患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。研究表明，在絕經(jīng)期婦女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢，經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失，而未經(jīng)治療的，每年會(huì)有 2% 左右骨中的礦物質(zhì)丟失；對(duì)于年齡 ＞ 65 歲老年男性亞臨床甲亢患者，骨折風(fēng)險(xiǎn)同樣會(huì)增加。癡呆亞臨床甲亢與認(rèn)知功能障礙或癡呆之間存在相關(guān)性。亞臨床甲亢者患老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加，一項(xiàng)涉及 70 多歲老年人的前瞻性隊(duì)列研究顯示，嚴(yán)重亞臨床甲亢的參與者相較于甲狀腺功能正常人群，癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高。治與不治，取決于評(píng)估結(jié)果01一過性亞臨床甲亢如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等引起的，或者年齡 ＜ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.39 mIU/L 的患者，若無癥狀，僅需要觀察監(jiān)測(cè)甲功，無需藥物干預(yù)治療。02持續(xù)性亞臨床甲亢對(duì)于 TSH 持續(xù)低于正常值參考范圍下限的患者，甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)的（因轉(zhuǎn)化為臨床甲亢的可能性較高）、有甲亢相關(guān)癥狀（如心房顫動(dòng)或體重減輕等）及絕經(jīng)后婦女已經(jīng)有骨質(zhì)疏松者，需要相應(yīng)的干預(yù)治療。03外源性亞臨床甲亢如服用甲狀腺片導(dǎo)致的，應(yīng)調(diào)整甲狀腺素用量，定期監(jiān)測(cè)甲功，無需治療，其他藥物引起的一般停藥后亦可恢復(fù)正常，亦無需治療。04妊娠期亞臨床甲亢發(fā)生率為 1.7%，表現(xiàn)為 TSH 低于正常下限，但 FT正常。目前尚無證據(jù)證實(shí)「亞臨床甲亢」與不良妊娠結(jié)局及胎兒腦發(fā)育障礙有關(guān)，因此，考慮到抗甲狀腺藥對(duì)胎兒的影響，妊娠期亞臨床甲亢一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)。05老年亞臨床甲亢年齡 ≥ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 的患者，有心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥或有甲亢臨床表現(xiàn)的，考慮藥物治療。TSH 持續(xù) ＜ 0.1 mIU/L（TSH 完全抑制），無論有無甲亢相關(guān)癥狀或心臟病危險(xiǎn)因素及骨質(zhì)疏松癥等，均需治療。65 歲以下的患者 TSH ＜ 0.1 mIU/L，4 周內(nèi)復(fù)查 TSH，如果持續(xù) TSH ＜ 0.1 mIU/L，應(yīng)及時(shí)評(píng)估心臟及身體狀況。本類患者因?yàn)橛羞M(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素或伴隨疾病的，因此有學(xué)者認(rèn)為當(dāng) TSH＜0.1 mIU/L 時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行積極治療。個(gè)體化治療，有哪些治療措施？對(duì)于需要治療的亞臨床甲亢患者，治療方法應(yīng)個(gè)體化，針對(duì)不同的人群靈活采用不同的治療措施，采用治療方法和注意事項(xiàng)如下：01藥物治療推薦小劑量甲巰咪唑（5 ～ 10 mg/d）治療。如果不耐受、或疾病復(fù)發(fā)以及合并心臟病患者，則推薦放射碘治療。心悸明顯、心率較快者可用 β 受體阻滯劑；對(duì)骨質(zhì)疏松可以用雌激素替代（限于女性患者），或二磷酸鹽治療。注意：老年亞臨床甲亢伴嚴(yán)重心衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯患者，禁忌使用 β 受體阻滯劑。02其他治療甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)的亞臨床甲亢，放射性碘治療是首選，而懷疑甲狀腺癌或甲狀腺過于腫大甚至有壓迫癥狀的患者可采取手術(shù)治療。 放射性碘治療對(duì)于 ＞ 65 歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應(yīng)首選放射性碘治療。一些專家建議也對(duì) 65 歲以上的 Graves 病患者進(jìn)行放射性碘根治治療，因?yàn)榫徑獠灰欢ㄊ墙K生的，而復(fù)發(fā)可能是無癥狀的。注意：放射性碘治療也可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的暫時(shí)性惡化；65 歲以上的患者可考慮使用抗甲狀腺藥物進(jìn)行預(yù)處理。在 Graves 病患者中，放射性碘治療可加重眼病，在活動(dòng)性眼病患者中通常禁用放射性碘治療。 手術(shù)治療主要用于甲狀腺腫大嚴(yán)重、存在壓迫癥狀、合并甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)或者疑似甲狀腺癌患者的治療。注意：手術(shù)可導(dǎo)致甲狀腺功能減退并可引起甲狀旁腺功能減退（＜2%）或喉返神經(jīng)損傷（＜1%），有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生手術(shù)可降低風(fēng)險(xiǎn)?？?結(jié)亞臨床甲亢的自然病程尚不明確，亞臨床甲亢由于血清 TSH 的變化不能完全代償甲狀腺功能，雖然外周甲狀腺激素雖然處在正常范圍內(nèi)，但有可能無法發(fā)揮正常的作用，因此導(dǎo)致其他器官的功能受損和增加其他疾病的危險(xiǎn)因素。事實(shí)上大多數(shù)類型的亞臨床甲亢自發(fā)性消除的可能性很小，而糾正亞臨床甲亢狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)甲狀腺素靶器官功能的損害和減少危險(xiǎn)因素，一般來說對(duì)于有癥狀者或者部分特殊人群主張積極治療。2020年11月09日4013
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肖方森主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌糖尿病科 大家好，我是內(nèi)分泌肖醫(yī)生，今天我們來聊聊甲亢對(duì)人體的這個(gè)影響甲亢對(duì)人體的影響呢，它分為兩個(gè)方面，一個(gè)是短期甲亢對(duì)人體的影響，一個(gè)是長(zhǎng)期甲亢，對(duì)人體的這個(gè)影響短期影響來說呢，甲亢是嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量的，因?yàn)榇蠹叶贾兰卓旱牟∪藭?huì)出現(xiàn)怕熱多汗心悸。 大便次數(shù)增多，情緒急躁等等等等，這種對(duì)人體的這個(gè)生活質(zhì)量難免會(huì)產(chǎn)生很大的這個(gè)影響第二個(gè)方面呢，長(zhǎng)期下去對(duì)人體的影響，最終在集中在兩個(gè)地方，一個(gè)就是心臟長(zhǎng)期的甲亢會(huì)造成甲亢性的這個(gè)心臟病引起房顫啊，心力衰竭啊，最后引起這個(gè)注重啊，和這個(gè)心衰的這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，第二個(gè)方面呢，就是影響了我們?nèi)梭w的這個(gè)骨骼系統(tǒng)會(huì)造成人體的骨質(zhì)疏松，造成這個(gè)。 骨折的這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，這就是甲亢對(duì)人體的這個(gè)影響的兩個(gè)方面。2020年10月25日1868
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甲亢相關(guān)科普號(hào)
陳剛醫(yī)生的科普號(hào)
陳剛 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
核醫(yī)學(xué)科
8095粉絲21.4萬閱讀
沈云峰醫(yī)生的科普號(hào)
沈云峰 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院
內(nèi)分泌代謝科
2336粉絲2.5萬閱讀
李旗醫(yī)生的科普號(hào)
李旗 主治醫(yī)師
廈門市兒童醫(yī)院
兒內(nèi)科
147粉絲1077閱讀