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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、龐大的甲狀腺疾病群體 某醫(yī)院職工健康體檢中265例甲狀腺高頻彩超檢查結(jié)果顯示，檢出甲狀腺疾病143例，患病率高達(dá)53.96%，其中女性135例。在這143例陽性病例中，73.43%為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，24.48%為橋本甲狀腺炎，2.1%為甲狀腺癌。 一個小小的甲狀腺，從醫(yī)人員就有超50%人出問題，那普通百姓呢？加上其他各種慢病，不得不承認(rèn)現(xiàn)如今國人真正健康率僅5%這個事實。尤其是甲狀腺人群基數(shù)龐大。 二、為何有那么多甲狀腺問題？ 首先與現(xiàn)在的醫(yī)療檢查設(shè)備有關(guān)。以前檢查甲狀腺全靠醫(yī)生手摸，能發(fā)現(xiàn)1厘米以上的結(jié)節(jié)，現(xiàn)在有敏銳的B超相助，哪怕0.1厘米的結(jié)節(jié)都無處遁形。 當(dāng)然高發(fā)的更多因素與生活方式（如久坐不運動）、環(huán)境因素（如毒素）、精神壓力增大、創(chuàng)傷（如感染）、輻射、藥物等有關(guān)。除此外，還有更重要的因素，就是飲食。 俗話說：“病從口入”，飲食錯誤，會導(dǎo)致生病。甲狀腺作為人體復(fù)雜機(jī)體系統(tǒng)的一部分，并非獨立存在真空環(huán)境中，當(dāng)然也難以幸免。所以調(diào)理也當(dāng)從飲食入手，糾正原本錯誤的飲食，自然能調(diào)理好疾病。 三、飲食與甲狀腺的影響 甲狀腺是一種小的蝶形器官，這個器官最重要功能是可以生成甲狀腺激素，這種激素對全身多種關(guān)鍵功能有著至關(guān)重要的作用。比如幫助調(diào)節(jié)心率、呼吸、代謝、血壓、月經(jīng)周期、體溫等等?？梢哉f我們身體中沒有哪個細(xì)胞不在某種程度上依賴甲狀腺激素。 那么保證甲狀腺激素的正確合成是離不開營養(yǎng)元素的，除了認(rèn)識的碘以外，其實還有鐵、酪氨酸、鋅、硒、維生素E、維生素B2、維生素B3、維生素B6、維生素C、維生素D。 比如：缺鐵狀況下，一方面會減弱促甲狀腺激素的反應(yīng)性，另一方面會削弱機(jī)體對補(bǔ)碘的反應(yīng)。所以缺鐵性貧血患者中，患甲狀腺疾病比普通人高得多。 又比如：維生素B2、維生素B3、維生素B6作為甲狀腺合成通路上的關(guān)鍵輔酶，缺乏會導(dǎo)致甲狀腺濾泡產(chǎn)生甲狀腺素減少，直接造成甲減。 也就說如果飲食有問題很容易會導(dǎo)致攝入的營養(yǎng)不均衡，使某些營養(yǎng)素缺乏，從而影響甲狀腺激素的正常合成，自然會產(chǎn)生甲狀腺問題。 四、普通存在哪些飲食問題？ 在戰(zhàn)爭年代，人們死亡與戰(zhàn)爭有關(guān)，疾病也多與感染有關(guān)。但在和平年代，90%以上的疾病都是因為這張嘴惹的禍。這張嘴主要與四大飲食問題有關(guān)： 問題一：攝入過多的精加工食品 什么是精加工食品？最簡單的解釋，如果你上了年紀(jì)的太祖母看到這是食物會問“能不能吃？”那基本就是精加工食品了。 隨著近百年工業(yè)技術(shù)的進(jìn)步，我們飲食也在發(fā)生翻天覆地的變化。我們從喜愛富含歐米伽3脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)、植物營養(yǎng)素、膳食纖維食物逐漸變成了今天人們熱衷含有大量精制糖、精制碳水、缺少植物營養(yǎng)素、維生素、礦物質(zhì)的飲食。 似乎生活水平在提高，人們可以享受的食物品種越來越多，可以選擇吃的食物也越來越方便，隨便吃，吃得起，但其實這樣的精加工食物攝入越多越造成營養(yǎng)不足。因為在精加工過程中，我們?nèi)梭w需要的很多營養(yǎng)消失殆盡。 問題二：攝入過多的非自然生長的食物 不知您有沒有同感，感覺現(xiàn)在的農(nóng)產(chǎn)品沒有過去的好吃？農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化也就是近三十年發(fā)展起來的，我們看到果蔬迅速生長、不分季節(jié)的供應(yīng)，但是其吸收的養(yǎng)分和天地精華并沒有跟上。 食物鏈營養(yǎng)專家陳能場老師曾經(jīng)說：“奶奶時代的一個蘋果營養(yǎng)等于現(xiàn)在的8個”。意思雖然你吃得多，吃的撐，但是營養(yǎng)不一定足夠。 除了農(nóng)產(chǎn)品，我們吃的一些肉制品，近年來也是通過大規(guī)模養(yǎng)殖產(chǎn)生。比如過去的豬吃剩菜剩飯、野菜野果、瓜果蔬菜、五谷雜糧等，一頭豬至少慢養(yǎng)一年。而現(xiàn)在為了讓豬盡早出欄，純飼料喂養(yǎng)不說，還會往里添加催肥的添加劑，不到半年就被宰殺。有些豬出欄時站都站不起來，自身都可能缺鈣，那我們從中獲取的營養(yǎng)自然會大打折扣。 問題三：錯誤的烹飪方式 當(dāng)選擇了健康食材，但還是難逃錯誤。小時候，水不用燒開也可以直接喝；地里的蘿卜拔起來帶土吃也是甘甜的。我們除了能選擇健康食材，不少食物不用加工都可以吃。但現(xiàn)在，不少家庭幾乎吃得每餐食物都是通過煎炸油炒形式呈現(xiàn)的，更不用說越來越多的人選擇外賣或者餐館就餐。 通過煎炸油炒后，呈現(xiàn)的食物變成了死蛋白（高溫蛋白）、死糖（焦葡萄糖）、死脂（氧化脂肪）、高磷等問題。特別是燒烤，產(chǎn)生強(qiáng)美拉德反應(yīng)，產(chǎn)生大量的類黑精和醛、雜環(huán)胺等致癌物質(zhì)。 也就說，錯誤烹飪后的食物，別說營養(yǎng)了，無害就謝天謝地了。我們推薦的烹飪可以多偏向蒸煮、涼拌，這樣比較好的保留食物營養(yǎng)。 問題四：食用油錯誤 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有很多疾病名稱，比如甲狀腺炎、鼻炎、宮頸炎、胃炎、腸炎、陰道炎等等，這些名稱大不一樣，但是整體來說都是身體里的炎癥，只是發(fā)生的部位不同罷了。造成體內(nèi)炎癥的原因很多，包括感染、食物不耐受、損傷、體內(nèi)菌群失衡，以及Ω-3和Ω-6脂肪酸的比例失衡造成的促炎環(huán)境。前面幾個因素都好理解，對于脂肪酸比例失衡造成的炎癥反應(yīng)，認(rèn)識不多。 不少人搞不清楚油的差別。比如歐米伽6和歐米伽3脂肪酸。 雖然Ω-3和Ω-6都是人體必需脂肪酸，但目前來說，國人普遍吃的都是Ω-6。目前超市里所有的植物油，包括花生、菜籽、黃豆、玉米、葵花、紅花、芝麻等，都以亞油酸、Ω-6脂肪酸為主。Ω-6脂肪酸屬于多不飽和脂肪酸，穩(wěn)定性差，并不適合加熱，因為在加熱的過程中容易氧化形成自由基，加速細(xì)胞發(fā)炎老化及癌癥的產(chǎn)生。而我們恰恰選擇吃這種油最多，而且還喜歡選擇高溫烹飪。 Ω-3脂肪酸不用與Ω-6，它對機(jī)體炎癥、免疫、過敏起積極的調(diào)節(jié)作用。它以魚油為代表，比如深海魚油、亞麻籽油、沙棘果（籽）油、奇亞籽等含有比較豐富的Ω-3脂肪酸，試問上述食物你家經(jīng)常在吃嗎？恐怕并不多吧！ 聯(lián)合國糧農(nóng)組織公布的健康食用油的指標(biāo)指數(shù)中要求：Ω-3與Ω-6比例接近1:1是最合理最健康的。所以記得飲食中適時補(bǔ)充有助于消炎作用的Ω-3脂肪酸食物。 我們每天攝入的營養(yǎng)以食物為主，如果你也存在上述的四大飲食問題，自然容易導(dǎo)致身體某些營養(yǎng)缺乏，從而影響甲狀腺激素合成，導(dǎo)致甲狀腺疾病。飲食問題，是其他慢病也會接踵而來。 所以調(diào)整好飲食問題，不僅是甲狀腺問題改善，其實身體的其他問題也會逐步改善。 五、七大飲食原則 1.限制反應(yīng)性食物和加工食物，包括我們的精白米飯，可以多食物雜糧飯、番薯、山藥、小米等替代。 2.多吃當(dāng)季新鮮蔬菜。飲食中包括25%肉類和75%蔬菜，每天應(yīng)達(dá)到6種或以上的蔬果，且蔬菜種類大于水果。 3.盡量吃低升糖指數(shù)的食物，以幫助平衡血糖和腎上腺問題。 4.飲食不要過于單一，可以經(jīng)常輪換，種類要豐富。 5.強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)密度，目標(biāo)是有機(jī)肉類、蔬菜、骨頭湯、動物肝臟、發(fā)酵食品中獲取。 6.進(jìn)食富含健康脂肪的食物，比如沙棘籽油、亞麻籽油。 7.對于碘，不要精制更不要過量。 各種零食、燒烤、飲料、煙酒、刺激辛辣食物更不用說了。2020年11月26日
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李連喜主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Graves病是最常見的甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型。心慌、多汗、手抖、甲狀腺腫大等是甲亢患者比較常見的臨床癥狀和體征，但Graves病甲亢也會引起一些比較少見甚至罕見的臨床表現(xiàn)，內(nèi)分泌科醫(yī)生一定要警惕這些少見、罕見的甲亢臨床表現(xiàn)，以免誤診和漏診。今天糖甲大院李醫(yī)生就和各位分享一例Graves病甲亢引起的比較罕見的高鈣血癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和巨大胸腺增生同時存在的病例。經(jīng)過較長時間的隨訪觀察，診斷基本明確。目前這個罕見病例已經(jīng)發(fā)表在“BMC endocrine disorders”雜志上。01病情回顧患者，女性，22歲。因“怕熱、多汗、心悸1月余”入院。1月余前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)甲狀腺功能、甲狀腺抗體和甲狀腺超聲等檢查，明確診斷患者為“Graves病”，服藥前患者肝功能輕度異常，未予保肝治療。給予甲巰咪唑10mgqd、美托洛爾緩釋片 47.5mgqd治療，4日后復(fù)查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，肝損較前明顯加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予停甲巰咪唑和美托洛爾緩釋片，同時給予口服保肝藥物治療，另外予普萘洛爾10mgtid控制心率。因肝損嚴(yán)重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議同位素碘治療Graves病甲亢。因為患者甲狀腺功能指標(biāo)中的游離T3（FT3）和游離T4（FT4）均明顯增高，大于正常值上限，核醫(yī)學(xué)科考慮患者甲亢病情重，同位素碘治療有風(fēng)險，建議先內(nèi)分泌科治療，待甲亢病情穩(wěn)定后再考慮同位素碘治療。故將患者收入上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科特需病房進(jìn)一步治療。02病情變化患者入院前門診甲狀腺功能及抗體檢測結(jié)果如下：甲狀腺功能：游離T3>50.00pmol/L游離T4 >100.0 pmol/L促甲狀腺激素 0.01 mIU/l甲狀腺抗體：抗甲狀腺球蛋白抗體 309.50 KIU/L抗甲狀腺過氧化物酶抗體 24.13 KIU/L促甲狀腺素受體抗體 31.07 IU/L。患者入院前血常規(guī)和肝腎功能檢查結(jié)果如下：血常規(guī)：白細(xì)胞5.1X10^9/L血紅蛋白 130 g/L血小板 313 X10^9/L中性細(xì)胞絕對值2.1 X10^9/L肝腎功能：總蛋白 67 g/L白蛋白 44 g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶 48 U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶 37 U/L堿性磷酸酶 75U/Lγ-谷氨酰酶 52 U/L總膽紅素 16.4 μmol/L尿素 5.3 mmol/L肌酐 30 μmol/L尿酸 447 μmol/L患者入院時查體：身高 166cm，體重 56.1kg，P 105次/分，BP 111/66mmHg，BMI 20.36kg/m2。全身皮膚無潮濕，輕度突眼，眼球活動自如，無瞬目減少，輻輳反射正常，氣管位置居中，甲狀腺2度腫大，質(zhì)韌偏軟，活動度好，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，甲狀腺部位無震顫，無血管雜音，雙手水平細(xì)顫陽性。既往病史無特殊，近2月月經(jīng)量少，周期正常。入院后進(jìn)行了詳細(xì)的實驗室及器械檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，Graves病診斷比較明確，肝功能和中性粒細(xì)胞基本都正常。入院后甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲的結(jié)果如下：根據(jù)患者的檢查結(jié)果，調(diào)整保肝藥物繼續(xù)保肝治療，同時給予甲巰咪唑 15mg qd 治療，普萘洛爾劑量加大，改為 20mgtid?；颊叻幒笮幕虐Y狀緩解，入院后第5天查房時患者主訴有較明顯的惡心，時有嘔吐。當(dāng)時我們考慮患者是否服用甲巰咪唑后又出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝功能損害，給予急查血常規(guī)、肝腎功能和血電解質(zhì)，同時暫停服用甲巰咪唑。檢查結(jié)果出來后，出乎我們的意料，患者的血常規(guī)、肝腎功能均正常。但出現(xiàn)了較嚴(yán)重的高鈣血癥。結(jié)果如下：患者入院時常規(guī)血電解質(zhì)檢測，血鈣輕度增高為2.65 mmol/L，當(dāng)時考慮甲亢本身會引起高鈣血癥且血鈣輕度增高，故未予特殊處理。但是根據(jù)最新的檢查結(jié)果，血鈣明顯增高，考慮患者惡心、嘔吐等消化道癥狀應(yīng)該是高鈣血癥導(dǎo)致的，與肝功能損傷沒有關(guān)系，故繼續(xù)甲巰咪唑服用，劑量不變，仍為 15mg qd，同時給予補(bǔ)液水化等降血鈣治療。高鈣血癥最常見的原因主要是甲狀旁腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤。故針對高鈣的原因又補(bǔ)充了一系列檢查，發(fā)現(xiàn)患者甲狀旁腺激素明顯降低，尿鈣排出明顯增高，結(jié)果如下：因為甲狀旁腺激素明顯降低，考慮是高鈣引起的甲狀旁腺激素抑制，而且甲狀旁腺掃描(甲狀旁腺ECT)也未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺部位、縱隔區(qū)及其他部位放射性濃聚。故原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥基本排除。甲狀旁腺掃描結(jié)果如下：因為排除了原發(fā)性甲旁亢，故我們后續(xù)的檢查主要聚焦于惡性腫瘤的排查。但腫瘤標(biāo)記物、骨髓穿刺、血清免疫固定電泳均正常；全身骨顯像也未見明顯異常。但在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)了兩個明顯異常的檢查結(jié)果：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和胸腺明顯增大。因為患者年齡僅22歲，所以目前的骨密度對于患者來說是相當(dāng)?shù)偷?，部分骨代謝指標(biāo)檢測結(jié)果如下：骨鈣素 51.46ng/mL增高（正常范圍 11-46）；B-膠原特殊序列 (βCTX) 2105.00 ng/L增高（正常范圍 < 573）此外，根據(jù)胸部CT圖像，我們初步計算了胸腺的體積，根據(jù)相應(yīng)的公式，胸腺體積達(dá)到1963.58mm2。相應(yīng)結(jié)果如下：根據(jù)檢查結(jié)果，我們當(dāng)時高度懷疑胸腺增生是否與高鈣血癥和骨質(zhì)疏松有關(guān)，因為有文獻(xiàn)報道，胸腺本身可以分泌PTH相關(guān)肽(Parathyroidhormone-relatedpeptide,PTHrP)引起骨吸收增加而出現(xiàn)高鈣血癥和骨質(zhì)疏松，因此我們曾打算給患者行胸腺穿刺以明確診斷，必要時考慮胸腺切除手術(shù)治療。但是考慮到患者甲亢未完全控制，而且也無法確定胸腺增生與高鈣是否一定相關(guān)，另外，經(jīng)過補(bǔ)液水化等治療，患者的血鈣水平也已經(jīng)下降；最后，Graves病本身也有引起胸腺增生的可能，故暫緩胸腺穿刺。繼續(xù)予甲巰咪唑 15mg qd 治療甲亢、保肝藥物保肝治療，密切監(jiān)測電解質(zhì)，囑患者出院后定期隨訪觀察。出院時血鈣明顯下降，基本接近正常，結(jié)果如下：另外，經(jīng)甲巰咪唑治療，患者出院前甲狀腺功能指標(biāo)明顯改善，血常規(guī)和肝功能也正常，甲狀腺功能結(jié)果如下：甲亢治療4周后患者甲功有所改善，血鈣恢復(fù)至正常范圍。繼續(xù)給予抗甲狀腺藥物治療，患者甲狀腺激素和TRAb水平逐漸下降；PTH也逐漸上升至正常范圍；血鈣和血磷水平保持在正常范圍。后續(xù)治療過程中保肝藥物也逐漸減量，最后停用?；颊呒卓褐委?月后，患者骨密度有改善，L1-4骨密度-2.4g/cm2，頸部骨密度-0.7g/cm2。讓我們意外且欣喜的是，患者復(fù)查胸部CT顯示明顯腫大的胸腺已經(jīng)明顯縮小，經(jīng)過公式計算，胸腺體積已經(jīng)縮小至911.01mm2，治療前后的CT結(jié)果比較如下：甲亢治療14個月后，患者復(fù)查甲狀腺功能、TRAb、骨代謝指標(biāo)及骨密度結(jié)果如下:甲狀腺功能及TRAb：游離T3 2.79pmol/L游離T4 11.0 pmol/L促甲狀腺激素 3.94mIU/lTRAb 4.57U/L。骨代謝指標(biāo)：βCTX 337.7 ng/L骨鈣素 17.35 ng/ml血鈣 2.36 mmol/L血磷 1.48 mmol/L甲狀旁腺素（PTH）30.81ng/L骨密度：L1-4bmd-2.2g/cm2頸部BMD-0.7g/cm2在整個治療過程中，甲亢控制后，患者血鈣一直保持在正常范圍內(nèi)。目前患者還一直在糖甲大院李醫(yī)生這里隨訪，目前服用甲巰咪唑 5mg qd 控制甲亢，甲狀腺功能指標(biāo)一直控制在比較理想的范圍內(nèi)，TRAb也已經(jīng)恢復(fù)正常，但最近本院剛開展的檢測項目-促甲狀腺激素受體刺激性抗體(TSAb)還稍微偏高，結(jié)果如下：03病情分析根據(jù)入院后一系列檢查，Graves病甲亢、藥物性肝功能損害診斷明確。但巨大胸腺增生、明顯高鈣血癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松大尤其是胸腺增大的原因當(dāng)時無法明確。甲亢可以引起高鈣血癥、骨質(zhì)疏松及胸腺增生，但巨大的胸腺增生很罕見。這三者間是不是存在某種聯(lián)系？會不會增大的胸腺分泌某些物質(zhì)引起高鈣血癥和骨質(zhì)疏松？查閱文獻(xiàn)，胸腺確實會分泌PTH相關(guān)肽而引起高鈣血癥。當(dāng)時我們也懷疑巨大的胸腺是不是高鈣血癥的原因，也打算是否考慮胸腺穿刺活檢以明確胸腺病變。我們在隨訪觀察中，發(fā)現(xiàn)隨著甲亢的好轉(zhuǎn)，患者血鈣降至正常，而且治療過程中FT3及FT4水平與血鈣呈顯著正相關(guān)，提示甲亢是導(dǎo)致高鈣發(fā)生的原因，結(jié)果如下：另外，甲亢治療控制后患者的骨質(zhì)疏松、胸腺增大均明顯好轉(zhuǎn)，也提示甲亢是導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松和胸腺增大的根本原因。至此，經(jīng)過長時間的隨訪觀察，通過甲亢治療后患者高鈣血癥消失、骨質(zhì)疏松緩解、胸腺增生明顯縮小，推斷甲亢是引起這一系列癥狀的根源。04可能機(jī)制據(jù)報道，大約20%的甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者可能伴輕度至中度的高鈣血癥。極少數(shù)甲亢患者可能會出現(xiàn)高鈣危象。甲亢時甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素，甲狀腺激素對鈣磷代謝有雙重作用。一方面，甲狀腺激素可以抑制甲亢患者體內(nèi)活性維生素D的水平，腸道和腎臟對鈣和磷的吸收降低，而腎臟對鈣和磷的排泄又增加。另一方面，甲狀腺激素可以加速骨轉(zhuǎn)化，特別是破骨細(xì)胞活性增加，從而導(dǎo)致血鈣水平的增高。據(jù)報道，約5% 男性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者既往存在甲狀腺功能亢進(jìn)病史。甲狀腺激素對于骨骼形成、維持骨代謝平衡十分關(guān)鍵。甲亢患者分泌甲狀腺激素過多，甲狀腺激素作用于骨細(xì)胞，縮短骨的重塑循環(huán)，導(dǎo)致骨吸收和骨形成兩者間的不平衡，最終造成骨丟失和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。Graves病伴胸腺增生最早于1912年被描述，1964年被證實，但是Graves病引起胸腺增生的機(jī)制目前仍未徹底闡明。TSH受體(TSHR)可以在非腫瘤性胸腺中表達(dá)，因此Graves病時增高的TRAb可能通過與TSH受體的結(jié)合而刺激Graves病患者胸腺的增生。此外甲亢誘導(dǎo)的血管生成也可能促進(jìn)胸腺增生。值得注意的是，以前有研究發(fā)現(xiàn)PTHrP受體可以在人胸腺中表達(dá)，因此PTHrP與其受體的結(jié)合有可能導(dǎo)致高鈣血癥和骨質(zhì)疏松的發(fā)生。本病例罕見之處在于：明顯高鈣血癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和巨大胸腺增生同時發(fā)生于Graves病甲亢患者。病例給我們的啟發(fā)很多，臨床醫(yī)生在診斷治療臨床常見疾病時不可忽視常見疾病少見癥狀的存在及處理，否則可能造成漏診和誤診，短時間內(nèi)無法明確診斷時，在病情允許的情況下隨訪觀察病情變化也許是一個比較明智的解決辦法。最后，糖甲大院李醫(yī)生還是要和各位分享一下自己的心得體會。在臨床實踐中，當(dāng)Graves病患者出現(xiàn)高鈣血癥時，應(yīng)考慮胸腺CT和骨密度的檢查。Graves病合并胸腺增大手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，必要時可以隨診觀察。除Graves病甲亢，其他類型甲亢不會引起胸腺增生。Graves病甲亢通過抗甲狀腺藥物、同位素碘或手術(shù)治療，增生的胸腺一般可在4-25個月內(nèi)縮小。甲亢伴胸腺增大患者經(jīng)治療后4月左右需復(fù)查胸部CT觀察胸腺增大是否縮小，如果沒有縮小，需警惕合并惡性腫瘤的可能甲亢患者出現(xiàn)煩渴、多尿、厭食、惡心、肌無力等高鈣癥狀時，需警惕高鈣血癥的可能，需及時進(jìn)行血電解質(zhì)的檢查以明確高鈣血癥是否存在。甲亢患者尤其是老年患者可能合并比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，需警惕骨折風(fēng)險。參考文獻(xiàn)：Yan 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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲功TSH 降低，T、T 正常，到底治不治？怎么治？ 引 言 流行病學(xué)調(diào)查顯示亞臨床甲亢人群患病率約在 0.6% ~ 16%，常見于女性、老年人和碘缺乏地區(qū)，且患病率隨年齡增加而增加，雖然其中 50% 患者的 TSH 可恢復(fù)正常，但每年仍有 5% 的患者進(jìn)展為臨床甲亢。由于亞臨床甲亢與臨床甲亢的病理性反應(yīng)和生理性反應(yīng)在疾病過程中往往會交織在一起，很難人為進(jìn)行分割其進(jìn)程和結(jié)局，處理不當(dāng)也可能會出現(xiàn)意想不到的嚴(yán)重后果，所以，正確認(rèn)識、合理防治亞臨床甲亢具有重要的臨床意義。那么，亞臨床甲亢的患者究竟需要不需要治療？怎么治？治療過程該注意些什么？要不要治？先判斷分型、評估結(jié)局目前對亞臨床甲亢的治療意見尚未達(dá)成一致。亞臨床甲亢是一種具有潛在風(fēng)險的疾病，是否需要治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀及并發(fā)癥等因素綜合考慮，而且主要取決于是否可能具有潛在的不良臨床結(jié)果。01正確診斷是前提亞臨床甲亢是一個基于生化指標(biāo)的診斷，主要是依據(jù) TSH 及 FT、FT測定結(jié)果來判斷，TSH降低至正常參考值的下限（碘營養(yǎng)充分地區(qū) TSH 正常參考范圍是 0.4 ～ 4.0 mIU/L），F(xiàn)T、FT 都在正常范圍即為亞臨床甲亢。盡管我們說 TSH 降低而 FT、FT 都在正常范圍為亞臨床甲亢，但實際上合理的做法應(yīng)該是觀察 2 ~ 3個月復(fù)查甲狀腺功能再進(jìn)行評估，以確定 TSH 降低為持續(xù)性或一過性，這樣才能正確診斷亞臨床甲亢。如果血清 TSH 水平持續(xù)低于正常水平，應(yīng)進(jìn)一步檢測以確定病因。一般根據(jù)癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查，可以做出病因診斷，如確診困難，可行甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查。此外對于血清 TSH 水平低于 0.1 mU/L 患者，尚須注意與非甲狀腺性疾病引起的血清 TSH 水平降低相鑒別，如垂體、下丘腦疾病導(dǎo)致的 TSH 降低，屬于垂體分泌 TSH 不足，而不是負(fù)反饋抑制的表現(xiàn)，實為垂體性或中樞性甲減，F(xiàn)T、FT 均會降低。02明確病因、判斷分型內(nèi)源性原因包括 Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫及各類甲狀腺炎（包括亞甲炎、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎及服用碘 131 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎等）。在碘充足地區(qū)，Graves 病是年輕亞臨床甲亢患者（＜ 65 歲）最常見的病因，而碘缺乏地區(qū)常見病因是甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，且多見于老年患者。外源性原因多為醫(yī)源性，由超生理劑量的甲狀腺激素（主要是左旋甲狀腺素）替代治療所致，或由干擾素、胺碘酮、皮質(zhì)類固醇激素、多巴胺及其激動劑等藥物引起的。另外，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者服用 131I 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎也可表現(xiàn)為亞臨床甲亢。臨床分型臨床上根據(jù) TSH 水平分型如下：輕度亞臨床甲亢：血清 TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 。重度亞臨床甲亢：血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 。根據(jù)病程長短可分為：持續(xù)性亞臨床甲亢： Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫這幾種甲狀腺疾病，由于甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素，可造成持續(xù)性 TSH 降低。暫時性亞臨床甲亢：各類甲狀腺炎可造成一過性甲狀腺毒血癥，引起的 TSH 降低亦為一過性的，另外，醫(yī)源性亞臨床甲亢的 TSH 降低也多為一過性（停藥后甲狀腺功能一般自然恢復(fù)）。03評估臨床結(jié)局亞臨床甲亢，因為是疾病的早期階段，所以患者一般沒有不舒服的感覺，特別是老年亞臨床甲亢患者通常無癥狀或稍有抑郁、焦慮情緒。年輕患者也只是可能有輕度心慌、乏力、不耐疲勞等非特異性癥狀及有輕微精神癥狀或情緒紊亂。盡管如此，并不代表亞臨床甲亢對身體沒有危害，有證據(jù)顯示血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 的亞臨床甲亢對患者能產(chǎn)生有害作用。其潛在的臨床后果包括如下幾個方面： 部分患者會發(fā)展為臨床甲亢輕度亞臨床甲亢患者血清促甲狀腺激素水平在隨訪期間經(jīng)?？烧；?，而促甲狀腺激素水平低于 0.1 mU/L 的重度患者通常疾病持續(xù)并可能進(jìn)展為臨床甲亢。特別是伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的亞臨床甲亢患者在碘負(fù)荷較大暴露后進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險會增加。增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險竇性心動過速、房性早搏和舒張功能障礙與嚴(yán)重的亞臨床甲亢有關(guān)。研究顯示，伴有嚴(yán)重亞臨床甲亢的患者相較于不伴有亞臨床甲亢人群房顫、心衰及死于冠心病的風(fēng)險更高。一些研究顯示，促甲狀腺激素水平抑制越嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險越高，尤其是房顫風(fēng)險。其中絕對風(fēng)險會隨著年齡增加而增加。骨丟失與骨折亞臨床甲亢的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險顯著增加，一些研究還顯示，即使是輕度亞臨床甲亢患者發(fā)生骨折的風(fēng)險也會增加。研究表明，在絕經(jīng)期婦女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢，經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失，而未經(jīng)治療的，每年會有 2% 左右骨中的礦物質(zhì)丟失；對于年齡 ＞ 65 歲老年男性亞臨床甲亢患者，骨折風(fēng)險同樣會增加。癡呆亞臨床甲亢與認(rèn)知功能障礙或癡呆之間存在相關(guān)性。亞臨床甲亢者患老年癡呆的風(fēng)險增加，一項涉及 70 多歲老年人的前瞻性隊列研究顯示，嚴(yán)重亞臨床甲亢的參與者相較于甲狀腺功能正常人群，癡呆的風(fēng)險更高。治與不治，取決于評估結(jié)果01一過性亞臨床甲亢如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等引起的，或者年齡 ＜ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.39 mIU/L 的患者，若無癥狀，僅需要觀察監(jiān)測甲功，無需藥物干預(yù)治療。02持續(xù)性亞臨床甲亢對于 TSH 持續(xù)低于正常值參考范圍下限的患者，甲狀腺有單個或多結(jié)節(jié)的（因轉(zhuǎn)化為臨床甲亢的可能性較高）、有甲亢相關(guān)癥狀（如心房顫動或體重減輕等）及絕經(jīng)后婦女已經(jīng)有骨質(zhì)疏松者，需要相應(yīng)的干預(yù)治療。03外源性亞臨床甲亢如服用甲狀腺片導(dǎo)致的，應(yīng)調(diào)整甲狀腺素用量，定期監(jiān)測甲功，無需治療，其他藥物引起的一般停藥后亦可恢復(fù)正常，亦無需治療。04妊娠期亞臨床甲亢發(fā)生率為 1.7%，表現(xiàn)為 TSH 低于正常下限，但 FT正常。目前尚無證據(jù)證實「亞臨床甲亢」與不良妊娠結(jié)局及胎兒腦發(fā)育障礙有關(guān)，因此，考慮到抗甲狀腺藥對胎兒的影響，妊娠期亞臨床甲亢一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)。05老年亞臨床甲亢年齡 ≥ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 的患者，有心血管相關(guān)危險因素或并發(fā)癥或有甲亢臨床表現(xiàn)的，考慮藥物治療。TSH 持續(xù) ＜ 0.1 mIU/L（TSH 完全抑制），無論有無甲亢相關(guān)癥狀或心臟病危險因素及骨質(zhì)疏松癥等，均需治療。65 歲以下的患者 TSH ＜ 0.1 mIU/L，4 周內(nèi)復(fù)查 TSH，如果持續(xù) TSH ＜ 0.1 mIU/L，應(yīng)及時評估心臟及身體狀況。本類患者因為有進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險，尤其是有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險因素或伴隨疾病的，因此有學(xué)者認(rèn)為當(dāng) TSH＜0.1 mIU/L 時，就應(yīng)進(jìn)行積極治療。個體化治療，有哪些治療措施？對于需要治療的亞臨床甲亢患者，治療方法應(yīng)個體化，針對不同的人群靈活采用不同的治療措施，采用治療方法和注意事項如下：01藥物治療推薦小劑量甲巰咪唑（5 ～ 10 mg/d）治療。如果不耐受、或疾病復(fù)發(fā)以及合并心臟病患者，則推薦放射碘治療。心悸明顯、心率較快者可用 β 受體阻滯劑；對骨質(zhì)疏松可以用雌激素替代（限于女性患者），或二磷酸鹽治療。注意：老年亞臨床甲亢伴嚴(yán)重心衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯患者，禁忌使用 β 受體阻滯劑。02其他治療甲狀腺有單個或多結(jié)節(jié)的亞臨床甲亢，放射性碘治療是首選，而懷疑甲狀腺癌或甲狀腺過于腫大甚至有壓迫癥狀的患者可采取手術(shù)治療。 放射性碘治療對于 ＞ 65 歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應(yīng)首選放射性碘治療。一些專家建議也對 65 歲以上的 Graves 病患者進(jìn)行放射性碘根治治療，因為緩解不一定是終生的，而復(fù)發(fā)可能是無癥狀的。注意：放射性碘治療也可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的暫時性惡化；65 歲以上的患者可考慮使用抗甲狀腺藥物進(jìn)行預(yù)處理。在 Graves 病患者中，放射性碘治療可加重眼病，在活動性眼病患者中通常禁用放射性碘治療。 手術(shù)治療主要用于甲狀腺腫大嚴(yán)重、存在壓迫癥狀、合并甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)或者疑似甲狀腺癌患者的治療。注意：手術(shù)可導(dǎo)致甲狀腺功能減退并可引起甲狀旁腺功能減退（＜2%）或喉返神經(jīng)損傷（＜1%），有經(jīng)驗的外科醫(yī)生手術(shù)可降低風(fēng)險。總 結(jié)亞臨床甲亢的自然病程尚不明確，亞臨床甲亢由于血清 TSH 的變化不能完全代償甲狀腺功能，雖然外周甲狀腺激素雖然處在正常范圍內(nèi)，但有可能無法發(fā)揮正常的作用，因此導(dǎo)致其他器官的功能受損和增加其他疾病的危險因素。事實上大多數(shù)類型的亞臨床甲亢自發(fā)性消除的可能性很小，而糾正亞臨床甲亢狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)甲狀腺素靶器官功能的損害和減少危險因素，一般來說對于有癥狀者或者部分特殊人群主張積極治療。2020年11月09日4013
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是甲亢？河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東因甲狀腺腺體功能亢進(jìn)，產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，稱甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢。甲亢的主要病因是Graves病，屬甲狀腺激素過度產(chǎn)生的一種自身免疫紊亂狀態(tài)。甲狀腺激素為什么會被釋放過多？背后的故事就像一部精彩的宮斗劇。甲狀腺激素并不是憑空來的，是由生活在甲狀腺里的麻麻“促甲狀腺激素”和粑粑“促甲狀腺激素受體”造出來的。當(dāng)身體里甲狀腺激素不足時，粑粑麻麻就加緊造人，保證甲狀腺激素在人體內(nèi)的水平處于穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)甲狀腺激素超標(biāo)時，粑粑麻麻就實行計劃生育，少生幾個孩子。體內(nèi)的甲狀腺激素水平就降下來了。突然有一天，身體的免疫系統(tǒng)紊亂了，無緣無故冒出了外來人員，叫“促甲狀腺激素受體抗體”。她出身不詳，上位能力卻很強(qiáng)，立刻霸占了甲狀腺激素的粑粑，給甲狀腺激素添了無數(shù)個弟弟妹妹。由于小三從霸占粑粑到生孩子都無法監(jiān)管，所以甲狀腺激素就成了脫韁的野馬，被源源不斷地造出來了，就表現(xiàn)為甲亢。甲亢患者常見癥狀和體征脖子為什么會變粗，眼睛為什么會突出？人體的甲狀腺是由一個個濾泡組成的。你可以把它想象成甲狀腺激素粑粑麻麻的住房，也是甲狀腺激素的出生地。隨著促甲狀腺激素受體抗體強(qiáng)迫粑粑日夜造人，他們的住房濾泡就日漸腫大，并且要加緊建造新的住房，這就導(dǎo)致甲狀腺腫大，從外觀上看，脖子就粗了。眼睛也是它的一個移民新區(qū)，但是眼睛可沒有濾泡，所以就無法生出甲狀腺激素。結(jié)果卻刺激眼眶周圍的軟組織不斷地腫脹、增生，這樣眼球就被活生生地擠得突出來了。甲亢可以被根治嗎？甲亢治療一般有三種方法：抗甲狀腺藥物治療、放射碘治療和手術(shù)治療。具體選擇哪種治療方法要根據(jù)病情的具體情況，作為免疫系統(tǒng)疾病，不屬于自限性疾病，不經(jīng)治療不會痊愈，通過正確的治療，甲亢是完全可以痊愈的，但目前還沒有更有效的方法來徹底根治甲亢。除了治療，患者也要學(xué)會和疾病相處：（1）學(xué)習(xí)放松心情，減輕壓力和負(fù)擔(dān)。（2）有懷孕計劃的女性，應(yīng)事先就診，看是否需調(diào)整治療方法。（3）少吃刺激性食物，尤其是咖啡和茶，以免心悸、手抖等癥狀加重。（4）減少含碘食物的攝取，如海帶、海苔、紫菜等。避免使用含碘鹽或改用無碘鹽。（5）慎用溫補(bǔ)和含碘量較高的食療偏方。2020年07月29日3997
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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 1、什么是甲亢？原因是什么？“甲亢”是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的簡稱，是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進(jìn)食、便次增多和體重減少等癥狀。甲亢是一個常見疾病，患病率為1.2%，女性多于男性。龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院普外科（腫瘤微創(chuàng)治療中心）湯長江引起甲亢的病因很多，發(fā)生機(jī)制也各不相同，Graves病、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤等疾病因素，以及攝入含大量碘食物或藥物、劇烈的精神刺激等都可能會引起甲亢。其中Graves病是甲亢最常見的病因，占全部甲亢的80~85%。這是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病，該病發(fā)生與自身免疫有關(guān)，有顯著的遺傳性，環(huán)境因素（如細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激和鋰劑等）也可能參與了發(fā)病。2、甲狀腺功能亢進(jìn)的征象有哪些？甲亢的癥狀可以非常隱匿，在輕度到中度時可能幾乎沒有不適癥狀。甲亢較嚴(yán)重時典型癥狀包括：1）食欲增加，可能是甲亢最早的表現(xiàn)。甲亢導(dǎo)致新陳代謝加快，機(jī)體對能量的需求增加。2）體重改變。這取決于患者食物攝入和甲亢嚴(yán)重程度之間的平衡，一般表現(xiàn)為體重減輕。3）心跳加快，甲亢的重要標(biāo)志之一。甲狀腺激素水平增加，刺激心臟跳動。4）怕熱、多汗、面部潮紅。甲亢導(dǎo)致新陳代謝增加，體溫升高。5）睡眠困難。相關(guān)的紊亂包括失眠、通宵頻繁醒來、盜汗、不安、打鼾、焦慮、心悸、不安腿綜合征和震顫。6）皮膚變化，可能變得光滑而薄，皮膚溫暖，容易潮紅，并且會感到瘙癢。7）更頻繁的排便，因為甲亢導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能活躍。8）疲勞和無力。9）月經(jīng)模式變化，例如月經(jīng)次數(shù)、量的變化，或初潮很早或很晚等。10）震顫。甲亢會導(dǎo)致神經(jīng)刺激過度，表現(xiàn)出手指和手的輕微顫抖。11）情緒改變，表現(xiàn)為情緒波動、緊張、多動、易怒或恐慌發(fā)作。另外一些癥狀還包括頸部腫大、口渴、高血壓、性欲增強(qiáng)、突眼、眨眼減少等。3、為什么得了甲亢需要禁碘？甲亢患者體內(nèi)，甲狀腺激素水平偏高，而碘是合成甲狀腺激素的基本原料，限制碘的攝入，能夠從源頭上減少甲狀腺激素的合成?？諝?、飲水、食物中都含有碘，做到絕對禁止不大現(xiàn)實，但以下三點可以大大減少碘的攝入：1）禁食高碘食物，比如海產(chǎn)品；2）避免使用加碘鹽，購買無碘鹽；3）避免非必要的碘攝入，如不用含碘的藥物、化妝品等。4、得了甲亢能不能懷孕？甲亢對胎兒有什么影響？甲亢在育齡女性中非常多見。在甲亢未治愈前不宜懷孕，未控制的甲亢使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎盤早剝等的發(fā)生率增加，或胎兒生長發(fā)育不良，甚至分娩時出現(xiàn)甲亢危象。母體的甲狀腺刺激抗體可以通過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。甲亢治愈后可考慮懷孕，一般來說，服用藥物治療者，治愈停藥后觀察半年，無復(fù)發(fā)可考慮懷孕；放射性碘治療者，治療半年或1年后，甲亢治愈，可考慮懷孕；手術(shù)治療者，術(shù)后3個月病情無復(fù)發(fā)，可考慮懷孕。無論是懷孕后患甲亢，還是甲亢患者懷孕，都必須進(jìn)行合理治療。甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無甲減、甲狀腺腫、和甲亢，并作甲狀腺功能檢查。5、甲亢有什么危害？甲亢可累及心臟，導(dǎo)致心跳加快（心悸）、心律失常、心律不齊或心衰等問題；累及眼球，導(dǎo)致突眼；累及肌肉，導(dǎo)致麻痹、無力等；累及骨骼，導(dǎo)致甲亢性骨病。育齡期婦女可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，較難懷孕、易流產(chǎn)等。由于甲亢患者大多精神較為緊張、焦慮、煩躁，可影響學(xué)習(xí)、工作和社交，嚴(yán)重者甚至引起精神疾患。甲亢危象（如高燒、神志不清）是導(dǎo)致甲亢病人死亡的主要原因。6、甲亢的治療方法有哪些？甲亢的治療方法包括內(nèi)科藥物治療、放射性碘治療、外科手術(shù)治療和甲狀腺消融術(shù)。1） 內(nèi)科藥物治療主要是口服抗甲狀腺藥物，治療周期較長，而且部分病人會加重和復(fù)發(fā)，最終將改用其他治療手段。這類抗甲狀腺藥物還會損害肝功能、骨髓干細(xì)胞，需要定期查血常規(guī)、肝功能，及時調(diào)整藥物。2） 放射性碘治療，是利用甲狀腺組織吸碘的特性，給予甲亢患者口服一定劑量的放射碘，吸收聚集于甲狀腺處，對甲狀腺組織造成輻射殺傷，減少腺體量，從而達(dá)到治療甲亢的目的。但患者長期治療后甲狀腺功能低下的發(fā)病率極高，因此一般多用于甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。3） 外科手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的開刀手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)，通過切除大部分甲狀腺起到治療甲亢的作用。4） 甲狀腺消融術(shù)是一種新興的療法，包括射頻消融、微波消融和激光消融。通過消融針破壞甲狀腺組織，達(dá)到與手術(shù)外科切除治療甲亢同樣的效果。7、什么是甲狀腺消融手術(shù)？消融方法有哪些？甲狀腺消融手術(shù)是在彩超的精確引導(dǎo)下，采用直徑只有2毫米的消融針刺入甲狀腺腺體。在消融針作用下，使大部分的甲狀腺組織迅速脫水、凝固、變性、壞死，逐步被人體吸收移除，從而達(dá)到與外科手術(shù)切除治療甲亢同樣的效果。消融方法包括射頻消融、微波消融和激光消融。8、超聲引導(dǎo)微波消融治甲亢有何優(yōu)點？超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)采用直徑只有2毫米的消融針進(jìn)行手術(shù)，具有時間短、局麻、無出血、手術(shù)時病人清醒、無手術(shù)疤痕、可以重復(fù)進(jìn)行、無需終身服藥的優(yōu)勢，深得甲亢患者的喜愛。而且該手術(shù)在超聲引導(dǎo)下，病變被放大許多倍，可以達(dá)到精準(zhǔn)的手術(shù)效果。9、甲狀腺傳統(tǒng)手術(shù)、腔鏡手術(shù)與消融手術(shù)各有什么優(yōu)缺點？甲狀腺傳統(tǒng)手術(shù)一般需要在頸部切開一個橫切口來切除大部分甲狀腺，優(yōu)點是路徑直接、皮瓣游離范圍較少、術(shù)野暴露良好，無死角，適用于各種甲狀腺腫瘤的切除以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃，至今仍是甲狀腺疾病最為主要、應(yīng)用最廣的術(shù)式。其缺點在于手術(shù)時間長、出血多、麻醉復(fù)雜、手術(shù)損傷大、時常需要終身吃藥，而且將留下頸部刀疤“自殺痕”，很影響美觀。腔鏡手術(shù)有多種入路方式，在取得傳統(tǒng)手術(shù)相同治療效果的同時改善了傳統(tǒng)手術(shù)“不美觀”的弊端。但由于要建立腔道，所以創(chuàng)傷更大些，而且也擺脫不了手術(shù)時間長、術(shù)后常需終身服藥等缺點，不是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，適應(yīng)癥也沒傳統(tǒng)手術(shù)那么廣。新興的甲狀腺消融手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)和腔鏡手術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、手術(shù)時間短、無手術(shù)疤痕、麻醉簡單、恢復(fù)快、可以重復(fù)進(jìn)行、術(shù)后不用終身服藥的優(yōu)勢，是真正達(dá)到微創(chuàng)目的的術(shù)式，但有嚴(yán)格的適應(yīng)癥限制?？傊?，在手術(shù)方式的選擇上，首要是保證疾病能夠有效治愈，選擇手術(shù)方式一定要嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)癥，其次根據(jù)患者的意愿進(jìn)行選擇。2020年05月11日2561
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劉博姬主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 甲狀腺（Thyroid）是位于氣管前方、緊貼甲狀軟骨的一種內(nèi)分泌器官，分為左右兩葉和中間連接的峽部，呈H型。甲狀腺的主要功能是分泌甲狀腺激素，其主要作用是促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，維持機(jī)體的正常生長發(fā)育，對于骨胳和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有較大的影響。甲狀腺激素如果分泌過多，則成為甲狀腺功能亢進(jìn)，簡稱甲亢（Hyperthyroidism）。（正常甲狀腺和腫大的甲狀腺）一、甲亢的病因?qū)W甲亢的病因主要包括Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢等。Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是甲亢的最常見的病因，約占所有甲亢病例的85%。顧名思義，就是甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致人體甲狀腺素中毒而引起的一系列癥狀。Graves病是一種自身免疫性疾病，女性多發(fā)，危險因素如吸煙、高碘飲食、應(yīng)激、感染、妊娠等可促進(jìn)發(fā)病。二、什么樣的表現(xiàn)和癥狀應(yīng)當(dāng)警惕是否患有甲亢？怕熱、多汗、易怒、突眼、震顫、體重減低、脖子增粗等是甲亢的典型表現(xiàn)。1.高代謝：這是最常見的臨床表現(xiàn)，包括乏力、怕熱、多汗、皮膚溫暖、潮濕、低熱、體重下降等；2.神經(jīng)系統(tǒng)：易激惹、失眠、緊張、焦慮、煩躁、常常注意力不集中，伸舌或雙手平舉可見細(xì)震顫；3.循環(huán)系統(tǒng)：患者感心悸、氣促、心率增快、活動后加?。?.消化系統(tǒng)：常表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、腸鳴音活躍；5.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性常表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、周期延長，甚至閉經(jīng)。男性可出現(xiàn)乳房發(fā)育、陽痿等癥狀；6.體征：突眼癥、甲狀腺腫大、脛前黏液性水腫等；（甲亢典型的表現(xiàn)和突眼體征）三、懷疑甲亢應(yīng)當(dāng)做哪些檢查？1.血清學(xué)：甲狀腺激素升高（T3、T4↑）、促甲狀腺激素（TSH↓），亞臨床甲亢可甲狀腺激素正常、TSH↓。80%-100%的Graves病患者TRAb顯著升高，部分患者甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）輕度升高，合并橋本氏甲狀腺炎的患者TPOAb、TgAb顯著升高。（典型的甲亢血清學(xué)表現(xiàn)為總T3、總T4、游離T3、游離T4顯著↑，促甲狀腺激素顯著↓）2.高頻超聲：Graves病患者甲狀腺對稱性腫大，彌漫性或局灶性回聲減低，血流信號明顯增加，呈“火海征”。甲狀腺自主高功能腺瘤患者的甲狀腺結(jié)節(jié)體積一般>2.5cm，邊緣清楚，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富。（超聲上表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，回聲增粗減低，血流信號豐富，呈“火海征”）3.131I攝碘率：用于鑒別甲亢(碘甲亢除外)和非甲亢性甲狀腺毒癥。Graves病患者131I攝取率升高，多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤患者攝取率升高或正常。四、得了甲亢應(yīng)當(dāng)如何治療？甲亢的治療主要包括藥物治療、131I治療和手術(shù)治療。大多數(shù)甲亢患者經(jīng)藥物治療可得到有效的治療和糾正，注意在內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，定期復(fù)查甲狀腺激素指標(biāo)；對藥物治療效果不好的患者可進(jìn)行131I治療（需核醫(yī)學(xué)科住院進(jìn)行治療，短期內(nèi)具有一定的局部放射性）；如果對藥物和131I治療均效果不好，可以進(jìn)行外科手術(shù)行甲狀腺切除術(shù)。此外，患者需要低碘飲食，主要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和能量，注意休息，避免過度勞累等。五、備孕時或妊娠期發(fā)現(xiàn)甲亢應(yīng)當(dāng)如何處理？孕前檢查、優(yōu)生優(yōu)育里的檢查項目包括甲狀腺激素檢查，孕期甲狀腺激素的異常會影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)發(fā)育。如發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平異常，請不必過分緊張，此時應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療和隨訪。六、小結(jié)1.當(dāng)出現(xiàn)怕熱、多汗、易怒、突眼、震顫、體重減低、脖子增粗等表現(xiàn)時應(yīng)高度警惕是否患有甲亢；2.內(nèi)分泌科就診，驗血（甲狀腺激素、抗體）、超聲、必要時131I攝碘率檢查；3.治療方式主要為藥物治療、131I治療、手術(shù)治療；4.定期復(fù)查甲狀腺激素和超聲，患低碘飲食，主要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和能量，注意休息，避免過度勞累等。參考文獻(xiàn)1.中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(12):1118-1128.2.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(10):876-882.3.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016. 26(1): 1-133.2020年03月29日3328
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許崢嶸副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1.未嚴(yán)格限碘：碘是合成甲狀腺激素的原料，長期進(jìn)食含碘較多的食物或藥物，易致甲亢復(fù)發(fā)。故甲亢患病應(yīng)禁用加碘鹽，禁食海帶、紫菜、蝦皮等海產(chǎn)品，禁用胺碘酮、華素片等富含碘的藥物。 2.精神壓力過大：學(xué)習(xí)緊張、工作壓力過大、經(jīng)常熬夜、生氣是誘發(fā)甲亢的重要原因，故應(yīng)注意勞逸結(jié)合、放松心態(tài)、保證良好睡眠。 3.應(yīng)激反應(yīng)：外傷、車禍、遭遇親人亡故等精神刺激均可成為甲亢復(fù)發(fā)的誘因。 4.反復(fù)感染：感冒、腹瀉、扁桃體炎等造成自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。應(yīng)盡量避免。 5.電離輻射：長期生活在大功率的變壓器附近等電離輻射區(qū)域內(nèi)，易誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)加重，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。故應(yīng)做好放射防護(hù)，避免長期受到大量電離輻射。 6.吸煙：長期吸煙與甲亢復(fù)發(fā)有關(guān)，甲亢病人一定要戒煙。2020年02月18日3488
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潘煥峰主任醫(yī)師 吉林市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢應(yīng)用抗甲亢藥物。 大約50%的機(jī)會可以治愈。 但是畢竟還有接近50%的情況可能會復(fù)發(fā)，尤其一些特殊情況非常容易復(fù)發(fā)，所以規(guī)律的治療非常重要，需要遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，根據(jù)醫(yī)囑的情況逐漸的減量應(yīng)用維持劑量。 定期的監(jiān)測。 像男性容易復(fù)發(fā)，還有吸煙的人以及呢，甲狀腺顯著腫大的講那些血流非常豐富的，還有就是tab這樣的抗體沒有下降的特別容易復(fù)發(fā)。 那么壓力大，經(jīng)常感冒。 還有喊控制不嚴(yán)格，這些高碘飲食也特別容易引起甲亢的復(fù)發(fā)。 那治療的過程當(dāng)中需要非常。 嚴(yán)格地遵醫(yī)囑才能夠保證。 疾病的治愈。2019年10月13日1585
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桑海艷副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 引起甲亢復(fù)發(fā)的原因有很多，最常見的原因有三種，第一個就是呃得了甲亢之后，呃這個用藥療程沒有達(dá)到足夠的療程，然后就停藥了，還有一種就是有甲甲柱型的這個呃，甲亢病死，然后服藥以后呃又沒有好好的休息工作緊張，經(jīng)常熬夜等等也會誘發(fā)甲亢的復(fù)發(fā)，第三個就是說呃，尤其他這個誘發(fā)甲亢的因素，比如說感染呀，腹瀉呀，或者是精神壓力大呀，飲食不規(guī)律，經(jīng)常的這個抽煙喝酒或者是使用這個含碘的食物比較多，比如說海帶呃，海產(chǎn)品等，這些含碘的食物食用過多，還有一種就是這個精還有這一種就是說，呃呃，使使用這個吃的加點鹽，然后吃鹽又過多等等都會誘發(fā)。2019年10月13日7828
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