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張寶牛主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 核醫(yī)學科 由于甲狀腺腺體功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲亢。格雷夫斯病是一種自身免疫性疾病，是患者體內(nèi)的抗促甲狀腺激素受體抗體刺激甲狀腺細胞上的促甲狀腺激素受體，引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致。格雷夫斯病是甲亢的最常見原因，由格雷夫斯病導致的甲亢稱為格雷夫斯甲亢。格雷夫斯甲亢臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起 ，其癥狀和體征的嚴重程度與病史長短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱 、多汗 、消瘦 、食欲亢進 、大便次數(shù)增多或腹瀉，女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹(亞洲的青壯年男性多見 ) 和近端肌肉進行性無力、萎縮。 少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食 、抑郁 、嗜睡 、體重明顯減少，稱之“ 淡漠型甲亢 ”格雷夫斯甲亢的一般治療包括注意休息，補充足夠熱量和營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。 甲亢的針對性治療主要采用以下3種方式： (1) 抗甲狀腺藥物（ATD） ；(2 )131I（碘-131） 治療 ； (3 ) 甲目前狀腺次全切除手術(shù)。針對性治療旨在降低甲狀腺激素水平而非明確地針對病因(如抗促甲狀腺激素受體抗體的控制和甲狀腺自身免疫紊亂的糾正)。因此，3種方法均為對癥性治療而非根治性治療。3種療法各有利弊（見下表）。2020年06月20日
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徐寶榮副主任醫(yī)師 北京首大眼耳鼻喉醫(yī)院 頭頸外科 見呢，這個組織是咱們身體內(nèi)分泌系統(tǒng)中最大的一個內(nèi)分泌腺體它如果分泌甲狀腺素多了以后呢，使得神經(jīng)系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)發(fā)生一些改變，出現(xiàn)了一系列的表現(xiàn)，比如說心慌心跳啊，出汗啊乏力啊，飲食亢進啊，大便次數(shù)增加啊，體重下降啊等等一些表現(xiàn)，那么甲減呢，正和甲亢呢，表現(xiàn)相反，它主要是顯示腺激素呢，分泌過少引發(fā)的一些臨床的一些表現(xiàn)，比如說乏力啊，那差呀，胸悶啊，心跳慢啊，體重有些增加啊，怕冷啊這些表現(xiàn)正好和甲亢的這個顏色表現(xiàn)正好相反，會有很大的不同。 啊啊啊。2020年06月08日1242
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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 1、什么是甲亢？原因是什么？“甲亢”是甲狀腺功能亢進癥的簡稱，是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進食、便次增多和體重減少等癥狀。甲亢是一個常見疾病，患病率為1.2%，女性多于男性。龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院普外科（腫瘤微創(chuàng)治療中心）湯長江引起甲亢的病因很多，發(fā)生機制也各不相同，Graves病、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤等疾病因素，以及攝入含大量碘食物或藥物、劇烈的精神刺激等都可能會引起甲亢。其中Graves病是甲亢最常見的病因，占全部甲亢的80~85%。這是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病，該病發(fā)生與自身免疫有關(guān)，有顯著的遺傳性，環(huán)境因素（如細菌感染、性激素、應(yīng)激和鋰劑等）也可能參與了發(fā)病。2、甲狀腺功能亢進的征象有哪些？甲亢的癥狀可以非常隱匿，在輕度到中度時可能幾乎沒有不適癥狀。甲亢較嚴重時典型癥狀包括：1）食欲增加，可能是甲亢最早的表現(xiàn)。甲亢導致新陳代謝加快，機體對能量的需求增加。2）體重改變。這取決于患者食物攝入和甲亢嚴重程度之間的平衡，一般表現(xiàn)為體重減輕。3）心跳加快，甲亢的重要標志之一。甲狀腺激素水平增加，刺激心臟跳動。4）怕熱、多汗、面部潮紅。甲亢導致新陳代謝增加，體溫升高。5）睡眠困難。相關(guān)的紊亂包括失眠、通宵頻繁醒來、盜汗、不安、打鼾、焦慮、心悸、不安腿綜合征和震顫。6）皮膚變化，可能變得光滑而薄，皮膚溫暖，容易潮紅，并且會感到瘙癢。7）更頻繁的排便，因為甲亢導致消化系統(tǒng)功能活躍。8）疲勞和無力。9）月經(jīng)模式變化，例如月經(jīng)次數(shù)、量的變化，或初潮很早或很晚等。10）震顫。甲亢會導致神經(jīng)刺激過度，表現(xiàn)出手指和手的輕微顫抖。11）情緒改變，表現(xiàn)為情緒波動、緊張、多動、易怒或恐慌發(fā)作。另外一些癥狀還包括頸部腫大、口渴、高血壓、性欲增強、突眼、眨眼減少等。3、為什么得了甲亢需要禁碘？甲亢患者體內(nèi)，甲狀腺激素水平偏高，而碘是合成甲狀腺激素的基本原料，限制碘的攝入，能夠從源頭上減少甲狀腺激素的合成。空氣、飲水、食物中都含有碘，做到絕對禁止不大現(xiàn)實，但以下三點可以大大減少碘的攝入：1）禁食高碘食物，比如海產(chǎn)品；2）避免使用加碘鹽，購買無碘鹽；3）避免非必要的碘攝入，如不用含碘的藥物、化妝品等。4、得了甲亢能不能懷孕？甲亢對胎兒有什么影響？甲亢在育齡女性中非常多見。在甲亢未治愈前不宜懷孕，未控制的甲亢使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎盤早剝等的發(fā)生率增加，或胎兒生長發(fā)育不良，甚至分娩時出現(xiàn)甲亢危象。母體的甲狀腺刺激抗體可以通過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。甲亢治愈后可考慮懷孕，一般來說，服用藥物治療者，治愈停藥后觀察半年，無復發(fā)可考慮懷孕；放射性碘治療者，治療半年或1年后，甲亢治愈，可考慮懷孕；手術(shù)治療者，術(shù)后3個月病情無復發(fā)，可考慮懷孕。無論是懷孕后患甲亢，還是甲亢患者懷孕，都必須進行合理治療。甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無甲減、甲狀腺腫、和甲亢，并作甲狀腺功能檢查。5、甲亢有什么危害？甲亢可累及心臟，導致心跳加快（心悸）、心律失常、心律不齊或心衰等問題；累及眼球，導致突眼；累及肌肉，導致麻痹、無力等；累及骨骼，導致甲亢性骨病。育齡期婦女可導致月經(jīng)紊亂，較難懷孕、易流產(chǎn)等。由于甲亢患者大多精神較為緊張、焦慮、煩躁，可影響學習、工作和社交，嚴重者甚至引起精神疾患。甲亢危象（如高燒、神志不清）是導致甲亢病人死亡的主要原因。6、甲亢的治療方法有哪些？甲亢的治療方法包括內(nèi)科藥物治療、放射性碘治療、外科手術(shù)治療和甲狀腺消融術(shù)。1） 內(nèi)科藥物治療主要是口服抗甲狀腺藥物，治療周期較長，而且部分病人會加重和復發(fā)，最終將改用其他治療手段。這類抗甲狀腺藥物還會損害肝功能、骨髓干細胞，需要定期查血常規(guī)、肝功能，及時調(diào)整藥物。2） 放射性碘治療，是利用甲狀腺組織吸碘的特性，給予甲亢患者口服一定劑量的放射碘，吸收聚集于甲狀腺處，對甲狀腺組織造成輻射殺傷，減少腺體量，從而達到治療甲亢的目的。但患者長期治療后甲狀腺功能低下的發(fā)病率極高，因此一般多用于甲狀腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移。3） 外科手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的開刀手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)，通過切除大部分甲狀腺起到治療甲亢的作用。4） 甲狀腺消融術(shù)是一種新興的療法，包括射頻消融、微波消融和激光消融。通過消融針破壞甲狀腺組織，達到與手術(shù)外科切除治療甲亢同樣的效果。7、什么是甲狀腺消融手術(shù)？消融方法有哪些？甲狀腺消融手術(shù)是在彩超的精確引導下，采用直徑只有2毫米的消融針刺入甲狀腺腺體。在消融針作用下，使大部分的甲狀腺組織迅速脫水、凝固、變性、壞死，逐步被人體吸收移除，從而達到與外科手術(shù)切除治療甲亢同樣的效果。消融方法包括射頻消融、微波消融和激光消融。8、超聲引導微波消融治甲亢有何優(yōu)點？超聲引導微波消融術(shù)采用直徑只有2毫米的消融針進行手術(shù)，具有時間短、局麻、無出血、手術(shù)時病人清醒、無手術(shù)疤痕、可以重復進行、無需終身服藥的優(yōu)勢，深得甲亢患者的喜愛。而且該手術(shù)在超聲引導下，病變被放大許多倍，可以達到精準的手術(shù)效果。9、甲狀腺傳統(tǒng)手術(shù)、腔鏡手術(shù)與消融手術(shù)各有什么優(yōu)缺點？甲狀腺傳統(tǒng)手術(shù)一般需要在頸部切開一個橫切口來切除大部分甲狀腺，優(yōu)點是路徑直接、皮瓣游離范圍較少、術(shù)野暴露良好，無死角，適用于各種甲狀腺腫瘤的切除以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃，至今仍是甲狀腺疾病最為主要、應(yīng)用最廣的術(shù)式。其缺點在于手術(shù)時間長、出血多、麻醉復雜、手術(shù)損傷大、時常需要終身吃藥，而且將留下頸部刀疤“自殺痕”，很影響美觀。腔鏡手術(shù)有多種入路方式，在取得傳統(tǒng)手術(shù)相同治療效果的同時改善了傳統(tǒng)手術(shù)“不美觀”的弊端。但由于要建立腔道，所以創(chuàng)傷更大些，而且也擺脫不了手術(shù)時間長、術(shù)后常需終身服藥等缺點，不是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，適應(yīng)癥也沒傳統(tǒng)手術(shù)那么廣。新興的甲狀腺消融手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)和腔鏡手術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、手術(shù)時間短、無手術(shù)疤痕、麻醉簡單、恢復快、可以重復進行、術(shù)后不用終身服藥的優(yōu)勢，是真正達到微創(chuàng)目的的術(shù)式，但有嚴格的適應(yīng)癥限制?？傊?，在手術(shù)方式的選擇上，首要是保證疾病能夠有效治愈，選擇手術(shù)方式一定要嚴格遵循手術(shù)適應(yīng)癥，其次根據(jù)患者的意愿進行選擇。2020年05月11日2561
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董華副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 核醫(yī)學科 女性到了圍絕經(jīng)期，由于性激素水平波動或減少機體一下子無法適應(yīng)，會出現(xiàn)軀體和心理的不適，除了月經(jīng)紊亂表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)推遲及經(jīng)量增多或減少直至停經(jīng)外，主要表現(xiàn)為一系列血管舒縮癥狀與神經(jīng)精神癥狀，如潮熱、出汗、激動、易怒、焦慮不安、無端哭笑、心悸、失眠等癥狀，這就是圍絕經(jīng)期綜合征，又習慣稱作更年期綜合征。因此一般中年女性在日常生活中出現(xiàn)這些癥狀大多數(shù)人會第一時間懷疑：我是不是“更年期”了？ 然而，有一種疾病的早期癥狀與“更年期”的癥狀頗為相似，而且好發(fā)于35歲以上的中年女性，因此對于正好處于更年期發(fā)病的患者，稍不留心就可能被單純當作“更年期”來治療而導致漏診、誤治，這個病就是“甲亢”。 甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，它所分泌的甲狀腺激素可以促進機體新陳代謝及生長發(fā)育，并且對全身各個器官系統(tǒng)（如心血管、消化道、造血系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)精神等）的功能具有重要的調(diào)節(jié)作用。甲亢是由于各種原因（最常見的原因是Graves?。┮鸺谞钕偌に胤置谠龆?，造成機體多系統(tǒng)（神經(jīng)、循環(huán)、消化等）的興奮性增高及代謝亢進的臨床綜合征。其臨床表現(xiàn)多種多樣，其典型癥狀有多食、消瘦、怕熱、多汗、心慌、失眠、易激動、腹瀉等，女性患者常有月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)量減少，周期后延；查體有突眼、甲狀腺腫大、手顫等體征。 最新的流行病學調(diào)查顯示我國甲亢發(fā)病率約為1.6%，屬于臨床常見病，雖然大部分患者具有典型癥狀，然而仍有20%的甲亢患者癥狀不典型，或不一定所有的癥狀都具備，而且甲亢的癥狀也不是甲亢所獨有，像煩躁、易怒、心慌、出汗、體熱、月經(jīng)紊亂等諸多癥狀就與圍絕經(jīng)期綜合征相似，這就導致部分處于圍絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期前的中年女性甲亢患者，患病初期由于某方面表現(xiàn)和圍絕經(jīng)期綜合征相似，若剛好處在更年期的年齡段，有可能會僅作為更年期綜合征對待，以致貽誤治療。但隨著病程的延長，一系列的甲亢的典型癥狀會逐漸顯現(xiàn)出來，除了神經(jīng)過敏、煩躁、易怒等精神癥狀外，高代謝的癥狀表現(xiàn)如食欲亢進、消瘦、大便次數(shù)增加及突眼、甲狀腺腫大、脈搏特別有力、脈壓差增大、手抖和舌體震顫等體征均會出現(xiàn)，怕熱，出汗、心慌的感覺也會更加嚴重。 甲亢的確診主要以甲狀腺功能檢測指標作為核心依據(jù)，同時也需要注意臨床癥狀和體征。80%患者出現(xiàn)甲亢的病因是Graves病，它的特點就是TR-Ab升高。當然還有其他病因（如毒性甲狀腺腺瘤、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞甲炎等）導致的甲狀腺毒癥。 在此提醒大家，如果您周圍的中年女性同事、親戚朋友出現(xiàn)煩躁、易怒、心慌、出汗、體熱、月經(jīng)紊亂，尤其是伴有食欲亢進、日漸消瘦、腹瀉時，不要只想到“更年期”，一定要多個考慮，是否有“甲亢”，及時去醫(yī)院化驗甲功，以免延誤病情。2020年05月07日1629
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于明香主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 最近門診見到多例以雙下肢無力，甚至不能站立行走，軟癱，需要依靠輪椅出行為主要表現(xiàn)的患者，病程短的幾個月，長的甚至10年以上，就診經(jīng)歷可謂曲折、坎坷。促使我思考并寫了這篇科普，以提醒相關(guān)患者---不妨看看內(nèi)分泌科。因為內(nèi)分泌科有多種疾病可以表現(xiàn)為雙下肢無力、軟癱、甚至不能站立、需要依靠輪椅出行：1. 低磷性骨軟化癥臨床表現(xiàn)為隱匿起病的雙下肢無力，早期呈鴨步樣，步履蹣跚，逐漸加重至雙下肢不能自行站立，不能獨立行走，需要依靠輪椅出行?？砂橛泄趋捞弁?、身高縮短、骨骼畸形等，主要檢查特點：低血磷、血堿性磷酸酶升高、PTH升高，骨密度降低。原因可能為某些藥物所致、腫瘤或遺傳因素等。舉例：例1，中年男性，因乙肝服用阿德福韋酯6年，雙下肢無力伴腰痛2年，逐漸發(fā)展為全身疼痛，以至不能獨立行走，就診時查尿糖及尿蛋白均陽性，血磷多次測定均低于正常（常骨質(zhì)疏松癥”，但治療效果不佳，病情逐漸加重，生活不能自理，十分痛苦。既往肝腫瘤病史，已治愈。檢查發(fā)現(xiàn)低血磷、高PTH、高堿性磷酸酶，肝腎功正常。骨密度降低。目前治療、隨訪中，確切病因有待明確。2. 甲亢合并低鉀性周期性麻痹甲亢初期，尤其男性，可以表現(xiàn)為發(fā)作性軟癱，患者常常在飽餐、飲酒、勞累或大量出汗時自覺四肢無力，嚴重者表現(xiàn)為軟癱，不能自行站立，臥位時不能自行爬起，嚴重者甚至出現(xiàn)呼吸困難；病人常常伴有心慌、情緒激動、失眠、消瘦、怕熱、多汗等，提示甲亢合并低鉀性周期性麻痹，建議看內(nèi)分泌科，查甲狀腺功能與血鉀，明確診斷。3. 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥常常表現(xiàn)為雙下肢無力，并逐漸加重，隨之出現(xiàn)食欲降低、體重減輕、頭暈，嚴重者可發(fā)生低血壓，甚至暈倒。4. 腺垂體功能減退癥即垂體前葉功能減退癥，引起甲狀腺與腎上腺皮質(zhì)功能減低，表現(xiàn)為頭暈、四肢無力、怕冷、食欲降低、聲音變啞、皮膚水腫、低血壓，嚴重者經(jīng)常暈倒。常見于產(chǎn)后大出血、垂體或其鄰近組織腫瘤、炎癥等。復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科于明香主任醫(yī)師高級專家門診時間：周一、二、五上午，周三下午。2020年05月04日3325
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 8、甲亢性突眼 患者常先就診于眼科且易誤診為眶后部腫瘤。 甲亢患者中50%-70%的人眼球突出，有些甲亢患者以突眼為主要表現(xiàn)，而且雙側(cè)眼球突出不對稱，往往一側(cè)更明顯，眼瞼及眼眶周圍都腫脹，眼結(jié)膜充血水腫。 眼球突出，眼瞼不能閉合，角膜長期暴露在外，易發(fā)生角膜潰瘍、炎癥感染。 9、皮膚瘙癢型甲亢 全身皮膚瘙癢甚至奇癢，于是反復就診皮膚科。因有皮疹和搔抓痕跡，有時會被表象所迷惑，到頭來仍然是治標不治本身上常出紅疹，易被診斷為慢性蕁麻疹。 服用了一些抗過敏藥后稍有好轉(zhuǎn)，但一旦停藥癥狀會復發(fā)，近來加倍用藥劑量也難以控制。 反復發(fā)作的蕁麻疹常與自身免疫功能有關(guān)。而甲亢目前普遍認為與自身免疫功能相關(guān)，很可能是誘發(fā)蕁麻疹的反復發(fā)作的因素之一。 10、行為改變型甲亢 患者情緒變化多樣，有的容易興奮、激動、失眠、多夢、緊張、急躁。 有的相反，神情抑郁淡漠，使得病情更加不易被發(fā)現(xiàn)，多為老年性甲亢。 有的因末梢神經(jīng)興奮而出現(xiàn)肌肉細顫，手腳“發(fā)抖”。 有的全身乏力，行走困難，甚至不能站立，上廁所等需要借助手扶或他人幫助，偶爾會突然摔倒，嚴重者四肢無力而臥床（肌肉麻痹）。 有些患者長時間在腦和神經(jīng)系統(tǒng)方面尋找病因。2020年04月30日1118
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劉博姬主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科診療中心 甲狀腺（Thyroid）是位于氣管前方、緊貼甲狀軟骨的一種內(nèi)分泌器官，分為左右兩葉和中間連接的峽部，呈H型。甲狀腺的主要功能是分泌甲狀腺激素，其主要作用是促進機體新陳代謝，維持機體的正常生長發(fā)育，對于骨胳和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有較大的影響。甲狀腺激素如果分泌過多，則成為甲狀腺功能亢進，簡稱甲亢（Hyperthyroidism）。（正常甲狀腺和腫大的甲狀腺）一、甲亢的病因?qū)W甲亢的病因主要包括Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢等。Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是甲亢的最常見的病因，約占所有甲亢病例的85%。顧名思義，就是甲狀腺激素分泌過多導致人體甲狀腺素中毒而引起的一系列癥狀。Graves病是一種自身免疫性疾病，女性多發(fā)，危險因素如吸煙、高碘飲食、應(yīng)激、感染、妊娠等可促進發(fā)病。二、什么樣的表現(xiàn)和癥狀應(yīng)當警惕是否患有甲亢？怕熱、多汗、易怒、突眼、震顫、體重減低、脖子增粗等是甲亢的典型表現(xiàn)。1.高代謝：這是最常見的臨床表現(xiàn)，包括乏力、怕熱、多汗、皮膚溫暖、潮濕、低熱、體重下降等；2.神經(jīng)系統(tǒng)：易激惹、失眠、緊張、焦慮、煩躁、常常注意力不集中，伸舌或雙手平舉可見細震顫；3.循環(huán)系統(tǒng)：患者感心悸、氣促、心率增快、活動后加??；4.消化系統(tǒng)：常表現(xiàn)為食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、腸鳴音活躍；5.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性常表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、周期延長，甚至閉經(jīng)。男性可出現(xiàn)乳房發(fā)育、陽痿等癥狀；6.體征：突眼癥、甲狀腺腫大、脛前黏液性水腫等；（甲亢典型的表現(xiàn)和突眼體征）三、懷疑甲亢應(yīng)當做哪些檢查？1.血清學：甲狀腺激素升高（T3、T4↑）、促甲狀腺激素（TSH↓），亞臨床甲亢可甲狀腺激素正常、TSH↓。80%-100%的Graves病患者TRAb顯著升高，部分患者甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）輕度升高，合并橋本氏甲狀腺炎的患者TPOAb、TgAb顯著升高。（典型的甲亢血清學表現(xiàn)為總T3、總T4、游離T3、游離T4顯著↑，促甲狀腺激素顯著↓）2.高頻超聲：Graves病患者甲狀腺對稱性腫大，彌漫性或局灶性回聲減低，血流信號明顯增加，呈“火海征”。甲狀腺自主高功能腺瘤患者的甲狀腺結(jié)節(jié)體積一般>2.5cm，邊緣清楚，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富。（超聲上表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，回聲增粗減低，血流信號豐富，呈“火海征”）3.131I攝碘率：用于鑒別甲亢(碘甲亢除外)和非甲亢性甲狀腺毒癥。Graves病患者131I攝取率升高，多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤患者攝取率升高或正常。四、得了甲亢應(yīng)當如何治療？甲亢的治療主要包括藥物治療、131I治療和手術(shù)治療。大多數(shù)甲亢患者經(jīng)藥物治療可得到有效的治療和糾正，注意在內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導下用藥，定期復查甲狀腺激素指標；對藥物治療效果不好的患者可進行131I治療（需核醫(yī)學科住院進行治療，短期內(nèi)具有一定的局部放射性）；如果對藥物和131I治療均效果不好，可以進行外科手術(shù)行甲狀腺切除術(shù)。此外，患者需要低碘飲食，主要補充足夠的營養(yǎng)和能量，注意休息，避免過度勞累等。五、備孕時或妊娠期發(fā)現(xiàn)甲亢應(yīng)當如何處理？孕前檢查、優(yōu)生優(yōu)育里的檢查項目包括甲狀腺激素檢查，孕期甲狀腺激素的異常會影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)發(fā)育。如發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平異常，請不必過分緊張，此時應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生的共同指導下進行藥物治療和隨訪。六、小結(jié)1.當出現(xiàn)怕熱、多汗、易怒、突眼、震顫、體重減低、脖子增粗等表現(xiàn)時應(yīng)高度警惕是否患有甲亢；2.內(nèi)分泌科就診，驗血（甲狀腺激素、抗體）、超聲、必要時131I攝碘率檢查；3.治療方式主要為藥物治療、131I治療、手術(shù)治療；4.定期復查甲狀腺激素和超聲，患低碘飲食，主要補充足夠的營養(yǎng)和能量，注意休息，避免過度勞累等。參考文獻1.中華醫(yī)學會,中華醫(yī)學會雜志社,中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會,中華醫(yī)學會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(12):1118-1128.2.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進癥[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(10):876-882.3.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016. 26(1): 1-133.2020年03月29日3328
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薛萌副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 在內(nèi)分泌科門診，經(jīng)常遇上“甲亢”的患者來就診。大家常有的困惑也集中在幾個主要的問題?？雌胀ㄩT診時平均分給每個人的時間比較少，要把要點都講清楚，真是不容易。今天在這里，對幾個重要問題做一下回答，希望對大家有所幫助。 1、什么是“甲亢”呢？ 大家通俗稱的“甲亢”，全稱“甲狀腺功能亢進癥”，在醫(yī)學中稱為“Graves病”，是最為常見的一種“甲亢”類型。（以下所提的“甲亢”，就指這一類型）。此外，也有部分患者是因為“頸痛，發(fā)熱”就診，通常輾轉(zhuǎn)了幾個科室才來到內(nèi)分泌科，經(jīng)過檢查診斷為“亞急性甲狀腺炎”，這部分患者甲功結(jié)果也表現(xiàn)為“甲亢”，但是病因完全不同，治療原則也是天壤之別，需要超聲和吸碘率來鑒別。總之，在起始用藥之前，多些耐心，完善必要的檢查，可以為以后的診治提供更多的依據(jù)，少走彎路。 2、“甲亢”有哪些表現(xiàn)呢？ “甲亢”典型的表現(xiàn)為怕熱、心慌、多汗、大便次數(shù)增多、脾氣暴躁、體重下降，也有頸部增粗，突眼等。它是一種慢性病，也有些患者癥狀并不明顯，是體檢時被發(fā)現(xiàn)的。 3、為什么會得“甲亢”？ 其實，它的病因并不十分明確。目前被認為是一種自身免疫性疾?。ㄕ堊⒁猓翰⒉皇敲庖吡Φ拖拢皇桥c免疫相關(guān)），通常醫(yī)生會檢測血中的多個抗體來證實。而可能促發(fā)甲亢和易感因素包括：遺傳、應(yīng)激、吸煙、妊娠和碘。 4、得了“甲亢”需要注意什么？ 醫(yī)生常會說：低碘飲食。這是因為碘是產(chǎn)生甲狀腺激素的原料，所以在甲亢階段少吃含碘的食物有利于病情的控制。進一步解釋“低碘飲食”這四個字的意思就是：不吃海產(chǎn)，包括海帶，紫菜，海鮮等；除此以外的食物并無禁忌，當然從健康的角度來說，規(guī)律進餐，清淡低糖的飲食習慣是最好的了。另外，如果有條件可以購買“非加碘鹽”來煮菜，有人會說，那一起吃飯菜的家人會不會低碘呢？解決方法就是，讓家人每周食用少量海產(chǎn)即可。 除了飲食，規(guī)律作息也很重要，避免過度勞累，再有就是按時就診和用藥了。 Tips：“甲亢”屬于常見病，慢性病，一般不需要住院，在門診規(guī)律隨診，用藥1-2年。大多數(shù)患者可以停藥，少部分人需要延長用藥時間或改用其他方法治療。“甲亢”的治療過程要經(jīng)歷幾個階段，個體差異大，建議最好在一個固定的有經(jīng)驗的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生處就診。在門診常見有些患者，已經(jīng)就診了很多次，手上卻什么資料都沒有，這樣其實不利于醫(yī)生給出最優(yōu)的方案。所以，為了更好更快地控制“甲亢”，請遵醫(yī)囑，帶齊檢查資料和病歷，規(guī)律門診隨診。2020年02月18日1249
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胡亞輝副主任醫(yī)師 鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 核醫(yī)學科 大家好，我是胡醫(yī)生之前由于患者在家人陪同下前來就診，第一眼看去，它不僅脖子粗，而且怒目圓瞪。 他的家人說他最近脾氣特別大，動不動就對周圍人發(fā)火，這位患者自己也說大夫我也不知道咋回事兒就是控制不住自己的脾氣，想要發(fā)火。 最后我們診斷他是得了甲亢，甲亢是由于甲狀腺自身病變，導致甲腺激素產(chǎn)生過多，這些激素會作為人體的組織和器官并造成多個系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進，并對他們造成損傷。 他的臨床主要表現(xiàn)就是心慌，手抖，怕熱多汗，煩躁易怒。 脖子增粗，有的還會出現(xiàn)突眼，因此得了甲亢，一定要及時正規(guī)治療，我是胡醫(yī)生，歡迎關(guān)注并留言。2020年02月13日1038
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，其主要功能是負責合成甲狀腺激素。甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱“甲亢”），是指由于多種病因?qū)е伦陨砑谞钕俳M織合成及分泌甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。一甲亢有哪些臨床表現(xiàn)？典型甲亢患者通常有怕熱、多汗、心悸、多食、消瘦等高代謝癥候群以及急躁、易怒、手顫、失眠等交感神經(jīng)興奮癥狀；在心血管方面主要表現(xiàn)為心動過速、胸悶氣短、早搏、房顫等；在消化道方面主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多及腹瀉；女性甲亢往往有月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性甲亢可有陽痿等。此外，甲亢患者還常伴有突眼、頸部增粗、脛前粘液性水腫等陽性體征。需要注意的是，老年甲亢的癥狀常不典型，甚至與典型甲亢癥狀相反，表現(xiàn)為食欲不振、沉默寡言、神情抑郁。一甲亢有哪些常見類型？甲亢有許多類型，其中最常見（占85%）的是毒性彌漫性甲狀腺腫（又稱“Graves病”），其病因尚不明確，一般認為與遺傳、免疫、感染等多種因素有關(guān)。其它引起甲亢的疾病有毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(即Plummer病)、甲狀腺自主高功能腺瘤、垂體性甲亢等等。三甲狀腺激素水平升高≠甲亢“甲狀腺毒癥”是指任何原因引起的甲狀腺激素水平升高，除了我們前面提到的甲亢之外，臨床上還有一種情況：患者有甲亢的臨床表現(xiàn)，其體內(nèi)甲狀腺激素水平也是升高的，但這種升高并非是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多，而是由于甲狀腺組織受到破壞，導致儲存在濾泡內(nèi)的甲狀腺激素過量釋放引起。從嚴格意義上講，這并非真正意義上的甲亢，我們稱之為“破壞性甲狀腺毒癥”，這種情況常見于亞急性甲狀腺炎（簡稱“亞甲炎”）及橋本甲狀腺炎的早期階段。“甲亢”也分真假導致甲狀腺激素水平增高的原因分兩種情況：一種情況是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素的功能亢進，產(chǎn)生并釋放大量的甲狀腺激素，從而導致血中甲狀腺激素水平升高；另一種情況是由于自身甲狀腺濾泡細胞被破壞，儲存在濾泡腔內(nèi)的甲狀腺激素釋放增加，致使血中甲狀腺激素水平升高。由此可知，盡管這兩種情況在臨床上均有甲狀腺激素水平升高以及甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)，但兩者有本質(zhì)的不同。前者的甲狀腺功能（即：甲狀腺合成甲狀腺激素的能力，簡稱“甲功”）是增強的，體內(nèi)的甲狀腺激素往往持續(xù)維持在高水平，是真正的“甲亢”（即“真甲亢”）；而后者合成甲狀腺激素的功能是下降的，甲狀腺激素水平之所以增高是由于破壞導致甲狀腺激素釋放一過性增加所致，因此，其甲狀腺激素水平增高往往是曇花一現(xiàn)，隨后很可能發(fā)展為甲減，因此，我們稱之為“假甲亢”?！凹谞钕俣景Y”≠“甲亢”“甲狀腺毒癥”是指任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，并引起甲亢表現(xiàn)，它包括“真甲亢”和“假甲亢”兩種情況，因此，“甲狀腺毒癥”與“甲亢”不能完全劃等號。甲功化驗單上顯示甲狀腺激素增高，只是表明患者存在甲狀腺毒癥，至于是“真甲亢”還是“假甲亢”，還需要進一步檢查和鑒別。千萬不能一看到甲狀腺激素水平升高，就輕率地診斷為“甲亢”?！罢婕卓骸焙汀凹偌卓骸狈謩e見于哪些疾??？“真甲亢”是由甲狀腺腺體本身功能亢進所致，臨床常見的有Graves?。ㄒ步小岸拘詮浡约谞钕倌[”，約占80%），多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（約占10%），甲狀腺自主高功能腺瘤（約占5%）等。此外，少見的還有“垂體性甲亢”、“伴腫瘤性甲亢”等。“假甲亢”是由于甲狀腺濾泡被破壞所致，主要見于各種甲狀腺炎的早期階段，如亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等，此外，藥源性甲亢是由于誤服或過量補充甲狀腺激素所致，并非是由于自身甲狀腺功能亢進，也屬于“假甲亢”的范疇。四確診甲亢應(yīng)做哪些檢查？甲亢的診斷應(yīng)包括甲狀腺功能的評定及甲亢病因的確定，▎甲功檢查：用于判斷甲狀腺功能狀態(tài)。當患者T3、FT3、T4、FT4升高、TSH降低，即可診斷為“甲狀腺毒癥”（廣義上的甲亢），但其病因究竟是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多所致（真正的甲亢）？還是甲狀腺濾泡被破壞導致甲狀腺激素釋放增加所致（即“破壞性甲狀腺毒癥”）？還有，如果患者T3、FT3、T4、FT4升高、TSH正常或輕度升高，應(yīng)高度懷疑“垂體性甲亢”。針對以上問題，需要結(jié)合病史，做進一步的檢查。▎抗體檢測：用于明確甲亢病因。TRAb是Graves病的致病抗體，該抗體升高可診斷Graves?。籘POAb、TGAb屬破壞性抗體，會破壞甲狀腺濾泡，使甲狀腺激素釋放增加，這兩個抗體顯著升高，考慮可能是橋本甲狀腺炎引起一過性甲亢；如果興奮性、破壞性抗體并存，但以TRAb為主，則傾向于是Graves甲亢。另外，如果患者有甲亢表現(xiàn)，同時伴有發(fā)燒、甲狀腺部位疼痛、血沉（ESR）顯著加快、攝碘率降低，則考慮是亞急性甲狀腺炎早期引起的一過性甲狀腺毒癥。▎甲狀腺131I吸收率：“Graves病”時碘131攝取率增高，而“亞急性甲狀腺炎”、“橋本甲狀腺炎”患者碘131攝取率降低。初發(fā)甲亢時，在無法測TRAb情況下，若患者碘131吸收率升高，則支持是Graves甲亢。▎甲狀腺超聲：了解甲狀腺有無腫大及結(jié)節(jié)；▎甲狀腺核素掃描（ECT）：對有結(jié)節(jié)的甲亢患者，同位素ECT掃描有助于明確高功能腺瘤引起的甲亢?？傊?，臨床在診斷甲亢時，僅憑化驗甲功還不夠，還要結(jié)合患者的病史、甲狀腺自身抗體、攝碘率、核素掃描及甲狀腺B超等相關(guān)檢查，排除“破壞性甲狀腺毒癥”，以最終明確甲亢的病因及類型。如何識別真假甲亢？臨床上，可以通過以下幾個方面鑒別真假甲亢。（1）臨床表現(xiàn)：一般說來，“真甲亢”患者心慌、出汗、多食、消瘦、易激動、失眠等高代謝癥狀較重，病程較長；“假甲亢”患者高代謝癥狀不明顯或相對較輕，癥狀多呈一過性。（2）攝碘功能：“真甲亢”患者的甲狀腺攝碘功能顯著增強，“假甲亢”患者的甲狀腺攝碘功能明顯減低。因此，臨床上可以通過甲狀腺核素掃描或甲狀腺攝碘131率試驗對真假甲亢加以鑒別。（3）化驗檢查：促甲狀腺素受體抗體（TRAb、這里主要指刺激性抗體）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、血沉（ESR）等也可作為輔助的鑒別診斷指標。例如，Graves病甲亢患者TRAb呈陽性，TPOAb、TGAb多為輕度升高；而橋本氏甲狀腺炎TRAb呈陰性，TPOAb、TGAb顯著升高；亞急性甲狀腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb往往正常，但血沉（ESR）顯著增快（＞50mm/h）。妊娠甲亢綜合征 (SGH)孕1～12 周 TSH＜0．1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能。應(yīng)當進一步檢查 TRAb和TPOAb、甲狀腺彩超。如果排除了Graves病，很可能就是妊娠甲亢綜合征。妊娠甲亢綜合征往往是一過性，這與hCG 產(chǎn)生增多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。多孕 8～10 周發(fā)病，有心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清 FT4 升高，血清 TSH 降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐 （明顯的早孕反應(yīng)，惡心、嘔吐明顯） 相關(guān)，30%～60%妊娠劇吐者可以發(fā)生妊娠甲亢綜合征。妊娠甲亢綜合征以對癥治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。一般不使用抗甲狀腺藥物治療，因為一般在妊娠 14～18 周血清甲狀腺激素可以恢復至正常。所以需要定期復查甲狀腺功能。產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）PPT是自身免疫甲狀腺炎的一個類型。一般在產(chǎn)后發(fā)病，整個病程持續(xù)6～12個月。有甲狀腺疾病家族史、妊娠早期存在甲狀腺腫大、TPOAb 陽性者發(fā)生率增高，以前發(fā)生過產(chǎn)后甲狀腺炎的人再次妊娠時復發(fā)率達 42%。臨床表現(xiàn)為一過性或永久性甲狀腺功能異常。產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期的癥狀往往比較溫和，不主張給予抗甲狀腺藥物(AID)治療。對有癥狀的婦女可選用β受體阻滯劑治療，例如普萘洛爾，采取盡量小的劑量，需要用藥數(shù)月。產(chǎn)后甲狀腺炎多為一過性甲狀腺功能變化，可自行緩解，預后良好。產(chǎn)后甲狀腺炎的婦女中約有20%發(fā)展為永久性甲減。有研究表明TPOAb滴度越高而且隨病程的延長未轉(zhuǎn)陰者、甲狀腺B超圖像上低回聲改變，提示發(fā)生永久性甲減的概率也相對增加。甲狀腺激素抵抗綜合征 (RTH)本病病因主要是位于3 號染色體的編碼甲狀腺激素受體β 鏈(TRβ)基因發(fā)生突變，導致T3 與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低。這種突變的發(fā)生率是1/50000。本病有3 個亞型：全身型甲狀腺激素抵抗綜合征 (GRTH)；垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征 (PRTH)；外周選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征 (perRTH)。年齡因素甲狀腺激素在人體內(nèi)是比較穩(wěn)定的，不同的種族的人群甲狀腺激素水平基本相同，在性別上也沒有差別。但在年齡上稍微不同。因此，診斷甲狀腺疾病，不能僅看醫(yī)院給出的參考值，還需要根據(jù)具體情況來判斷。老年人甲狀腺激素水平年齡偏大的老年人T3水平會偏低一些，這是因為年齡大，代謝功能降低，甲狀腺激素代償性降低，其對機體起到保護性作用。老年人甲減的診斷需要根據(jù)年齡、是否合并一些嚴重的疾病、TSH水平等來綜合判斷。嬰幼兒、兒童甲狀腺激素水平一般來說兒童T3和游離T3的水平較成年人會偏高一些。因為兒童，特別是新生兒，下丘腦-甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié)機制還沒有完全建立，剛出生時，很多嬰兒TSH的水平會較成年人高。一般來說，足月新生兒產(chǎn)出后30-60分鐘，血清TSH濃度迅速上升至60-80mU/L；這一增長與嬰兒暴露于較冷的環(huán)境以及臍帶夾閉有關(guān)。娩出后24小時血清TSH濃度迅速降低至約20mU/L，之后下降速度變慢，在1周時降至6-10mU/L。4周后，TSH的正常范圍是0.5-6.0mU/L，高于成人水平，到2歲左右達到成人正常范圍。很多新生兒都會查足跟血，有些新生兒的TSH水平可能會超過10-20uIU/ml，家長不用過于擔心。如果超過20 uIU/ml，需要查甲狀腺激素，特別是T4的水平。TSH水平在10uIU/ml左右還是與當時的條件相適應(yīng)的，明確診斷甲狀腺功能減退，需要結(jié)合T3、T4和TSH水平和癥狀來判斷。兒童T3和游離T3的水平較成年人會偏高一些。因為兒童，特別是新生兒，下丘腦-甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié)機制還沒有完全建立，剛出生時，很多嬰兒TSH的水平會較成年人高。一般來說無需用藥，但TSH水平在10uIU/ml左右需要結(jié)合T3、T4水平和癥狀來決定用藥。新生兒甲狀腺疾病時，其血清TSH水平參考值異于成人。應(yīng)用第三代檢測技術(shù)，若1月齡以上的新生兒血清TSH>5 mU/L，可考慮為甲狀腺功能異常。此后隨年齡的增長，血清TSH和甲狀腺激素水平均逐步下降。至兒童和青少年期時，F(xiàn)T4水平仍輕度高于普通成人，故界定各年齡期特異參考值非常必要。年齡偏大的老年人T3水平會偏低一些，TSH輕度升高，這是因為年齡大，代謝功能降低，甲狀腺激素代償性降低，其對機體起到保護性作用，一般情況下無需用藥?！凹偌卓骸笔欠裥枰委?？真正的“甲亢”，根據(jù)患者的具體病情，可以選擇抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）、放射性碘131或手術(shù)治療；“假甲亢”患者的癥狀較輕或無癥狀，甲亢呈一過性，更重要的是，這種“假甲亢”患者自身合成甲狀腺激素的能力是降低的，本身就有發(fā)展為甲減的趨勢，因此，通常不建議給予抗甲狀腺藥物治療，放射性碘131或手術(shù)治療更屬于絕對禁忌。但如果患者有甲亢的癥狀表現(xiàn)，可以口服倍他樂克對癥處理。再次提醒：臨床上遇到甲狀腺激素水平升高，一定要先分清楚究竟是真甲亢還是假甲亢，切勿不分青紅皂白地盲目施治，否則，很可能造成“醫(yī)源性甲減”。小結(jié)綜上所述，診斷甲狀腺疾病，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查一致時則診治起來比較得心應(yīng)手，但有時臨床表現(xiàn)和實驗室檢查不一致的時候往往導致誤診誤治，這時候臨床醫(yī)生還需要根據(jù)患者年齡、疾病及用藥等情況來綜合判斷，這樣才能減少誤診、誤治。2020年02月11日4282
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