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郭崴主治醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 哈嘍，和你在一起大家好，我是和醫(yī)學(xué)科的小郭醫(yī)生，這個(gè)系列我要跟大家講一講點(diǎn)131治療甲亢的那些事兒，在這里我會(huì)根據(jù)我國及國際上有關(guān)點(diǎn)131治療甲亢的最新指南，把你們最關(guān)心的問題一次性講清楚，我會(huì)分幾個(gè)視頻講解，請(qǐng)大家陸續(xù)關(guān)注哦。今天告訴大家什么是放射性點(diǎn)131，它是如何發(fā)揮治療作用的，以及哪種甲亢適合放射性點(diǎn)131治療。首先第一個(gè)問題，什么是放射性點(diǎn)131？放射性碘131它是一種放射性物質(zhì)，是碘的同位素，它每隔八天就衰減一半，所以它的半衰期就是八天，利用它衰變時(shí)產(chǎn)生的貝塔射線，可以產(chǎn)生殺傷的作用，從而達(dá)到治療的目的。點(diǎn)L3被甲狀腺組織特異性的聚集吸收金。 進(jìn)入甲狀腺后，點(diǎn)L31釋放的能量幾乎被甲狀腺組織吸收，進(jìn)而破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺組織，使得甲狀腺激素的合成、分泌減少，腫大的甲狀腺體積縮小，從而達(dá)到治療甲亢的目的。由于點(diǎn)L31發(fā)出的貝塔射線在生物組織的平均射程只有0.8個(gè)毫米，所以它對(duì)周圍組織的影響很小。 第二個(gè)問題，哪種甲亢更適合放射性碘131治療呢？點(diǎn)131治療甲亢這里我們強(qiáng)調(diào)的是，我們說的甲亢主要指的是graves病引起的甲亢，因?yàn)榭梢砸鸺卓旱牟∮泻芏?，但是這是引起甲亢2021年09月30日
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2021年09月27日599
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢的放射性碘131治療效果如何？有哪些并發(fā)癥？放射性碘（RAI）自1941年開始使用。這方面的前瞻性試驗(yàn)很少，留下了許多問題。電離輻射的細(xì)胞效應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞死亡，從而導(dǎo)致甲狀腺功能下降和甲狀腺體積縮小。131I治療一年后，甲狀腺大小基本恢復(fù)正常，50%-90%的患者甲狀腺功能亢進(jìn)消失，50%的患者出現(xiàn)與甲狀腺RAI劑量直接相關(guān)的甲狀腺功能減退。隨后每年甲狀腺功能減退率為3%-5%，與RAI劑量基本無關(guān)。因此，出現(xiàn)了一個(gè)重要問題：Graves甲亢131I治療的目標(biāo)是什么？是不是為了擺脫甲狀腺功能亢進(jìn)而恢復(fù)甲狀腺功能正常？而這已被證明是一個(gè)難以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，因?yàn)榧词棺屑?xì)計(jì)算似乎合適的131I劑量，也不能防止放射性碘后甲狀腺功能減退的高發(fā)生率?；诖耍珹TA推薦如下：“單次應(yīng)用中應(yīng)給予足夠活性的RAI，通常平均劑量為10–15 mCi(370–555 MBq)，以使Graves病患者甲狀腺功能減退。這意味著一種疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)）的治愈被另一種疾病(甲狀腺功能減退)所替代。ETA指南也同意：“沒有劑量計(jì)算（方法）可以保證長期的甲狀腺功能正常，提供固定劑量的RAI是完全可以接受的（No dose calculation can secure long-term euthyroidism andit is fully acceptable to offer a fixed dose of RAI）?！币虼?，許多醫(yī)生放棄了細(xì)致的劑量計(jì)算，根據(jù)甲狀腺大小提供固定的活性量，例如185、370或555 MBq。曾有報(bào)告，接受RAI治療的甲狀腺功能亢進(jìn)患者的死亡率增加。在甲狀腺功能減退患者中未觀察到這種情況，這些發(fā)現(xiàn)支持采用足以誘發(fā)明顯甲狀腺功能減退的放射性碘劑量治療甲狀腺功能亢進(jìn)的做法。另外有人顧慮RAI治療可能會(huì)導(dǎo)致癌癥。已計(jì)算可歸因于20歲時(shí)15-mCi 131I劑量的假設(shè)0.8%終生癌癥風(fēng)險(xiǎn)。這只是基線癌癥風(fēng)險(xiǎn)的小幅增加，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在接受RAI治療的成人患者中，甲狀腺癌或繼發(fā)性惡性腫瘤的患病率沒有顯著增加。此外，早期接受放射性碘治療的患者后代的遺傳損傷頻率似乎沒有增加。鑒于尚無證據(jù)表明RAI在通常用于治療成人甲狀腺功能亢進(jìn)癥的劑量下具有嚴(yán)重毒性，RAI的使用年齡限制（在國際上一些主要國家）已從最初的40歲下限逐步降低至10歲或以下。然而，在5歲兒童中，15 mCi 131I后的理論終生癌癥風(fēng)險(xiǎn)為4%，因此極年幼兒童應(yīng)考慮ATD。在育齡婦女中使用RAI也仍然不受歡迎，并且在妊娠期間禁用RAI。妊娠10周后暴露于131I的胎兒可能出生時(shí)為無甲狀腺（athyreotic）。此外，131I在哺乳停止后至少8周內(nèi)不應(yīng)給藥，因?yàn)闀?huì)在母乳中聚集。RAI治療的并發(fā)癥甲狀腺功能正常的早期誘導(dǎo)和后來甲狀腺功能減退的發(fā)生都是輻射誘導(dǎo)的甲狀腺實(shí)質(zhì)破壞的結(jié)果。使用大劑量RAI時(shí)，可能在治療第一周內(nèi)發(fā)生壓痛性放射性甲狀腺炎，表現(xiàn)為上皮腫脹和壞死、濾泡結(jié)構(gòu)破壞、水腫和單核細(xì)胞浸潤。急性期消退后會(huì)出現(xiàn)纖維化、血管變窄和進(jìn)一步的淋巴細(xì)胞浸潤。在給予RAI 10-14天后，放射性甲狀腺炎可能導(dǎo)致甲狀腺毒癥加重。RAI對(duì)其他濃縮碘化物的組織(如唾液腺、胃腺和乳房)的影響，在相對(duì)較低的Graves甲亢處方劑量下不太可能成為問題。與ATD或甲狀腺切除術(shù)相比，RAI治療在約15%的病例中與Graves眼眶病發(fā)生或惡化相關(guān)，這從三項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中可以明顯看出。這種效應(yīng)可能與RAI治療后血清TSHRAb的顯著增加有關(guān)，而相比之下，甲狀腺切除術(shù)后或ATD治療后TSHRAb降低。五年后，RAI后TSHRAb水平仍高于ATD或手術(shù)后(圖1)。因此，Graves眼眶病的存在可能會(huì)影響甲狀腺功能亢進(jìn)癥選擇的治療方式(參見Graves眼眶病相關(guān)內(nèi)容)。圖1使用抗甲狀腺藥物、甲狀腺切除術(shù)或放射性碘治療Graves甲亢后TSH受體抗體的病程131I治療準(zhǔn)備由于131I治療可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)暫時(shí)性加重，因此即使是甲狀腺功能亢進(jìn)惡化導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的無癥狀患者（即老年患者和合并癥患者），也應(yīng)考慮β-受體阻滯劑治療。除β腎上腺素能阻滯外，對(duì)于并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，還應(yīng)考慮MMI預(yù)處理。ATD應(yīng)在131I治療前后約1周暫停，以避免降低RAI療效。對(duì)于任何有生育潛力的女性，應(yīng)在RAI治療前48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。妊娠和母乳喂養(yǎng)是RAI治療的絕對(duì)禁忌癥。使用RAI的醫(yī)生應(yīng)提供關(guān)于治療后放射安全注意事項(xiàng)的書面建議。放射法規(guī)的國家差異對(duì)不同國家提供RAI治療的方式有很大影響（如住院標(biāo)準(zhǔn)）。已嘗試通過根據(jù)甲狀腺的大小、131I的攝取及其隨后的釋放速率（劑量測(cè)定法）改變放射性碘的劑量，使輸送到甲狀腺的輻射標(biāo)準(zhǔn)化。然而，沒有數(shù)據(jù)支持劑量測(cè)定法優(yōu)于固定劑量方案。大多數(shù)診所已將RAI治療的目標(biāo)從使患者甲狀腺功能正常重新定義為消融甲狀腺并永久需要甲狀腺激素替代治療。20mCi劑量可緩解幾乎所有患者的甲狀腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致約90%的甲狀腺功能減退。RAI治療后，每隔4-6周觀察患者一次，持續(xù)6個(gè)月，并監(jiān)測(cè)FT4和TSH水平。然而，TSH并不是起始左旋甲狀腺素替代治療的可靠指導(dǎo)指標(biāo)，因?yàn)榧词乖贔T4降至正常值以下后，TSH仍可在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)受到抑制。為了避免明顯的甲狀腺功能減退，當(dāng)FT4達(dá)到參考范圍的下限時(shí)，可開始左旋甲狀腺素替代治療。鑒于殘余甲狀腺功能不受反饋調(diào)節(jié)，起始劑量應(yīng)相對(duì)較低，以避免過度治療。如果6個(gè)月后甲狀腺功能亢進(jìn)癥仍然存在，則建議使用RAI進(jìn)行再次治療，通常使用約1.5倍初始劑量131I。受孕應(yīng)推遲至RAI治療后至少6個(gè)月，所涉及的男性和女性均應(yīng)如此。2021年09月25日1639
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢合并肝功能不全，能否使用抗甲狀腺藥物？甲亢合并肝功能不全，有以下三種情況可能：①甲亢本身引起肝功能不全；②抗甲狀腺藥物引起肝功能不全；③其它肝病引起肝功能不全，或者同時(shí)合并①或②。如病因考慮為②，可選擇放射性碘治療甲亢。如考慮為①或③，當(dāng)輕中度肝功能不全時(shí)，予以還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑等護(hù)肝及營養(yǎng)支持治標(biāo)。當(dāng)肝功能接近正常時(shí)，可試用抗甲狀腺藥物治療，它們亦可引起肝損害，因甲巰咪唑的肝毒性較小，故宜選甲巰咪唑，用藥后更需監(jiān)測(cè)肝功能，起始量5～10 mg/天，每周監(jiān)測(cè)肝功能，每周加量5 mg，加至15 mg/天，再視甲功和肝功調(diào)整，最大劑量30 mg/天；有研究顯示，甲巰咪唑15 mg/天與30 mg/天的效果無異。當(dāng)肝功能重度損害，甚至肝衰竭時(shí)，需及時(shí)行人工肝支持治療。對(duì)于①，甲亢控制后肝功大多恢復(fù)。甲亢患者使用抗甲狀腺藥物前，先查肝功能，以便對(duì)癥處理。如果在抗甲狀腺治療過程中出現(xiàn)肝損害，則應(yīng)注意區(qū)分系甲亢本身引起的還是抗甲狀腺藥物引起的。若停用抗甲狀腺藥物、配合護(hù)肝治療后肝功恢復(fù)，則疑為抗甲狀腺藥物引起，此時(shí)應(yīng)予以停藥、改用其他抗甲狀腺藥物或放射性碘治療；反之，則為甲亢性肝損害。2021年09月06日816
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢是否需要服用保肝藥和升白細(xì)胞藥？甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism），簡稱甲亢。針對(duì)甲亢的治療包括三種治療方法：（1）抗甲狀腺藥物（2）131碘治療（3）手術(shù)治療醫(yī)生應(yīng)與患者討論每一項(xiàng)治療方案，包括易行性、獲益、預(yù)期恢復(fù)速度、缺點(diǎn)、潛在的不良反應(yīng)以及費(fèi)用等。醫(yī)師的臨床判斷和患者的個(gè)人偏好均可能影響治療策略的選擇。每一位有良知和道德的醫(yī)生，都應(yīng)該在患者甲亢診療過程中與患者共同協(xié)商探討甲亢不同治療方法的利弊和風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者選擇治療方法。每個(gè)醫(yī)生都不應(yīng)該自作主張，在不告知患者不同的治療方法的情況下，私自決定患者進(jìn)行何種治療；或者避開自己不能和不擅長的治療方法，僅告知或片面告知患者，誘導(dǎo)患者做出不適合自己的治療選擇。從臨床評(píng)估角度，更適合抗甲狀腺藥物的治療情況如下：甲亢緩解可能性較大（尤其是病情較輕的女性患者、甲狀腺體積較小和TRAb陰性或低滴度）；妊娠婦女；老年患者因合并癥導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或預(yù)期壽命有限；居住在養(yǎng)老院或其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)期壽命有限且不能遵循放射安全規(guī)范的患者；既往經(jīng)歷頸部手術(shù)或外照射治療者；無法行甲狀腺大部分切除術(shù)者；中到重度活動(dòng)性Graves眼病的患者；需要更快控制病情者。筆者主要結(jié)合了2007年《中國甲狀腺疾病診治指南》及2016年版ATA《甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南》談一談甲亢藥物治療中合理用藥問題，希望對(duì)廣大患者有所幫助。1.甲亢治療藥物包括：甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）兩種。除了妊娠早期(前3個(gè)月)、甲狀腺危象或患者對(duì)MMI反應(yīng)差但拒絕131I治療或外科手術(shù)的情況，指南推薦首選甲巰咪唑，而非丙硫氧嘧啶。指南推薦甲亢藥物治療的常規(guī)療程為12～18個(gè)月，抗甲狀腺藥物主要不良反應(yīng)包括：粒細(xì)胞缺乏、肝臟毒性和皮疹，還可能出現(xiàn)某些罕見的不良反應(yīng)，如抗中性粒細(xì)胞抗體陽性血管炎和胰島素自身免疫綜合征。在甲亢起始藥物治療前，應(yīng)向患者告知藥物不良反應(yīng)，并告知出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，告知最好有書面證明。2.關(guān)于β受體阻滯劑心悸明顯者可給予β受體阻滯劑，其中非選擇性阻滯劑普萘洛爾應(yīng)用最多，高劑量下該藥物可阻止T4向T3轉(zhuǎn)化，因此也是甲狀腺危象的重要搶救藥物之一。該類藥物應(yīng)用于有癥狀的甲狀腺毒癥患者，特別是老年患者，以及靜息心率超過90次/分，或者伴發(fā)心血管疾病的甲狀腺毒癥。合并支氣管哮喘的患者禁用普萘洛爾；妊娠和哺乳期間首選普萘洛爾而應(yīng)避免阿替洛爾。3.關(guān)于保肝藥物甲亢患者可能會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，隨著甲亢的控制多可恢復(fù)正常，治療前如果轉(zhuǎn)氨酶水平超過正常上限3倍以上，1周內(nèi)重復(fù)檢測(cè)不見好轉(zhuǎn)，不宜使用抗甲狀腺藥物。抗甲狀腺藥物存在肝臟毒性，治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能，如果轉(zhuǎn)氨酶水平超過正常上限3倍以上，1周內(nèi)重復(fù)檢測(cè)不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)停用PTU；超過正常上限5倍以上，應(yīng)停用MMI：之后每周監(jiān)測(cè)肝功能，直至恢復(fù)正常，無明顯恢復(fù)者應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)診到消化科或肝臟病科進(jìn)行?？浦委?。對(duì)于治療前肝功能正常或輕度異常的患者預(yù)防性使用保肝藥物沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。4.關(guān)于升白細(xì)胞藥甲亢本身及抗甲狀腺藥物都會(huì)導(dǎo)致粒細(xì)胞減少，在治療開始前，建議患者檢測(cè)血常規(guī)(需包括白細(xì)胞分類計(jì)數(shù))，結(jié)果基本正?？蓡⒂每辜谞钕偎幬镏委煛Ｈ绻Ｒ?guī)中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<2.5×109／L，不宜行藥物治療。治療過程中建議每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，如出現(xiàn)輕度粒細(xì)胞減少一般不需要停藥，通過減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物多數(shù)可糾正。而嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏則可危及生命，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥。對(duì)于白細(xì)胞正常的甲亢患者預(yù)防性使用升白細(xì)胞藥物顯然也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。5.關(guān)于維生素目前中外指南中都未提及將維生素用于甲亢的治療。6.其他輔助用藥鋰制劑，目前沒有足夠理由表明鋰制劑適用于甲亢的治療。碘化鉀，推薦強(qiáng)度很低，而且沒有被推及至妊娠患者。最后，對(duì)于甲亢的治療，希望廣大的醫(yī)務(wù)工作者能立足指南，秉承以患者為中心的原則，合理使用藥物，為人類的健康服務(wù)。2021年09月06日1949
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢如何安全有效使用藥物治療？正確服用治療甲狀腺功能亢進(jìn)（以下簡稱“甲亢”）的藥物不僅有助于病情的理想控制，而且可以避免嚴(yán)重藥物副作用的出現(xiàn)。下面談?wù)勅绾握_服用甲亢藥物以及相應(yīng)的注意事項(xiàng)。甲亢用藥，安全第一服用甲亢藥物可能出現(xiàn)副作用，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，嚴(yán)重時(shí)可致命，因此甲亢用藥，安全第一。服甲亢藥物最常出現(xiàn)的副作用是白細(xì)胞減少、肝功能損害和皮膚過敏反應(yīng)等，嚴(yán)重時(shí)可以引起粒細(xì)胞缺乏、肝功能衰竭及全身剝脫性皮炎，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療的話，就有可能威脅生命、導(dǎo)致死亡。如何早期發(fā)現(xiàn)甲亢藥物的副作用呢？服藥后如果出現(xiàn)以下癥狀，一定要立即停用甲亢藥物并及時(shí)到醫(yī)院就診：甲亢藥物副作用可能的表現(xiàn)發(fā)熱、喉嚨痛、胃口差、乏力、小便發(fā)黃、眼睛發(fā)黃、皮膚瘙癢、皮疹等。通過檢查血常規(guī)和肝功能，可以早期發(fā)現(xiàn)藥物引起的白細(xì)胞減少和肝功能損害，但目前教科書上并沒有明確的復(fù)查血常規(guī)和肝功能的頻率。由于甲亢藥物發(fā)生副作用最常見的時(shí)間點(diǎn)是在服藥后前三個(gè)月內(nèi)，特別是服藥后第一個(gè)月內(nèi)。因此，建議在服用甲亢藥物后遵循以下隨訪原則：1.服甲亢藥物第一個(gè)月內(nèi)，在服藥后第一周、第二周、第三周復(fù)查血常規(guī)和肝功能。2.在服藥后第四周復(fù)查血常規(guī)、肝功能及甲狀腺功能，調(diào)整甲亢藥物劑量。3.在服藥第二個(gè)月和第三個(gè)月中每兩周復(fù)查一次血常規(guī)和肝功能。4.在三個(gè)月以后，可以每1-3個(gè)月復(fù)查一次血常規(guī)和肝功能。5.再次強(qiáng)調(diào)，在服藥過程中如果出現(xiàn)甲亢藥物副作用的癥狀，必須立即停藥，及時(shí)就診。特別強(qiáng)調(diào)，以前服用過甲亢藥物，在停藥后一段時(shí)間再重新服用時(shí)，仍然要按前面所說的原則，定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能。因?yàn)橥Ｋ幒笤俅畏眉卓核幬?，還是有可能發(fā)生藥物副作用的，所以這一點(diǎn)要切記！甲亢用藥，如何服用？目前，國內(nèi)治療甲亢主要有兩個(gè)藥物，包括甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，由于這兩種藥物在體內(nèi)的作用時(shí)間并不一樣，所以兩者的服用方法還是有一定區(qū)別的。▲ 甲巰咪唑半衰期約3小時(shí)，藥物作用在體內(nèi)能持續(xù)比較長的時(shí)間。因此，在每天總劑量相同的情況下，每天1次或每天2次服用，建議飯后服用。建議：如果甲巰咪唑每天的總劑量較大，如每天在15mg以上時(shí)，甲巰咪唑分兩次服用（早晚各15mg）。如果甲巰咪唑劑量較小，可以每天一次服用（早上一次服用15mg）?！?丙硫氧嘧啶半衰期約1-2小時(shí)，藥物作用在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間較短，因此建議分2-3次服用（如早中晚各100mg）。在丙硫氧嘧啶劑量較小時(shí)（每天的服用劑量為50mg時(shí)），也可以每天服用一次（如早上一次服用50mg）。甲亢用藥，選擇哪個(gè)？臨床上，甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶是否有區(qū)別？到底選擇哪個(gè)藥物更合適？建議：一般情況下首選甲巰咪唑，特殊情況下選擇丙硫氧嘧啶。甲巰咪唑的臨床療效優(yōu)于丙硫氧嘧啶，由于甲亢的發(fā)病是甲狀腺自身免疫紊亂引起的，而甲巰咪唑有免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)甲亢的治療更加有利。下列情況需要選擇丙硫氧嘧啶：妊娠期；甲亢危象；甲巰咪唑出現(xiàn)副作用無法繼續(xù)服用時(shí)。◆ 強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：如果服用甲巰咪唑出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，是不能換用丙硫氧嘧啶的，只有藥物副作用較輕時(shí)，才能換用丙硫氧嘧啶。問：抗甲狀腺藥物起始劑量是多少？如何服藥？答：常用的抗甲狀腺藥物包括丙基硫氧嘧啶和甲巰咪唑。丙基硫氧嘧啶在血中的半衰期為1～2小時(shí)，作用時(shí)間12～24小時(shí)，所以必須分3次給藥才能保證療效，常用起始劑量150～450 mg/d。甲巰咪唑的半衰期達(dá)4～6小時(shí)，作用時(shí)間超過24小時(shí)。它的的起始給藥方法有：①大劑量分次給藥法：每天30mg，分3次口服；②小劑量一次性服藥法：每天15mg，頓服。相關(guān)研究證實(shí)，甲巰咪唑小劑量頓服和大劑量分次服用的療效相同，但小劑量頓服法缺乏多中心、大樣本的雙盲對(duì)照研究。問：甲亢治療過程中，如何調(diào)整藥量？答：治療階段分為病情控制階段、減藥階段和維持用藥階段。給藥后，常在2周左右起效；服藥至癥狀緩解，血中T3、T4水平恢復(fù)正常，進(jìn)入減藥階段，每2～3周減藥1次 ,每次減丙基硫氧嘧啶50～100mg或甲巰咪唑5～10mg，減藥階段約2～3個(gè)月。當(dāng)丙基硫氧嘧啶維持在50～100mg/d，或甲巰咪唑5～10mg/d，屬于維持用藥階段，可維持治療1.5～2.0年。2021年09月05日2707
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楊銳副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 內(nèi)分泌科 【原創(chuàng)】作者，楊銳，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科。 賽治，即甲巰咪唑，是臨床上重要的抗甲亢藥物之一。與丙硫氧嘧啶（PTU）相比，賽治的半衰期更長，且實(shí)際效能也強(qiáng)于 PTU，故賽治可使甲功較快恢復(fù)正常。 那么問題來了，賽治這么好，來了一位甲亢患者，該不該給他開賽治呢？一天開多少？該囑咐他怎么吃、吃多久？ 下面這些基本卻必備的臨床經(jīng)驗(yàn)，分享給你。 一，要不要吃藥：賽治抗甲亢治療的適應(yīng)證 抗甲亢治療之前，需要明確診斷，這是首要的基本的問題。 主要是指病人的甲亢確實(shí)是由于彌漫性毒性的原因引起的（如免疫原因?qū)е碌腉raves?。?，而不是破壞性導(dǎo)致的甲亢（如亞甲炎、無痛性甲狀腺炎等）。如果是Graves病，也并不是急著馬上就開藥，需要評(píng)估患者能不能現(xiàn)在吃藥： 1. 評(píng)估血常規(guī)和肝功能，建立基礎(chǔ)的血常規(guī)和肝功能； 2. 評(píng)估白細(xì)胞、粒細(xì)胞以及肝功能的基礎(chǔ)狀態(tài)。 在部分甲亢病人，甲亢本身已經(jīng)造成了粒細(xì)胞減少，肝功能異常等，此時(shí)，需要優(yōu)先處理上述情況，待血常規(guī)、肝功能恢復(fù)正常后，才開始藥物治療。 當(dāng)選擇賽治治療時(shí)，需要與患者共同商量治療的方案，告知藥物可能的不良反應(yīng)，取得患者配合。此時(shí)，正式的治療，就開始了。 總之，在解決好要不要開藥的同時(shí)，需要回答患者能不能吃藥的問題。 二，吃多少劑量：賽治每天用藥劑量是多少 賽治每天用藥的劑量，按照說明書，分為： 一般劑量，即 15-30mg 左右； 最大劑量，即 60mg； 維持劑量，即 2.5-5mg 左右。 上述劑量在不同的個(gè)體之間的不同治療階段都不同，視病情及病程而定。 三，如何吃藥？服藥次數(shù)與服藥時(shí)間 關(guān)于如何服用賽治的問題，主要涉及到服藥次數(shù)和服藥時(shí)間 2 個(gè)問題。 但有個(gè)問題不知道你有沒有注意到，現(xiàn)在各個(gè)教材、專著、指南關(guān)于賽治服藥次數(shù)的描述有多種說法，讓人摸不著頭腦。 為了更加中立地看待服藥次數(shù)的問題，現(xiàn)總結(jié)如下。根據(jù)醫(yī)學(xué)慣例，觀點(diǎn)一般以比較新的版本為準(zhǔn)，之前的版本不再討論。 1. 描述每天一次服藥的有： 《內(nèi)科學(xué)》（第 8 版 690 頁）、《西氏內(nèi)科學(xué)》（第 22 版）。 2. 描述分次服藥的有： 《內(nèi)科學(xué)》（8 年制第二版 952 頁）、《藥典》（2010年）、《藥理學(xué)》（第 7 版）、《2007 年中國甲狀腺疾病診療指南》、《內(nèi)分泌學(xué)高級(jí)教程》（寧光主編）、《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》（廖二元主編）。 3. 描述每天一次和分次服藥均可的有： 《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12版1235頁），《甲狀腺病學(xué)》（白耀主編第634頁），《臨床內(nèi)分泌學(xué)》（陳家倫主編第350頁）。 從以上可以看出，分次服藥與單次服藥的比例為 9:5。可見，目前教材，專著，指南等主要的傾向還是分次服藥。 四，給個(gè)理由：每天一次還能不能用 能。賽治的血漿半衰期為 4-6 小時(shí)，較長，每天一次服藥可以提高患者的依從性，服藥方便。 關(guān)于每天一次頓服的方案，可能比較適合于輕度甲亢患者，以及維持治療的患者，而對(duì)于高代謝癥狀比較重伴有消化道癥狀的患者，更多的研究提示分次服藥較單次頓服具有更少的不良反應(yīng)，如胃腸道，皮疹等。 因此，初治期和較大劑量時(shí)不主張使用每天單次療法（廖二元主編《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》第 3 版第 467 頁）。 不可否認(rèn)，依從性是影響治療的重要因素，我們都主張，在輕度甲亢，或者穩(wěn)定維持期，每天一次服藥的重要性就體現(xiàn)出來了。 【總結(jié)】 1. 甲亢初治階段或高代謝癥狀比較重的患者，藥物劑量較大時(shí)（賽治 15mg 以上），分次服藥的證據(jù)更多，不良反應(yīng)更少，也是主流的給藥方式。 2. 而在維持階段，每天一次頓服，在需要長期服藥的疾病的治療上，可以提高依從性。 3. 維持階段的頓服方法可減少患者的自行停藥率，可能更有利于治療的持續(xù)。 總之，分次服藥為主流的服藥方式，而在維持階段，較小劑量時(shí)每天一次服藥即可。 【原創(chuàng)】南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科--楊銳醫(yī)生。2021年08月18日2273
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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 一、甲狀腺功能亢進(jìn)分類和特點(diǎn)：1、原發(fā)性甲亢：最常見，甲狀腺對(duì)稱性腫大的同時(shí)，伴功能亢進(jìn)，常有突眼。病人性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、雙手顫動(dòng)、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)但反而消瘦、心悸、脈快有力（脈率常在每分鐘100次以上，休息及睡眠時(shí)仍快）、脈壓差增大、內(nèi)分泌功能紊亂。2、繼發(fā)性甲亢：先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后有甲亢，無突眼，兩側(cè)多不對(duì)稱，易發(fā)生心肌損害，病人年齡多在40歲以上。3、高功能腺瘤：較少見，腺體內(nèi)有自主性高功能性結(jié)節(jié)，周圍腺體萎縮，無突眼。二、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療適應(yīng)癥：1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。2、中度以上的原發(fā)性甲亢。3、腺體大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。4、抗甲狀腺藥物或131Ｉ治療后復(fù)發(fā)者。5、妊娠早、中期，有上述指征者。三、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療要點(diǎn)：1、充分的術(shù)前準(zhǔn)備：是預(yù)防手術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的重要一環(huán)。2、術(shù)式：雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，通常切除雙側(cè)腺體的80%～90%，并同時(shí)切除峽部。3、避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。4、術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)畢置引流物，防止術(shù)后出血和導(dǎo)致窒息（頸部空間狹小，少量積血就可壓迫氣管）。5、加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，防治術(shù)后并發(fā)癥。2021年08月16日799
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 亞臨床甲亢：治不治？分 4 步走亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種特殊類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱亞臨床甲亢，是指血清 TSH 水平低于正常參考值下限，而總 T3、總 T4、游離 T3、游離 T4 在正常值范圍，伴或不伴甲亢癥狀。亞臨床甲亢和臨床甲亢的診治是有不同的，更不可將臨床甲亢的治療方法完全復(fù)制于亞臨床甲亢患者。其實(shí)亞臨床甲亢的診治可以分四步走第一歩：確定病因引起 TSH 降低的病因主要有三大類：（1）甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素，造成持續(xù)性 TSH 降低，這是真正的亞臨床甲亢；（2）各類甲狀腺炎、藥物引起短暫性 TSH 降低；（3）其它原因所致的與甲狀腺病變無關(guān)的 TSH 降低。后兩者都不是真正意義的亞臨床甲亢。1.持續(xù)性：包括甲狀腺分泌甲狀腺素較多造成的內(nèi)源性因素，如 Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，外源性因素多見于口服超生理劑量的甲狀腺激素、口服胺碘酮及使用干擾素等；2. 短暫性：抗甲狀腺藥物、放射性碘或手術(shù)治療臨床甲亢的患者可表現(xiàn)為短暫性；亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等也可因甲狀腺細(xì)胞被破壞，甲狀腺素釋放入血表現(xiàn)為短暫性；3. 其他病因：垂體或下丘腦疾病、精神疾病、應(yīng)用藥物（如呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、苯丙胺、大劑量的糖皮質(zhì)激素、貝沙羅汀、溴隱亭）、種族差異、吸煙等均可導(dǎo)致 TSH 降低。要強(qiáng)調(diào)的是，在妊娠早期，因人絨毛膜促性腺激素有與 TSH 相似的促進(jìn)甲狀腺激素生成的作用，可以使甲狀腺激素增多，從而反饋性抑制 TSH 的生成，隨著妊娠進(jìn)展可自行緩解。一般根據(jù)癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查，可以做出病因診斷。初診 TSH 降低的，2～3 個(gè)月后復(fù)查 TSH 仍低，需考慮持續(xù)性因素。如確診困難，可行甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查。還要注意，垂體、下丘腦疾病導(dǎo)致的 TSH 降低，是垂體分泌 TSH 不足，而非負(fù)反饋抑制的表現(xiàn)，實(shí)為垂體性或中樞性甲減。第二歩：判斷分型根據(jù) TSH 減低的程度，亞臨床甲亢分為部分抑制型和完全抑制型。1. 血清 TSH：0.1～0.4mU/L 為部分抑制型；2. 血清 TSH＜0.1mU/L 為完全抑制型。第三歩：評(píng)估結(jié)局未經(jīng)治療的亞臨床甲亢對(duì)患者的健康有潛在危害, 需評(píng)估其對(duì)人體是否存在不良結(jié)局。1. TSH 越低發(fā)展為臨床甲亢的可能性越高，合并 Graves 病、壓力大、妊娠均可加速其向臨床甲亢的轉(zhuǎn)變。TSH＜0.1mU/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性和甲狀腺腫是發(fā)展為臨床甲亢的危險(xiǎn)因素；2. 亞臨床甲亢可造成全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加，誘發(fā)頻發(fā)房性期前收縮、心房顫動(dòng)、心力衰竭等，增加心血管病死率，加重骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折發(fā)生；3. 亞臨床甲亢可能增加老年性癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)。第四步：確定治療方案治療上依據(jù)兩點(diǎn)：是否發(fā)展為臨床甲亢，是否發(fā)生不良臨床結(jié)局。盡管缺乏大型前瞻性研究，但有證據(jù)表明：1. 65 歲以上完全抑制型、部分抑制型患者經(jīng)治療后，可能避免嚴(yán)重的心血管事件、骨折和進(jìn)展為臨床甲亢的發(fā)生，可以治療；2. 65 歲以下的完全抑制型患者，因?yàn)橛羞M(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素或伴隨疾病的患者也可以治療；3. 年輕無癥狀的部分抑制型患者不建議治療。治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和手術(shù)，心悸明顯、心率較快者可用β受體阻滯劑。但是治療方法應(yīng)個(gè)體化。年輕的 Graves 病患者有恢復(fù)的可能，故首選抗甲狀腺藥物治療，TSH 正常后應(yīng)維持一段時(shí)間。絕經(jīng)后的亞臨床甲亢婦女伴有骨質(zhì)疏松者，考慮到骨折高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)選擇抗甲狀腺藥物治療。推薦小劑量甲巰咪唑（5～10 mg/d）治療。如果抗不耐受、或疾病復(fù)發(fā)以及合并心臟病患者，推薦放射碘治療。另外，對(duì)于＞65 歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應(yīng)首選放射性碘治療。2021年08月15日1724
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