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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 14個常見甲狀腺疾病用藥大全河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東甲減甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。甲減的藥物治療：左甲狀腺素鈉片（L-T4）、甲狀腺片[含有三碘甲狀腺原氨酸（T3），臨床已不常用]。 左甲狀腺素鈉片的劑量取決于患者的年齡和體重，遵循個體化原則。監(jiān)測時間：治療初期每間隔4-6周復(fù)查一次；達(dá)標(biāo)后每6-12個月復(fù)查一次。 治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，腦部垂體通過分泌促甲狀腺激素（TSH）、血清總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）值維持在正常范圍內(nèi)。注意：中樞性甲減，不能把TSH作為監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)將血清TT4、FT4作為監(jiān)測目標(biāo)。 中樞性甲減應(yīng)將FT4控制在正常值上限。切記！在甲減治療前尤其是中樞性甲減，一定要排除腎上腺皮質(zhì)功能減退，否則可能誘發(fā)腎上腺危象，危及生命。 如果患者服用L-T4病情反而惡化，常提示腎上腺皮質(zhì)功能減退可能。 甲減的服藥注意事項：1、年齡50歲，替代前常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。L-T4一般從25-50ug/天開始，每1-2周增加25ug，直到達(dá)到治療目標(biāo)。心臟疾病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。2、四碘甲狀腺原氨酸（T4）半衰期長達(dá)7天，故可每天一次服藥，一般早上空腹服用。部分患者服藥有心悸等反應(yīng)，可改為早上空腹和睡前服用。某些藥物如鐵劑、鈣劑影響L-T4吸收，須間隔4小時服用。3、加速L-T4清除的藥物：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。4、抑制TSH分泌的藥物：貝沙羅汀、二甲雙胍、生長抑素如奧曲肽、多巴胺/溴隱亭、糖皮質(zhì)激素、維甲酸（可引起有臨床意義的中樞性甲減）。亞臨床甲減甲狀腺激素替代治療：TSH>10mIU/L，主張給予L-T4替代治療。 治療目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4-10 mIU/L之間，不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。 對TSH 4-10 mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性的患者，要密切觀察TSH的變化（這些患者容易發(fā)展成臨床甲減）。妊娠期甲減 治療：L-T4為首選替代治療藥物。妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕。 妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%。依據(jù)妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量。 （ATA指南建議TSH指標(biāo)為：1-3個月在0.1-2.5 mIU/L；4-6個月在0.2-3.0 mIU/L；7-9個月在0.3-3.0 mIU/L。)甲功的監(jiān)測：如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH、T4/FT4；達(dá)標(biāo)時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）；TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測一次。 注意：對于妊娠期和哺乳期甲減一定要補充適當(dāng)?shù)牡庖怨┨汉托杭谞钕偎?。碘補充量一般250ug/天，但不要超過2倍即500ug/天。尿碘的理想范圍是150-250ug/L。新生兒甲減目前認(rèn)為測定足跟血TSH是最可靠的篩查方法，采集標(biāo)本時間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)。 可疑病例的標(biāo)準(zhǔn)是TSH 20-25 mU/L，可疑病例進(jìn)一步測定血清甲狀腺激素水平。 新生兒1-4周期間，TSH>10 mU/L，TT4和心臟病風(fēng)險；⑤如果TSH正常值是0.4-4.0 mIU/L。美國甲狀腺學(xué)會（ATA）建議所有原發(fā)性甲減的TSH控制在1.0-2.0 mIU/L。甲狀腺激素抵抗綜合征如果臨床上遇到患者T3、T4水平增高，但是TSH水平反而正?；蛟龈邥r，一定要想到甲狀腺激素抵抗綜合征的可能。 治療：①L-T3，反饋抑制TSH分泌；②L-T4治療無效；③三碘甲腺乙酸，無明顯增高代謝作用，可反饋抑制TSH分泌；④溴隱亭；⑤禁用甲亢的處理手段如藥物、手術(shù)、碘131等。 甲亢 甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?，分泌過多甲狀腺素所致的臨床綜合征。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）最常見。 一般治療：注意休息；補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素；失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑；心悸明顯者給受體阻滯劑。 主要治療：①藥物治療：適用于輕、中度患者；②手術(shù)治療：適用于中、重度患者；③碘131治療：適用于藥物失敗或術(shù)后患者。 治療甲亢的藥物：抗甲狀腺藥物需規(guī)律治療1.5-2年以上，記?。∫?guī)律服藥，且及時與醫(yī)師溝通。 抗甲亢藥物有哪些副作用？1、常見副作用：粒細(xì)胞減少（一般不需停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物）、皮疹（使用抗組胺藥物，皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥）。2、嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏——危及生命。（通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi);再次用藥的1個月內(nèi)；預(yù)防：在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5109 /L，中性粒細(xì)胞少于1.5109 /L）應(yīng)考慮停藥；告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。3、肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑（MMI）主要引起膽汁淤積，丙基硫氧嘧啶（PTU）肝細(xì)胞損害；輕者停藥后可恢復(fù)，重癥可引起肝壞死。4、血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多見于中青年女性。 甲抗藥物治療注意事項：1、治療前應(yīng)檢查：血細(xì)胞水平，肝功等。治療過程中定期隨訪并復(fù)查甲功，注意有無口腔黏膜和咽部炎癥，如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、形成癤，應(yīng)立即停用此類藥物。定期檢查血常規(guī)(注意中性粒細(xì)胞計數(shù))。2、甲亢病人服藥期間應(yīng)禁辛辣食物、海味、濃茶、咖啡、煙酒；保持心情平靜，防止勞累。3、抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下可使用甲狀腺制劑；甲狀腺制劑也適用于甲亢癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重，一般從小劑量開始。4、停藥指征：抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上，經(jīng)醫(yī)生評估后決定是否停藥：甲狀腺明顯縮小及TSAb（甲狀腺刺激抗體）陰性者，停藥后復(fù)發(fā)率低；停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者，停藥后復(fù)發(fā)率高，對此類患者應(yīng)再延長治療。停藥后隨診頻率：停藥后第1年復(fù)發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個月、第3個月復(fù)查，以后每三個月復(fù)查。甲亢癥狀復(fù)現(xiàn)則隨時就診；第2-3年半年復(fù)查一次；3年后每年復(fù)查一次。 哺乳期甲亢 如果TSH低和促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陽性，建議行抗甲狀腺藥物（ATD）治療。需適當(dāng)補碘以供小兒所需，每天250ug。 甲亢患者產(chǎn)后可以哺乳：①首選PTU，因為半衰期短，乳汁濃度低；②甲硫咪唑可以選用；③抗甲狀腺藥物應(yīng)該在哺乳后立即服用，距離下次哺乳時間4小時；④分次服用，減少乳汁中藥物濃度。 甲亢危象搶救1、抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首劑600mg，后200mg tid 口服，癥狀減輕后改一般治療劑量。2、抑制甲狀腺激素釋放：服用PTU后1-2小時加用復(fù)方碘溶液，或碘化鈉。3、抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3，抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合：(PTU、碘劑、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素)，鹽酸普萘洛爾 30mg q6h口服，氫考100mg q6-8h加入液體中靜滴。4、降低血甲狀腺素濃度：必要時血液透析。5、支持治療及對癥治療。 甲狀腺結(jié)節(jié) 治療方法：基本治療措施有隨訪觀察、外科手術(shù)、酒精介入療法、放射性碘治療、激光凝固治療、射頻消融治療、甲狀腺激素抑制療法。 TSH抑制治療： 不建議常規(guī)使用TSH抑制治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)；可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用；如要使用，目標(biāo)為TSH部分抑制。 副作用：長期抑制TSH可導(dǎo)致亞臨床甲亢，心血管不良反應(yīng)以及造成絕經(jīng)后婦女骨密度降低。 甲狀腺良性結(jié)節(jié)，定期隨訪。第一年每3-6個月復(fù)查一次超聲；若結(jié)節(jié)無變化，第二年開始6-12個月復(fù)查一次。隨訪中若出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如氣道或消化道壓迫，結(jié)節(jié)生長過快，超聲有惡性可能表現(xiàn)等，則建議患者手術(shù)治療。 術(shù)后處理：①甲狀腺全切術(shù)：術(shù)后立即L-T4補充，并定期隨訪甲狀腺功能。②甲狀腺部分切除：隨訪甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)甲減時補充L-T4。③甲狀旁腺損傷：補充鈣劑和維生素D。 亞急性甲狀腺炎 治療：輕癥者，非甾體抗炎藥，療程2周。重癥者，糖皮質(zhì)激素，初始潑尼松20-40mg/日，維持1-2周，緩慢減少劑量，總療程不少于療程6-8周。 過快減量、過早停藥會使病情反復(fù)。無痛性甲狀腺炎 治療：避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。-受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑可緩解大部分病人臨床癥狀。 糖皮質(zhì)激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程，并不能預(yù)防甲減的發(fā)生，一般不主張使用。產(chǎn)后甲狀腺炎 治療：多數(shù)病例呈自限性過程。 甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)，甲亢癥狀嚴(yán)重者可給予受體阻滯劑等對癥治療。 甲減期血清TSH2021年08月15日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥如何應(yīng)對？亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（亞臨床甲亢）的定義為血清促甲狀腺激素（TSH）較低或檢測不到而游離甲狀腺素（T4）及游離或總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）水平正常。亞臨床甲亢根據(jù)TSH水平可分為兩類：TSH低但可檢測到（通常0.1~0.4 mIU/L）或TSH＜0.1 mIU/L。本文就內(nèi)源性亞甲亢疾病自然史及診斷、治療進(jìn)行綜述。病因和發(fā)病率外源性亞臨床甲亢是指由藥物（主要是由于超生理劑量的甲狀腺激素、胺碘酮及干擾素等）引起的亞臨床甲亢。另外，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者服用碘劑而引起的甲狀腺炎也可表現(xiàn)為亞臨床甲亢。內(nèi)源性亞臨床甲亢的常見原因性包括Graves病、自主功能性甲狀腺腺瘤和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。暫時性TSH抑制可見于亞急性期、無痛期或產(chǎn)后甲狀腺炎。美國調(diào)查顯示，TSH水平低于0.1 mIU/L的發(fā)生率為0.7%，而TSH水平低于0.4 mIU/L的發(fā)生率為1.8%。碘缺乏地區(qū)70歲以上老年人內(nèi)源性亞臨床甲亢的患病率高達(dá)15%。亞臨床甲亢在接受甲狀腺激素替代治療的患者中最為常見。在這些患者中的患病率可高達(dá)20%。疾病篩查建議2004年，美國甲狀腺協(xié)會、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會聯(lián)合專家小組反對甲狀腺疾病人群為基礎(chǔ)的篩查。2015年，美國預(yù)防服務(wù)工作小組（USPSTF）和美國家庭醫(yī)師學(xué)會認(rèn)為，目前關(guān)于非妊娠、無癥狀成年人甲狀腺功能不全的篩查證據(jù)不足。診斷流程臨床病史有助于亞臨床甲亢的鑒別診斷。具體診斷流程如下：疾病預(yù)后少數(shù)亞臨床甲亢會進(jìn)展為臨床甲亢。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，僅有3%的60歲以上且TSH介于0.1~0.4 mIU/L的亞臨床甲亢女性患者在中位隨訪41個月進(jìn)展為臨床甲亢。相比之下，TSH低于0.1mIU/L的亞臨床甲亢女性中有27%在超過2年內(nèi)進(jìn)展為臨床甲亢。這表明，TSH水平越低疾病進(jìn)展的風(fēng)險越大。Graves病所致亞臨床甲亢的病程不可預(yù)測，36個月的隨訪顯示，疾病有可能緩解，有可能進(jìn)展，也可能無變化。相反，大多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者往往存在持續(xù)性的亞臨床甲亢且自發(fā)緩解的可能性較小。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見于缺碘地區(qū)，碘攝入（包括含碘藥物如胺碘酮）也可能會導(dǎo)致亞臨床甲亢的發(fā)生。治療時機亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥一般不需要治療，飲食治療加上應(yīng)激因素的去除可以緩解臨床甲亢癥狀。亞臨床甲亢治療相關(guān)證據(jù)及美國甲狀腺協(xié)會推薦的治療人群如下：亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床實踐建議亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療選擇*0.4 mIU/L是正常范圍的下限。2021年08月06日1345
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楊陽副主任醫(yī)師 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 那今天值門診有個典型的病例和大家分享一下，那么這個病人呢，是一個55歲的呃，中年女性呢，她是因為在兩個月的時間銷售了20斤的這個體重所以來就診那經(jīng)過初步的問診呢，他沒有這種刻意的減肥啊，也就是說沒有控制自己的飲食也沒有呢，刻意的去增加鍛煉，嗯，所以呢，我們就給他查了一些常見的能夠引起他體重下降的原因包括血糖是不是有糖尿病啊，包括甲狀腺功能，是不是有甲亢引起來的，這種消耗增多呀，包括腫瘤指標(biāo)，看看有沒有這種腫瘤引起來的消耗增多呀，那出來結(jié)果之后呢，大家可以看看他的檢查結(jié)果，那么這個患者呢，其實是一個講的一些功能亢進(jìn)，也就是說甲亢呢甲亢呢，可以導(dǎo)致病人的基礎(chǔ)代謝率增高病人會出現(xiàn)吃得多拉得多，然后呢出現(xiàn)消瘦還會出現(xiàn)心慌等等這些癥狀。 呃，如果呃，大家在體重不明原因下降的時候一定要想到甲亢的可能性好的，那么祝大家身體健康。2021年08月04日898
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李幸毅醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 今天一女性患者，65歲，一臉憂郁地走到我門診，仔細(xì)詢問下才得知：該患者2017年被診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，給予賽治等藥物治療，遵醫(yī)囑定期復(fù)查，規(guī)律服藥3年后于2020年9月門診復(fù)查，甲狀腺功能化驗提示正常，無明顯甲亢癥狀，醫(yī)生遂讓其停用賽治，繼續(xù)觀察。2021年6月復(fù)查時，甲狀腺功能檢查提示甲狀腺激素明顯上升，促甲狀腺激素明顯受到抑制，患者自身無明顯不適，醫(yī)生讓其繼續(xù)觀察1月。現(xiàn)今日門診復(fù)查。 我仔細(xì)觸摸患者甲狀腺組織，未見明顯腫大及結(jié)節(jié)，并詢問患者有無不適等甲亢癥狀，后給開了甲狀腺功能化驗單及甲狀腺核素掃描單。 患者診斷為甲亢復(fù)發(fā)，但患者既往有長期服用賽治治療史，不想繼續(xù)口服藥物治療，遂擬行131碘同位素治療。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）患者可出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、消瘦、手抖、易出汗、心慌、脾氣急躁、大便次數(shù)增多等癥狀，甲亢長期不能控制的患者，可引發(fā)心臟、皮膚、肝臟、血液、性腺、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖、骨骼系統(tǒng)等臟器功能改變，所以一旦明確診斷，應(yīng)及時治療。 甲亢的治療，其中最重要最基礎(chǔ)的就是長期口服藥物治療，這種治療方法的適應(yīng)證有：1、輕中度病情2、甲狀腺輕中度腫大3、孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者4、手術(shù)前或131碘同位素治療前準(zhǔn)備5、手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131碘同位素治療者6、中至重度活動的甲亢突眼患者。 同時禁忌癥：外周血白細(xì)胞計數(shù)2021年07月29日1415
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許飛鵬副主任醫(yī)師 莆田市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢，能不能根治？目前的醫(yī)療手段還是沒法很理想地根治甲亢。 甲亢的病因，其實全世界到目前為止還不是很清楚。因此，對于甲亢的治療，目前沒有針對病因的治療，目前存在三種辦法來治療甲亢。它們各有優(yōu)缺點。 首先，是口服藥物治療。這個是最安全的，也是首選的辦法。但是這個方案的缺點就是每個月要來醫(yī)院化驗并調(diào)藥物劑量，比較繁瑣。 第二種辦法，就是同位素治療。同位素，是有放射性的，不過這個放射性藥物的射程比較短，基本局限在甲狀腺內(nèi)部。所以，服用同位素膠囊后，只會對甲狀腺造成破壞，而不會對其他器官有損害。這個方案的缺點就是可能出現(xiàn)甲減，而且放射性這個名詞對于還未生育的女性，多數(shù)是有顧慮的。 第三種辦法，手術(shù)治療。甲狀腺腫大特別明顯，如果壓迫周圍組織器官，或者甲狀腺結(jié)節(jié)懷疑有功能或者惡變可能的情況，可以選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療的缺點就是對身體畢竟是個創(chuàng)傷，另外手術(shù)也不能根治甲亢，術(shù)后有可能出現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā)，也可能出現(xiàn)甲減。 因為沒有哪一種辦法對甲亢是絕對的優(yōu)選，所以一直以來，甲亢的治療，存在著不同的治療辦法。也許有一天，甲亢的病因明確了，甲亢的治療辦法也就單一了，也可以根治了。2021年07月28日1452
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許飛鵬副主任醫(yī)師 莆田市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢，這個困擾著我們很多年輕朋友的疾病，在醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域確進(jìn)展得不快。在近幾十年的臨床實踐中，甲亢的藥物，目前國內(nèi)主要是甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶這兩個藥物。一般情況下，首選甲巰咪唑，剛開始的用量相對比較大，根據(jù)每個月的化驗結(jié)果，會對藥物劑量調(diào)整。正常情況下，在治療幾個月之后，會慢慢減少甲巰咪唑的藥量。到了治療的第二年，一般藥物劑量比較小，一天一次，一次可能就是5mg左右的劑量。丙硫氧嘧啶因為半衰期較甲巰咪唑短，在治療的后期，效力不如甲巰咪唑，所以一般不作為首選的藥物。所以，嚴(yán)格意義上來講，甲亢的藥物基本是甲巰咪唑。 甲亢剛治療的頭幾個月，我們經(jīng)常還會加用普萘洛爾用來控制心率，緩解心跳過快的情況。 有少部分的朋友，治療甲亢時還服用其他一些中成藥，其實這個效果都是很有限的，學(xué)術(shù)界也不是很推薦。 因為甲亢的治療需要一個比較長周期的跟蹤隨訪并調(diào)整藥物劑量，所以需要醫(yī)生對病人的情況比較了解。我們盡量在就診時，選擇一個固定的主診醫(yī)生，以利于自己病情的調(diào)控。2021年07月28日823
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許飛鵬副主任醫(yī)師 莆田市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 普通人對于疾病的接受性是不高的，一般覺得疾病是老年人才有的。疾病意味著疼痛、抑郁，意味著生活的不如意。可是就有這么一個疾病，讓年輕人提前品嘗老年人的生活艱辛，那就是甲亢。剛開始得甲亢的人，有些朋友可能很難接受自己成為病人的事實，覺得年紀(jì)輕怎么可能得病，怎么可能需要這么繁瑣的看病治療呢，很難完成角色的轉(zhuǎn)換，而有些朋友呢，可能會出現(xiàn)過于擔(dān)心病情的情況。其實，得了甲亢，我們既不能忽視，也不能過分憂慮。 我們知道，甲亢需要調(diào)整作息，這個是治病過程最重要的基礎(chǔ)措施，盡量保證早睡習(xí)慣。有的朋友因為工作原因熬夜，可能得想辦法調(diào)整這個工作時間。我偶爾會碰到熬夜不能避免的甲亢朋友，其實他的甲亢病情控制大多是不好的。 甲亢這個疾病，目前規(guī)范的治療需要2年左右的時間。第一年的每個月都需要來醫(yī)院復(fù)診、化驗，根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整藥物劑量，如果沒有及時調(diào)整劑量，可能會出現(xiàn)甲減的情況，對身體造成傷害。所以，定期來醫(yī)院化驗并找醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，是非常重要的。2021年07月28日1119
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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 專家簡介：湯長江，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外一科主任，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心主任，外科主任醫(yī)師。以針孔級超微創(chuàng)消融手術(shù)為特色，其中甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術(shù)是深圳市開展最早、完成手術(shù)例數(shù)最多的主任醫(yī)師。目前同期開展有甲亢消融手術(shù)，微小癌消融手術(shù)。也是在深圳市率先開展3D打印模板導(dǎo)航肺小結(jié)節(jié)、肺癌及肝小結(jié)節(jié)、肝癌穿刺活檢診斷+同步微波消融超微創(chuàng)手術(shù)的專家，為不愿或不能手術(shù)的肝癌、肺癌病人帶來了福音。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，正常成年人的甲狀腺重15～20g，女性稍重。甲狀腺由約3×106個直徑平均約200μm 的濾泡所組成，甲狀腺激素(thyroid hormones，TH)由濾泡上皮細(xì)胞合成，并以膠狀質(zhì)形式儲存于濾泡腔中。甲狀腺是唯一將激素大量儲存在細(xì)胞外的內(nèi)分泌腺。TH廣泛調(diào)節(jié)機體的生長發(fā)育、基礎(chǔ)代謝等多種功能活動。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞能合成和分泌降鈣素(calcitonin，CT)。CT主要參與血鈣-磷與骨代謝間平衡的調(diào)節(jié)。甲狀腺血液供應(yīng)極其豐富，可達(dá)400-600ml/(min·100g)，遠(yuǎn)高于機體絕大部分器官組織人類的甲狀腺形似蝴蝶，猶如盾甲，故以此命名。1.甲狀腺的工作機制是什么？甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機體代謝，一般人每日食物中約有100-200μg 無機碘化合物，經(jīng)胃腸道吸收進(jìn)入血循環(huán)，迅速為甲狀腺攝取濃縮，腺體中貯碘約為全身的1/5。碘化物進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過氧化酶的作用，產(chǎn)生活性碘迅速與膠質(zhì)腔中的甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酸基結(jié)合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT），碘化酪氨酸通過氧化酶的作用，使MIT和DIT偶聯(lián)結(jié)合成甲狀腺素（T4），MID和DIT偶聯(lián)結(jié)合成三碘甲狀腺原氨酸（T3），貯存于膠質(zhì)腔內(nèi)，合成的甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）分泌至血液循環(huán)后，主要與血漿中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，以利轉(zhuǎn)運和調(diào)節(jié)血中甲狀腺素的濃度。甲狀腺素(T4)在外周組織經(jīng)脫碘分別形成生物活性較強的T3和無生物活性的rT3。脫下的碘可被重新利用。所以,在甲狀腺功能亢進(jìn)時,血 T4、T3及rT3均增高,而在甲狀腺功能減退時,則三者均低于正常值。甲狀腺素分泌量由垂體細(xì)胞分泌的TSH通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMP系統(tǒng)調(diào)節(jié)。而TSH則由下丘腦分泌的TRH控制，從而形成下丘腦—垂體—甲狀腺軸,調(diào)節(jié)甲狀腺功能。2.甲狀腺的常見BUG，甲亢or甲減甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyper-thyroidism)簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，導(dǎo)致身體代謝活動加快，神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的臨床綜合征。甲亢常有易激動、煩躁、心動過速、乏力、怕熱、多汗、體重下降、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉以及經(jīng)稀少等癥狀。甲狀腺功能減退，簡稱甲減，是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に禺a(chǎn)生不足或甲狀腺激素的作用減弱，從而引起的全身性低代謝綜合征。甲代腺功能減退由于進(jìn)展緩慢早期可能僅有實驗室檢查甲狀腺功能異常，而沒有癥狀，或癥狀缺乏特異性，如畏寒、乏力、心率減慢、食欲減退等。3.如果懷疑有甲亢or甲減，可到哪個診室采取哪種檢查措施呢？就診請到內(nèi)分泌科室。甲亢的相關(guān)檢查包括：（1）甲狀腺功能檢測（2）甲狀腺自身抗體測定（3）血常規(guī)檢查（4）碘131攝碘率（5）甲狀腺放射性核素掃描（6）甲狀腺超聲甲減的相關(guān)檢查包括：（1）病史詢問及體格檢查（2）實驗室檢查：血液檢查醫(yī)生會要求患者進(jìn)行血液檢查，主要的檢查指標(biāo)包括：血清促甲狀腺激素(TSH)、總甲狀腺素（TT4）和游高甲狀腺素(FT4)。一般來說，血清TSH增高，F(xiàn)T4/TT4減低，考慮為原發(fā)性臨床甲減；血清TSH增高，F(xiàn)T4/TT4正常，考慮為原發(fā)性亞臨床甲減；血清TSH減低或正常，F(xiàn)T4/TT4減低，考慮為中樞性甲減。醫(yī)生根據(jù)上述血液檢查的結(jié)果，可能還會繼續(xù)檢查血清甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體等指標(biāo)，用以判斷甲減的病因是否為自身免疫性。4.針對甲亢or甲減，可怎樣進(jìn)行治療呢？甲亢的一般治療包括注意休息、規(guī)律鍛煉、戒煙限酒、補充足夠的卡路里和營養(yǎng)、控制飲食中的含碘量。同時應(yīng)注意避免應(yīng)用含碘藥物(如胺碘酮)和含碘造影劑，減少海帶等高碘食物的攝取。除一般治療外，現(xiàn)階段甲亢的治療方式為藥物治療，碘131治療和手術(shù)治療，它們的主要目的都是降低已升高的甲狀腺激素水平。甲減的一般治療包括：（1）如正在服用可能會導(dǎo)致或加重甲狀腺功能減退的藥物，需要向開具這些藥物的醫(yī)生咨詢，衡量利弊，決定是否可以停用相關(guān)藥物。（2）碘缺乏地區(qū)的患者，需給予足量的碘劑補充，糾正碘缺乏。（3）有貧血者可遵醫(yī)囑補充鐵劑、維生素B12和葉酸等。另外，甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療為每日使用合成甲狀腺激素--左甲狀腺素(L-T4)。這種口服藥物可以恢復(fù)足夠的激素水平，逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能減退的癥狀和體征。起效快，安全可靠。5.橋本甲狀腺炎，你需要補充知道的又一甲狀腺BUG橋本甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾??；血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)滴度顯著升高，是該病最有意義的診斷指標(biāo)；最典型的臨床表現(xiàn)是甲狀腺腫大和甲狀腺功能減退相關(guān)癥狀，患者在疾病初期常無癥狀，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)甲狀腺無痛性腫大，質(zhì)韌。橋本甲狀腺炎患者一般要定期隨訪，主要檢查甲狀腺功能，必要時可進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。同時要保證飲食中的碘在正常范圍內(nèi)，少食用海帶、紫菜等高碘食物，但并非無碘飲食，硒缺乏地區(qū)的患者，還要注意補硒，多吃蛋類、瘦肉、大蒜、玉米、蝦仁、生蠔等都可以補充硒元素。6.甲狀腺結(jié)節(jié)，愈發(fā)常見的甲狀腺疾病，你了解嗎？甲狀腺結(jié)節(jié)(TNS)是甲狀腺細(xì)胞異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)的團塊。發(fā)病時，甲狀腺結(jié)節(jié)可以是一個，也可以是多個，結(jié)節(jié)的質(zhì)地可能是實性的(結(jié)節(jié)內(nèi)部為固體組織)，也可能是囊性的(結(jié)節(jié)內(nèi)部充盈著液體)，通過超聲(US)、CT、磁共振成像(MRI)和正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)可以判斷其大小和類型。甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)并不嚴(yán)重，也不會引起任何癥狀。在臨床中，甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展為甲狀腺癌的情況較少見。甲狀腺結(jié)節(jié)的常見病因包括缺碘、正常甲狀腺組織過度增生、退行性變、放射暴露史、遺傳、甲狀腺炎癥等，還有一些潛在的致病因素，比如微量元素硒的缺乏、肥胖等。甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)檢查包括觸診、超聲檢查、血液檢查、細(xì)胞穿刺細(xì)胞學(xué)活檢及甲狀腺核素掃描等。7.甲狀腺惡性腫瘤，你需要知道的一些知識。甲狀腺惡性腫瘤是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤；常表現(xiàn)為無痛性頸部腫塊或結(jié)節(jié)；手術(shù)治療是最主要的治療方法；多數(shù)甲狀腺癌患者預(yù)后良好，可長期生存。甲狀腺惡性腫瘤病理分類主要表現(xiàn)為以下四種：（1）乳頭狀癌(papillary carcinoma) 約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌。乳頭狀癌常見于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見。該類型分化好，生長緩慢，惡性程度低。該病有多中心性發(fā)生傾向，且可能較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需爭取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預(yù)后現(xiàn)對較好。（2）濾泡狀癌(follicular carcinoma) 約占15%，多見于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。（3）未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma) 約占5%-10%，多見于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3-6個月，一年存活率僅5%-10%。（4）髓樣癌(medullary thyroidcarcinoma) 少見。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，可分泌降鈣素(calcitonin)。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學(xué)特性與未分化癌不同，。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運轉(zhuǎn)移。甲狀腺惡性腫瘤的輔助檢查包括：（1）甲狀腺功能化驗：主要是促甲狀腺激素(TSH)的測定。（2）核素掃描：放射性碘或锝的同位素掃描檢查（ECT）是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的功能大小的重要手段。（3）B超檢查：超聲是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、并初步判斷其良惡性的重要手段，是細(xì)針穿刺活檢（FNA）實施可能性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，也是效益比最高的檢查手段。（4）針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：針吸活檢包括細(xì)針穿刺活檢及粗針穿刺活檢兩種，前者是細(xì)胞學(xué)檢查，后者是組織學(xué)檢查。對于B超發(fā)現(xiàn)的可疑惡變的甲狀腺結(jié)節(jié)，可采用該方法明確診斷。甲狀腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主，部分患者術(shù)后需要輔助藥物治療。此外，對患者進(jìn)行健康教育和心理指導(dǎo)也是疾病治療的一部分內(nèi)容。2021年07月19日1432
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 對于甲狀腺毒癥患者（各種原因?qū)е碌难h(huán)中甲狀腺激素水平升高），經(jīng)過鑒別診斷后，如果確定其病因并非甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢），如破壞性甲狀腺炎，通常僅需對癥治療（β-受體阻滯劑）緩解癥狀；如果確診為甲亢，如格雷夫斯?。℅raves' disease, GD）和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（toxic multinodular goiter, TMNG）等，則需要抗甲亢治療。本文擬為大家展示英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）《甲狀腺疾病評估和管理》指南中對甲亢的管理建議有哪些特點。突出了放射性碘（RAI）在GD治療中的重要地位NICE指南指出，除外使用抗甲狀腺藥物（ATD）治療更可能緩解病情，或患者存在RAI治療禁忌癥，如組織壓迫、懷疑惡性腫瘤、妊娠或者在未來4至6個月內(nèi)計劃妊娠以及伴有活動性甲狀腺眼病等情況外，可將RAI作為成人GD治療的首選，并給出了14項研究作為論據(jù)。5項隨機對照試驗的結(jié)果表明，相比ATD，RAI治療在成人甲狀腺功能狀態(tài)方面的長期結(jié)局更好；8項非隨機對照研究表明，相比接受手術(shù)的患者或健康對照者，接受RAI治療的患者并未造成具有臨床意義的癌癥發(fā)病率或死亡率的增加；1項經(jīng)濟學(xué)證據(jù)表明，相比ATD和手術(shù)，RAI治療是最具成本效益的干預(yù)措施。需要注意的是，接受RAI治療的患者可能存在加重或誘發(fā)甲狀腺眼病、導(dǎo)致持續(xù)性甲減等風(fēng)險。NICE指南也呼吁未來研究應(yīng)該更多地關(guān)注RAI治療的長期有效性和安全性。NICE指南指出RAI治療的其他適應(yīng)癥還包括成人、兒童及青少年患者在ATD治療后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)。治療后隨訪是RAI治療GD的重要環(huán)節(jié)NICE指南建議RAI治療后半年內(nèi)每6周監(jiān)測1次TSH、FT4和FT3水平，直至TSH恢復(fù)至參考范圍內(nèi)；治療后半年至1年內(nèi)每3個月監(jiān)測1次TSH水平；1年后可以考慮每半年監(jiān)測1次TSH水平。如果在上述隨訪過程中發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減），可以給予左甲狀腺素替代治療，治療的劑量和隨訪監(jiān)測同其他原發(fā)性甲減。若RAI治療后甲亢癥狀未改善，NICE指南建議加用6個月的ATD；若6個月以后甲亢癥狀仍然存在，建議綜合評估后進(jìn)一步治療。重申ATD治療GD的首選藥物、療程和監(jiān)測NICE指南中指出更適合選擇ATD治療的情況包括：病情較輕、可能對ATD治療反應(yīng)良好、不適合行RAI治療和手術(shù)的成人患者，兒童和青少年患者以及RAI或手術(shù)前的短期準(zhǔn)備。首選藥物推薦咪唑類?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，與丙硫氧嘧啶（PTU）相比，甲巰咪唑（MMI）或卡比咪唑（CMZ）在使甲狀腺功能合理、迅速地達(dá)到正常的同時可以最大限度地減少藥物不良反應(yīng)。需要特別說明的是，由于MMI未在英國上市，NICE指南推薦的是CMZ而非MMI作為GD的首選治療；而在美國和中國，CMZ并未獲得上市許可，因此指南踐行的一直是首選MMI而非CMZ治療GD。NICE指南推薦成人考慮PTU治療的情況包括：⑴服用CMZ后出現(xiàn)不良反應(yīng)；⑵妊娠或者半年內(nèi)可能懷孕；⑶既往胰腺炎病史。2016ATA指南推薦首選PTU的情況包括：妊娠早期（前3個月）、甲狀腺危象、患者對MMI反應(yīng)差但拒絕RAI治療或外科手術(shù)。療程方面，對成人GD而言，與6個月至12個月的治療相比，12個月至18個月的療程對降低GD的復(fù)發(fā)率和維持正常的甲狀腺激素水平具有重要的臨床意義。對兒童和青少年GD患者療程至少2年。治療監(jiān)測需包括不良反應(yīng)監(jiān)測和治療反應(yīng)監(jiān)測。NICE指南強調(diào)在使用ATD之前，應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)和肝功能檢查，但并未推薦在隨訪期間常規(guī)檢測全血細(xì)胞計數(shù)和肝功能，除非懷疑治療過程中出現(xiàn)對應(yīng)的不良反應(yīng)，否則應(yīng)該盡量減少患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。治療期間每6周監(jiān)測1次TSH、FT4和FT3，直到TSH處于參考范圍內(nèi)，之后每3個月監(jiān)測1次TSH，治療滿足療程且TSH正常者可以考慮停藥。停藥8周內(nèi)進(jìn)行1次TSH檢測，停藥8周到1年之間每3個月進(jìn)行1次TSH檢測，停藥1年后可每年進(jìn)行1次TSH檢測。TMNG的一線治療手段與年齡有關(guān)NICE指南中給出的成人TMNG治療方案相對簡易——繼發(fā)于單個結(jié)節(jié)的毒性甲狀腺腫，可選擇RAI治療（如果適用）或手術(shù)作為一線治療，如果二者均不適用，可考慮終生服用ATD治療。繼發(fā)于多個結(jié)節(jié)的毒性甲狀腺腫首選RAI治療，如果存在禁忌癥可考慮甲狀腺全切除術(shù)或終生服用ATD治療。繼發(fā)于單個或多個結(jié)節(jié)的兒童和青少年毒性甲狀腺腫，則首選ATD作為一線治療。鑒于輻射暴露對兒童和青少年的不良影響以及手術(shù)本身存在風(fēng)險，如果有必要進(jìn)行RAI治療或手術(shù)，建議多學(xué)科協(xié)作討論并與家屬一起制定最優(yōu)方案。亞臨床甲亢的治療和監(jiān)測避免過度NICE指南建議，如果成人間隔3個月檢測TSH至少有兩次低于0.1 mIU/L并且具有甲狀腺疾病的特征（如甲狀腺腫大或甲狀腺自身抗體陽性）或伴有甲狀腺毒癥的癥狀，可以考慮治療，具體治療方案應(yīng)參考當(dāng)?shù)貙＜乙庖姟和颓嗌倌陙喤R床甲亢是否有必要治療，需尋求兒科醫(yī)生指導(dǎo)，NICE指南在此不做推薦。監(jiān)測主要是針對未接受治療的患者。目前沒有證據(jù)表明亞臨床甲亢患者應(yīng)該采取何種頻率進(jìn)行監(jiān)測，基于專家經(jīng)驗，NICE指南建議成人患者每6個月、兒童青少年患者每3個月監(jiān)測1次TSH即可。如果患者在隨訪過程中TSH水平達(dá)標(biāo)（間隔3至6個月有兩次檢測在參考范圍內(nèi)），可考慮終止TSH檢測。文/李佳蓉 關(guān)海霞責(zé)編/Jane參考文獻(xiàn)：National Guideline Centre. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines [M]. Thyroid disease: assessment and management. London; National Institute for Health and Care Excellence (UK) Copyright (c) NICE 2019. 2019本文章轉(zhuǎn)自 UC健康新動向2021年07月12日875
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