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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 看下一個問題哈，下一個問題6V甲藥物甲亢藥物性甲減三至一天吃一片，隔天一片半，這次復(fù)查TSH升高到了69，上次TSH0.189限負(fù)1/4賽制好，呃，這種就是我們說哈，在甲亢的治療過程中，哎，往往會說我們一般剛開始會上一個足量對吧，所以一般來說讓建議一個月來復(fù)查一次，就是因為用藥，如果你時間長了不來復(fù)查的話啊，可能這這個就可能會出現(xiàn)藥物性的甲減哈，或者說因為每個人的情況不一樣，有的人特別敏感啊，就同樣的時間同樣的劑量，哎，他的效果可能也不太一樣，不過也不用擔(dān)心哈，啊，這種藥物性的藥物減下來就OK了哈，減下來哎，這個就能控制了，呃，所以說。 這個把呃，賽制減到1/4是可以的哈，可以先觀察，因為畢竟現(xiàn)在這個有一個藥物過量的一個過程啊，然后先減下來，先減下來，然后后期呢，哎，如果說控制不住還可以再，哎，是適當(dāng)?shù)募右幌铝恳彩强梢缘陌。貌缓冒?，所以藥物性的甲減很簡單，只要把藥減下來哎，它慢慢就恢復(fù)了，咱們現(xiàn)在也不太主張啊，出現(xiàn)了這個藥物性的甲減之后再加又甲樂了哈，哎，因為加上之后可能更容易出現(xiàn)紊亂哎，所以嗯，如果很很嚴(yán)重的藥物性甲減，可以暫時先停一段時間哎，停上兩三個周的這個篩制，然后再繼續(xù)2022年11月15日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢診治過程中，容易犯哪些錯誤？隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展，人們工作節(jié)奏和工作壓力明顯增大，甲亢的發(fā)病率也呈明顯增高趨勢。本病輕男重女，男女發(fā)病率之比為1∶6，平均100位女性當(dāng)中就有2位甲亢患者，甲亢可見于從胎兒到老年的各個年齡段，但以20～40歲的中青年女性最為多見（約占80％）。甲亢不僅會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，還會導(dǎo)致甲亢性心臟病、甲亢性肌病，引起心力衰竭、甲狀腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。1、忽視甲亢特殊表現(xiàn)，造成甲亢的漏診大家知道，甲亢對機體的影響是全身性的，其典型癥狀有高代謝癥候群（如心悸、多汗、怕熱、多食易饑、腹瀉、消瘦等）和交感神經(jīng)興奮癥狀（興奮多言、容易激動、煩躁失眠等），此外，還有突眼、甲狀腺腫大等典型體征。但是，大約有1/3的甲亢病人癥狀不典型，特別是有些老年甲亢患者，其臨床表現(xiàn)與甲亢的典型癥狀完全相反，表現(xiàn)為納差、食欲不振、精神萎靡、少言寡語、嗜睡等等，很容易被誤診為其它疾病，如冠心病、腸炎、老年癡呆、精神病等等。因此，一定要充分認(rèn)識甲亢癥狀的多樣性，切勿「以貌取人」。2、只看甲功化驗，忽視進行其他檢查，造成甲亢的誤診甲功化驗結(jié)果增高，還要注意區(qū)分「Graves甲亢」和「破壞性甲狀腺毒癥」，前者是真正意義上的甲狀腺功能亢進，后者則是由于炎癥等原因?qū)е录谞钕俳M織破壞、造成甲狀腺激素釋放一過性增加所致，兩者的臨床處理和預(yù)后是不一樣的，前者需要抗甲狀腺藥物治療，而后者因癥狀較輕且為一過性，往往無需抗甲狀腺藥物治療。兩者的鑒別往往需要做甲狀腺自身抗體檢查（TPOAb、TGAb、TRAb）,必要時還要做甲狀腺核素掃描或攝碘率檢查。3、不了解甲亢治療方法有哪些？各有什么優(yōu)缺點？分別適用于哪些病人？盲目進行抗甲狀腺藥物治療甲亢的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物（ATD）治療、放射性131碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)，這三種方法各有優(yōu)劣?？辜谞钕偎幬镏委焹?yōu)點：1.療效確切；2.不會導(dǎo)致永久性甲減；3.方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)、較安全。缺點：1.療程較長，需服藥1.5～2年，甚至長達(dá)數(shù)年；2.停藥后容易復(fù)發(fā)（大約50%）；3.可以導(dǎo)致過敏性皮疹、白細(xì)胞減少、肝臟損害等藥物不良反應(yīng)；4.需要定期檢查甲功、肝功、血常規(guī)，調(diào)整抗甲狀腺藥物的用量。適應(yīng)癥：1.病情較輕、甲狀腺腫大不嚴(yán)重者；2.年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全不能耐受手術(shù)者；3.手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜用放射性131碘治療者；4.放射性131碘治療后的輔助治療。放射性131碘治療優(yōu)點：1.簡便易行，僅需服用1～2次放射性131碘；2.安全性好，不會引起肝腎功能及造血系統(tǒng)的損害；3.療效確切，一次治愈率可達(dá)90%以上，總有效率在95%以上。缺點：1.治療早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)及甲狀腺局部疼痛；2.晚期容易發(fā)生「永久性甲減」；3.有可能導(dǎo)致突眼加重。適應(yīng)癥：1.對于抗甲狀腺藥物過敏、療效不好或頻繁復(fù)發(fā)的甲亢患者；2.合并肝臟損害、血細(xì)胞減少、心臟房顫的甲亢患者。但對孕婦、哺乳期婦女及嬰幼兒禁用。甲狀腺次全切除手術(shù)優(yōu)點：1.療效確切；2.治療周期短；3.治愈率高，可達(dá)90%以上。缺點：1.有創(chuàng)傷性，有可能造成喉返神經(jīng)受損、甲狀旁腺功能低下等手術(shù)并發(fā)癥；2.如果切的甲狀腺組織過多或不足，病人術(shù)后會出現(xiàn)術(shù)后甲減或甲亢復(fù)發(fā)；3.術(shù)后頸部留有疤痕，影響美觀。適應(yīng)癥：目前多用于甲狀腺明顯腫大、有壓迫癥狀，服藥效果欠佳，或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者。4、見好就收，療程不足大多數(shù)甲亢患者經(jīng)過4～6周的抗甲狀腺藥物治療，癥狀均會得到明顯改善，甲功也可恢復(fù)正常。許多病人便以為病好了而擅自停藥，其實這是不對的。甲亢治療要經(jīng)過「控制期」、「減量期」和「維持期」三個階段，全部療程需要1.5～2年的時間，這樣才能有效地抑制自身免疫反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。因此，經(jīng)過治療癥狀消失、甲功恢復(fù)正常切不可馬上停藥，而一定要堅持足夠的療程，而且最好是促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）轉(zhuǎn)陰后再考慮停藥。5、治療用藥，一成不變甲亢的藥物治療通常分為「控制、減量和維持」三個階段。每個階段的藥物用量是不一樣的。有些病人不了解這一點，藥物用量一成不變，結(jié)果導(dǎo)致藥物性甲減。6、不分病因，盲目補碘「甲亢」與「碘缺乏病」均可表現(xiàn)為脖子增粗，有些甲亢病人把「甲亢」與「碘缺乏病」混為一談，錯誤地大量食用海帶、紫菜、海苔等高碘食品，導(dǎo)致甲亢久治不愈或病情反復(fù)。7、精神緊張，過度疲勞過度勞累、精神緊張、焦慮失眠是導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。因此，甲亢病人一定要注意休息，避免精神緊張，保持良好睡眠，不要熬夜。8、光顧服藥，忽視檢查無論是甲亢病本身或者是抗甲狀腺藥物（ATD）均可導(dǎo)致白細(xì)胞減少及肝功能異常，所以，為安全起見，在甲亢治療前及治療過程中，一定要注意復(fù)查血常規(guī)和肝功能，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重白細(xì)胞減少或肝功異常，應(yīng)及時停藥和處理。2022年11月07日1172
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢藥物治療和碘131治療各有什么優(yōu)缺點？甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，甲亢的治療主要包括抗甲狀腺藥物（ATDs）治療、碘131治療和手術(shù)治療。今天咱們就來談?wù)劶卓核幬锖偷?31治療的主要優(yōu)缺點，以及在臨床上到底該怎么用。甲亢碘131治療碘131是為一種放射性藥物，是碘的同位素，治療后可使甲狀腺體積縮小，甲狀腺激素合成分泌減少，達(dá)到非甲亢的狀態(tài)。優(yōu)勢1.療效好。尤其適合ATDs療效差或多次復(fù)發(fā)；ATDs過敏或出現(xiàn)其他治療不良反應(yīng)；有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險高；有頸部手術(shù)或外照射史；病程較長；老年患者（特別是伴發(fā)心血管疾病者）；合并肝功能損傷；合并白細(xì)胞或血小板減少；合并骨骼肌周期性癱瘓；合并心房顫動；計劃半年后妊娠的患者。適合于一般患者ATDs治療后如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)或不能堅持藥物治療。2.不良反應(yīng)較ATDs少，避免手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險。為保障治療的安全性，131I治療前1-2周內(nèi)應(yīng)禁食富碘食物和藥物。131I治療后應(yīng)采用綜合治療措施提高治療的安全性。重癥GD患者131I治療3-7天后可服用ATDs，以預(yù)防或緩解臨床癥狀加重。3.起效迅速，無需長療程治療。一般131I治療后1-3個月復(fù)查，如病情較重時，應(yīng)根據(jù)需要密切隨診。治療3個月后無明顯緩解或治療無效，或6個月后未完全緩解的GD患者，可再次行131I治療。4.可用于特殊人群。尤其對于對ATDs治療無效或有嚴(yán)重不良反應(yīng)以及有手術(shù)禁忌證或不宜手術(shù)的5歲以上兒童和青少年GD患者；伴有心房顫動、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的老年GD甲亢。劣勢1.用量不準(zhǔn)確可導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)或甲減。采用計算劑量法和固定劑量法，并結(jié)合患者年齡、病程等確定用量。用量過小達(dá)不到治療效果，用量過大會導(dǎo)致永久性甲減，一般需要給予左甲狀腺素鈉終身治療。?2.有一定輻射風(fēng)險?；颊邞?yīng)遵循輻射安全，用藥后2-3天內(nèi)，避免接觸嬰兒或孕婦，避免與他人親吻、接觸他人的餐具或洗漱用品，避免進行性行為，最好獨睡。大部分的131I隨尿液排泄，小便時避免將尿液濺出馬桶，用后請反復(fù)沖洗馬桶數(shù)次，不要使用便壺。如果不小心將尿液或血液濺到衣服上，請將衣物單獨清洗，不要和其他衣物混合。3.妊娠哺乳期、確診或可疑甲狀腺癌患者禁用。女性患者應(yīng)采取避孕措施至少6個月，待甲狀腺激素水平正常后再考慮妊娠。甲亢藥物治療抗甲狀腺藥物治療藥物分為咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。作用機制都是抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，阻止甲狀腺內(nèi)酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的縮合，從而抑制甲狀腺素的合成。優(yōu)勢1.適應(yīng)癥廣。適用于病情較輕、甲狀腺腫大不明顯、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陰性或滴度輕度升高的Graves?。℅D）者；老年或因其他疾病身體狀況較差不能耐受手術(shù)，或預(yù)期生存時間較短者，手術(shù)后復(fù)發(fā)或既往有頸部手術(shù)史又不宜行131I治療者需要在短期內(nèi)迅速控制甲狀腺功能者優(yōu)先采用。2.療效肯定。不會造成永久性甲減，避免放射暴露和手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險。3.特殊人群可用。初診、兒童和青少年首選MMI治療。妊娠早期首選PTU治療，妊娠中晚期若需繼續(xù)ATDs治療者，繼續(xù)應(yīng)用PTU還是轉(zhuǎn)換成MMI無明確推薦。為避免嚴(yán)重肝臟損害副作用，中晚期建議改用MMI。病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年GD甲亢患者，首選ATDs治療；生存期短或不適合行131I或手術(shù)治療的毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性甲狀腺腺瘤（TA甲亢）者，可選擇ATDs長期維持治療。MMI和PTU的選擇：一般情況下，ATDs治療時首選MMI，如非妊娠GD患者、青少年、兒童等人群。甲狀腺危象、妊娠早期、MMI反應(yīng)差又不愿意接受131I和手術(shù)治療者優(yōu)選PTU。在用法上，MMI可每日1次給藥，PTU通常每日3-4次給藥，用藥依從性上MMI更佳。MMI初始劑量為10-30mg/d，PTU起始劑量10-300g/d，根據(jù)癥狀輕重和甲狀腺激素升高幅度，調(diào)整初始劑量。一般初始治療1個月檢測甲狀腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或達(dá)到正常范圍進入減量期，MMI和PTU分別減少5-10mg/d、50-100mg/d；如果FT3、FT4下降不明顯再延長原劑量服藥；如果FT3、FT4不降反升高，則需適當(dāng)增加ATDs劑量，2周-1個月后復(fù)查，再調(diào)整劑量。劣勢1.復(fù)發(fā)率高。短期治療甲狀腺功能正常后停藥復(fù)發(fā)率很高。2.療效長。治療療程一般為18-24個月。持續(xù)低劑量MMI治療能夠提高甲亢緩解率，高滴度TRAb者建議適當(dāng)延長療程。3.不良反應(yīng)相對較多。常見的不良反應(yīng)有皮膚反應(yīng)、輕度肝損傷、胃腸道反應(yīng)、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、胰腺炎等。其中PTU的抗中性粒細(xì)胞抗體相關(guān)性血管炎陽性發(fā)生率顯著高于MMI。MMI所致肝損害與劑量相關(guān)，主要為肝內(nèi)淤積，PTU肝損害無明顯的劑量相關(guān)性，主要為肝細(xì)胞壞死。β受體阻滯劑對癥輔助治療阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮，具有阻斷T4轉(zhuǎn)化為三碘甲狀腺原氨酸（T3）的作用。優(yōu)勢1.緩解甲亢癥狀。所有有癥狀的甲亢患者中，尤其老年患者、靜息心率超過90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均推薦使用β受體阻滯劑。2.如無用藥禁忌，所有老年GD患者在131I治療前宜使用β受體阻滯劑。劣勢1.非選擇性β受體阻滯劑禁用于支氣管痙攣性哮喘患者。對于支氣管痙攣性哮喘患者、有輕度氣道阻塞疾病或存在雷諾現(xiàn)象的患者，可小心應(yīng)用選擇性β受體阻滯劑如美托洛爾等，并注意密切觀察肺部情況。2.不能耐受或存在β受體阻滯劑禁忌證的患者?？蓱?yīng)用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或伊伐布雷定。2022年11月03日1126
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2022年10月26日66
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢碘131治療的注意事項及特殊情況處理格雷夫斯病（GD）是一種器官特異性自身免疫性疾病，主要發(fā)生于遺傳易感的人群，女性患病率大約為男性的10倍，是引起甲亢最常見的原因。目前放射性碘（RAI）治療GD的接受率正在升高，本文對于RAI治療前后的一些注意事項及特殊情況的處理以及大家普遍關(guān)心的副作用作一簡單梳理。GD的診斷依據(jù)特征性臨床表現(xiàn)及相關(guān)特異性檢查：甲狀腺毒癥所致高代謝的癥狀和體征；甲狀腺腫大；部分患者伴有甲狀腺眼征（眼球突出和其他浸潤性眼征）或/和脛前黏液性水腫；甲功提示血清TSH降低伴或不伴甲狀腺激素升高；TRAb陽性，部分患者同時存在高滴度的血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），提示可能并存橋本甲狀腺炎；甲狀腺攝131I率（RAIU）增高或核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強；甲狀腺超聲提示甲狀腺彌漫性腫大，或出現(xiàn)血流豐富呈火海征。目前有三種治療方案：RAI治療、抗甲狀腺藥物（ATD）和手術(shù)。RAI?1941年開始用于治療甲狀腺疾病，至今已有八十余年的歷史。與另外兩種治療方法相比，除了與眼病相關(guān)的并發(fā)癥，RAI有療效好、不良反應(yīng)少、起效迅速的優(yōu)勢。RAI治療前：9項注意，缺一不可1.知情同意RAI治療前需簽署治療知情同意書，充分告知患者GD常用治療方法的優(yōu)缺點、可能的近期及遠(yuǎn)期的結(jié)局及處理方法，并有可能需要重復(fù)RAI治療的情況。2.食物限制RAI治療前要對一些含碘的食物、藥物以及造影劑有嚴(yán)格限制，具體時間參考下表。表1?影響甲狀腺攝131I率測定和131I治療的因素及停用時間3.育齡期女性患者在進行RAI治療前48小時內(nèi)需要進行妊娠試驗，確認(rèn)妊娠試驗為陰性結(jié)果后方可進行RAI治療。4.哺乳期婦女應(yīng)在停止哺乳后至少6-8周并確保RAI將不再積聚于乳腺組織時，再進行RAI治療。3個月的延遲期會更加確保哺乳期乳房中增加的鈉碘轉(zhuǎn)運體（NIS）活性恢復(fù)到正常水平。RAI治療后不宜再進行哺乳。5.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者治療前應(yīng)對患者合并的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄐ姆款潉?、心功能衰竭、肺動脈高壓以及伴發(fā)腎功能衰竭、感染、外傷、控制不佳的糖尿病、腦血管疾病或肺病、肝功能衰竭，粒細(xì)胞缺乏癥等）和/或并發(fā)癥得到規(guī)范充分的醫(yī)學(xué)治療，盡量與相關(guān)學(xué)科協(xié)作使患者在進行RAI治療前最大限度穩(wěn)定病情。6.RAI治療前ATD預(yù)治療甲狀腺危象在RAI治療后極少發(fā)生。一項關(guān)于RAI作為唯一方式治療甲亢心臟病的研究中，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺毒癥導(dǎo)致的心臟臨床癥狀惡化。但RAI治療能引起短暫性的甲狀腺激素水平升高，因此，重癥甲亢患者、老年人以及有潛在合并癥的患者在RAI治療前和后，可能會因為甲亢癥狀惡化而導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增加，對于預(yù)行RAI治療而FT4明顯增高（大于正常上限值2-3倍）的患者可予ATD預(yù)治療。在隨機對照試驗中，MMI（甲巰咪唑）和卡比馬唑顯示出在進行RAI治療后可降低甲狀腺激素水平的效果。我國無卡比馬唑，因此推薦首選MMI。對于RAI治療前停藥的時間，我國指南推薦3-5天前，ATA（美國甲狀腺協(xié)會）建議2-3天前，2019ETA（歐洲甲狀腺協(xié)會）指南建議在RAI治療前后應(yīng)暫停ATD藥物?周。有meta分析發(fā)現(xiàn)，在治療前后一周內(nèi)使用ATD（包括MMI、卡吡嗎唑和PTU）可能降低RAI治療的成功率。這一影響可通過適當(dāng)加大RAI治療劑量來抵消。因此，對于治療前后需要ATD治療的患者可以適當(dāng)增加RAI的劑量。對于臨床癥狀不明顯的中青年GD患者，即使FT4水平較高，可以不需要預(yù)處理，直接選擇RAI治療。7.β腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑包括非選擇性β受體阻滯劑（代表藥物：普萘洛爾）和選擇性β1受體阻滯劑（代表藥物：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等），有助于控制心率和收縮壓，緩解肌無力和肌震顫，對GD的易怒、情緒不穩(wěn)定和運動不耐受等癥狀也有改善。如無用藥禁忌，建議所有GD患者宜在131I治療前使用β腎上腺素能受體阻滯劑，尤其是老年患者，或在靜息狀態(tài)下心率超過90次/min者，或合并有心血管等全身性疾病者。合并支氣管哮喘者忌用普萘洛爾。8.復(fù)方碘溶液的輔助治療復(fù)方碘溶液在臨床上最常用于甲亢危象的治療，國內(nèi)亦有將其用于GD并有復(fù)雜或嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥，服用ATD合并肝損害或血象異常等患者。但此藥會影響甲狀腺攝131I而降低其療效。在RAI治療前4-7ｄ停用既不會引起GD癥狀加重或反彈，又可使甲狀腺攝碘功能恢復(fù)保證RAI的療效。目前關(guān)于復(fù)方碘溶液輔助131I治療GD的研究較少，需要更多高質(zhì)量的研究加以驗證。9.碳酸鋰的輔助治療碳酸鋰可以抑制甲狀腺激素的釋放，降低血清FT4水平，短期應(yīng)用有助于GD癥狀的控制，并且不影響甲狀腺對131I的攝取。幾十年來，很多報道認(rèn)為RAI治療前應(yīng)用鋰劑可減少131I的用量、提高治愈率和安全性，可以防止停用ATD以后甲狀腺激素水平增高。目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)研究，因此對于碳酸鋰輔助RAI的治療不建議也不反對。RAI治療：早期注意事項及處理1.為保證充分吸收，口服131I前至少禁食2h，服131I后應(yīng)適量飲水，2ｈ后進食，注意不要揉壓甲狀腺，注意休息，避免感染、勞累和精神刺激，以免病情加重。2.低劑量RAI治療時，對甲狀腺及其他濃縮碘化物的組織（如唾液腺、胃腺和乳房）的影響較小。3.大劑量RAI治療時，部分患者可在治療第?周內(nèi)因放射性甲狀腺炎出現(xiàn)頸部疼痛、腫脹，或唾液腺炎等，癥狀可持續(xù)數(shù)周。甲狀腺表現(xiàn)為上皮腫脹和壞死、濾泡結(jié)構(gòu)破壞、水腫和單核細(xì)胞浸潤。急性期消退后會出現(xiàn)纖維化、血管變窄和進?步的淋巴細(xì)胞浸潤?？刹捎梅晴摅w抗炎藥、糖皮質(zhì)激素緩解疼痛，同時口含維生素C片或一些酸性物質(zhì)促進唾液分泌。必要時可用一些胃黏膜的保護劑。另外，部分患者短期內(nèi)可出現(xiàn)乏力、納差、惡心、皮膚瘙癢等癥狀可觀察或給予對癥處理。RAI治療一般不會影響血象，個別患者出現(xiàn)暫時性白細(xì)胞降低，必要時可給予升白細(xì)胞藥物。4.RAI治療后會出現(xiàn)?過性甲狀腺激素水平升高可使高代謝癥狀加重，但甲亢危象少見。在無禁忌證的情況下，β腎上腺能受體阻滯劑可有效減輕癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生，可用于所有患者。5.對于老年患者、合并潛在的心血管疾病、或因甲亢惡化而導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險增加的患者，RAI治療后3-7天考慮恢復(fù)服用MMI。FT4趨向正常時逐漸減量停藥，持續(xù)4-6周。治療前未行ATD預(yù)治療者，RAI治療后甲狀腺激素水平通常不會升高，反而在幾天后會下降。放射性碘治療前服用ATD，但前提是RAI治療后同時輔以ATD治療，則可防止?過性甲狀腺毒癥。有文獻(xiàn)報道，如果在RAI治療后7天重新使用MMI，F(xiàn)T4水平在RAI治療后3周會降低約6%，如果在RAI治療后7天不使用MMI，F(xiàn)T4水平會升高約36%。6.碘劑：部分由于有合并癥或癥狀較重應(yīng)該使用ATD但因過敏而未使用的患者，在RAI治療后一周使用碘劑（如飽和碘化鉀溶液）可能會縮短甲亢病程。RAI治療后隨訪：關(guān)注6個要點1.RAI隨訪內(nèi)容隨診是治療過程非常重要的環(huán)節(jié)，可以通過有計劃的隨診及時發(fā)現(xiàn)RAI治療的不良反應(yīng)及早期或者嚴(yán)重的甲減，盡早采取措施避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)。隨訪內(nèi)容包括：癥狀的詢問和體征的檢查；甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體（需要注意在RAI治療后TRAB可一過性升高）；伴有并發(fā)癥的患者應(yīng)注意評價相關(guān)疾病癥狀、體征的控制情況及指標(biāo)變化。隨訪時間結(jié)合我國及ATA指南：?建議輕、中度且無嚴(yán)重合并癥者可在RAI治療后1-2個月隨診，初步評價療效；?對于存在浸潤性突眼者，應(yīng)在RAI治療后４周進行甲功檢測，避免早發(fā)甲減致眼病加重；?病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大者應(yīng)視需要密切觀察隨診。從目前臨床數(shù)據(jù)和患者的不確定性綜合考慮，即使沒有嚴(yán)重的合并癥，也有可能發(fā)現(xiàn)早期比較嚴(yán)重的甲減，避免因甲減導(dǎo)致的嚴(yán)重反應(yīng)，因此建議所有有條件者在治療后的半年內(nèi)每4-6周復(fù)查，或直至發(fā)生甲減且甲狀腺激素替代治療達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。如確定已完全緩解，隨訪間隔時間可延長，至少每年隨診１次。2.甲減的處理RAI治療后出現(xiàn)疲乏、嗜睡、體質(zhì)量增加、畏寒、便秘、女性月經(jīng)異常等，提示有甲減的可能，應(yīng)及時復(fù)查。大多數(shù)患者RAI治療后4-8周內(nèi)甲狀腺激素水平逐漸恢復(fù)臨床癥狀得到改善。甲減最早可從RAI治療后4周開始出現(xiàn)，以2-6個月更常見，40%患者8周后出現(xiàn)。在FT4低于正常范圍，TSH仍處于受抑狀態(tài)即應(yīng)考慮甲減。部分患者的甲減為暫時性，隨后甲功可恢復(fù)正常。RAI治療后早期的甲狀腺功能恢復(fù)正常和后來甲狀腺功能減退的發(fā)?都是輻射誘導(dǎo)的甲狀腺實質(zhì)破壞的結(jié)果。甲減的治療首選左甲狀腺素片進行替代治療。對于FT4正常、TSH持續(xù)性受抑的患者，需要密切監(jiān)測防止轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床型甲亢。RAI治療后1年內(nèi)甲減發(fā)病率為5%-50％，與RAI治療劑量呈正相關(guān)，劑量越大，一次性緩解率越高，早期甲減發(fā)生率也隨之增高。由于輻射所致延遲效應(yīng)、淋巴細(xì)胞浸潤對甲狀腺組織的破壞，導(dǎo)致甲狀腺功能下降和甲狀腺體積縮小，?年后甲狀腺大小基本恢復(fù)正常。同時合并TPOAb陽性的GD患者，即使RAI治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常，隨后每年甲減發(fā)生率也為3%-5％，這在很大程度上與RAI劑量無關(guān)。即使給予低劑量RAI治療（這可增加GD病情持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的機會），甲狀腺功能減低的發(fā)生也是不可避免的。3.積極預(yù)防甲狀腺眼病RAI治療后大約有15%-33%患者新發(fā)GO或出現(xiàn)一過性GO。這種效應(yīng)可能與RAI治療后?清TSHRAb的顯著增加有關(guān)，相比之下，甲狀腺切除術(shù)后或ATD治療后TSHRAb降低。需要注意的是，即使在治療3個月后甲狀腺毒癥仍未緩解提示治療失敗的患者中，有3%-20%患者可出現(xiàn)不?定會發(fā)展為永久性甲減的早發(fā)甲減，亦需要及時給予甲狀腺激素治療以避免甲狀腺相關(guān)性眼?。℅O）的加重或出現(xiàn)?過性突眼。預(yù)防性應(yīng)?糖皮質(zhì)激素可防止GO的發(fā)生，且不會影響甲狀腺的最終功能。4.RAI治療療效評估RAI治療GD，基本不存在既可以糾正甲亢又不會造成甲減的絕對理想劑量。對于治療后達(dá)到非甲亢狀態(tài)，包括甲功正常和甲減均視為治療成功。治療結(jié)局可分為4類：?完全緩解或臨床痊愈（隨訪半年以上甲亢癥狀和體征完全消失及血清FT4恢復(fù)正常）；?出現(xiàn)甲減癥狀和體征（血清FT4低于正常，TSH高于正常）；?部分緩解（甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT4降低比前，但未恢復(fù)正常）；?無效（癥狀和體征均無改善或反而加重，血清FT4無明顯變化）。RAI治療后復(fù)發(fā)率約為1%-4%。復(fù)發(fā)定義為RAI治療達(dá)完全緩解后，再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高。5.RAI治療后的再次治療RAI治療3-6個月后隨診證實癥狀和體征未緩解或治療無效的患者，可再次行RAI治療。再次治療時，對前次治療無效以及伴有并發(fā)癥的患者，可適當(dāng)增加131I劑量；少數(shù)甲狀腺體積較大、質(zhì)地較硬的GD患者需多次RAI治療才能獲得完全緩解。對于多次RAI治療無效或復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)建議手術(shù)治療。RAI治療后的不良反應(yīng)注意事項131I在甲狀腺外組織分布少、滯留時間短，常規(guī)治療GD的131I用量對骨髓、性腺、肝和心臟產(chǎn)生的輻射量非常有限，沒有證據(jù)會引發(fā)相應(yīng)臟器組織功能的損害，即使是最臨近的甲狀旁腺損傷也非常有限。部分男性患者，RAI治療后會出現(xiàn)亞臨床的和可逆的睪酮和黃體生成素的適度下降。因此男性患者需推遲3-4個月后受精，以便精子的再生，ETA推薦這個時間延長至6個月。女性患者應(yīng)該推遲懷孕，直到建立穩(wěn)定的正常甲狀腺功能（對于甲狀腺切除后行甲狀腺激素替代治療的患者），這通常需要6個月或更長的時間。然而，男女性患者一旦甲狀腺功能正常，與一般人群相比，沒有證據(jù)表明他們的生育能力下降以及后代會出現(xiàn)先天性異常。RAI治療本?并不會增加GD的死亡率。有研究發(fā)現(xiàn)沒有出現(xiàn)甲減的RAI治療患者遠(yuǎn)期心腦血管死亡會增加，反映了持續(xù)甲亢的作用，而RAI治療后甲減行LT4治療的病人死亡率沒有發(fā)生變化。RAI治療是否會增加癌癥的發(fā)生率一直是大家關(guān)注的熱點。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在接受RAI治療的成?患者中，甲狀腺癌或繼發(fā)性惡性腫瘤的患病率沒有顯著增加。但有Meta分析顯示RAI治療甲亢沒有增加總體癌癥的風(fēng)險，然而有增加甲狀腺癌、胃癌和腎癌風(fēng)險的趨勢，需要進一步研究。此外，早期接受放射性碘治療的患者后代的遺傳損傷頻率似乎沒有增加。鑒于尚無證據(jù)表明RAI在通常用于治療成人甲亢的劑量下具有嚴(yán)重毒性，RAI的使?年齡限制（在國際上?些主要國家）已從最初的40歲下限逐步降低至10歲或以下。不過在5歲?童中，15mCi131I后的理論終?癌癥風(fēng)險為4%，因此極年幼兒童應(yīng)考慮ATD。總結(jié)GD是內(nèi)分泌系統(tǒng)非常常見的疾病，根據(jù)患者的情況在不同的時機選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞綄τ诨颊叩纳钪委熂邦A(yù)后都有很大的影響，而RAI這一治療方案無論是對患者及內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生都是一項重要的治療保障。如何讓患者在治療的前后做到心中有數(shù)及主動積極配合也是影響治療療效的重要因素，因此，全面了解掌握關(guān)于RAI治療前后的若干問題無疑對醫(yī)生或患者都非常必要。2022年10月12日579
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢治療三選一，吃藥？手術(shù)？還是碘-131？甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是內(nèi)分泌科常見病，最常見的甲亢病因是Graves病。目前主要的治療方案包括抗甲狀腺藥物（ATDs）、放射性碘（radioactiveiodine,RAI）以及手術(shù)治療。每種治療方式各有利弊，但從這三種治療方法對生活質(zhì)量的長期影響相似，應(yīng)由醫(yī)患共同商定最終采用的治療方案。一、何時選用抗甲狀腺藥物（ATDs）治療？1、緩解可能性高的甲亢患者，如甲亢病情較輕、甲狀腺腫大不明顯、TRAb陰性或低滴度的Graves病患者；2、妊娠；3、老年或因其他疾病身體狀況較差不能耐受手術(shù)，或預(yù)期生存時間較短者；4、手術(shù)后復(fù)發(fā)或既往有頸部手術(shù)史又不宜行131I治療者；5、需要在短期內(nèi)迅速控制甲亢病情者優(yōu)先采用ATDs治療；6、中至重度活動性Graves眼病患者優(yōu)先采用ATDs治療；7、胎兒和新生兒甲亢。二、何時不推薦抗甲狀腺藥物（ATDs）治療？明確禁忌證包括既往出現(xiàn)了已知的主要ATDs不良反應(yīng),如粒細(xì)胞缺乏、重度藥物性肝損傷、ANCA陽性血管炎、嚴(yán)重過敏等。三、何時選擇放射性碘（RAI）治療？1、合并骨骼肌周期性癱瘓、右心衰竭、肺動脈高壓、充血性心力衰竭、心房顫動的甲亢患者；2、合并肝功能損傷；合并白細(xì)胞或血小板減少的甲亢患者；3、計劃半年后妊娠的甲亢患者；4、老年患者(特別是伴發(fā)心血管疾病者)5、病程較長的甲亢患者6、ATDs療效差或多次復(fù)發(fā)；7、ATDs過敏或出現(xiàn)其他治療相關(guān)不良反應(yīng)；8、有手術(shù)禁忌證或伴發(fā)疾病使手術(shù)風(fēng)險高；9、既往有頸部手術(shù)或接受過外部照射。四、何時不推薦放射性碘（RAI）治療？1、妊娠期和哺乳期患者；2、確診或可疑有甲狀腺癌患者。五、何時選擇手術(shù)治療？1、經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療效果不佳者；尤其是在TRAb水平特別高的情況；2、對ATDs產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；3、不愿或不宜行131I治療或131I治療效果不佳者；4、計劃在6個月內(nèi)達(dá)到甲狀腺激素正常而備孕女性；5、癥狀性壓迫或大甲狀腺腫；有巨大甲狀腺結(jié)節(jié)或在甲狀腺核素掃描中無攝取或攝取功能較低的甲狀腺結(jié)節(jié)；6、有甲狀腺惡性腫瘤病史或疑似者（例如細(xì)胞學(xué)可疑或不確定）；7、并存甲狀旁腺功能亢進需要手術(shù)；8、伴中重度GO，內(nèi)科治療效果不佳者；?9、患者有主觀愿望要求手術(shù)以縮短療程而迅速改善甲亢癥狀者。六、何時不推薦手術(shù)治療？1、全身情況差，如伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變；2、合并有惡性疾病終末期等消耗性疾病，不能耐受手術(shù)者；3、妊娠早、晚期。2022年10月06日1141
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢和甲減，哪個危害更大？甲狀腺呈“H”型，位于喉結(jié)的下方及兩側(cè)，雖然存在感不高，但卻是人體最大的分泌器官。目前甲狀腺疾病已成為排在糖尿病后的第二大內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，全球范圍內(nèi)超過3億人患有甲狀腺疾病。其中最為人們熟知的要數(shù)甲亢和甲減。同樣都屬于甲狀腺問題，甲亢和甲減有什么區(qū)別，哪個更嚴(yán)重呢？今天就來為你做出解答。甲亢VS甲減，二者有何區(qū)別？01、定義不同甲亢：指甲狀腺腺體不適當(dāng)?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病。甲減：由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致全身代謝減低綜合征。02、病癥不同甲亢表現(xiàn)為：怕熱多汗、易激惹、煩躁、失眠、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、伴心悸、手顫等。甲減表現(xiàn)為：畏寒、乏力、體重增加、行動遲緩、嗜睡、面色蒼白、神情淡漠、眼瞼或顏面水腫、毛發(fā)稀疏等。03、發(fā)生原因不同甲亢：多發(fā)生于遺傳、碘攝入過量，多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，甲狀腺自主高功能腺瘤，垂體促甲狀腺激素腺瘤。甲減：多發(fā)生于自身免疫、妊娠或生產(chǎn)，甲狀腺手術(shù)和甲亢治療。04、治療方法不同甲亢患者可通過手術(shù)切除大部分甲狀腺來達(dá)到治療目的，手術(shù)切除治愈率高、死亡率低、復(fù)發(fā)率低，但卻有術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。除此之外甲亢患者還可以按照醫(yī)生的指導(dǎo)結(jié)合個人情況長期服用藥物進行治療。甲減患者則不需要考慮手術(shù)治療，目前只能通過每日服用甲狀腺激素進行治療，補充缺失的甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機體免疫力，使甲狀腺激素達(dá)到正常分泌的水平。甲亢VS甲減，哪個更嚴(yán)重？甲亢有比較輕的，甲減也有比較重的，因此沒法判斷哪個嚴(yán)重。只是甲減治療起來更簡單、不需要手術(shù)治療，嚴(yán)重的甲亢會造成心力衰竭，而嚴(yán)重的甲減會造成粘液性水腫，危及生命。所以還是要提醒廣大朋友們：不管是甲亢還是甲減，都需要積極科學(xué)地進行治療，以免對健康帶來傷害。甲亢患者日常注意要避免食用含碘量高的食物，如：海帶、海魚、海蝦、海蟹等，建議使用無碘鹽，并日常避免食飲用辛辣、濃茶、煙酒等。甲減患者日常注意缺碘引發(fā)的甲減：應(yīng)適當(dāng)補充碘，日常可以多吃海帶、海魚、海蝦等含碘量高的海鮮食物。橋本甲狀腺炎引發(fā)的甲減：碘鹽可以照常吃，但高碘食物要少吃。不管是哪種甲減，在日常生活中，都要盡量避免動物肝臟、高脂肪、油脂食物及加工食物。同時，建議均衡飲食搭配，多吃肉、蛋、奶等蛋白質(zhì)含量豐富的食物。2022年09月26日2856
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陳國萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 目前臨床上常用的治療甲亢的方法有三種，分別是抗甲狀腺藥物、手術(shù)治療和放射性碘。抗甲狀腺藥物治療，藥物比較溫和，但療程長，一般需規(guī)范服藥1-2年，停藥后有較高的復(fù)發(fā)率，有研究指出復(fù)發(fā)率在40-60％左右，而且復(fù)發(fā)后再服藥，效果往往較差，另外，還需要注意藥物的副作用，約2%的患者甚至發(fā)生白細(xì)胞降低、肝功能損害及粒細(xì)胞缺乏癥。手術(shù)治療通常采用甲狀腺次全切除術(shù)治療甲亢，其緩解甲亢癥狀迅速，尤其適于甲狀腺明顯增大伴突眼以及甲亢伴有結(jié)節(jié)的病人，但其不足是（1）需要先用藥物把甲狀腺激素控制到正常水平才能進行麻醉和手術(shù)，否則容易誘發(fā)甲亢危象，增加手術(shù)風(fēng)險，甚至危及生命，而很多出現(xiàn)明顯藥物副作用的患者無法達(dá)到這一點；（2）有創(chuàng)傷；（3）個別情況下可能造成喉返神經(jīng)受損，甲減等手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為1%~2%。術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)率在10%左右，5%~10%的患者于術(shù)后即發(fā)生甲減，術(shù)后10年，有40%的患者繼發(fā)永久性甲狀腺功能減低。而碘131治療甲亢方法簡便，通常服用一次碘-131，甲亢癥狀在治療后4周左右開始好轉(zhuǎn)，一般在一年左右甲亢緩解率可達(dá)75-80％。相比藥物，碘-131治療不會引起過敏，肝、腎功能及造血功能的損害。那些由于藥物治療引起過敏，肝、腎功能異?；蜓?xì)胞降低的甲亢病人也可服用。有些碘-131治療半年后癥狀無明顯改善或緩解不全的病人，可再次進行碘-131復(fù)治。有數(shù)據(jù)顯示，采用一次碘131治療的輻射，病人所接收的放射性劑量遠(yuǎn)低于拍攝一次X胸片的劑量。目前在美國，碘-131治療已成為成年人甲亢患者首選治療方法，約80％以上的患者采用碘-131治療。在我國，隨著人們對甲亢認(rèn)識的提高及對放射性碘治療甲亢的全面了解，越來越多的醫(yī)生與患者選擇碘131治療甲亢。已積累了數(shù)以萬計治療病例的經(jīng)驗。另外，核醫(yī)學(xué)科目前正在實施“以甲狀腺功能正常為目標(biāo)的小劑量131加抗甲狀腺藥物治療甲亢的劑量計算方案”，目標(biāo)是提高一次治愈率和降低甲減的發(fā)生率。但需要提醒的是，碘131治療后，患者也可能會發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減），甲減的時間不確定，呈逐漸遞增的情況。但目前還不存在既不會復(fù)發(fā)，又不會導(dǎo)致甲減的治療方法。目前甲亢治療的三種方法（抗甲狀腺藥物、碘131、手術(shù)）均可引起甲減，因此，甲減并非是只由碘131治療所致。碘131治療甲亢所致甲狀腺功能低下的發(fā)生率在國內(nèi)外各家醫(yī)院報道不同，國內(nèi)多為30—80％左右，并有逐年增高的趨勢，甲狀腺功能低下易于診斷和治療。甲減一經(jīng)診斷，其治療方法比較簡便，采用甲狀腺激素（優(yōu)甲樂）替代治療，將病人的甲狀腺激素水平調(diào)至正常即可。由于該治療只是補充病人體內(nèi)不足的甲狀腺激素，只要將體內(nèi)甲狀腺激素水平調(diào)至正常范圍，不會引起病人肝腎功能及造血系統(tǒng)的損害；亦不會影響妊娠及哺乳，就像自己不能種糧食，而去買糧食吃的道理一樣。2022年09月25日550
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢碘-131治療后，你該知道這幾點口服碘藥需隨診，療效評估不能少1、為什么要隨訪，多長時間隨訪一次？雖然同位素碘-131是治療甲亢的一把“利器”，但是對于不同病人療效也不會完全相同。在經(jīng)過治療后，大致會出現(xiàn)以下三種結(jié)局：1.完全正常，即完全緩解或者臨床痊愈，2.未達(dá)到預(yù)期效果（包括部分緩解和無效），3.甲減。因此，定期復(fù)查和隨訪是很有必要的。對于沒有并發(fā)癥的甲亢患者，可在治療后4周左右復(fù)診，以初步評估療效；病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大的患者應(yīng)當(dāng)密切觀察。之后每隔4-8周進行甲狀腺功能檢測持續(xù)至半年，此后根據(jù)是否臨床痊愈，遵醫(yī)囑定期復(fù)診。2、出現(xiàn)不良反應(yīng)不要慌同位素碘-131應(yīng)用到臨床已經(jīng)70多年了，時間證明，它總體上還是很安全的。少部分患者會在治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)，不過，這些不良反應(yīng)通常不會持續(xù)很長時間，大部分都會逐漸緩解。頸部不適甲狀腺組織受到同位素碘-131的作用后發(fā)生水腫，可能引起甲狀腺部位腫脹、疼痛等頸部不適，一般會在幾天內(nèi)緩解。若出現(xiàn)這種情況，患者應(yīng)該臥床休息，避免劇烈運動，盡量不要觸摸按壓甲狀腺部位。惡心嘔吐偶有發(fā)生，通常在服藥后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，但會在一天內(nèi)恢復(fù)。誘發(fā)或加重Graves眼病對于有吸煙史、嚴(yán)重甲亢、起病時高水平FT3或不穩(wěn)定的甲狀腺功能高水平TRAb以及新發(fā)Graves眼病者，碘-131可能會誘發(fā)或加重Graves眼病，在使用碘-131治療時，應(yīng)同時給予糖皮質(zhì)激素治療，而且要密切關(guān)注甲狀腺功能，及時糾正治療后的早發(fā)甲減。此外，在碘-131治療后，可能還會出現(xiàn)心率失常，白細(xì)胞一過性降低，腹瀉，厭食，口干等不良反應(yīng)。如果不良反應(yīng)嚴(yán)重，要及時就醫(yī)。3、發(fā)生甲減怎么辦？碘-131治療甲亢時，如果患者對射線敏感，或有免疫方面的原因，或破壞甲狀腺組織過多，就可能發(fā)生甲減。值得注意的是，不存在既可以糾正甲亢又不會造成甲減的理想劑量，無論碘-131的劑量是多少，患者都有可能出現(xiàn)甲減。在治療后如果出現(xiàn)疲乏、嗜睡、體重增加、畏寒和便秘等，說明可能發(fā)生了甲減。碘-131治療后發(fā)生的甲減可以根據(jù)發(fā)生時間分為早發(fā)甲減和晚發(fā)甲減。早發(fā)甲減多在半年到一年內(nèi)發(fā)生，通常甲減的程度較低，患者少有甲減典型的臨床癥狀和體征。此類甲減通常會在幾個月內(nèi)自行恢復(fù)正?；蛘卟捎眉谞钕偌に刂委煻唐趦?nèi)恢復(fù)正常，但如果服用甲狀腺素超過半年仍沒恢復(fù)則要警惕發(fā)生了永久性甲減。晚發(fā)甲減為永久性甲減，一般在一年以后，或更長時間內(nèi)發(fā)生?；颊叽藭r甲狀腺損害嚴(yán)重，T4，T3明顯下降，TSH顯著升高，出現(xiàn)典型的甲減的癥狀和體征。永久甲減的患者，需要長期行甲狀腺激素替代治療，也就是用外源性甲狀腺激素來補充體內(nèi)不足的部分。不過患者也不必過于擔(dān)心，由于外源性甲狀腺激素與自身甲狀腺激素成分一致，替代劑量也不會產(chǎn)生副作用。4、沒有治愈怎么辦？大部分患者在接受一次碘-131治療后即可解除甲亢狀態(tài)。如果治療后3-6個月隨訪仍未治愈的患者，可以根據(jù)病情再次行碘-131治療。再次治療時，可以根據(jù)具體情況酌情增加碘-131的劑量。少部分患者，可能由于甲狀腺體積大，質(zhì)地硬等原因，需進行多次治療才能治愈。但也有些患者在經(jīng)過多次治療后，仍未取得理想的效果，這種情況下建議手術(shù)治療。2022年09月19日424
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 兩個甲亢病友做了碘131治療的體會我現(xiàn)在在美國，前一段時間得了甲亢，在美國做了碘131。我發(fā)現(xiàn)大家對碘131的認(rèn)識和美國跟西方的醫(yī)學(xué)完全不一樣，協(xié)和醫(yī)院跟307醫(yī)院最好的醫(yī)生我也見了（而且是我父母親的朋友幫私下約見的),所以我想在這里和大家分享一下我的經(jīng)驗，也給要做碘131治療的朋友們一些希望對你們有用的信息。 我是1個月以前查出來有甲亢，吃了2個星期的心得安，之前沒有任何甲亢（TAPAZOL）一類的服用使，1個星期前吃了碘131的膠囊。好了呵呵 首先，碘131是100%會造成甲減的，中國最權(quán)威的內(nèi)分泌醫(yī)生這么和我說，但是中國醫(yī)生的用量比較保守，所以有的人很快就甲減了，有的人10年以后開始減，有的可能20年以后等等。美國的醫(yī)生直接就和我說我要一生服用甲狀腺素片，因為美國醫(yī)生計量相對大一些，所以基本上1，2年內(nèi)都甲減了。在國內(nèi)一些后來得了甲減的病人懷疑醫(yī)生的醫(yī)德什么的，挺不應(yīng)該的。其實我個人覺得計量大小是無所謂的，美國人覺得既然早晚都甲減，還是早點讓身體適應(yīng)這個狀態(tài)，然后多檢查，及時調(diào)整甲狀腺素的量。中國醫(yī)生覺得保守一點好，但是用量如果過于保守的話很多人服一次碘131就不能徹底治愈還要2次3次碘131，但最后都會導(dǎo)致甲減。但是甲減并不可怕，在美國甲減就算治愈了，因為風(fēng)險比甲亢低的多的多。? 順便和大家說一下美國人治療甲亢的情況，美國的醫(yī)生都會和患者說吃藥復(fù)發(fā)的可能性非常高，只有20%到30%的人一次治療（2年半左右）會好，大部分人是會復(fù)發(fā)的，即使你很注意很小心還是很容易復(fù)發(fā)。尤其是未生育的女性，幾乎在孕期是必然要復(fù)發(fā)的，到時要吃藥控制的。所以，美國人大部分會選擇做碘131，因為經(jīng)常檢查也是對心理和生理的折磨。還有很重要的一點是，如果你準(zhǔn)備懷孕，美國的醫(yī)生一般就建議碘131.美國醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為懷孕時候服藥即使是PTU也有一定的危險的，而且即使孩子生下來健康，智商也比正常孩子低10幾個點。所以如果準(zhǔn)備懷孕，美國人幾乎都是碘131先治療好。? 第2，美國醫(yī)生在我做治療前和我聊了快3個小時關(guān)于我所有的擔(dān)心和疑慮，他們告訴我?guī)资暌詠磉@個技術(shù)非常成熟。大家最關(guān)心的兩個問題1.會不會影響受孕和懷孕？答案是風(fēng)險和正常孕婦一樣。2，會不會更容易得癌癥？他們告訴我風(fēng)險也是和健康的人一樣的。我還問了會不會影響壽命，他們告訴我完全不會（免的大家懷疑，我有醫(yī)療保險，很便宜，也就是說他們不會為了掙錢來讓我做131，吃藥比131還貴）。還和我比喻說就好比自己家產(chǎn)不了糧食要去買糧食吃一樣，及時是服用甲狀腺素片沒有必要擔(dān)心。??也許大家關(guān)心中國醫(yī)生給我的建議，我一共見了4個醫(yī)生（名字我就不說了基本上是最權(quán)威的），2個協(xié)和的，2個307的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生。3個建議我用碘131，還有一個醫(yī)生覺得我不重可以先吃藥但是不反對131。? 第3。碘131服用后大部分人沒什么感覺，20%的人會有一過性加重，我看很多人不知道也好還是忽略了這個以為自己很可憐，其實是完全正常的，一般2個星期以后就會好，或者慢一些的要4個星期才覺得舒服，但是最多8個星期應(yīng)該都感覺很好了。我現(xiàn)在感覺無力，然后挺惡心的不過今天開始已經(jīng)沒什么太大的感覺了就是活動以后有點累?！ 《?，大概就這些希望對大家有用。我得病期間在美國也有病友，大家都非常非常的樂觀，希望我的話能對大家有用，對治療都多點信心吧，真心的希望大家都能好起來：） 美國這邊是持續(xù)做檢查看什么時候開始減，減了就馬上吃甲狀腺素片然后人的甲狀腺各項水平就全都正常了啊，而且還是建議經(jīng)常檢查（1年一次左右）調(diào)整甲狀腺素片的劑量。? 所以說甲減是暫時的（非常短暫美國目前是1個月檢查我一次，所以就是甲減了最多也就1個月就會被發(fā)現(xiàn)）---因為你會一直被醫(yī)生觀察著減了以后馬上就吃上替代的甲狀腺素，吃上以后就和正常人完完全全一樣?。。?！但是這個甲狀腺素片要每天吃，而且和人分泌的甲狀腺素是完全一樣的作用，唯一的缺點就是你體內(nèi)需要的量是隨著年齡和生活的變化發(fā)生變化的，而我們沒辦法非常精確的算出我們需要多少，所以半年一載的要去醫(yī)院看看目前服用的量合適不合適。? 永久性甲減說的是完全不服用任何替代甲狀腺素片的情況下，但是131以后基本上人就甲減，美國都是131之后就開始吃甲狀腺素片了，除非你不吃（但沒人會不吃的吧？?。┎贿^美國醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺素片和人體分泌的是一樣的，沒有任何副作用，就像我們吃的糧食一樣，比起常年的藥物治療對身體的傷害可以說完全沒辦法比?！ ∥?guī)缀醪楸榱怂杏⑽牡年P(guān)于這個病的說法和治療之類的，哪怕能對大家有點幫助也好。國內(nèi)大部分地區(qū)對碘131還沒有足夠全面的認(rèn)識。這個病一點也不可怕呀，美國這里的人都是碘131治療然后服甲狀腺素片，根本不拿這個當(dāng)病。所以我希望大家都能樂觀一些啊?！ ≡诿绹鴾?zhǔn)備懷孕的話（比如我，我今年24，打算2年內(nèi)懷孕）都是先131治療才懷孕?？梢哉f你要是準(zhǔn)備懷孕的話131是首選，因為服藥治療容易復(fù)發(fā)不說，尤其懷孕的時候體內(nèi)激素水平變化更容易復(fù)發(fā)，美國幾乎很少邊懷孕邊服藥的，因為醫(yī)生認(rèn)為懷孕期間服用藥物雖然不會讓孩子畸形，但對胎兒的智力多少還是有些影響--雖然不是弱智雖然是健康的寶寶但是不會很聰明。一般碘131半年以后就懷孕就可以要了，有些醫(yī)生保守一點的話建議1年之后懷孕（當(dāng)然了甲狀腺素片是一直要吃的，甲狀腺素片不是藥物，只是以片劑的形式補充我們體內(nèi)自己產(chǎn)生的甲狀腺素，終生服用就像終生吃飯一樣，沒有副作用，而且很便宜） 現(xiàn)在國內(nèi)采用碘131的人也越來越多了，國內(nèi)的技術(shù)也已經(jīng)比較成熟了，尤其是大城市，每年都做成千上萬例，所以大家在國內(nèi)做的話也應(yīng)該很不錯的?！ ∥野l(fā)現(xiàn)這就是中國和西方的文化還有觀念不同。中國人比較保守一些，因為吃藥比較好調(diào)整，而做碘131做了就終生甲減了，就要終生服用甲狀腺素替代了，覺得好像一輩子吃藥。其實，吃這個就像我們每天吃飯一樣，體內(nèi)產(chǎn)出不了那么多甲狀腺素，就外在加一些。其實這就是文化的差異了。中國人寧可帶藥懷孕也不做碘131.這個就看個人觀念了，呵呵。20年甲亢“幾滴水”搞定我今年43歲，是一名普通的退伍軍人，同時也是一個被“病魔”甲亢折磨了20年的病人，脖子開過一次刀，藥吃了十幾年，但是甲亢依然沒有好！不過現(xiàn)在我終于搞定這個“病魔”了。大概20年前的某個時候，那段時間我感覺自己每天心慌的很，就好像干了什么壞事生怕被發(fā)現(xiàn)一樣，時刻都處于一種緊張的狀態(tài)，飯量也明顯增大了，一頓能吃四、五碗，不一會兒就餓了，一個月不到就瘦了20斤，多站一會兒腿都發(fā)軟。去我們縣醫(yī)院一檢查，醫(yī)生說我得了“甲亢”，要開刀，然后就稀里糊涂的上了手術(shù)臺挨了一刀。原本以為這一刀就治好甲亢了。誰知道沒過3年，甲亢“病魔”又來找我了，原來縣醫(yī)院的主刀醫(yī)生建議我再開一刀。一想起當(dāng)時做手術(shù)的那段噩夢一般的痛苦日子，我堅決不開刀。內(nèi)科醫(yī)生對我說，那就吃藥吧！吃2年藥有一半的人甲亢可以好，雖然吃藥慢，但是很安全。當(dāng)時我也在網(wǎng)上查到了另外一種治療方法“放療”（筆者注：不了解碘131的人對碘131治療甲亢的稱呼），說那方法致癌，就算不得癌癥，最后都會變成甲減，會害我一輩子的！聽到這些恐怖的后果，我對這個所謂的“放療“治療甲亢的方法排斥極了，當(dāng)時也沒多想就決定吃藥。于是我踏上了吃藥這條“不歸路”。因為那藥傷肝、傷白細(xì)胞，最開始每周去醫(yī)院抽血，然后每月去醫(yī)院抽血，吃甲亢藥的同時還要吃護肝藥和升白細(xì)胞的藥，不然我的白細(xì)胞就要下降，肝功能就要變壞。不過我還挺有阿Q精神的，經(jīng)常在心里安慰自己說，吃夠2年就好啦！眼瞅著2年到了，我在醫(yī)生的建議下試著慢慢停藥。起初三個月復(fù)查還好，沒想到停藥滿半年的時候，我的“病魔”又出現(xiàn)了，不僅之前的癥狀一一重現(xiàn)，眼珠子也突出來了。這次內(nèi)科醫(yī)生說要么繼續(xù)吃藥要么再開一次刀，2個方法要是都不選就去做“放療”。由于之前對這個方法已經(jīng)產(chǎn)生了偏見，我猶豫再三還是決定繼續(xù)吃藥。這一吃就是十幾年，這十幾年總是減藥——停藥——加藥——減藥不停的循環(huán)。直到去年我去親戚家做客才聽說有種神奇的甲亢碘131治療，只要喝“幾滴水”就可以治好甲亢，據(jù)說沒有治不好的甲亢。于是2015年的夏天，我抱著試一試的心態(tài)來到醫(yī)院。在候診室我見到好多甲亢病友，我心想總算來對了。醫(yī)生詳細(xì)的給我們講解了關(guān)于碘131治療甲亢的歷史和特點以及甲亢和甲減的有關(guān)知識。我才慢慢了解到碘131是一種安全有效、簡單方便、沒有毒副作用的治療甲亢方法，雖說治療后有可能甲減，甲減發(fā)生可防可治，而且即使出現(xiàn)甲減，通過補充甲狀腺素可以很容易糾正恢復(fù)正常。最重要的是甲狀腺素沒有明顯副作用，孕婦哺乳期婦女都可以吃，補充甲狀腺素就像是補充鈣片、補充維生素一樣還是比較安全的。至于脫發(fā)、致癌那些恐怖的“說法”，只是某些對原子核一知半解的人的猜測和臆想。通過醫(yī)生深入淺出的講解，我才知道核醫(yī)學(xué)是將恐怖的“核輻射”變成了治療疾病的一項了不起的醫(yī)學(xué)技術(shù)。任何稍微有點常識的人都知道“量變才會引起質(zhì)變”，原子核也不例外。醫(yī)生每次給我們這些甲亢病人治療用的碘131的量是毫單位級別的，而要發(fā)生脫發(fā)、致癌這樣的結(jié)局至少要碘131的量增加一千到一萬倍。但在核醫(yī)學(xué)治療甲狀腺疾病時，最高碘131的用量也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不會達(dá)到這個級別的，也就是說是不可能發(fā)生質(zhì)變的。于是我同意接受碘131治療。治療過程也是及其簡單，醫(yī)生算好劑量后把我?guī)У揭粋€特殊的房間里（筆者注：高活性室），從一個玻璃安培瓶里吸出了一點兒無色的水樣液體，據(jù)說這就是碘131，讓我喝下去就治療結(jié)束了。真的就像白開水一樣，我喝下去沒有任何味道。醫(yī)生還說回家后好好休息，什么藥也不用吃，甲亢會不知不覺就好的，過三個月復(fù)查就行了。我?guī)е胄虐胍傻膽B(tài)度返回家中。回家半個月后，我開始慢慢的感覺到自己的身體在發(fā)生變化，變的有勁了，體重也增加了一些，飯量減少了，餓的不那么快了，也沒有明顯的心慌了，手也不抖了。三個月后我準(zhǔn)時返回十堰市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，經(jīng)過抽血（甲狀腺功能）和給脖子照相（甲狀腺靜態(tài)顯像）檢查。醫(yī)生最后告訴我，指標(biāo)都恢復(fù)正常，我的甲亢好啦！我聽聞甲亢已經(jīng)好了還有點不相信，拿起報告仔細(xì)端詳了好一會兒，看到之前每次檢查都有向上的箭頭這次都消失了，那些數(shù)字全部在參考范圍內(nèi)，我才真的相信自己的甲亢好了。頓時感覺挺激動的，是??！之前20年的甲亢病史，開一刀，又吃了十幾年的藥，走了多少冤枉路啊！沒成想這碘131一下子就搞定這個甲亢“病魔”了。醫(yī)生說半年后再復(fù)查一次，如果還是正常那就徹底好了。到今天，我已經(jīng)碘131治療2年了，最近一次復(fù)查也是正常的，也沒有出現(xiàn)甲減。非常感謝醫(yī)學(xué)專家們，沒有他們的原子核技術(shù)，沒有碘131技術(shù)，“病魔”甲亢肯定會折磨我終身的。這就是我與原子核的“奇遇”記！希望越來越多的甲亢病友能夠早點接觸原子核，能夠早點把甲亢治好！2022年09月16日892
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