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許飛鵬副主任醫(yī)師 莆田市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 普通人對(duì)于疾病的接受性是不高的，一般覺得疾病是老年人才有的。疾病意味著疼痛、抑郁，意味著生活的不如意?？墒蔷陀羞@么一個(gè)疾病，讓年輕人提前品嘗老年人的生活艱辛，那就是甲亢。剛開始得甲亢的人，有些朋友可能很難接受自己成為病人的事實(shí)，覺得年紀(jì)輕怎么可能得病，怎么可能需要這么繁瑣的看病治療呢，很難完成角色的轉(zhuǎn)換，而有些朋友呢，可能會(huì)出現(xiàn)過于擔(dān)心病情的情況。其實(shí)，得了甲亢，我們既不能忽視，也不能過分憂慮。 我們知道，甲亢需要調(diào)整作息，這個(gè)是治病過程最重要的基礎(chǔ)措施，盡量保證早睡習(xí)慣。有的朋友因?yàn)楣ぷ髟虬疽?，可能得想辦法調(diào)整這個(gè)工作時(shí)間。我偶爾會(huì)碰到熬夜不能避免的甲亢朋友，其實(shí)他的甲亢病情控制大多是不好的。 甲亢這個(gè)疾病，目前規(guī)范的治療需要2年左右的時(shí)間。第一年的每個(gè)月都需要來醫(yī)院復(fù)診、化驗(yàn)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物劑量，如果沒有及時(shí)調(diào)整劑量，可能會(huì)出現(xiàn)甲減的情況，對(duì)身體造成傷害。所以，定期來醫(yī)院化驗(yàn)并找醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，是非常重要的。2021年07月28日
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陳璐璐主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 轉(zhuǎn)載自 公眾號(hào) 武漢協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科疫情常態(tài)化，給慢性病患者的管理帶來了極大的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。對(duì)于免疫力低下的甲亢患者，他們需要定期隨訪，經(jīng)常出入公交、地鐵、醫(yī)院等易感場(chǎng)所，近期連日高溫，感覺人和燒烤的區(qū)別是就差一撮孜然粉了！面對(duì)這樣的炎熱天氣，甲亢患者如何安然度夏？主要有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：1夏季人體新陳代謝會(huì)加快，而甲亢本身就是個(gè)高代謝疾病，因此夏季更容易發(fā)作或復(fù)發(fā)。炎熱會(huì)更容易使人情緒波動(dòng)，甲亢患者更容易多汗、煩躁，因此夏季戶外作業(yè)時(shí)避免在高溫下工作時(shí)間過長。2規(guī)律作息，保持穩(wěn)定的情緒 ,禁煙禁酒，同時(shí)避免飲用刺激性食物和飲料，如辣椒、濃茶、咖啡等，以減少食物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用：3 夏天天氣炎熱，水果、飲料等甜食的攝入增加，容易誘發(fā)甲亢患者四肢麻痹，所以甲亢患者應(yīng)盡量避免吃過多的甜食。4 病情觀察，根據(jù)情況及時(shí)就醫(yī)①學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)心率（正常心率范圍為60—100次/分）；②觀察甲亢的癥狀，如心悸、怕熱、出汗、乏力、消瘦、失眠等，排除因焦慮、作息時(shí)間失調(diào)等帶來的上述表現(xiàn)；③觀察甲減的癥狀，如浮腫、乏力、怕冷、便秘等；④出現(xiàn)病情變化，如果方便就醫(yī)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，復(fù)查甲功，調(diào)整藥物劑量。如果不方便就醫(yī)，可利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，線上問診。武漢協(xié)和醫(yī)院官方微信提供各專科知名教授在線問診，為已在本院就診過的患者提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，減輕患者就醫(yī)壓力。5 觀察藥物副作用根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免漏服或誤服，觀察藥物副作用。①過敏反應(yīng)：如皮疹、皮膚瘙癢。②粒細(xì)胞減少：出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、口腔潰瘍、咳嗽等癥狀，這是抗甲狀腺藥物治療嚴(yán)重的副作用，必須停止服藥，立即就醫(yī)。③肝功能損傷：出現(xiàn)乏力、納差、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀，應(yīng)停藥就診。6 甲亢患者抵抗力差，外出時(shí)應(yīng)做好防護(hù)。如有不適，應(yīng)規(guī)范就醫(yī)。注意！夏天陽光的照射比較強(qiáng)烈，甲亢突眼患者更應(yīng)注意保護(hù)眼睛，外出時(shí)應(yīng)佩戴太陽鏡或是撐好遮陽傘，避免陽光直射?！狤ND—監(jiān)制：曾天舒 萬青作者：郭汝蘭審稿：劉芳編輯制作：熊翠2021年07月27日3183
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 大家好，我是內(nèi)分泌科醫(yī)生孫香蘭甲亢的患者，平時(shí)要注意什么呢，我覺得最主要的是這四點(diǎn)第一。 一定要季節(jié)飲食，也就是說，海帶紫菜海產(chǎn)品，這些都一定不要吃。 當(dāng)然淡水的魚蝦是可以吃的第二，可以多吃一些高蛋白的食物，比如說牛羊肉啊，因?yàn)榧卓旱幕颊叽x率是高的消耗的比較多，第三一定要多吃新鮮的蔬菜水果，尤其是含鉀比較多的，比如說香蕉呀，橙子這一類的水果，第四就是一定要注意休息，盡量的不要熬夜，不要有過多的壓力，不要過度勞累的，如果您想了解更多的健康知識(shí)，請(qǐng)您關(guān)注我。2021年07月16日1121
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 以下文章來源于協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué) ，作者協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué)在《張凌教授：繼發(fā)性甲旁亢，什么時(shí)候該做手術(shù)？抓住5大關(guān)鍵問題！》一文中，協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué)邀請(qǐng)中日友好醫(yī)院張凌教授，對(duì)醫(yī)生和患者最關(guān)心的5個(gè)關(guān)鍵問題進(jìn)行了解答。此外，小編還收集了讀者關(guān)于甲旁亢治療的留言提問，邀請(qǐng)張凌教授進(jìn)行了詳細(xì)解答~恭喜這些幸運(yùn)讀者同時(shí)獲贈(zèng)了張凌教授主編的《透析飲食寶典》喔！2021年07月10日1767
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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 專家簡(jiǎn)介：湯長江，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外一科主任，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心主任，外科主任醫(yī)師。以針孔級(jí)超微創(chuàng)消融手術(shù)為特色，其中甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術(shù)是深圳市開展最早、完成手術(shù)例數(shù)最多的主任醫(yī)師。目前同期開展有甲亢消融手術(shù)，微小癌消融手術(shù)。也是在深圳市率先開展3D打印模板導(dǎo)航肺小結(jié)節(jié)、肺癌及肝小結(jié)節(jié)、肝癌穿刺活檢診斷+同步微波消融超微創(chuàng)手術(shù)的專家，為不愿或不能手術(shù)的肝癌、肺癌病人帶來了福音。甲狀腺功能亢進(jìn)（即甲亢）是一種常見疾病。甲亢癥狀多樣、病因復(fù)雜，治療周期長，很多人因未得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷或診治不得法、用藥不恰當(dāng)或者錯(cuò)誤的生活保健方式等導(dǎo)致病情加重，進(jìn)而產(chǎn)生不良后果。故而，本文將于下文對(duì)甲亢常見診治錯(cuò)誤進(jìn)行一一辨析，為大家掃除誤區(qū)并且對(duì)甲亢相關(guān)知識(shí)進(jìn)行科普。甲亢病人都是突眼、脖子粗錯(cuò)！甲亢的典型癥狀通常表現(xiàn)為多食、消瘦、腹瀉、怕熱、多汗、心悸、容易激動(dòng)、突眼、甲狀腺腫大等。然而，有不少甲亢病人的癥狀不夠典型，只具備上述癥狀中的少數(shù)幾項(xiàng)。例如，有的甲亢病人僅僅表現(xiàn)為心悸、消瘦，低熱，多汗不明顯，也無突眼及甲狀腺腫大。尤其是一些老年甲亢病人，其癥狀甚至與甲亢典型癥狀完全相反，表現(xiàn)為厭食納差、神情淡漠、沉默寡言、嗜睡，而心血管癥狀及消瘦比較突出，往往被誤診為冠心病或消化道腫瘤?？傊?，甲亢癥狀是多樣的。一般來說，若有出汗、脾氣暴躁、容易暴躁等癥狀就要小心為甲亢預(yù)警征兆。吃碘鹽會(huì)增加甲亢風(fēng)險(xiǎn)錯(cuò)！碘是合成甲狀腺激素不可或缺的原材料，而我們?nèi)梭w內(nèi)約90%的碘都聚集在甲狀腺中。有人可能就要問了，日常攝入含碘量較多的食物，例如碘鹽、海帶等，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺素分泌增多，增加甲亢的風(fēng)險(xiǎn)嗎？在甲亢疾病的分類里，確實(shí)有一類特殊的甲亢叫碘甲亢。長期服用含碘的藥物，如心血管系統(tǒng)常用藥胺碘酮，會(huì)造成碘甲亢。但是，生活中攝入的碘元素是有限的，正常食用碘鹽不會(huì)增加甲亢風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)專家通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，碘鹽攝入和甲亢發(fā)病率是一條U型的曲線，而不是一條直線。在正常的碘攝入量情況下，碘鹽攝入不會(huì)增加甲亢的患病率，反而是碘攝入過低或者過高才會(huì)促進(jìn)甲亢的發(fā)生患了“粗脖子病”，應(yīng)該補(bǔ)碘，如多吃含碘鹽及海產(chǎn)品（海帶等）錯(cuò)！“粗脖子病”有不同的情形：甲亢（如彌漫性甲狀腺腫伴甲亢）和缺碘性甲狀腺腫（又稱“地方性甲狀腺腫”）都可導(dǎo)致甲狀腺腫大，而兩者病因卻完全不同。前者與遺傳及自身免疫有關(guān)，后者則是由于碘攝取不足導(dǎo)致甲狀腺組織代償性增生所致。因此，如果“粗脖子病”屬于缺碘性甲狀腺腫，補(bǔ)碘是有效的。但是，對(duì)于甲亢病人來說，應(yīng)該減少甲狀腺激素的合成，而碘是合成甲狀腺激素的重要原料。因此，甲亢病人應(yīng)當(dāng)采取低碘飲食，炒菜需用無碘鹽，紫菜、海帶、海鮮等富含碘的海產(chǎn)品應(yīng)盡量少吃或不吃，否則甲亢恢復(fù)慢，且易復(fù)發(fā)?；?yàn)甲狀腺功能，T3、T4均高，就可確定診斷是甲亢。錯(cuò)！不少非專業(yè)醫(yī)生診斷甲亢全憑化驗(yàn)結(jié)果，只要一看化驗(yàn)單上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就輕易診斷為甲亢，這是不對(duì)的。因?yàn)橐鸺谞钕偌に兀═3、T4）水平升高的原因有很多，除了最常見的因甲狀腺激素合成與分泌增加所致的Graves?。ㄓ址Q“彌漫性甲狀腺腫伴甲亢”）以外，還有其他一些疾病同樣也會(huì)引起T3、T4升高。如“亞急性甲狀腺炎”病人，其甲狀腺組織被炎癥破壞，從而導(dǎo)致甲狀腺激素一過性釋放增加。再比如，甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱“甲減”）替代治療時(shí)，因甲狀腺激素補(bǔ)充過量，也可導(dǎo)致T3、T4升高等。因此，要確診甲亢，僅憑甲狀腺功能化驗(yàn)結(jié)果還不夠，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)同時(shí)結(jié)合臨床癥狀以及131碘吸收率、甲狀腺B超及核素掃描等綜合判定?？辜谞钕偎幬锏挠昧咳煶虩o變化。錯(cuò)！抗甲狀腺藥物的用量不能一成不變，通常用藥一段時(shí)間后應(yīng)減量服用。甲亢的藥物治療通常分為控制、減量和維持三個(gè)不同階段。在不同的階段，抗甲狀腺藥物的應(yīng)用劑量和時(shí)間都不一樣?！翱刂齐A段”所需的藥物劑量較大，目的是在較短的時(shí)間內(nèi)將過高的甲狀腺激素水平降至正常，時(shí)間大約需要4~6周。病人甲狀腺激素水平降至正常水平以后，就進(jìn)入“減量階段”，此時(shí)應(yīng)逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過正，出現(xiàn)“藥物性甲減”。一般每2周減1次，每次減1~2片，這個(gè)過程需要2~3個(gè)月。當(dāng)抗甲狀腺藥物減至每天1片左右（0.5~2片）而甲狀腺功能依舊正常，此時(shí)不能停藥，而應(yīng)繼續(xù)用小劑量長期維持?！熬S持階段”需要1.5~2年，甚至更長。然而，有些病人（甚至包括一些非?？漆t(yī)生）對(duì)此并不了解，一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，而沒有將藥物適時(shí)減量，導(dǎo)致“藥物性甲減”。甲亢病人服用抗甲狀腺藥物治療期間未定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能錯(cuò)！抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)主要有白細(xì)胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，因此，定期去醫(yī)院復(fù)查應(yīng)當(dāng)是所有甲亢病人的必修課，其中，血常規(guī)、肝功能以及甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）三項(xiàng)是最基本、最重要的檢查項(xiàng)目。通過上述檢查，不僅可以了解甲亢病情的控制情況，指導(dǎo)調(diào)整用藥，防止產(chǎn)生“藥物性甲減”，還有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥源性白細(xì)胞減少及肝損害，確保用藥安全。經(jīng)過一段時(shí)間藥物治療后，甲亢癥狀完全消失，甲狀腺功能化驗(yàn)值恢復(fù)正常，即可停藥。錯(cuò)！有些甲亢病人經(jīng)過服藥治療后癥狀消失，或是化驗(yàn)甲狀腺激素水平正常，就擅自停藥，這樣做非常不妥，可致病情復(fù)發(fā)。一般而言，甲亢病人藥物治療的療程至少需要1.5~2年，如果有家族史、治療復(fù)發(fā)者，服藥時(shí)間還需延長。切不可過早停藥，也不能用用停停。一般認(rèn)為，只有同時(shí)滿足下列幾個(gè)條件方可停藥：①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善。②甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）恢復(fù)正常，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉(zhuǎn)為陰性；③藥物維持劑量?。ū蜓踵奏?5毫克/天或甲硫咪唑2.5毫克/天）；④療程達(dá)到兩年以上。認(rèn)為得了甲亢就不能懷孕，一旦懷孕就得停藥錯(cuò)！懷孕一般不會(huì)導(dǎo)致甲亢病情明顯惡化，故甲亢并非妊娠的絕對(duì)禁忌癥。一般建議甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停藥后再懷孕。但如果患者現(xiàn)階段病情已得到良好控制，僅需小劑量藥物維持，也允許懷孕，一般認(rèn)為這樣不會(huì)增加孕期母嬰的并發(fā)癥，母親和新生兒預(yù)后良好。相反，如果甲亢病情沒得到有效控制，則不宜懷孕。否則，容易引起孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)，不僅如此，由于孕婦處于高代謝狀態(tài)，不能為胎兒提供足夠的營養(yǎng)及氧氣，還可導(dǎo)致胎兒生長遲緩及胎兒宮內(nèi)窘迫。如何選擇甲亢的治療方法甲亢常用治療有藥物治療、放射性碘治療和手術(shù)治療三種方法，每種方法都有其特定的適應(yīng)癥。選擇哪種方法不僅要看該方法是否簡(jiǎn)單快捷，更要看該方法是否適合患者的具體病情。01、抗甲狀腺藥物治療病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢患者（尤其是20歲以下的年輕患者）以及妊娠期甲亢，首選藥物治療。包括：咪唑類和硫氧嘧啶類。副作用：粒細(xì)胞減少、藥物過敏、肝功能受損、關(guān)節(jié)疼痛和血管炎等。02、手術(shù)治療適合甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤的，或甲狀腺有壓迫氣管引起呼吸困難患者者。其中，由于手術(shù)被證實(shí)是甲亢的有效治療手段之一，但因其創(chuàng)傷和潛在的手術(shù)并發(fā)癥而不易被甲亢病人接受，所以尋求微創(chuàng)手術(shù)是許多醫(yī)生努力的方向，在此我們介紹一種具有突破性進(jìn)展的微創(chuàng)手術(shù)方法——超聲介導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲亢。它是參照外科手術(shù)近全切除甲狀腺腺體的范圍進(jìn)行的大范圍甲狀腺雙葉及峽部計(jì)劃內(nèi)完全消融，輔以手術(shù)前后藥物管理等綜合治療的微創(chuàng)方法，取得了等同外科手術(shù)近全切除的效果。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療甲亢具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，克服了傳統(tǒng)手術(shù)治療甲亢方法的缺點(diǎn)，具有明顯優(yōu)勢(shì)，深受年輕女性甲亢病人喜歡，許多甲亢病人慕名前往。湯長江團(tuán)隊(duì)是目前國內(nèi)開展一次性甲狀腺雙葉及峽部近全消融治愈甲亢病人最多，取得效果最好的團(tuán)隊(duì)，有意者可以聯(lián)系咨詢?cè)擁?xiàng)目。03、放射性碘131治療適合甲狀腺中度腫大或甲亢復(fù)發(fā)者。副作用：由于放射碘的延遲作用，易造成甲減、患者突眼加重。有碘過敏、明顯突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜。甲亢病人一定要注意身心調(diào)養(yǎng)及休息。對(duì)。甲亢使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，本身消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免過度勞累。此外，長期精神高度緊張，壓力過大，飲用刺激性較強(qiáng)的濃茶、咖啡、煙酒等均可誘發(fā)甲亢?？傊卓翰∪艘欢ㄒ⒁馍硇恼{(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，尤其是在疾病初期階段，最好能臥床休息或住院治療。2021年07月08日1961
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 甲狀腺對(duì)人很重要，身體的新陳代謝離不開甲狀腺的調(diào)節(jié)。如果不及時(shí)治療甲狀腺疾病，可能會(huì)導(dǎo)致新陳代謝出現(xiàn)嚴(yán)重問題，并增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺疾病患者要避免一些飲食和生活習(xí)慣，從而防止自己的病情惡化。 甲狀腺疾病患者有哪些要注意的？ 1、不要有過度的壓力 過度的壓力會(huì)使甲狀腺病情惡化，這是因?yàn)楫?dāng)人感到壓力時(shí)，身體會(huì)釋放激素皮質(zhì)醇，這種激素會(huì)干擾甲狀腺激素的產(chǎn)生?？梢試L試一些方法來放松，如瑜伽，深呼吸或按摩。還要確保吃得健康，并盡可能充分休息。 2、不要藥物和飲料或者酒一起服用 用水服用甲狀腺藥物效果最佳，藥物會(huì)更好地被人體吸收，并產(chǎn)生預(yù)期效果，甲狀腺藥不應(yīng)與咖啡，酒或其他飲料一起服用。早餐前吃藥，然后再吃早餐，也可以在睡覺前幾個(gè)小時(shí)服用。此外最好每天堅(jiān)持一個(gè)固定的時(shí)間來服藥，以避免忘記服藥。 3、不要吃太多的十字花科蔬菜 十字花科蔬菜，包括花椰菜和西蘭花等，以其抗癌和解毒特性而聞名。雖然這些蔬菜對(duì)健康很重要，但過量食用這些蔬菜可能對(duì)甲狀腺患者有害，這是因?yàn)槭只剖卟撕锌梢愿蓴_甲狀腺激素合成的物質(zhì)。如果想吃這些蔬菜，但是不確定量是否過多，可以咨詢專科醫(yī)生的意見。 4、不控制糖的攝入量 任何人都不應(yīng)該攝入過量的糖，但是很多人不知道的是，糖對(duì)甲狀腺疾病患者特別有害。甲狀腺疾病患者應(yīng)該盡量少吃糖，因?yàn)榧谞钕偌膊∫呀?jīng)減緩了身體的新陳代謝，糖只會(huì)使這種情況變得更糟，讓人增加體重。此外，就營養(yǎng)而言，糖對(duì)身體幾乎沒有任何益處。 5、不定期檢查和測(cè)試 很多人可能會(huì)認(rèn)為，既然正在服用甲狀腺藥物，并且沒有任何副作用，那就不必做檢查了，這是不對(duì)的。如果有甲狀腺問題，一定不能忽視定期檢查，藥物可能需要根據(jù)甲狀腺激素產(chǎn)生水平定期更換，醫(yī)生還將檢查是否有任何其他健康并發(fā)癥或荷爾蒙不平衡。即使感覺良好，也不要停止服用藥物和定期檢查。 6、不要吃油炸食品 對(duì)于甲狀腺患者來說，最好不要攝入過多脂肪。脂肪可以破壞人體吸收甲狀腺激素的能力，會(huì)影響身體對(duì)攝入的甲狀腺藥物的吸收，應(yīng)該盡可能消除油炸和脂肪類食物。 7、少吃豆類產(chǎn)品 大豆中可能含有一些會(huì)影響甲狀腺功能的物質(zhì)，會(huì)干擾身體對(duì)甲狀腺激素的吸收，應(yīng)該少吃豆制品。 甲狀腺疾病是影響很多人，特別是許多女性的常見問題。一旦被診斷出甲狀腺問題，一定要做出改變，一些不好的生活習(xí)慣要及時(shí)調(diào)整，讓自己更健康。 什么樣的結(jié)節(jié)更容易惡變？ 一般來說，結(jié)節(jié)會(huì)不會(huì)影響健康，跟甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì)地、功能等密切相關(guān)，通常結(jié)節(jié)越大、生長速度越快，惡變的可能性就越大。 如果結(jié)節(jié)為多發(fā)，直徑小于1cm，超聲檢查時(shí)報(bào)告單上有“高回聲、粗大鈣化、結(jié)節(jié)周邊有豐富血流信號(hào)”等字眼，血清甲狀腺功能指標(biāo)又是在正常范圍，而且自己也沒有任何不適癥狀，則不必太過于恐慌，因?yàn)檫@種結(jié)節(jié)為良性的可能性是比較大的。 對(duì)于大多數(shù)良性結(jié)節(jié)患者來說，結(jié)節(jié)不會(huì)對(duì)健康和生命帶來危害，可以不予以治療，但要注意定期隨訪復(fù)查，一般來說，每半年到一年需要復(fù)查一次甲狀腺超聲、血清甲狀腺功能指標(biāo)，以便及時(shí)監(jiān)測(cè)病情的發(fā)展和變化。 如果結(jié)節(jié)的直徑已經(jīng)超過了1cm，就該引起重視了，一旦超聲檢查結(jié)果又提示“低回聲、微小鈣化或邊緣不規(guī)則”等有惡性傾向的可能性時(shí)，就更要提高警惕了。 另外，由于單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)惡變的發(fā)生率較高，所以當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)僅為單個(gè)時(shí)，也該提高警惕，必要時(shí)最好能進(jìn)行穿刺檢查，以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。 此外，也還有些甲狀腺結(jié)節(jié)長大到已經(jīng)壓迫到氣管而造成氣管移位或彎曲，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸困難。像這些結(jié)節(jié)，即便為良性結(jié)節(jié)，也是應(yīng)該要給予治療的。2021年05月22日976
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肖方森主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌糖尿病科 Graves病柯娜君譯 肖方森審校格雷夫斯病（GD），也被稱為von Basedow病，是一種以甲狀腺腫大和功能過度活躍(格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn))、眼部異常(格雷夫斯眼病;GO)和局限性皮膚病(脛前黏液水腫;PTM)為特征的疾病。GD是全球甲狀腺功能亢進(jìn)最常見的病因。GD可表現(xiàn)為兩種極端形式：一個(gè)是無癥狀的輕度類型, 通常是通過常規(guī)甲狀腺功能檢測(cè)中血清TSH水平的下降發(fā)現(xiàn)的；或嚴(yán)重類型,危及生命的“甲狀腺危象”,也稱為加速性甲狀腺功能亢進(jìn),與心動(dòng)過速、血壓升高、高燒、譫語狀態(tài)和高死亡率相關(guān)。格雷夫斯甲亢患者可能發(fā)展為“完全”綜合征，伴有甲狀腺外并發(fā)癥(即GO和PTM-格雷夫斯三聯(lián)癥)，這是由于TSHR自身抗體和TSHR特異性T細(xì)胞作用于非甲狀腺組織特別是成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞中表達(dá)的TSHR。GD的臨床表現(xiàn)多樣，表明不同患者的發(fā)病機(jī)制涉及多種因素。在這篇文章中，我們討論格雷夫斯甲亢，GO和PTM的流行病學(xué)，發(fā)病機(jī)制，診斷以及傳統(tǒng)的治療選擇。此外，我們還討論了妊娠期GD的篩查和管理，以及在未來臨床試驗(yàn)中有望有助于治療GD并減少不良反應(yīng)的新興療法。流行病學(xué)GD是一種常見的疾病，影響全球約2%的女性和0.2%的男性(男女比例約為10:1)。流行病學(xué)研究表明，GD每年的發(fā)病率是每10萬人中約20-40人。GD成人最常見的發(fā)病年齡在20至50歲,大部分< 40歲的甲狀腺功能亢進(jìn)的患者被認(rèn)為可能是GD。與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不同，GD的流行病學(xué)不能僅僅用碘水平來解釋。相反，由一致性率和家族特征所顯示的自身免疫背景的遺傳成分，以及最近發(fā)現(xiàn)的GD發(fā)生的種族差異，應(yīng)該被考慮在內(nèi)。危險(xiǎn)因素GD的發(fā)生取決于環(huán)境和遺傳因素的結(jié)合，涉及獨(dú)特的易感基因以及環(huán)境誘因，包括表觀遺傳通路和微生物群，所有這些然后啟動(dòng)免疫致病過程。盡管在基因研究中顯示出了高一致性，GD最有可能在這些遺傳和環(huán)境影響的隨機(jī)組合超過某個(gè)臨界值時(shí)發(fā)生。1.遺傳易感性GD的病因有一個(gè)主要的遺傳成分。雙胞胎研究為遺傳易感性提供了有力證據(jù)，并表明同卵雙胞胎比非同卵雙胞胎高具有更高的一致性率(即具有相同基因的兩個(gè)個(gè)體患相同疾病的概率)。此外，GD患者的家庭成員表明兄弟姐妹復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。人類中編碼主要組織相容性復(fù)合體(MHC)類蛋白的某些HLA基因與易感性增加的關(guān)聯(lián)早已為人所知，并得到了廣泛的研究。例如，與對(duì)照組相比，HLA*DR3和DQA*10501單倍體在患有GD的白人中出現(xiàn)的頻率增加。這些位點(diǎn)包括免疫相關(guān)基因CTLA4(編碼一種參與免疫檢查點(diǎn)的蛋白)、CD25和CD40(編碼T細(xì)胞活性的蛋白)、PTPN22(編碼一種參與T細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的蛋白)和FOXP3(編碼與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)性T(Treg)細(xì)胞發(fā)育有關(guān)的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子)。尤其重要的是，對(duì)自身免疫性甲狀腺疾病(如GD和橋本甲狀腺炎)中甲狀腺特異性基因易感性的研究表明，TG(編碼甲狀腺球蛋白，甲狀腺激素合成的底物)的多態(tài)性和TSHR相關(guān)，這被發(fā)現(xiàn)僅與GD有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了其在GD病理生理學(xué)中的作用。在這一點(diǎn)上，關(guān)于TSHR及其變異形式在胸腺(發(fā)生自身反應(yīng)性T細(xì)胞刪除的地方)表達(dá)的數(shù)據(jù)很重要。TSHR在胸腺中的表達(dá)可能提察患者注定發(fā)展為GD的耐受發(fā)展或耐受失敗。2.性別GD在女性中的發(fā)病率是男性的5-10倍。女性在GD中占主導(dǎo)地位，甚至在絕經(jīng)后仍然存在，這表明涉及的是X染色體而不是性激素。3.妊娠妊娠，這是一個(gè)發(fā)生重大免疫變化的時(shí)期，同時(shí)伴有格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)病率的顯著波動(dòng) (圖1)。隨著妊娠的進(jìn)展，GD傾向于改善，Treg細(xì)胞的影響變得更加突出，母體的免疫耐受性隨著T細(xì)胞和B細(xì)胞功能的改變而增強(qiáng)。然而，產(chǎn)后免疫反彈導(dǎo)致了產(chǎn)后自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生。 圖1妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生率。該圖顯示了整個(gè)妊娠期以3個(gè)月為間隔的產(chǎn)婦甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的發(fā)生率。 1.4 壓力眾所周知，壓力通過促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素誘導(dǎo)過多的皮質(zhì)醇分泌，從而抑制免疫反應(yīng)。此外，皮質(zhì)醇水平在產(chǎn)后下降;例如，當(dāng)懷孕的壓力在胎兒出生后得到緩解時(shí)，免疫耐受能力的喪失導(dǎo)致了過度的免疫反應(yīng)，這可以通過自身抗體滴度的升高來揭示。 1.5感染不同抗原之間的結(jié)構(gòu)或構(gòu)象相似性(序列、結(jié)構(gòu)或兩者都有)可導(dǎo)致特異性交叉(也稱為分子擬態(tài))。一項(xiàng)研究表明，針對(duì)多種病毒的單克隆抗體中有4%與組織中的抗原發(fā)生交叉反應(yīng)。感染性微生物，如小腸結(jié)腸炎耶爾森菌和幽門螺桿菌，長期以來被認(rèn)為是GD發(fā)病機(jī)制中的可能病原體，盡管這種關(guān)系尚未被證實(shí)。 1.6碘及相關(guān)藥物在甲狀腺激素合成過程中，甲狀腺球蛋白(GD自身抗原之一)加碘可促進(jìn)甲狀腺激素的生成和抗原性，這可能是發(fā)病的一個(gè)可能機(jī)制。此外，碘還可直接損害甲狀腺細(xì)胞，向免疫系統(tǒng)釋放甲狀腺抗原。 1.7放射有研究報(bào)道，即使放射性碘治療后5年的TSHR自身抗體水平往往比使用抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療后高得多。此外，甲狀腺抗原的釋放，包括來自放射性碘損傷的甲狀腺的TSHR抗原的釋放，以及Treg細(xì)胞對(duì)放射的敏感性，導(dǎo)致了免疫抑制降低，TSHR自身抗體和T細(xì)胞反應(yīng)性增強(qiáng)，這些都可能是對(duì)這種觀察結(jié)果的解釋。 1.8免疫調(diào)節(jié)劑根據(jù)一項(xiàng)大型薈萃分析，內(nèi)分泌腺，特別是甲狀腺，非常容易發(fā)生免疫檢查點(diǎn)抑制劑的免疫相關(guān)不良事件。甲狀腺相關(guān)副作用報(bào)道的大多數(shù)是破壞性甲狀腺炎，GD只是在個(gè)案報(bào)道中偶然看到。 1.9微生物生態(tài)失調(diào), 即細(xì)菌功能和多樣性的改變，已經(jīng)被證明可能導(dǎo)致自身免疫性疾病，如I型糖尿病，多發(fā)性硬化癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和GD二、機(jī)制/病理生理學(xué) 甲狀腺的免疫細(xì)胞浸潤GD患者甲狀腺表現(xiàn)為濾泡細(xì)胞增厚、肥大，甲狀腺球蛋白生成活躍，細(xì)胞內(nèi)可見含甲狀腺球蛋白的膠體小滴。腺體表現(xiàn)為典型的T細(xì)胞和B細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤，盡管通常沒有橋本甲狀腺炎那么強(qiáng)烈（圖2）。這種浸潤被認(rèn)為主要與TSHR自身抗體的分泌有關(guān)，因?yàn)樵诮欁蠲芗牡胤?，濾泡細(xì)胞似乎最活躍。組織學(xué)檢查也顯示甲狀腺炎的典型特征，包括偶有細(xì)胞凋亡和一定程度的濾泡破壞。這些觀察結(jié)果與大多數(shù)GD患者甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶自身抗體的存在非常吻合。 圖2格雷夫斯病的組織病理。GD患者的周期性酸性席夫染色甲狀腺切片顯示肥大的上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤擴(kuò)張的周圍血管(箭頭所指;50×)。 2.1格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)制促甲狀腺素受體自身抗體刺激甲狀腺細(xì)胞分泌甲狀腺激素，即三碘甲狀腺氨酸(T3)和甲狀腺素（T4)，引起甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。自身抗體由T細(xì)胞控制的局部B細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生，并由源自肝臟的胰島素樣生長因子1 (IGF1)輔助。T細(xì)胞被抗原提呈細(xì)胞(APCs)上的TSHR肽激活，APCs可能是甲狀腺細(xì)胞本身，也可能是臨近的B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞。IGF1R, 胰島素樣生長因子1受體;MHC, 主要組織相容性復(fù)合體; TH cell, 輔助性T細(xì)胞; Treg cell, 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞;TCR, T細(xì)胞受體。 2.1免疫調(diào)節(jié)功能受限一般來說，炎癥反應(yīng)涉及分泌IL-17的輔助性T細(xì)胞(TH)和CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞之間的平衡。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子FOXP3，該基因與GD相關(guān)。也有部分研究報(bào)道提示，GD患者CD4+CD25+Foxp3+細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能可能減弱。GD患者的過度免疫反應(yīng)也可能由其他機(jī)制參與，如外周T細(xì)胞刪除(免疫系統(tǒng)通過這種機(jī)制刪除逃脫胸腺刪除的自身反應(yīng)性T細(xì)胞)和失能(誘導(dǎo)細(xì)胞分化停滯)，這兩種機(jī)制被認(rèn)為參與正常的抗原特異性耐受。2.2TSHR的自身免疫性除TSHR自身抗體外，大多數(shù)患者還表現(xiàn)出不同滴度的甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶自身抗體，這是橋本甲狀腺炎的典型特征。但其甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶的自身抗體是多克隆的，而不是限制性的TSHR自身抗體IgG型，因此被認(rèn)為是甲狀腺細(xì)胞破壞的繼發(fā)性抗體。所以，GD似乎是在自身免疫性甲狀腺炎的背景下發(fā)生的。2.2.1TSHR的結(jié)構(gòu)促甲狀腺素受體(TSHR)包括一個(gè)大的胞外結(jié)構(gòu)域(ECD)，它由富含亮氨酸的結(jié)構(gòu)域(LRD)(灰色)和鉸鏈區(qū)(橙色)組成，連接ECD和跨膜區(qū)(TMD)的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。TMD在這里顯示為通過胞內(nèi)和胞外環(huán)路相互連接的圓柱形結(jié)構(gòu)。LRD區(qū)域決定促甲狀腺素以及刺激和阻斷自身抗體的結(jié)合，而TMD是G蛋白和β抑制蛋白的偶聯(lián)信號(hào)單位。2.2.2TSHR自身抗體刺激性TSHR的自身抗體在構(gòu)象上主要與TSHR的LRD結(jié)合。這些自身抗體激活Gαs并誘導(dǎo)cAMP的產(chǎn)生，cAMP是甲狀腺細(xì)胞增殖和甲狀腺激素合成分泌的主要信號(hào)通路。結(jié)構(gòu)研究已經(jīng)將LRD的C末端定位為這些刺激性抗體的主要結(jié)合位點(diǎn)。阻斷TSHR自身抗體通常是構(gòu)象的，可以有效地阻止TSH和低親和力刺激性TSHR自身抗體與TSHR的結(jié)合。這種阻斷可能會(huì)調(diào)節(jié)受體的激活程度，或者完全阻斷所有下游信號(hào)。這種調(diào)節(jié)可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺從活躍變到不活躍(稱為格雷夫斯交替)。阻斷抗體也結(jié)合LRD向胞外域的N端。雖然阻斷性抗體的定位不同于刺激抗體，但兩種自身抗體如何指向相同的TSHR胞外域而導(dǎo)致不同的構(gòu)象變化并產(chǎn)生相反的作用尚不清楚。在多達(dá)60%的GD患者中存在中性的TSHR自身抗體，是TSH非競(jìng)爭(zhēng)性的中性抗體，可識(shí)別在鉸鏈區(qū)(H-抗體)的表位，包括TSHR胞外域的C-區(qū)(C-抗體)。這些鉸鏈區(qū)抗體既不阻斷TSH結(jié)合，也不觸發(fā)傳統(tǒng)的TSHR信號(hào)，但對(duì)甲狀腺和甲狀腺外細(xì)胞具有非典型的生物學(xué)效應(yīng)。2.2.3TSHR自身抗體介導(dǎo)的信號(hào)級(jí)聯(lián)圖中顯示了促甲狀腺素受體(TSHR)的主要信號(hào)通路，這是由于促甲狀腺激素(TSH)或TSHR自身抗體與多種G蛋白結(jié)合，并與受體的富亮氨酸區(qū)域結(jié)合。CAMP/PKA途徑是G-αs激活的主要途徑，導(dǎo)致甲狀腺激素合成或分泌、甲狀腺生長等關(guān)鍵生理結(jié)果。然而，高濃度的促甲狀腺激素使受體也能與Gαq/11結(jié)合，導(dǎo)致PLCβ/PKC通路的激活，該通路被認(rèn)為在甲狀腺激素碘化中起作用。此外，在某些情況下，促甲狀腺激素可以激活G-α12/13，從而通過激活Rho-GTP酶而導(dǎo)致MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。除了經(jīng)典的cAMP抑制作用，Gαi/o最近也發(fā)現(xiàn)參與了TSH的雙相反應(yīng)。雖然這一復(fù)雜的信號(hào)級(jí)聯(lián)是甲狀腺細(xì)胞中TSHR的一般信號(hào)通路，但其下游信號(hào)因細(xì)胞類型的不同而不同。文獻(xiàn)表明，TSHR還可以與眼眶成纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞中的胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)進(jìn)行交叉反應(yīng)，這可能是由β抑制蛋白介導(dǎo)的。蛋白激酶A(PKA)和蛋白激酶C(PKC)等分子是甲狀腺細(xì)胞增殖、生長和激素分泌的重要信號(hào)通路。此外，支架蛋白如β抑制蛋白結(jié)合到活化的TSHR上進(jìn)行內(nèi)化，并導(dǎo)致MAPK通路的激活。AKT, RAC-絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶;cAMP, 環(huán)磷酸腺苷; CREB, cAMP 反應(yīng)元素結(jié)合蛋白; Elk1, ETS 含域蛋白; EPAC, cAMP激活的交換蛋白; MEK, 絲裂原活化蛋白激酶; mTOR, 雷帕霉素的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn); NF-кB, 核因子-кB; PLC, 磷脂酶C; Raf, RAF原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶; RAP1, Ras相關(guān)蛋白1; PKA, 蛋白激酶A; PKC, 蛋白激酶C; S6K, 核糖體蛋白S6激酶1。GD的甲狀腺外表現(xiàn) TSHR在甲狀腺外的分布包括淋巴細(xì)胞、胸腺、垂體、睪丸、腎臟、心臟、大腦、脂肪組織、成纖維細(xì)胞和骨骼。雖然為什么更多的組織不參與自身免疫反應(yīng)尚不清楚，但數(shù)據(jù)表明TSHR在眶后組織中的表達(dá)高于其他甲狀腺外部位。TSHR和IGF1R緊密相連，TSHR自身抗體可以從兩個(gè)受體產(chǎn)生信號(hào)。IGF1R單克隆抗體在中、重度GO患者中的成功應(yīng)用進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了TSHR自身抗體和IGF1R之間協(xié)同作用的重要性。成纖維細(xì)胞可以分化為脂肪細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞以促進(jìn)組織擴(kuò)張和分泌透明質(zhì)酸，導(dǎo)致眼外肌的破壞。成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞被促甲狀腺素受體(TSHR)激活，并誘導(dǎo)與胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)發(fā)生交叉反應(yīng)。T細(xì)胞與眼眶成纖維細(xì)胞上的CD40結(jié)合，并通過鞘氨醇1-磷酸(S1P)進(jìn)一步誘導(dǎo)T細(xì)胞浸潤。通過CD40連接激活的眼成纖維細(xì)胞誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子和PGE2的產(chǎn)生。B細(xì)胞產(chǎn)生TSHR自身抗體并與CD4+T細(xì)胞相互作用。MHC，主要組織相容性復(fù)合體；PGE2，前列腺素E2。三、診斷，篩查和預(yù)防 3.1格雷夫斯病的診斷當(dāng)患者有明顯的臨床癥狀，如Graves眼病，醫(yī)生通常不建議進(jìn)一步的診斷檢測(cè)或評(píng)估。然而，測(cè)量促甲狀腺激素受體(TSHR)自身抗體仍然是一個(gè)有用的臨床管理輔助方法，并提供GD的明確診斷。 3.2 妊娠期的診斷如果TSHR自身抗體測(cè)試為陰性，妊娠期GD的診斷是極其困難的。妊娠的癥狀包括心悸和出汗，以及由于雌激素分泌增加而導(dǎo)致的高血清總甲狀腺素水平，這可能使缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生感到困惑。此外，由于人絨毛膜促性腺激素對(duì)甲狀腺的影響，許多婦女在懷孕早期TSH偏低，進(jìn)一步混淆GD的診斷。然而，隨著妊娠的進(jìn)展，免疫耐受的增強(qiáng)通常會(huì)導(dǎo)致該病變得不活躍，僅極少數(shù)孕婦需要治療。那些患有持續(xù)性疾病的婦女具有高水平的刺激TSHR自身抗體，有助于確立診斷。四、治療 美國甲狀腺素協(xié)會(huì)以及歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)指南的指導(dǎo)方針包括解決癥狀以及為GD提供明確的“治愈”的治療。 4.1 抗甲狀腺藥物硫代酰胺是一類抑制甲狀腺激素合成的抗甲狀腺藥物。在GD中，硫代酰胺可用于急性和慢性減少甲狀腺激素水平以及誘導(dǎo)緩解。由于其作用時(shí)間較長(9小時(shí)，而丙基硫氧嘧啶為1-2小時(shí))，且與丙基硫氧嘧啶相比，其不良事件發(fā)生率較低，大多數(shù)患者選擇甲巰咪唑(或卡比馬唑)。但是，丙基硫氧嘧啶在妊娠前三個(gè)月是首選，因?yàn)榕c甲巰咪唑相關(guān)的致畸作用更大。硫代酰胺最常見的副作用是皮疹(通常是短暫的，對(duì)苯海拉明有反應(yīng))。此外，所有硫酰胺類藥物都有肝毒性、胰腺炎和骨髓毒性(粒細(xì)胞減少)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1,000 cells/ ul或肝轉(zhuǎn)氨酶升高(>是正常上限的5倍)的患者禁用。因此，在使用這些藥物之前，需要對(duì)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能檢測(cè)進(jìn)行復(fù)查，因?yàn)榧卓罕旧砭蜁?huì)導(dǎo)致全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝酶的異常。此外，服用抗甲狀腺藥物的患者如果出現(xiàn)發(fā)燒或咽炎，應(yīng)指導(dǎo)他們聯(lián)系醫(yī)生。療程通常推薦至少12個(gè)月，研究表明，更長的治療療程有更大的緩解率(定義為>1年無活動(dòng)性疾病)。開始治療前緩解率低的預(yù)測(cè)因素包括甲狀腺腫大、GO、PTM、高甲狀腺球蛋白水平和高TSHR自身抗體滴度。在治療期間，不良反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素包括持續(xù)低的TSH水平和持續(xù)高的TSHR自身抗體水平。TSHR自身抗體升高的持續(xù)時(shí)間因人而異。雖然理想的治療時(shí)間是>1年，但持續(xù)高的TSHR自身抗體水平超過1年是低緩解率的最有用的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 4.2 放射性碘在許多國家，放射性碘通常被認(rèn)為是最佳的治療選擇，特別是對(duì)于甲狀腺腫比較輕(<50g)的患者，對(duì)于硫代酰胺難以治療的患者或硫代酰胺禁忌治療的患者。如果甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀較輕且無心臟病史，可在確診后立即給予治療，而無需硫代酰胺預(yù)處理。然而，在許多患者中，建議先達(dá)到甲狀腺功能正常狀態(tài)(即甲狀腺激素水平正常)，以避免輻射相關(guān)甲狀腺炎，因?yàn)檩椛湎嚓P(guān)甲狀腺炎會(huì)進(jìn)一步增加甲狀腺激素水平造成廣泛的組織損傷后，在6-18周內(nèi)消融甲狀腺并降低甲狀腺激素水平。當(dāng)給予適當(dāng)?shù)臐撛谙趧┝恐委煟∮?5%的患者需要>1輪放射性碘消融其甲狀腺。不建議在妊娠、哺乳期和GO患者中使用放射性碘，因?yàn)樗惺共∏閻夯膬?nèi)在風(fēng)險(xiǎn)。也不鼓勵(lì)對(duì)吸煙者進(jìn)行放射性碘治療，因?yàn)槲鼰熣弑确俏鼰熣吒菀谆糋O。一些研究報(bào)告說，接受放射性碘的病人患癌癥的長期風(fēng)險(xiǎn)增加，但這種風(fēng)險(xiǎn)在GD使用的劑量中很小或可以忽略不計(jì)。 4.3 手術(shù)甲狀腺切除術(shù)(部分或全部)是GD在世界各地的最初治療，目前仍然是大的甲狀腺(>80 g)和中度至重度GO患者的首選明確治療。對(duì)于不適合使用硫代酰胺的病人，計(jì)劃在6個(gè)月內(nèi)懷孕的婦女，當(dāng)甲狀腺惡性腫瘤被證實(shí)或懷疑時(shí)，當(dāng)有大的甲狀腺結(jié)節(jié)(>4 cm)存在時(shí)，以及罕見的共存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，也可考慮手術(shù)治療。在懷孕的前三個(gè)月避免甲狀腺切除術(shù)，因?yàn)槁樽頃?huì)導(dǎo)致畸胎和胎兒損失增加，而在妊娠晚期，由于早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，甲狀腺切除術(shù)是避免的。 4.4 β-受體阻滯劑β受體阻滯劑用于中度至重度需要立即緩解的甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，同時(shí)其他治療可以降低甲狀腺激素水平。目前，選擇性的受體阻滯劑如阿替洛爾和美托洛爾(延長釋放)是首選。普萘洛爾通常是需要住院治療的嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)癥首選的阻斷劑，因?yàn)橛袌?bào)道稱它可以降低甲狀腺素(T4)脫碘為三碘甲狀腺素(T3)的比率(參與甲狀腺激素合成的步驟)。 4.5 格雷夫斯眼病甲狀腺專科醫(yī)生和眼科醫(yī)生之間的密切合作是成功管理GO的基礎(chǔ)。4.5.1一線治療甲狀腺功能正常是成功治療的必要條件，活動(dòng)進(jìn)展的GO應(yīng)避免放射性碘治療。由于吸煙對(duì)疾病進(jìn)展和治療有不良影響，應(yīng)強(qiáng)烈建議所有患者戒煙。對(duì)于輕度GO的患者，可以采取“等待和觀察”的策略。由于硒的抗炎作用，可以建議補(bǔ)充硒以防止病情進(jìn)一步惡化。根據(jù)病情進(jìn)展(持續(xù)發(fā)紅和流淚)，患者可以接受靜脈糖皮質(zhì)激素治療。另外，也可以使用口服類固醇，但治療效果開始較慢，有時(shí)還伴有很多的副作用。一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCTs)建議靜脈注射糖皮質(zhì)激素作為活動(dòng)性中、重度GO患者的一線治療。靜脈注射糖皮質(zhì)激素在治療1周后療效明顯。活動(dòng)性和嚴(yán)重狀態(tài)應(yīng)該在6周時(shí)重新仔細(xì)評(píng)估。靜脈注射糖皮質(zhì)激素6周后病情惡化的患者持續(xù)治療獲益的可能性較小。大約只有三分之一的無反應(yīng)患者通過進(jìn)一步繼續(xù)治療得到改善，因此，在6周時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充二線治療或替代二線治療。嚴(yán)重GO患者需緊急行眼眶減壓術(shù)，特別是視盤水腫、明顯炎癥、功能明顯喪失的患者。糖皮質(zhì)激素的副作用是劑量依賴性的，因此，由于肝毒性，糖皮質(zhì)激素累計(jì)計(jì)量>8g時(shí)應(yīng)停用。大劑量糖皮質(zhì)激素的禁忌癥包括近期的病毒性肝炎、嚴(yán)重的肝功能障礙、嚴(yán)重的心血管疾病、未控制的高血壓和精神疾病。 4.5.2二線治療晚近多項(xiàng)RCT研究擴(kuò)大了治療GO的二線療法的選擇，例如替妥木單抗、霉酚酸酯與靜脈注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用、硫唑嘌呤與口服類固醇聯(lián)合使用、利妥昔單抗、妥珠單抗。對(duì)于眼球運(yùn)動(dòng)障礙的患者，可以開始眼部放療，這可能有助于抑制成纖維細(xì)胞活化的后續(xù)后果和活化淋巴細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子。在使用類固醇和上述所有免疫抑制劑的RCTs中曾報(bào)道受試者發(fā)生視神經(jīng)病變，但這似乎反映的是所報(bào)道患者的疾病進(jìn)展，而不是治療方案的副作用。4.6 格雷夫斯病皮膚病變PTM的處理仍是困難和不理想的。最常見的方法仍然是在塑料膜包裹下使用強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇藥膏，如氟辛酮或莫米松，或直接向病變處注射皮質(zhì)類固醇。脛前粘液水腫表現(xiàn)為三個(gè)階段，從早期伴有炎癥的小結(jié)節(jié)形成(a)到典型的邊緣清晰的堅(jiān)固的非凹陷性斑塊（b），極少數(shù)病例進(jìn)展為幾乎惡性的纖維激增伴肉眼畸形(c)。 4.7 育齡期婦女 4.7.1妊娠前期對(duì)妊娠中患有GD的婦女的最佳治療應(yīng)該在懷孕前開始。2017年美國甲狀腺協(xié)會(huì)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和管理指南建議懷孕前，在治療干預(yù)不變的情況下，至少間隔1個(gè)月進(jìn)行兩次甲狀腺功能檢查，檢查結(jié)果為甲狀腺功能正常。因此，應(yīng)建議婦女推遲懷孕，直到甲狀腺達(dá)到正常狀態(tài)。 4.7.2妊娠期在懷孕早期輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)通常不需要治療。然而，硫代酰胺仍然是治療中重度GD的孕婦的選擇。放射碘在妊娠期顯然是禁止的，手術(shù)通常保留在對(duì)硫代酰胺有嚴(yán)重反應(yīng)或耐藥的情況下，如果需要，手術(shù)只推薦在妊娠中期進(jìn)行?，F(xiàn)在的治療目標(biāo)是達(dá)到產(chǎn)婦正常的游離甲狀腺素水平，在正?；蚵愿哂谏舷?。治療不應(yīng)試圖達(dá)到一個(gè)正常的TSH水平，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致胎兒的過度治療。最佳的治療方法是在女性有意懷孕時(shí)改用丙硫氧嘧啶，丙硫氧嘧啶在妊娠頭三個(gè)月保持不變。至于懷孕中期改用他巴唑，目前數(shù)據(jù)不足以得出結(jié)論。五、展望在不久的將來，在基因技術(shù)取得重大進(jìn)展之前，研究環(huán)境的作用可能更具指導(dǎo)意義。病毒感染引起的關(guān)鍵基因反應(yīng)元件表觀遺傳學(xué)改變以及微生物組在GD發(fā)病機(jī)制中的影響，需要更多關(guān)注和進(jìn)一步研究。GD患者的治療多年來沒有實(shí)質(zhì)性的變化，但巨大的變化即將出現(xiàn)。許多新的治療方法目前正在臨床試驗(yàn)中，希望它們不會(huì)像當(dāng)前的治療方法有同樣的缺點(diǎn)。實(shí)際上，針對(duì)甲狀腺和甲狀腺外GD的新型和疾病特異性治療主要針對(duì)疾病的主要自身抗原和/或在免疫反應(yīng)中起重要作用的分子。該圖顯示了格雷夫斯病的新興療法。幾種治療格雷夫斯病和格雷夫斯眼病的藥物正在評(píng)估中，這些藥物針對(duì)的是病因?qū)W上的主要參與者，包括T細(xì)胞、B細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞。IGF1R，胰島素樣生長因子1受體;SMANTAGs，小分子拮抗劑。原文地址：Davies TF, Andersen S, Latif R, Nagayama Y, Barbesino G, Brito M, Eckstein AK, Stagnaro-Green A, Kahaly GJ. Graves' disease. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jul 2;6(1):52. doi: 10.1038/s41572-020-0184-y. PMID: 32616746.2021年05月09日3830
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郭曉珍主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1.平常吃無碘鹽，不吃含碘的食物，包括海帶，紫菜，海蜇等。 2.注意休息，避免勞累，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。 3.補(bǔ)充足夠的熱量和營養(yǎng)，包括糖類，蛋白質(zhì)和維生素，可以適當(dāng)多吃牛奶，瘦肉，雞蛋等。出汗比較多的時(shí)候應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分，不喝咖啡，濃茶等刺激性飲料。 4.首次使用抗甲亢藥物，包括甲巰咪唑，丙硫氧嘧啶，應(yīng)注意每周復(fù)查肝功能和血常規(guī)，如果服藥期間出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、皮疹、惡心、嘔吐、納差等不良反應(yīng)，應(yīng)該及時(shí)復(fù)診。此后每個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整藥物劑量。病情平穩(wěn)后，可適當(dāng)延長復(fù)查間隔，抗甲亢藥物的起效時(shí)間比較慢，一般在兩周以后，患者在服藥之初的癥狀改善，可能不是很明顯，不能著急，緊張。 5.抗甲亢藥物的療程一般比較長，平均兩年左右，期間不能自行停藥，停藥后容易病情反復(fù)，導(dǎo)致療效下降。2021年05月06日771
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張薇副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1、休息，避免勞累2、補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和維生素等（例如牛奶、豆?jié){、瘦肉、雞蛋、魚、肝臟、各種糖類碳水化合物等）。出汗多，應(yīng)保持足夠的水分補(bǔ)充，不宜喝咖啡、濃茶等刺激性飲料。3、禁食含碘食物（海帶、紫菜、蝦、貝類等海鮮），建議食用無碘鹽。4、首次應(yīng)用抗甲狀腺口服藥（例如賽治、丙硫氧嘧啶等）應(yīng)注意每周復(fù)查肝功、血常規(guī)，如果服藥期間出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、皮疹、惡心嘔吐、黃疸等不良反應(yīng)，請(qǐng)立即門急診就診。此后每個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能調(diào)整藥物劑量。病情平穩(wěn)后，當(dāng)藥物減量至維持期劑量，可適當(dāng)延長復(fù)診時(shí)間至3個(gè)月左右5、口服抗甲狀腺藥物治療療程較長，平均約一年半左右，期間不能自行停藥，停藥后復(fù)發(fā)率較高2021年05月04日2269
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朱小龍主治醫(yī)師 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 外科 甲亢的治療，我們究竟該如何選擇?說說抗甲狀腺藥物治療甘肅省第二人民醫(yī)院普外科朱小龍甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌過多甲狀腺素所致的臨床綜合征。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱“甲亢”，是指甲狀腺本身或甲狀腺以外的各種因素導(dǎo)致甲狀腺激素產(chǎn)生增多，激素通過血液作用到全身的各個(gè)器官和系統(tǒng)引起機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)的疾病的總和。根據(jù)病因的不同治療方法也不一樣，這次主要談?wù)劶卓鹤畛Ｒ姷脑?Graves病的治療方法，供大家參考。首先談?wù)劶卓旱脑?，主要可分為：?）甲狀腺性：包括Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎、甲狀腺癌等。（2）垂體性：垂體TSH瘤。（3）婦科疾病引起：包括產(chǎn)后甲狀腺炎、甲狀腺腫樣卵巢瘤、葡萄胎、絨毛膜上皮癌等。（4）新生兒和兒童甲亢。（5）醫(yī)源性：各種原因攝錄過多甲狀腺素引起。甲亢目前主流治療方法有：藥物治療、放射碘治療、手術(shù)治療。它們各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)每個(gè)人的不同情況和患者對(duì)治療的接受程度進(jìn)行選擇。今天先談?wù)勊幬镏委?。甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療一般治療：注意休息；補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素；失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑；心悸明顯者給受體阻滯劑。主要治療：①藥物治療：適用于輕、中度患者；②手術(shù)治療：適用于中、重度患者；③131I碘治療：適用于藥物失敗或術(shù)后患者。治療甲亢的藥物：甲硫咪唑（MMI）（5mg/片；10mg/片）；丙基硫氧嘧啶（PTU）（50mg/片）?？辜谞钕偎幬镄枰?guī)律治療1.5-2年以上，記??！要規(guī)律服藥，且及時(shí)與醫(yī)師溝通。抗甲亢藥物有哪些副作用？1. 常見副作用：粒細(xì)胞減少（一般不需停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物）、皮疹（使用抗組胺藥物，皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥）。2. 嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏——危及生命。（通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)；再次用藥的1個(gè)月內(nèi)；預(yù)防：在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L）應(yīng)考慮停藥；告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。3.肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）MMI主要引起膽汁淤積，PTU肝細(xì)胞損害；輕者停藥后可恢復(fù)，重癥可引起肝壞死。4.血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多見于中青年女性。甲亢藥物治療注意事項(xiàng)：1. 治療前應(yīng)檢查：血細(xì)胞水平，肝功能等。治療過程中定期隨訪并復(fù)查甲功，注意有無口腔黏膜和咽部炎癥，如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、形成癤，應(yīng)立即停用此類藥物。定期檢查血常規(guī)（注意中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）。2. 甲亢病人服藥期間應(yīng)禁辛辣食物、海味、濃茶、咖啡、煙酒；保持心情平靜，防止勞累。3. 抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下可使用甲狀腺制劑；甲狀腺制劑也適用于甲亢癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重，一般從小劑量開始。4. 停藥指證：抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后決定是否停藥：甲狀腺明顯縮小及TSAb（甲狀腺刺激抗體）陰性者，停藥后復(fù)發(fā)率低；停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽性者，停藥后復(fù)發(fā)率高，對(duì)此類患者應(yīng)再延長治療。5. 停藥后隨診頻率：停藥后第1年復(fù)發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個(gè)月、第3個(gè)月復(fù)查，以后每三個(gè)月復(fù)查。甲亢癥狀復(fù)現(xiàn)則隨時(shí)就診；第2-3年半年復(fù)查一次；3年后每年復(fù)查一次。哺乳期甲亢如果TSH低和TRAb陽性，建議ATD治療。需適當(dāng)補(bǔ)碘以供小兒所需，每天250ug。甲亢患者產(chǎn)后可以哺乳：①首選PTU，因?yàn)榘胨テ诙?，乳汁濃度低；②甲硫咪唑可以選用；③抗甲狀腺藥物應(yīng)該在哺乳后立即服用，距離下次哺乳時(shí)間4小時(shí)；④分次服用，減少乳汁中藥物濃度。甲亢危象搶救1、抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首劑600mg，后200mg 3次/天 口服，癥狀減輕后改一般治療劑量。2、抑制甲狀腺激素釋放：服用PTU后1-2小時(shí)加用復(fù)方碘溶液，或碘化鈉。3、抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3，抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合：（PTU、碘劑、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素），鹽酸普萘洛爾 30mg q6h口服，氫考100mg q6-8h加入液體中靜滴。4、降低血甲狀腺素濃度：必要時(shí)血液透析。5、支持治療及對(duì)癥治療。 藥物治療是我國大部分地區(qū)采取的主要治療方法。主要的藥物有甲巰咪唑（他巴唑，賽治、即MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。它們的作用機(jī)理是抑制甲狀腺中碘的氧化和有機(jī)化，抑制甲狀腺素的合成，但不影響碘的吸收，也不影響已合成的甲狀腺素的釋放。另外PTU還可影響周圍組織中T4向T3的轉(zhuǎn)化。同時(shí)抗甲狀腺藥物還具有免疫抑制的作用，引起甲狀腺自身抗體的下降。有文獻(xiàn)報(bào)道它可抑制TRAb的生成。 這些藥物可以通過胎盤和乳汁，通過胎盤能夠抑制胎兒甲狀腺功能。MMI較PTU更易通過胎盤。因此目前妊娠合并甲亢的治療指南建議，孕婦在孕期前三個(gè)月一般選擇PTU，又由于PTU肝損害嚴(yán)重，所以孕期的后六個(gè)月選擇MMI治療。這只是指南的建議，但在實(shí)際工作中不同的醫(yī)生可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和患者的情況做出選擇，也不一定完全按照指南來處理。因?yàn)獒t(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的，治療的策略也不斷變化。 不同國家和地區(qū)選擇藥物的種類也不一樣，例如美國選擇PTU的較多，而歐洲選擇MMI的較多，我國這兩種藥物都用。 這兩種藥物都為口服藥，容易接受，不會(huì)引起不可逆的損傷。一般1-2周開始起作用，1-2月看到效果；一般用藥療時(shí)間需比較長（大部分要1.5-2年）。即使經(jīng)過正規(guī)治療，復(fù)發(fā)率也比較高，也就是說停藥后仍有30-40%的復(fù)發(fā)，需再次治療，不同的研究組統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)會(huì)有所差別。 藥物治療常見的相對(duì)適應(yīng)癥： （1）癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大；（2）癥狀嚴(yán)重，需要先緩解甲亢癥狀；（3）年齡在20歲以下；（4）妊娠甲亢；（5）年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者；（6）輔助131I治療；（7）手術(shù)治療前準(zhǔn)備； 藥物常見副作用：（1）粒細(xì)胞減少：輕度下降，不小于310>9/L，一般不需要停藥，可加用升白細(xì)胞藥物；治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于310>9/L，如中性粒細(xì)胞少于1.5 10>9/L，應(yīng)考慮停藥；有些嚴(yán)重的副作用可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏，一般發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)，或再次用藥的1個(gè)月內(nèi)；用藥過程中如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查；（2）皮疹：可加用抗組織胺藥物，皮疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停藥；（3）肝損害：他巴唑造成的肝損主要因引起膽汁郁積所致，與總劑量相關(guān)；PTU可直接導(dǎo)致肝細(xì)胞損害；輕者停藥后可恢復(fù)，重癥可引起肝壞死 ； PTU特異性副作用還可出現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性；多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)；僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎，多見于中青年女性，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、肺和腎損害；停藥后多可恢復(fù)，少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療； 因此藥物有上述的一些副作用，在用藥過程中需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。 專家提醒：甲狀腺毒癥和真正的甲亢還不完全一樣，甲狀腺毒癥是指任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)。如亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。有時(shí)候臨床上有些患者經(jīng)抗甲狀腺藥物治療，甲狀腺激素很快下降，就需考慮是否合并甲狀腺炎的可能。2021年04月29日1353
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