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許莉軍主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 1. 甲亢是一種可以治愈的疾病，但是需要治療時(shí)間較長(zhǎng)，口服藥可能需要治療1.5-2年左右，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，沒(méi)到療程而自行停藥可能導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。2. 需要按照醫(yī)生交代的方法用藥，一定要按時(shí)復(fù)查，自行停藥、沒(méi)有及時(shí)復(fù)查可能導(dǎo)致病情加重，治療時(shí)間加長(zhǎng)。3. 低碘高熱量高纖維素飲食，禁食海帶、紫菜、帶魚(yú)等所有海產(chǎn)品，最好食用無(wú)碘鹽，或?qū)⒓拥恹}鍋內(nèi)翻炒。少食辛辣食物、煙、酒，少喝濃茶、咖啡。4. 注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、勞累。5. 若為甲亢突眼患者，需注意佩戴墨鏡，避免強(qiáng)光、電子設(shè)備光線等，盡量不要看電腦、電視、手機(jī)等電子產(chǎn)品。不能吸煙，避免吸煙環(huán)境（不能吸二手煙），吸煙或接觸吸煙環(huán)境會(huì)加重突眼。6. 若為甲亢初診患者，用藥期間第一個(gè)月內(nèi)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每周復(fù)查1次血常規(guī)、半個(gè)月復(fù)查肝功能，若白細(xì)胞低于3.0×109或中性粒細(xì)胞低于1.5×109或轉(zhuǎn)氨酶升高2倍以上，需立即停用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶片，立即門(mén)診就診。穩(wěn)定后每月至門(mén)診復(fù)查。7. 用藥期間如出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、發(fā)熱、咽痛等癥狀需及時(shí)門(mén)診就診。2020年12月20日
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 流行病學(xué)調(diào)查顯示亞臨床甲亢人群患病率約在 0.6% ~ 16%，常見(jiàn)于女性、老年人和碘缺乏地區(qū)，且患病率隨年齡增加而增加，雖然其中 50% 患者的 TSH 可恢復(fù)正常，但每年仍有 5% 的患者進(jìn)展為臨床甲亢。 由于亞臨床甲亢與臨床甲亢的病理性反應(yīng)和生理性反應(yīng)在疾病過(guò)程中往往會(huì)交織在一起，很難人為進(jìn)行分割其進(jìn)程和結(jié)局，處理不當(dāng)也可能會(huì)出現(xiàn)意想不到的嚴(yán)重后果，所以，正確認(rèn)識(shí)、合理防治亞臨床甲亢具有重要的臨床意義。 那么，亞臨床甲亢的患者究竟需要不需要治療？怎么治？治療過(guò)程該注意些什么？ 要不要治？先判斷分型、評(píng)估結(jié)局 目前對(duì)亞臨床甲亢的治療意見(jiàn)尚未達(dá)成一致。亞臨床甲亢是一種具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的疾病，是否需要治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀及并發(fā)癥等因素綜合考慮，而且主要取決于是否可能具有潛在的不良臨床結(jié)果。 01 正確診斷是前提 亞臨床甲亢是一個(gè)基于生化指標(biāo)的診斷，主要是依據(jù) TSH 及 FT?、FT? 測(cè)定結(jié)果來(lái)判斷，TSH降低至正常參考值的下限（碘營(yíng)養(yǎng)充分地區(qū) TSH 正常參考范圍是 0.4 ～ 4.0 mIU/L），F(xiàn)T?、FT? 都在正常范圍即為亞臨床甲亢。 盡管我們說(shuō) TSH 降低而 FT?、FT? 都在正常范圍為亞臨床甲亢，但實(shí)際上合理的做法應(yīng)該是觀察 2 ~ 3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能再進(jìn)行評(píng)估，以確定 TSH 降低為持續(xù)性或一過(guò)性，這樣才能正確診斷亞臨床甲亢 如果血清 TSH 水平持續(xù)低于正常水平，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)以確定病因。一般根據(jù)癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查，可以做出病因診斷，如確診困難，可行甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查。 此外對(duì)于血清 TSH 水平低于 0.1 mU/L 患者，尚須注意與非甲狀腺性疾病引起的血清 TSH 水平降低相鑒別，如垂體、下丘腦疾病導(dǎo)致的 TSH 降低，屬于垂體分泌 TSH 不足，而不是負(fù)反饋抑制的表現(xiàn)，實(shí)為垂體性或中樞性甲減，F(xiàn)T?、FT? 均會(huì)降低。 02 明確病因、判斷分型 內(nèi)源性原因 包括 Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫及各類甲狀腺炎（包括亞甲炎、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎及服用碘 131 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎等）。 在碘充足地區(qū)，Graves 病是年輕亞臨床甲亢患者（＜ 65 歲）最常見(jiàn)的病因，而碘缺乏地區(qū)常見(jiàn)病因是甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，且多見(jiàn)于老年患者。 外源性原因 多為醫(yī)源性，由超生理劑量的甲狀腺激素（主要是左旋甲狀腺素）替代治療所致，或由干擾素、胺碘酮、皮質(zhì)類固醇激素、多巴胺及其激動(dòng)劑等藥物引起的。另外，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者服用 ???I 后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎也可表現(xiàn)為亞臨床甲亢。 臨床分型 ? 臨床上根據(jù) TSH 水平分型如下： ? 輕度亞臨床甲亢：血清 TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 。 ? 重度亞臨床甲亢：血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 。 ? 根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為： ? 持續(xù)性亞臨床甲亢： Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫這幾種甲狀腺疾病，由于甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素，可造成持續(xù)性 TSH 降低。 ? 暫時(shí)性亞臨床甲亢：各類甲狀腺炎可造成一過(guò)性甲狀腺毒血癥，引起的 TSH 降低亦為一過(guò)性的，另外，醫(yī)源性亞臨床甲亢的 TSH 降低也多為一過(guò)性（停藥后甲狀腺功能一般自然恢復(fù)）。 03 評(píng)估臨床結(jié)局 亞臨床甲亢，因?yàn)槭羌膊〉脑缙陔A段，所以患者一般沒(méi)有不舒服的感覺(jué)，特別是老年亞臨床甲亢患者通常無(wú)癥狀或稍有抑郁、焦慮情緒。年輕患者也只是可能有輕度心慌、乏力、不耐疲勞等非特異性癥狀及有輕微精神癥狀或情緒紊亂。 盡管如此，并不代表亞臨床甲亢對(duì)身體沒(méi)有危害，有證據(jù)顯示血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 的亞臨床甲亢對(duì)患者能產(chǎn)生有害作用。其潛在的臨床后果包括如下幾個(gè)方面： ? 部分患者會(huì)發(fā)展為臨床甲亢 輕度亞臨床甲亢患者血清促甲狀腺激素水平在隨訪期間經(jīng)?？烧；?，而促甲狀腺激素水平低于 0.1 mU/L 的重度患者通常疾病持續(xù)并可能進(jìn)展為臨床甲亢。 特別是伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的亞臨床甲亢患者在碘負(fù)荷較大暴露后進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 ? 增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏和舒張功能障礙與嚴(yán)重的亞臨床甲亢有關(guān)。研究顯示，伴有嚴(yán)重亞臨床甲亢的患者相較于不伴有亞臨床甲亢人群房顫、心衰及死于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高。 一些研究顯示，促甲狀腺激素水平抑制越嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是房顫風(fēng)險(xiǎn)。其中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡增加而增加。 ? 骨丟失與骨折 亞臨床甲亢的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，一些研究還顯示，即使是輕度亞臨床甲亢患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。 研究表明，在絕經(jīng)期婦女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢，經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失，而未經(jīng)治療的，每年會(huì)有 2% 左右骨中的礦物質(zhì)丟失；對(duì)于年齡 ＞ 65 歲老年男性亞臨床甲亢患者，骨折風(fēng)險(xiǎn)同樣會(huì)增加。 ? 癡呆 亞臨床甲亢與認(rèn)知功能障礙或癡呆之間存在相關(guān)性。亞臨床甲亢者患老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加，一項(xiàng)涉及 70 多歲老年人的前瞻性隊(duì)列研究顯示，嚴(yán)重亞臨床甲亢的參與者相較于甲狀腺功能正常人群，癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高。 治與不治，取決于評(píng)估結(jié)果 01 一過(guò)性亞臨床 如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等引起的，或者年齡 ＜ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.39 mIU/L 的患者，若無(wú)癥狀，僅需要觀察監(jiān)測(cè)甲功，無(wú)需藥物干預(yù)治療。 02 持續(xù)性亞臨床甲亢 對(duì)于 TSH 持續(xù)低于正常值參考范圍下限的患者，甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)的（因轉(zhuǎn)化為臨床甲亢的可能性較高）、有甲亢相關(guān)癥狀（如心房顫動(dòng)或體重減輕等）及絕經(jīng)后婦女已經(jīng)有骨質(zhì)疏松者，需要相應(yīng)的干預(yù)治療。 03 外源性亞臨床甲亢 如服用甲狀腺片導(dǎo)致的，應(yīng)調(diào)整甲狀腺素用量，定期監(jiān)測(cè)甲功，無(wú)需治療，其他藥物引起的一般停藥后亦可恢復(fù)正常，亦無(wú)需治療。 04 妊娠期亞臨床甲亢 發(fā)生率為 1.7%，表現(xiàn)為 TSH 低于正常下限，但 FT? 正常。目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)「亞臨床甲亢」與不良妊娠結(jié)局及胎兒腦發(fā)育障礙有關(guān)，因此，考慮到抗甲狀腺藥對(duì)胎兒的影響，妊娠期亞臨床甲亢一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)。 05 老年亞臨床甲亢 年齡 ≥ 65 歲，TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 的患者，有心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥或有甲亢臨床表現(xiàn)的，考慮藥物治療。 TSH 持續(xù) ＜ 0.1 mIU/L（TSH 完全抑制），無(wú)論有無(wú)甲亢相關(guān)癥狀或心臟病危險(xiǎn)因素及骨質(zhì)疏松癥等，均需治療。 65 歲以下的患者 TSH ＜ 0.1 mIU/L，4 周內(nèi)復(fù)查 TSH，如果持續(xù) TSH ＜ 0.1 mIU/L，應(yīng)及時(shí)評(píng)估心臟及身體狀況。本類患者因?yàn)橛羞M(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素或伴隨疾病的，因此有學(xué)者認(rèn)為當(dāng) TSH＜0.1 mIU/L 時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行積極治療。 個(gè)體化治療，有哪些治療措施？ 對(duì)于需要治療的亞臨床甲亢患者，治療方法應(yīng)個(gè)體化，針對(duì)不同的人群靈活采用不同的治療措施，采用治療方法和注意事項(xiàng)如下： 01 藥物治療 推薦小劑量甲巰咪唑（5 ～ 10 mg/d）治療。 如果不耐受、或疾病復(fù)發(fā)以及合并心臟病患者，則推薦放射碘治療。 心悸明顯、心率較快者可用 β 受體阻滯劑；對(duì)骨質(zhì)疏松可以用雌激素替代（限于女性患者），或二磷酸鹽治療。 注意：老年亞臨床甲亢伴嚴(yán)重心衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯患者，禁忌使用 β 受體阻滯劑。 02 其他治療 甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)的亞臨床甲亢，放射性碘治療是首選，而懷疑甲狀腺癌或甲狀腺過(guò)于腫大甚至有壓迫癥狀的患者可采取手術(shù)治療。 ? 放射性碘治療 對(duì)于 ＞ 65 歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應(yīng)首選放射性碘治療。一些專家建議也對(duì) 65 歲以上的 Graves 病患者進(jìn)行放射性碘根治治療，因?yàn)榫徑獠灰欢ㄊ墙K生的，而復(fù)發(fā)可能是無(wú)癥狀的。 注意：放射性碘治療也可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的暫時(shí)性惡化；65 歲以上的患者可考慮使用抗甲狀腺藥物進(jìn)行預(yù)處理。在 Graves 病患者中，放射性碘治療可加重眼病，在活動(dòng)性眼病患者中通常禁用放射性碘治療。 ? 手術(shù)治療 主要用于甲狀腺腫大嚴(yán)重、存在壓迫癥狀、合并甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)或者疑似甲狀腺癌患者的治療。 注意：手術(shù)可導(dǎo)致甲狀腺功能減退并可引起甲狀旁腺功能減退（＜2%）或喉返神經(jīng)損傷（＜1%），有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生手術(shù)可降低風(fēng)險(xiǎn)。 總 結(jié) 亞臨床甲亢的自然病程尚不明確，亞臨床甲亢由于血清 TSH 的變化不能完全代償甲狀腺功能，雖然外周甲狀腺激素雖然處在正常范圍內(nèi)，但有可能無(wú)法發(fā)揮正常的作用，因此導(dǎo)致其他器官的功能受損和增加其他疾病的危險(xiǎn)因素 事實(shí)上大多數(shù)類型的亞臨床甲亢自發(fā)性消除的可能性很小，而糾正亞臨床甲亢狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)甲狀腺素靶器官功能的損害和減少危險(xiǎn)因素，一般來(lái)說(shuō)對(duì)于有癥狀者或者部分特殊人群主張積極治療。2020年11月22日4893
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蔣曉紅主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 2015至2017年，歷時(shí)兩年的全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)碘營(yíng)養(yǎng)與甲狀腺疾病流行學(xué)調(diào)查（簡(jiǎn)稱“TIDE項(xiàng)目”）研究結(jié)果近期發(fā)表在美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）官方雜志Thyroid。滕衛(wèi)平教授結(jié)合該項(xiàng)流調(diào)數(shù)據(jù)以及國(guó)內(nèi)外其他循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，闡述了碘攝入量與各個(gè)甲狀腺疾病患病率的關(guān)系。最后滕教授總結(jié)道，目前我國(guó)居民的碘營(yíng)養(yǎng)在安全范圍內(nèi)，甲狀腺疾病的發(fā)病率都處于合理的水平；而碘缺乏的危險(xiǎn)顯著大于碘過(guò)量，我國(guó)應(yīng)當(dāng)繼續(xù)堅(jiān)持食鹽加碘政策。此外，滕教授對(duì)甲狀腺疾病患者推薦的碘狀態(tài)也進(jìn)行了總結(jié)：甲亢推薦的碘狀態(tài)為UIC 100-199μg/L，普通人群以及其他甲狀腺疾病推薦的碘狀態(tài)為UIC100-299μg/L（見(jiàn)表）。 表各類甲狀腺疾病患者推薦的碘狀態(tài) 摘自醫(yī)脈通2020年10月07日1670
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林國(guó)鴻副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科 喝酒對(duì)甲狀腺的影響 喝酒對(duì)甲狀腺功能的影響是非常大的，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加。 喝酒之后，很多人會(huì)感受到體溫升高、心跳加快、代謝加強(qiáng)，人也會(huì)興奮起來(lái)。這些表現(xiàn)和甲亢很像。 而甲亢正是由于甲狀腺激素分泌增加導(dǎo)致的一系列高代謝癥候群。所以對(duì)于甲亢患者來(lái)說(shuō)，喝酒會(huì)加重甲亢病情。 除此之外，同一類型的甲癌患者，在不同的病程時(shí)期，也都有可能會(huì)表現(xiàn)出甲亢癥狀，都是不適宜飲酒的。 喝酒對(duì)甲狀腺的影響 喝酒對(duì)甲狀腺功能的影響是非常大的，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加。 喝酒之后，很多人會(huì)感受到體溫升高、心跳加快、代謝加強(qiáng)，人也會(huì)興奮起來(lái)。這些表現(xiàn)和甲亢很像。 而甲亢正是由于甲狀腺激素分泌增加導(dǎo)致的一系列高代謝癥候群。所以對(duì)于甲亢患者來(lái)說(shuō)，喝酒會(huì)加重甲亢病情。 除此之外，同一類型的甲癌患者，在不同的病程時(shí)期，也都有可能會(huì)表現(xiàn)出甲亢癥狀，都是不適宜飲酒的。 （作者：王培松）2020年09月13日3723
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 俗話說(shuō)“冷在三九，熱在中伏”，三伏天是一年中最熱的時(shí)候，也是甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）高發(fā)的時(shí)期。炎熱的天氣往往還會(huì)加重甲亢患者的癥狀。雖然已經(jīng)過(guò)了立秋，但是炎熱的天氣仍將持續(xù)一段時(shí)間，如何平安度過(guò)高溫時(shí)節(jié)，對(duì)甲亢患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)！武漢大學(xué)中南醫(yī)院甲狀腺乳腺外科吳高松甲亢患者平安度過(guò)高溫時(shí)節(jié)注意事項(xiàng)1. 調(diào)整用藥每年溫度變高時(shí)，甲亢患者的用藥需要適時(shí)調(diào)整，應(yīng)該提前咨詢專業(yè)醫(yī)生為自己調(diào)整。2. 注意防暑甲亢患者要盡量避開(kāi)高溫的工作環(huán)境，戶外工作人員要減少戶外工作時(shí)間，做好防暑工作。3. 保證良好的睡眠很多甲亢患者到這時(shí)會(huì)有睡眠不足的情況出現(xiàn)。睡眠不足會(huì)影響身體的免疫系統(tǒng)，影響內(nèi)分泌功能，勢(shì)必會(huì)造成甲亢癥狀加重。4. 控制情緒甲亢患者此時(shí)更要控制好自己的情緒，減少發(fā)脾氣，切忌急躁。5. 學(xué)會(huì)解壓和適度鍛煉炎熱時(shí)，甲亢患者尤其要學(xué)會(huì)自己疏解壓力；另外，喜歡鍛煉的甲亢患者在此時(shí)鍛煉一定要注意適度，不要逞強(qiáng)，像爬山、跑步等劇烈運(yùn)動(dòng)，最好不要參與。6. 健康飲食此時(shí)出汗多，體內(nèi)容易缺水，甲亢患者要注意主動(dòng)、多次少量進(jìn)行補(bǔ)水。同時(shí)要減少含碘食物的攝入，少食用辛辣刺激的食物。7. 預(yù)防低鉀甲亢患者在這時(shí)候應(yīng)減少食用冷飲或甜食，避免誘發(fā)低鉀血癥而引起發(fā)作性的四肢或下肢麻痹。如果發(fā)生了甲亢周麻，可以遵醫(yī)囑在控制甲狀腺功能的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些補(bǔ)鉀治療。除了以上幾點(diǎn)，甲亢患者在高溫時(shí)節(jié)還應(yīng)該重點(diǎn)防范“甲亢危象”的出現(xiàn)?！凹卓何Ｏ蟆笔羌卓鹤顕?yán)重的并發(fā)癥，有研究顯示其死亡率約為20%-50%。精神刺激、感染、創(chuàng)傷等因素均可使危象先兆迅速發(fā)展為“甲亢危象”，其主要表現(xiàn)為高燒，體溫可達(dá)39度以上；也有臨床癥狀不典型者，會(huì)出現(xiàn)大汗、嘔吐、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、譫妄、昏迷等癥狀，死亡率極高。因此甲亢患者應(yīng)提高警惕，從預(yù)防著手，一旦發(fā)生危象，應(yīng)立即采取綜合措施進(jìn)行搶救。2020年09月10日1789
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劉慧穎主治醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何選擇甲亢的治療方法？ 甲亢的定義 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）指由于甲狀腺本身原因造成的甲狀腺激素不適當(dāng)合成或分泌增多導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。其中以Graves病最為常見(jiàn)，約占所有甲亢的80%以上。 在甲亢病因的鑒別診斷中，TRAb、131I攝取率和甲狀腺超聲具有很好的價(jià)值。雖然TRAb陰性不能區(qū)分其他病因，但TRAb陽(yáng)性則可確診Graves病。 甲亢的治療方法 盡管近年來(lái)有一些新的治療方法出現(xiàn)，臨床上主要的治療方法仍然是抗甲狀腺藥物治療（ATD）、131I治療和手術(shù)治療三種。 不同的國(guó)家地區(qū)、不同的?？漆t(yī)師采用甲亢治療方法的比例有較大差異，與20年前比較，美國(guó)采用131I治療的比例有較大下降，中國(guó)則有所上升。美國(guó)醫(yī)生選擇治療方法的比例分別為ATD 53.9%、131I45%、手術(shù)0.7%。中國(guó)尚無(wú)權(quán)威的大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)，據(jù)小范圍調(diào)查的比例分別約為ATD 60%、131I35%、手術(shù)5%。 甲亢治療方法選擇建議 在選擇甲亢治療方案時(shí)應(yīng)綜合考慮患者病情，如甲狀腺大小、病情輕重、病程長(zhǎng)短、有無(wú)并發(fā)癥等，重視對(duì)甲亢臨床表現(xiàn)的評(píng)估，尤其是對(duì)潛在的心血管系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥的評(píng)估，同時(shí)最終的決定應(yīng)融入患者的個(gè)人價(jià)值觀和傾向性。個(gè)體化治療方案可以是不同治療方法的組合，而不是分割開(kāi)來(lái)。 01 抗甲藥物治療適應(yīng)證 （1）甲亢緩解可能性大的患者（尤其是女性、輕度甲亢、甲狀腺輕度腫大、病程較短、TRAb陰性或低滴度的患者）； （2）妊娠期患者； （3）兒童青少年患者； （4）年老體弱者； （5）有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高者； （6）合并活動(dòng)性突眼者（TAO），特別是中、重度活動(dòng)性TAO； （7）甲亢術(shù)前、131I治療前準(zhǔn)備者； （8）ATD治療1-2年以上沒(méi)有緩解但可耐受ATD治療、不適合手術(shù)或131I治療適應(yīng)證的兒童患者； （9）預(yù)期壽命較短者； （10）有頸部手術(shù)史或外照射治療史的患者； （11）無(wú)法接受終身T4 替代治療者。 國(guó)內(nèi)主要是2種藥物，甲巰咪唑片（MMI）和丙基硫氧嘧啶片（PTU）。因美國(guó)FDA曾警告PTU有爆發(fā)性肝細(xì)胞壞死的風(fēng)險(xiǎn)，盡管這種情況的發(fā)生率很低，但仍明顯影響了臨床醫(yī)生的用藥選擇。臨床上MMI占97.3%，PTU僅占2.7%。PTU主要應(yīng)用于：妊娠早期、甲狀腺危象、MMI過(guò)敏或不敏感而又拒絕131I治療或手術(shù)治療。一般不用于兒童。 鑒于妊娠早期ATD治療有致畸的可能性，如果妊娠前患者的甲功控制理想、ATD劑量較小，可考慮在確診懷孕后妊娠早期內(nèi)暫停ATD，每周監(jiān)測(cè)甲功和患者甲亢癥狀。如必須要在妊娠早期應(yīng)用ATD，則選擇PTU，妊娠中、晚期可換為MMI。建議ATD初始治療時(shí)測(cè)定TRAb基線值，用于ATD療效、預(yù)后以及轉(zhuǎn)換治療方案時(shí)評(píng)估。 02 131I治療適應(yīng)證 （1）中、重度甲亢、或病程較長(zhǎng)者； （2）ATD治療療效差、或反復(fù)復(fù)發(fā)者； （3）ATD過(guò)敏，或有其他治療過(guò)程出現(xiàn)的不良反應(yīng)者； （4）合并有白細(xì)胞/血小板減少、肝腎功能受損，且不處于進(jìn)展期者； （5）合并肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷但有人工肝治療者； （6）合并甲亢性心臟病，且心律失常、左心衰竭得到控制者； （7）合并周期性低鉀性癱瘓、或右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭者； （8）合并穩(wěn)定性TAO，或輕度活動(dòng)性TAO者； （9）合并中度活動(dòng)性TAO、且不適宜ATD或手術(shù)治療者； （10）有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高者； （11）老年患者； （12）計(jì)劃半年后妊娠者； （13）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、功能自主性甲狀腺腺瘤患者； （14）ATD治療1-2年以上沒(méi)有緩解且無(wú)法耐受ATD治療的兒童青少年患者； （15）合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，ATD治療療效差或有其他不良反應(yīng)、且131I攝取率正常及增高者； （16）甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)者。 131I治療甲亢是以達(dá)到非甲亢狀態(tài)為目的。131I治療屬于破壞性治療，在治療后有一個(gè)癥狀加重的過(guò)程，因此對(duì)重癥甲亢131I治療前/或后，應(yīng)使用ATD進(jìn)行適當(dāng)控制。如患者對(duì)ATD過(guò)敏，則應(yīng)用碘劑 (如碘化鉀溶液)可提高治療的安全性和縮短病程。131I治療后未完全緩解者，口服碘化鉀有助于提高緩解率、一定程度上可避免再次131I治療。 131I治療前應(yīng)對(duì)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和/或并發(fā)癥給予充分治療。如房顫、心衰、嚴(yán)重感染、控制較差的糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不良、粒細(xì)胞血小板減少等，待病情相對(duì)穩(wěn)定后再行131I治療。 兒童和青少年不是131I治療的禁忌對(duì)象，但5歲以下兒童避免使用131I治療，應(yīng)首選MMI。2020年08月06日2063
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許丹主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院撫順醫(yī)院 麻醉科 啊，大家好，近期啊，有不少患者咨詢我，醫(yī)生，我得了甲亢，或者我得了甲減，哎呀，我的麻醉是不是很危險(xiǎn)呢？有什么影響啊，如何大家的各方面的疑慮呢，今天我給大家介紹一下甲狀腺這方面的一些麻醉影響，甲狀腺激素啊，它是一個(gè)非常重要的一個(gè)生理激素，它可以幫助神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，維持人體呢，呃，正常代謝這種一個(gè)非常強(qiáng)大的一個(gè)功能，特別是對(duì)胎兒的發(fā)育啊，有著非常明顯的影響，特別神經(jīng)系統(tǒng)，如果甲狀腺激素分泌不足，甚至可影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致一些滯障，而對(duì)于嬰幼兒呢，或者是青春期的，呃，青少年，他們由于甲狀腺激素不足，甚至可以導(dǎo)致啊，發(fā)育遲緩，當(dāng)然如果甲甲狀腺激素過(guò)多了，也可能會(huì)出現(xiàn)一些啊，多汗啊，煩躁啊等一些高代謝的一些癥狀啊，甲狀腺功能亢進(jìn)呢，我們平時(shí)說(shuō)的甲亢，它是于碘鹽呢，生活習(xí)慣呢等一些方面有關(guān)，它屬于是一種自身免疫性的疾病，目前呢，尚沒(méi)有測(cè)試低非常好治療方法，而且女性患者偏多一些，可是現(xiàn)在啊，越來(lái)越多患者他甲亢癥狀或者疾病，但是來(lái)型非甲狀腺的手術(shù)，我們今天呢主要談。 可談甲亢患者性非早現(xiàn)非甲狀腺手術(shù)的一些麻醉相關(guān)的知識(shí)啊，至于甲減呢，我們下節(jié)課來(lái)談一談。呃，咱們先談一下甲亢患者的臨床癥狀啊，2020年08月05日1010
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 得了甲亢還能不能懷孕？這些問(wèn)題你務(wù)必留意！甲亢多見(jiàn)于育齡期婦女。得了甲亢能否懷孕？何時(shí)能懷？懷孕對(duì)自身和胎兒會(huì)有哪些影響？這些都是甲亢女性關(guān)注的話題。盡管甲亢不是妊娠的絕對(duì)禁忌證，但如果孕期病情控制不好，對(duì)孕婦及胎兒同樣會(huì)造成嚴(yán)重不良影響，為確保母嬰安全，甲亢孕婦必須注意以下幾點(diǎn)：▎病情穩(wěn)定后再懷孕甲亢會(huì)影響女性的生育功能，孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限，同時(shí)考慮到抗甲狀腺藥物（ATD）對(duì)胎兒也有一定的不良影響，因此，最理想的情況是ATD停用后再懷孕。如果患者因?yàn)槟挲g問(wèn)題急于懷孕，也最好是在病情穩(wěn)定、用小劑量ATD便可維持甲功正常的條件下懷孕。另外，如果患者以前是服用甲巰咪唑來(lái)治療甲亢的，還需要把甲巰咪唑換成丙硫氧嘧啶后再懷孕，因?yàn)榧讕€咪唑存在一定的致畸風(fēng)險(xiǎn)，不宜用于孕早期。▎治療首選口服藥甲亢的治療方式包括口服抗甲狀腺藥物、放射性碘131及手術(shù)，妊娠期甲亢首選抗甲狀腺藥物治療。ATD主要有兩種：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。PTU不易通過(guò)胎盤(pán)，致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)較小，但可引起嚴(yán)重肝損害；MMI有一定的致畸風(fēng)險(xiǎn)，但肝毒性相對(duì)較低，故美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議：妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選PTU，妊娠中、晚期換用MMI。二者互換比例為：PTU100mg約等于MMI10mg。另外，為降低藥物對(duì)胎兒的不良影響，用藥劑量不宜過(guò)大，PTU最大劑量不應(yīng)超過(guò)200mg/天，以每天50～150 mg為宜，若癥狀仍難以控制，可以酌情加用心得安等藥物。▎如若病情允許可嘗試停藥鑒于ATD有可能通過(guò)胎盤(pán)影響到胎兒的甲狀腺功能，同時(shí)考慮到孕婦可以耐受包括亞臨床甲亢在內(nèi)的輕度甲亢，因此，最新的2018版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦：甲亢婦女在藥物治療期間發(fā)現(xiàn)懷孕，如果病人ATD用量不大且病情控制良好，可以暫停ATD，停藥后一定要注意密切監(jiān)測(cè)甲功。如果FT3、FT4正常或接近正常，可以繼續(xù)停藥；若停藥后，F(xiàn)T3、FT4增高，甲亢癥狀加重，則應(yīng)繼續(xù)服用ATD。▎禁用同位素檢查及治療甲亢婦女可以采取同位素治療，但半年以內(nèi)不得懷孕。懷孕期間不可接受甲狀腺攝碘131檢查，更不能采用放射性碘131治療，以免影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。妊娠期甲亢如果抗甲狀腺藥物效果不好或有禁忌而不得不采取手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)選在懷孕4～6月（孕中期）進(jìn)行，且術(shù)前應(yīng)盡量將患者甲功控制正常。▎定期檢查莫耽擱甲亢孕婦屬于高危妊娠，需要增加孕期檢查（如甲功化驗(yàn)、B超檢查等等）的頻率，以了解孕婦甲亢控制情況，胎兒發(fā)育是否正常，有無(wú)甲狀腺腫大或其他畸形。另外，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）能夠通過(guò)胎盤(pán)，刺激胎兒甲狀腺，引起新生兒一過(guò)性甲亢（發(fā)生率1%~2%），因此，孕期需要定期測(cè)定TRAb的濃度，如果TRAb明顯高于正常，提示有可能會(huì)發(fā)生“新生兒甲亢”，需要預(yù)先采取措施。▎甲功解讀有講究在懷孕期間，由于甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）升高，因此總T3（TT3）、總T4（TT4）會(huì)比非孕期升高1.5～2倍，這屬于正常生理現(xiàn)象而非甲亢。由于游離T3（FT3）、游離T4（FT4）不受懷孕期TBG升高的影響，所以孕期甲功主要看FT3、FT4及TSH。需要注意的是：應(yīng)把FT4而不是TSH作為孕期觀察甲亢病情和調(diào)整用藥的主要依據(jù)，這是因?yàn)樗幬镏委熀螅現(xiàn)T4改善快、TSH改善慢，血清FT4達(dá)到正常后數(shù)周TSH水平仍處于抑制狀態(tài)。▎控制病情莫太嚴(yán)甲亢孕婦的病情控制要適度，不必將患者心率、基礎(chǔ)代謝率及甲功水平（FT3、FT4）等各項(xiàng)指標(biāo)完全控制在正常范圍，因?yàn)槿焉锲谠袐D本身的基礎(chǔ)代謝及甲功水平就比正常人略高。妊娠期監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4/TT4?？刂频哪繕?biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4處于正常范圍的上1/3或者略高于正常范圍上限。▎產(chǎn)后哺乳有講究傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，抗甲狀腺藥物可能會(huì)通過(guò)乳汁影響嬰兒的甲狀腺功能，因而患甲亢的產(chǎn)婦不宜哺乳。但根據(jù)我國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》甲亢患者哺乳期服用ATD是安全的，因?yàn)镻TU的肝臟毒性原因，一般首選MMI（20-30mg/d），對(duì)于母嬰都是安全的。PTU作為二線選擇，300mg/d也是安全的。為安全起見(jiàn)，建議患者在哺乳后立即服藥，四個(gè)小時(shí)之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)母乳中藥物濃度已經(jīng)很低，對(duì)嬰兒幾無(wú)影響。當(dāng)然，也不要忽視對(duì)嬰兒甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)。文章來(lái)源于：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道、微信公眾號(hào) 中華核醫(yī)學(xué)分會(huì)，作者 山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師王建華2020年07月06日2641
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢多見(jiàn)于育齡期婦女。得了甲亢能否懷孕？何時(shí)能懷？懷孕對(duì)自身和胎兒會(huì)有哪些影響？這些都是甲亢女性關(guān)注的話題。盡管甲亢不是妊娠的絕對(duì)禁忌證，但如果孕期病情控制不好，對(duì)孕婦及胎兒同樣會(huì)造成嚴(yán)重不良影響，為確保母嬰安全，甲亢孕婦必須注意以下幾點(diǎn)：▎病情穩(wěn)定后再懷孕甲亢會(huì)影響女性的生育功能，孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限，同時(shí)考慮到抗甲狀腺藥物（ATD）對(duì)胎兒也有一定的不良影響，因此，最理想的情況是ATD停用后再懷孕。如果患者因?yàn)槟挲g問(wèn)題急于懷孕，也最好是在病情穩(wěn)定、用小劑量ATD便可維持甲功正常的條件下懷孕。另外，如果患者以前是服用甲巰咪唑來(lái)治療甲亢的，還需要把甲巰咪唑換成丙硫氧嘧啶后再懷孕，因?yàn)榧讕€咪唑存在一定的致畸風(fēng)險(xiǎn)，不宜用于孕早期。▎治療首選口服藥甲亢的治療方式包括口服抗甲狀腺藥物、放射性碘131及手術(shù)，妊娠期甲亢首選抗甲狀腺藥物治療。ATD主要有兩種：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。PTU不易通過(guò)胎盤(pán)，致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)較小，但可引起嚴(yán)重肝損害；MMI有一定的致畸風(fēng)險(xiǎn)，但肝毒性相對(duì)較低，故美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議：妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選PTU，妊娠中、晚期換用MMI。二者互換比例為：PTU100mg約等于MMI10mg。另外，為降低藥物對(duì)胎兒的不良影響，用藥劑量不宜過(guò)大，PTU最大劑量不應(yīng)超過(guò)200mg/天，以每天50～150 mg為宜，若癥狀仍難以控制，可以酌情加用心得安等藥物。▎如若病情允許可嘗試停藥鑒于ATD有可能通過(guò)胎盤(pán)影響到胎兒的甲狀腺功能，同時(shí)考慮到孕婦可以耐受包括亞臨床甲亢在內(nèi)的輕度甲亢，因此，最新的2018版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦：甲亢婦女在藥物治療期間發(fā)現(xiàn)懷孕，如果病人ATD用量不大且病情控制良好，可以暫停ATD，停藥后一定要注意密切監(jiān)測(cè)甲功。如果FT3、FT4正?；蚪咏?，可以繼續(xù)停藥；若停藥后，F(xiàn)T3、FT4增高，甲亢癥狀加重，則應(yīng)繼續(xù)服用ATD。▎懷孕期間禁用同位素檢查及治療甲亢婦女可以采取同位素治療，但半年以內(nèi)不得懷孕。懷孕期間不可接受甲狀腺攝碘131檢查，更不能采用放射性碘131治療，以免影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。妊娠期甲亢如果抗甲狀腺藥物效果不好或有禁忌而不得不采取手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)選在懷孕4～6月（孕中期）進(jìn)行，且術(shù)前應(yīng)盡量將患者甲功控制正常。▎定期檢查莫耽擱甲亢孕婦屬于高危妊娠，需要增加孕期檢查（如甲功化驗(yàn)、B超檢查等等）的頻率，以了解孕婦甲亢控制情況，胎兒發(fā)育是否正常，有無(wú)甲狀腺腫大或其他畸形。另外，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）能夠通過(guò)胎盤(pán)，刺激胎兒甲狀腺，引起新生兒一過(guò)性甲亢（發(fā)生率1%~2%），因此，孕期需要定期測(cè)定TRAb的濃度，如果TRAb明顯高于正常，提示有可能會(huì)發(fā)生“新生兒甲亢”，需要預(yù)先采取措施。▎甲功解讀有講究在懷孕期間，由于甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）升高，因此總T3（TT3）、總T4（TT4）會(huì)比非孕期升高1.5～2倍，這屬于正常生理現(xiàn)象而非甲亢。由于游離T3（FT3）、游離T4（FT4）不受懷孕期TBG升高的影響，所以孕期甲功主要看FT3、FT4及TSH。需要注意的是：應(yīng)把FT4而不是TSH作為孕期觀察甲亢病情和調(diào)整用藥的主要依據(jù)，這是因?yàn)樗幬镏委熀?，F(xiàn)T4改善快、TSH改善慢，血清FT4達(dá)到正常后數(shù)周TSH水平仍處于抑制狀態(tài)。▎控制病情莫太嚴(yán)甲亢孕婦的病情控制要適度，不必將患者心率、基礎(chǔ)代謝率及甲功水平（FT3、FT4）等各項(xiàng)指標(biāo)完全控制在正常范圍，因?yàn)槿焉锲谠袐D本身的基礎(chǔ)代謝及甲功水平就比正常人略高。妊娠期監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4/TT4?？刂频哪繕?biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4處于正常范圍的上1/3或者略高于正常范圍上限。▎產(chǎn)后哺乳有講究傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，抗甲狀腺藥物可能會(huì)通過(guò)乳汁影響嬰兒的甲狀腺功能，因而患甲亢的產(chǎn)婦不宜哺乳。但根據(jù)我國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》甲亢患者哺乳期服用ATD是安全的，因?yàn)镻TU的肝臟毒性原因，一般首選MMI（20-30mg/d），對(duì)于母嬰都是安全的。PTU作為二線選擇，300mg/d也是安全的。為安全起見(jiàn)，建議患者在哺乳后立即服藥，四個(gè)小時(shí)之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)母乳中藥物濃度已經(jīng)很低，對(duì)嬰兒幾無(wú)影響。當(dāng)然，也不要忽視對(duì)嬰兒甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)。2020年07月06日2504
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