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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 【網(wǎng)格≈間質(zhì)性肺炎】間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜的很，有時(shí)候和肺炎不容易區(qū)分。經(jīng)典的間質(zhì)性肺炎，就是一張網(wǎng)！經(jīng)典的間質(zhì)性肺炎的特點(diǎn)：1.胸膜下2.網(wǎng)格狀很多間質(zhì)性肺炎，都有這個(gè)特征，是間質(zhì)性肺炎的入門(mén)知識(shí)，也是很重要的知識(shí)。假如一個(gè)患者患有結(jié)締組織病，雙肺多發(fā)病變，但是胸膜下沒(méi)有病灶，首先不考慮間質(zhì)性肺炎，要考慮其他疾病。對(duì)于初學(xué)者，胸部CT胸膜下是正常的，一般不是間質(zhì)性肺炎。下面來(lái)舉幾個(gè)例子一、二、三、四、五、2023年03月24日1179
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賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科 間質(zhì)性肺炎，間質(zhì)性肺炎最常見(jiàn)的肺炎是哪幾種呢？不是職業(yè)病，不是風(fēng)濕引起的，也不是機(jī)體腫，我們需要通過(guò)兩種方式，間質(zhì)性肺炎引起的毛病非常多，有一種有我給大概分為三類(lèi)，一類(lèi)是原因比較明確的，你比像他本身有粉塵接觸史的，你比較在煤礦，呃，井下做過(guò)做過(guò)工作的，或者是什么金礦，這個(gè)礦礦產(chǎn)做過(guò)的，呃，這個(gè)這個(gè)這個(gè)水泥行業(yè)啦，這個(gè)這個(gè)這個(gè)筑工了，陶工鑄工等等有毒有害的這種做過(guò)的，那么往往是我們說(shuō)塵廢了，這是最大的一種毛病，也毛病比較清楚的，第二種就毛病不是很清楚的，往往跟我們基締組織一些毛病相關(guān)，就是所謂所謂的風(fēng)濕，風(fēng)濕跟基締組毛病，我基本上是重疊的，這兩個(gè)你比像紅斑狼瘡啦，呃，類(lèi)風(fēng)關(guān)啦，皮經(jīng)炎疫皮病啦，呃，等等等等這一類(lèi)的，我們叫脊柱毛，這是毛病相對(duì)清楚的，還有類(lèi)呢，就是我們叫特發(fā)性的就不清楚的，好吧，啊，這一定要做特做做一些明確的檢查的啊，不能隨意的判斷，不能隨意的判斷，好吧，你可以來(lái)找我，我來(lái)幫你判斷。 好，非常感謝大家，第一次CT顯示右肺中葉肌。2022年11月19日38
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劉峰輝副主任醫(yī)師 鄭大一附院 呼吸內(nèi)科 NSIP?1994年Katzenstein和Fiorelli報(bào)道通過(guò)組織病理學(xué)從其他IIP中鑒別出來(lái)。隨后的報(bào)道和綜述確認(rèn)了NSIP的特征。有典型臨床-影像-病理學(xué)NSIP特征（排除風(fēng)濕結(jié)締組織病，如硬皮病）有助于UIP/IPF與其他形式的IIP鑒別。NSIP預(yù)后與IPF明顯不同。最近的研究顯示NSIP的病理學(xué)類(lèi)型相當(dāng)普遍。它可以表現(xiàn)為小業(yè)內(nèi)和葉間明顯不同。它的組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣，分為細(xì)胞型、纖維化型和混合型，臨床表現(xiàn)從亞急性到慢性不等。雖然兩個(gè)研究提示一些NSIP患者預(yù)后不良，但I(xiàn)PF/UIP5年生存較NSIP更差，雖然兩者10年生存率差別減小。NSIP的纖維化表現(xiàn)暫時(shí)一致。纖維母細(xì)胞灶和致密纖維化在外科肺活檢標(biāo)本不常獲得。典型的NSIP患者BAL液表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增高，而CD4/CD8比例降低。NSIP在纖維化型NSIP中，一些顯示BALFCD8T淋巴細(xì)胞增多，另外一些BALF細(xì)胞模式顯示與IPF/UIP類(lèi)似（淋巴細(xì)胞比例降低，但中性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞比例增高）。這些細(xì)胞模式與風(fēng)濕結(jié)締組織病相關(guān)的NSIP類(lèi)似。有趣的發(fā)現(xiàn)是，這些患者BALF淋巴細(xì)胞增多伴隨著臨床癥狀的改善。BAL細(xì)胞模式顯示細(xì)胞型NSIP淋巴細(xì)胞比例增多，當(dāng)分析淋巴細(xì)胞亞類(lèi)特征時(shí)CD4/CD8比例傾向于降低。纖維化型NSIP的BAL淋巴細(xì)胞不增高。BAL淋巴細(xì)胞增高并HRCT顯示彌漫性磨玻璃影支持細(xì)胞型NSIP診斷，但其他疾病如HP、COP、藥物毒性或結(jié)節(jié)病也可以表現(xiàn)為BAL淋巴細(xì)胞增高。BAL分析對(duì)預(yù)后未知，沒(méi)有可信的報(bào)告。2022年05月31日892
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎包括特發(fā)性肺纖維化、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）、隱源性機(jī)化性肺炎（COP）、呼吸性細(xì)支氣管炎伴肺間質(zhì)病、脫屑性間質(zhì)性肺炎和急性間質(zhì)性肺炎（AIP）。其中， COP、 NSIP、AIP與此次新冠肺炎影像特征有很多相似之處、且臨床上也可急性起病。 所以建議從以下幾點(diǎn)對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷： （1）病程：新冠肺炎多在起病1～2周出現(xiàn)呼吸困難，比多數(shù)結(jié)締組織?。–TD）相關(guān)間質(zhì)性肺?。–TD-ILD）快。如果2～4周后加重，則提示CTD-ILD可能性更大。 （2）暴露因素：明確的疫區(qū)接觸及人群聚集發(fā)病，首先考慮新冠肺炎；非流行區(qū)或非疫區(qū)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史有助于診斷，某些職業(yè)環(huán)境接觸提示過(guò)敏性肺炎，特殊用藥史提示藥物相關(guān)間質(zhì)性肺炎。 （3）臨床表現(xiàn)：特征性的肺外表現(xiàn)有助于診斷CTD-ILD，應(yīng)仔細(xì)尋找有無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、肌無(wú)力或腎臟受累等。 （4）影像表現(xiàn)：新冠肺炎仍然是以GGO或?qū)嵶優(yōu)橹饕憩F(xiàn)，可有網(wǎng)格和索條，但相對(duì)較輕，蜂窩或牽張性支氣管擴(kuò)張等肺結(jié)構(gòu)破壞征象不明顯。如果以網(wǎng)格索條為主，而GGO或?qū)嵶冚^少或缺如，甚至出現(xiàn)蜂窩肺，則提示其他原因所致間質(zhì)性肺炎。 （5）確診實(shí)驗(yàn)：自身抗體有助于診斷CTD-ILD，而病毒核酸檢測(cè)或測(cè)序有助于診斷病毒性肺炎。2020年07月11日3766
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葉俏主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 間質(zhì)性肺炎找不到病因時(shí)，篩查肌炎抗體譜很重要，能夠幫助患者篩查是否患有炎癥性肌病，評(píng)估病情，有利于醫(yī)療決策。 肌炎抗體譜是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一組自身抗體，分為肌炎特異性抗體和肌炎相關(guān)性抗體。這些抗體與臨床癥狀、合并癥和藥物治療反應(yīng)有關(guān)，在疾病亞型分類(lèi)和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用。 1. 抗合成酶抗體：屬于肌炎特異性抗體，有助于診斷抗合成酶抗體綜合征。包括抗Jo-1抗體，PL-7抗體，PL-12抗體，OJ抗體，EJ抗體，KS抗體，Zo抗體，YRS抗體，JS抗體和SC抗體等。其中抗Jo-1抗體陽(yáng)性，與肌炎有關(guān)。抗PL-7抗體和PL-12抗體陽(yáng)性，與間質(zhì)性肺炎、胃腸道疾病有關(guān)。 2. 其他肌炎特異性抗體：抗Mi-2抗體與皮肌炎有關(guān)，患者對(duì)激素反應(yīng)好?？筍RP抗體與多發(fā)性肌炎有關(guān)，對(duì)激素反應(yīng)差?？筎IF-1γ抗體與皮肌炎伴惡性腫瘤有關(guān)。 3. 肌炎相關(guān)性抗體：見(jiàn)于各類(lèi)結(jié)締組織病，包括抗SSA(Ro)52kd抗體，與干燥綜合征有關(guān)；抗PM/Scl抗體與多發(fā)性肌炎、硬皮病有關(guān)；抗U1RNP抗體、抗Ku抗體與硬皮病、干燥綜合征等有關(guān)。2020年04月30日10021
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馬君主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 對(duì)于所有堅(jiān)持性肺炎的患者。 我們常規(guī)要進(jìn)行風(fēng)濕免疫系統(tǒng)的檢查。 比如說(shuō)血沉風(fēng)濕四項(xiàng)。 A3譜。 抗核抗體。 肌酶譜，甚至安卡等等，那么許多患者不理解為什么要這樣去做。 呃，間質(zhì)性肺疾病的疾病譜呢，在第一大類(lèi)當(dāng)中就是指原因明確的其中相當(dāng)一部分病人是繼發(fā)于風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。 最常見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕啊，狼瘡啊，硬皮病干燥綜合征血管炎等等。 那么把這一類(lèi)患者篩檢出來(lái)是非常的重要的，因?yàn)檫@類(lèi)患者對(duì)激素和免疫制劑，它的治療是有效的。 整個(gè)的病程和預(yù)后相對(duì)要樂(lè)觀一些，那么以及在中藥的配合之下呢，我們把激素和免疫制劑減用到最小的劑量，并且可以維持病情長(zhǎng)期的穩(wěn)定。2019年12月13日2730
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金洪主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 01.間質(zhì)性肺炎的主要癥狀有哪些？間質(zhì)性肺炎統(tǒng)屬于間質(zhì)性肺病系列，由于它最常見(jiàn)，是臨床醫(yī)生和病人經(jīng)常遇到和困惑的問(wèn)題。間質(zhì)性肺炎在臨床上分為原因明確和原因不明兩類(lèi)。一類(lèi)為一般的病毒、細(xì)菌感染或某些已知原因的發(fā)生于肺間質(zhì)為主的炎癥；另一類(lèi)為原因不明的間質(zhì)性肺炎，統(tǒng)稱(chēng)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIPs），而此類(lèi)疾病又根據(jù)其發(fā)病機(jī)理，臨床特點(diǎn)和病理改變分為特發(fā)性肺纖維化，急性間質(zhì)性肺炎等。所有間質(zhì)性肺炎都有共同的臨床癥狀，就是逐漸加重的或急性發(fā)病的呼吸困難，其次咳嗽，開(kāi)始時(shí)干咳為主，隨著繼發(fā)感染，可出現(xiàn)黃痰，發(fā)熱，咯血，胸痛等表現(xiàn)。02.所有患者都會(huì)有杵狀指的表現(xiàn)嗎？不一定，只有那些長(zhǎng)期患病已屬于慢性缺氧的患者，可以出現(xiàn)杵狀指，該體征同間質(zhì)性肺炎沒(méi)有必然的關(guān)系，另外如肺癌，支氣管擴(kuò)張，肺膿腫等也會(huì)見(jiàn)到杵狀指。03.急性間質(zhì)性肺炎有哪些不同？急性間質(zhì)性肺炎主要是起病急，病程短，進(jìn)展快，如不能得到有效及時(shí)控制，很快就會(huì)發(fā)生呼吸衰竭等，危及生命。此時(shí)肺內(nèi)病變以急性肺泡損傷為主，如果及時(shí)治療，?？梢愿纳祁A(yù)后，挽救患者生命。如果已進(jìn)展到纖維化階段，此時(shí)治療不能逆轉(zhuǎn)病情，僅僅延緩病變進(jìn)展。04.出現(xiàn)氣促、咳嗽咳痰等癥狀，常規(guī)的胸部X線、肺部CT等檢查能確診間質(zhì)性肺炎嗎？由于間質(zhì)網(wǎng)格細(xì)小，普通的胸部X線檢查分辨率低，難以早期準(zhǔn)確判斷間質(zhì)性肺炎的病變情況。所以診斷間質(zhì)性肺炎最理想的檢查應(yīng)是高分辨肺CT(即肺HRCT)，常稱(chēng)為薄層高分辨CT。在沒(méi)有條件的醫(yī)療單位，起碼應(yīng)是做普通CT平掃，在無(wú)CT機(jī)的醫(yī)療單位可以做普通的胸部X線檢查了解肺部基本病變情況。05.動(dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蛱崾鹃g質(zhì)性肺炎嗎？需不需要做其他血液檢查？動(dòng)脈血?dú)夥治霾荒軌蛱崾鹃g質(zhì)性肺炎，因?yàn)楹芏嗉膊【梢猿霈F(xiàn)血?dú)猱惓?。但懷疑間質(zhì)性肺炎的患者必須做動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jù)此可以判斷氧合情況，了解病情嚴(yán)重性，還可以幫助判斷治療效果及預(yù)后。除查血?dú)庵?，還需要做的化驗(yàn)檢查包括：血常規(guī)，肝腎功能，DIC全套，篩選病原學(xué)如HIV，SARS,CMV，免疫學(xué)全套，另外炎性標(biāo)記物PCT,CRP等06.做肺功能檢查對(duì)于診斷間質(zhì)性肺炎有什么意義？可以幫助了解目前肺功能受損情況，除了通氣功能，更重要的是了解彌散功能，這有助于判斷間質(zhì)性損害的嚴(yán)重性。07.支氣管肺泡灌注檢查是什么？其對(duì)于間質(zhì)性肺炎的診斷有何意義？支氣管肺泡灌檢查是指在做支氣管鏡檢查的同時(shí)使用無(wú)菌生理鹽水選擇性沖洗病變部位，然后收集灌洗液，送檢某些特殊項(xiàng)目；在急性間質(zhì)性肺炎，常常因病情重而不能承受支氣管鏡檢查，但在病情相對(duì)穩(wěn)定后即可行支氣管鏡檢查，收集灌洗液后送檢細(xì)胞學(xué)分類(lèi)，卡氏肺囊蟲(chóng)，PAS染色及淋巴細(xì)胞亞群等可以幫助醫(yī)生診斷和排除某些疾病。08.間質(zhì)性肺炎有必要做肺活檢嗎？什么情況下需要做肺活檢？間質(zhì)性肺炎是否有必要做肺活檢取決于診斷是否明確。在2011年以后國(guó)際學(xué)術(shù)界已統(tǒng)一規(guī)范指南，并非所有間質(zhì)性肺炎均需要肺活檢。如對(duì)于有典型的肺HRCT改變，并排除繼發(fā)性原因后即可以診斷特發(fā)性肺纖維化；此外，大部分病因清楚的也無(wú)需肺活檢。只有在已排除病因明確的間質(zhì)性肺炎仍無(wú)法歸類(lèi)于何種類(lèi)別時(shí)，需要肺活檢，結(jié)合病理學(xué)資料幫助診斷。09.做肺活檢的途徑有哪些？怎么選擇？過(guò)去多為開(kāi)胸肺活檢，這種方式雖然有良好視野并取得較多的肺組織，但創(chuàng)面大，愈合慢，容易發(fā)生并發(fā)癥，病人常難以接受；近年來(lái)，除了經(jīng)典的開(kāi)胸肺活檢，還可以通過(guò)經(jīng)皮肺穿和胸腔鏡肺活檢來(lái)取得肺組織。特別是胸腔鏡肺活檢由于創(chuàng)口小，愈合快，并發(fā)癥少，又可以滿足足夠大小的肺組織樣本要求，因此是目前肺活檢最常用的方式。10.間質(zhì)性肺炎能治愈嗎？間質(zhì)性肺炎是否可以治愈同其病因和治療早晚有關(guān)。11.間質(zhì)性肺炎可分為哪幾期？不同時(shí)期的治療原則是什么？間質(zhì)性肺炎不同于腫瘤，沒(méi)有絕對(duì)的分期。因此臨床上上對(duì)于不同預(yù)后的 疾病采取不同的臨床策略。自限性炎癥/穩(wěn)定性纖維化：觀察；炎癥為主(大部分可逆）伴有不同程度纖維化：積極治療，達(dá)到目標(biāo)后，維持治療結(jié)果；進(jìn)行性進(jìn)展有逐漸達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)可能的纖維化：治療防止其進(jìn)展；不可終止的纖維化：治療讓其緩慢進(jìn)展。在臨床上常分為急性期，穩(wěn)定期，急性加重期。急性期和急性加重期要早期積極治療，特別是大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，并保證抗炎，足夠的氧療等。穩(wěn)定期的治療取決于原發(fā)病，如有風(fēng)濕免疫疾病，則需要繼續(xù)原發(fā)病治療，另外無(wú)論何種病因，均可長(zhǎng)期服用抗氧化劑，如：富露施，600mg，每天二至三次。12.間質(zhì)性肺炎在早期能夠完全治愈嗎？取決于病因，多可以完全控制病情，達(dá)到臨床治愈。13.間質(zhì)性肺炎治與不治的區(qū)別有多大？取決于病因。僅是影像資料提示有間質(zhì)改變則無(wú)需治療；只有在急性起病，臨床癥狀明顯，肺影像提示彌漫性病變，特別是磨玻璃影時(shí)需要盡早治療。14.已經(jīng)出現(xiàn)肺纖維化還有治療的必要嗎？取決于病因。在穩(wěn)定期，病人無(wú)癥狀或僅有輕微活動(dòng)后呼吸困難，無(wú)需特殊處理。但可以長(zhǎng)期服用抗氧化劑富露施和吡非尼酮。15.現(xiàn)在治療間質(zhì)性肺炎的主要方法是什么？取決于病因。基本治療方法包括糖皮質(zhì)激素，抗菌藥物，氧療，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣等。如果確診是特發(fā)性肺纖維化，目前可以選用吡非尼酮。16.發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎一般首選什么治療？糖皮質(zhì)激素17.間質(zhì)性肺炎的激素治療常規(guī)用量和療程如何確定？取決于病因及病情嚴(yán)重程度。一般首選靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍，40-80mg，每天1-2次，要根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程，當(dāng)情況改善，氧合好轉(zhuǎn)。一周左右逐漸減量。18.癥狀穩(wěn)定后如何減量？根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程。在病情穩(wěn)定后停用靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍，改為口服強(qiáng)的松，根據(jù)體重情況，一般20-30mg，每天一次。一個(gè)月后復(fù)查肺CT后再逐漸減量。19.激素減量過(guò)程中病情反復(fù)，加大劑量仍然有效嗎？不一定。要分析病情反復(fù)的原因，有無(wú)并發(fā)感染等。如是單純激素減量過(guò)快，此時(shí)改為原劑量后病情?？删徑狻?0.糖皮質(zhì)激素沖擊療法是什么？什么時(shí)候用？糖皮質(zhì)激素沖擊療法是指超出常規(guī)劑量及用法，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。沖擊療法主要用于急性期和急性加重期，此時(shí)病人嚴(yán)重呼吸困難，氧合很差，肺內(nèi)有彌漫性病變，特別是磨玻璃影。常用靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍，500mg，每天一次。三天后依次減量，一周左右看變化。如無(wú)然后改善，則停用。21.間質(zhì)性肺炎需要終身服用激素嗎？能不能停藥？不一定，取決于病因。在穩(wěn)定期不必服用激素。22.激素治療有什么副作用? 有沒(méi)有方法避免？取決于劑量及時(shí)間長(zhǎng)短。短期內(nèi)?？芍孪莱鲅衅诳沙霈F(xiàn)真菌感染，遠(yuǎn)期誘發(fā)血糖升高、內(nèi)分泌紊亂、骨質(zhì)疏松等。為避免副作用，則主要在療程和時(shí)間上要認(rèn)真評(píng)估，并要結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病。大夫還要充分評(píng)估使用激素的利與弊，并獲得患者的充分理解。23.什么情況下需要使用抗生素？一般選用哪些抗生素進(jìn)行治療？在并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)要使用抗生素。由于肺臟是一個(gè)開(kāi)放臟器，極易合并細(xì)菌感染。所以在間質(zhì)性肺炎時(shí)多會(huì)使用抗菌藥物。理想情況是需要根據(jù)所感染細(xì)菌類(lèi)別和藥敏結(jié)果選擇抗菌藥，但在實(shí)際中因病情不允許等待幾天后的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果才開(kāi)始治療，所以大夫會(huì)根據(jù)病情綜合分析，經(jīng)驗(yàn)用藥。24.抗生素與激素聯(lián)合使用，跟單用激素治療效果有什么不同？取決于是否合并嚴(yán)重的細(xì)菌感染。一般情況下，在急性期聯(lián)合使用比較保險(xiǎn)，只有在穩(wěn)定后停用抗菌藥物，可以單獨(dú)使用激素并逐漸減量。25.抗生素是否需要長(zhǎng)期使用？有什么副作用？不必。在急性感染控制后即可停用抗菌藥物。以避免長(zhǎng)期濫用抗菌藥物造成細(xì)菌耐藥性增加，二重感染及菌群失調(diào)等。2015年01月03日34243
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間質(zhì)性肺炎相關(guān)科普號(hào)
金洪醫(yī)生的科普號(hào)
金洪 主任醫(yī)師
四川大學(xué)華西醫(yī)院
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代華平醫(yī)生的科普號(hào)
代華平 主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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陸晶晶 副主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
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