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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 鎂是人體中第四豐富的元素，也是人體細(xì)胞中僅次于鉀的第二豐富的陽離子們。調(diào)節(jié)體內(nèi)多種生化反應(yīng)，包括蛋白質(zhì)合成、肌肉和神經(jīng)功能、血糖控制和血壓調(diào)節(jié)。鎂就像是鈣的工作伙伴，鎂和鈣共同作用，幫助調(diào)節(jié)身體的神經(jīng)和肌肉張力。鎂缺乏可以加重甲旁減患者低鈣血癥的癥狀和體征，也就是說低鈣的時候如果合并低鎂，就更容易發(fā)生抽搐。2023年9月20日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦2023年第6場甲旁減患者教育主題公益活動--《甲旁減患友發(fā)現(xiàn)低血鎂需要治療嗎？》，本場直播聚焦于幫助甲旁減患者了解血鈣與血鎂的關(guān)系，以及甲旁減患者發(fā)現(xiàn)低血鎂時的應(yīng)對策略，幫助患者了解血鎂的作用，認(rèn)識血鎂，維持血鎂平衡。主講人：夏文芳/主任醫(yī)師（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院-內(nèi)分泌科）（本場直播免費回看，好大夫健康號搜索：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、為什么甲旁減患者低鈣經(jīng)常伴有低鎂？低鈣并發(fā)鎂低，需要單獨補鎂嗎？●?鎂參與調(diào)節(jié)?PTH的分泌，高鎂血癥和嚴(yán)重的低鎂血癥均抑制?PTH的分泌和作用正常的血鎂對甲狀旁腺激素的分泌非常重要，高鎂血癥和嚴(yán)重的低鎂血癥均可抑制PTH釋放，造成PTH水平降低和低鈣血癥。哪些情況會造成高鎂血癥呢？例如嚴(yán)重的慢性腎臟病晚期，發(fā)生尿毒癥時，鎂經(jīng)過腎臟的排泄減少就會造成血鎂升高，還有就是靜脈應(yīng)用鎂劑，例如治療妊娠高血壓癥的時候使用硫酸鎂，可造成高鎂血癥。但是甲旁減患者發(fā)生高鎂血癥的情況很少見，許多HP患者同時并發(fā)慢性低鎂血癥。甲旁減患者常常合并低鎂血癥，補鈣需要同時補鎂。引起低鎂血癥的原因有哪些？所以甲旁減病友如果發(fā)現(xiàn)低鈣，還應(yīng)注意同時檢測血鎂水平，必要時予以糾正，有助于糾正血鈣。哪些原因會造成低鎂血癥呢？原因很多，可以分為四個方面，有以下情況的甲旁減病友，需要警惕鎂缺乏：與胃腸道問題有關(guān)：正常飲食但吸收能力受損，沒有吸收足夠的鎂。例如腹瀉和嘔吐，服用瀉藥，胃腸瘺、腸切除手術(shù)，短腸綜合征，都會導(dǎo)致鎂吸收不足。經(jīng)腎臟排泄過多，這類原因也比較常見：糖尿病(滲透性利尿)、電解質(zhì)紊亂引起的高鈣血癥，腎小管疾病，遺傳性疾病，如巴特氏-吉特爾曼綜合征，腎移植后、透析等。藥物引起，如：噻嗪類利尿劑或袢利尿劑、腎毒性藥物如兩性霉素、氨基糖苷類、免疫抑制劑、順鉑、環(huán)孢菌素、他克莫司)等。攝入減少：比較少見的情況是進(jìn)食問題導(dǎo)致鎂攝入不足，腸道可能沒什么問題，但是吃的食物不夠，導(dǎo)致攝入的鎂不足。例如酗酒的人，給予腸外營養(yǎng)的患者，以及嚴(yán)重節(jié)食、甚至禁食的人。二、補鎂怎么補？●?有癥狀的低鎂血癥，常需要靜脈快速補鎂《甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南》指出，急性低鈣血癥的處理原則為補充鈣劑和活性維生素?D，并需糾正低鎂血癥。因為低鎂血癥常與低鈣血癥并存，低鎂血癥時?PTH分泌和生理效應(yīng)均減低，使低鈣血癥不易糾正。因此，在補充鈣劑和應(yīng)用維生素?D的同時，尤其病程長、低血鈣難以糾正者，予以補鎂，有助提高療效。具體方法為給予10%硫酸鎂10-20mL緩慢靜脈注射(10-20min)，如血鎂仍低，1h后還可重復(fù)注射；除靜脈注射外，還可口服氯化鎂3g/d或靜脈滴注氯化鎂10-14mmol/L，腎排泄鎂功能正常的患者尿鎂可作為體內(nèi)鎂補充適量的指標(biāo)?！?無癥狀的慢性低鎂血癥，糾正低鎂原因及食物補鎂或服用鎂補充劑即使沒有出現(xiàn)抽搐等嚴(yán)重情況，只有輕到中度的低鎂血癥，也建議補足鎂元素。據(jù)報道，長期的鎂缺乏與一系列健康問題(糖尿病風(fēng)險增加，各種糖尿病并發(fā)癥，心律失常，特別是充血性心力衰竭，腎臟疾病進(jìn)展更快，骨折風(fēng)險增加，危重患者死亡率更高)相關(guān)。■?糾正引起低鎂血癥的原因首先應(yīng)該治療引起低鎂的根本原因，例如腹瀉或服用某些藥物。例如，患有炎癥性腸病，長期服用奧美拉唑等拉唑類的抑制胃酸分泌的藥物，需要改變藥物種類，換成雷尼替丁這種替丁類抑制胃酸藥，并且需要積極治療炎癥性腸病，以改善吸收功能。■?飲食補充鎂鎂廣泛存在于動植物食品和飲料中。膳食中鎂的最豐富來源是全谷類谷物、綠色蔬菜、豆類、堅果和海鮮。此外，自來水和瓶裝水對每天的鎂攝入量有很大影響。從富含鎂的水中攝取鎂可以考慮作為鎂的替代來源。美國食品和營養(yǎng)委員會建議男性每日鎂攝入量為420毫克，女性為320毫克，以維持穩(wěn)定的血清鎂水平。常見食物中的鎂含量■?堅果含鎂量高但同時含磷高，怎么辦？比較好解決，因為鎂在很多食物中都含有，均衡的正常飲食和腸胃吸收功能正常的人，通常不會缺乏鎂，大多數(shù)人會比所需要的量攝入更多。例如鎂在綠葉蔬菜等食品中含量豐富，因為鎂是葉綠素的一種成分，所以多吃綠色蔬菜就是甲旁減患者補鎂的好方法。例如菠菜。■?鎂補充劑如果食物補鎂仍不能恢復(fù)正常血鎂，可以選擇鎂補充劑。有機(jī)鎂鹽（即檸檬酸鎂，乳酸鎂，蘋果酸鎂，牛磺酸鎂，甘氨酸鎂，L-蘇糖酸鎂等）通常被吸收得最好，其次是氯化鎂，然后是氧化鎂。2023年10月08日
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲旁減患者的血鈣不宜過高，因為長期的高血鈣可能引起異位鈣化，例如大腦鈣化、腎臟鈣化、血管鈣化等。但也不宜過低，過低會引起低血鈣發(fā)作，發(fā)生抽搐。因此，維持空腹血鈣在正常低值或略低于正常，盡可能維持在2.0mmol/L以上，接近低限（2～2.1mmol/L，8～8.5mg/dL）而沒有低鈣癥狀才是比較理想的血鈣控制目標(biāo)。2023年8月29日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦2023年第5場甲旁減患者教育主題公益活動--《甲旁減血鈣維穩(wěn)之道：管理甲旁減鈣水平的實用技巧！》，本場直播聚焦于甲旁減患者如何選擇鈣片，補鈣技巧以及識別、發(fā)現(xiàn)低鈣血癥的核心應(yīng)急處理方法，讓患者學(xué)習(xí)正規(guī)科學(xué)的血鈣維穩(wěn)技巧，提升生活質(zhì)量。主講人：夏文芳/主任醫(yī)師（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院-內(nèi)分泌科）（本場直播免費回看，好大夫健康號搜索：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減患者補鈣治療思路總結(jié)血鈣維穩(wěn)是非常需要醫(yī)生與患者的共同努力，為了便于大家更好捋清補鈣思路，閱讀本文前，建議大家可以先參考以下流程圖，做好補鈣的長期的堅持、定期監(jiān)測！二、血鈣維穩(wěn)之道：●堅持補鈣補D的重要性：堅持規(guī)律補鈣是血鈣維穩(wěn)之本：甲狀旁腺素是升高血鈣的最重要的激素，缺乏之后需要額外補充鈣劑以維持血鈣水平，好像需要上發(fā)條的鐘表，需要定期上發(fā)條又不可太緊。●鈣劑、維生素D的選擇和劑量：一般來說，輕中度甲旁減1-3g每天，并服用活性維生素D，進(jìn)展性/癥狀性甲旁減3-4g每天，并服用活性維生素D。具體用量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情溝通醫(yī)生確認(rèn)。甲旁減患者常用的鈣劑是碳酸鈣和檸檬酸鈣，特殊情況可以考慮其他鈣劑。碳酸鈣：最常用，價格也便宜，含鈣量也高，因為碳酸鈣會和胃酸作用，釋放出二氧化碳，所以對胃腸道有點刺激，可能會導(dǎo)致便秘、腹脹等問題，但大多數(shù)人對碳酸鈣的耐受性良好，另外，碳酸鈣的吸收要依靠胃酸，因此要在隨餐時吃吸收更好一些。檸檬酸鈣：比碳酸鈣價格稍貴，含鈣量稍低，約20%。它相比碳酸鈣的優(yōu)點是沒有便秘的顧慮，而且空腹也能較好的吸收，不那么依賴胃酸。因此，對于胃酸分泌減弱的人群，比如50歲以上的中老年人或者服用抑酸藥物人群，檸檬酸鈣會比碳酸鈣更好一些。乳酸鈣、葡萄糖酸鈣：吸收率偏低，不適合成人甲旁減患者，無法咀嚼的低齡兒童患者可以考慮。氨基酸螯合鈣：吸收率高，副作用小，但是價格貴。重要提示：牛奶和奶制品補鈣比吃鈣片好嗎？牛奶是否含有大量的磷，不適合甲旁減患者補鈣？牛奶和奶制品是食物補鈣的最佳來源，每200ml牛奶就含有250mg的鈣，且易于吸收，適合快速補充鈣的緊急情況。然而奶類食品也的確屬于高磷食品，半杯牛奶含有111-138毫克磷。由于磷是一種非常豐富的物質(zhì)，如肉類、魚類、豆類、堅果和乳制品等食物都富含磷，但這些也是蛋白質(zhì)的重要來源，因此不能完全不吃高磷食物。對于甲旁減患者而言，除非醫(yī)生建議低磷飲食，如合并慢性腎病，腎臟科醫(yī)生要求低磷飲食，否則不必嚴(yán)格限制磷的攝入量，只要了解哪些食物是高磷食物，盡量減少即可。因此甲旁減患者可以每天適當(dāng)飲用牛奶（≤300ml），尤其是出現(xiàn)低血鈣預(yù)警癥狀時可用于緊急補鈣，但不建議一次性大量攝入奶類食物。維生素D：甲旁減患者補充活性維生素D的劑量為根據(jù)病情輕重0.25~1μg每天2次，必要時每日用量可超過2μg。普通維生素D本身沒有生理活性，“活性”維生素D是人體在“天然”維生素D和甲狀旁腺激素共同作用時產(chǎn)生的一種維生素D。甲狀旁腺功能減退癥患者不能制造活性維生素D，所以需要補充活性維生素D。不建議使用價格較便宜的普通維生素D代替，因為需使用中毒劑量才能達(dá)到療效，如25OH維生素D在脂肪組織中蓄積過多，釋放入血時，將會導(dǎo)致嚴(yán)重高鈣血癥，且持續(xù)時間較長。維持血鈣穩(wěn)定的技巧和注意事項：1.分次補鈣，每次不超過500mg：胃腸道吸收鈣劑的能力有限，一次服用的鈣劑不要超過500mg的鈣元素，因為身體三小時內(nèi)只能吸收600mg的鈣，單次補充太多吸收不了，而且血鈣不穩(wěn)定。舉例來說，如果每天需要服用2g的鈣元素，需要分成四次服用，有助于吸收，并保持鈣水平穩(wěn)定。2.隨餐服用，建議同食酸性食物：鈣劑最好和食物一起服用，能更好地吸收鈣。服用鈣劑時建議喝點橙汁等酸性飲料，或和酸性食物一起吃，如李子，檸檬等酸性水果。3.維生素D不可?。喝狈S生素D會導(dǎo)致鈣吸收不足。4.多喝水：每天喝6-8杯水(最好是過濾過的)。保持水分有助于促進(jìn)鈣、維生素D和鎂等營養(yǎng)物質(zhì)的適當(dāng)消化。劇烈運動或脫水會耗盡或破壞鈣平衡，可攜帶速效鈣劑，以緩解您可能經(jīng)歷的任何刺痛或麻木癥狀，但只有在事先與您的醫(yī)生討論后才能使用。5.避免漏服、及時補充：為了防止漏服鈣劑，在手機(jī)上設(shè)定好提醒鬧鐘，發(fā)現(xiàn)漏服時及時補充，但在兩次服用之間要間隔三四個小時，以保證吸收，千萬不要一頓吃兩倍的劑量，切記每次補鈣劑量不超500mg。6.運動前補鈣：建議保持規(guī)律的運動，運動對鈣的需求量增加，因此補鈣時間可以選擇在運動前。尤其是預(yù)計當(dāng)天運動量要超過平時的運動量時，比如遠(yuǎn)足，旅游時，需要增加鈣的補充劑量。7.兩餐之間可以飲食補鈣：如牛奶，建議每天不超過300ml牛奶。8.注意所有食物和藥品中的鈣磷含量/成分：因為它們可能含鈣或維生素D，可能影響血鈣穩(wěn)定性。9.少吃富含磷的食物：例如各種飲料中往往添加了很多磷，熱狗，香腸等加工肉制品，以及各種點心如面包、蛋糕、意大利面等加工食品也有很多的含磷添加劑。多吃蔬菜、水果、全谷物和豆類(豆類)，以及深色葉類蔬菜。10.定期監(jiān)測血鈣：長期維持血鈣穩(wěn)定，避免并發(fā)癥，必須遵醫(yī)囑定期監(jiān)測。監(jiān)測血鈣的頻率：一般來說，指標(biāo)控制良好的病人，半年至1年隨訪1次即可，除復(fù)查血清鈣、鉀、鎂、磷、白蛋白、肌酐水平和肌酐清除率，還要檢測24h尿鈣、腎結(jié)石、頭顱影像學(xué)、眼科檢查。11.嘔吐或腹瀉等疾病積極治療：影響鈣的吸收，并消耗鈣，故應(yīng)積極治療，避免發(fā)展成慢性情況，如果您有慢性腹瀉的情況，一定要告知或咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生。12.慎用抗胃酸藥物，超過50歲需考慮換檸檬酸鈣：抗胃酸藥物例如替丁類，雷尼替丁等；和拉唑類，奧美拉唑等?？赡苡绊懱妓徕}等鈣的吸收，使用前咨詢醫(yī)生，醫(yī)生可能建議改成檸檬酸鈣。另外隨著年齡增長，胃酸分泌量可能減少，50歲以上可能需要改為服用檸檬酸鈣。13.任何手術(shù)前需要告知醫(yī)生甲旁減病史：任何手術(shù)都會影響鈣水平，需要監(jiān)測和調(diào)整補充鈣劑量。14.不要不經(jīng)過醫(yī)生允許就擅自減量或加量甚至停藥。三、血鈣偏離正常范圍的調(diào)整：首先需要指出，并不是所有的不適癥狀都與甲旁減有關(guān)。感冒、甲狀腺問題、壓力、焦慮、關(guān)節(jié)疼痛、頭痛—這些常見的問題可能導(dǎo)致身體疲乏和不適，但未必是甲旁減導(dǎo)致的癥狀，不必過分緊張，動不動就擅自增加補鈣劑量。甲旁減患者要學(xué)會傾聽自己的身體，體會自己血鈣穩(wěn)定和血鈣下降時的感受，避免嚴(yán)重的低血鈣發(fā)作?！窳私飧哐}癥狀：高血鈣對于甲旁減患者來說并不常見，可能會出現(xiàn)頭痛或頭暈、胃痛、惡心或嘔吐、極度口渴、比平時多尿、煩躁不安或神志不清?！褡R別低鈣預(yù)警癥狀和低鈣發(fā)作癥狀：預(yù)警癥狀因人而異，一般有煩躁，感到冷，有點抽搐，想上廁所，對聲音特別敏感等。低鈣發(fā)作包括感到手、腳或臉部刺痛、麻木或抽搐。有時可能會感到胃部有“抽動”，抽筋。●隨身攜帶病歷卡和鈣劑：卡片上說明自己的病情，并說明低鈣血癥發(fā)作時如何救助，以便于身邊的人及時幫助您服用鈣劑，及撥打急救電話，而且也方便醫(yī)生快速判斷病情?！竦外}預(yù)警癥狀和低鈣發(fā)作的處理：感到預(yù)警癥狀時可以喝一杯牛奶或酸奶或服用鈣片補鈣，保暖并休息，等待血鈣升高。如果一個小時后沒有變化，再服鈣劑并打急救電話。低鈣癥狀發(fā)作時立刻打急救電話。●醫(yī)生會如何調(diào)整血鈣：急救時需要靜脈補鈣，和維生素D，可能需要補鎂。之后會調(diào)整服用的鈣劑和D的劑量并加強(qiáng)監(jiān)測頻率，直到血鈣穩(wěn)定。2023年09月08日282
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲旁減目前是一個需要終生治療的疾病，只有規(guī)范化治療，才能獲得最佳的收益。此處的規(guī)范化治療，對于甲旁減患者而言有兩點含義，一是治療方法要正規(guī)，即選擇對甲旁減有治療經(jīng)驗的正規(guī)醫(yī)院的內(nèi)分泌科治療，而不是相信偏方秘方。二是要堅持治療，即嚴(yán)格遵守醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查與隨訪，切忌自行用藥與停藥，避免癥狀加重，影響生活質(zhì)量。2023年7月18日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦2023年第4場甲旁減患者教育主題公益活動--《甲旁減確診與治療怎樣不走彎路？專家?guī)湍闶崂硭悸贰罚緢鲋辈ゾ劢褂诩着詼p的病例介紹、疾病確診與規(guī)范化治療的相關(guān)問題，幫助患者理清治療思緒，正確面對甲旁減，做到真正治療不走彎路。主講人：夏文芳/主任醫(yī)師（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院-內(nèi)分泌科）本場直播免費回看，好大夫健康號搜索：甲旁減科普健康號本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減有哪些癥狀？?重點問題解答?。ú±治隹捎^看直播視頻）甲狀旁腺功能減退癥簡稱甲旁減，是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌過少和(或)功能效應(yīng)不足、引起體內(nèi)鈣磷代謝紊亂而導(dǎo)致的疾病。臨床癥狀主要是由于低血鈣引起的抽搐，和高血磷引起的大腦、腎臟等異位鈣化。重點問題解答1：低血鈣抽搐和癲癇發(fā)作相比有什么區(qū)別呢？僅僅從癥狀表現(xiàn)來看難以區(qū)別，雖然癲癇發(fā)作多伴有意識喪失，但也有部分癲癇并不伴有意識喪失。需要結(jié)合家族病史、本人的病史以及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果來綜合判斷是不是癲癇。從本次案例1的患者來看，沒有家族癲癇病史，也沒有引起癲癇的一些高危因素，比如產(chǎn)傷等引起的大腦損傷。經(jīng)檢查血鈣很低，做頭顱CT又發(fā)現(xiàn)多處鈣化，因此，她的癲癇樣發(fā)作，既可能是血鈣低的原因引起，也可能是因為大腦鈣化灶引起的癲癇發(fā)作。為什么以前在別的醫(yī)院也診斷為甲旁減，給予補鈣治療后并沒有完全控制住癲癇樣發(fā)作呢？這是因為補鈣和活性D的劑量可能不夠，患者沒有復(fù)診調(diào)整劑量和堅持規(guī)范治療，血鈣始終沒有恢復(fù)正常。重點問題解答2：假如查出來血鈣低，但并沒有抽搐過，要不要懷疑是甲旁減呢？有時候一些患者測出來血鈣低于正常值，卻并沒有發(fā)生低鈣抽搐，這是怎么回事呢？這里需要了解一下總血鈣的組成。我們一般做檢查測出來的血鈣是總血鈣，即血液中含有的所有形式的鈣的總濃度。但其實血液中的鈣有兩種，一種不和蛋白質(zhì)等大分子結(jié)合，作為離子存在，即離子鈣（游離鈣），這部分鈣占總血鈣的50%左右，是血鈣中具有生理活性的部分。當(dāng)離子鈣濃度降低到一定程度時，會出現(xiàn)低鈣抽搐。而除了離子鈣，總血鈣中還有一半的鈣是結(jié)合鈣，約40%的鈣與白蛋白結(jié)合，稱為蛋白結(jié)合鈣，蛋白結(jié)合鈣不能透過毛細(xì)血管壁。另有約10%的與有機(jī)酸結(jié)合，稱為可擴(kuò)散結(jié)合鈣，這部分鈣和離子鈣一樣，都可以透過毛細(xì)血管壁，所以二者又稱為“可擴(kuò)散鈣”。可見，由于高達(dá)40%的血鈣和白蛋白結(jié)合而存在，血清總鈣直接受白蛋白含量的影響。當(dāng)因為疾病導(dǎo)致白蛋白降低時，例如透析患者，總血鈣低于正常但并不會出現(xiàn)低鈣抽搐，因為離子鈣濃度不受白蛋白濃度影響，離子鈣水平可能是正常的，所以沒有發(fā)作過抽搐。所以我們必要時還需要測量離子鈣的濃度，才能真正反映功能性血鈣的水平。2、?甲旁減患者如何規(guī)范治療？重點強(qiáng)調(diào)，甲旁減是一個需要終生治療的疾病，只有規(guī)范治療，才能獲得最佳的收益?！?HP為什么要掛內(nèi)分泌科？很多朋友對內(nèi)分泌科的印象是看糖尿病和甲亢這兩大疾病的科室，這是因為，糖尿病和甲亢這兩種疾病的發(fā)病率很高，而其他內(nèi)分泌疾病的發(fā)病率比較低，所以大家了解的不多。但其實體內(nèi)的內(nèi)分泌器官很多，內(nèi)分泌科有很多亞?？?，比如中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會下有以下專業(yè)學(xué)組：糖尿病學(xué)組、甲狀腺學(xué)組、肥胖學(xué)組、骨代謝學(xué)組、性腺學(xué)組等等，而甲旁減就屬于骨代謝學(xué)組?！?低鈣癥狀就診技巧低血鈣的癥狀不僅僅是肢體抽搐，還可能表現(xiàn)為手腳和口周麻木，刺痛感，手腳肢體發(fā)熱或燒灼感，精神神經(jīng)興奮性高，容易激動，出現(xiàn)這些癥狀也需要去內(nèi)分泌科檢查。尤其是頸部手術(shù)后出現(xiàn)這些癥狀，一定要去檢查血鈣和甲狀旁腺的功能。就診前，可以上網(wǎng)提前查找所在地醫(yī)院內(nèi)分泌科是否有擅長治療甲狀旁腺疾病的醫(yī)生，如果沒有，可以選擇擅長骨代謝鈣磷代謝方向的醫(yī)生，可以更快地確診和合理治療?！?去就診前需要準(zhǔn)備什么？可按照以下幾個方面去整理資料，盡量把發(fā)病經(jīng)過、診療經(jīng)過和檢查經(jīng)過和結(jié)果都拿給醫(yī)生看：發(fā)病經(jīng)過記錄：第一次發(fā)作及每次發(fā)作時間，癥狀表現(xiàn)，誘因，持續(xù)時間等?；貞浨宄?，記成筆記給醫(yī)生看，或就診時按照時間順序口述。就診記錄：醫(yī)生書寫或打印的病歷，服用過的藥物藥瓶。檢查化驗單：血尿化驗單，CT或磁共振片及報告?！?定期復(fù)查時間點和指標(biāo)：甲旁減目前的治療方案主要是補鈣，和補充活性維生素D促進(jìn)鈣的吸收利用，以及定期復(fù)查，調(diào)整藥物劑量，盡量把血鈣和血磷維持在合理的水平。定期復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、腦電圖等，對于預(yù)防低鈣抽搐發(fā)作、預(yù)防大腦和腎臟等異位鈣化非常重要，建議穩(wěn)定期每半年檢測血鈣、血磷和血肌酐，必要時查血甲狀旁腺激素水平；每5年查一次腎臟鈣化?！?復(fù)查與調(diào)整用藥的重要性：血鈣的控制目標(biāo)是正常偏低。血磷控制目標(biāo)是不高于正常范圍的高限。每個人用藥后個體反應(yīng)不同，用藥后是否將血鈣血磷控制在目標(biāo)之內(nèi)，需要監(jiān)測。隨著患者生長發(fā)育和患者精神生理狀態(tài)、生活習(xí)慣等改變，可能影響血鈣血磷，例如在重要考試前，患者精神緊張、經(jīng)常熬夜，就可能發(fā)生低鈣性抽搐，對藥物的劑量需要調(diào)整。三、甲旁減目前治療方案的不足和即將到來的激素替代治療方式●?補鈣治療方式的不足之處：?包括補充鈣劑和活性維生素D在內(nèi)的傳統(tǒng)療法只能通過升高血鈣而減輕抽搐等短期癥狀，不能從根本上治療疾病；比如不能降低血磷，不能調(diào)節(jié)骨代謝，從而無法避免長期并發(fā)癥風(fēng)險，包括異位鈣化、骨骼異常等。?傳統(tǒng)補鈣療法有時也不能讓血鈣達(dá)標(biāo)，且不能動態(tài)調(diào)節(jié)血鈣，在患者特殊時期血鈣需求量大時，仍然會造成低血鈣發(fā)作?！?激素替代治療是更高效而便捷的治療方法：?激素替代治療是激素缺乏性疾病的理想療法，目前已經(jīng)有研發(fā)中的治療甲旁減的藥物，一天一次給藥，通過緩慢可控地釋放藥物原型，恢復(fù)24小時內(nèi)PTH的正常生理水平，以解決HP帶來的短期癥狀和長期并發(fā)癥。2023年07月24日81
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勞國娟副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 內(nèi)分泌內(nèi)科 甲狀旁腺功能減退癥是一種較為罕見的疾病，由于比較罕見，非術(shù)后甲旁減易被誤診，并且非術(shù)后甲旁減多在兒童/青少年時期發(fā)病。到底需要哪些醫(yī)學(xué)檢查才能確診，確診后又該如何治療？這是很多甲旁友最關(guān)注的問題之一。2023年2月27日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦第十四場甲旁減患者教育主題公益活動--《少數(shù)人才懂的痛——非術(shù)后甲旁減診治須知！》，本場直播通過固定主題科普環(huán)節(jié)與答疑環(huán)節(jié)，幫助更多患者重新梳理正確治療觀念，少走彎路。主講人介紹：（直播回顧視頻內(nèi)容，請見好大夫健康號：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出一一解答，以下為直播部分文字片段。一、非術(shù)后甲旁減，診斷不容易1、非術(shù)后甲旁減較為罕見甲狀旁腺功能減退癥是一種較為罕見的疾病。甲狀旁腺位于甲狀腺的背面兩側(cè)，只有綠豆大小，但功能非常重要，主要功能是調(diào)節(jié)血鈣水平。甲狀旁腺通過分泌甲狀旁腺激素（PTH），能夠在人體內(nèi)血鈣水平偏低時，升高和維持血鈣平衡。頸前手術(shù)可能誤傷甲狀旁腺，造成繼發(fā)性甲旁減，是甲旁減最常見的病因，大約占到75%；其余的就是非手術(shù)性甲旁減。非術(shù)后甲旁減可能是基因缺陷引起的，也可能是因為產(chǎn)生了針對甲旁腺的抗體，免疫紊亂導(dǎo)致的?；蛉毕菘赡苁菑募易逯羞z傳來的基因缺陷，也可能是沒有家族遺傳，本人發(fā)生基因突變造成的。甲旁減本身就比較少見，術(shù)后甲旁減的發(fā)病率為24/10萬～37/10萬，非術(shù)后甲旁減更為少見。2、甲旁減的診斷容易走彎路由于比較罕見，非術(shù)后甲旁減常被誤診。我國2022年對86位甲旁減患者的調(diào)查顯示，僅有約三分之一的患者在首次就診時得到明確診斷，29%的患者需要花一年以上的時間才被確診為甲旁減。比較常見的誤診是癲癇，因為當(dāng)血鈣低到一定程度的時候，會發(fā)生手足搐溺的癥狀，甚至全身性抽搐，從癥狀表現(xiàn)來看很難和癲癇區(qū)分。調(diào)查顯示，絕大多數(shù)患者都曾經(jīng)歷過突然的四肢抽搐，嚴(yán)重的走螞蟻感，和其他生理癥狀。大家都知道，癲癇容易受到別人異樣的眼光歧視，本人和家屬也會有“病恥感”，也因此誤診為癲癇給患者和家人帶來不必要的巨大心理負(fù)擔(dān)。?本場直播還分享了2個真實患者故事，詳見醫(yī)生直播回放（案例一：3分40秒—6分15秒；案例二：6分16秒—7分50秒）。3、哪些癥狀可能是非術(shù)后甲旁減？非術(shù)后甲旁減多在兒童/青少年時期發(fā)病，癥狀表現(xiàn)可以分為三個方面，低血鈣癥狀，慢性并發(fā)癥，和基因病的其他并發(fā)癥狀。非術(shù)后甲旁減突出的癥狀是低血鈣癥狀，輕重程度不同，輕的可能有手足麻木、刺痛感、口周麻木、面部抽搐，嚴(yán)重發(fā)作的手足搐溺，驚厥發(fā)作。除了低血鈣癥狀，因為血鈣和血磷的代謝長期異常，還會發(fā)生多個系統(tǒng)的慢性并發(fā)癥。包括腎臟鈣質(zhì)沉著，大腦鈣化，眼睛白內(nèi)障，牙齒發(fā)育不全，皮膚粗糙，指甲變脆，頭發(fā)脫落等。另外，由于很多引起甲旁減的疾病是一種遺傳性綜合征，不單純表現(xiàn)為甲旁減，還可能合并其他癥狀，如身材矮小，肥胖，骨骼發(fā)育異常，短指，學(xué)習(xí)困難，認(rèn)知功能損害、耳聾、腎發(fā)育不良、先天性心臟病等。4、確診甲旁減需要哪些醫(yī)學(xué)檢查才能確診？主要通過檢查血液中的鈣磷水平和甲狀旁腺激素的水平：典型表現(xiàn)為低血鈣，高血磷，低PTH；懷疑有遺傳病可以做基因檢測。二、治療難點：目前主要治療方式是補鈣和維生素D：由于甲旁減比較罕見，是至今尚未實現(xiàn)激素替代治療的激素缺乏性疾病，低血鈣的主要治療方法是補充鈣和活性維生素D。調(diào)查顯示，目前83%的甲旁減通過口服鈣劑和維生素D維持血鈣，另有少數(shù)患者正在參加新藥的臨床試驗2。傳統(tǒng)治療的難點：1、個體差異大：不同患者病情不同，需要的補鈣和維生素D的劑量不同，需要多次檢查調(diào)整劑量。調(diào)查顯示超過半數(shù)患者每月都要去一次醫(yī)院。2、血鈣控制過高過低都不行：較大的藥物劑量會導(dǎo)致高尿鈣和腎結(jié)石風(fēng)險，因此，劑量需要在糾正低血鈣（保持在正常低值范圍內(nèi)）和避免高尿鈣之間取得平衡。3、難以根據(jù)身體不同狀態(tài)的需求進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。例如在情緒緊張，勞累，女性經(jīng)期，發(fā)燒生病時，可能就會出現(xiàn)低鈣血癥，發(fā)生嚴(yán)重抽搐；即使小心翼翼，也可能會毫無征兆地發(fā)作，有時走在路上就可能突然直直地倒下，十分危險。例如前面所說的那位患者，她在大學(xué)時期為了備考通宵復(fù)習(xí)，半夜昏厥在寢室里，幸運地是，被室友起夜發(fā)現(xiàn)，打120救護(hù)車送進(jìn)醫(yī)院。這些都讓患者的生活如履薄冰，需要24小時有人陪護(hù)。4、部分患者療效不佳。有些患者用補鈣和維生素D的療法無法達(dá)到所需要的血鈣水平，甲旁減患兒的生長發(fā)育可能受到嚴(yán)重影響，比如身高，體能發(fā)育落后于同齡人。調(diào)查顯示2，41%的患者對現(xiàn)有的治療缺乏信心，28%患者認(rèn)為：這個病不可能治好，只能勉強(qiáng)維持生存。98%的患者表示甲旁減給他們的人生規(guī)劃帶來嚴(yán)重的影響2，只能小心翼翼地生活，小時候不能暢快地奔跑運動，年輕時沒法努力實現(xiàn)理想，談婚論嫁時常有難言之隱，上了年紀(jì)又要擔(dān)心各種并發(fā)癥來襲。5、無法實現(xiàn)甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)血鈣之外的功能。甲狀旁腺激素還有降低血磷，促進(jìn)骨骼的新陳代謝的功能，光靠補鈣無法替代，會造成血磷高，尿磷高，骨骼新陳代謝受到抑制，并發(fā)展出慢性并發(fā)癥。三、困境中的希望：激素替代療法是內(nèi)分泌腺體功能減退類疾病的主要治療方式。以最常見的甲狀腺功能減退（簡稱“甲減”）為例，通過補充適量的甲狀腺激素，不僅可以維持甲狀腺的基本功能，還不會帶來明顯的副作用。截至目前，甲旁減是所有內(nèi)分泌激素缺乏性疾病中唯一還未實現(xiàn)理想的激素替代治療的疾病。但這種局面即將被打破，國外甲狀旁腺激素替代藥物公布了其3期臨床試驗的主要研究結(jié)果。78.7%的患者實現(xiàn)不依賴常規(guī)治療而保持血鈣水平在正常范圍內(nèi)，中國藥物臨床試驗也已順利完成，上市已經(jīng)指日可待。傳統(tǒng)的補鈣治療方案的弊端在于，不論醫(yī)生怎么調(diào)整劑量，都無法達(dá)到人體自身的調(diào)控精度，也無法實現(xiàn)動態(tài)調(diào)控。長此以往，患者就容易出現(xiàn)異位鈣化，引發(fā)癲癇、白內(nèi)障等一系列并發(fā)癥，這一現(xiàn)象在非術(shù)后甲旁減患者中尤為嚴(yán)重，因為他們的病程更長，被誤診的時間也更長。而激素替代療法能夠大大改善這些情況，顯著提高患者的生活質(zhì)量。2023年03月12日126
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 補鈣，作為甲旁減患者最常用的治療方式，能夠很好的幫助患者減輕疾病癥狀的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。而如何選擇合適的鈣劑，以及如何去服用，才能夠減少或避免補鈣不足、高鈣血癥等不良反應(yīng)或并發(fā)癥的出現(xiàn)，這也是大家最為關(guān)心的問題。2023年1月11日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦第十三場甲旁減患者教育主題公益活動--《關(guān)愛患者-甲旁減患者口服補鈣技巧》，本場直播聚焦于甲旁減患者日常補鈣方面，幫助患者樹立正確用藥觀念，少走彎路，減少不必要的醫(yī)療花銷。主講人介紹：（直播回顧視頻內(nèi)容，搜索好大夫健康號：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、各種鈣劑怎么選擇？看這四點。1.鈣劑化學(xué)成分與鈣含量、吸收率：補鈣目的是獲得元素鈣，我們指南推薦患者服用的鈣劑量，比如每天1000mg的鈣，也是按照元素鈣來計算，這是因為每種鈣劑的化學(xué)成分不同鈣元素的含量不同，例如碳酸鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣、氨基酸螯合鈣等，具體每種鈣劑含多少元素鈣，我們可以看鈣劑的說明書，這里簡單介紹一下鈣含量的規(guī)律。通常補鈣藥物分無機(jī)鈣和有機(jī)鈣。無機(jī)鈣含鈣量高（碳酸鈣40%、氯化鈣27%），碳酸鈣是最常見的補鈣藥品，通過與胃酸的作用形成離子吸收入血。有機(jī)鈣則含鈣量低（醋酸鈣約25%，檸檬酸鈣約21%，乳酸鈣約18%，葡萄糖酸鈣約9%，氨基酸螯合鈣20%左右），但容易吸收。鈣元素含量不同，對于藥物選擇來說有什么影響呢？因為甲旁減患者每日補鈣量比較大，每天1g以上，假如吃兩三片碳酸鈣就能滿足需求的情況下，喝藍(lán)瓶葡萄糖酸鈣口服液就需要10支以上！所以甲旁減病友不建議選擇乳酸鈣，葡萄糖酸鈣等含鈣量低的鈣劑。a)?????選擇鈣劑，可以看看是否添加其他成分：如是否添加維生素D、是否添加元素鎂等，根據(jù)您的個人情況，能否補充這些添加成分，需要咨詢醫(yī)生。b)?????看鈣劑劑型和價格：常見口服劑型有片劑，膠囊，液體，軟糖；不同劑型的鈣劑，只是為了適應(yīng)特殊需求的人群。比如，無法吞咽片劑的人，可以選擇液體的鈣劑來補充。如果可以正常咀嚼和吞咽，甲旁減患者選擇片劑就可以。不同劑型對價格影響比較明顯，不同劑型價格不同液體鈣比軟糖貴，軟糖比咀嚼片和吞咽片貴。另外價格也受到化學(xué)成分和添加成分影響，檸檬酸鈣比碳酸鈣貴，添加維生素D的比未添加的貴。甲旁減患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況選擇鈣劑，但千萬不要認(rèn)為貴的就是好的，比如液體葡萄糖酸鈣，其實含鈣量并不高。也不要認(rèn)為液體鈣一定容易吸收，有些液體鈣其實也是碳酸鈣，主要看化學(xué)成分。c)??????看鈣劑的原料：另外需要注意，可以看下說明書，如果鈣劑的原料是白云石、貝殼、骨粉的建議避免，因為可能會有鉛和其他重金屬污染問題。2.????常用鈣劑特點分析：甲旁減患者常用的鈣劑是碳酸鈣和檸檬酸鈣。碳酸鈣：最常用，價格也便宜，含鈣量也高，因為碳酸鈣會和胃酸作用，釋放出二氧化碳，所以對胃腸道有點刺激，可能會導(dǎo)致便秘、腹脹等問題，但大多數(shù)人對碳酸鈣的耐受性良好，另外，碳酸鈣的吸收要依靠胃酸，因此要在隨餐時吃吸收更好一些。檸檬酸鈣：比碳酸鈣價格稍貴，含鈣量稍低，約20%。它相比碳酸鈣的優(yōu)點是沒有便秘的顧慮，而且空腹也能較好的吸收，不那么依賴胃酸。因此，對于胃酸分泌減弱的人群，比如50歲以上的中老年人或者服用抑酸藥物人群，檸檬酸鈣會比碳酸鈣更好一些。乳酸鈣、葡萄糖酸鈣：吸收率偏低，不適合成人甲旁減患者，無法咀嚼的低齡兒童患者可以考慮。氨基酸螯合鈣：吸收率高，副作用小，但是價格貴。二、劑量和用法劑量：根據(jù)病情輕重不同，服用劑量也不同。輕中度甲旁減1-3g每天+活性維生素D，進(jìn)展性/癥狀性甲旁減3-4g每天+活性維生素D。聯(lián)合服用活性D不能少：普通維生素D本身沒有生理活性，需要在人體先后經(jīng)過肝臟?25-羥化酶和腎臟?1α-羥化酶催化生成具有生理活性的1,25-(OH)2-D，并與組織中廣泛存在的維生素D受體結(jié)合后，才能發(fā)揮激素樣作用。由于PTH促進(jìn)維生素Ｄ轉(zhuǎn)化成活性維生素D，而甲旁減病人這一過程受抑制，所以需要補充活性維生素D。甲旁減患者補充活性維生素D的劑量為根據(jù)病情輕重0.25~1μg每天2次，必要時每日用量可超過2μg。不建議使用價格較便宜的普通維生素D代替，因為需使用中毒劑量才能達(dá)到療效，如25OH維生素D在脂肪組織中蓄積過多，釋放入血時，將會導(dǎo)致嚴(yán)重高鈣血癥，且持續(xù)時間較長。用法：有些鈣劑產(chǎn)品宣稱吸收率很高，是不是更好呢？可以選擇，但吸收率很高并不重要，因為其實鈣吸收率還受到很多因素的影響。從鈣劑中吸收的鈣百分比與從食物中吸收的百分比一樣，不僅取決于鈣的來源，還取決于一次攝入的元素鈣總量；隨著數(shù)量的增加，吸收的百分比降低。劑量為500毫克或更少時，補充劑的吸收最高。例如，人體可以吸收300毫克鈣劑量的約36%和1,000毫克劑量的28%1。鈣劑一次吃多少？因為胃腸道吸收量有限，腸道每次可吸收500mg左右的元素鈣，一般須每日補鈣2～3次或更頻繁，比如如果需要補充2g的鈣，需要每天服用4次，以保證吸收，千萬不要把一天的鈣劑一次性吃完。鈣劑什么時間吃？漏服怎么辦？鈣劑應(yīng)嚼碎后服用，碳酸鈣需要隨餐服用，檸檬酸鈣可以隨時服用。發(fā)現(xiàn)漏服時及時補充，但在兩次服用之間要間隔三四個小時，以保證吸收，千萬不要下一頓吃兩倍的劑量來彌補，就像剛才說的，一次性吃的鈣劑太多，超過腸胃吸收能力的上限，是起不到補鈣作用的。三、療效判斷和不良反應(yīng)監(jiān)測與處理1.補鈣的目標(biāo)：維持空腹血鈣在正常低值或略低于正常，盡可能維持在2.0mmol/L以上，接近低限（2～2.1mmol/L，8～8.5mg/dL）而沒有低鈣癥狀是比較理想的控制目標(biāo)。維持鈣磷乘積在55mg2/dl2或4.4mmol2/L2以下。2.補鈣不足的表現(xiàn)：強(qiáng)調(diào)由于個體差異，對血鈣的敏感性不同，不能根據(jù)癥狀表現(xiàn)來判斷是否控制良好。補鈣不足的表現(xiàn)包括情緒改變、容易激動、疲勞乏力、口周及手腳麻木針刺感等。嚴(yán)重的包括肌肉抽搐，手足抽筋，面部抽筋甚至癲癇樣發(fā)作。3.定期監(jiān)測的重要性：血鈣較高會增加異位鈣化等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此必須定期監(jiān)測。常見的包括腎功能損害，腎結(jié)石，大腦等部位鈣化等。舉病例來說明：例如有位甲旁減患者覺得自己平時也沒什么癥狀，以為自己控制得很好，長期不復(fù)診復(fù)查，后來經(jīng)常出現(xiàn)頭暈，到醫(yī)院做了CT一看，大腦里面有很明顯的鈣化灶。監(jiān)測的頻率和內(nèi)容謹(jǐn)遵醫(yī)囑。一般來說，指標(biāo)控制良好的病人，半年至1年隨訪1次即可，除復(fù)查血清鈣、鉀、鎂、磷、白蛋白、肌酐水平和肌酐清除率，還要檢測24h尿鈣、腎結(jié)石、頭顱影像學(xué)檢查，如病人有視力模糊或畏光，應(yīng)行裂隙燈和檢眼鏡檢查。2023年01月12日693
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 呃，這個問題呢，也是比較沉痛的問題了啊，啊，當(dāng)然很多甲狀腺雙側(cè)接觸手術(shù)呢，也不能說100%就能避免，就是手術(shù)呢，傷到了甲狀旁腺，每天要吃三片鈣片，吃這么多鈣片時間長了會有副作用嗎？啊，今年已經(jīng)三年了，呃，這個呢，我不知道是就是就是在哪做的手術(shù)啊，就說當(dāng)然這個不能避免，但是呢，你這個吃鈣片呢，我覺得吃的有點問題啊，我們，呃，如果甲狀旁腺那個損傷甲狀旁腺素小于八的話，可能很多人的終身吃藥，如果是大于八的話，很多人不一定終身吃藥，這是大概啊，另外呢，吃鈣需要補充鈣的話，我們不會讓你單純就吃鈣片啊，就是鈣片吸收不好，然后也吸收不了，而且時間長了以后，確實有很多的副作用，我們同時呢，要吃維生素D的，呃制品啊，最簡單的就是，呃，像藥店可以買到的鈣爾西蒂加鈣片，這兩種藥要一塊吃啊，另外呢，如果鈣爾西蒂，呃，就是效果不好的話，可以用古化三。 單純。 羅鈣全這一類的藥，那這兩類這兩個藥呢，得去藥店，得去醫(yī)院開，就比較麻煩啊，所以說你現(xiàn)在單純只是鈣片呢，我不知道你的鈣水平控制在什么水平啊，你這個呢，一定要加維生素D的制品，兩種藥一塊吃啊，這樣的話你的鈣片的量也不會吃太大。2022年12月25日101
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