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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲旁減如何補充維生素D？什么人群需要補充維生素D？20世紀80年代以前，人們認為維生索D只是調節(jié)體內鈣代謝平衡的營養(yǎng)素，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)維生素D能夠在人體內發(fā)揮多種多樣的生理學功能，臨床上可用來治療骨質疏松、甲狀旁腺功能減退癥（簡稱甲旁減）等多種疾病。特別是對于甲旁減患者來說，由于甲狀旁腺素減少，會直接導致低鈣血癥、高磷血癥等并發(fā)癥。鈣劑和維生素D制劑是治療甲旁減的老搭檔，維生素D在甲旁減的長期治療中是非常重要的。近年來，活性維生素D及其類似物被開發(fā)應用于甲旁減的治療，取得了很好的效果，也為廣大甲旁減患者們帶來了福音。大家都知道，曬太陽能補充維生素D，所以維生素D又叫做“陽光維生素”。調查顯示,人們普遍缺乏維生素D。要想身體健康，離不開維生素D，補充維生素D是非常重要的。維生素D主要分為普通維生素D和活性維生素D兩個類型，那么維生素D大家族里都有哪些成員呢？我們今天就來了解一下吧~#維生素D家族成員介紹#普通維生素D主要分為維生素D2和維生素D3，維生素D3可以通過食物補充，也可以通過曬太陽獲得?；钚跃S生素D普通維生素D進入人體后，會進一步反應生成活性維生素D，也叫骨化三醇[[1,25(OH)2D3]?；钚跃S生素D的類似物與維生素D結構相似且具有活性維生素D樣作用的化學物質，主要是阿法骨化醇和帕立骨化醇。一分鐘掌握維生素D制劑的用法用量那么治療甲狀旁腺功能減退癥時，維生素D制劑用量是多少呢？普通維生素D?(維生素D2或D3)不同患者用量也不同,單獨甲狀旁腺功能減退癥治療時需大劑量治療,治療劑量范圍在1萬~20萬U/天，維生素D3比維生素D2效果好。普通維生素D作用時間長(2~3周),停藥后約2周~4個月藥效消失,服用劑量較大時小心高鈣血癥。骨化三醇[1,25(OH)2D3]常用劑量0.25~2.0μg/天,劑量超過0.75μg/d天時建議分次服用。服用后起效快，停藥后2~3天藥效消失，來的快去的也快，升高血鈣效果比阿法骨化醇好。阿法骨化醇[1α(OH)D3]常用劑量為0.5~4.0μg/天，劑量約為骨化三醇的1~2倍，可每日一次服用，停藥后約1周藥效消失。雙氫速變固醇常用治療劑量為0.3~1.0mg/天(每日一次),停藥后約1~3周藥效消失，國內目前沒有此制劑。此外，對活性維生素D為主要治療方案的患者,推薦每天額外補充普通維生素D400~800IU。??????需要注意的是，鈣劑和維生素D制劑的劑量，每個患者治療方案都是不同的,需要定期監(jiān)測血鈣磷和尿鈣指標,既要維持血鈣正常,又要避免高鈣尿癥。如果尿鈣水平明顯升高，需低鹽飲食，降低尿鈣水平。從安全性看，怎么選擇？那么對于甲旁減患者來說，從安全性角度，維生素D制劑應該怎么選擇呢？普通維生素D?作用時間長，服用常規(guī)劑量一般不需要監(jiān)測鈣指標。甲旁減患者由于缺乏甲狀旁腺素，應用普通維生素D治療時，所需劑量較大，高鈣血癥的風險較高?；钚跃S生素D起效快。鈣劑和活性維生素D是治療甲狀旁腺功能減退癥的“好搭檔”，用藥期間需定期測鈣，防止高尿鈣。綜上所述，活性維生素D聯(lián)合鈣劑是甲旁減的首選治療方案，也是臨床治療甲旁減最有效的手段。鈣劑和維生素Ｄ制劑的劑量應個體化，合理有效地調整鈣劑和活性維生素D的劑量，治療目標為維持血鈣水平輕度低于正?；蛘５椭捣秶瑫r避免高鈣尿癥。甲旁減患者需定期監(jiān)測血鈣磷水平以及尿鈣水平,安全治療才是第一位。2022年11月27日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲旁減引起的低鈣血癥，如何補鈣呢？很多甲旁減患者都知道，甲狀旁腺可以分泌甲狀旁腺素，甲狀旁腺素作用大，可以增加骨鈣釋放，促進腎重吸收鈣和排泄磷，同時通過促進維生素D的活化，間接促進腸鈣吸收。????甲旁減是指甲狀旁腺素缺失或者過低，直接引起低鈣血癥和高磷血癥，以及遠期并發(fā)癥如腦鈣化，腎結石、腎鈣質沉著癥，白內障等。????甲旁減引起的低鈣血癥危害大，大多數(shù)患者會出現(xiàn)臉部、嘴巴和手腳麻木感或針刺感，嚴重時會四肢痙攣抽搐，甚至呼吸困難窒息，非常影響患者正常生活，威脅患者生命安全。我們知道了甲旁減患者補鈣的重要性，那應該怎么補鈣呢？飲食補鈣：注意營養(yǎng)全面，高蛋白、高維生素、低脂低鹽飲食、少吃或不吃辛辣刺激的食物。因為甲旁減常常伴有高磷血癥，所以更要減少高磷食物的攝入。同時注意觀察病情，監(jiān)測血鈣、血磷、尿鈣水平也是很重要的。鈣劑＋維生素D制劑：補充維生素D能更好地促進鈣吸收，可以有效緩解患者癥狀?；钚跃S生素D和碳酸鈣組合應用很廣泛，可以促進人體吸收鈣，很好地調節(jié)鈣磷水平，平衡體內各種指標。研究證明活性維生素D和碳酸鈣聯(lián)合應用療效更優(yōu)，安全性高，是甲旁減患者補鈣的優(yōu)秀組合?？诜}劑中，片劑比較常見。吞咽困難可以選擇咀嚼片或顆粒劑，幼兒可以選擇混懸或凝膠劑，更方便服用。碳酸鈣：含鈣量高達40%，雖不溶于水，但溶于胃酸，吸收率高，無刺激性，效果好。碳酸鈣價格合理，服用方便，現(xiàn)已成為劑型最多、應用最廣的補鈣產品，無論是血液中的鈣還是骨骼中的鈣都可以補充，能直接增加人體鈣量，是鈣劑首選藥。?慎用???胃酸缺乏患者，因為碳酸鈣口服容易引起噯氣，便秘，影響鈣吸收。氯化鈣：含鈣量36%，含鈣量和鈣吸收率較高。?慎用???對胃有強刺激性，不宜長期口服使用。鈣磷酸鹽：含鈣量較高，鈣吸收率為32%。??適用???甲旁減引起的低鈣血癥伴低磷血癥患者，可達到鈣磷雙補目的。?禁用???甲旁減引起的低鈣血癥伴高磷血癥者，中國人飲食磷含量偏高，需要遵醫(yī)囑謹慎選擇。磷酸氫鈣：可以補充人體礦物質，既補鈣又補磷。活性鈣：溶解度大，有一定毒副作用，只局限于短期使用。葡萄糖酸鈣：含鈣量9.3%,水溶性好，刺激性小，價格低廉。但含鈣量和鈣吸收率均較低，不宜作為口服鈣劑。??適用???適合補鈣量小者，以及當患者因為鈣缺乏而搐搦、驚厥、腸絞痛，急需補鈣時，可遵醫(yī)囑靜脈注射，可迅速緩解癥狀，和氯化鈣相比更安全有效。枸櫞酸鈣：含鈣量24.12%，鈣含量低，但水溶性較好，刺激性小，口感較好。??適用???胃酸缺乏患者，對甲旁減的治療效果很好，還可以減少泌尿道結石和腎結石，是一種較好的補鈣治療藥物。乙酸鈣：與磷結合能力強，可有效減少腸道吸收磷。??適用???鈣缺乏伴有高磷血癥者的治療。乳酸鈣：含鈣量18.37%，水溶性好，含鈣量低。丙酮酸鈣：含鈣量約20%，對肝腎負擔較小。氨基酸螯合鈣：含鈣量20%，鈣吸收率高，溶解性好，生物活性強，維持血鈣平衡，能有效避免高鈣血癥，且服用無毒副作用。對于甲旁減患者來說，需長期大量補充鈣劑，比較適宜選擇碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣等鈣劑。碳酸鈣含鈣量高，價格便宜，是大多數(shù)人的補鈣首選。市場上補鈣產品琳瑯滿目，不同鈣劑吸收率、含鈣量都不同，有些還有副作用，所以科學選擇鈣劑非常重要。大家要根據自身病情、飲食、產品含鈣量和吸收率、口感和價格、安全性以及醫(yī)生建議，來選擇適合自己的補鈣劑。需要注意的是，補鈣也不是越多越好，大量補鈣可造成胃腸道刺激和便秘，過量補鈣會引起高血鈣癥，會產生厭食、嘔吐、肌無力、煩躁、多尿、腎結石，甚至心率不齊、心臟不適等不良反應。對甲旁減患者來說，大量補鈣容易導致尿鈣升高，增加腎臟并發(fā)癥、腎結石、腎鈣質沉著癥和異位鈣化風險。一定要根據醫(yī)囑適量科學補鈣，才能更好地發(fā)揮鈣劑的作用，切勿盲目大量補鈣，以免對身體造成傷害。鈣劑服用，一般一日3次，空腹或飯前服鈣劑吸收效果好。因為鈣劑作用緩和，空腹時服用不會傷害胃粘膜，而與食物同服會降低鈣吸收效果。專家建議最佳補鈣時間為早晨空腹時和睡前，并且鈣劑不宜和牛奶同服?，F(xiàn)在甲旁減常規(guī)治療是口服鈣劑和維生素D制劑，存在一些弊端。盡管使用大劑量鈣劑，部分甲旁減患者的血鈣仍然不能達到目標水平，甚至可能會有血鈣波動大、經常出現(xiàn)明顯的低鈣血癥或者高鈣血癥、血磷控制不佳、腎結石、高鈣尿癥等表現(xiàn)，很多甲旁減患者生活質量下降，叫苦不迭?？诜}劑補鈣治標不治本，或許替代缺失的甲狀旁腺素才是治療的大方向。大多數(shù)內分泌缺乏狀態(tài)都是通過替代缺失的激素來治療，然而甲旁減暫時還沒有實現(xiàn)理想的激素替代治療。展望未來，甲旁減新療法—甲狀旁腺素替代治療，不僅能糾正甲旁減引起的低鈣血癥，還能顯著降低尿鈣水平。與口服鈣劑治療相比有很大的優(yōu)勢，減少高尿鈣及腎臟并發(fā)癥風險，同時降低異位鈣化風險，糾正骨代謝異常。甲狀旁腺素替代治療是我們與甲旁減患者共同的期待，或將成為甲旁減治療的曙光，相信能在不久的將來造福甲旁減患者。2022年11月27日422
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲旁減常規(guī)治療可能會引起腎臟并發(fā)癥？甲狀旁腺功能減退癥稱甲旁減，通常以手足麻木、抽搐及癲癇發(fā)作為早期癥狀，長期甲狀旁腺功能減退未得到有效的控制可引起多種并發(fā)癥。鈣是人體的重要元素，血液循環(huán)中鈣經腎小球濾過、腎小管重吸收后，最后經由尿液排出體外。重吸收可以理解為是保證體內鈣不因排泄尿液而無謂大量流失，而甲狀旁腺激素促進腎小管重吸收鈣離子，當甲狀旁腺激素合成或分泌減少時，重吸收的作用缺失，使得甲狀旁腺功能減退癥患者的尿鈣排泄相對較高，也就是體內的鈣排泄較多。我們已經知道體內血清鈣減少會導致鈣代謝紊亂，從而出現(xiàn)一系列癥狀。為了維持體內血清鈣水平，常規(guī)治療中就需要接受鈣和維生素D治療，而在鈣和維生素D補充治療過程中，隨著血清鈣水平恢復正常，尿鈣排泄較多，就容易發(fā)生高鈣尿癥，從而導致腎結石、腎鈣沉著癥，甚至引起慢性腎功能不全。因此，如果使用常規(guī)治療方法，甲狀旁腺功能減退癥的治療目標除緩解癥狀和體征外，還要避免高鈣尿癥和腎臟鈣質沉著/結石，血鈣濃度應維持在稍低于正常范圍或正常低限范圍內。值得注意的是，常規(guī)治療無法從根源上糾正低鈣血癥，只能通過補鈣來緩解患者癥狀。與常規(guī)治療方法不同的是，甲狀旁腺激素替代治療不僅僅可以糾正低鈣血癥，還顯著降低了尿鈣水平。也就是說，與常規(guī)治療相比，甲狀旁腺激素替代治療不會發(fā)生高尿鈣、腎結石和腎鈣質沉著癥，并且能糾正常規(guī)治療不能糾正的骨代謝異常。常規(guī)治療中，若甲狀旁腺功能減退癥治療不足，血清鈣濃度下降，過濾鈣的能力也隨之下降，導致鈣離子沉積于腎臟，也會增加腎結石的風險。然而，過度治療甲狀旁腺功能減退癥也可導致腎結石。此外，有潛在腎臟疾病的患者發(fā)生腎結石的風險尤其高。常規(guī)治療中，腎功能受損是甲狀旁腺功能減退患者最常見的并發(fā)癥。它與患者的年齡、病程和治療期間的高鈣血癥水平有關。研究顯示，永久性甲狀旁腺功能減退癥患者均有不同程度的腎功能損害；并發(fā)現(xiàn)，隨著鈣磷沉積、病程中高鈣血癥發(fā)生次數(shù)和病程的增加，腎臟疾病風險大大增加。在治療中導致的間歇性高血鈣也可能使甲狀旁腺功能減退癥患者腎功能受到損傷。甲狀旁腺功能減退癥的長期治療應將血清鈣控制在正常低范圍內，避免明顯的低鈣或高鈣血癥，從而減少癥狀，降低腎結石和腎功能損害的風險。對于甲狀旁腺功能減退癥患者，治療前常需行腎臟超聲或CT檢查以確定是否存有腎結石或鈣質沉著癥；治療期間可每5年重復一次檢查，若臨床癥狀出現(xiàn)變化，可將檢查提前。除此，監(jiān)測血清鈣過濾對于甲狀旁腺功能減退癥患者來說是十分必要的。有研究顯示，密切監(jiān)測尿鈣排泄量并維持在正常范圍上限以下，可以將治療期間發(fā)生腎鈣質沉著癥/腎結石的風險降至最低?？傊谞钆韵俟δ軠p退癥可對患者生活質量造成嚴重影響，應密切觀察，監(jiān)測血清鈣過濾，及時調整藥物劑量；在治療方案上，甲狀旁腺激素替代治療從根本上糾正低鈣血癥，降低尿鈣和血磷水平，避免腎結石和腎鈣質沉著癥的發(fā)生，是甲旁減患者優(yōu)選治療方案。2022年11月27日219
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲旁減對生活有哪些影響？長期服藥嗎？01、成為甲旁減患者后對生活哪些方面有影響？甲旁減的影響——甲旁減的癥狀影響生活質量剛才已經介紹，甲狀旁腺激素是人體內調控鈣磷代謝的重要激素，它的主要作用是升高血鈣、維持正常的血鈣不降低。甲狀旁腺激素減少甚至喪失，就會導致不同程度的低鈣血癥。而鈣離子對維持神經和肌肉組織正常興奮性起重要作用，血鈣濃度降低會使神經和肌肉的興奮性異常增高，從而導致低血鈣性手足麻木、抽筋，嚴重時可引起呼吸肌痙攣而造成窒息。而且，許多病人反映各個方面的生活質量下降，包括：??疲勞沒精力；??手、腳或嘴也可能會感到麻木和刺痛感——足部麻木可能導致跌倒，手部麻木和刺痛，??再加上痙攣，可能會使生活和工作受到影響；??可能會出現(xiàn)皮膚癥狀，例如皮膚干燥、發(fā)癢和鱗片狀斑塊，或者頭發(fā)發(fā)生變化，例如毛發(fā)過度生長或脫落；??影響情緒，比如焦慮抑郁，容易激動；??還會導致認知功能障礙和睡眠障礙。注意低鈣的預防：低鈣臨床表現(xiàn)為容易激動，口周和指(趾)端麻木及針刺感，重者發(fā)生面肌及手足抽搐，嚴重的可伴有喉肌和眼肌痙攣，甚至窒息死亡。因此出現(xiàn)以上癥狀應及時就醫(yī)。甲旁減的影響——治療帶來的影響??每天吃鈣劑和維生素D：確診甲旁減之后，目前主要是采取對癥治療的辦法，也就是通過補充鈣劑和維生素D來進行治療。由于甲狀旁腺素缺乏導致維生素D活化障礙，所以需要補充活性維生素D，所以甲旁減對患者生活的影響首先就是每天要吃鈣劑和活性維生素D，而且產生經濟負擔。??注意防便秘：補充鈣劑可能引起便秘，生活上需要防治便秘，適當增加運動量，促進腸蠕動；養(yǎng)成定時排便習慣，必要時使用大便軟化劑、緩瀉劑或灌腸。??定期監(jiān)測，看醫(yī)生：不同患者病情輕重程度不同，對鈣和維生素D的需要量存在較大的個體差異，即便是同一個病人，不同時期也可能有較大的差異，劑量難以確定。而血鈣過高有發(fā)生高血鈣、高尿鈣和異位軟組織鈣化的風險，需要定期進行監(jiān)測，防止血鈣高了引起不良后果。02、甲旁減需要長期吃藥嗎？需要，因為甲旁減往往是手術損傷或自身免疫損傷，甲狀旁腺組織已經遭到不可逆轉的破壞，所以沒有方法可以一次性治愈，只能長期吃藥彌補甲狀旁腺激素功能。03、家屬如何與甲旁減患者溝通，并注意關注患者哪些方面？增強治療信心，避免悲觀：甲旁減患者和家屬和患者應正確認識疾病，不要過于悲觀。畢竟這是一個可以治療的疾病，盡管目前的治療方法還不夠理想，但激素替代治療方法在國際Ⅲ期臨床試驗中已經取得了很好地療效，我國也緊跟國際步伐，最近新聞報道國內的Ⅲ期臨床試驗已經完成入組，相信不久的將來就可以實現(xiàn)甲狀旁腺素的激素替代治療，患者可以享受和健康人一樣的生活質量。家屬應關注患者的精神狀態(tài)：警惕精神和認知方面的改變，如記憶喪失、判斷力受損和抑郁等，畢竟這些可能是患者本人不能很好地發(fā)現(xiàn)的。2022年11月26日209
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲旁減治療如何選擇鈣片？可以做甲狀旁腺移植術嗎？01幾款鈣片中如何找到最適合自己的？??從化學成分選擇：市面上最?？吹降拟}補充劑是碳酸鈣和檸檬酸鈣。??碳酸鈣的鈣含量高（40%），但屬于無機鈣，溶解度差一些，得有足夠的胃酸幫忙才能更好得被利用。比較適合胃腸功能良好的人。??檸檬酸鈣的鈣含量相對較低（21%），要吃到相同劑量，服用的量就更大。不過它屬于有機酸鈣，吸收起來更容易，不依賴胃酸，對于消化能力較弱的人來說很友好。對于服用質子泵抑制劑、慢性萎縮性胃炎等胃酸缺乏的病友可以選擇檸檬酸鈣。也有一些人在服用碳酸鈣后出現(xiàn)便秘或腹脹的問題，可以考慮試試檸檬酸鈣。??從服用方法選擇：??吞咽片：顆粒一般比較大，上了年紀吞咽有困難的老人，還有成長發(fā)育中的孩子可能吞咽會比較難。??咀嚼片：可以直接咀嚼，口感會比較好，除了咀嚼能力弱的人之外，都適合。??液體/粉狀：可以和食物混合在一起服用，較適合小朋友和中老年人。??軟糖：接受度高，口感好，和吃軟糖一樣，但需要注意添加蔗糖的問題，蔗糖越少越好。??從價格選擇：一般液體鈣比軟糖貴，軟糖比咀嚼片和吞咽片貴，檸檬酸鈣比碳酸鈣貴，添加維生素D的比未添加的貴。??總結一般成人：一般選擇經濟實惠的碳酸鈣，吞咽片比咀嚼片的性價比更高，但如果存在胃酸分泌不足的疾病或服用抑制胃酸分泌的藥，更推薦檸檬酸鈣。老年人：如果胃酸分泌下降，建議選擇更容易吸收的檸檬酸鈣。如果老年人吞咽功能有所下降，可以吃咀嚼片，或服用液體/粉狀鈣劑。兒童：吃吞咽或咀嚼鈣片有被嗆到的風險，可以選擇液體鈣，或軟糖。02、原發(fā)性甲旁減可以做甲狀旁腺移植術嗎？目前甲狀旁腺移植術主要是自體移植，往往是在甲狀腺癌手術前，為了避免傷及甲狀旁腺，把甲狀旁腺移植到其他部位，比如手臂上。原發(fā)性甲旁減是由于自身免疫原因引起的，同種異體移植術理論上是一個治本的方法，但由于免疫排斥作用，有失敗的風險，而且需要長期服用免疫抑制劑，另外，供體的來源也是一個問題。因為這些困難，目前全世界范圍內很少使用甲狀旁腺異體移植。不必寄希望于移植甲旁減的激素替代治療已在路上盡管目前補充活性維生素D類似物和鈣劑的傳統(tǒng)治療不能完全控制疾病，而且?guī)硪欢ǖ母弊饔茫嬲募に靥娲委熞呀洸贿h了。甲狀旁腺的功能就是分泌甲狀旁腺素，只要實現(xiàn)了甲狀旁腺素激素替代治療，比移植一個甲狀旁腺風險更小，而且能夠達到移植成功的效果。2022年11月26日153
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲旁減能治好嗎，怎么治？01、甲旁減的常規(guī)治療1）甲旁減常規(guī)的治療方法是：缺什么補什么。甲旁減患者一般缺鈣，就需要補鈣，同時還需要服用維生素D，促進鈣的吸收利用。2）常規(guī)治療效果有時不理想，可能出現(xiàn)血鈣穩(wěn)定性欠佳，或產生尿路結石、異位鈣化的副作用。02、甲旁減的源頭治療1）補充甲狀旁腺激素是一種較為理想的治療方法，在糾正低鈣血癥的同時，顯著降低了尿鈣水平2）PTH（甲狀旁腺激素）替代治療與常規(guī)治療相比，不會發(fā)生高尿鈣、腎結石和腎鈣質沉著癥；并且，能糾正常規(guī)治療所不能糾正的骨代謝異常。03、甲旁減治療須知1）患者及家人需要做好長期治療的心理準備，甲狀旁腺功能減退癥需要定期復查，這對于預防和延緩長期并發(fā)癥的發(fā)生很重要。2）在甲狀旁腺功能減退癥治療期間，需監(jiān)測血鈣、血磷和血肌酐；在藥物劑量調整期間，每周至每月檢測一次上述指標；藥物劑量穩(wěn)定后，每半年檢測上述指標，及尿鈣和尿肌酐。如病情需要，還需監(jiān)測甲狀旁腺激素水平。2022年11月26日166
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內分泌科 并發(fā)癥一直是令甲旁減患者很頭疼的問題，為什么會出現(xiàn)并發(fā)癥，可能會有哪些并發(fā)癥，并且該如何治療，這都是患者很關注的問題。2022年11月17日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦第十一場甲旁減患者教育主題公益活動--《關愛患者-關注甲旁減并發(fā)癥》，本場直播聚焦于甲旁減患者并發(fā)癥方面，幫助患者樹立正確治療觀念，少走彎路，減少不必要的醫(yī)療花銷。主講人介紹：（直播回顧視頻內容，搜索好大夫健康號：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減的并發(fā)癥簡介甲旁減為什么會出現(xiàn)并發(fā)癥？甲狀旁腺功能減退癥簡稱甲旁減，是甲狀旁腺激素缺乏性疾病，甲狀旁腺激素的主要作用是調節(jié)體內鈣和磷的代謝，缺乏時在急性期可以引起急性低血鈣的癥狀，比如手足搐溺，四肢及口周麻木；由于目前的治療方法不能完全替代甲狀旁腺激素的功能，長期慢性的鈣磷代謝異常會造成全身多個系統(tǒng)的損害，帶來多種慢性并發(fā)癥。長期鈣磷代謝異常是引起并發(fā)癥的根本原因：甲狀旁腺激素是維持血鈣水平的重要激素，通過動員腸道吸收、腎臟重吸收鈣以及骨骼釋放鈣的多種途徑升高血鈣，一旦缺乏會嚴重影響血鈣水平，同時，甲旁減促使腎臟排出磷，使血磷下降。甲旁減引起鈣、磷代謝紊亂，導致血液中低鈣高磷、尿鈣、尿磷低。治療方式不理想：大多數(shù)激素缺乏癥用激素替代治療，然而目前術后甲旁減的治療主要是長期口服鈣劑和維生素D治療，這種治療方法只圍繞糾正甲旁減導致的鈣磷代謝紊亂，不能實現(xiàn)PTH的生理替代，部分患者的血鈣仍然不能達到目標水平，這種治療方式很容易出現(xiàn)高磷、高鈣尿。疾病管理不充分：由于疾病長期性，很多患者不能堅持復查和治療。另外，治療要求是個體化的，需要根據檢測結果調整用藥，難以實現(xiàn)精準控制，容易治療不足，或治療過度，都會引起慢性并發(fā)癥。甲旁減會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？腎臟：腎臟是甲旁減容易出現(xiàn)并發(fā)癥的臟器，由于甲狀旁腺激素促進腎重吸收鈣、排出磷的作用缺失，容易發(fā)生高鈣尿癥，高磷加上高鈣的尿容易導致腎結石、腎鈣沉著癥，甚至引起慢性腎功能不全。若甲旁減治療不足，血清鈣濃度下降，鈣的過濾負荷也隨之下降，導致鈣離子沉積于腎臟，也會增加腎結石的風險。與無甲狀旁腺功能減退的患者相比，甲旁減患者發(fā)生腎臟疾病風險為4.85倍，慢性腎病的風險為2.91倍，腎結石風險為3.86倍，進行影像學檢查的患者中有21.8%-31%的人存在腎結石或者腎鈣化。腎功能不全發(fā)生時，初期沒有什么癥狀，進展也是悄無聲息，等出現(xiàn)癥狀時已經到了失代償期，想要早期發(fā)現(xiàn)腎損害就必須定期驗血檢查腎功能，做B超看看腎臟有沒有出現(xiàn)鈣化和結石。異位鈣化：由于血液中鈣磷比例失常，就容易發(fā)生鈣和磷酸鹽的沉淀，產生異位鈣化，異位鈣化就是指過多的鈣沉積在身體骨骼以外的部位。??鈣化發(fā)生在腎臟，可能導致腎結石；??鈣化發(fā)生在眼睛，可能引起白內障；??鈣化發(fā)生在大腦，可能引起癲癇發(fā)作；??鈣質沉著在皮下、血管壁、肌腱、四肢及關節(jié)周圍的軟組織中，可引起關節(jié)僵直疼痛等。調查發(fā)現(xiàn)進行過腦成像的甲狀旁腺功能減退癥患者，其中25%的患者被觀察到腦鈣化。神經精神異常表現(xiàn)：大腦鈣化可引起神經精神異常，同時，大腦神經活動也是依靠電傳導來實現(xiàn)，依賴鈣離子進行電流傳導，甲旁減可能通過鈣離子不足影響大腦活動?？赡艹霈F(xiàn)癲癇發(fā)作，興奮易激動，焦慮，抑郁，記憶減退，疲乏無力，反應遲鈍等，甚至出現(xiàn)幻覺、性格改變。對300例甲旁減病人的訪談發(fā)現(xiàn)，＞50%的受訪者表示有認知和情感癥狀，包括嗜睡（72%）、記憶喪失（65%）、睡眠障礙（57%）、焦慮（59%）、抑郁（53%）。胃腸道癥狀：胃腸道的蠕動是平滑肌收縮產生的，肌肉的收縮離不開鈣離子的參與，因此長期血鈣高或低于癥狀，胃腸蠕動就會異常，如果蠕動過慢，就會有便秘，如果蠕動過快，就會發(fā)生發(fā)作性腹部絞痛或伴有脂肪瀉。心血管系統(tǒng)：心臟的正常跳動依賴于正常的心電傳導和心肌收縮，正常的心臟節(jié)律性收縮，在從竇房結到心室壁傳導的電流控制下，心房和心室依次有序收縮，無論是心臟的電流傳導，還是心肌收縮，鈣離子都是必須的離子，缺鈣可以引起心肌收縮無力、心律失常。長期嚴重的HP可導致充血性心力衰竭、胸痛、心律失常，心電圖出現(xiàn)心臟傳導阻滯、長Q-T間期和ST-T改變。一項歷史對照研究結果（88%為術后甲旁減）發(fā)現(xiàn)，隨著甲旁減病程延長，心血管疾?。ㄖ酗L和缺血性心臟病發(fā)作）風險也隨之增加，病程＞12.7年的病人心血管疾病風險為病程≤12.7年的2.69倍，病程≥20.2年病人是＜7.2年的3.67倍。眼睛：可引起白內障及角結膜炎，也可出現(xiàn)視乳頭水腫和角膜鈣化。骨骼：甲狀旁腺素升高血鈣的機制之一，是把骨骼中的鈣釋放出來，骨骼中的鈣釋放到血液中之后，就會有新的鈣質補充進去，從而進行骨骼的新陳代謝，即骨轉化，在這個過程中，一些骨質的微損傷也得到修復，從而維持骨骼的強度，在缺乏甲狀腺素時，骨骼的新陳代謝和自我修復機制失靈，骨的脆性增加。調查顯示慢性甲旁減患者的骨折風險增加2.22倍。肌肉：骨骼肌的收縮和心肌、胃腸道平滑肌一樣，都離不開鈣離子的作用，慢性甲旁減患者會出現(xiàn)體力下降，勞動能力下降。美國的調查發(fā)現(xiàn)，85%的慢性甲旁減患者不能正常完成家務。外胚層器官改變：皮膚、毛發(fā)、指甲、牙齒、眼睛這些器官屬于外胚層器官，慢性低鈣血癥患者的皮膚干燥、浮腫且粗糙；毛發(fā)粗糙、脆弱和稀疏伴斑禿；脆甲癥；牙齒易脫落，牙釉質發(fā)育障礙。小結：甲旁減的并發(fā)癥涉及身體的多個系統(tǒng)，如泌尿系統(tǒng)，神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運動系統(tǒng)，對患者的生活質量產生很大的影響，令患者無精打采，身體各種不適，疲乏無力，心情抑郁或煩躁，所以一定要進行積極的監(jiān)測和預防。二、并發(fā)癥的治療一旦發(fā)生并發(fā)癥，治療的方法是非常有限的。調整治療方法或劑量：如果血鈣水平較高，應將血鈣水平控制在正常范圍的較低水平，以減少高鈣尿。如果血鈣沒有達到正常水平，查找原因，調整劑量鈣劑及維生素D的種類或劑量，使血清鈣恢復正常水平。有條件的可使用激素替代治療。噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑聯(lián)合低鹽飲食可減少尿鈣排泄，可被認為是輔助治療。磷酸鹽結合劑：使用磷酸鹽結合劑如西維拉姆和碳酸鑭的研究一直很有限。由于鈣是一種有效的磷酸鹽結合劑，在進餐時服用不同劑量的鈣補充劑可能是控制高磷血癥的更好方法。飲食：保持每日充足的水攝入量和限制飲食鈉可以降低腎臟鈣化的風險，這已在特發(fā)性高鈣尿癥患者中得到證實。對癥治療：對影響到生活的嚴重癥狀，可根據病情嚴重程度酌情對癥治療。例如，發(fā)生便秘或胃腸絞痛，可到消化科用藥物對癥處理。心理調整：通過多與病友和親友交流、多參加文體活動來減少抑郁、焦慮，嚴重的可以心理咨詢或藥物治療。一、?如何預防并發(fā)癥？加強疾病管理：規(guī)律用藥、定期隨訪，讓血鈣血磷等維持在合理范圍，是防止或減緩并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵。定期監(jiān)測和合理的血鈣目標：定期監(jiān)測血鈣、血磷和血肌酐，復查腎臟超聲。激素替代治療：激素替代治療有望預防慢性并發(fā)癥。激素替代治療是激素缺乏癥比較理想的治療方式，一種叫做TransConPTH的藥物，通過緩慢可控地釋放藥物，維持24小時甲狀旁腺激素的正常生理水平，更好地實現(xiàn)替代體內甲狀旁腺激素的分泌，有望解決甲狀旁腺功能減退癥帶來的短期癥狀和長期并發(fā)癥。目前，美國FDA已經接受該藥用于治療成人甲旁減的申請，并進行優(yōu)先審查，我國也正在進行該藥的Ⅲ期臨床試驗，上市也可以期待了。參考文獻：HadedeyaD,KayJ,AttiaA,OmarM,ShalabyM,YoussefMR,ShamaM,ToraihE,KandilE.Effectofpostsurgicalchronichypoparathyroidismonmorbidityandmortality:asystematicreviewandmeta-analysis.GlandSurg.2021Oct;10(10):3007-3019.GosmanovaEO,ChenK,RejnmarkL,MuF,SwallowE,BriggsA,AyodeleO,SherryN,KettelerM.RiskofChronicKidneyDiseaseandEstimatedGlomerularFiltrationRateDeclineinPatientswithChronicHypoparathyroidism:ARetrospectiveCohortStudy.AdvTher.2021Apr;38(4):1876-1888.KDavid,CMoyson,DVanderschueren,etal.Long-termcomplicationsinpatientswithchronichypoparathyroidism:across-sectionalstudy[J].EuropeanJournalofEndocrinology,(2019)180,71–78.程少浩，蘇艷軍，程若川.?術后甲狀旁腺功能減退癥危害研究進展[J].中國實用外科雜志,2021,41(9):1049-1055.PalR,BhadadaSK,MukherjeeS,BanerjeeM,KumarA.Fractureriskinhypoparathyroidism:asystematicreviewandmeta-analysis.OsteoporosInt.2021Nov;32(11):2145-2153.GafniRI,CollinsMT.Hypoparathyroidism.?NEnglJMed.2019;380(18):1738-1747.2022年11月18日128
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內分泌科 孩子甲旁堿嚴重，能不能進行甲狀旁腺移植？第一我覺得真的是很不幸，其實你每天九克羅鈣全，三顆維素D，花的錢都不算少，這樣補的話，孩子還不能完全的正常學習和生活，說明這個孩子的這個病情確實還是挺重的，但如果些藥物能夠早日上市的話，人家對你孩子是一個很大的這樣一個幫助，那么你說的甲狀旁腺的移植手術，如果你的孩子是甲狀旁腺損傷所引起來的疾病，那我移植一個甲狀旁腺進去之后，這個甲狀旁腺他有可能能夠存活下來，那這個手術是值得做的，是可以考慮的，但是如果你的孩子甲狀旁腺的問題，他是自身免疫性因素所引起來的，就是他體內有自己去攻擊自己甲狀旁腺的抗體存在，這個抗體你就是移植了一個新的甲狀旁腺，它體內的抗體又會把新的甲狀旁腺給破壞掉，那你的移植只會維持一段時間，后面又會失敗。 你的這個問題的話，我覺得要具體分析你的孩子到底是什么原因引起來的，那如果說你是先天性基因所引起來的這樣一個疾病，那我們也要去看一下你具體是哪個基因變異，這個移植到底對你有沒有意義，因為移植手術并不是一個小手術，花費也很多，我覺得還是要分析您的病情之后再來謹慎抉擇，記得點贊關注哦。2022年11月10日81
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內分泌科 孩子甲狀旁腺激素比較低，為什么用藥就好轉，停藥就惡化？如果是在甲狀旁腺激素比較低的情況下，血鈣水平也比較低，那這種情況確實要考慮是一個甲亢堿，但實際上如果大家以后有經驗之后，看你們寫的病例，其實我還想知道它的維生素D的水平怎么樣，因為維生素D的水平也會干擾甲狀旁腺激素的檢查，吃藥干預過一段時間之后，激素水平又有所好轉，您的話呢，還是需要動態(tài)的把這樣一個水平告訴我，是他好轉是完全到正常了，還是說沒到正常，是比原來高一點，如果說他是能夠完全正?？紤]病人的話呢，他還是有一定的自我修復的能力啊，但是如果說他并不能完全到正常，實際上這個時候停藥確實有一點點麻木，因為孩子并沒有完全到正常，你尿之后感狀旁腺激素水平又不會完全到正常啊，所以關鍵是你所說的好轉是到正常了，還是不到正常，記得點贊關注哦。2022年11月09日143
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邱偉華主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 頸部手術后為什么會發(fā)生低鈣血？這是困擾很多甲旁減患者的問題。術后低鈣到底會造成的哪些情況，也需要患者積極認識，才能更好的配合醫(yī)生選擇針對性的治療方法，從而降低疾病的影響，提高生活質量。2022年11月1日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦第十場甲旁減患者教育主題公益活動--《說透甲旁減——術后低鈣不用慌，針對性治療方法請查收！》，本場直播旨在助力國民甲狀旁腺健康的良性循環(huán)，樹立正確治療觀念，少走彎路，通過術后低鈣相關知識科普，幫助患者減少不必要的醫(yī)療花銷。主講人介紹：（直播回顧視頻內容，請見好大夫健康號：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出一一解答，以下為直播部分文字片段一、術后低血鈣怎么辦？如何判斷輕重？近年來，隨著醫(yī)學檢查、治療手段的進步，頸部手術數(shù)量越來越多，術后甲狀旁腺功能減退癥的患者也增加了，已經成為甲狀腺、甲狀旁腺和頭頸外科手術面臨的主要臨床問題之一。甲狀旁腺和甲旁減甲狀旁腺為人體重要的內分泌腺體之一，是扁卵圓形小體，長約3-8毫米、寬2-5毫米、厚0.5-2毫米，每個重約35-50毫克。通常有四個，左右各一對，形狀大小略似黃豆，均貼附于甲狀腺側葉的后緣，有時也可埋藏于甲狀腺組織中。甲狀旁腺的主要功能是分泌甲狀旁腺激素，甲狀旁腺激素生成和分泌不足，就是甲狀旁腺功能減退癥。頸前手術是甲狀旁腺功能減退癥最常見的病因，大約占75%。甲狀腺、甲狀旁腺、喉或其他頸部良惡性疾病手術均可導致術后甲狀旁腺功能減退癥，統(tǒng)計數(shù)據發(fā)現(xiàn)，術后低鈣血癥者中3%~30%的患者發(fā)展為慢性甲狀旁腺功能減退癥，其中甲狀腺全切術可以造成多達7%的患者出現(xiàn)術后甲狀旁腺功能減退癥。頸部術后為什么發(fā)生低血鈣？甲狀旁腺的體積較小，只有黃豆那么大，顏色與甲狀腺組織相似，緊緊貼著甲狀腺，有時候還長在甲狀腺里面，每個人甲狀旁腺的解剖位置在不同病例中也有差異。甲狀腺全切除加頸淋巴結清掃時，很難將所有旁腺一一保留，上位甲狀旁腺位置較固定，容易保留，而下位甲狀旁腺只有在很少情況下能一一分出；絕大部分誤切的甲狀旁腺來源于甲狀腺內，手術技術的改變并不能減少這種風險。另外，手術難免要切除分離甲狀旁腺周圍的組織，容易影響到甲狀旁腺的血供，進而影響其功能。甲狀旁腺的血供精細又復雜，正常的甲狀旁腺功能依賴于血供的成功保留，甲狀旁腺的動脈血供和靜脈引流被阻斷或損傷都有可能引起術后甲旁減。因此，即使醫(yī)生成功保留甲狀旁腺組織并不等于完全避免了甲旁減。除了手術操作本身，既往有頸部手術和（或）放射治療史、患者存在自身免疫甲狀腺疾病基礎、術前鈣和維生素D缺乏等患者自身因素，也是術后甲旁減發(fā)生的危險因素。術后低血鈣的多種情況及不同嚴重程度：1.生化甲旁減：全段PTH低于正常，伴低鈣血癥，不一定出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀或體征。這個生化甲旁減的定義是為了提醒我們，頸部術后沒有出現(xiàn)低鈣的癥狀和體征并不等于沒有甲旁減，生化學甲旁減不一定比臨床甲旁減的病情程度輕，準確和可靠的實驗室指標檢測對于診斷甲旁減非常重要。2.低鈣血癥：血總鈣水平低于正常，但不一定出現(xiàn)癥狀。術后急性低鈣血癥一般在血清PTH水平降低之后出現(xiàn)，通常在術后24～72h內血清鈣離子降至最低點。出現(xiàn)急性甲旁減時，積極補充鈣劑和活性維生素D，甲狀旁腺功能恢復的機會還是很大的。3.臨床甲旁減：在生化甲旁減基礎上，伴有低血鈣癥狀和或體征。低鈣血癥的癥狀體征是什么樣的？低鈣血癥使神經細胞、肌細胞收縮的閥值降低，導致神經肌肉興奮性增高、心電傳導不穩(wěn)定。最常見的早期癥狀為口周及指尖感覺異常、麻木及刺痛感，肌肉僵硬與痙攣。神經精神癥狀包括思維混亂、易怒、抑郁、頭暈等。體征包括可觀察到的自發(fā)痙攣和可被刺激誘發(fā)的痙攣。典型的臨床證據有Chvostek征陽性及Trousseau征陽性。心臟方面，隨著低鈣血癥進展，可出現(xiàn)心電圖QT間期延長及尖端扭轉型室性心動過速，進一步可發(fā)展為心室纖維顫動。1.相對甲旁減：實驗室指標正常，但有低血鈣癥狀，需要藥物治療才能緩解。這是因為每個人的體質不同，對低血鈣的耐受能力不同。2.暫時性或一過性甲旁減：甲旁減持續(xù)≤術后6個月。3.永久性甲旁減：甲旁減持續(xù)＞術后6個月。為什么會暫時性甲旁減還能恢復呢？這就像人經歷過手術的創(chuàng)傷需要一定時間去恢復一樣，甲狀旁腺在手術中會受到血供、頓挫傷等損傷，其功能的恢復也需要一定的時間。二、術后低鈣什么情況暫時不需要治療，哪些必須治療？（注：不同醫(yī)院的檢測系統(tǒng)不同，以下參考值會略有差異，具體請以檢查醫(yī)院數(shù)值為準）無需處理：術后20分鐘及以上檢測PTH值超過20pgmL，不需要密切的血鈣監(jiān)測和補鈣。經驗性預防：當術后PTH小于15pg/mL時，發(fā)生甲旁減的風險增高，應及時予以預防性鈣劑和骨化三醇口服，并連續(xù)監(jiān)測血鈣水平直至穩(wěn)定。這時候甲狀旁腺可能受到一定程度的損傷，術后經驗性預防補鈣，可能會有助于患者渡過“頓抑”或暫時的甲狀旁腺功能紊亂階段，直至甲狀旁腺功能恢復，但實際上部分患者并沒有出現(xiàn)真正的甲旁減，無需長期補鈣。當術后PTH≥15pg/mL，則視為減量或停用鈣劑/骨化三醇的信號。輕中度甲旁減：對早期或輕、中度甲旁減患者（PTH<15pg/mL、血鈣<8.5mg/dL或離子鈣<1.1nmmol/L），就應該考慮補鈣治療。如果單獨口服藥物可以維持穩(wěn)定正常的血鈣水平，則應逐漸減少骨化三醇和鈣劑的藥量，直至停藥。進展性/癥狀性甲旁減：在上述治療的情況下，如果甲旁減的癥狀或體征還在加重且血鈣持續(xù)低于7mgdL，應開始靜脈補鈣。三、哪些情況需要終生治療？如何治療？術后永久性甲旁減的定義以術后6個月為分界點，不能恢復的甲旁減為永久性甲旁減需要終生治療，并定期監(jiān)測。治療目標：長期甲旁減管理的目標是維持血鈣處于無癥狀的范圍內，防止出現(xiàn)明顯具有臨床意義的低血鈣或高血鈣及其相關并發(fā)癥，保護骨骼健康。應維持血鈣在正常參考范圍的低限，血磷不高于正常范圍的高限。補鈣和D治療的長期并發(fā)癥風險：長期持續(xù)存在的甲旁減會明顯影響生活質量。即使血鈣維持在正常范圍，失去PTH對鈣代謝調節(jié)的長期不良后果包括腎結石、腎鈣化、基底節(jié)鈣化、異位軟組織鈣化、白內障以及骨代謝缺陷：少數(shù)情況會導致腎衰而需要血液透析或腎移植。骨的脆性增加，在負重后容易導致微小骨折。另外，甲旁減患者的焦慮及不適感都會增加。并且，部分永久性甲旁減患者經傳統(tǒng)治療（鈣劑和骨化三醇）后血鈣仍然難以維持，或者控制血清鈣或癥狀所需的口服藥物用量很大（超過2.5g鈣或>1.5μg活性維生素D或>3.0μg1-α維生素D類似物），或者出現(xiàn)治療相關副作用，導致身心健康嚴重受損、生活質量顯著下降。激素替代治療：激素缺乏性疾病的理想治療方式是激素替代治療，甲旁減是為數(shù)不多的尚無常規(guī)替代治療藥物的激素缺乏性疾病，但已經初見曙光。TransConPTH是一種正處于研發(fā)中的用于治療成人甲狀旁腺功能減退癥的長效PTH前體藥物，通過緩慢可控地釋放藥物原型，恢復24小時內PTH的正常生理水平，以解決甲狀旁腺功能減退癥帶來的短期癥狀和長期并發(fā)癥，有望實現(xiàn)PTH替代療法。根據已經發(fā)布的臨床Ⅱ期研究結果，支持TransConPTH能夠作為PTH激素替代治療方法，目前國內正在進行Ⅲ期臨床研究。參考文獻：OrloffLA,WisemanSM,BernetVJ,FaheyTJ3rd,ShahaAR,ShindoML,SnyderSK,StackBCJr,SunwooJB,WangMB.AmericanThyroidAssociationStatementonPostoperativeHypoparathyroidism:Diagnosis,Prevention,andManagementinAdults.Thyroid.2018Jul;28(7):830-841.?2022年11月07日756
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