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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，63歲，來自外地。自述3年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀結(jié)節(jié)，其中左葉結(jié)節(jié)約0.4cm，右葉結(jié)節(jié)約0.3cm。當時體檢大夫告知結(jié)節(jié)比較小，考慮良性，建議觀察。于是患者未到醫(yī)院進一步就診。后來患者每年參加健康體檢，其甲狀腺結(jié)節(jié)沒有明顯的變化，患者也沒有什么不舒服癥狀，故未太在意。2023年12月份底，患者到當?shù)厝揍t(yī)院復診，彩超提示：甲腺左葉上極結(jié)節(jié)約0.5cm，形態(tài)不規(guī)則；右葉下極結(jié)節(jié)約0.4cm，形態(tài)不規(guī)則。當?shù)蒯t(yī)院大夫建議患者穿刺活檢。由于結(jié)節(jié)比較小，穿刺有難度，患者采取繼續(xù)觀察。2024年4月份，患者到當?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院復診，彩超提示不僅提示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不好，而且雙側(cè)頸部淋巴結(jié)異常腫大，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。于是患者來京求治。在京期間，患者輾轉(zhuǎn)幾家著名三甲醫(yī)院，其結(jié)果仍然懷疑“雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌及雙頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。于是患者來我院就診，彩超提示：1.甲狀腺大小正常；2．甲狀腺右葉中下部外側(cè)可見低回聲結(jié)節(jié)，大小0.3x0.4cm，縱橫比＞1，內(nèi)見點狀強回聲；3．左葉近峽部見實性低回聲結(jié)節(jié)，大小0.2x0.3cm，縱橫比＞1；4．雙葉另見多個囊實性結(jié)節(jié)，左側(cè)較大者大小0.6x0.3cm，右側(cè)較大者大小0.2x0.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；5．雙側(cè)頸部VI區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，左側(cè)較大者大小0.9x0.4cm，右側(cè)較大者大小0.5x0.3cm，內(nèi)回聲不均，CDFI：可見穿支狀血流信號。右側(cè)頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大者位于IV區(qū)，大小1.1x0.4cm，內(nèi)見小囊狀無回聲及點狀強回聲，CDFI：內(nèi)見較豐富血流信號。左側(cè)頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大者位于III區(qū)，呈結(jié)節(jié)融合狀，大小2.8x0.6cm，皮質(zhì)可見團塊狀高回聲，CDFI：內(nèi)可見穿支狀較豐富血流信號。超聲印象：1．甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；2．雙側(cè)葉實性結(jié)節(jié)，考慮高風險，建議超聲造影及FNA；3．余結(jié)節(jié)，考慮良性；4．雙側(cè)頸部多發(fā)異常淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性，建議超聲造影及FNA。最后穿刺提示：雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀癌。經(jīng)檢查：患者脖子不粗，雙側(cè)甲狀腺觸及結(jié)節(jié)不明顯；雙側(cè)頸部可以觸及腫大淋巴結(jié)。2024年的5月上旬，患者在全麻下行“雙側(cè)甲腺全切、頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)頸側(cè)方淋巴清掃術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后3天出院。術(shù)后最終的病理結(jié)果提示：雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小約0.3厘米；頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要是以左頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更加明顯。從這位患者病情可以看出：在發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)3年期間，雖然結(jié)節(jié)增長不太明顯，3年期間結(jié)節(jié)只長了0.2厘米。然后其雙側(cè)頸部淋巴結(jié)卻出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移！因此，甲狀腺癌不要以結(jié)節(jié)大小、有否癥狀而判斷癌灶的嚴重程度！在臨床上發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌還分很多亞型，例如高細胞亞型、彌漫硬化型等乳頭狀癌就很容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此建議：發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院進行復診。2024年05月25日
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李丹醫(yī)師 南華大學附屬第二醫(yī)院 乳甲外科 啊，這個朋友提的是，嗯，甲球蛋白增高是什么啊哦，我們的甲狀球蛋白的話呢，甲狀腺球蛋白，它是甲狀腺的啊，一個運送甲狀腺激素跟甲狀腺做甲狀腺素啊結(jié)合的一個蛋白啊，那么這種蛋白的話。 它的，嗯，作用啊。 呃，有幾個，第一個的話就是對于橋本甲腺炎的患者啊，球蛋白會有。 一個是蛋白可能會有增高，第二的話就是蛋白抗體可能會增高啊，那這種話炎的患者啊。 需要去注意第2個的話就是。 呃，甲狀腺癌的患者啊，一定要注意甲腺球蛋白的話呢，它是作為一旦做了手術(shù)之后，特別是甲狀腺全切完了之后，甲腺蛋白肯定會下降啊，因為它是甲腺素甲狀腺分泌的一個東西啊，那一旦甲狀腺下下降了之后呢，如果發(fā)現(xiàn)。 術(shù)后復查發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白在持續(xù)的升高，那這種情況下一定要警惕是不是甲狀腺癌的復發(fā)了。 呃，其實對于正常人來講，癌性球蛋白啊，高那么一點點啊，影響其實并不大啊。2024年05月07日72
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 很多病人曾經(jīng)提出一個疑問，那就是費醫(yī)生，我們都做了甲狀腺穿刺了，為什么還要做基因檢測呢？今天，費醫(yī)生就來和大家聊一聊這個問題。做了基因檢測的病人都知道，我們的基因檢測報告，有的人顯示正常，有的人會提示BRAF基因突變。那么就有病人會問了，什么是BRAF基因突變，嚴重嗎？?首先我們要知道，目前針對甲狀腺癌的基因檢測主要包括BRAF,RAS,TERT突變以及RET/PTC1,PET/PTC3,PAX8/PPARgamma基因重排等（這一句如果拗口，可選擇文字提示）。其中，BRAF基因和腫瘤細胞的生長、分化和凋亡密切相關(guān)。BRAF基因突變后的活性比沒有突變的提高上百倍，因此會導致細胞異常增殖和分化。因此，檢測出BRAF突變，一般具有以下的臨床意義：1.提高診斷準確性：患者如果檢測到BRAFV600E基因突變，那么高度懷疑為甲狀腺癌。2.影響手術(shù)方案制定：如果治療前就檢測到BRAFV600E突變，提示腫瘤侵襲性比較強，還可能合并多個病灶，因此更傾向于更大范圍的手術(shù)方案。3.參與碘-131治療前評估：BRAFV600E基因突變提示該患者復發(fā)危險度較高，我們會根據(jù)癌腫大小以及是否有BRAFV600E突變、甚至是否有TERT基因突變，評估該患者是否需進行碘-131治療。?4.影響預后：若甲狀腺癌術(shù)后檢測到BRAFV600E基因突變，提示該腫瘤相比于BRAF沒有突變的腫瘤具有更高的復發(fā)轉(zhuǎn)移率，這類患者需要適當縮短隨訪的間隔期。綜上所述，BRAF基因突變的檢測對甲狀腺癌的診斷、治療和判斷預后都有重要的意義。你學會了嗎？2024年04月16日583
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 很多病人曾經(jīng)提出過一個疑問，那就是啊費醫(yī)生，我們都做了甲狀腺穿刺了，為什么還要做基因檢測呢？今天啊衛(wèi)生就來和大家聊一聊這個問題，做了基因檢測的病人啊，其實都知道我們的基因檢測報告，有的人顯示正常，有人會顯示bra基因突變等等，那么就有病人會問了，什么是基因突變嚴重嗎？首先我們要知道，目前啊，針對甲狀腺癌的基因檢測包括很多，主要的呢，有B啊斯特的突變，還有很多各種各樣呢，包括呢基因融合等等，那么這種不同的基因的變化，其實是跟腫瘤的生長啊，分化啊，凋亡啊都是密切相關(guān)的，其中呢，特別是B基因突變，它突變后的活性啊，比沒有突變的要提高上百倍，因此呢，就會導致細胞的異常增殖和分。 化，因此呢，檢測出了bra突變，一般具有呢以下幾個臨床意義，第一呢，它能提高診斷準確性，患者如果檢測出布拉V600億基因突變，那么就高度懷疑為甲狀腺癌了。第二呢，它會影響到手術(shù)方案的制定，如果治療之前就檢測到普拉福600例突變，那可能提示腫瘤的侵斜性比較強，還可能合并多個病灶，因此呢，更傾向于更大范圍的手術(shù)方案。第三參與點131治療前的評估，BV600億基因突變呢，它可以提示這個病人啊，復發(fā)的危險度比較高，我們就根2024年04月11日173
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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 普通外科 甲狀腺癌患者術(shù)后，醫(yī)生往往要求，服用優(yōu)甲樂6周后，上午去醫(yī)院抽血復查甲功。為什么要上午去醫(yī)院，而不是下午去復查呢？原因如下：首先是，.健康人群血清的TSH值并非一成不變的，而是有一定的自然節(jié)律。1989年IanSturgess等人的研究發(fā)現(xiàn)，正常人體TSH變化隨晝夜節(jié)律變化，其峰值在晚上23:30左右，低值在白天11:30左右。因此建議每日清晨6:30服用優(yōu)甲樂，在上午8-9點抽血查甲狀腺功能，這樣獲得的TSH值更加真實。同時還可進行其它化驗檢查，如生化檢查、鈣磷、全段甲狀旁腺激素等。??另外，優(yōu)甲樂和人類甲狀腺激素成分相同，服用優(yōu)甲樂后，優(yōu)甲樂和人體甲狀腺激素一樣發(fā)揮作用。服藥后2-4小時FT4（游離T4））達到峰值，上升幅度為16-30%，即出現(xiàn)服藥后FT4升高現(xiàn)象。因此復查當天早晨應和往常一樣，正常服用優(yōu)甲樂，這樣測量出來的血清TSH指標更科學，接近日常TSH抑制的水平。最后是如何判斷優(yōu)甲樂劑量是否合適。甲狀腺癌術(shù)后，尤其是甲狀腺全切術(shù)后，患者血清FT3（游離T3）需要由FT4轉(zhuǎn)化而來，由于轉(zhuǎn)化要時間，因此服優(yōu)甲樂后短時間內(nèi)FT3變化不大。所以服用優(yōu)甲樂之后復查甲功，如出現(xiàn)FT4指標升高，往往不是真的超標。如果出現(xiàn)FT3或者T3升高，則可能是優(yōu)甲樂超量，需要醫(yī)生酌情調(diào)整優(yōu)甲樂劑量。因此，我們建議甲狀腺癌患者盡量在穩(wěn)定的服藥條件之下復查，包括穩(wěn)定的時間和穩(wěn)定的劑量。如果一段時間內(nèi)服藥時間不固定，甚至有漏服現(xiàn)象，建議近段時間不要去查，免得查出來的結(jié)果不可靠，造成假象。除穩(wěn)定的時間和劑量外，每次復查抽血的時間也要盡量穩(wěn)定，避免發(fā)生誤差。判斷優(yōu)甲樂劑量是否合適，除甲功的指標外，還要根據(jù)患者的復發(fā)風險評估，女性患者是否妊娠等情況酌情決定。結(jié)語:甲狀腺癌術(shù)后復查甲狀腺功能，復查當日禁食，但可以口服優(yōu)甲樂。復查甲功要做到三穩(wěn)定，即穩(wěn)定的服藥時間、穩(wěn)定的劑量和穩(wěn)定的抽血化驗時間。拿到甲功檢查報告后，患者是否需要調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，則需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來處理，千萬不要自己隨意調(diào)整優(yōu)甲樂劑量。2024年04月09日470
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鄧俊杰醫(yī)師 南華大學附屬第二醫(yī)院 乳甲外科 好，有朋友在提問，甲狀腺穿刺顯示基因突變是什么概念啊，那我們呃，我們甲狀腺穿刺的目的其實就是為了一個，呃，有兩個結(jié)果，一個就是細胞學的，細胞學的診斷，就是看里面有沒有甲狀腺癌的一個細胞，那么還有一個診，還有一個目的就是判斷這個有沒有基因突變的，那么我們認定啊，基本上我們做的那個graph基因啊，和甲狀腺乳頭狀癌它的關(guān)聯(lián)性是非常強的啊，如果說存在這種基因突變，但是沒有看到有癌細胞的話，我們一般也會建議把它當成惡性的來處理掉啊，因為啊，它因為剛剛說了，它的這種基因如果存在突變，那么和這種乳頭障礙它的啊關(guān)聯(lián)性是非常強的啊，就算現(xiàn)在。 是良性的，那么存在基因突變之后，也是有可能會進一步發(fā)展成惡性的結(jié)節(jié)，那么那個時候也需要做手術(shù)，所以我們一般還是建議去把它，如果存在基因突變，也還是建議把它積極處理掉，大概就是這么回事。2024年04月02日49
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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 對于甲狀腺癌來說，一般建議首選手術(shù)治療；只對危害性極低的甲狀腺微小乳頭狀癌可以謹慎的選擇觀察，總結(jié)有以下幾種情況：1.腫瘤直徑不超過5毫米2.癌灶完全在腺體里面（不靠近包膜，沒有長到外面去）3.沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移4.患者年齡較大5.沒有甲狀腺癌家族史6.還要能夠接受定期、規(guī)律隨訪一旦隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤有增大，淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，新發(fā)癌灶等情況，還是建議及時手術(shù)?？偟膩碚f，對于高度懷疑甲狀腺癌的結(jié)節(jié)，觀察需謹慎！2024年02月21日870
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2024年02月20日67
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