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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 為什么甲狀腺癌患者總擔(dān)心復(fù)發(fā)？這3個(gè)真相你一定要知道作者：費(fèi)健上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，從醫(yī)30年，完成甲狀腺手術(shù)及微創(chuàng)消融超萬(wàn)例，全網(wǎng)科普粉絲超100萬(wàn)大家好，我是費(fèi)醫(yī)生。在門診和線上咨詢中，我經(jīng)常被問到：“甲狀腺癌手術(shù)后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”“為什么我總?cè)滩蛔?dān)心？”今天我們就來(lái)聊聊這個(gè)讓很多患者“心里打鼓”的問題——癌癥復(fù)發(fā)恐懼（FCR）。真相一：擔(dān)心復(fù)發(fā)很正常，你不是一個(gè)人根據(jù)最新研究，15%-91%的甲狀腺癌患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)恐懼?？缍冗@么大的數(shù)據(jù)，并不是說(shuō)研究不準(zhǔn)，而是因?yàn)椋翰煌恕皳?dān)心程度”差異大：有人偶爾想到會(huì)緊張，有人則焦慮到失眠檢查前更容易焦慮：比如臨近復(fù)查時(shí)，恐懼值會(huì)飆升年輕患者更敏感：20-40歲患者比老年人更易焦慮，即使他們的預(yù)后更好費(fèi)醫(yī)生劃重點(diǎn)：甲狀腺癌整體生存率很高（分化型5年生存率超90%），但心理困擾卻常被忽視。就像身體康復(fù)需要時(shí)間，心理調(diào)整也需要循序漸進(jìn)。真相二：這些因素會(huì)讓你的“擔(dān)心按鈕”被觸發(fā)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)恐懼和3個(gè)“隱形推手”密切相關(guān)：對(duì)疾病“心里沒底”（疾病不確定感）不知道癌細(xì)胞會(huì)不會(huì)“卷土重來(lái)”搞不懂復(fù)查指標(biāo)的意義（比如TG、TSH）2.需求沒被“接住”（未滿足需求）想了解更多防復(fù)發(fā)知識(shí)，但找不到靠譜渠道希望醫(yī)生多解釋治療方案，但門診時(shí)間太短3.外界環(huán)境影響聽到病友復(fù)發(fā)的消息會(huì)特別緊張家人過度關(guān)心反而增加心理負(fù)擔(dān)應(yīng)對(duì)小貼士（直接抄作業(yè)?。??復(fù)查前寫“焦慮清單”：把擔(dān)心的問題列出來(lái)，當(dāng)面問醫(yī)生??加入正規(guī)病友群：選由醫(yī)院組織的群體，避免被謠言誤導(dǎo)??每天設(shè)置“擔(dān)心時(shí)間”：例如下午4點(diǎn)專門思考10分鐘，其他時(shí)間轉(zhuǎn)移注意力真相三：這樣做能幫你“踩住焦慮剎車”1.?選擇信任的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)生信任度高的患者，復(fù)發(fā)恐懼顯著更低。建議：固定復(fù)查醫(yī)院，建立長(zhǎng)期隨訪關(guān)系提前準(zhǔn)備問題清單，利用好每次面診時(shí)間2.?警惕“過度治療”陷阱國(guó)際指南明確提示：低危甲狀腺癌可縮小手術(shù)范圍（如單側(cè)切除）。但研究顯示：接受半切手術(shù)的患者比全切患者更容易焦慮過度治療反而可能加重心理負(fù)擔(dān)費(fèi)醫(yī)生特別提醒：現(xiàn)在有微創(chuàng)消融等新選擇，創(chuàng)傷小、不留疤，特別適合年輕女性。但一定要經(jīng)專業(yè)評(píng)估，不是所有結(jié)節(jié)都適合！3.?試試“心理疫苗”正念呼吸法：每天花5分鐘專注呼吸，把思緒拉回當(dāng)下感恩日記：記錄3件當(dāng)天值得開心的小事，比如“今天脖子不緊繃了”身體掃描：睡前從頭到腳放松肌肉，想象焦慮隨呼氣排出推薦理由作為深耕甲狀腺領(lǐng)域30年的外科醫(yī)生，我既見過患者因過度焦慮影響生活，也見證很多人通過科學(xué)管理重獲從容。這篇文章的每一條建議：源自全球頂級(jí)期刊的循證研究經(jīng)過上萬(wàn)例臨床實(shí)踐驗(yàn)證符合中國(guó)患者的實(shí)際需求記?。簱?dān)心復(fù)發(fā)是正常的，但別讓它綁架你的生活。就像我們不會(huì)因?yàn)榕孪掠昃陀肋h(yuǎn)不出門，學(xué)會(huì)與“不確定性”共處，才是真正的康復(fù)。（本文由費(fèi)健醫(yī)生團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載需授權(quán)。如有甲狀腺問題，可關(guān)注【費(fèi)健醫(yī)生】獲取更多科普）04月22日
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付鵬主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺癌術(shù)后，口服131碘24小時(shí)后，部分患者會(huì)出現(xiàn)面頰部腫脹，伴不同程度疼痛，患者很擔(dān)心！那這是怎么回事？131碘口服后，131碘會(huì)不同程度被腮腺攝取，腮腺受到131碘照射后會(huì)導(dǎo)致腮腺炎發(fā)生！這就是面頰部位發(fā)生腫脹的原因！哪些患者更容易腫脹呢？發(fā)生腫脹的概率和131碘在腮腺的聚集時(shí)間密切相關(guān)，有些患者腮腺攝取131碘后，排泄非常緩慢，甚至不排泄，導(dǎo)致131碘在腮腺滯留時(shí)間延長(zhǎng)，這樣的患者大概率發(fā)生腮腺炎！如何提前評(píng)估腮腺排泄功能？131碘治療前，患者常規(guī)會(huì)進(jìn)行腮腺ECT顯像，該檢查能夠評(píng)估腮腺排泄功能，對(duì)于腮腺排泄功能不好的患者，會(huì)提前告知患者腮腺炎發(fā)生的可能性，提前做好預(yù)防性處理！一旦發(fā)生腮腺炎，該如何處理？131碘服用一個(gè)月內(nèi)（最早在服藥后24小時(shí)）發(fā)生的，稱為早發(fā)腮腺炎，建議多含酸性食物，促進(jìn)131碘排泄，多喝白開水，多漱口，輕輕按摩，特別嚴(yán)重的可適量應(yīng)用非甾體類抗炎藥！131碘服用1年后發(fā)生的，稱為晚發(fā)腮腺炎，建議多喝白開水，多漱口，輕輕按摩，特別嚴(yán)重的可適量應(yīng)用非甾體類抗炎藥！晚發(fā)腮腺炎，131碘體內(nèi)已經(jīng)消失，吃酸性食物，沒有效果，還可能加重腮腺腫脹，所以，晚發(fā)腮腺炎，不建議吃酸性食物！祝您健康，保持聯(lián)系，歡迎向我咨詢131碘治療甲狀腺癌相關(guān)問題！03月18日132
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陳松副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 核醫(yī)學(xué)科 放射性碘（131I）治療是分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后常用的輔助治療手段，能夠清除殘留甲狀腺組織和潛在的癌灶，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。以下是放射性碘治療后的注意事項(xiàng)、副作用及處理方法的總結(jié)一、放射性碘治療后的注意事項(xiàng)1.飲食管理低碘飲食：治療后一個(gè)月內(nèi)也應(yīng)避免高碘食物（如海產(chǎn)品、碘鹽等），以減少對(duì)131I攝取的干擾。均衡飲食：保證營(yíng)養(yǎng)均衡，攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，避免過度節(jié)食或營(yíng)養(yǎng)不良。2.生活隔離避免接觸孕婦和兒童：治療后體內(nèi)放射性物質(zhì)可能對(duì)孕婦和兒童造成輻射影響，建議出院后的一段時(shí)間內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間近距離接觸，具體需要保持多長(zhǎng)時(shí)間的隔離，請(qǐng)咨詢您的醫(yī)生。適當(dāng)隔離：治療后需在醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科隔離病房觀察，待體內(nèi)放射性活度降至安全水平后才能出院。多飲水：增加排尿頻率，有助于加速體內(nèi)放射性碘的排出。3.遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查：定期進(jìn)行甲狀腺功能檢查（如TSH、Tg、TgAb等）和影像學(xué)檢查（如頸部超聲、全身骨顯像等），評(píng)估治療效果。甲狀腺激素抑制治療：根據(jù)醫(yī)生建議，可能需要長(zhǎng)期服用甲狀腺激素，將TSH控制在較低水平，以減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。二、放射性碘治療的副作用及處理方法1.放射性甲狀腺炎癥狀：頸部疼痛、腫脹，可能伴有吞咽困難。處理方法：癥狀較輕時(shí)可自行緩解，嚴(yán)重時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）緩解癥狀。2.胃腸道反應(yīng)癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振。處理方法：可服用胃黏膜保護(hù)劑或胃動(dòng)力藥，必要時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，選擇易消化食物。3.血液系統(tǒng)反應(yīng)（比較少見）癥狀：白細(xì)胞或血小板減少。處理方法：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)使用升白細(xì)胞或血小板的藥物。4.唾液腺損傷癥狀：口干、味覺減退、唾液腺腫脹。處理方法：多飲水，含服酸性食物（如檸檬片），局部按摩唾液腺，必要時(shí)使用人工唾液。5.淚腺損傷癥狀：流淚、畏光、眼部不適。處理方法：局部使用抗炎眼藥水，必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。6.性腺功能影響癥狀：可能出現(xiàn)一過性月經(jīng)紊亂或性功能障礙。處理方法：通常為暫時(shí)性，無(wú)需特殊處理，必要時(shí)可咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生。7.其他皮膚干燥、脫發(fā)：通常為暫時(shí)性，無(wú)需特殊處理。甲狀腺功能減退：需長(zhǎng)期服用甲狀腺激素替代治療。三、心理支持放射性碘治療后，部分患者可能出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒，建議保持積極心態(tài)，必要時(shí)尋求心理支持。四、總結(jié)放射性碘治療是安全有效的，但需嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，注意飲食和生活隔離，定期復(fù)查。如有不適，及時(shí)就醫(yī)。希望以上內(nèi)容能幫助您更好地理解放射性碘治療后的注意事項(xiàng)和副作用處理方法。02月26日44
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 低危甲狀腺癌到底要不要做碘131？最新研究顛覆傳統(tǒng)！費(fèi)健主任為你劃重點(diǎn)很多開完刀的甲癌病友會(huì)問我：“費(fèi)主任，我到底要不要做碘131？”我深知患者對(duì)治療的擔(dān)憂：不做吧，怕復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；做吧，又怕治療過度。今天分享的《柳葉刀》子刊最新研究，或許能幫你減少“過度治療”的焦慮！一、原來(lái)“一刀切”的治療方式可能過時(shí)了！“甲狀腺癌”聽起來(lái)嚇人，但你知道嗎？大部分患者屬于低危類型（比如乳頭狀癌），這類癌癥生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后良好。過去醫(yī)生常建議術(shù)后做放射性碘（131I）治療，但最新研究發(fā)現(xiàn)：低危患者可能不用挨這“第二刀”！研究亮點(diǎn)速覽誰(shuí)參與了研究？?→776名低危甲狀腺癌患者，術(shù)后無(wú)異常。怎么分組？?→?一半術(shù)后用放射性碘，另一半不用。結(jié)果如何？?→5年后，兩組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)幾乎沒差別（不用碘組93.2%vs?用碘組94.8%）！副作用對(duì)比?→?不用碘組避免了輻射損傷等問題。二、為什么說(shuō)這是個(gè)好消息？想象一下，治療甲狀腺癌就像“修手機(jī)”：以前總擔(dān)心零件沒清干凈，非得用強(qiáng)效清潔劑（放射性碘）。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，對(duì)低危患者來(lái)說(shuō)，“簡(jiǎn)單維修”可能就夠了！對(duì)患者的三大好處少受罪：不用忍受放射性治療的副作用（比如惡心、唾液腺損傷）。省錢省時(shí)間：省去隔離期和多次復(fù)查的麻煩。心理減負(fù)：不用總擔(dān)心“輻射傷害”或終身服藥。三、哪些人適合“降級(jí)治療”？別急著歡呼！這項(xiàng)研究有明確前提，只有低?；颊卟拍堋俺鳂I(yè)”！??低危標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后超聲復(fù)查無(wú)可疑發(fā)現(xiàn)。??高?；颊撸耗[瘤大、侵犯周圍組織或轉(zhuǎn)移，或術(shù)后超聲復(fù)查有可疑病灶殘留，仍需規(guī)范治療。劃重點(diǎn)?→?治療方案必須由醫(yī)生綜合評(píng)估，千萬(wàn)別自行“斷舍離”哦！四、費(fèi)健主任的貼心提醒作為外科醫(yī)生，我常對(duì)患者說(shuō)：“醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，治療要精準(zhǔn)?！边@項(xiàng)研究不是否定放射性碘的價(jià)值，而是讓治療更個(gè)體化。給讀者的健康小貼士定期體檢：甲狀腺B超是篩查癌癥的“神器”。理性看待“癌”：低危甲狀腺癌≠絕癥，積極治療≠過度治療。多問醫(yī)生：治療前充分溝通，了解自己的風(fēng)險(xiǎn)分層。想深入了解？原文發(fā)表于頂級(jí)期刊《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》（2024年11月），點(diǎn)擊鏈接直達(dá)研究：???https://doi.org/10.1016/S2213-8587(24)00276-6健康是最大的財(cái)富，關(guān)注甲狀腺，從科學(xué)認(rèn)知開始！如果你身邊有親友正在面對(duì)甲狀腺問題，不妨轉(zhuǎn)發(fā)這篇文章，傳遞一份溫暖的希望??~02月07日144
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張萬(wàn)春主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤之一，患病率逐年上升，絕大多數(shù)甲狀腺癌預(yù)后良好，生存率高，通常被貼上“好”癌的標(biāo)簽。因此，臨床醫(yī)生經(jīng)常將其與其他“更糟糕”的癌癥進(jìn)行比較來(lái)安慰鼓勵(lì)患者，然而這種看似讓患者安心的做法卻并不總是對(duì)應(yīng)積極的反應(yīng)，我們應(yīng)該如何科學(xué)面對(duì)呢？研究顯示焦慮的發(fā)生率達(dá)46.4%，抑郁的發(fā)生率達(dá)30.1%，即使在治療結(jié)束多年后，甲狀腺癌患者仍存在焦慮、抑郁等心理問題。那么，引起心理問題的常見原因又有哪些呢？★甲狀腺癌的確診；★手術(shù)并發(fā)癥：如肩頸部疼痛、發(fā)音障礙等；★優(yōu)甲樂停用導(dǎo)致的短暫甲狀腺功能減退癥狀；★對(duì)輻射的恐懼、隔離的孤獨(dú)感；★擔(dān)心碘-131治療的副作用：如頸部腫脹、胃腸道癥狀、食欲減退、失眠等；★對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)心。肯定地說(shuō)，甲癌患者或多或少在一段時(shí)間內(nèi)都會(huì)受到這些問題的困擾，如果得不到及時(shí)的宣泄和疏通，就會(huì)出現(xiàn)心理問題。下面兩張量表是臨床上常用的評(píng)估焦慮和抑郁的量表，大家可以自測(cè)，如果≥5分則建議進(jìn)一步心理評(píng)估。1.形成正確的認(rèn)識(shí)“癌癥≠死亡”，世界衛(wèi)生組織的癌癥防治指南中指出：1/3癌癥可以預(yù)防，1/3癌癥可以治愈，1/3癌癥可以運(yùn)用醫(yī)療延長(zhǎng)生命。甲癌被公認(rèn)為"好"癌正是因?yàn)榇蟛糠旨装┙?jīng)過積極的治療都獲得了臨床治愈，治愈率達(dá)80%以上。2.適當(dāng)發(fā)泄情緒患者有不良情緒很正常，但不要憋在心里，大哭是發(fā)泄情緒的方法之一。要適當(dāng)宣泄，不要整天將自己關(guān)在家里在沉默中掙扎，多和親人、朋友溝通交流真實(shí)的感受，正確接受他人的關(guān)愛，從而減輕心理壓力。3.運(yùn)動(dòng)緩解法人在情緒低落的時(shí)候，合理、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)也可以在一定程度上緩解不良情緒。運(yùn)動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，對(duì)體內(nèi)多巴胺的分泌可以起到促進(jìn)作用，多巴胺對(duì)情緒調(diào)控有一定的作用，促進(jìn)其分泌會(huì)使人產(chǎn)生開心的情緒，比如深呼吸、太極、瑜伽、冥想、體育鍛煉等。在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上，可以選擇進(jìn)行持續(xù)1-2周不間斷的訓(xùn)練，每周可安排3次中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)中可以說(shuō)話但不能唱歌大約就是“中等強(qiáng)度”了。如果身體比較虛弱，最好還是從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)做起，比如抬抬腿、動(dòng)動(dòng)手、散散步等。4.轉(zhuǎn)移注意法不要把所有精力都投入在治療中，還應(yīng)該有適當(dāng)?shù)纳願(yuàn)蕵?。情緒不佳時(shí)，為轉(zhuǎn)移注意力，做些自己感興趣的事，是一種控制情緒的好方法。比如運(yùn)動(dòng)、看小說(shuō)、看電視、聽音樂、旅游等等，做自己樂意做的事，使自己身心松弛。在治療的間歇期，在力所能及的情況下，適當(dāng)勞動(dòng)、外出旅游，有時(shí)會(huì)收到意想不到的好效果。5.重視睡眠質(zhì)量很多癌癥患者都存在睡眠問題，睡眠質(zhì)量對(duì)健康的影響很大，且往往不是短期內(nèi)能解決的。患者可以通過養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣、營(yíng)造舒適睡眠環(huán)境、睡前閱讀、泡腳等方式來(lái)改善，如果不能自行改善，應(yīng)該讓心理醫(yī)生來(lái)進(jìn)行針對(duì)性的治療。6.“過好每一天”用“過好每一天”的態(tài)度來(lái)應(yīng)對(duì)癌癥，努力讓自己的內(nèi)心永遠(yuǎn)活在當(dāng)下，不要總?cè)ズ蠡谧蛱?，或總?cè)ヮA(yù)期明天，只有將今天活好才是最真實(shí)最重要的。7.尋求心理醫(yī)生的幫助如果無(wú)法自己擺脫痛苦，一定要主動(dòng)向心理醫(yī)生尋求幫助，通過專業(yè)的心理療法和藥物來(lái)改善焦慮、抑郁、失眠等癥狀?？傊覀儾灰寻┌Y當(dāng)回事，不要拿心理問題不當(dāng)問題，如果能改善這些心理問題，不僅可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，還可以有效改善自己的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。01月02日117
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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 一般建議最好是讓手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查。這是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生對(duì)您的病情和手術(shù)情況有最深入的了解，能夠提供更有針對(duì)性的指導(dǎo)和建議。???在復(fù)查時(shí)，建議攜帶所有相關(guān)的醫(yī)療記錄和檢查結(jié)果，如出院證明書、病理報(bào)告等，以便醫(yī)生更好地評(píng)估您的恢復(fù)情況和調(diào)整治療方案。如果因?yàn)樘厥馇闆r無(wú)法掛到手術(shù)醫(yī)生的號(hào)，也可以選擇其他醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查，但務(wù)必確保醫(yī)生能夠了解您的病情并提供適當(dāng)?shù)闹委熃ㄗh。2024年11月04日188
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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 普通外科 甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤。按其惡性程度從低到高排序，依次為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。而其中的乳頭狀癌和濾泡癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。本文介紹的知識(shí)，只涉及乳頭狀癌和濾泡癌。分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的90%以上，經(jīng)規(guī)范化治療后大多預(yù)后良好。但約有23%的分化型甲狀腺癌患者可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中又有約1/3最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），其10年存活率僅為10%，病情進(jìn)展迅速者其生存期僅為3-5年。這部分病人目前尚缺乏有效治療手段，成為了臨床診治中的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。一.碘難治性分化型甲狀腺的診斷：1.詳細(xì)了解病史及治療過程。（1）了解患者的病史、手術(shù)方式、病理類型，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后相關(guān)綜合治療情況。（2）注意甲狀腺乳頭狀癌的高侵襲亞型，如鞋釘型、高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫浸潤(rùn)型等。這些乳頭狀癌亞型容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但這些亞型并不等于碘難治性甲狀腺癌。主要理由是，具有高侵襲的甲狀腺乳頭狀癌亞型，手術(shù)后的病理診斷能夠立即識(shí)別，確認(rèn)診斷。而碘難治性甲狀腺癌并不能在術(shù)后立即確認(rèn)，而是在其自然病程或治療過程中，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞形態(tài)和功能發(fā)生退行性改變，腫瘤濃聚碘的能力喪失，最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC）。（3）了解患者內(nèi)分泌治療情況，甲狀腺功能，尤其是甲狀腺球蛋白等血清學(xué)變化、2.注意碘131全身顯像所見的病灶攝碘特征及其動(dòng)態(tài)變化。2015版美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南對(duì)于RAIR-DTC界定如下：（1）病灶在碘131治療中完全喪失攝碘功能。（2）病灶在碘131治療中逐漸喪失攝碘功能。（3）部分病灶攝碘，但部分病灶不攝碘。（4）大劑量碘131治療后轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展。3.影像學(xué)檢查是判斷RAIR-DTC的重要依據(jù)。包括以下兩類：（1）形態(tài)影像學(xué)檢查，如頸部超聲、CT、MRI檢查等。（2）功能影像檢查，如PET/CT、99mTc-MIBI親腫瘤顯像等。二.碘難治性分化型甲狀腺的治療：已確診為RAIR-DTC的患者，尤其病灶不攝碘或雖攝碘但病情仍進(jìn)展的患者，可采取以下策略和治療措施：（1）終止碘131治療。（2）嚴(yán)格TSH抑制治療。（3）局部治療：包括轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)切除、體外放療、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)和化療藥物栓塞等。（4）全身治療：對(duì)于患者病情進(jìn)展迅速、臨床癥狀明顯，甚至危及患者生命（但預(yù)期生存時(shí)間大于3個(gè)月）、無(wú)法采取適宜的局部治療方案的患者可以采取全身治療，如抑制腫瘤生長(zhǎng)和（或）抗血管生成的靶向藥物治療、誘導(dǎo)分化治療、化療等。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前用于治療甲狀腺癌的靶向藥物大約有10余種。其中7種和碘難治性分化型甲狀腺癌有關(guān)。其余和甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌有關(guān)，此文不作介紹。用于治療碘難治性分化型甲狀腺癌藥物是:索拉非尼（Sorafenib）；侖伐替尼（Lenvatinib）；塞普替尼(Selpercatinib)；阿帕替尼（Apatinib）；卡博替尼（Cabozanix）；安羅替尼(Anlotinib)；多納非尼Donafenib等。需要說(shuō)明的是：這些藥物是作用于多靶點(diǎn)，在應(yīng)用治療碘難治性甲狀腺癌之前，可能還用于其它腫瘤。這些藥物的研制大多起源于國(guó)外，經(jīng)過FDA，進(jìn)入國(guó)內(nèi)后需要通過NMPA（中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局）批準(zhǔn)。這類藥物價(jià)格大多比較昂貴，還有待進(jìn)入醫(yī)保。關(guān)于碘難治性甲狀腺癌的具體用藥指征和方法，需要在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)施，避免用藥錯(cuò)誤或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。三.治療及隨訪注意事項(xiàng)：對(duì)于碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），不管怎么治療，在隨訪中都要注意以下情況：1.注意觀察患者癥狀及體征的變化。就診時(shí)不能忽略查體檢查。特別提醒：復(fù)查就診時(shí)要帶齊原來(lái)的資料，凡是做過碘131治療者，檢查完后一定有一個(gè)碘131全身顯像。就診復(fù)查時(shí)一定要帶來(lái)，供醫(yī)生分析判斷。2.每隔3-6個(gè)月查血清甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體及頸部超聲檢查；3.每年至少進(jìn)行一次的CT或MRI等影像學(xué)檢查。4.動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)調(diào)整隨訪間隔及治療策略。（1）如多次隨診監(jiān)測(cè)患者血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果提示病灶持續(xù)穩(wěn)定，則可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔。（2）如隨訪中發(fā)現(xiàn)血清甲狀腺球蛋白或甲狀腺球蛋白抗體上升明顯，或呈持續(xù)上升趨勢(shì)，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。如綜合評(píng)估結(jié)果證實(shí)疾病進(jìn)展，則應(yīng)調(diào)整治療策略。5.多學(xué)科協(xié)作，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，采取合理的治療方法，以期獲得較好的治療效果。結(jié)語(yǔ)：RAIR-DTC是甲狀腺乳頭狀癌治療的難點(diǎn)，但我們相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸發(fā)展，進(jìn)行深入的基礎(chǔ)和臨床研究，RAIR-DTC的診斷、治療、預(yù)后等，將會(huì)取得更大的進(jìn)展。參考文獻(xiàn)：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版），中國(guó)實(shí)用外科雜志2022年12月2.侖伐替尼在碘難治性分化型甲狀腺癌中療效的3期臨床研究，Clinicalcancerresearch，天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，高明教授（通訊作者）3.2024年FDA新批準(zhǔn)的抗腫瘤藥物/方案及適應(yīng)癥黃志鋒指南解讀4.何謂碘難治性甲狀腺癌？湖南省人民醫(yī)院乳甲外科吳潤(rùn)璋、張超杰5.賽普替尼（RETEVMO）的說(shuō)明書。郭米勒2023年8月6.安羅替尼治療局部晚期或放射性碘治療失敗的分化型甲狀腺癌的研究結(jié)果，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院依荷芭麗·遲（會(huì)議摘要號(hào)：265O）2024年11月1日北京2024年11月02日183
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “甲癌”切除后，如何進(jìn)行TSH抑制？甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌。其中甲狀腺乳頭狀癌最常見（占全部甲狀腺癌的85%～90%），和濾泡狀癌合稱為分化型甲狀腺癌（DTC），近年來(lái)，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，接受手術(shù)治療的患者也是越來(lái)越多。但做完手術(shù)不代表治療結(jié)束，術(shù)后TSH抑制治療一直是整個(gè)治療過程中不可忽視的一部分，規(guī)范化的DTC術(shù)后TSH抑制治療可以減少藥物治療的副作用，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，讓患者獲得更長(zhǎng)久且質(zhì)量更高的生存期。為此筆者結(jié)合新版指南就DTC術(shù)后TSH抑制治療過程中患者最關(guān)心的問題給與總結(jié)，以饗讀者。問題一：為什么DTC術(shù)后需要TSH抑制治療？DTC是TSH依賴性腫瘤，TSH能夠通過cAMP信號(hào)通路調(diào)節(jié)甲狀腺特異基因(甲狀腺球蛋白、鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體等)的表達(dá)及一系列反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，導(dǎo)致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復(fù)發(fā)的可能性。因此，DTC術(shù)后（特別是全切除或近全切除術(shù)后）外源性補(bǔ)充甲狀腺激素將TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面補(bǔ)充缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)，降低癌細(xì)胞活性以防止復(fù)發(fā)。問題二：如何制定TSH抑制治療目標(biāo)？先了解下DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層：TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危的DTC患者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。研究表明TSH>2mU/L時(shí)甲狀腺癌相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。高危DTC患者術(shù)后TSH抑制至<0.1mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移顯著降低。非高危DTC患者術(shù)后TSH抑制于0.1~0.5mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，但將TSH進(jìn)一步抑制到<0.1mU/L時(shí)，并無(wú)額外獲益。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危DTC患者的TSH抑制治療獲益可能有限。TSH抑制治療最佳目標(biāo)值應(yīng)滿足：既能降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。DTC術(shù)后初治期根據(jù)危險(xiǎn)分組制定TSH抑制治療目標(biāo)如表1；部分中高危DTC術(shù)后需要長(zhǎng)期使用超生理劑量的甲狀腺激素，當(dāng)依據(jù)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層和患者副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)制定隨訪期（術(shù)后1年后）TSH抑制治療目標(biāo)如表2。表1DTC術(shù)后初治期（術(shù)后1年內(nèi)）TSH抑制治療目標(biāo)表2DTC術(shù)后隨訪期（術(shù)后1年后）TSH抑制治療目標(biāo)注：表格中的數(shù)字代表TSH的參考范圍下限（單位mU/L），根據(jù)檢測(cè)試劑盒的具體情況可為0.3~0.5mU/L；TSH抑制治療風(fēng)險(xiǎn)分層：低風(fēng)險(xiǎn)為絕經(jīng)、心動(dòng)過速、骨量減少；中風(fēng)險(xiǎn)為年齡>60歲、骨質(zhì)疏松；高風(fēng)險(xiǎn)為心房顫動(dòng)。初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危的DTC患者，如果療效滿意，可將TSH控制于0.1~0.5mU/L并持續(xù)5年，再按照本表格調(diào)整TSH抑制治療目標(biāo)。問題三：TSH抑制治療選用什么藥物？如何使用？有哪些注意事項(xiàng)？TSH抑制治療首選左旋甲狀腺素（L-T4）。起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，以甲狀腺已完全清除者為例：年輕患者直接啟用目標(biāo)劑量；50歲以上的患者，如無(wú)心臟病及其傾向，初始劑量為50μg/d；如患者有冠心病或其他高危因素，初始劑量為12.5~25μg/d，甚至更少，增量更緩、調(diào)整間期更長(zhǎng)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟狀況。L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監(jiān)測(cè)。治療初期，每間隔4~6周測(cè)定血清TSH及FT4。根據(jù)TSH及FT4水平調(diào)整L-T4劑量，直至達(dá)到上述治療目標(biāo)。達(dá)標(biāo)后1年內(nèi)每2~3個(gè)月、2年內(nèi)每3~6個(gè)月、5年內(nèi)每6~12個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，以確定TSH維持于目標(biāo)范圍。我國(guó)指南推薦，低危病人達(dá)到療效滿意，持續(xù)5~10年TSH抑制治療后可轉(zhuǎn)為甲狀腺激素替代治療，維持TSH在正常范圍內(nèi)即可；高危病人達(dá)到療效滿意，可將TSH控制在0.1~0.5mU/L持續(xù)5年，再根據(jù)療效與副反應(yīng)調(diào)整長(zhǎng)期TSH控制目標(biāo)。服用L-T4注意事項(xiàng)：①L-T4最好早餐前1小時(shí)一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量；部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié)TSH水平的變化調(diào)整L-T4用量，冬天需加量，夏天要減量；若甲功正?；颊?，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無(wú)法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。②多種藥物，如胺碘酮、利福平、卡馬西平、質(zhì)子泵抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等，影響L-T4代謝，與L-T4合用時(shí)可能增加L-T4需求量；食物和一些藥物會(huì)影響L-T4的吸收，服藥時(shí)注意與其他藥物或食物間隔一段時(shí)間，如與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時(shí)，與奶、豆類食品間隔4小時(shí)，與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時(shí)。不恰當(dāng)?shù)挠盟幏绞綄⒂绊慣SH控制水平，如果DTC術(shù)后病人已服用常規(guī)抑制治療劑量［每天（2.0~2.5）μg/kg］的L-T4，但TSH仍高于目標(biāo)值，應(yīng)注意排查食物和藥物因素。問題四：特殊人群DTC術(shù)后的TSH抑制治療（1）妊娠期患者妊娠期間TSH抑制治療首選用藥亦為L(zhǎng)-T4。①妊娠前已確診DTC者，建議TSH抑制治療達(dá)標(biāo)后再妊娠②對(duì)于妊娠期間新診斷且暫不行手術(shù)治療的DTC病人，TSH抑制治療目標(biāo)可設(shè)定為0.3~2.0mU/L。③妊娠期DTC術(shù)后TSH抑制目標(biāo)可延續(xù)孕前根據(jù)初始腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)治療的反應(yīng)以及抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)定的目標(biāo)。甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高?；蛑委熀蠼Y(jié)構(gòu)反應(yīng)不完全，血清TSH應(yīng)在副反應(yīng)可耐受的前提下保持<0.1mU/L；甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危且治療反應(yīng)良好者，血清TSH目標(biāo)可放寬至2.0mU/L以下；甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)介于高、低危之間，或治療反應(yīng)不確定及生化反應(yīng)不完全，或雖復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危但TSH抑制治療副反應(yīng)亦高危，血清TSH可在副反應(yīng)可耐受的前提下控制于0.1mU/L正常范圍下限；④DTC術(shù)后病人妊娠后，因?yàn)槿焉锲陂g母體和胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求增加，為維持TSH抑制治療持續(xù)達(dá)標(biāo)，孕期可能需要增加L-T4的劑量，在妊娠前半期（1~20周）根據(jù)TSH和T4水平，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，每2~4周監(jiān)測(cè)1次甲狀腺功能；血清TSH穩(wěn)定后，可每4周檢測(cè)1次甲狀腺功能直到妊娠20周；然后26~32周至少檢測(cè)1次。（2）兒童及青少年患者相較成人，兒童及青少年DTC的術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)及效果缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但TSH對(duì)DTC細(xì)胞促生長(zhǎng)的作用并非成人獨(dú)有，且兒童及青少年DTC與成人相比，局部侵襲、腫瘤殘留和復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的比例較高，有必要對(duì)促腫瘤生長(zhǎng)的TSH進(jìn)行抑制。（3）老年患者老年DTC患者術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加，因此大部分老年DTC患者，首選全甲狀腺切除術(shù)。老年DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)的設(shè)定更應(yīng)該重視TSH抑制治療后副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：老年DTC患者術(shù)后，在啟動(dòng)L-T4治療前，應(yīng)評(píng)估心功能和骨骼健康狀況，完善老年綜合評(píng)估（CGA）。老年人TSH<0.35mU/L，甚至僅<0.5mU/L時(shí)合并心律失常、骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)明顯提高，因此，要根據(jù)復(fù)發(fā)和副作用兩方面進(jìn)行雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，個(gè)體化設(shè)定TSH抑制治療目標(biāo)，適當(dāng)放寬的目標(biāo)，尤其在長(zhǎng)期治療中要權(quán)衡疾病持續(xù)/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)源性亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)所引起的不良反應(yīng)（如心律失常、骨密度降低等）之間的利弊，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整TSH的控制目標(biāo)。對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危的老年患者，可能僅需甲狀腺激素替代治療表3老年DTC患者TSH抑制治療控制目標(biāo)來(lái)源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì),中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì).分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(9):1021-1028.、[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年內(nèi)分泌代謝疾病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)甲狀腺學(xué)組.中國(guó)老年人甲狀腺疾病診療專家共識(shí)（2021）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2021，37（5）：399-418.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)（下）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226.2024年10月15日526
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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 如何保存優(yōu)甲樂？?jī)?yōu)甲樂需要密閉，避光，30度以下干燥處保存。藥片接觸外界環(huán)境的時(shí)間不宜超過3個(gè)月。如果夏季高溫，也可考慮放冰箱儲(chǔ)存，放入冰箱一定要注意防潮，潮濕也是會(huì)影響藥物療效。優(yōu)甲樂的用量時(shí)常出現(xiàn)不足一片的情況，要現(xiàn)吃現(xiàn)掰，余下的已掰開的優(yōu)甲樂建議用密封的小瓶保存，以免因藥物受潮影響藥效?？诜?yōu)甲樂小貼士：（1）每天吃；（2）劑量正確；（3）餐前至少半小時(shí)，一個(gè)小時(shí)效果更佳；（4）至少半杯清水，在小腸上段吸收；（5）牛奶豆?jié){間隔4小時(shí)；（6）原包裝30度以下保存，不能放汽車上，夏天不建議放冰箱易潮解，若放冰箱要加干燥劑，原包裝保存不要一板一次性拆出來(lái)，掰出來(lái)的半片也要盡快吃完；（7）如果服用其他藥物，記得要隔開；（8）盡量不要漏服，漏服了要當(dāng)天睡前補(bǔ)齊或者次日、連續(xù)幾天逐步補(bǔ)齊。2024年10月09日1724
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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌術(shù)后，患者往往需要長(zhǎng)期服用一種名為“優(yōu)甲樂”的藥物。然而，長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂雖然對(duì)疾病控制至關(guān)重要，但也伴隨著一些不可忽視的副作用，特別是心血管方面的副作用和骨質(zhì)疏松問題。?副作用1--心血管方面的副作用（1）亞臨床甲亢與心臟負(fù)擔(dān)增加優(yōu)甲樂作為甲狀腺激素的替代品，大多數(shù)甲癌患者需要過量使用，這可能導(dǎo)致機(jī)體處于亞臨床甲亢狀態(tài)。亞臨床甲亢的患者常表現(xiàn)為心慌、胸悶、出汗，甚至手抖等癥狀。長(zhǎng)期如此，心臟會(huì)承受額外負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于老年患者，可能加重心肌缺血和心律紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，如心房顫動(dòng)等。這不僅影響生活質(zhì)量，還可能增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）心血管疾病的潛在威脅當(dāng)TSH（促甲狀腺激素）長(zhǎng)期維持在極低水平時(shí)，DTC（分化型甲狀腺癌）患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。這是因?yàn)門SH不僅調(diào)控甲狀腺細(xì)胞的增殖，還間接影響心臟功能。長(zhǎng)期抑制TSH可能引發(fā)或加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。這就是為什么有些病人在吃優(yōu)甲樂期間胸口會(huì)不舒服，但說(shuō)不出個(gè)所以然。因此，定期監(jiān)測(cè)TSH水平和心臟功能對(duì)于甲癌術(shù)后患者尤為重要。?副作用2--骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)（1）絕經(jīng)后女性的高風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂還可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，特別是絕經(jīng)后的女性。這是因?yàn)閮?yōu)甲樂過量使用會(huì)抑制TSH的分泌，進(jìn)而影響到骨骼的正常代謝。絕經(jīng)后女性由于雌激素水平下降，本身骨質(zhì)流失速度就加快，再加上優(yōu)甲樂的影響，骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折并不少見。（2）補(bǔ)鈣與維生素D的重要性為了預(yù)防骨質(zhì)疏松，甲癌術(shù)后長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂的患者應(yīng)特別注意補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D。鈣質(zhì)是構(gòu)成骨骼的重要成分，而維生素D則有助于鈣的吸收和利用。通過合理的飲食調(diào)整和必要的藥物補(bǔ)充，可以有效降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。2024年08月27日470
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