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04月27日
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌悄悄盯上中國人？瑞金醫(yī)院專家費健主任帶你看清真相！——解讀《1990—2021年中國不同性別甲狀腺癌發(fā)病趨勢分析及預測》大家好，我是上海瑞金醫(yī)院普外科的費健醫(yī)生。作為一名從醫(yī)30年的外科醫(yī)生，我做過上萬臺甲狀腺手術，也通過線上科普幫助了超10萬患者。今天想和大家聊一個“熟悉的陌生人”——甲狀腺癌。它被稱為“最溫柔的癌癥”，但近年卻悄悄爬上了中國癌癥發(fā)病率榜單。最近一篇權威研究揭示了它的“行動軌跡”，我結合自己的臨床經(jīng)驗，帶大家一探究竟！一、甲狀腺癌的“中國趨勢圖”：女性更易中招，但男性增速驚人！這篇發(fā)表在《中國腫瘤》的研究，分析了1990—2021年的數(shù)據(jù)，并預測到2030年趨勢。幾個關鍵發(fā)現(xiàn)讓人深思：???核心數(shù)據(jù)快報發(fā)病率翻倍：1990年標化發(fā)病率1.25/10萬?→2021年2.47/10萬，預計2030年達2.90/10萬。性別差異明顯：女性發(fā)病率是男性的1.4倍（2021年數(shù)據(jù)），但男性增速是女性的2.7倍！年齡“分水嶺”：75歲以下女性高發(fā)，75歲以上男性反超。全球對比：中國發(fā)病率略低于全球（2.47vs.2.91/10萬），但增速不容小覷。二、為什么甲狀腺癌“偏愛”女性，卻對男性“加速追擊”？作為臨床醫(yī)生，我常被問：“甲狀腺癌是不是女性專利？”其實背后有深層原因：???女性高發(fā)的三大推手激素影響：雌激素可能促進甲狀腺細胞增殖，女性一生經(jīng)歷月經(jīng)、懷孕等激素波動，風險更高。健康意識強：女性更主動體檢，超聲檢查普及讓早期癌無所遁形（但也可能“過度診斷”）。自身免疫疾病：橋本甲狀腺炎等女性高發(fā)疾病，可能增加癌變風險。???男性增速反超的隱藏危機肥胖浪潮：近年男性肥胖率飆升，研究證實BMI每增加5，甲狀腺癌風險升30%！篩查不足：男性常忽視體檢，發(fā)現(xiàn)時可能已是中晚期。高齡風險：75歲以上男性發(fā)病率反超女性，可能與衰老、免疫下降有關。三、甲狀腺癌是“懶癌”？醫(yī)生提醒：這些人群要警惕！雖然90%的甲狀腺癌是發(fā)展緩慢的乳頭狀癌，但仍有10%可能“變臉”。以下人群需格外注意：???高危名單女性：尤其是20—50歲育齡期女性。有家族史者：直系親屬患甲狀腺癌或相關遺傳疾病。肥胖人群：BMI≥28的男性風險顯著增加。長期輻射暴露者：如頸部多次接受X光檢查。中老年人：50歲以上女性、75歲以上男性發(fā)病率陡增。四、防癌指南：3個動作讓甲狀腺“穩(wěn)如泰山”結合研究和臨床經(jīng)驗，我總結了一套“護甲秘訣”：??必做清單定期觸診：洗澡時摸摸頸部，若發(fā)現(xiàn)腫塊及時就醫(yī)。超聲篩查：普通人群：每1—2年一次頸部超聲。高危人群：每6—12個月檢查。3.控體重、少吃碘：肥胖是獨立危險因素，沿海地區(qū)注意合理補碘。???避坑提示別盲目切除甲狀腺結節(jié)！95%的結節(jié)是良性，過度治療反而傷身。慎用雌激素保健品，可能刺激甲狀腺細胞。五、費健主任的心里話作為醫(yī)生，我既欣慰于醫(yī)療技術進步讓更多早期癌被發(fā)現(xiàn)，也擔憂過度診斷帶來的心理負擔。想告訴大家：甲狀腺癌不可怕，但必須科學應對！如果你有結節(jié)、家族史或體檢異常，別焦慮，及時找專業(yè)醫(yī)生評估。我在線上科普和門診中見過太多“自己嚇自己”的案例，其實精準診斷+個性化治療（手術或微創(chuàng)消融）完全可以解決問題。???推薦理由這篇研究首次揭示了中國甲狀腺癌的性別差異趨勢，數(shù)據(jù)權威、方法嚴謹。雖然依賴全球數(shù)據(jù)庫有一定局限，但仍為防控策略提供了重要參考。作為臨床醫(yī)生，我期待未來有更多細分研究（比如地區(qū)差異、病理分型），讓診療更精準！最后送大家一句話：甲狀腺是身體的“蝴蝶結”，守護它不需要驚天動地，只需定期檢查、科學管理。我是費健醫(yī)生，愿做你健康路上的同行者！（本文基于《中國腫瘤》2025年網(wǎng)絡首發(fā)論文，結合臨床經(jīng)驗撰寫，數(shù)據(jù)僅供參考，診療請遵醫(yī)囑。）04月22日62
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 中美空軍研究實錘：飛行員甲狀腺癌風險高39%！——避開飛行輻射陷阱+術后3大生存法則，健康護甲全攻略文/費健?主任醫(yī)師?上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科大家好，我是費健醫(yī)生。在普外科工作了30多年，做了上萬臺甲狀腺手術，也通過線上平臺為超10萬患者答疑。今天想和大家聊聊一個很多人關心的話題——甲狀腺癌。費醫(yī)生給不少飛行員和空姐都做過甲狀腺癌手術，尤其是飛行員，都是年紀輕輕、身體棒棒，居然也生癌。近期幾項研究提到“飛行員甲狀腺癌風險高”、“手術方式影響生活質(zhì)量”，這些結論是真是假？普通人又該如何保護自己？咱們用科學數(shù)據(jù)說話，一起揭開謎底！一、飛行員甲狀腺癌風險高？輻射是元兇嗎？最近美國軍方公布了一項大規(guī)模調(diào)查：飛行員和地勤人員患甲狀腺癌的風險比普通人高39%，其他癌癥（如黑色素瘤、前列腺癌）風險也明顯上升。類似的，中國空軍研究也發(fā)現(xiàn)，飛行員因長期暴露于高空電離輻射、雷達輻射等環(huán)境，甲狀腺癌發(fā)病率顯著增加。但別慌！另一項覆蓋24萬機組人員的國際研究卻顯示：常坐飛機≠甲狀腺癌風險高！科學家認為，單次飛行輻射量極低（≈1次胸片），但飛行員因職業(yè)特性累積暴露量更高，可能增加風險。不過普通人偶爾坐飛機無需過度擔心。劃重點：??高危人群：飛行員、空乘等長期暴露于高空輻射的職業(yè)群體。??普通人防護：飛行時拉下遮光板（減少紫外線）、避免頻繁長途飛行。??定期篩查：每年做一次甲狀腺超聲，尤其有家族史或頸部結節(jié)者。二、甲狀腺癌手術選“全切”還是“半切”？關鍵看生活質(zhì)量！空軍特色醫(yī)學中心的一項研究對比了兩種手術方式：甲狀腺全切術（TT）：徹底切除病灶，但需終身服藥。甲狀腺腺葉切除術（HT）：保留部分甲狀腺，生活質(zhì)量更高。研究發(fā)現(xiàn)，HT組患者在活力、心理健康、社交關系等維度的評分顯著優(yōu)于TT組。但若腫瘤已轉移或侵犯雙側腺體，全切仍是更安全的選擇。費醫(yī)生建議：???低風險患者（腫瘤小、無轉移）：優(yōu)先考慮HT，保留甲狀腺功能。???高風險患者（淋巴結轉移、雙側癌）：TT更穩(wěn)妥，術后配合131碘治療。??術后護理：無論哪種手術，都要關注心理狀態(tài)，定期復查激素水平！三、甲狀腺癌術后如何提升生活質(zhì)量？記住這3點！1???警惕131碘治療的副作用：研究顯示，131碘治療可能影響唾液腺功能，導致口干、味覺改變，甚至引發(fā)焦慮。因此，醫(yī)生需嚴格評估治療必要性，患者術后可多喝水、嚼無糖口香糖緩解不適。2???心理支持比想象中重要：年輕患者常因“癌癥”標簽陷入恐懼。空軍研究提到，延續(xù)性護理、個性化心理干預能顯著改善術后情緒。家人也要多傾聽、少施壓。3???飲食與運動調(diào)節(jié)：多吃富含硒的食物（巴西堅果、魚類），幫助甲狀腺功能恢復。避免劇烈運動，但可散步、瑜伽，促進身體代謝。四、普通人防癌指南：別讓甲狀腺“悄悄生病”甲狀腺癌被稱為“最溫柔的癌癥”，早期治愈率超95%！但它的癥狀隱匿，常表現(xiàn)為頸部腫塊、聲音嘶啞、吞咽不適。自檢方法：???對著鏡子仰頭，觀察頸部是否對稱。???用三指輕觸甲狀腺區(qū)域（喉結下方），感受有無硬塊。高危人群：有甲狀腺癌家族史長期接觸電離輻射（如醫(yī)療工作者）壓力大、情緒波動頻繁的女性費醫(yī)生總結甲狀腺健康是全身代謝的“晴雨表”。無論是飛行員還是普通上班族，都要記住：早發(fā)現(xiàn)、早治療、個性化選擇方案是關鍵。手術不是終點，而是新生活的起點——用科學的態(tài)度面對疾病，用積極的心態(tài)擁抱健康！我是費健醫(yī)生，關注我，一起做自己健康的第一責任人！文章來源：整合自《空軍軍醫(yī)大學學報》《美軍飛行人員癌癥調(diào)查報告》《BMC期刊》等權威研究。推薦理由：結合最新科研數(shù)據(jù)與臨床經(jīng)驗，為不同人群提供實用防癌指南，拒絕焦慮，科學護甲！04月22日115
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺微小癌：射頻消融治療，十年后結果如何？——上海瑞金醫(yī)院費健主任為您解讀大家好，我是費健，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科的醫(yī)生。從醫(yī)30多年來，我接診過許多甲狀腺疾病患者，尤其是女性朋友。今天想和大家聊聊一個備受關注的話題：甲狀腺微小癌的射頻消融治療。最近，一項來自韓國的十年隨訪研究登上國際權威期刊《Thyroid》，結果令人振奮。我們用“說人話”的方式，帶你一探究竟！一、甲狀腺微小癌：小問題，大糾結甲狀腺癌被稱為“懶癌”，尤其是微小乳頭狀癌（≤1厘米），生長緩慢、轉移風險低。但再“懶”也是癌，患者難免焦慮：傳統(tǒng)手術：切掉部分或全部甲狀腺，可能終身服藥，還有聲音嘶啞、留疤等風險。觀察等待：定期復查，但總擔心哪天癌會“突然活躍”。射頻消融：用一根細針“燙死”癌細胞，創(chuàng)傷小、不留疤，但爭議不斷——真能根治嗎？二、十年隨訪研究：結果超乎預期！韓國團隊追蹤了65名接受射頻消融的低風險微小癌患者，隨訪時間超過10年（平均12.6年）。結論簡單粗暴：安全有效！用幾個關鍵詞總結核心發(fā)現(xiàn)：??治愈率100%：所有消融的癌灶在2年內(nèi)完全消失，10年內(nèi)無復發(fā)、無轉移、無死亡。??新發(fā)癌灶7.7%：5位患者出現(xiàn)新癌灶（與原病灶無關），但4例通過二次消融治愈，1例手術切除，均未影響生存。??并發(fā)癥極少：僅1例輕微甲減（服藥控制），3例輕微血腫、燙傷，無嚴重后遺癥。劃重點：消融后需定期復查（尤其是前2年）。新發(fā)癌灶≠治療失敗，及時處理是關鍵。三、費主任的“臨床筆記”結合這項研究和我的臨床經(jīng)驗，給糾結中的你幾點建議：1???適合人群：低風險微小癌（無轉移、無侵犯周圍組織）、抗拒手術或身體條件差的患者。2???不適合人群：腫瘤靠近喉返神經(jīng)、氣管等重要結構，或病理提示高危類型。3???術后隨訪：跟甲狀腺切除術后一樣，消融術后也要定期復查，終身監(jiān)測。小貼士：別被“100%治愈”沖昏頭！研究樣本僅65人，且需嚴格篩選病例。射頻消融≠一勞永逸，健康生活方式、定期體檢更重要。四、手術VS消融，怎么選？就像買衣服要“量體裁衣”，治療方式也需個性化：費主任心里話：沒有“最好”的治療，只有“最合適”的選擇。如果你是追求生活質(zhì)量、懼怕手術的年輕女性，消融或許是不錯的選擇；若腫瘤位置特殊或心理負擔重，手術仍是“保底方案”。五、關愛甲狀腺，從日常做起甲狀腺是身體的“代謝引擎”，尤其女性（患病率是男性3倍）更要警惕：少熬夜：熬夜打亂激素，甲狀腺“很受傷”?？厍榫w：焦慮、壓力大易誘發(fā)結節(jié)。補碘適量：海帶紫菜別狂吃，碘鹽足夠普通人需求。定期體檢：超聲檢查簡單無創(chuàng)，40歲以上建議每年1次。文章出處：韓國十年隨訪研究：JeongSYetal.?Thyroid.2025;00:1-10.作者介紹：費健，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，從事甲狀腺疾病診療30余年，擅長微創(chuàng)手術與個體化治療。推薦理由：用權威研究打破信息差，讓患者不再“盲人摸象”。醫(yī)學進步給了我們更多選擇，但理性決策的前提是充分了解——愿每位讀者都能掌握健康主動權！最后一句：甲狀腺雖小，卻是生命的“蝴蝶結”。珍惜它，從科學認知開始??02月11日278
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周建華主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 超聲心電科 2021歐洲惡性甲狀腺病變微創(chuàng)治療臨床實踐指南（中譯版）— 歐洲甲狀腺協(xié)會、歐洲心血管和介入放射學會Mauri G, Hegedüs L, Bandula S, etc. Eur Thyroid J. 2021 Jun;10(3):185-197. doi: 10.1159/000516469.摘要甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinomas，PTMCs）的檢出率越來越高，外科手術量隨之增加。由于其常見生物學行為惰性、費用和外科手術的風險，在合適的偶然發(fā)現(xiàn)的PTMC病例中建議將主動監(jiān)測（active surveillance，AS）和超聲引導下的微創(chuàng)治療（minimally invasive treatments，MITs）作為甲狀腺切除術的替代方案。外科手術和放射性碘是治療分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）頸部復發(fā)轉移的經(jīng)典手段。但對放射性碘無反應、外科手術并發(fā)癥的風險、對生活質(zhì)量的不良影響或患者拒絕再次外科手術，使得AS和MIT被考慮作為生長緩慢的DTC淋巴結轉移的替代方案。此外，對于拒絕外科手術的放射性碘難治性遠處轉移患者，MIT被建議作為綜合治療方案的一部分。歐洲甲狀腺協(xié)會和歐洲心血管和介入放射學會共同起草了合理應用MIT指南。基于PubMed系統(tǒng)性檢索、采用循證醫(yī)學方法并結合專家組成員的知識和實踐經(jīng)驗，制定了本指南的內(nèi)容和具體建議。我們建議對DTC在外科手術、放射性碘治療、AS或MIT之間權衡時，由包含具有介入放射學專業(yè)知識的成員在內(nèi)的多學科小組對人口學、臨床、組織學和影像學特征進行評估，以恰當篩選符合MIT指征的患者。對于外科手術風險高、預期壽命較短、有相關合并癥或不愿意接受外科手術或AS的低風險PTMC患者，可考慮采用熱消融治療（thermal ablation，TA）。由于激光消融、射頻消融和微波消融是安全性和有效性類似的TA手段，應根據(jù)各中心的具體能力和資源來選擇。不建議在PTMC治療中使用酒精消融和高強度聚焦超聲。對于存在外科手術風險或拒絕進一步外科手術的放射性碘難治性頸部復發(fā)患者，可考慮采用MIT作為頸部外科手術的替代方案。有利于MIT的因素包括既往頸部外科手術史、存在外科手術并發(fā)癥、轉移灶體積小以及<4個側頸部淋巴結受累。對于存在無法切除的寡轉移或寡進展遠處轉移灶的患者，考慮將TA作為可選治療方案之一以達到腫瘤局部控制或緩解疼痛的目的?？紤]將TA與骨修復和外照射放療結合，作為拒絕其他經(jīng)典治療手段的疼痛性骨轉移的可選治療方案。本指南的適用范圍在過去的幾十年中，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）的發(fā)病率在歐洲持續(xù)升高，估計在女性和男性中分別高達每10萬人年9例和3例 [1]。即使不同國家的流行病學報告存在差異，總體來說甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）約占DTC的80%-85%，濾泡癌約占5%-10%，其余是髓樣癌和未分化癌[2]。大多數(shù)DTC不是侵襲性腫瘤，其疾病特異性死亡率在女性和男性中分別為每10萬人年0.7和0.5[1]。在初步治療成功后的10年隨訪中約1.4%的患者出現(xiàn)PTC的局部復發(fā)，其中大部分發(fā)生在8年內(nèi)[3]。然而在診斷時處于晚期的患者中，復發(fā)或結構性疾病持續(xù)存在的風險迅速上升。根據(jù)ATA復發(fā)風險分期系統(tǒng)[4]，估計分別有<5%、6%-20%和>20%的患者被歸類為低、中、高風險的疾病持續(xù)存在或復發(fā)。大多數(shù)DTC經(jīng)首次外科手術或按需進行的放射性碘消融（radioiodine ablation，RAI）治療成功治愈 [4]。但有一些問題尚未得到解決。甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinomas，PTMCs）的偶然發(fā)現(xiàn)越來越多，甲狀腺外科手術量也隨之增加[5]。由于PTMC常表現(xiàn)為惰性，以及外科手術的費用和風險，主動監(jiān)測（active surveillance，AS）和超聲（ultrasound，US）引導下的微創(chuàng)治療（minimally invasive treatments，MITs）被提出為甲狀腺切除術的替代治療方案，用于有適應證的偶然發(fā)現(xiàn)的PTMC[4, 6-8]。此外，一項使用US進行隨訪的研究發(fā)現(xiàn)在完全外科手術切除后，DTC患者群體中高達7%、PTMC患者中高達2.4%可探及局部復發(fā)[9, 10]。對于隨訪過程中逐漸增大的DTC轉移灶，經(jīng)典治療方法是再次行分區(qū)外科手術，但淋巴結清掃術僅能使21%-61%的患者獲得生化指標緩解[11, 12]。此外可能引發(fā)新的患者管理問題，可能的原因包括放射性碘攝取缺失、外科手術并發(fā)癥風險升高、再次外科手術對生活質(zhì)量的影響或者患者在首次頸部外科手術后拒絕再次外科手術。由于上述原因以及DTC的淋巴結復發(fā)常表現(xiàn)為惰性，目前的甲狀腺癌指南建議對于直徑≤10 mm且表現(xiàn)為緩慢生長的頸部淋巴結轉移應考慮AS[4]。作為替代方案，目前提出了各種影像學方法引導下的MITs作為偶然發(fā)現(xiàn)的惰性頸部DTC復發(fā)的門診治療手段[13]。DTCs中高達10%的病例發(fā)生遠處轉移，其中肺和骨是最常受累的器官[14]。目前對轉移患者有多種可選治療方案，包括RAI治療、酪氨酸激酶抑制劑、外科手術、放射治療（外照射放療[external beam radiation therapy，EBRT]）和MIT[15]。MIT是在針對身體虛弱或拒絕外科手術的RAI難治性轉移性甲狀腺癌患者的多學科治療方案中提出的，目的是在最小創(chuàng)傷下實現(xiàn)對肺、骨和肝臟受累的局部控制和/或疼痛緩解。目前主要的甲狀腺癌指南對MIT在惡性甲狀腺疾病管理中的應用關注較少[4, 16]。由于該領域的信息和技術資源發(fā)展迅速 [17]，本指南的適用范圍是基于現(xiàn)有最優(yōu)科學證據(jù)和作者們的專業(yè)知識，為MIT的恰當使用提供臨床實踐指南。證據(jù)的方法學和分級歐洲甲狀腺協(xié)會（European Thyroid Association，ETA）和歐洲心血管和介入放射學會（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe，CIRSE）的執(zhí)行委員會委托一個由3位主席（L.H.、G.M.和E.P.）領導的工作組制定本指南。該小組提議由其他8位作者（4位來自CIRSE，4位來自ETA）組成指南小組。提議的依據(jù)包括臨床經(jīng)驗、學術水平、是否為ETA或CIRSE成員以及參與意愿。ETA和CIRSE指南委員會批準了該小組的構成。在PubMed進行系統(tǒng)性搜索后將相關文獻納入考慮。采用循證方法，結合小組成員的知識和實踐經(jīng)驗來制定內(nèi)容和具體建議。采用建議、評估、發(fā)展和評價分級（The Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation，GRADE）系統(tǒng)對推薦強度和證據(jù)質(zhì)量進行評級[18]。與既往指南一致，我們使用了以下編碼系統(tǒng)：強烈推薦用1表示，弱推薦或提議用2表示。證據(jù)等級如下：極低質(zhì)量（OOO）、低質(zhì)量（OO）、中等質(zhì)量（O）和高質(zhì)量（）證據(jù)。在谷歌表格平臺（Google LLC, Mountain View, CA, USA）建立一份電子問卷，分發(fā)給所有參與者，并進行兩輪德爾菲專家調(diào)查法以達成共識。經(jīng)工作組討論并達成共識后，草案被發(fā)送到指南委員會征求意見，隨后在ETA網(wǎng)站上發(fā)布4周供成員進行批判性評價。作者和指南委員會對收到的意見進行了評估，將由此產(chǎn)生的修改納入最終版本后提交《歐洲甲狀腺雜志》。概述影像學引導下的甲狀腺病變消融一般來說在MIT之前，必須通過細針抽吸活檢或粗針穿刺活檢來明確DTC復發(fā)的診斷。如果手術時間較短，那么PTMC、頸部淋巴結轉移和遠處轉移的消融首選局部麻醉，根據(jù)患者意愿結合或不結合清醒鎮(zhèn)靜。對于需要長時間治療（超過60分鐘）的遠處轉移灶的消融則首選全身麻醉。酒精消融酒精通過誘導凝固性壞死和內(nèi)皮損傷來影響組織，導致小血管血栓形成、缺血損傷和永久性組織消融。使用21-27G（gauge）針頭連接含有95%-99.9%酒精的1-5毫升注射器。根據(jù)目標病變的大小和形狀，緩慢注射少量（0.1-0.5毫升）酒精，并用US持續(xù)監(jiān)測其擴散情況。酒精消融（ethanol ablation，EA）前通常采用局部麻醉。注射酒精后，治療區(qū)域立即在US上出現(xiàn)回聲，掩蓋針尖并使該區(qū)域的圖像模糊。1-3分鐘后回聲區(qū)縮小，針尖重新定位到待處理的區(qū)域。重復酒精注射直至整個目標組織完全得到治療。酒精可能會滲漏到病灶外并導致嚴重的疼痛，此時需要立即停止注射[19-21]。熱消融激光消融激光是一束聚焦的光能，通常由二極管或Nd:YAG源產(chǎn)生，并通過光纖送入目標組織[22-24]。在激光消融（laser ablation，LA）中，通過21G的柔韌引導針插入光纖。操作者根據(jù)目標病變的大小和形狀來規(guī)劃擬插入的光纖數(shù)量和路徑。沿著目標病變的較大徑線進針，從而可以反復抽回以進行多次照射?？梢栽谀繕瞬∽冎車⑸錈o菌生理鹽水或葡萄糖溶液，以在病變與周圍重要結構之間形成安全距離（“液體隔離帶法”）。在消融過程中氣體微泡的形成會產(chǎn)生高回聲，反映了熱誘導的組織改變。大多數(shù)情況下LA使用固定的功率方案，根據(jù)目標腫瘤大小和US聲像變化來調(diào)整輸送的總功率[25, 26]。射頻消融通過電極針向目標組織施加交變電流。電流使組織離子迅速振蕩，在電極針附近的高電流密度區(qū)域產(chǎn)生摩擦發(fā)熱。消融區(qū)域的額外蔓延主要是由于熱擴散[13, 27]?？蛇x用帶負極板的單極電極或不帶負極板的雙極電極 [27, 28]。并可選用適合在頸部使用的短（長度7-10厘米）而細（17-19G）的器材?？墒褂闷咸烟侨芤盒纬梢后w隔離帶以增加操作的安全性。在US引導下將電極針置入目標病灶，對于大的病灶要不斷調(diào)整電極針的位置（“移動消融”技術）以消融整個病灶[27, 28]。電極針尖端附近出現(xiàn)高回聲信號表明組織發(fā)生了變化，而組織電阻抗的急劇上升表明實現(xiàn)了組織壞死 [27, 28]。微波消融在微波消融（microwave ablation，MWA）時，高頻（MHz到GHz范圍）的電磁能量無阻礙地進入組織，并通過水分子的快速振蕩產(chǎn)生高溫。這種直接的組織加熱受血液供應灌注冷卻影響較小，可以產(chǎn)生體積更大和更均勻的組織壞死。該技術在其他方面與RFA相同，即在US引導下將探針置入病灶，隨后通過多次重疊燒灼覆蓋腫瘤范圍。內(nèi)冷微波天線需要一根低損耗的電纜和14-17G的探頭。根據(jù)擬治療的目標腫瘤（頸部淺表病變或深部肝/肺/骨轉移）來選擇探頭尺寸[29, 30]。冷凍消融通過降低組織溫度到-40至-140℃引起局部組織壞死。在探針內(nèi)，加壓氣體（最常見的是氬氣）通過一個狹窄的通道并在裝置頂端釋放。氣體的膨脹通過焦耳-湯姆遜效應導致溫度迅速降低，并在相鄰組織中形成一個“冰球”?？蛇x擇產(chǎn)生不同大小冰球的探針，聯(lián)合使用以形成適合目標腫瘤的治療體積。冰球在計算機斷層掃描和磁共振檢查中很容易顯示，在US檢查中相對不明顯但也可見，因此可以進行術中監(jiān)測——在治療靠近關鍵結構的病變時很有幫助。對于有并發(fā)癥風險的病例或在淺表腫瘤中為了保護皮膚，應當與使用熱相關技術類似地初步構建液體隔離帶。冷凍消融導致組織損傷的機制尚不完全清楚，但滲透性損傷、細胞壁晶體損傷和微血管血栓形成都可能導致消融。與高溫引起的壞死不同，組織結構所受破壞較小，一定程度上降低了血管和神經(jīng)損傷的風險，雖然嚴重并發(fā)癥也可能出現(xiàn) [31, 32]。這項技術造成的疼痛通常輕于熱相關技術，尤其適合門診淺表腫瘤的治療。冷凍消融后的并發(fā)癥發(fā)生率也不容忽視。肺癌治療中有61.7%、70.5%和36.8%患者分別報告了氣胸、胸腔積液和咯血[33]。在近期一項病例系列研究中，23例接受RFA或冷凍消融治療的疼痛性骶骨轉移患者中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但23%報告了輕度并發(fā)癥 [34]。高強度聚焦超聲消融高強度聚焦超聲消融是唯一完全無創(chuàng)的消融技術。頻率在20 kHz-200 MHz范圍的超聲能量誘發(fā)分子振動、摩擦產(chǎn)熱和超聲空化。通過體外探頭將能量聚焦于較小的體積空間，可以在目標腫瘤內(nèi)實現(xiàn)組織破壞，而不影響介于探頭和目標區(qū)域之間的結構。多次重疊消融體積可使靶區(qū)達到完全消融。必須注意避免次全治療，因為計算機控制可能會阻止靠近關鍵結構的周邊區(qū)域的消融[35, 36]。微創(chuàng)治療或綜合治療的腫瘤患者篩選標準應當由包含傳統(tǒng)治療和影像學引導介入治療領域的專家在內(nèi)的多學科團隊來對甲狀腺惡性腫瘤的影像學引導MIT指征進行評估[13]。恰當?shù)腗IT術式選擇，無論是EA、LA、RFA、MWA或高強度聚焦超聲消融，取決于腫瘤的分型和部位、團隊經(jīng)驗、當?shù)丶夹g資源以及患者的特征[37]。應當始終告知患者MIT與其他治療選擇相比的優(yōu)勢和局限性。在下列情況下DTC患者可以考慮使用MIT：1. PTMC2. 無法切除的甲狀腺癌3. DTC的頸部淋巴結復發(fā)4. 遠處轉移對于不適合或拒絕外科手術的低風險患者中偶然發(fā)現(xiàn)的PTMC，可以考慮將MIT作為AS的替代方案[38-42]。MIT的禁忌癥包括細胞學懷疑甲狀腺癌的侵襲性亞型（如高細胞、島狀和柱狀細胞）、影像學探及甲狀腺外侵襲或多發(fā)腫瘤病灶、存在淋巴結或遠處轉移和/或高危分子模式（如檢測到TERT啟動子和TP53突變）[38-42] 。此外由于沒有合并癥、淋巴結轉移的風險較高且需要終生隨訪，立即進行外科手術仍然是年輕患者的首選治療方案[40]。對于無法切除的甲狀腺癌患者，MIT應被視為快速降低腫瘤負荷和改善局部癥狀的姑息性治療手段，主要在綜合治療的背景下進行[43-45]。進展性RAI難治性頸部淋巴結復發(fā)的患者如果存在外科手術風險或拒絕進一步外科手術，可采用MIT作為頸部外科手術的替代方案。對于預期壽命有限、既往頸部外科手術史、存在外科手術并發(fā)癥、轉移灶體積?。?20mm）、受累的側頸部淋巴結數(shù)量有限（<4個）的虛弱患者，應主要考慮MIT[26, 29, 30, 46, 47]。對于淋巴結廣泛受累、位于中央?yún)^(qū)的復發(fā)、有放射性碘攝取證據(jù)或臨床和組織學提示侵襲性疾病的患者，除姑息性目的外不推薦TA。對于經(jīng)篩選的DTC伴RAI難治性遠處轉移的患者，可以在晚期疾病綜合治療的方法中加入MIT，目的是姑息治療（即緩解癥狀）或在經(jīng)篩選的病例中實現(xiàn)腫瘤局部控制。TA尤其適用于EBRT難治性或者可以連續(xù)使用EBRT的骨轉移患者，以預防骨骼不良事件或推遲全身治療[48, 49]。在甲狀腺惡性腫瘤中的臨床應用原發(fā)性甲狀腺癌MIT在原發(fā)性甲狀腺癌的治療中主要應用于偶然診斷的PTMC患者[40, 44, 50-54]，而在其他類型患者中很少使用[43-45]。甲狀腺微小乳頭狀癌由于PTMC常表現(xiàn)為惰性，以及費用和外科手術的風險，AS和MIT在偶然發(fā)生的PTMC中被認為是甲狀腺切除術的替代治療方案[8, 55, 56]。自首個使用激光對PTMC進行非外科手術治療的可行性研究以來[57]，已有數(shù)個中心報告了US引導下的激光、RFA和MWA治療 [40, 44, 50-54]。有三項系統(tǒng)回顧和薈萃分析為RFA、MWA和LA的有效性和安全性提供了高質(zhì)量證據(jù)。第一項研究基于503例PTMC，隨訪時間從8個月到53個月不等，證明TA后既無腫瘤局部復發(fā)，也無遠處轉移[6]。有2例患者（0.4%）分別在隨訪24個月和30個月時探及頸部淋巴結轉移。未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，而出現(xiàn)輕度并發(fā)癥（一過性發(fā)聲障礙、甲狀腺內(nèi)出血和實質(zhì)水腫）的比例在3.4%-19.0%之間[6]。第二項薈萃分析納入了715例患者，隨訪時間為8至26個月，發(fā)現(xiàn)57.6%的PTMC在治療后完全消失。在其余病例中觀察到疤痕樣殘余，且FNA未發(fā)現(xiàn)存活的癌細胞。嚴重（持續(xù)發(fā)聲困難）和輕度并發(fā)癥分別報告于0.7%和3.2%的病例中，局部復發(fā)率為0.4%[7]。第三項薈萃分析研究了1,284例PTMC的RFA、MWA和LA結局，發(fā)現(xiàn)雖然尚未達到統(tǒng)計學顯著性，但與其他2種方法相比，RFA后病灶的完全消失率最高（76.2%）、復發(fā)率最低（0.01%）。相反，LA出現(xiàn)并發(fā)癥的比例（0.9%）低于RFA（1.7%）和MWA（6.0%）。中位隨訪7.8個月后未發(fā)生遠處轉移[41]。值得注意的是在已有的薈萃分析中，隨訪時間對于甲狀腺癌監(jiān)測來說普遍較短，且作者均未提及甲狀腺球蛋白的水平。目前尚缺乏TA與外科手術的頭對頭隨機試驗，但近期有較大的回顧性病例系列報告。對94例接受RFA治療與80例同期接受外科手術治療的患者進行比較[58]。在5年隨訪后兩組的臨床結局相似，但RFA的操作時間、住院時間和費用均低于外科手術。外科手術組的嚴重并發(fā)癥發(fā)生比例顯著更高、治療后甲狀腺相關生活質(zhì)量更低。在另一項研究中，81名患者接受了外科手術或LA治療，平均隨訪49個月；94.4%的消融病灶完全消失，5.6%仍有疤痕樣區(qū)域。并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率在LA組（分別為2.8%和5.6%）和外科手術組（分別為6.7%和6.7%）沒有顯著差異。LA組的平均住院時間和操作時間也較短。兩組均未發(fā)生遠處轉移[59]。有2項薈萃分析提供了可靠的數(shù)據(jù)比較。第一項納入867例患者，發(fā)現(xiàn)TA和外科手術后的復發(fā)率和無復發(fā)生存率相似，但TA的并發(fā)癥發(fā)生率（比值比[odds ratio，OR] 0.24）、術后住院時間和費用（合并標準化均數(shù)差-1.69）顯著較低[60]。第二項薈萃分析納入1289例患者，發(fā)現(xiàn)TA組的聲音嘶?。∣R 0.33）、晚期甲狀腺功能減退（OR 0.31）和術后疼痛（OR 0.35）的風險更低，住院時間更短（標準化均數(shù)差-4.01）。且TA組在其他癥狀與外科手術相比沒有顯著差異時達到了更好的美容效果[61]。一項小型病例系列報告在2010年至2017年納入了15例PTMC患者并給予EA治療。注射酒精后，所有病例都顯示腫瘤縮小且多普勒超聲提示無血流。未發(fā)生嚴重并發(fā)癥、局部復發(fā)或淋巴結轉移 [62]。AS曾被建議作為PTMC患者立即外科手術的替代方案，以平衡癌癥進展的低概率，預防外科手術并發(fā)癥與遠期甲狀腺功能減退[55]。目前尚無TA與AS的頭對頭比較，但消融對局部腫瘤的控制可能有一定優(yōu)勢。據(jù)報告PTMC病例在5年AS期間有12%-23%發(fā)生體積線性增長，而少數(shù)患者尤其是年輕人可能在觀察數(shù)年后出現(xiàn)甲狀腺外侵犯和頸部轉移[56, 63, 64]。最后，由于AS組有8.7%至32.0%的患者是由于與癌灶生長無關的原因而推遲外科手術[6]，TA也可以防止因意識到存在可能生長并最終需要更積極外科手術切除的腫瘤而引起的焦慮 [65]。TA的主要優(yōu)點是可以在門診提供似乎與外科手術切除有效性相似的積極治療，降低了有創(chuàng)性，不需全身麻醉，且并發(fā)癥和甲狀腺功能減退的風險較低[17]。無法切除的甲狀腺癌另一種情況是無法切除的原發(fā)DTC、髓樣癌或未分化癌，使用MIT來減少腫瘤體積與控制高危局部癥狀。關于這方面的數(shù)據(jù)很少，但在一項無法進行外科手術的DTC病例系列報告中觀察到腫瘤的平均體積減少了51%。重要的是，如果腫瘤有明顯血管包裹或大量鈣化，RFA將由于方法學難度大和消融負荷不足而效果不佳[66]。在一項較大型病例系列報告中，侵犯氣道的DTC的體積縮小率為81.2%，完全消失率為72.1%（平均隨訪47.9個月）。療效隨腫瘤鄰近氣管程度而顯著下降[35]。LA和RFA均可用于拒絕外科手術的甲狀腺髓樣癌患者的管理[67, 68]。數(shù)項病例報告顯示TA對甲狀腺髓樣癌的短期局部控制是有效的，但現(xiàn)有證據(jù)仍然有限。也有報告稱LA對一些甲狀腺未分化癌具有可行性，但通常對癥狀有輕度短期的影響，而對甲狀腺體積縮小沒有作用[43-45]。因此，用TA治療無法進行外科手術的甲狀腺未分化或髓樣癌的研究結果尚不一致，只有在沒有其他可能選擇時，才應出于姑息目的考慮使用。在這些病例中，MIT可能是晚期甲狀腺癌綜合治療方案的一部分，但絕不應因其推遲對這種致命性疾病的系統(tǒng)治療和EBRT（表1，2）。表1. PTMCs中MITs的適應證表2. 推薦意見總結濾泡性腫瘤很少有報告考慮對細胞學診斷為濾泡性腫瘤的甲狀腺結節(jié)使用TA。在一項隨訪5年的研究中，10個最大徑線<2.0cm的濾泡性病變中有8個完全消失，2個在RFA后體積縮小了97%。隨訪期間無復發(fā)或遠處轉移[69]。另一項研究中，使用RFA對6個細胞學檢查提示濾泡性且BRAF和NRAS分子檢測陰性的甲狀腺病變進行治療并隨訪了24個月[70]。其中2個病變在治療后再次生長并予外科手術切除。組織學檢查提示1個濾泡癌和1個惡性行為不確定的濾泡腫瘤。因此，由于符合濾泡性甲狀腺癌的濾泡性病變存在診斷被延遲以及遠處轉移的風險，外科手術仍然是細胞學檢查提示Bethesda IV類的甲狀腺結節(jié)的經(jīng)典治療方案。TA應僅限于存在外科手術風險、US提示良性特征且分子診斷陰性的濾泡性病變患者，作為臨床監(jiān)測的替代方案。甲狀腺癌的頸部復發(fā)大多數(shù)DTC可以通過首次外科手術和必要時隨后的RAI消融成功治愈 [15]。即使在看似成功的治療后，復發(fā)也可能出現(xiàn)在甲狀腺區(qū)域和/或淋巴結轉移灶。再次行分區(qū)外科手術是DTC復發(fā)的經(jīng)典治療手段，但淋巴結清掃術僅能使部分患者達到生化和結構緩解[71]。因此，AS和MIT可以考慮作為經(jīng)篩選的DTC頸部轉移患者的外科手術替代方案[15]。在數(shù)項單中心病例系列報告中觀察到EA對疾病局部控制有效[19, 72, 73]。最大的回顧性研究納入了109例頸部淋巴結轉移患者，提示中位隨訪38個月后84%的患者達到了完全緩解[19]。完全消融需要多達5次的EA治療，盡管未報告嚴重并發(fā)癥，但常常出現(xiàn)局部疼痛和不良反應。EA的主要局限性是消融面積不均勻和不可預測，以及酒精滲入頸部組織的風險[8]。一項回顧性研究比較了42例DTC復發(fā)患者接受EA或RFA治療后的結局，發(fā)現(xiàn)RFA組沒有復發(fā)（隨訪61個月），而EA組21例出現(xiàn)轉移的患者中有5例（23%）在隨訪4-11個月后出現(xiàn)了局部進展[74]?；仡櫺院颓罢靶匝芯恳炎C實了RFA、LA和MWA對DTC復發(fā)的局部控制的有效性[29, 47, 75, 76]。一項2016年的薈萃分析納入了255例接受US引導下RFA治療的轉移性病灶，提示在隨訪6個月后腫瘤體積明顯減小[77]。另一項薈萃分析納入415例甲狀腺病灶，評估了RFA和EA治療甲狀腺癌局部復發(fā)的療效和安全性[78]。RFA后病灶的完全消失率為68.8%，復發(fā)率為0.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%。目前尚無TA與外科手術的頭對頭前瞻性研究，但有幾篇文獻回顧性地比較了RFA和頸部外科手術的結局。在一項對<20毫米的DTC頸部復發(fā)患者的研究中，有27例和46例分別接受了RFA治療和外科手術治療，兩組的3年無復發(fā)生存率相似（分別為96.0%和92.6%）。嚴重并發(fā)癥主要是低鈣血癥，僅發(fā)生于再次外科手術組[76]。在一項長期回顧性研究中，傾向性評分校正后的2組每組70名甲狀腺癌局部復發(fā)的患者接受了RFA或再次外科手術治療。RFA組和外科手術組的無復發(fā)生存率相似（6年后分別為89.4%和94.5%），且治療后平均血清Tg水平無顯著差異。外科手術組的低鈣血癥和總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著較高（RFA組7例相比于外科手術組27例）[79]。有報告顯示LA對DTC在頸部外科手術后出現(xiàn)的RAI難治性頸部復發(fā)是可行的。一項前瞻性研究納入了8例RAI攝取率較低的頸部復發(fā)患者，發(fā)現(xiàn)12個月時平均體積從0.64毫升減小到0.07毫升，且60%的病例未檢測到Tg [75]。對46例18FDG-PET/計算機斷層掃描陽性的淋巴結轉移患者隨訪30個月，發(fā)現(xiàn)46個淋巴結中有40個（86.9%）獲得局部控制，79%的患者沒有檢測到殘余病變[46]。另外，LA的有效性在一名甲狀腺髓樣癌復發(fā)的患者中得到了證實[26]。一項回顧性研究納入24例采用MWA治療的PTC淋巴結轉移患者，發(fā)現(xiàn)隨訪32個月后病灶幾乎完全消失，且未報告出現(xiàn)遠期復發(fā)[30]。另一項前瞻性研究對23例PTC頸部復發(fā)病例進行了長達18個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)末次隨訪中病灶體積平均縮小了91%。據(jù)報告30.4%的患者病灶完全消失，52.2%的患者持續(xù)殘留疤痕樣區(qū)域。一例患者出現(xiàn)了短暫的發(fā)聲障礙，但無永久性并發(fā)癥發(fā)生[29]。值得注意的是，接受TA治療的甲狀腺癌轉移灶在隨后48小時內(nèi)將伴有血清Tg水平的迅速升高。在淋巴結轉移灶完全破壞后，血清Tg逐漸下降到檢測不到的水平，成為監(jiān)測潛在疾病復發(fā)的敏感血清標記物[25, 75]。同樣，血清降鈣素水平可作為監(jiān)測甲狀腺髓樣癌淋巴結復發(fā)熱消融后局部控制情況的有效標記物[26]。遠處轉移甲狀腺濾泡癌和相對較少的甲狀腺乳頭狀癌在高達10%的病例中會出現(xiàn)遠處轉移，其中肺和骨是最常受累的兩個器官[14]。目前對轉移患者有多種治療方案，包括RAI治療、酪氨酸激酶抑制劑、外科手術、EBRT和MIT[15]。MIT是在針對虛弱或拒絕外科手術治療的RAI難治性轉移性甲狀腺癌患者制訂綜合治療方案時提出的。其目的是在寡轉移或寡進展的患者中達到疾病局部控制和/或以最小的創(chuàng)傷緩解疼痛。然而關于結局的證據(jù)尚有限且質(zhì)量不高。肺轉移采用RFA對結腸、直腸、腎臟和甲狀腺（后者僅占3%）原發(fā)癌的1037個肺轉移灶進行治療，最多治療4次，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，且1年以及4年的無進展生存率和局部腫瘤進展率分別為40.2%和13.1%，以及5.9%和11.0%[80]?？偵媛屎蜔o進展生存率較低的相關因素包括除結腸或腎臟以外的原發(fā)疾病、無病間隔時間≤1年、腫瘤大小>20毫米以及>2個肺轉移灶。氣胸是最常見的不良事件，見于67%的消融病例，其中28%需要治療，而30天死亡率為0.35%。骨轉移甲狀腺癌骨轉移最常見的部位是脊柱，可嚴重影響生活質(zhì)量，常導致局灶性神經(jīng)癥狀和病理性骨折。除了在持續(xù)放射性碘攝取的病例中再次行RAI治療外，可選治療方案還包括外科手術切除、椎體成形術、EBRT和MIT。一項單臂前瞻性多中心研究中[81]，RFA在隨訪3個月后明顯緩解了骨轉移的疼痛強度。該研究報告了三例嚴重不良反應（難治性疼痛和神經(jīng)損傷）。同樣，一項采用冷凍消融的研究[82]報告了24小時內(nèi)最嚴重疼痛的平均分值從治療前的7.1/10降至隨訪1周和24周時的5.1/10和1.4/10；在冷凍消融前報告使用阿片類藥物的患者中有83%在隨訪期間減少了攝入量，不良事件記錄僅有1例感染。采用LA治療6例對大劑量RAI反應不佳的DTC轉移性病灶，隨后進行EBRT并予阿片類鎮(zhèn)痛藥[83]。6個月后影像學顯示腫瘤負荷明顯降低，且所有疼痛指標顯著下降。沒有嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且阿片類藥物的每日需求量明顯減少。繼發(fā)性骨折是骨腫瘤消融后最常見的嚴重不良事件[84, 85]。因此TA應與促進骨融合的骨成形術或內(nèi)固定術相結合，特別是對承重骨而言[86, 87]。肝轉移肝臟病變（包括不同腫瘤的轉移）的TA方面報告了相當多的經(jīng)驗 [88, 89]。512例結直腸肝轉移患者接受RFA后，10年無腫瘤局部進展生存率和總生存率分別為72%和30%，15年分別為72%和28%[89]。消融邊緣窄（<5毫米）和腫瘤體積大（>2厘米）是完全消融和腫瘤局部進展的影響因素[88, 89]。重要的是MIT后的嚴重并發(fā)癥罕見（1-7%）[88, 89]，且經(jīng)皮TA與系統(tǒng)治療方案可以安全地結合。只有零星的報告介紹了其他來源包括甲狀腺癌來源肝轉移的TA結局。有單個病例報告[90, 91]描述了使用LTA和RFA對腫瘤負荷迅速降低有效，并與顯著但一過性的癥狀改善有關。因此，對于存在外科手術風險或其他治療手段無效的DTC患者，應在綜合治療方案中考慮TA。也有關于RFA治療甲狀腺髓樣癌肝轉移的傳聞報道[67]。結語采用上述技術治療惡性甲狀腺疾病的主要障礙與良性甲狀腺疾病相同，主要是缺乏這些技術應用于甲狀腺疾病的指南和可及性[92, 93]。對這一點的認知是本指南的主要驅動力之一，并希望在不久的將來建立相關的教學課程。2021年09月19日2888
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劉安陽主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 日本KUMA醫(yī)院1235例甲狀腺微小癌密切觀察臨床研究自發(fā)表后引起不少爭議，有些醫(yī)生持堅決反對密切觀察策略，主要理論依據(jù)有以下兩點：1.微小癌（＜1cm）不等于低危癌：好多微小癌手術后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結轉移、甚至遠處轉移。2.腫瘤的原則就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療：我國甲癌5年生存率比發(fā)達國家差的原因就是病情偏晚的居多，沒有早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。我本人是比較支持KUMA醫(yī)院對于微小癌可以不立刻手術而密切觀察的觀點的。其研究結論告訴我們：符合條件的微小乳頭癌在觀察過程中，10年腫瘤長大者僅占8.0%，淋巴結出現(xiàn)臨床轉移者占3.8%，沒有遠處轉移病例（肺轉移/骨轉移等）；而且進展時再手術者預后與當時即刻手術效果一樣； 進展時采用更激進的手術方式可能避免二次手術 。 既然我們知道絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)展緩慢的特性，其治療就要有別于其他進展快的腫瘤，不能千篇一律的盡快手術，因此對微小癌密切觀察而推遲治療不失為一種很好的選擇，在手術前的時間里，患者可以不帶疤痕生活、可不用服用藥物、可避免手術帶來的聲音嘶啞及手足抽搐等少見并發(fā)癥，不僅可保證觀察期間的生活質(zhì)量，也可避免手術后對工作/婚姻/人生等帶來的潛在不利影響。a）“微小癌不等于低危癌，好多微小癌手術后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結轉移、甚至遠處轉移。”這條觀點表面上看起來非常有道理，實際上還是有漏洞。首先，什么是低危癌？出現(xiàn)淋巴結轉移就是高危癌了嗎？淋巴轉移是乳頭狀癌常見轉移，目前研究表明淋巴結轉移對甲癌患者預后影響甚微（參見甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移嚴重嗎？），更何況是超聲看不到僅術后顯微鏡下才能觀察到的微小轉移，所以出現(xiàn)淋巴結轉移的微小癌并不意味著就是高危癌。其次，那出現(xiàn)遠處轉移的微小癌算是高危癌了吧？KUMA醫(yī)院研究已經(jīng)表明觀察10年并沒有出現(xiàn)遠處轉移的病例，說明微小癌出現(xiàn)遠處轉移的概率非常非常低，而且有研究表明，在微小癌做完手術后數(shù)年也有遠處轉移的病例報告，也就是說局部的甲狀腺手術并不能阻止腫瘤的遠處轉移，遠處轉移與否主要取決于腫瘤的生物學行為。所以，我們可以說絕大多數(shù)微小癌就是低危癌。b）“腫瘤的原則就是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，我國甲癌5年生存率比發(fā)達國家差的原因就是病情偏晚的居多，就是沒有早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。” 非常同意前半句話，我國甲狀腺癌的生存率仍與發(fā)達國家有一定差距，就是病情重的病人多，主要原因是沒有早期發(fā)現(xiàn)，在一些相對落后、醫(yī)療條件不足的地區(qū)，甲狀腺腫瘤篩查并不普及，多數(shù)發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)較晚，所以我們要做的是對這些地方加大腫瘤普查力度，防止腫瘤一發(fā)現(xiàn)就是晚期的情況。而如果是微小癌被發(fā)現(xiàn)后，對于有條件的地區(qū)可以采取密切觀察的策略，密切觀察不等于任其發(fā)展，也不是延誤治療，更不違背早治療的原則，在腫瘤長大3mm或者出現(xiàn)臨床淋巴結轉移的情況下再選擇手術治療，不影響預后，此時腫瘤仍然是早期。早治療的定義是在腫瘤處于早期的時候治療，并不是指時間上盡早治療。所以，甲狀腺微小乳頭狀癌密切觀察策略與早期治療原則并不矛盾，更不等于延誤治療。綜上，對于甲狀腺癌，手術是主要治療。但對于符合條件的微小癌，暫不手術而密切觀察為病人提供了一種有效的可選方案。相關文章：甲狀腺結節(jié)不要盲目做手術甲狀腺良性結節(jié)需要手術嗎？會癌變嗎？2019年11月02日7585
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 甲狀腺外科 原創(chuàng)：鄔宏恂文獻簡牘8月19日文題是向村上春樹致敬。之前我們有聊過甲狀腺癌患者術后超聲隨訪間隔的話題，很讓人糾結。作為醫(yī)生，是相信建立在冰冷數(shù)據(jù)上的循證醫(yī)學，還是要考慮那些因為指南而犧牲的少數(shù)患者感受，這是個難題。走進BIDMC的大廳，抬頭就看到HUMAN FIRST的口號，科學和人文如何才能真正的融合在現(xiàn)代醫(yī)學中？今天三篇文獻提醒醫(yī)者需要更多的換位思考。低風險甲狀腺癌選擇主動監(jiān)測——我們有多難這里的“我們”，是指患者和醫(yī)者。之前醫(yī)護人員的認識誤區(qū)是，手術切除可以最大程度的解除甲狀腺惡性腫瘤患者的痛苦，因此低危癌患者常常接受甲狀腺部分或者全部切除，隨后可能面臨終生服藥。但是醫(yī)、患的體驗和態(tài)度是截然不同的。和患者的癥狀、認知相比，醫(yī)者可能低估了甲狀腺癌手術治療帶來的負面影響。除了可能面臨的聲嘶、抽搐，更多患者有持續(xù)性疲勞和心理陰影的反饋。前者源于甲狀腺激素替代治療未達標，后者主要是指對于復發(fā)的恐懼，高達48%的患者術后無法擺脫困擾，因而影響生活質(zhì)量。極則必反，隨后又有一種聲音：甲狀腺癌生存率很高，是為“善良的癌”?；颊弑容^茫然，會質(zhì)疑“這種癌癥到底有多善良？”。稍早一項研究患者認知的定性研究認為：使用“善良、好的”這些癌癥描述，會忽略患者的體驗，使其與相關痛苦隔離，進而可能為患者獲得所需的支持性治療創(chuàng)造障礙 [1]。#1Kuma醫(yī)院是甲狀腺低危癌主動監(jiān)測（active surveillance, AS）的倡導者，之前的數(shù)據(jù)顯示：1179例患者選擇主動監(jiān)測，平均隨訪時間47個月，無死亡，無遠處轉移，92%的患者避免手術，只有4.3%的患者在沒有腫瘤進展的情況下，隨后自動選擇手術，說明患者對AS接受度很高。數(shù)據(jù)后面有故事嗎？之前尚未有研究探究主動監(jiān)測患者的心理歷程，以及其是否可能成為癌癥監(jiān)測管理策略的潛在障礙。2019年1月份發(fā)表在 JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery的一項研究對Kuma醫(yī)院甲狀腺癌主動監(jiān)測患者，采用半結構化訪談和實地觀察法進行調(diào)查 [2]。Davies教授對Kuma醫(yī)院代表性的249例患者進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管超過三分之一的患者對自己所患的癌癥感到擔憂，但是83%的患者對自己選擇接受主動監(jiān)測的決定感到滿意。77%的患者在獲得選擇權之前甚至沒有聽說過主動監(jiān)測。患者的焦慮隨著時間推移而減輕，被診斷甲狀腺癌后3年，不再擔憂癌癥的患者比例從14%(95%CI：12%~16%)升至25%(95%CI：23%~26%)。Davies教授對由21例患者組成的AS典型亞組對象進行深度定性分析，患者反饋，擔憂主要來源于腫瘤進展的恐懼和未來可能需要手術的暗示，他們同時擔心腫瘤導致的癥狀發(fā)作、外科治療可能的并發(fā)癥。當然研究的遺憾是作者沒有把外科手術患者作為對照組來分析心理變化。但是有其他研究表明，AS不會增加癌癥相關的焦慮。醫(yī)護人員應該意識到不要低估診斷、治療、隨訪的重要性，充分滿足甲狀腺癌患者這個人群支持性治療需求，不管他的治療選擇是什么。#22019年8月Baek JH教授的團隊在Thyroid發(fā)表了關于AS的Meta研究 [3]。細節(jié)如下：1，四個團隊，六項研究；2，一項多中心，五項單中心；3，五項研究為低風險乳頭狀癌，一項研究為直徑小于1.5cm的Bethesda V類和VI類結節(jié)；4，研究例數(shù)從291到1235例，平均年齡51-54.4歲；5，來自兩個日本團隊的四項研究平均隨訪期限大于5年，并且為前瞻性研究；6，腫瘤增大的標準：和初次檢查徑線比較，大于3mm則認為結節(jié)增大；7，隨訪期間監(jiān)測手段為：一項運用超聲；兩項運用超聲和淋巴結穿刺；一項運用超聲、淋巴結穿刺和穿刺液Tg沖洗；一項運用觸診、超聲、胸片或CT。結果：1，五年間腫瘤增大患者比例分別為0.1%、0.3%、2.7%、5.1%和5.3%，兩年后比例陡增；2，五年淋巴結轉移率1.6%；3，后期AS患者選擇手術，多數(shù)并非由于結節(jié)增大或者淋巴結轉移導致。研究認為AS盡管已經(jīng)被越來越多的人接受，但是猶豫和內(nèi)心的抵抗還是普遍存在的。不管手術還是帶瘤生存，患者都直接面對兩者可能面臨的不利結果的選擇。據(jù)說現(xiàn)在有一個“甲狀腺癌抉擇”（Thyroid Cancer Choice，TCC）的工具[4]，用來支持患者或醫(yī)生決策。研究發(fā)現(xiàn)，使用這個TCC工具的患者更容易選擇AS（相對風險1.16），這個模型有利于減輕或者消除焦慮。作者認為，小于40歲是預測腫瘤預后的一個風險因素，如果考慮到較長的壽命預期，和較高的腫瘤增長可能性，年輕患者稍后接受手術的可能性更高，因此在抉擇時應仔細考慮年輕患者的危險分層。作者也提到一旦腫瘤增大或者淋巴結轉移，局面會比較難收拾。當然淋巴結轉移是在診斷時就已經(jīng)存在還是在AS期間發(fā)展，這很難說清。結果看上去AS比較安全，但是還是有限定條件的，比如年齡。做決定，永遠都是最難的。Baek教授自己在社交媒體上坦言焦慮是個問題。PS：提醒大家，之前AS的對象多為T1aN0M0患者（D<10mm），2019年1月Thyroid刊出Sakai T的研究，對象已經(jīng)是T1bN0M0（11mm2019年10月10日3447
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