甲狀腺腫瘤是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，在普通人群中通過篩查可以發(fā)現(xiàn)20%-76%的患有一個或多個甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中僅有10%左右是惡性的。當(dāng)確診為甲狀腺癌后最佳的治療方案往往是手術(shù)加上術(shù)后服用內(nèi)分泌藥物（如優(yōu)甲樂等）等綜合治療。在門診患者選擇手術(shù)方式時最關(guān)心的問題就是：“能否做微創(chuàng)手術(shù)”“微創(chuàng)手術(shù)效果如何”。要弄清楚這些問題首先要了解一下什么是微創(chuàng)手術(shù)、腔鏡甲狀腺手術(shù)到底是不是微創(chuàng)手術(shù)以及各種腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)式的該如何選擇。微創(chuàng)手術(shù)（Minimallyinvasiveoperation），顧名思義就是微小創(chuàng)傷的手術(shù)，是指利用腹腔鏡、胸腔鏡等現(xiàn)代醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行的手術(shù)，目的是為了盡量減小手術(shù)帶來創(chuàng)傷、減少手術(shù)相關(guān)疼痛，使術(shù)后恢復(fù)得更快。微創(chuàng)概念的形成是因?yàn)獒t(yī)學(xué)模式的進(jìn)步，是在“整體“治療觀帶動下產(chǎn)生的。微創(chuàng)手術(shù)更注重病人的心理、社會、生理(疼痛)、精神風(fēng)貌、生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，最大程度體貼病人，減輕病人的痛苦。以往甲狀腺手術(shù)是通過切開頸部6-8cm手術(shù)切口，分離各層組織后切除甲狀腺腫瘤相關(guān)病灶?；颊咭蝾i部切口的存在而不敢術(shù)后早期活動頸部，普遍容易出現(xiàn)頸部緊繃及吞咽牽扯不適，往往需要半年才能逐漸緩解，同時部分患者頸部切口瘢痕增生明顯而影響美觀，帶來較大困擾。因此微創(chuàng)外科醫(yī)生不斷探索了不同的非頸前切口的腔鏡甲狀腺手術(shù)，如經(jīng)胸乳、頸腋窩、經(jīng)口腔前庭等多種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)。這些手術(shù)方式早期是在保證腫瘤根治效果前提下主要是以美容為目的，這是腔鏡甲狀腺手術(shù)的1.0時代（又稱為甲狀腺的美容手術(shù)Cosmeticsurgery）。而隨著手術(shù)醫(yī)生通過不斷更新各種腔鏡器械，充分利用腔鏡優(yōu)勢，優(yōu)化手術(shù)的流程，精細(xì)化操作，隨著技術(shù)嫻熟，減少了手術(shù)創(chuàng)傷、減輕了術(shù)后疼痛等不適，使患者得以盡早擺脫疾病困擾，這就完全符合微創(chuàng)手術(shù)的理念，自此腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)入2.0時代。2.0時代的腔甲手術(shù)通過幾個隱蔽部位的0.5-1.0cm切口，利用腔鏡3-10倍的放大優(yōu)勢，通過組織正常間隙解剖結(jié)構(gòu)，精細(xì)、無血化操作（也就是通常所說的膜解剖），在切除病灶同時更有利于神經(jīng)及旁腺的保護(hù)，減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，使手術(shù)更為安全。隨著手術(shù)操作流程的優(yōu)化，操作技術(shù)的嫻熟，大大縮短了手術(shù)時間，同時避免頸前皮膚及頸闊肌的離斷，患者術(shù)后可以更放心的進(jìn)行頸部功能鍛煉，降低了傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)對人體的傷害，極大地減少了疾病給患者給來的不便和痛苦。目前主流的腔甲手術(shù)入路有：經(jīng)胸乳、頸腋窩、經(jīng)口腔前庭或頦下前庭等多種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)。根據(jù)患者體型的不同、腫瘤部位的不同以及操作者的經(jīng)驗(yàn)可采取不同的手術(shù)入路?？傮w上而言，經(jīng)胸乳入路方便暴露特別適合大腫瘤的切除及頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶的清除；經(jīng)腋窩入路因不用過多分離頸前組織，對頸前感覺保護(hù)得更好，術(shù)后頸部緊繃感更少，但不易同時行雙側(cè)病灶的操作限制了病例的選擇；經(jīng)口腔前庭入路可以同時對雙側(cè)甲狀腺病灶手術(shù)，更便于徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，腫瘤根治效果更優(yōu)，體表完全無疤痕，但部分患者有術(shù)后短期的下巴麻木是缺憾；經(jīng)頦下前庭就是為了避免經(jīng)口腔前庭缺陷并減少特殊體型對手術(shù)操作的干擾而采取聯(lián)合頦下微小切口（1cm）完成經(jīng)口腔前庭的操作，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，更接近微創(chuàng)理念，頦下微小切口在口罩時代悄然愈合。各種入路腔甲對比（各有千秋，不分伯仲，選擇最合適的入路！）深圳市人民醫(yī)院甲狀腺外科是目前深圳市規(guī)模最大腔鏡甲狀腺診療中心，我們常規(guī)開展經(jīng)口腔前庭、經(jīng)頦下前庭、經(jīng)胸乳、經(jīng)腋窩腔鏡下甲狀腺癌根治及腔鏡下頸清掃術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，治療效果好的特點(diǎn)。有需要患者可預(yù)約周三門診羅勛鵬副主任醫(yī)師對病情進(jìn)行評估。

目前研究沒有確切證據(jù)顯示碘過量能導(dǎo)致甲狀腺腫瘤發(fā)生。碘是人體新陳代謝和生長發(fā)育必需的微量元素，缺乏與過量均增加甲狀腺疾病的風(fēng)險。中國營養(yǎng)學(xué)會《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》推薦碘攝入量兒童85-120μg，成人120μg左右，孕婦和乳母230μg左右。人體甲狀腺通過利用碘和酪氨酸合成甲狀腺激素，從而發(fā)揮碘的生理功能。當(dāng)?shù)鈹z入不足時，可導(dǎo)致智力低下，生長發(fā)育遲緩，出現(xiàn)呆小癥、侏儒癥等一系列病癥，而正常人則會出現(xiàn)行動遲緩，怕冷，反應(yīng)遲鈍等癥狀。碘缺乏可導(dǎo)致地方性甲狀腺腫、克汀病、地方性亞臨床克汀病、單純性聾啞、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、先天性畸形等。當(dāng)然碘也不能過量（尿碘大于300微克/L），由于甲狀腺有自身調(diào)節(jié)機(jī)制，短期碘過量影響不大，但長期碘過量可導(dǎo)致甲狀腺自身調(diào)節(jié)失衡和功能紊亂，可導(dǎo)致甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，還可誘發(fā)或促進(jìn)甲狀腺自身免疫性疾病（橋本氏甲狀腺炎等），所以不要長期大量食用海產(chǎn)品等含碘過高的食物，每次進(jìn)食海鮮時也不宜過量。甲狀腺腫瘤（甲狀腺功能正常）患者同普通人群一樣，無需特殊忌口（平時吃點(diǎn)海鮮或者加碘鹽一般不會導(dǎo)致碘過量）。日常生活中提倡少鹽少油，控糖限酒及均衡飲食（多種類和適當(dāng)量），避免過度熬夜、配合適量運(yùn)動更加有利于身體整體機(jī)能的健康運(yùn)轉(zhuǎn)。特別提醒：1.甲亢、碘131治療前的患者應(yīng)當(dāng)忌碘（海鮮、碘鹽等）。2.橋本甲狀腺炎的患者應(yīng)限制食用或避免食用富含碘的食物（如海帶、紫菜、海苔、海魚、貝類食物等），因?yàn)檫^量的碘攝入會促發(fā)橋本甲狀腺，也能加重病情，但一般可以食用加碘食鹽。（圖片素材來源于網(wǎng)略資源，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系刪除！本文為免費(fèi)科普知識，惠及大眾患者，不涉及商業(yè)行為?。?/p>

張老太太今年74歲了，近半年以來出現(xiàn)了喘憋、氣短的癥狀，且癥狀逐漸加重。最近幾個月來，老太太幾乎不敢平躺，因?yàn)橐惶上戮痛簧蠚鈦恚荒馨胩砂胱X。兒女們見老人如此痛苦，非常著急，急忙送來我院就診。我接診時見老人體態(tài)矮胖，呼吸急促，脖子較粗，就安排老人做了頸胸部CT連掃。發(fā)現(xiàn)頸前腫物包繞氣管左右前壁，且大部墜入胸腔前縱隔，嵌入上腔靜脈及其分支、主動脈弓及其分支之間，腫物下級越過主動脈弓，達(dá)到隆突平面。氣管受壓，狹窄且左移。為盡快明確腫物性質(zhì)，我們先行經(jīng)皮腫物穿刺活檢，病理回報為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及良性腺瘤。腫瘤巨大，壓迫氣道，導(dǎo)致老人喘憋，不能平臥…，元兇終于找到了。手術(shù)切除巨大的甲狀腺腫是解決此癥的最徹底有效的方法。但如此巨大的甲狀腺瘤大部分位于胸骨后，與大血管關(guān)系密切，一旦損傷，將導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血，危及生命。另外，腫瘤壓迫氣管時間較長，切除腫瘤之后，有導(dǎo)致氣管軟化，呼吸困難的可能。為此我們經(jīng)過仔細(xì)研究制定了2套手術(shù)方案：先行頸部“領(lǐng)狀”切口，應(yīng)用縫牽引線上提的方法，爭取將整體腫瘤上提至頸部，完整切除。若遇阻力或有比較嚴(yán)重的出血，則緊急以胸骨鋸縱劈胸骨，直視下摘除腫瘤?；颊吣挲g大，有高血壓、冠心病病史，縱劈胸骨創(chuàng)傷大，盡量爭取通過頸部切口完成手術(shù)。手術(shù)當(dāng)中，我們克服種種困難，終于經(jīng)頸部切口將腫瘤切除了。經(jīng)過我們的不懈努力，終于以較小的損傷、少量的出血解除了困擾老人半年之久的痛苦，做為醫(yī)者其心甚慰！

第5版WHO甲狀腺腫瘤分類重磅出爐，病理特征和分子分型成為分類基石甲狀腺書院?2022-05-0312:00近日，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布第5版內(nèi)分泌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類，在2017年第4版WHO分類基礎(chǔ)上，甲狀腺腫瘤做出重大調(diào)整，以突出甲狀腺癌各亞型獨(dú)特的病理特征、分子分型。新版WHO甲狀腺腫瘤分型有哪些更新要點(diǎn)？最常見的乳頭狀癌（PTC）有什么新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義？強(qiáng)調(diào)分子分型帶來了哪些臨床啟示？【腫瘤資訊】特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院劉志艷教授對新版WHO分類更新要點(diǎn)和臨床意義做出解讀。第5版WHO為了更好地理解腫瘤細(xì)胞來源，在病理特征（包括細(xì)胞病理和組織病理）、分子分類和生物學(xué)行為方面，第5版WHO的內(nèi)分泌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類中[1]對甲狀腺腫瘤進(jìn)行了新的命名與更新。甲狀腺腫瘤主要起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，在新版WHO分類中將甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞起源的腫瘤分為良性，低風(fēng)險和惡性腫瘤。新分類強(qiáng)調(diào)了生物標(biāo)記物在輔助診斷和判定預(yù)后方面的作用。1良性腫瘤良性腫瘤不僅包括濾泡腺瘤，還包括幾種具有診斷和臨床意義的其他腺瘤，包括常伴有功能亢進(jìn)的乳頭狀腺瘤、嗜酸性腺瘤等。分類首次新增了對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的多灶性增生性/腫瘤性病變（甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性疾?。┑脑敿?xì)描述。2低風(fēng)險腫瘤新版分類將第4版中的交界性腫瘤修訂為低風(fēng)險甲狀腺濾泡細(xì)胞起源的腫瘤，包括具有乳頭樣核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤（NIFTP），惡性潛能未定的甲狀腺腫瘤和透明變梁狀腫瘤。3惡性腫瘤新版WHO分類更加凸顯分子特征的作用，根據(jù)分子特征和侵襲性將甲狀腺濾泡細(xì)胞起源的惡性腫瘤進(jìn)行分類。具有多種組織亞型的PTC代表BRAF樣惡性腫瘤，而浸潤性包裹性濾泡亞型PTC和甲狀腺濾泡癌代表RAS樣惡性腫瘤。在濾泡細(xì)胞起源的惡性腫瘤中，新分類不再主張“甲狀腺微小乳頭狀癌”作為獨(dú)立分類，而對其采用與大于1cm腫瘤相同的亞分型。修訂了高細(xì)胞亞型PTC的分類標(biāo)準(zhǔn)，篩狀桑葚型甲狀腺癌不再作為PTC亞型，不再提倡使用“許特爾氏細(xì)胞”術(shù)語。嗜酸性細(xì)胞癌作為獨(dú)立類型，特指嗜酸細(xì)胞成分＞75%的嗜酸性濾泡細(xì)胞起源并缺乏PTC核特征（診斷為嗜酸細(xì)胞性PTC）和高級別特征（壞死和核分裂像≥5/2mm2）的腫瘤。新增“高級別甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞起源的惡性腫瘤”分類，包括傳統(tǒng)甲狀腺低分化癌和高級別分化型甲狀腺癌。甲狀腺未分化癌是分化程度最差的腫瘤類型，甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌不再作為獨(dú)立類型，而是歸類為未分化癌的一種亞型。新版WHO中PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義1流行病學(xué)PTC是成人和兒童中最常見的濾泡細(xì)胞起源的惡性腫瘤。PTC通常為散發(fā)性，目前家族性腫瘤日益受到重視。在2017年WHO分類制定前，PTC的診斷完全基于細(xì)胞核特征，而不考慮其生長方式和浸潤特征。隨著診斷術(shù)語“NIFTP”的引入，這種情況逐步發(fā)生了變化，第5版WHO分類中在PTC的定義中加入乳頭狀生長或浸潤。分子研究表明，PTC是一組BRAF樣惡性腫瘤，而包裹性純?yōu)V泡型PTC為RAS樣惡性腫瘤，更類似于甲狀腺濾泡癌，因此與PTC不歸入同一組。同時在世界范圍內(nèi)，PTC發(fā)病率在逐年增加，這可能是由于目前篩查和診斷實(shí)踐趨勢所致。盡管多數(shù)確診的PTC≤1.0cm，但同時大的PTC數(shù)量有所增加，這可能是基于核特征診斷PTC發(fā)展趨勢的結(jié)果。2微小PTC不再作為獨(dú)立亞型偶發(fā)性微小PTC大多數(shù)預(yù)后極好，然而有一組腫瘤表現(xiàn)出侵襲性病理特征和臨床行為，可發(fā)生局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，在第5版WHO分類中，不推薦將“甲狀腺微小乳頭狀癌”視為一個獨(dú)立亞型，和臨床管理指南一致，均推薦根據(jù)病理特征而非腫瘤大小為PTC患者制定個性化風(fēng)險分層方案，提倡對微小癌根據(jù)其他PTC亞型進(jìn)行分型。3新版WHO中PTC分子特征根據(jù)分子數(shù)據(jù)，與濾泡癌或包裹性濾泡亞型乳頭狀癌相比，PTC分化較差。PTC的主要分子事件是點(diǎn)突變或涉及MAPK通路的基因重排。BRAFV600E是經(jīng)典型PTC及具有乳頭狀生長模式和濾泡結(jié)構(gòu)的浸潤性亞型中最常見的分子改變。這些BRAF樣腫瘤表現(xiàn)為局灶性至彌漫性乳頭狀生長，具有特征性細(xì)胞核特征，多為浸潤性，但可局限膨脹性生長或呈推擠性邊界，或位于囊腫中。端粒逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）啟動子突變作為繼發(fā)性致病事件可發(fā)生于10%的PTC中，通常與侵襲性臨床病程相關(guān)。經(jīng)典PTC和其他亞型中均發(fā)現(xiàn)RET基因重排（CCDC6:RET和NCOA4:RET）。RET重排與輻射誘導(dǎo)PTC之間存在強(qiáng)相關(guān)性。此外，PTC中其他不常見的分子變異包括NTRK等基因融合、突變、拷貝數(shù)變化、基因表達(dá)異常和mRNA表達(dá)異常等。4PTC亞型（表1）經(jīng)典型PTC由具有特征性細(xì)胞核的腫瘤細(xì)胞形成典型乳頭，腫瘤細(xì)胞核特征為：細(xì)胞核增大，染色質(zhì)邊集，染色質(zhì)透明，核膜不規(guī)則形成核溝或核內(nèi)假包涵體。淋巴管浸潤是PTC區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高的原因，而血管侵犯少見。包裹型被一層厚纖維膜完全包裹，包膜完整、部分或全層被腫瘤浸潤。缺乏浸潤特征的包裹型經(jīng)典PTC臨床預(yù)后良好。浸潤性濾泡亞型PTC是一種BRAF樣病變，具有經(jīng)典PTC的浸潤性生長方式，但缺乏明顯乳頭，以濾泡結(jié)構(gòu)為主、核異型性明顯、有明顯的砂粒體和間質(zhì)纖維化，仔細(xì)檢查通?？砂l(fā)現(xiàn)局灶性微乳頭結(jié)構(gòu)。高細(xì)胞型（TC）、柱狀細(xì)胞型（CC）、鞋釘型（HN）PTC較經(jīng)典型PTC更具有侵襲性臨床病理特征。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）制定的風(fēng)險分層方案將這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險定為中度。侵襲性PTC組織亞型也可具有完整包膜和/或臨床分期較低，缺乏甲狀腺腺外侵犯、淋巴管和血管浸潤以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理特征。與其他亞型相比，BRAFV600E突變在TC-PTC中最為常見（約占90%），TERT啟動子突變在某些病例中也有報道。TC-PTC的其他分子事件包括1號染色體雜合性丟失和TP53突變。CC-PTC也和BRAFV600E突變相關(guān)，而BRAF融合、RAS突變、TERT啟動子突變、CDKN2A缺失和TP53突變較為少見。大多數(shù)HN-PTC病例存在BRAFV600E突變，通常和TP53、TERT啟動子和PIK3CA突變相關(guān)。彌漫硬化型（DS）-PTC的特點(diǎn)是甲狀腺彌漫性單側(cè)或雙側(cè)受累，廣泛淋巴管浸潤，致密硬化，大量砂礫體和相關(guān)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。實(shí)性/梁狀亞型具有實(shí)性、梁狀或巢狀生長模式，類似于低分化癌，但缺乏壞死和明顯核分裂像。DS-PTC和實(shí)性亞型PTC也可具有侵襲性臨床病程。其他對預(yù)后無已知影響的亞型包括：嗜酸性經(jīng)典PTC，乳頭明顯，瘤細(xì)胞有嗜酸性胞質(zhì)（>75%）和PTC核特征；Warthin樣PTC本質(zhì)上是一種嗜酸性PTC，乳頭狀生長，間質(zhì)有大量淋巴漿細(xì)胞浸潤，形態(tài)與涎腺Warthin瘤相似；罕見的透明細(xì)胞亞型。其他不太常見的PTC亞型包括：梭形細(xì)胞PTC和伴有纖維瘤病/筋膜炎樣/硬化性纖維樣間質(zhì)的PTC。前者可能難以診斷，后者是一種罕見腫瘤，包括伴BRAF突變的PTC和具有CTNNB1突變及β-catenin核表達(dá)的纖維瘤病2種成分。表1PTC亞型的主要組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和分子概況罕見分子改變；NA：無數(shù)據(jù)。高級別甲狀腺濾泡細(xì)胞起源的惡性腫瘤包括傳統(tǒng)甲狀腺低分化癌（PDTC）和高級別分化型甲狀腺癌（DHGTC），二者都具有核分裂像增多和腫瘤壞死，而不伴有間變性組織學(xué)特征和臨床行為，為高級別非間變性濾泡細(xì)胞起源的癌。其中DHGTC為浸潤性、高級別濾泡細(xì)胞起源的癌，保留了高分化濾泡細(xì)胞起源的癌相應(yīng)組織類型的獨(dú)特結(jié)構(gòu)和/或細(xì)胞學(xué)特性，如PTC核特征和/或結(jié)構(gòu)、濾泡癌的濾泡生長模式。兩種腫瘤免疫組化染色陽性表達(dá)TTF1、PAX8、CK（通常為CK7）和甲狀腺球蛋白（TG）。TG多為局灶、點(diǎn)狀弱陽性。Ki67增殖指數(shù)高，通常在10%到30%之間。從分子生物學(xué)特征來看，PDTC和DHGTC存在BRAF（BRAFV600E）、RAS突變或少數(shù)基因融合（常為RET或NTRK3）。此外，還攜帶繼發(fā)侵襲性突變，最常見的是TERT啟動子和少數(shù)PIK3CA和TP53基因突變。PDTC多見RAS突變，這是其定義中嚴(yán)格要求無PTC核特征的結(jié)果。相反，絕大多數(shù)DHGTC由BRAFV600E驅(qū)動，因?yàn)榇蠖鄶?shù)DHGTC都表現(xiàn)出PTC細(xì)胞核特征。因型而施，精準(zhǔn)診療開啟晚期PTC、PDTC、DHGTC和未分化癌治療新格局對腫瘤分子生物學(xué)的深入理解和驅(qū)動基因的發(fā)現(xiàn)引領(lǐng)了甲狀腺癌精準(zhǔn)治療的飛速發(fā)展。如新版WHO分類所強(qiáng)調(diào)，驅(qū)動基因是PTC發(fā)生發(fā)展的根本驅(qū)動因素，BRAF、TERT、RET融合等基因突變的發(fā)現(xiàn)為晚期PTC、高級別甲狀腺濾泡上皮起源的癌、未分化癌患者的輔助診斷、腫瘤生物學(xué)行為、預(yù)后判斷及高效精準(zhǔn)治療的指導(dǎo)提供了依據(jù)。因此《中國臨床腫瘤學(xué)會分化型甲狀腺癌診療指南》也將分子檢測寫入病理診斷的Ⅱ級推薦，認(rèn)為基因檢測有助于提高確診率，判斷腫瘤侵襲性和生物學(xué)行為，并對于晚期甲狀腺癌的精準(zhǔn)治療具有重要指導(dǎo)意義。指南推薦對于不能切除的復(fù)發(fā)性/持續(xù)性病變及發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)常規(guī)行基因組檢測以發(fā)現(xiàn)RET融合等具有治療指導(dǎo)意義的基因異常[2]。2021版《甲狀腺癌RET基因檢測與臨床應(yīng)用專家共識》則將RET重排作為有明確臨床意義的Ⅰ類基因變異，推薦所有轉(zhuǎn)移性或不可手術(shù)切除分化型甲狀腺癌（DTC）患者進(jìn)行檢測，以指導(dǎo)靶向治療[3]。RET融合是PTC最常見的基因變異類型之一，發(fā)生率約為10%~20%，在輻射誘發(fā)的PTC患者和兒童PTC患者中發(fā)生率更高[4]，同時也可發(fā)生于DHGTC、起源于PTC的PDTC和未分化癌，也是甲狀腺癌診療指南推薦檢測的靶點(diǎn)之一[2,3]。RET最常見的融合伴侶是CCDC6和NCOA4，其他還包括KIF5B，ACBD5，DLG5等。熒光原位雜交（FISH）、二代測序（NGS）和實(shí)時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）是目前臨床最常用的檢測融合的方法。在新版WHO分類中對分子分型的強(qiáng)調(diào)是甲狀腺癌的治療現(xiàn)狀和診療發(fā)展的必然趨勢。盡管大多數(shù)PTC患者預(yù)后良好，但是約1~4%的PTC患者初診時即存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且高達(dá)30%患者在術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后顯著惡化[5]?；诙检`方案標(biāo)準(zhǔn)診斷的PDTC10年總生存率為46%，疾病特異生存率為60%。高級別非間變性濾泡細(xì)胞起源的癌具有大致相似的疾病特異生存率（10年56%）[6]，與PDTC相比，高級別PTC的無病存活率可能更差[7]。碘攝取患者可行放射碘治療，但部分腫瘤無碘攝取，或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后發(fā)生去分化而攝碘能力下降、導(dǎo)致碘難治。此外，甲狀腺癌對放化療不敏感，因而此類患者缺乏有效治療方式[8]。曾經(jīng)索拉非尼、侖伐替尼等多激酶抑制劑（MKI）是放射性碘難治晚期PTC患者的首選治療方法，這些MKIs可同時抑制VEGF1-3、PDGF、c-Kit等多個靶點(diǎn)，進(jìn)而抑制腫瘤生長。然而由于缺乏靶點(diǎn)選擇性，這些MKIs療效有限，且皮膚黏膜反應(yīng)、腹瀉、高血壓、疲勞等不良反應(yīng)發(fā)生率高，造成患者耐受性較差，減量和停藥率高，因而無法持續(xù)用藥，獲益受限[9,10]。特異性RET抑制劑普拉替尼的問世證實(shí)了RET靶點(diǎn)的價值。全球Ⅰ/Ⅱ期ARROW研究納入RET突變MTC和RET融合DTC患者接受普拉替尼治療，結(jié)果顯示RET融合甲狀腺癌患者的ORR達(dá)到89%，療效數(shù)據(jù)卓越。中國患者療效數(shù)據(jù)和全球人群一致。在不良反應(yīng)方面，普拉替尼最常見的不良事件為肝酶升高、生化異常和骨髓抑制，可控可耐受[11]。因此，普拉替尼于2020年12月1日和2022年3月8日先后獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)，用于治療晚期RET突變MTC和放射性碘難治晚期RET融合甲狀腺癌成人和12歲及以上兒童的治療。因此，驅(qū)動基因的發(fā)現(xiàn)和特異性單靶點(diǎn)抑制劑的研發(fā)成為真正的破局之道。普拉替尼作為晚期甲狀腺癌精準(zhǔn)治療的領(lǐng)軍者，開啟了甲狀腺癌靶向治療的新時代，具有重要的里程碑意義。我們也期待更多的有針對性單靶點(diǎn)藥物的不斷成熟，為晚期甲狀腺癌患者帶來更多治療希望和臨床獲益。NPM-CN-TC-062-20230331參考文獻(xiàn)[1]BalochZW,etal.Overviewofthe2022WHOClassificationofThyroidNeoplasms.EndocrPathol.2022;33(1):27-63.?[2]中國臨床腫瘤學(xué)會分化型甲狀腺癌診療指南（2021版）.[3]廣東省醫(yī)學(xué)教育協(xié)會甲狀腺專委會,等.甲狀腺癌RET基因檢測與臨床應(yīng)用專家共識（2021版）.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）.2022.16(1):1-8.[4]SalvatoreD,etal.TheimportanceoftheRETgeneinthyroidcancerandtherapeuticimplications.NatRevEndocrinol.2021;17(5):296-306.[5]Omry-OrbachG.RiskStratificationinDifferentiatedThyroidCancer:AnOngoingProcess.RambamMaimonidesMedJ.2016;7(1):e0003.[6]XuB,etal.Primaryhigh-gradenon-anaplasticthyroidcarcinoma:aretrospectivestudyof364cases.Histopathology.2022;80(2):322-337.[7]WongKS,etal.PapillaryThyroidCarcinomawithHigh-GradeFeaturesVersusPoorlyDifferentiatedThyroidCarcinoma:AnAnalysisofClinicopathologicandMolecularFeaturesandOutcome.Thyroid.2021;31(6):933-940.[8]HaugenBR,etal.2015AmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforAdultPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer:TheAmericanThyroidAssociationGuidelinesTaskForceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2016;26(1):1-133.[9]MarottaV,etal.Kinase-inhibitorsforiodine-refractorydifferentiatedthyroidcancer:stillfarfromastructuredtherapeuticalgorithm.CritRevOncolHematol.2021;162:103353.[10]SchlumbergerM,etal.Lenvatinibversusplaceboinradioiodine-refractorythyroidcancer.NEnglJMed.2015;372(7):621-30.[11]GaoM,etal.EfficacyandSafetyofPralsetinib,aSelectiveRETInhibitor,inChinesePatientswithAdvancedRET-mutantMedullaryThyroidCancer(MTC).ATA2021LBA3.

甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后的病友，是否還可以繼續(xù)懷孕？原創(chuàng)?小核大夫?甲狀腺Doctor?2019-11-0509:02近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，超過三分之一的患者年齡小于45歲，而且四分之三的甲狀腺癌患者是女性，因此對很多甲狀腺癌患者來說，懷孕計(jì)劃十分重要。甲狀腺乳頭狀癌雖然是一種惡性腫瘤，但經(jīng)過規(guī)范的治療后，治愈率非常高。可是有一個問題還是讓很多年輕的女性患者非常擔(dān)心，那就是甲狀腺癌術(shù)后會不會影響生育？答案是否定的。下面我們來詳細(xì)了解一下，甲狀腺乳頭狀癌女性患者如何擁有自己的寶寶。一懷孕時間的選擇（1）手術(shù)前，盡可能不要懷孕。A、一般診斷為甲狀腺癌后，患者很難做到心態(tài)平和，心情不好對懷孕很不利。B、盡管斯隆-凱特琳癌癥中心的Rakhlin?等在Thyroid?雜志上發(fā)表的研究認(rèn)為，絕大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕期間病情未發(fā)生進(jìn)展或復(fù)發(fā)；但是也有研究證實(shí)有小部分患者在懷孕期間病情會發(fā)生進(jìn)展，因?yàn)閼言袝r高水平的人絨毛膜促性腺激素和雌激素可能會刺激甲狀腺癌生長。（2）通過正規(guī)手術(shù)將腫瘤切除干凈，在確保腫瘤沒有復(fù)發(fā)的情況下，半年到一年左右可以懷孕；?（3）由于甲狀腺乳頭狀癌的治療特殊性，其規(guī)范治療方式：手術(shù)病灶切除+131碘治療+甲狀腺激素抑制治療；術(shù)后是否行131碘治療在術(shù)前是不好判斷的。如果患者手術(shù)后需要進(jìn)行131碘治療，一般建議在半年后再考慮妊娠，推遲半年懷孕是考慮到了很多因素，包括放射性碘的半衰期（因?yàn)?31碘治療的特殊性，具有一定的輻射，胎兒對輻射很敏感，會造成妊娠早期的胎兒發(fā)育不良），以及需要等待甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。二懷孕期間堅(jiān)持用藥甲狀腺癌患者術(shù)后都會出現(xiàn)甲減，需要服用甲狀腺激素。此處的甲狀腺激素有兩個作用：一是補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的甲狀腺激素（替代治療），二是抑制腫瘤的生長和復(fù)發(fā)（抑制治療）。?懷孕后是否需要繼續(xù)用藥及是否有副作用也是患者最關(guān)心的問題之一。此處可以明確地告訴大家，甲狀腺素片作為補(bǔ)充身體甲狀腺激素和抑制腫瘤復(fù)發(fā)的藥物，在正常劑量內(nèi)不會對胎兒造成影響。懷孕期間，母親千萬不能因?yàn)閾?dān)心吃藥會對胎兒有影響，就私自停藥，否則會增加甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)的概率，或者發(fā)生甲減。孕期甲減會影響胎兒的智力發(fā)育，嚴(yán)重的可以造成胎兒流產(chǎn)。三孕期定期復(fù)查調(diào)整藥物劑量懷孕期間，隨著胎兒的長大，母親對甲狀腺激素的需求量會逐漸增加近30%，所以患者需要定期復(fù)查，調(diào)整藥物用量，滿足機(jī)體對甲狀腺激素的需求。根據(jù)2018CSE指南，①甲減婦女妊娠期每2-6周檢測一次甲狀腺功能；②血清TSH穩(wěn)定后可以每4-6周檢測一次甲狀腺功能；③妊娠早期（1-20周），每4周檢測一次甲狀腺功能；④妊娠26-32周至少檢測一次甲狀腺功能。四服藥期間是否可正常哺乳？通過外源性補(bǔ)充甲狀腺激素分泌到乳汁中的量極少，不會對孩子甲狀腺的發(fā)育造成影響。寶媽媽在哺乳期間不需要停用甲狀腺激素，可以放心哺乳。五甲狀腺癌是否會遺傳？有些癌癥（如乳腺癌）的確有家族傾向性，但甲狀腺乳頭狀癌目前沒有確切的證據(jù)證明有遺傳性。寶媽媽不用擔(dān)心甲狀腺乳頭狀癌會遺傳給孩子，自己孕期用藥也不會造成胎兒甲狀腺功能異常。所以甲癌媽媽，不要給自己過多的思想負(fù)擔(dān)，認(rèn)真治療，你也可以擁有一個健康的寶寶。?注：內(nèi)容參考于2018年修訂版《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

91360病理薈?2022-03-2710:30張立坤，劉書佚，劉志艷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院病理科　　第五版WHO內(nèi)分泌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤新分類參考CarlLinnaeus法，以細(xì)胞發(fā)生機(jī)制為新分類框架的基礎(chǔ)，以組織學(xué)和分子特征來判定腫瘤分類和亞型。新分類更有助于清晰認(rèn)識甲狀腺腫瘤細(xì)胞起源、病理特征（包括細(xì)胞病理和組織病理）、分子分類和生物學(xué)行為[1]?！艏谞钕倌[瘤主要起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，新WHO分類中分為良性、低風(fēng)險和惡性腫瘤，強(qiáng)調(diào)生物標(biāo)記物在輔助診斷、判定預(yù)后、指導(dǎo)靶向治療方面的作用。◆良性腫瘤不僅包括濾泡腺瘤，尚包括幾種具有診斷和臨床意義的腺瘤：常伴有功能亢進(jìn)的乳頭狀腺瘤、嗜酸細(xì)胞腺瘤。新增了起源于臨床多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的增生性/腫瘤性病變——甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性病變?！粢约谞钕贋V泡細(xì)胞起源“低風(fēng)險腫瘤”替代2017版中的交界性腫瘤，強(qiáng)調(diào)其極低轉(zhuǎn)移可能性，包括：具有乳頭樣核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤（NIFTP）；惡性潛能未定的甲狀腺腫瘤和透明變梁狀腫瘤?！敉癸@分子特征在甲狀腺腫瘤分類中的作用。甲狀腺濾泡細(xì)胞起源的惡性腫瘤根據(jù)分子特征和侵襲性進(jìn)行分類。具有多種組織亞型的甲狀腺乳頭狀癌（PTC），為BRAF樣惡性腫瘤；而浸潤性包裹性濾泡亞型PTC和甲狀腺濾泡癌，為RAS樣惡性腫瘤。新分類不再主張“甲狀腺微小乳頭狀癌”作為獨(dú)立分類，而對其采用與大于1cm腫瘤同樣的亞分型。篩狀桑葚型甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展以wnt信號通路相關(guān)突變?yōu)橹?，免疫表型特殊，不再歸類為PTC亞型，而為細(xì)胞譜系未明的腫瘤。嗜酸性細(xì)胞癌不提倡采用“許特爾氏細(xì)胞”的術(shù)語，仍為獨(dú)立類型，在原診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)高級別特征（壞死，核分裂像核分裂像≥5/2mm2）?！粜略觥案呒墑e甲狀腺濾泡細(xì)胞起源的惡性腫瘤”，包括高級別分化型甲狀腺癌、傳統(tǒng)低分化癌。兩者共同特征為：核分裂像增多、腫瘤性壞死、不伴有間變特征、臨床生物學(xué)行為相似?！艏谞钕傥捶只榉只潭茸畈畹哪[瘤類型；甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌免疫表型與未分化癌相似，歸類為未分化癌的亞型?！羰状螌谞钕偎铇影┻M(jìn)行分級。分級依據(jù)為：病理性核分裂像、腫瘤壞死和Ki67增殖指數(shù)?！艏谞钕賰?nèi)罕見腫瘤根據(jù)其細(xì)胞起源進(jìn)行劃分?！凹谞钕傧严傩桶卑ǎ赫骋罕砥影⒎置谛园??！凹谞钕賰?nèi)胸腺腫瘤”包括胸腺瘤、胸腺癌以及伴胸腺樣分化的梭形細(xì)胞腫瘤（SETTLE）?！艏?xì)胞譜系未明的腫瘤：如伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多的硬化性粘液表皮樣癌和篩狀桑葚型甲狀腺癌。◆新增甲狀腺母細(xì)胞瘤——為一種與DICER1基因突變有關(guān)的罕見胚胎性腫瘤?！襞c其他器官相似的間葉源性腫瘤、淋巴造血腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。表1：第五版WHO甲狀腺腫瘤的分類概要圖1：低風(fēng)險腫瘤：透明變梁狀腫瘤[2]圖2：低風(fēng)險腫瘤：具有乳頭狀核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤[3]圖3：篩狀桑葚型甲狀腺癌[4]：A和B：低倍鏡下，腫瘤邊界清楚，被覆完整包膜。呈乳頭狀、篩狀、實(shí)性結(jié)構(gòu)，篩狀結(jié)構(gòu)內(nèi)缺乏膠質(zhì)或膠質(zhì)稀少。高倍鏡下，腫瘤細(xì)胞呈柱狀、橢圓形，細(xì)胞核長梭形、卵圓形，缺乏毛玻璃核，偶見胞漿透亮的腫瘤細(xì)胞。實(shí)性區(qū)可見桑葚體（紅色箭頭），細(xì)胞核透明。整個腫瘤中桑葚體少見。C：腫瘤以散在腺樣濾泡結(jié)構(gòu)排列為主，于多數(shù)腔內(nèi)可見大量桑葚體。D：個別病例桑葚體不典型，形成不具有明顯邊界的“具有桑葚體細(xì)胞特點(diǎn)的區(qū)域。圖4：篩狀桑葚型甲狀腺癌[4]：免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：所有病例TTF-1（A）、ER（B）均陽性表達(dá)于腫瘤細(xì)胞，桑葚體不表達(dá)。C：TG在腫瘤細(xì)胞和桑葚體中均呈陰性表達(dá)，圖片右上角可見包膜外正常甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞TG陽性表達(dá)。D：β-catenin陽性表達(dá)于腫瘤細(xì)胞漿和細(xì)胞核，圖左上方可見包膜外甲狀腺正常濾泡上皮細(xì)胞β-catenin陽性表達(dá)于細(xì)胞膜。圖5：甲狀腺乳頭狀癌，高細(xì)胞亞型[5]

甲狀腺囊腫是甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)的含有液體的囊狀物，是一種常見的良性病變。而膠質(zhì)囊腫主要來源于膠性甲狀腺腫。甲狀腺中的含膠濾泡發(fā)生變性，逐漸融合形成一個囊腫，囊內(nèi)膠質(zhì)成分為碘化的甲狀腺球蛋白，粘稠，呈褐色。甲狀腺膠質(zhì)囊腫通常無癥狀，由B超檢查發(fā)現(xiàn)，多為單發(fā)，邊界清楚。小囊腫一般不需要治療，如果囊腫明顯增大，小于3厘米的可以穿刺抽吸后注射硬化劑，大于4厘米的建議手術(shù)治療。

隨著工作和生活節(jié)奏的加快，睡眠障礙的人越來越多。本來是剛需的睡眠逐漸變成了大多數(shù)人的奢侈品。人的一生中有1/3的時間是在睡眠中度過的，其重要性不言而喻。優(yōu)質(zhì)、高質(zhì)量的睡眠是大腦清理代謝廢物、修復(fù)損傷、恢復(fù)工作能力的不可或缺的過程。長時間的睡眠剝奪情況下人是無法生存的。而長時間的低質(zhì)量睡眠則會滋生許多健康問題，日入罹患惡性腫瘤的風(fēng)險增加。筆者門診早就發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者中伴有睡眠障礙的人很多，包括入睡困難，早醒，多夢，深睡眠時間短等等。不少朋友還有長期服用助眠藥的習(xí)慣。那么睡眠障礙/失眠和甲狀腺腫瘤有關(guān)系么？筆者回顧了為數(shù)不多的文獻(xiàn)報道，目前來看睡眠質(zhì)量差、失眠的確是和甲狀腺癌有相關(guān)性的?？偟膩砜词?、睡眠質(zhì)量差的確增加了患甲狀腺癌的風(fēng)險。但是兩者之間具體是否有明確的因果關(guān)系還有待驗(yàn)證。不論如何，關(guān)乎健康、更關(guān)乎生活質(zhì)量的睡眠是需要我們?nèi)フ湎Ш蜖幦〉?。那么面對睡眠障礙我們有什么積極的應(yīng)對方法么？首先靠藥物和酒精去催眠短時間內(nèi)似乎有效，長期來講肯定是不可取的。因?yàn)閮烧叨际浅砂a物質(zhì)，長期依賴它們幫助入睡遲早會出大問題。像巨星“貓王”和邁克爾·杰克遜都曾長期患有嚴(yán)重的睡眠障礙，并長期依賴大量麻醉藥物或酒精入眠。而他們猝然離世竟都和助眠藥物的過量應(yīng)用有關(guān)。除了藥物，專家們推薦最多的還是對生活方式的調(diào)整。網(wǎng)上類似的信息很多，大家也很容易獲取到。筆者今日想和大家分享的是一則關(guān)于運(yùn)動方式有助于改善睡眠的好消息。近日，發(fā)表在美國心臟協(xié)會“2022年度流行病學(xué)、預(yù)防、生活方式和心臟代謝健康會議”上的一項(xiàng)入組人群規(guī)模最大、持續(xù)時間最長的研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動可能比有氧運(yùn)動更能有助于睡眠?？棺柽\(yùn)動（也叫阻力運(yùn)動）指的是肌肉在克服外來阻力時進(jìn)行的主動運(yùn)動。如俯臥撐、仰臥起坐、舉重、啞鈴、沙袋、深蹲等。綜合起來該研究發(fā)現(xiàn)：·?????在少于7小時睡眠的42%參與者中，抗阻運(yùn)動組的睡眠時間在12個月內(nèi)平均增加了40分鐘；有氧運(yùn)動組增加了約23分鐘；有氧+抗阻運(yùn)動組增加了約17分鐘；而對照組增加了約15分鐘；·?????抗阻運(yùn)動組和有氧+抗阻運(yùn)動組的睡眠效率有所提高，但有氧運(yùn)動組和對照組沒有提高；·?????只有抗阻運(yùn)動組睡眠潛伏期減少了3分鐘，其他參與組均沒有明顯變化；綜合以上研究結(jié)果，抗阻運(yùn)動在提升睡眠時間和睡眠質(zhì)量上都是非常有益的。各位有睡眠問題的朋友，選擇幾項(xiàng)最適合自己的抗阻運(yùn)動，操練起來吧。