陳錦鵬甲乳外科團隊 頸部是體現(xiàn)人體美的重要部位，甲狀腺位于頸前部，形似蝴蝶?，呈H形。 圖1 甲狀腺部位 圖片1來源網絡 傳統(tǒng)的甲狀腺手術 就是在頸部中間開一條切口，頸部永久性留有明顯的疤痕，嚴重影響美觀，給患者造成很大的心理壓力。（圖2） 圖2 傳統(tǒng)手術疤痕 圖片2來源網絡 因此很多患者，特別是愛美女性，因懼怕難以接受的術后頸部疤痕而延誤治療。此外，戀愛、就業(yè)、社交及隱私問題，在疾病治療的同時隱藏手術疤痕已成為愛美患者的迫切需求。 腔鏡甲狀腺手術 主要是遠離頸部位置，切口設計在隱藏處，通過皮下脂肪層隧道進入頸部進行甲狀腺手術，頸部沒有疤痕，美容效果極佳，絕對滿足愛美患者“頸美無痕”的需求。 常見的方式包括：胸乳入路，全乳暈入路，頸腋窩入路，經口腔前庭入路等。 經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術 （圖3、4），優(yōu)點多多： 第一、體表看不到任何疤痕。 第二、腔鏡能放大手術視野，光線充足，極大程度的降低術后并發(fā)癥，術后恢復加快，住院時間縮短。 第三、達到傳統(tǒng)手術相同的效果，無需擔心手術是否徹底等問題。 第四、可以同時處理甲狀腺雙側病變。 圖3 經口腔鏡入路 圖片3來源網絡 圖4 口腔入路術后頸部無疤痕 圖片4來源網絡 根據(jù)2018版經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識，以下人群適合“頸美無痕”手術: 1.甲狀腺良性腫瘤最大直徑≤4cm，囊性為主的良性結節(jié)可放寬指征； 2.分化型甲狀腺癌直徑≤2cm，且無頸側區(qū)淋巴結轉移或者全身遠處器官轉移，無影像學中央?yún)^(qū)淋巴結轉移提示或轉移淋巴結直徑≤2cm且未融合固定。 3.Ⅱ度以下的原發(fā)甲亢。 4.最大直徑≤4cm的胸骨后甲狀腺腫。 陳錦鵬甲乳外科團隊是江蘇省最早開展腔鏡甲狀腺手術的團隊之一，已經完成各類腔鏡甲狀腺手術400余臺次，在江蘇省內名列前茅。目前在南通第一人民醫(yī)院已完成40余臺次腔鏡甲狀腺，其中已完成頸口腔前庭腔鏡甲狀腺手術6臺，術后恢復良好，不影響外觀，贏得了愛美患者的一致好評。 專家介紹 陳錦鵬 上海仁濟醫(yī)院駐南通市第一人民醫(yī)院甲乳外科首席專家 主任醫(yī)師 外科學博士后 碩士生導師 海峽兩岸交流協(xié)會海西甲狀腺美容外科專家委員會委員 中國研究型醫(yī)院協(xié)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會 腔鏡手術學組委員 中國甲狀腺名家沙龍成員 中國中西醫(yī)結合學會甲狀腺與甲狀旁腺專家委員會委員 江蘇省研究型醫(yī)院協(xié)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會常委 江蘇省甲狀腺微創(chuàng)學會委員 南通市抗癌協(xié)會甲狀腺學組常委 門診時間：每周一、三、五上午。 門診地點：南通市第一人民醫(yī)院甲乳外科門診。 病區(qū)地點：南通市第一人民醫(yī)院5號樓5樓甲乳外科病區(qū)。 部分內容圖片來源網絡，如有侵權請聯(lián)系刪除

甲狀腺腫瘤術后絕大多數(shù)患者都需要口服“左甲狀腺鈉（優(yōu)甲樂）”行替代和TSH抑制治療，患者不同病情，口服藥物劑量不同，術后不同階段，口服藥物劑量也不同，很多甲狀腺腫瘤術后特別是分化型甲狀腺癌術后患者不太清楚這方面內容，本文結合相關指南，簡單介紹如何去制定甲狀腺腫瘤術后個體化治療方案。我國2012年發(fā)布的“甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南”建議根據(jù)雙風險評估結果,在 DTC 病人的初治期和隨訪期制定術后 TSH 抑制治療的個體化目標。DTC 的腫瘤復發(fā)危險度分組：低危組符合以下全部條件：①無局部或遠處轉移；②所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除；③腫瘤沒有侵犯周圍組織；④腫瘤不是侵襲型組織學亞型，且無血管侵犯； ⑤病人清甲后行 131I 全身顯像，甲狀腺床外沒有碘攝取。中危組符合以下任一條件：①初次手術后在鏡下發(fā)現(xiàn)甲狀腺周圍軟組織有腫瘤侵犯；②有頸部淋巴結轉移或清甲后行131I全身顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝?。虎勰[瘤為侵襲型的組織學亞型，或有血管侵犯。高危組符合以下任一條件者：①肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官；②腫瘤未能完整切除，術中有殘留；③伴有遠處轉移；④全甲狀腺切除后，血清甲狀腺球蛋白水平仍較高；⑤有甲狀腺癌家族史。TSH 抑制治療的不良反應風險分組：低危、中危和高危。 低危組符合以下所有條件：①中青年；②無癥狀者；③無心血管疾?。虎軣o心律失常；⑤無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；⑥無心血管疾病危險因素；⑦無合并疾??；⑧絕經前婦女；⑨骨密度正常；⑩無骨質疏松的危險因素。中危組符合下述任一情況：①中年；② 高血壓； ③有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；④吸煙；⑤存在心血管疾病危險因素或糖尿?。虎?圍絕經期婦女；⑦骨量減少；⑧存在骨質疏松的危險因素。高危組符合下述任一情況：①臨床心臟病；②老年；③絕經后婦女；④伴發(fā)其他嚴重疾病。初治期（術后 1 年內）TSH 抑制治療目標：DTC復發(fā)風險高中危者，不論TSH 抑制風險的高低，TSH抑制目標始終＜0.1 mu/L。在不良反應能耐受的情況下,給予嚴格的 TSH 抑制。復發(fā)風險低危，TSH 抑制治療不良反應風險高危的病人，TSH 抑制目標為 0.5～1.0 mu/L；TSH 抑制不良反應風險低危的病人，TSH 抑制目標為 0.1～0.5 mu/L。應該注意對有合并癥的病人（尤其是老年人），若腫瘤復發(fā)轉移風險及治療不良反應風險均為高危的病人, 初治期應盡量將 TSH 抑制至 0.1 mu/L 以下，但應定期進行心血管疾病評估和骨密度測定, 并根據(jù)病人的耐受程度調整 TSH 的抑制水平。隨訪期（初治期后至 5～10 年）TSH抑制目標：DTC復發(fā)風險高中危者應長期將TSH抑制至0.1mu/L以下，對TSH抑制不良反應風險也為高中危者，TSH 值放寬至0.5mu/L以下。腫瘤復發(fā)風險低危病人TSH應長期控制在 0.5～2.0 mu/L， 對TSH 抑制不良反應風險高危的病人，TSH 抑制放寬至1.0～2.0 mu/L。 對 DTC 復發(fā)風險和TSH抑制不良反應風險都高中危的病人，應個體化抑制TSH至接近達標的最大可耐受程度，并動態(tài)評估其雙風險分層的變化，調整TSH 抑制目標，同時防治心血管和骨骼系統(tǒng)的相應病變。

當前患者選擇甲狀腺手術越來越關注手術切口的美容效果。近期我們選擇：胸鎖乳突肌間入路進行甲狀腺手術該切口的位置選在鎖骨上窩位置，盡可能沿著頸部皮膚紋路方向。它有以下幾個優(yōu)點：該位置皮膚張力較低，疤痕不容易形成；該位置遠離頸部正中，容易遮蔽切口（穿戴頸部飾物或者圓領衣服即可）；術后不會出現(xiàn)像頸部正中切口那樣的頸部緊繃感/壓迫感的不適感覺；從側方手術，更方便保護喉返神經和甲狀旁腺；下面是我們部分手術病人術后的照片，可以看到切口非常不明顯，隨著恢復時間的延長，切口會更加淡化，更加不明顯，完全達到了美容效果，對于在意頸部疤痕的患者，該術式是一個很好的選擇。

甲狀腺瘤怎么治療？從新片《我和我的家鄉(xiāng)·北京好人》談起今天， 趕著長假的尾巴，去看了國慶第一票房：《我和我的家鄉(xiāng)》，巧的是，第一個就是和醫(yī)療相關的。在短片《北京好人》中，葛優(yōu)大爺演的北京小人物張北京的另一個故事，大體上是講了張北京的衡水鄉(xiāng)下在北京做騎手的表舅發(fā)現(xiàn)了甲狀腺瘤之后，因為治療費太貴，不知道新農合能夠報銷，而發(fā)生的一系列故事，具體我就不劇透了。故事不多說，職業(yè)病當場就發(fā)作的我，來和大家聊一聊，張北京的表舅的甲狀腺瘤吧。片中有幾個病友都會關心的點，我分別來展開一下：1. 甲狀腺瘤多大能發(fā)現(xiàn)？片中，表舅上門，和張北京聊天，訴說自己的瘤，去年鴿子蛋大，今年雞蛋大，張北京還去摸了摸，雖然表舅帶著圍巾，然而從我們專業(yè)醫(yī)生的角度來說，真的雞蛋大的瘤，不用摸，都能看到了，只需要對著鏡子，脖子擺正，輕微抬頭，一定能發(fā)現(xiàn)頸前喉結下方，左右不對稱。2. 甲狀腺瘤都有啥癥狀呢？片中表舅容易激動、動則大汗淋漓、手發(fā)抖，這都是甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)，包括醫(yī)生診斷的甲狀腺瘤導致高血壓，也是可能會出現(xiàn)的癥狀之一。但是現(xiàn)實中，甲狀腺瘤引起如此典型癥狀的還真的比較少見，反而是不典型癥狀的才是主流；一般來說，有這么嚴重癥狀的，大多數(shù)是一種叫做“自主性高功能性腺瘤”的甲狀腺疾病，是甲狀腺瘤的一種，而真的是這種疾病的話，其實不需要向片中一樣，開一個很大的刀疤（傳說中的割喉樣手術），反而是微創(chuàng)消融的效果會很好，而且創(chuàng)傷最小。3. 甲狀腺瘤的生長速度有多快？還是那個瘤，一年從鴿子蛋大長到雞蛋大，的確很快。為什么會這么快呢？有幾個原因：多數(shù)是瘤體液化，伴自發(fā)性出血，這是短時間內增大的最多原因；二是濾泡性腺瘤，細胞成分多，的確生長迅速；第三個原因就是一些惡性程度較高的病理分型的甲狀腺癌，也會迅速增大。4. 甲狀腺瘤增大了，怎么治療？這個要根據(jù)一系列檢查來判斷，但是簡單地說，出血性或者囊性的快速增大結節(jié)，可以微創(chuàng)消融或者硬化治療，實性的結節(jié)在經過病理活檢后，進行良惡性判斷，只有惡性的要才用傳統(tǒng)手術，也就是片中的方法，良性的可以微創(chuàng)消融，實際上，微小癌的微創(chuàng)消融，現(xiàn)在我們也做的非常成熟了，復發(fā)率和傳統(tǒng)手術沒有很大的區(qū)別，甚至有一部分甲狀腺瘤，不需要手術，中醫(yī)藥都會有良好的療效。5. 費用真的那么貴么？片中，手術費要七八萬，愁煞二人?，F(xiàn)實中呢？別的地方我不清楚，就以上海為例吧。如果是片中的甲狀腺傳統(tǒng)切除，通常在兩萬到三萬左右。如果可以微創(chuàng)呢？一般不會超過兩萬塊。所以，片中還是做了藝術的夸張了?？偨Y一下：發(fā)現(xiàn)甲狀腺瘤，不要著急，先去正規(guī)醫(yī)院找有經驗的醫(yī)生進行檢查，明確判斷，準確評估，然后再決定是觀察、還是微創(chuàng)、還是傳統(tǒng)式手術，畢竟醫(yī)學在發(fā)展，微創(chuàng)也不代表高額的手術費用。現(xiàn)實中和片中唯二相同的，不僅有病人剛剛發(fā)現(xiàn)疾病時候的茫然，還有醫(yī)生的仁心吧。筆者所在的上海市中醫(yī)醫(yī)院是上海衛(wèi)健委、上海申康醫(yī)院管理中心直屬的公立三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，超聲科與中西醫(yī)結合外科的聯(lián)合MDT項目：“超聲引導下甲狀腺結節(jié)微創(chuàng)消融術”是國內最早把中醫(yī)藥治療與微創(chuàng)消融有機結合的綜合性微創(chuàng)診療項目。專家介紹：沈睿，上海市中醫(yī)醫(yī)院超聲科副主任醫(yī)師，擅長肝臟、甲狀腺與乳腺良惡性腫瘤診斷、腫瘤微創(chuàng)消融與介入治療?？傇簩＜议T診：周一上午、周四上午，地址：上海市靜安區(qū)芷江中路274號。（為保證醫(yī)療質量，目前專家門診限號，建議提前一到兩周網上預約掛號）

在遵醫(yī)囑準備手術的同時，你可能會接觸到傳統(tǒng)、微創(chuàng)、腔鏡、消融等各種手術方式，那么到底哪一種方式更適合甲狀腺癌呢？ 傳統(tǒng)手術是在患者脖子上切開一條大于3cm的刀口進行開放式手術，迄今已有一百多年的歷史。 腔鏡手術和微創(chuàng)手術從嚴格意義上來說是兩個不同的概念，很多觀點認為腔鏡手術并不屬于微創(chuàng)手術。最常見的腔鏡手術有兩種，一種是歐美常用的內鏡輔助頸部小切口，另一種是亞洲常用的經口或乳暈做三個小切口，將器械通過內鏡經腔道伸至甲狀腺處進行手術。 消融手術應該才是嚴格意義上的微創(chuàng)手術，是醫(yī)生通過CT或超聲確定消融針的位置，向腫瘤組織中置入消融針，并依靠射頻、激光、微波等產生足夠熱量，以殺死消融區(qū)域的腫瘤細胞。 甲狀腺傳統(tǒng)手術 甲狀腺傳統(tǒng)手術是大家最常見、也是存在時間最長的一種手術方式，已有一百多年的歷史。特別是近十幾年來，國內的技術也日趨成熟。 傳統(tǒng)手術的優(yōu)點是路徑直接、皮瓣游離范圍小、術野顯露良好并能將轉移淋巴結清掃干凈，所以適用于各種甲狀腺腫瘤的切除及淋巴結清掃；缺點也顯而易見，脖子上會留有較長的瘢痕。 甲狀腺腔鏡手術 甲狀腺腔鏡手術發(fā)展至今僅20余年，優(yōu)點是減小頸部瘢痕，或者是頸部無瘢痕，但并不是大家所想象的“微創(chuàng)”，因為要建立腔道，所以手術過程較傳統(tǒng)手術損傷廣泛，且已有經腔道種植癌的相關報道。 在幾種術式中，經胸乳的術式對VI區(qū)淋巴結清掃存在盲區(qū)，分離皮瓣范圍較大；經口腔的術式操作空間小、手術難度大；腔鏡輔助術式不能將手術部分充分暴露；達芬奇機器人價格昂貴，且容易造成組織損傷。 所以，甲狀腺腔鏡手術的適應證是有限的，特別是在惡性腫瘤的手術處理中一直是存在爭議的。 甲狀腺消融手術 射頻消融在美國通常用于肝臟、腎臟及骨腫瘤，也用于治療外科手術無法根除的甲狀腺癌轉移病灶，也就是說，國外沒有將消融作為甲狀腺惡性腫瘤的初始治療方式。 而在中國，消融通常不是外科醫(yī)生在做，而是超聲科醫(yī)生在做，這也是國內傳統(tǒng)手術大咖一直呼吁消融規(guī)范化的另一個原因。 多名國內頂尖傳統(tǒng)手術大咖在回答病友問題時都明確表示，不會接消融之后的手術，所以在選擇消融手術前，請慎重考慮。 甲狀腺惡性腫瘤，除非你對美觀有著極為強烈的需求，比如表演、人體藝術從業(yè)者、肉體完美強迫癥患者、驅體潔癖者，亦或是頸部瘢痕影響到了家庭完整性或夫妻生活，否則都建議行常規(guī)開放式手術。

復查方式及復查時間：所有術后的病人都應定期復查 惡性腫瘤（即甲狀腺癌）病人復查在前兩年應當稍頻繁一些 開刀術后一個月復查，此后根據(jù)醫(yī)生建議應該3-6個月復查一次，復查應去?？茝筒?； 一般微創(chuàng)消融術后六個月復查；（均是大概時間，推遲或早幾天沒關系）。 復查項目：良性腫瘤患者一般復查fT3、fT4、TSH（甲功2） 惡性腫瘤患者在此基礎上還應當復查甲狀腺球蛋白及甲狀腺球蛋白抗體，必要時復查B超；

甲狀腺癌手術后病人建議忌碘飲食，即不吃紫菜、海帶，最好不吃加碘鹽； 結節(jié)性甲狀腺腺腫患者建議少吃紫菜、海帶； 其他甲狀腺疾病患者飲食無特殊。 目前我國大部分地域均是加碘鹽，無碘鹽購買途徑較少，請去超市或當?shù)丶膊☆A防控制中心購買； 若難以購買也請不要太擔心，因為部分臨床專家認為，限碘飲食對甲狀腺腫瘤疾病的發(fā)展影響有限，日常生活不需要有嚴格的限碘要求； （部分臨床專家認為甲狀腺相關疾病需要限碘的僅包括兩種情況，甲亢患者和甲狀腺癌患者術后放射碘治療準備時期，而日常生活中無嚴格限碘要求，飲食可以根據(jù)患者生活習慣而決定，無特殊需要注意忌口的食物） 因此，限碘飲食對疾病發(fā)展有多大影響，目前仍不明確，如沒有購買到無碘鹽請不要糾結，除紫菜海帶外，其他食物含碘量有限，日常生活飲食時也無需擔心這些食物對腫瘤術后的影響，以免對生活造成困擾。 癌癥患者的食物千萬不能過于單一和簡單，要注意品種多樣化，結構要合理。在制作食譜的時候，一定要做到高營養(yǎng)以及清淡的相結合。 一定要根據(jù)患者的需要來補充相應的營養(yǎng)素，除了補充充足的優(yōu)質蛋白質之外也應該適當?shù)难a充碳水化合物和低脂肪。 溫馨提示：甲狀腺腫瘤患者平時要多吃一些具有抗腫瘤作用的食物比如杏、蘿卜、無花果、香菇、山藥、大蒜、茯苓、甲魚、蘑菇、金針菇、核桃、山藥、黑豆、核桃、石榴等。

甲狀腺疾病女性多見，部分病人需要手術治療。而傳統(tǒng)的外科手術于頸部遺留一手術疤痕，影響了患者的美觀及治療后的心理狀況。因此，國內外學者從1997年開始嘗試采用更隱蔽的切口（如胸前、乳暈、腋下等），通過在皮下的隧道直達術野，在腔鏡輔助下完成手術。手術在頸部無疤痕，具有較好的美容效果。但傳統(tǒng)手術由于其適應癥廣泛，歷史悠久，仍然是很多患者的選擇。那么，當不幸患上甲狀腺疾病需要手術時，該做如何選擇呢?1.甲狀腺癌不宜做腔鏡手術惡性腫瘤的手術往往需要在根治的前提下才考慮功能及外觀，也就是說要讓病人有一個良好的預后再盡可能的改善其生存質量。因此，甲狀腺癌的手術通常要切除大部分甲狀腺或全部甲狀腺，同時還要切除轉移的淋巴結。腔鏡甲狀腺手術由于顯露手術區(qū)域效果沒有傳統(tǒng)手術好，而很難將腫瘤完全切除。2.甲狀腺良性腫瘤太大不宜做腔鏡手術頸部是沒有自然腔隙的，腔鏡手術操作首先要通過牽拉或頸部注入氣體建立一個手術空間，但這樣建立起來的空間是有限的，當腫瘤太大，超過4CM后，建立起來的手術空間難以暴露整個腫瘤，手術出現(xiàn)盲區(qū)，將影響手術效果。3.雙側甲狀腺腫大不宜做腔鏡手術手術切口往往只能選擇一側胸前皮膚，當通過一側切口去做對側甲狀腺腫瘤時比較困難，這時需要在對側胸前再做一切口，這樣雙側胸前都有切口，患者往往不太愿意且不符合微創(chuàng)。4.甲亢的病人不宜做腔鏡手術甲亢的病人往往甲狀腺彌漫性腫大，功能亢進。手術需要切除大部分甲狀腺，保留身體需要的一小部分即可。其手術過程較易出血，顯露手術區(qū)域不好時會導致止血困難。5.一些胸骨后甲狀腺腫大和頸前做過手術的病人不宜做腔鏡手術胸骨后甲狀腺由于位置特殊，比鄰重要不適合做腔鏡甲狀腺手術。頸前有手術切口則于原切口切開即可。當然，是否適宜做腔鏡下甲狀腺手術，以獲得良好的美容效果，最后還得您的主治醫(yī)生來決定，當腫瘤不大、對美容要求高的病友不妨選擇腔鏡下手術，會使您獲得意想不到的美容效果，增強你工作的信心。但不宜做腔鏡手術的病人也不用太遺憾，由于手術技巧和縫合技術的提高，非疤痕體質的病人頸部切口也能愈合良好，不會帶來太大的麻煩。