??上午從手術室回到病房，正好聽到一位年青女性甲狀腺乳頭狀癌患者向主管醫(yī)生咨詢“能否同期清掃頸側區(qū)淋巴結？”????從交流中，可以聽出該患者已百度了很多甲狀腺癌信息，并咨詢了很多專家。確實，平時臨床工作中也常碰到患者因病廣搜網(wǎng)絡資料而反而更焦慮的情況，因為網(wǎng)絡信息太紛雜了，尤其是醫(yī)療信息，個體不同、病情不同，如果沒有一定常識甄別將會加重焦慮、擔心，如同我們醫(yī)學生在2年級時的“年級病”【年級病，也叫大二綜合癥，大二剛接觸臨床知識，但因為還沒有學好、學透醫(yī)學知識，書上學到什么疾病就覺得自己也好像得了那種疾病，一學期下來就覺得自己什么病都有了。】?????經(jīng)了解，該患者的甲狀腺病灶119MM大小，F(xiàn)NA證實為“甲狀腺乳頭狀癌”，主管醫(yī)生結合體檢及B超、增強CT評估考慮CT1bN0[注：CN0指臨床檢查或影像學未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結轉移]。???????針對甲狀腺乳頭狀癌，我們首先借用分化型甲狀腺癌復發(fā)危險分層進行危險度評估，該患者甲狀腺癌灶位于腺體內(nèi)（<4CM)、未累及包膜，B超/增強CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常淋巴結，結合穿刺病理，首先評估分期為CT1bN0，考慮低危，當然只憑術前檢查評估臨床分期、風險分層存在一定不確定性，因為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結隱匿性轉移較高，結合這個因素，該患者的風險度評估最多不超過中危。?????其次，甲狀腺乳頭狀癌的手術包括規(guī)范化甲狀腺切除和徹底、合理的淋巴結清掃。????甲狀腺乳頭狀癌的甲狀腺切除術包括全/近甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉+峽部切除術，而確定甲狀腺切除范圍要根據(jù)CTNM、危險度及患者意愿等，對低危和部分中?；颊?，甲狀腺腺葉+峽部切除術和全/近甲狀腺切除術的臨床療效相似！????頸淋巴結清掃術是治療甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的重要手段，淋巴結分為中央?yún)^(qū)和側頸區(qū)。????中央?yún)^(qū)是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移最常見部位，綜合多國指南和共識，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃及范圍（Ⅵ和Ⅶ區(qū)）基本已達成一致，對臨床評估中央?yún)^(qū)淋巴結轉移、中高危甲狀腺乳頭狀癌需常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，對CN0低危甲狀腺乳頭狀癌須綜合考慮腫瘤因素和功能保護等而決定是否行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。?????甲狀腺乳頭狀癌的側頸區(qū)淋巴結清掃的指征，除了日本指南推薦預防性側頸區(qū)淋巴結清掃外，其他指南均僅推薦治療性側頸區(qū)淋巴結清掃（注：證實淋巴結有轉移才清掃），我國最新指南也不主張對CN0預防性側頸區(qū)淋巴結清掃。因為研究證實，雖然甲狀腺乳頭狀癌淋巴結隱匿性轉移高，但大多數(shù)不會發(fā)展為臨床轉移，而且隱匿性頸淋巴結轉移并不降低患者生存。?????對于患者“中央?yún)^(qū)淋巴結會不會全轉移而不頸清會耽誤治療”的擔心，我們可以對術中淋巴結進行冰凍病理檢查，根據(jù)術中冰凍病理結果指導進一步治療方案，如果中央?yún)^(qū)有廣泛淋巴結轉移則行側頸區(qū)淋巴結清掃，以最大程度上避免“過度治療”或是“治療不足”?？破諘r間???化型癌治介紹分化型甲狀腺癌復發(fā)危險度分層全／近全甲狀腺切除術的適應證：童年有頭鎖放射線接觸史；原發(fā)灶最大徑＞4cm;雙側多癌灶;不良病理亞型，如PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型、FTC的廣泛浸潤型、低分化型TC;有遠處轉移，術后需I131治療；伴雙側頸淋巴結轉移；伴肉眼腺外侵犯。全／近全甲狀腺切除術的相對適應證：單側多癌灶，腫瘤最大徑介于1~4cm，伴TC高危因素或合并對側甲狀腺結節(jié)。甲狀腺腺葉＋峽部切除術的適應證：局限于一側腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且原發(fā)灶：≤lcm、復發(fā)危險低、童年無頭鋇邵放肘線接觸史、無鎖淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內(nèi)無可疑惡性結節(jié)。甲狀腺腺葉＋峽部切除術的相對適應證：局限于一側腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC,且原發(fā)灶≤4cm、復發(fā)危險低、對側腺葉內(nèi)無可疑惡性結節(jié)；微小浸潤型FTC。

近年來，甲狀腺癌在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率增長十分迅速，2018年中國統(tǒng)計報告甲狀腺癌位于女性惡性腫瘤的第4位，其中甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最主要的病理類型，占全部甲狀腺腫瘤的90%以上。今天，我結合個人的臨床診療經(jīng)驗，談一下甲狀腺乳頭狀癌的幾種常見類型1.?經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌：經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌通常具有一定的侵襲性，目癌灶邊界不清，患者大多預后良好。2.?濾泡型甲狀腺乳頭狀癌：生長方式以濾泡性為主，其生物學行為與經(jīng)典甲狀腺乳頭狀癌相似，經(jīng)治療后可控。3.?高細胞型甲狀腺乳頭狀癌：該亞型的特征是腫瘤細胞呈細長形，高是寬的2倍，并排列成系，頭樣結構。高細胞占腫瘤細胞至少50%以上，該亞型與一種具有較強侵襲性的表型相關。常見于體積較大的腫瘤，存在淋巴結轉移和遠端轉移的病例中，其致死率顯著高于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌。4.?柱狀細胞型甲狀腺乳頭狀癌：該亞型十分空見，僅占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.15%~0.2%。帶有包膜的柱狀細胞型甲狀腺乳頭狀癌具有非常好的預后，廣泛浸潤型具有較強的侵襲性。5.?彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌：約占全部甲狀腺乳頭狀癌的5%，在接受放射線照射的兒童中發(fā)病率更高。這種腫瘤呈浸潤性生長，通常雙側葉發(fā)病，淋巴結轉移率高達70%，其總體轉移率高于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌6.?固體型或小梁型：常見于放射線暴露的兒童，也見于部分成年人，該類腫瘤多存在腺體外浸潤，頸部淋巴結轉移較常見。7、島型：該分型的細胞特征表現(xiàn)為高細胞結構與細胞膠質(zhì)減少，可見明顯的孤立巢狀（島狀）細胞群。其中部分腫瘤呈乳頭狀分化，腫瘤平均直徑達到5cm以上，半數(shù)以上患者伴頸部淋巴結轉移，遠端轉移率高達70%以上，惡性程度介于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌與未分化癌之間。30年死亡率為約25%?？傮w而言，甲狀腺乳頭狀癌相比其他癌癥惡性程度較低，所以我們無需過度焦慮。如果不幸在體檢中檢出，要配合醫(yī)生積極完善相關檢查，確定病理分型，制定合適的治療方案，通過規(guī)范治療，大部分人可以獲得良好的生存率和生活質(zhì)量。

患者女，41歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉結節(jié)半年，形態(tài)不好，體檢大夫建議患者到大醫(yī)院復查。隨后，患者到多家三甲醫(yī)院復查彩超提示：甲狀腺左葉中上部有一枚結節(jié)約0.5厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，鈣化；結節(jié)位于甲狀腺背側緊貼后被膜。這是典型的惡性形態(tài)。甲穿提示：甲狀腺左葉微小乳頭狀癌。隨后患者在全麻下手術，術中見癌灶呈魚肉樣灰白色，位于甲狀腺背側，已經(jīng)侵犯甲狀腺后被膜，與術前彩超描述幾乎一致。提醒：甲狀腺癌結節(jié)小于1厘米稱為“甲狀腺微小乳頭狀癌”，甲狀腺微小乳頭狀癌并非意味著早期癌，也有的微小癌出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，尤其那些位置不好的甲狀腺微小癌，例如癌灶貼近氣管、喉返神經(jīng)、甲狀腺被膜以及位于甲狀腺背側緊鄰被膜等，一定要小心！

周四門診，一位患者在家人的陪伴下來到診室。我抬頭一看，患者脖子上的傷口疤痕一目了然，顯然患者曾經(jīng)做過甲狀腺手術。據(jù)患者自述，在近2年時間里，患者經(jīng)歷了2次甲狀腺手術，下面是患者二次甲狀腺手術的來龍去脈?原來，患者今年60歲。2年前，患者在當?shù)蒯t(yī)院查出甲狀腺多發(fā)結節(jié)，其中左葉結節(jié)約3厘米。于是患者在當?shù)蒯t(yī)院在全麻下行“雙側甲狀腺結節(jié)切除術”，術后病理結果為良性?；颊咝g后每天吃1片（50ug）優(yōu)甲樂。在第一次甲狀腺手術后剛開始的幾個月，患者復查還是比較頻繁，幾乎每個月查一次。隨著時間的推移，患者慢慢就放松警惕了，再也不到醫(yī)院復查甲狀腺。轉眼之間到了2022年4月份，患者到當?shù)蒯t(yī)院復查甲狀腺彩超提示：甲狀腺大部分切除術后，甲狀腺右葉大小約3.4x1.4cm，見散在中低回聲，邊界清，較大者0.9x0.6cm；甲狀腺左葉大小約2.0x0.9cm，其內(nèi)可見0.7x0.6cm中低回聲，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)見多個點狀強回聲；雙側頸部掃查未見明顯異常腫大淋巴結。超聲提示：1、甲狀腺左葉結節(jié)性質(zhì)待查：術后改變？甲狀腺癌待排骨；2、甲狀腺右葉實性結節(jié)。隨后，患者行甲穿提示：甲狀腺左葉乳頭狀癌。2022年5月份，患者在北京某著名三甲醫(yī)院行“左甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結清掃”，術后最終病理為：左側甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結未見轉移?；颊呒凹覍傩拇嬉苫螅簽槭裁醇谞钕俳Y節(jié)做完手術后又復發(fā)了呢？而且又變成癌了呢？為了讓患者及家屬聽明白，我邊畫圖邊解釋：1、2年前，患者因甲狀腺多發(fā)結節(jié)在當?shù)蒯t(yī)院行“甲狀腺結節(jié)切除”，病理是良性，術后患者吃優(yōu)甲樂1片。據(jù)此判斷當時大夫只切除了兩側比較大的甲狀腺結節(jié)，還有很多小的甲狀腺結節(jié)依舊殘留。2、根據(jù)患者第一次甲狀腺手術后復查彩超來看：雙側甲狀腺可見殘留組織，且有多發(fā)結節(jié)，其中甲狀腺左葉殘留組織中可見一枚結節(jié)約0.7厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。從結節(jié)的形態(tài)來看不能排除惡性。最后甲穿確診為“左葉甲狀腺乳頭狀癌”。3、從患者自述病情來看，患者左葉這枚癌結節(jié)應該在第一次手術就存在了。因為，第一次手術時患者雙側甲狀腺多發(fā)結節(jié)，可能由于當?shù)蒯t(yī)院超聲大夫或者超聲儀器的局限性，當時只注重大的甲狀腺結節(jié)，而忽視隱藏在大結節(jié)附近的癌結節(jié)。4、據(jù)患者說，后來患者一直未到醫(yī)院復查，故未即時發(fā)現(xiàn)這枚癌結節(jié)。5、總而言之，患者甲狀腺左葉癌結節(jié)早己存在，不是后來復發(fā)的，也不是由良性變成惡性的。提醒：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)一定要到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生就診，尤其甲狀腺手術前一定要好好評估結節(jié)情況，然后進行規(guī)范治療。