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2023年03月13日
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2023年02月20日39
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袁靜萍主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 病理科 我一開始的病理學(xué)習(xí)，基本上是對(duì)著書本學(xué)習(xí)為主，下班后一個(gè)人在科室里看書，那時(shí)候記憶力好，看書像復(fù)印機(jī)一樣，看過就記住了，第一個(gè)系統(tǒng)而認(rèn)真學(xué)習(xí)的疾病是甲狀腺疾病，為的是對(duì)付每天的快速工作。書本告訴我：甲狀腺乳頭狀癌的特點(diǎn)是有乳頭狀結(jié)構(gòu)，有毛玻璃樣核，有核溝，核內(nèi)包涵體等。有一天，我碰到了一個(gè)甲狀腺的快速，肉眼看是一個(gè)灰白色結(jié)節(jié)，非常像癌，但是鏡下可以看到纖維化結(jié)節(jié)，纖維化的結(jié)節(jié)內(nèi)有很多圓形的腺體。這些腺體與纖維化組織外的腺體相比，似乎有些不規(guī)則，在高倍鏡下看，腺體的細(xì)胞也要大一些，排列也更擁擠一些，有點(diǎn)參差不齊的樣子。是甲狀腺乳頭狀癌嗎？但是沒有一點(diǎn)乳頭狀結(jié)構(gòu)呀，也沒有看到典型的核內(nèi)包涵體和核溝。猶豫再三，根據(jù)快速謹(jǐn)慎不能冒險(xiǎn)的原則，我給患者診斷了甲狀腺腫伴纖維化。當(dāng)常規(guī)切片出來時(shí)，看到纖維化區(qū)域的腺體與纖維化外區(qū)域腺體比較：腺體形態(tài)不規(guī)則，核增大，排列擁擠，參差不齊。有的地方可以看到少量核內(nèi)包涵體，進(jìn)一步做免疫組化：CK19是陽(yáng)性的，證明了確實(shí)是甲狀腺乳頭狀癌?？磿M(jìn)一步學(xué)習(xí)：原來這是一種濾泡亞型的甲狀腺乳頭狀癌，不是所有甲狀腺乳頭狀癌都有乳頭狀結(jié)構(gòu)的。這個(gè)病例我進(jìn)行了反復(fù)學(xué)習(xí)，掌握了疾病特征后，再遇到相似病例，我就可以一眼就看出來，當(dāng)我開始帶教年輕醫(yī)生做快速診斷時(shí)，我把我的經(jīng)驗(yàn)完全的教給了他們。他們?cè)诘谝淮闻龅竭@種病例就會(huì)考慮到癌。后來，我到省人民醫(yī)院來上班，第一件事情就是抓快速診斷的速度和質(zhì)量，每個(gè)月我都會(huì)一個(gè)一個(gè)病例的核對(duì)快速切片的準(zhǔn)確率，我突然發(fā)現(xiàn)科室有幾個(gè)醫(yī)生也是和最初的我一樣，碰到這種病例診斷為甲狀腺腫伴纖維化，常規(guī)切片糾正過來后，有個(gè)別醫(yī)生下次碰到這種病例還是不敢診斷癌，我希望和這個(gè)醫(yī)生進(jìn)行共同學(xué)習(xí)，但是由于我剛到醫(yī)院，我被拒絕了。有一天，一個(gè)甲狀腺癌患者來找我咨詢，她聲音嘶啞，脖子上的手術(shù)瘢痕又長(zhǎng)又粗，并且脖子有些凸凹不平，脖子扭動(dòng)也不靈活，有牽扯的感覺，她告訴我是因?yàn)樗隽硕问中g(shù)，第一次手術(shù)效果很好，沒有脖子牽扯的感覺，但是臨床醫(yī)生告訴她由于快速漏診了癌，她需要第二次手術(shù)，再次手術(shù)后她的手術(shù)傷口擴(kuò)大，并且出現(xiàn)一些脖子扭動(dòng)不靈活，聲音嘶啞的并發(fā)癥。我電話咨詢臨床醫(yī)生，醫(yī)生說甲狀腺第二次手術(shù)時(shí)，由于組織水腫，黏連嚴(yán)重，比第一次手術(shù)難做很多，視野不清楚可能會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，出現(xiàn)聲音嘶啞。如果患者第一次手術(shù)時(shí)，快速病理診斷沒有漏診癌，這個(gè)患者就不需要做二次手術(shù)，不需要經(jīng)歷兩次手術(shù)恐懼，做兩次麻醉，交兩筆手術(shù)的費(fèi)用，更不會(huì)出現(xiàn)由于二次手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥。看到那個(gè)病人脖子上粗大的傷痕，不能靈活轉(zhuǎn)動(dòng)脖子，聲音嘶啞的痛苦。我決定在科室內(nèi)進(jìn)行錯(cuò)誤病例學(xué)習(xí)的課程，為了避免有人覺得我是故意針對(duì)他，我首先分享的是我曾經(jīng)診斷錯(cuò)誤的病例，或者我初診斷時(shí)錯(cuò)誤的病例，我希望我曾經(jīng)犯的錯(cuò)，通過分享，成為所有醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，科室不再出現(xiàn)相似的錯(cuò)誤。漸漸的大家接受了科室的這種分享錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)課程。用分享錯(cuò)誤診斷病例的方式，讓一個(gè)醫(yī)生犯的錯(cuò)，變成所有醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，是一種很好的保證醫(yī)療安全的方式，楊文濤教授說過：最好的教訓(xùn)是來自他人。用這個(gè)方法，我們病理科這個(gè)高?？剖冶ＷC了醫(yī)療安全。病理醫(yī)生是不容許犯錯(cuò)的，因?yàn)槊總€(gè)錯(cuò)誤后面?zhèn)Φ氖墙】?，甚至是生命。因此，我愿意寫出我遇到的容易錯(cuò)誤的病例，讓每個(gè)醫(yī)生看過之后，不再犯同樣的錯(cuò)。學(xué)習(xí)要點(diǎn)01有20%的甲狀腺乳頭狀癌沒有乳頭狀結(jié)構(gòu)，但它有乳頭狀癌核的特征（核增大，擁擠，毛玻璃樣，有核內(nèi)包涵體，有核溝）。02在快速切片中，纖維化的間質(zhì)中出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的腺體，核增大擁擠，就要考慮濾泡亞型的甲狀腺乳頭狀癌。03在甲狀腺到快速切片診斷中，核增大，擁擠，排列參差不齊的特征比核內(nèi)包涵體更重要，因?yàn)榭焖偾衅苋菀壮霈F(xiàn)假的核內(nèi)包涵體。04快速切片的取材和肉眼所見很重要，由于甲狀腺大多為小于1厘米的微小癌，取材時(shí)要0.2厘米的寬度把甲狀腺書頁(yè)樣切開，癌一般是灰白色結(jié)節(jié)，如果肉眼不明顯，冰凍組織會(huì)更明顯，觀察凍透組織腫塊的顏色也有助于診斷。注：該文章中所涉及相關(guān)人物隱私及肖像權(quán)均已獲得本人授權(quán)。2023年02月13日114
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袁靜萍主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 病理科 這個(gè)會(huì)診病例是多年前碰到的，那時(shí)我還在武漢市中心醫(yī)院上班，還很年輕，孔院長(zhǎng)請(qǐng)了毛永榮主任當(dāng)外聘教授教我們看疑難切片。有一天中午，一個(gè)外地患者拿了切片到我們醫(yī)院找毛主任會(huì)診，那是夏天，很熱，會(huì)診的人是患者的父親，那個(gè)皮膚黝黑的老人不停的擦著汗水，非常著急的對(duì)毛主任說：我女兒才22歲，縣醫(yī)院醫(yī)生說我女兒可能得了甲狀腺癌，讓我來找您確診，請(qǐng)您一定要幫我看好，我女兒這么年輕，怎么就得癌了呢？毛主任一邊安慰老人，一邊讓我給他找一把椅子坐下，給老人一杯水，然后拿出切片教我看，我一看切片就大聲說：這哪是癌呀？這是乳頭狀增生。老人一聽，很生氣的站起來問：那怎么縣醫(yī)院醫(yī)生說我女兒是癌？把我嚇?biāo)懒耍∶魅谓o了我很少有的一個(gè)嚴(yán)厲眼神讓我閉嘴，然后繼續(xù)安慰老人：你不要急呀，我再認(rèn)真看一下，這個(gè)乳頭狀增生要與乳頭狀癌鑒別。毛主任反復(fù)看了很長(zhǎng)時(shí)間，然后開始寫會(huì)診報(bào)告：甲狀腺腫囊性變伴乳頭狀增生。給會(huì)診報(bào)告時(shí)又和患者父親仔細(xì)解釋：你女兒這個(gè)病看起來非常像癌，縣醫(yī)院醫(yī)生考慮癌是有理由的，他讓你來會(huì)診是對(duì)你女兒負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，畢竟縣醫(yī)院病例少，可能經(jīng)驗(yàn)少一些?；颊吒赣H千恩萬(wàn)謝的拿著會(huì)診報(bào)告回去了。毛主任開始和我談話：剛才為什么讓你別說，你那樣說很容易讓患者對(duì)縣醫(yī)院醫(yī)生產(chǎn)生抱怨，但你要想到縣醫(yī)院條件不如你們醫(yī)院好，病例少，經(jīng)驗(yàn)少，又沒有免疫組化輔助診斷，縣醫(yī)院醫(yī)生少，連一個(gè)商量的人都沒有，你以后碰到這種情況要站在縣醫(yī)院醫(yī)生的角度想一下。我羞愧得滿臉通紅，確實(shí)是這樣，我們醫(yī)院乳甲外科是最強(qiáng)大的外科，我每天都會(huì)看很多甲狀腺的病例，像這種病例我一開始也是懷疑癌的，只是多次免疫組化驗(yàn)證不是癌，并且毛主任教我鑒別點(diǎn)后，我才能一眼分清楚乳頭狀增生和乳頭狀癌。毛主任是我的病理診斷老師，他教了我整整5年，而我從他身上學(xué)到的不僅僅是病理診斷知識(shí)，還有管理知識(shí)，做人的知識(shí)。很感謝毛主任的教導(dǎo)，讓我成長(zhǎng)，現(xiàn)在我每天都會(huì)有很多會(huì)診病例，碰到下級(jí)醫(yī)院的錯(cuò)誤病例，我會(huì)給患者解釋原因：小醫(yī)院病例少，又沒有好設(shè)備儀器，所以診斷有時(shí)會(huì)不夠準(zhǔn)，你這種病，少見疑難，要到大醫(yī)院進(jìn)一步做檢查才能診斷清楚。病人多半也理解了。學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.甲狀腺乳頭狀增生時(shí)，乳頭軸心含有濾泡。形成乳頭的上皮大小一致，圓形，深染，像項(xiàng)鏈的串珠一樣整齊排列，一看就很善良守規(guī)矩。2.甲狀腺包裹型乳頭狀癌，肉眼有厚的囊壁，囊內(nèi)是滿滿的乳頭狀顆粒，而甲狀腺腫囊性變伴乳頭狀增生的病例，肉眼除了少量貼壁的乳頭顆粒外，還有膠質(zhì)或者巧克力樣的液體。3.包裹型乳頭狀癌的乳頭軸心沒有濾泡，是水腫的纖維血管，高倍鏡下看到上皮細(xì)胞大小不一，排列擁擠，參差不齊，一看就是不守規(guī)矩的壞蛋。在快速切片中核內(nèi)包涵體，核溝，核毛玻璃樣變等特征不明顯和特異，不能根據(jù)這些特征診斷。4.在常規(guī)切片中可以很容易看到乳頭狀癌（左邊）的細(xì)胞是毛玻璃樣，有核溝，有核內(nèi)包涵體。而乳頭狀增生腺體（右邊）上皮細(xì)胞大小一致，深染，排列整齊像珍珠。注：該文章中所涉及相關(guān)人物隱私及肖像權(quán)均已獲得本人授權(quán)。2023年02月07日173
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 嗯，甲狀腺乳頭狀癌全切術(shù)后三年切SH是1.09正常嗎？需要改變藥量，其實(shí)甲狀腺癌術(shù)后三年的話，只要沒有這個(gè)測(cè)頸部的淋巴結(jié)的一個(gè)轉(zhuǎn)移，呃，三年之后這個(gè)7S，如果是因?yàn)檫@個(gè)甲狀腺癌手術(shù)后，它會(huì)有一個(gè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)分分解。 如果是一個(gè)低危和中危，這種情況下，茄子只應(yīng)維持在1.0的話，其實(shí)也是可以的啊，如果是一種高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的可能，是個(gè)可能就需要一個(gè)增加一下這個(gè)甲狀腺的一個(gè)甲狀腺素片的一個(gè)藥量啊，它的需要根據(jù)你這個(gè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，再個(gè)是你自身服藥的一個(gè)呃副作用的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)來共同決定你這個(gè)呃甲狀腺素片或者是有假熱的一個(gè)用料這種情況。2023年01月23日127
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 這一的是那個(gè)，這一的我來刷一下，對(duì)啊，是你是穿刺疑似甲狀腺堵的狀癌，應(yīng)該是，但是術(shù)后呢，大的標(biāo)本呢，是考慮是甲狀腺結(jié)節(jié)性腫，局部成乳堵的狀，呃，改變生長(zhǎng)。 是這樣的，你穿刺跟著術(shù)后的這個(gè)病理標(biāo)本，有可能會(huì)不一樣。 啊，有可能會(huì)有。 有，有的時(shí)候在手術(shù)當(dāng)中做快速冰凍，跟著常規(guī)病理都會(huì)有定的差異性，這個(gè)會(huì)有的。 當(dāng)然最終的還是以這種大病理為準(zhǔn)，這樣的話，因?yàn)榇蟛±淼脑?，它組織量更多，你穿刺的過程當(dāng)中，你穿刺的量組織量是比較少的，所以有的時(shí)候就跟穿雞蛋一樣的，他穿著的蛋白跟穿著蛋黃。 你的結(jié)果都是不一樣的，因?yàn)槟銈魅〉慕M織量比較小，但是你如果是整個(gè)蛋都拿下來，做一個(gè)橫斷面的剖面去化驗(yàn)，你就可以看到，哦，這是蛋白，這是蛋黃，那么你的準(zhǔn)確性會(huì)更高，也就是你的主大的標(biāo)病例標(biāo)本的組織量更多，更完整，那么它的準(zhǔn)確性，診斷的準(zhǔn)確性會(huì)更好。 會(huì)有這種可能，就是你術(shù)前的穿刺跟術(shù)后的大標(biāo)本有病理診斷上面有不同，有差異，這個(gè)會(huì)有一定的差異的。 好的，后面一個(gè)還有？ 你可以看一下這個(gè)是。2022年12月13日57
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，35歲。2021年6月份，患者參加單位組織的體檢，彩超提示甲狀腺有結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)體檢大夫告知患者結(jié)節(jié)是良性的，可以觀察，于是患者就沒有當(dāng)回事。2022年10月份，患者再次參加體檢，體檢大夫告知患者的甲狀腺結(jié)節(jié)很嚴(yán)重，建議患者一定要到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查。于是患者來到協(xié)和醫(yī)院復(fù)查彩超提示：右葉上極見低回聲，大小約1.2cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；雙側(cè)頸部未見明確異常腫大淋巴結(jié)。彩超提示：甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴鈣化，有風(fēng)險(xiǎn)。患者拿到檢查結(jié)果不知如何是好，后來在朋友的推薦下來到我們醫(yī)院。再次復(fù)查彩超提示：甲狀腺右葉中上部可見一大小約1.2cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見微鈣化，結(jié)節(jié)縱橫比＞1；甲狀腺左葉上極見一個(gè)大小0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見微鈣化；右側(cè)頸部I至V區(qū)見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者大小約1.5cm，1.7cm，邊界可見，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲部分可見液性暗區(qū)，CDI:其內(nèi)可見血流信號(hào)。超聲提示：甲狀腺?gòu)浡圆∽?；甲狀腺右葉中上部低回聲結(jié)節(jié)（符合TI-RADS4c類）；甲狀腺左葉上極結(jié)節(jié)（符合TI-RADS3類）；右側(cè)頸部淋巴結(jié)可見，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。甲穿細(xì)胞學(xué)診斷：甲狀腺右葉乳頭狀癌，大小1.2cm；甲狀腺左葉結(jié)節(jié)針吸符合腺瘤樣結(jié)節(jié)，大小0.6出門；右頸部3區(qū)淋巴結(jié)2枚針吸：大量淋巴細(xì)胞，未見癌，請(qǐng)結(jié)合Tg檢測(cè)。經(jīng)檢查：甲狀腺右葉上極可觸及1厘米多的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，尚活動(dòng)；右頸側(cè)方可觸及腫大淋巴結(jié)。根據(jù)患者檢查結(jié)果來看，診斷為“甲狀腺右葉乳頭狀癌”是明確的。但是，彩超提示右頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大，但甲穿并沒有明確診斷右頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。雖然患者沒有不適癥狀，但是，患者的甲狀腺癌結(jié)節(jié)偏大且位置不好，右頸側(cè)方淋巴結(jié)還有可能轉(zhuǎn)移，手術(shù)是必須的！關(guān)于手術(shù)方案，有兩種方案可供患者選擇：1．積極方案：甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃；2．保守方案：右側(cè)甲狀腺及峽部切除、中央?yún)^(qū)及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃。患者根據(jù)自身實(shí)際情況考慮，選擇了“保守方案”。2022年11月下旬，患者在全麻下順利完成手術(shù)。術(shù)后最終病理結(jié)果報(bào)告為：1.(右葉及峽部)甲狀腺乳頭狀癌，高細(xì)胞亞型，大小1.2×1cm，累及被膜，未見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，未見腺葉內(nèi)播散灶，背景為局灶性淋巴細(xì)胞性甲狀腺2.(右2A區(qū))纖維脂肪組織，未見癌。3.(右3區(qū))淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移(3/7)。4.(右4區(qū))淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移(4/5)。5.(右6B區(qū))淋巴結(jié)未見癌(0/1)。6.(右氣管食管溝)纖維脂肪組織，未見癌。7.(右肌間)淋巴結(jié)未見癌(0/2)。8.(氣管前)淋巴結(jié)未見癌(0/2)，另有部分異位胸腺組織。9.(喉前)纖維脂肪及肌肉組織，未見癌。(注：淋巴結(jié)最大轉(zhuǎn)移灶直徑0.3cm，未累及被膜外。)簡(jiǎn)而言之，患者的病理是：1、甲狀腺右葉乳頭狀癌、高細(xì)胞亞型、癌灶1.2厘米侵犯甲狀腺被膜；2、頸中央?yún)^(qū)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（7/17)?；颊叩淖罱K病理結(jié)果與手術(shù)前判斷幾乎一致。???????【甲狀腺乳頭狀癌臨床特點(diǎn)】甲狀腺癌早期無(wú)特異的臨床癥狀，多表現(xiàn)為頸部無(wú)痛性腫塊，多由常規(guī)體檢或彩超檢查發(fā)現(xiàn)。局部晚期甲狀腺癌，若侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞、氣管壓迫和吞咽異物感等。下面三點(diǎn)有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌：1.頸部無(wú)痛性腫塊甲狀腺癌最常見的表現(xiàn)是頸部腫塊，患者可能觸及無(wú)痛性頸部腫塊，往往是孤立、不規(guī)則、邊界不清、活動(dòng)性欠佳的硬性腫物。2．甲狀腺彩超檢查甲狀腺彩超檢查具有檢查方便、成本低和無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，絕大多數(shù)早期甲狀腺癌是由彩超檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超醫(yī)生可根據(jù)甲狀腺腫物的超聲醫(yī)學(xué)影像作出初步判斷。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲檢查甲狀腺癌的準(zhǔn)確率在80％～90％，甚至更高。3．甲狀腺穿刺活檢甲狀腺細(xì)針抽吸活檢(fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB)是目前評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最為準(zhǔn)確且性價(jià)比高的術(shù)前檢查方法，其準(zhǔn)確率在70%以上，增加BRAF等基因檢測(cè)可以進(jìn)一步提高診斷率。術(shù)中快速冰凍切片病理檢查是甲狀腺癌的關(guān)鍵性診斷手段，其準(zhǔn)確率近95％。石蠟切片病理檢查為甲狀腺癌最準(zhǔn)確的診斷措施，正確率可以達(dá)100％?？傊?，頸部無(wú)痛性腫塊是甲狀腺癌最常見的表現(xiàn)之一，但是考慮到普通群眾缺乏醫(yī)學(xué)背景知識(shí)，所以并不提倡僅通過自我檢查早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，而是建議常規(guī)體檢時(shí)，做甲狀腺彩超項(xiàng)目，懷疑患甲狀腺疾病時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2022年12月02日1964
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樂堅(jiān)副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 超聲診斷科 日常工作甲狀腺癌是我在日常工作中接觸到的最常見的腫瘤之一。而其中，又以甲狀腺微小乳頭狀癌最多。今天我就結(jié)合《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016版）》，談一談我本人的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。疾病總體概況世界衛(wèi)生組織定義甲狀腺微小乳頭狀癌指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。近年來的SEER數(shù)據(jù)庫(kù)顯示：甲狀腺癌的患病率顯著增加，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌的增長(zhǎng)為主且增速最快。2014年WHO公布的全球癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過50%為甲狀腺微小乳頭狀癌。目前PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）在國(guó)內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌診療的重要權(quán)重。超聲的作用甲狀腺微小乳頭狀癌影像學(xué)定性診斷的首選方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查。高分辨率超聲可以應(yīng)用二維成像（橫切面加縱切面成像）并對(duì)多灶性PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）進(jìn)行分別定性，描述結(jié)節(jié)的位置和數(shù)量，進(jìn)行“定位”與“定量”診斷，同時(shí)對(duì)頸部淋巴結(jié)情況進(jìn)行評(píng)估。TI-RADS分級(jí)系統(tǒng)目前在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院已應(yīng)用甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)（thyroidimaging-reportinganddatasystem，TI-RADS）。超聲新技術(shù)和其他影像學(xué)檢查在甲狀腺癌中的作用超聲造影及超聲彈性成像對(duì)于高分辨率超聲影像檢查診斷困難的病例，可作為補(bǔ)充手段，但不建議常規(guī)使用。CT、MRI及PET-CT對(duì)于PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）的定性效果均不及超聲。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的甲狀腺微小乳頭狀癌，增強(qiáng)CT/MRI可以作為評(píng)估手段。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢為進(jìn)一步明確診斷，可采取超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB）。治療方案的爭(zhēng)議目前，關(guān)于PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）的治療方案仍然不統(tǒng)一。有時(shí)候，事情總是那么的復(fù)雜。一個(gè)非常常見的疾病，其治療方案在專業(yè)領(lǐng)域竟然沒有一個(gè)統(tǒng)一的意見，五花八門，眾說紛紜。真是苦煞人也。國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要是甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的必要性和手術(shù)范圍。有文獻(xiàn)報(bào)道/學(xué)者認(rèn)為雖然PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）總體預(yù)后良好，但并非均傾向于不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)，任何晚期PTC均由PTMC進(jìn)展而來。且部分PTMC可合并高侵襲性組織學(xué)變型，甚至早期就出現(xiàn)局部侵犯或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時(shí)因?yàn)镻TMC的總體治療效果較好，多數(shù)患者經(jīng)過外科治療即可根治，所以更應(yīng)該積極手術(shù)治療，并注重手術(shù)的徹底性和規(guī)范性，這樣可以有效降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。也有文獻(xiàn)報(bào)道/學(xué)者認(rèn)為部分PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）處于亞臨床狀態(tài)，很少發(fā)展成為具有臨床意義的甲狀腺癌，有些患者甚至終生無(wú)癥狀，即使有些病例出現(xiàn)臨床癥狀或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對(duì)生存率影響不大。因此提出對(duì)于無(wú)轉(zhuǎn)移、無(wú)癥狀的甲狀腺微小乳頭狀癌可不給予任何治療，密切觀察即可。另有文獻(xiàn)報(bào)道/學(xué)者認(rèn)為，PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）既不應(yīng)該放任不管，也不應(yīng)該大動(dòng)干戈的去開刀，而是可以走一條中間線路：超聲引導(dǎo)下進(jìn)行消融——甲狀腺癌不是很小么，那我把他原位燒死好了。以上觀點(diǎn)各執(zhí)一詞，難以一方說服其他兩方。因此，不同的醫(yī)院，甚至不同的醫(yī)生，對(duì)于PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）的觀點(diǎn)和態(tài)度都有可能不一樣。有的保守，有的激進(jìn)。產(chǎn)生爭(zhēng)論和分歧的根本原因產(chǎn)生爭(zhēng)論和分歧的根本原因，是PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）雖然是一個(gè)病，但是在不同病人身上表現(xiàn)出來的的臨床生物學(xué)行為并不一致。一方面，PTMC起病隱匿，部分病例生長(zhǎng)緩慢，病人可長(zhǎng)期帶瘤存活甚至終身處于亞臨床狀態(tài)；另一方面，PTMC具有侵襲和轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤特性，部分病人甚至以淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀?！耙徊糠諴TMC是惰性的、終身無(wú)癥狀；另外一部分PTMC是進(jìn)展的甚至容易發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移?！崩硐氲奶幚聿呗允菍?duì)前者選擇觀察，后者選擇手術(shù)，但問題在于是如何對(duì)他們進(jìn)行準(zhǔn)確的甄別呢？答案是：目前沒有很好的辦法或者說“金標(biāo)準(zhǔn)”區(qū)別這兩種類型的PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）。目前沒有辦法提前預(yù)測(cè)我們所看到的甲狀腺微小乳頭狀癌以后會(huì)不會(huì)增大/轉(zhuǎn)移。哪位學(xué)者/科研工作者要是能解決這個(gè)問題，那就真的厲害的不得了。因此，目前學(xué)術(shù)界的爭(zhēng)論，其實(shí)是“寧缺毋濫”還是“寧可錯(cuò)殺二十不可放走一人”之間的爭(zhēng)論。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)的觀點(diǎn)目前國(guó)內(nèi)專家共識(shí)對(duì)此表示審慎的態(tài)度：《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016版）》認(rèn)為：甲狀腺微小乳頭狀癌是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險(xiǎn)評(píng)估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性（浸潤(rùn)性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當(dāng)考慮患者的愿意及依從性等方面而決定。我個(gè)人的觀點(diǎn)我個(gè)人的觀點(diǎn)就是沒有觀點(diǎn)。因?yàn)槲业墓ぷ髦皇窃\斷，而不涉及治療，因此我只會(huì)仔細(xì)耐心以及專業(yè)的陳述疾病的客觀情況事實(shí)，然后讓患者去找外科醫(yī)生商量。為什么我不會(huì)去為患者推薦處理意見？因?yàn)檫@里面涉及的參數(shù)太多。而不僅僅是一個(gè)概率問題或者是經(jīng)濟(jì)學(xué)問題，還有非常主觀的價(jià)值取向和利弊權(quán)衡，甚至社會(huì)心理學(xué)的問題。與之類似的，是另外一個(gè)幾乎哲學(xué)的問題。這個(gè)問題就是：現(xiàn)在近視眼手術(shù)已經(jīng)那么成熟，幾乎完美，那為什么那么多醫(yī)生，甚至五官科和眼科醫(yī)生，都還依然戴著眼鏡呢？這確實(shí)是一個(gè)很難回答的問題。2022年10月22日1493
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王曉亮主任醫(yī)師 奉化區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺病科 ??上午從手術(shù)室回到病房，正好聽到一位年青女性甲狀腺乳頭狀癌患者向主管醫(yī)生咨詢“能否同期清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)？”????從交流中，可以聽出該患者已百度了很多甲狀腺癌信息，并咨詢了很多專家。確實(shí)，平時(shí)臨床工作中也常碰到患者因病廣搜網(wǎng)絡(luò)資料而反而更焦慮的情況，因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)信息太紛雜了，尤其是醫(yī)療信息，個(gè)體不同、病情不同，如果沒有一定常識(shí)甄別將會(huì)加重焦慮、擔(dān)心，如同我們醫(yī)學(xué)生在2年級(jí)時(shí)的“年級(jí)病”【年級(jí)病，也叫大二綜合癥，大二剛接觸臨床知識(shí)，但因?yàn)檫€沒有學(xué)好、學(xué)透醫(yī)學(xué)知識(shí)，書上學(xué)到什么疾病就覺得自己也好像得了那種疾病，一學(xué)期下來就覺得自己什么病都有了?！?????經(jīng)了解，該患者的甲狀腺病灶119MM大小，F(xiàn)NA證實(shí)為“甲狀腺乳頭狀癌”，主管醫(yī)生結(jié)合體檢及B超、增強(qiáng)CT評(píng)估考慮CT1bN0[注：CN0指臨床檢查或影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移]。???????針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌，我們首先借用分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估，該患者甲狀腺癌灶位于腺體內(nèi)（<4CM)、未累及包膜，B超/增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常淋巴結(jié)，結(jié)合穿刺病理，首先評(píng)估分期為CT1bN0，考慮低危，當(dāng)然只憑術(shù)前檢查評(píng)估臨床分期、風(fēng)險(xiǎn)分層存在一定不確定性，因?yàn)榧谞钕偃轭^狀癌淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移較高，結(jié)合這個(gè)因素，該患者的風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估最多不超過中危。?????其次，甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)包括規(guī)范化甲狀腺切除和徹底、合理的淋巴結(jié)清掃。????甲狀腺乳頭狀癌的甲狀腺切除術(shù)包括全/近甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)，而確定甲狀腺切除范圍要根據(jù)CTNM、危險(xiǎn)度及患者意愿等，對(duì)低危和部分中?；颊?，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)和全/近甲狀腺切除術(shù)的臨床療效相似！????頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段，淋巴結(jié)分為中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)。????中央?yún)^(qū)是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見部位，綜合多國(guó)指南和共識(shí)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及范圍（Ⅵ和Ⅶ區(qū)）基本已達(dá)成一致，對(duì)臨床評(píng)估中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中高危甲狀腺乳頭狀癌需常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，對(duì)CN0低危甲狀腺乳頭狀癌須綜合考慮腫瘤因素和功能保護(hù)等而決定是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。?????甲狀腺乳頭狀癌的側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的指征，除了日本指南推薦預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃外，其他指南均僅推薦治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃（注：證實(shí)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移才清掃），我國(guó)最新指南也不主張對(duì)CN0預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。因?yàn)檠芯孔C實(shí)，雖然甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移高，但大多數(shù)不會(huì)發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移，而且隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不降低患者生存。?????對(duì)于患者“中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)會(huì)不會(huì)全轉(zhuǎn)移而不頸清會(huì)耽誤治療”的擔(dān)心，我們可以對(duì)術(shù)中淋巴結(jié)進(jìn)行冰凍病理檢查，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步治療方案，如果中央?yún)^(qū)有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，以最大程度上避免“過度治療”或是“治療不足”?？破諘r(shí)間???化型癌治介紹分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層全／近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證：童年有頭鎖放射線接觸史；原發(fā)灶最大徑＞4cm;雙側(cè)多癌灶;不良病理亞型，如PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型、FTC的廣泛浸潤(rùn)型、低分化型TC;有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后需I131治療；伴雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴肉眼腺外侵犯。全／近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證：?jiǎn)蝹?cè)多癌灶，腫瘤最大徑介于1~4cm，伴TC高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)的適應(yīng)證：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且原發(fā)灶：≤lcm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)低、童年無(wú)頭鋇邵放肘線接觸史、無(wú)鎖淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)可疑惡性結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC,且原發(fā)灶≤4cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)可疑惡性結(jié)節(jié)；微小浸潤(rùn)型FTC。2022年10月06日463
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