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孫娜副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻咽喉科 骨折，呃，就是問的是，呃，確診，呃，甲狀腺的乳頭狀癌，但是增強(qiáng)CT顯示左側(cè)鎖骨有強(qiáng)化的小淋巴結(jié)。 強(qiáng)化的淋巴結(jié)啊，就要要提示你，他的血供很豐富，血供豐富呢，有兩種情況，一個(gè)就是炎癥，一個(gè)就是腫瘤，那么你現(xiàn)在本身就是乳頭狀癌，它有可能就是往頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。 那你這個(gè)。 淋巴結(jié)可以去做個(gè)C，做個(gè)鎖骨的，鎖骨這個(gè)地方做B超能做到嗎？B超有的時(shí)候判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是不是轉(zhuǎn)移也比較準(zhǔn)，嗯，我不知道你這個(gè)乳頭狀癌有沒有做手術(shù)，那么術(shù)后是同時(shí)發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)的這個(gè)強(qiáng)化的話，還是建議你做淋巴結(jié)清掃啊，還是做做了手術(shù)以后好有一段時(shí)間了才發(fā)現(xiàn)這個(gè)淋巴結(jié)啊，就可以做一個(gè)穿刺，病理科給你做一個(gè)淋巴結(jié)的穿刺，然后化驗(yàn)。 啊，穿刺活檢病理確診是不是淋巴結(jié)有癌細(xì)胞，嗯，就可以幫你去判斷了哈。2022年07月26日
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匡潔副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 甲狀腺外科 嗯，在我這里做的乳頭狀癌右邊切除，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲復(fù)查4B，但一月份詹主任做的是正常，那我肯定是相信詹主任的，詹主任的B超報(bào)告，這個(gè)是我前面就講過了，就是說這個(gè)超聲是和機(jī)器有關(guān)系，超聲的診斷和儀器有關(guān)系，就像我們拿照相機(jī)去拍照片一樣，照相機(jī)好一點(diǎn)的，像素高一點(diǎn)的，拍的會(huì)很清楚，臉上一顆痣，一個(gè)皺紋可能都拍的出來，那么這個(gè)是儀器上的差異，第二個(gè)呢，就是說，呃，和我們的做的醫(yī)生也是有關(guān)系的，有關(guān)系的，呃，這個(gè)。 超聲的看的多，那么他對(duì)一個(gè)結(jié)節(jié)的形態(tài)的評(píng)估就更有經(jīng)驗(yàn)，所以呢，就是說我們經(jīng)常會(huì)碰到這樣的事情，外面查四比啊，4a啊，到我們這里可能變成三類了，都有可能，所以呢，就是我我們往往是喜歡在我們醫(yī)院可能再要做一個(gè)超聲啊。 我明天上午坐診的，我明天上午坐診的啊。2022年06月10日284
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 微小甲狀腺乳頭癌是否可以監(jiān)測(cè)？原創(chuàng)?呂偉明，李杰?蝴蝶書院?2021-07-2812:00甲狀腺癌發(fā)病率在過去30年中的急劇上升在很大程度上歸因于微小甲狀腺乳頭狀癌(MPTCs)診斷的增加。雖然最新ATA指南建議對(duì)可疑的<1cm甲狀腺結(jié)節(jié)可進(jìn)行常規(guī)的FNAC（穿刺活檢）評(píng)估，但是現(xiàn)在越來越多甲狀腺外科醫(yī)生支持在適當(dāng)?shù)奈⑿“┎±锌刹捎糜^察性管理方法。2014年意大利比薩大學(xué)對(duì)185名MPTC患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)的前瞻性觀察研究[1]，50.3%(93/185)參加了觀察性管理方案，而其他人選擇了手術(shù)；入選患者每隔6-12個(gè)月進(jìn)行頸部超聲隨訪；在中位隨訪19個(gè)月(6-54月)期間，只有3%的MPTC顯示出疾病進(jìn)展，重要的是，在短期隨訪中，手術(shù)干預(yù)后顯示出良好的預(yù)后結(jié)果。2022年05月02日388
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劉俊副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 甲狀腺球蛋白在雙側(cè)甲狀腺全部切除術(shù)后可以作為甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的腫瘤標(biāo)志物，也可以作為甲狀腺組織是否切除干凈或碘131清甲后的效果評(píng)價(jià)。 1.甲狀腺球蛋白可以是正常甲狀腺組織分泌，也可以是甲狀腺乳頭狀癌腫瘤細(xì)胞分泌。 2.甲狀腺雙側(cè)切除術(shù)后，甲狀腺球蛋白很低，代表正常甲狀腺組織和甲狀腺癌組織也基本切除干凈。 3.甲狀腺雙側(cè)切除術(shù)后，甲狀腺球蛋白不低，代表要么甲狀腺組織殘留較多，要么仍有甲狀腺癌組織（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），往往需要碘131清甲。 4.甲狀腺雙側(cè)切除術(shù)后，甲狀腺球蛋白開始很低，隨訪中逐漸升高，提示甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。如果一直很低，提示出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率很低。 5.甲狀腺雙側(cè)切除術(shù)后，應(yīng)定期檢測(cè)甲狀腺球蛋白，早期預(yù)警轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。 6.甲狀腺單側(cè)切除時(shí)存在較多甲狀腺正常組織，這時(shí)甲狀腺球蛋白的檢測(cè)意義明顯下降。2022年01月03日1414
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馮砅錦副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 病理科 甲狀腺乳頭狀癌，是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，近年來由于環(huán)境及遺傳因素的影響，再加上超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查技術(shù)的迅猛發(fā)展，甲狀腺乳頭狀癌的檢出率逐年上升，發(fā)病年齡，也是越來越小。我從事甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)診斷工作近十年來，診斷最最年輕的孩子僅僅9歲。雖然甲狀腺乳頭狀癌，惡性程度低，罕見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道，但是早診斷，精準(zhǔn)診斷，有利于及時(shí)的根治手術(shù)治療，達(dá)到治愈目的，大大降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?；仡欋t(yī)院近十年來約2萬例甲狀腺細(xì)針穿刺，雖然只占總的細(xì)胞病理學(xué)病例的6.2%，但是近年來增長(zhǎng)迅速，2020年達(dá)到3334例，2021年就達(dá)到了4039例，復(fù)合年增長(zhǎng)率超過了20%，2022年可能會(huì)達(dá)到5000例。 甲狀腺乳頭狀癌的診斷，需要有經(jīng)驗(yàn)敢擔(dān)當(dāng)?shù)募?xì)胞學(xué)病理醫(yī)生；而目前，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷的醫(yī)生，在國(guó)內(nèi)大部分都是大病理醫(yī)生兼職的，其診斷經(jīng)驗(yàn)參差不齊。在上述約2萬例病例中，首診甲狀腺乳頭狀癌3796例，首診惡性率，19.4%；我和我的團(tuán)隊(duì)參與了其中1989例的甲狀腺乳頭狀癌的診斷，涵蓋的總病例的35%，首診惡性率為，29.10%，在這1989例病例中，手術(shù)回訪不足以診斷甲狀腺乳頭狀癌的病例為4例，誤診率0.2%。 回顧總結(jié)了我10年來甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，希望在后面的工作中，繼續(xù)提升自己診斷水平，2022年（農(nóng)歷春節(jié)后）將在新的工作平臺(tái)（上海市靜安區(qū)臨床病理診斷中心），服務(wù)患者和臨床，希望可以繼續(xù)得到大家的信賴與支持?。?/a>2022年01月02日2250
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 近期來自日本內(nèi)分泌外科學(xué)會(huì)發(fā)布的《成人低危微小乳頭狀癌的管理共識(shí)聲明》，揭示了滿足多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)合作、規(guī)范準(zhǔn)確評(píng)估原發(fā)腫瘤及淋巴結(jié)狀態(tài)的條件下，AS（主動(dòng)監(jiān)測(cè)）可成為低危PTMC（低危微小乳頭狀癌）患者的一種安全管理策略。 共識(shí)中闡明低危PTMC患者，無下述高危特征，適合進(jìn)行AS：（1）臨床上證明有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（罕見）；（2）臨床上考慮明顯侵犯喉返神經(jīng)或氣管；（3）細(xì)胞學(xué)診斷為侵襲性PTC亞型（罕見）；（4）腫瘤臨近氣管并可能侵犯；（5）腫瘤臨近喉返神經(jīng)；（6）合并其他甲狀腺或甲狀旁腺疾病需手術(shù)；（7）年齡＜20歲（目前無該人群的證據(jù)）。 對(duì)腫瘤侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首選超聲，并且強(qiáng)調(diào)超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)豐富性對(duì)于AS的決策和實(shí)施至關(guān)重要。2021年12月25日3066
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畢鐵強(qiáng)主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐年增高，在診斷治療過程中，患者有許多疑問。年老色衰（20年工作經(jīng)驗(yàn)）的畢醫(yī)生結(jié)合甲狀腺乳頭癌診療指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，就患者關(guān)心的問題，做一期科普問答： 1.甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率為什么逐年增高？ 答：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活方式改變，工作壓力，環(huán)境作用等因素增加了發(fā)病率。高靈敏度超聲儀器的普及和查體的廣泛開展，增加了檢出率。近年來，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率的增高主要是微小乳頭狀癌（＜1cm）的增多。 2.甲狀腺微小乳頭狀癌是早期癌嗎？ 答：微小乳頭狀癌≠早期癌。術(shù)后發(fā)現(xiàn)微小乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低，特別是0.5cm-1cm大小的微小乳頭狀癌和多發(fā)微小乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高（30%-70%）。 3.甲狀腺乳頭狀癌的常用診斷方法有哪些？ 答：影像學(xué)診斷方面，首選高靈敏度的超聲檢查。頸部增強(qiáng)CT，對(duì)評(píng)估較大腫瘤與周圍組織的關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有幫助。病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)（包括術(shù)前穿刺病理，術(shù)中冰凍病理和術(shù)后常規(guī)病理等等）。 4.甲狀腺乳頭狀癌能治愈嗎？ 答：甲狀腺乳頭狀癌的治愈率達(dá)90%以上。甲狀腺乳頭狀癌大部分發(fā)展比較緩慢，也就是人們說的“懶癌”。即使頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)了較多轉(zhuǎn)移，通過手術(shù)也往往能達(dá)到治愈。很多“抗癌明星”得的都是甲狀腺乳頭狀癌。 5.甲狀腺癌手術(shù)后，必須要吃藥嗎？ 答：這與手術(shù)方式有關(guān)。甲狀腺分泌的甲狀腺激素是人體生長(zhǎng)發(fā)育和功能代謝不可或缺的。①如果手術(shù)做了甲狀腺全切，需終身服藥補(bǔ)充甲狀腺激素。②如果手術(shù)僅做了一側(cè)葉切除，一般情況下，也需要吃藥。術(shù)后口服甲狀腺素片不只是為了補(bǔ)充甲狀腺素，還有一個(gè)作用是壓低促甲狀腺激素（TSH）水平，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)患者，如果對(duì)側(cè)葉功能能夠完全代償，可以停藥（5年之后）。③如果做的是微波消融術(shù)（本人公眾號(hào)有相關(guān)文章視頻介紹：DrBitieqiang），且術(shù)前甲狀腺功能正常，術(shù)后一般不需吃藥。 6.甲狀腺乳頭狀癌治療方法主要有哪些？ 答：主要方法有：手術(shù)治療，碘131治療，甲狀腺素片補(bǔ)充治療等。晚期不可手術(shù)的患者會(huì)有其他綜合治療。 7.甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)方法有哪些？ 答：①頸部切口手術(shù)。②腔鏡手術(shù)（經(jīng)口，經(jīng)胸乳，經(jīng)腋，等入路）。③達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。④微創(chuàng)消融手術(shù)（謹(jǐn)慎選擇）。 8.腔鏡甲狀腺手術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)嗎？ 答：手術(shù)的創(chuàng)傷并不小，甚至比傳統(tǒng)開刀手術(shù)創(chuàng)傷還要大（沒有自然空間，需人為分離較大空間，開通腔鏡通道，此處與腹腔鏡胸腔鏡手術(shù)不同）。其優(yōu)點(diǎn)是頸部沒有疤痕，適用于年輕患者，表演從業(yè)者，美容愿望較強(qiáng)的患者等等。 9.微波消融術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)嗎？能用于治療甲狀腺乳頭狀癌嗎？ 答：是微創(chuàng)手術(shù)。沒有手術(shù)疤痕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，對(duì)甲狀腺功能沒有影響。但目前的權(quán)威性甲狀腺癌指南還沒有建議將微波消融術(shù)作為甲狀腺乳頭狀癌的首選治療。結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為其原因是：①甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，特別是中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，中央?yún)^(qū)小的轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，術(shù)前彩超不易發(fā)現(xiàn)。這樣的話，微波消融只能解決甲狀腺的病灶，對(duì)小的轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無從治療。②對(duì)靠近鄰近重要組織的甲狀腺癌病灶，微波消融產(chǎn)生的熱料，會(huì)對(duì)鄰近組織造成損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可控。③對(duì)大的病灶治療不徹底，特別是對(duì)需要全切除進(jìn)行碘131治療的患者，無從實(shí)施后續(xù)治療。 也不能絕對(duì)的說所有的患者都不能應(yīng)用微波消融術(shù)。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：①對(duì)愛美人士，追求創(chuàng)傷小，抗拒術(shù)后服藥，病灶≤0.5cm且病灶與周圍重要組織不相連，術(shù)前影像學(xué)沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。滿足以上所有條件者，可以將微波消融術(shù)作為切除手術(shù)之外的第二選擇。②年老體弱不能施行切除手術(shù)且消微波消融術(shù)能獲益的患者，可以考慮微波消融。③存在術(shù)后孤立淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，不能耐受或拒絕再次開刀手術(shù)，能夠通過微波消融術(shù)將其安全滅活的患者，可以謹(jǐn)慎選擇微波消融術(shù)。 10.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后需要忌口嗎？ 答：除了碘131治療之前需要禁碘飲食外，不需要忌口，健康飲食即可。 11.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后能懷孕嗎？ 答：在甲狀腺癌手術(shù)和碘131治療結(jié)束之后，定期復(fù)查甲狀腺功能，促甲狀腺素水平在正常范圍內(nèi)且≤2.5，不影響懷孕。具體可咨詢產(chǎn)科。 12.甲狀腺切除手術(shù)，是小手術(shù)嗎？ 答：甲狀腺確實(shí)是較小的器官，但甲狀腺手術(shù)不是小手術(shù)。甲狀腺所在的頸前區(qū)，其組織結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜的，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)且責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生主刀。 13.甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要有哪些？ 答：甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有與其他手術(shù)共性的風(fēng)險(xiǎn)，如：術(shù)后出血，術(shù)后感染，心腦血管意外，麻醉風(fēng)險(xiǎn)，等。也有甲狀腺手術(shù)特有的風(fēng)險(xiǎn)（與其所處的解剖位置相關(guān)），如：氣管損傷，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，甲狀旁腺損傷，頸部血管損傷等等。有的腫瘤已經(jīng)侵犯了周圍組織，其周圍組織器官損傷不可避免。 14.患者術(shù)后聲音嘶啞是術(shù)中損傷了喉返神經(jīng)嗎？ 答：如果腫瘤沒有侵犯喉返神經(jīng)，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生通過仔細(xì)的術(shù)中分離（有時(shí)候需要神經(jīng)探測(cè)儀的幫助），一般不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。但術(shù)后術(shù)區(qū)水腫或組織黏連，有可能會(huì)影響喉返神經(jīng)，造成術(shù)后聲音嘶啞，需要較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢恢復(fù)。 15.患者術(shù)后有缺鈣表現(xiàn)，是術(shù)中損傷了甲狀旁腺嗎？ 答：經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生，對(duì)甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)比較熟悉（有時(shí)還需借助納米炭示蹤和熒光顯像等技術(shù)）會(huì)盡量避免甲狀旁腺的損傷。但因?yàn)榧谞钆韵俸图谞钕俟灿醚?，甲狀腺切除?huì)對(duì)甲狀旁腺造成血運(yùn)影響，術(shù)后存在甲狀旁腺功能低下的情況，也需要術(shù)后補(bǔ)鈣及較長(zhǎng)時(shí)期的緩慢恢復(fù)。 ? 16.甲狀腺微小乳頭狀癌可以不手術(shù)，繼續(xù)觀察嗎？ 答：有一部分甲狀腺微小乳頭狀癌的患者，確實(shí)存在發(fā)展緩慢，即使不手術(shù)也不影響健康的情況。但是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是比較高的，特別是中央?yún)^(qū)小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)。目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括基因檢測(cè)等技術(shù)，還不能將沒有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的微小乳頭狀癌患者篩選出來，給出不需手術(shù)的建議。 17.甲狀腺乳頭狀癌可以應(yīng)用中醫(yī)中藥治療嗎？ 答：不建議。 18.甲狀腺乳頭狀癌需要化療和放療嗎？ 答：一般不需要。 19.碘131治療對(duì)所有的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶都有效嗎？ 答：不是的。碘131治療也有其局限性，只對(duì)攝碘的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶有一定作用，對(duì)不攝取碘的病灶作用不大。 20.甲狀腺乳頭狀癌會(huì)遺?傳嗎？ 答：大部分患者不存在家族遺傳史。小部分患者有家族遺傳傾向，基因檢測(cè)對(duì)此判別有一定作用。 醫(yī)生簡(jiǎn)介 （每周一專家門診，威海市立醫(yī)院總院1號(hào)樓3樓16診室） 畢鐵強(qiáng)，威海市立醫(yī)院乳腺與甲狀腺外二科主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。專長(zhǎng)于乳腺甲狀腺疾病的手術(shù)治療和綜合治療，熟練掌握乳腺甲狀腺腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)。現(xiàn)任中國(guó)抗衰老促進(jìn)會(huì)乳腺健康分會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)醫(yī)師分會(huì)委員，山東省健康管理協(xié)會(huì)乳腺健康管理分會(huì)委員，山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)委員，山東省免疫學(xué)會(huì)腫瘤分子標(biāo)志物與靶向治療專業(yè)委員會(huì)委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)中青年委員，《中華乳腺病雜志》編委，《中國(guó)腫瘤外科雜志》審稿專家。主持完成國(guó)家及省市級(jí)科研課題多項(xiàng)以第一作者發(fā)表SCI論文3篇，發(fā)表中文論文20余篇，作為副主編參編專業(yè)著作一部。獲省高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和市醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)各一項(xiàng)。榮獲“首屆中國(guó)醫(yī)師節(jié)優(yōu)秀醫(yī)師”、“威海醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀中青年骨干人才”等稱號(hào)。2021年12月12日1037
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鄢丹桂副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 很多甲狀腺乳頭狀癌患者對(duì)自己術(shù)后TSH控制在哪個(gè)范圍比較合適不是很明了。以下面建議為參考：根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)和中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》中，推薦DTC術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 TSH 抑制治療。根據(jù)初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層制定初始（術(shù)后1年內(nèi)）抑制目標(biāo)：（1）低危組患者：?jiǎn)蝹?cè)腺葉切除術(shù)后TSH控制在0.5～2.0 mU/L；全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后血清中測(cè)不到甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, Tg），TSH控制在0.5～2.0 mU/L；全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后血清中測(cè)到低水平Tg，TSH控制在0.1～0.5 mU/L。（2）中危組患者：TSH控制在0.1～0.5mU/L。（3）高危組患者：TSH控制在<0.1 mU/L。TSH 抑制治療首選 L-T4口服制劑，并且須定期復(fù)查血清甲狀腺功能以調(diào)整藥量、確定TSH維持于目標(biāo)范圍。對(duì)于TSH 需長(zhǎng)期維持在<0.1mIU/L的部分中高?；颊?，須定期隨訪，根據(jù)治療的獲益與心血管不良事件等副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，來制定個(gè)體化的TSH抑制目標(biāo)3。2021年09月20日15175
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 得了甲狀腺乳頭狀癌怎么辦？01.甲狀腺癌的病因是什么？ 該病確切病因尚不確定，目前認(rèn)為可能與癌基因、促甲狀腺激素、碘攝入情況、電離輻射、性別、家族遺傳等因素相關(guān)。其中，促甲狀腺激素可作用于甲狀腺濾泡細(xì)胞，并對(duì)其增殖和分化產(chǎn)生影響，其對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)展有促進(jìn)作用。性別方面，女性發(fā)病率明顯高于男性。其它一些甲狀腺疾病，如腺瘤樣甲狀腺腫、甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎，該類患者甲狀腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人。02.甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？ 大多數(shù)患者并無癥狀，通常是在體檢時(shí)由觸診/超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，通過進(jìn)一步的病理檢查或手術(shù)確診為甲狀腺乳頭狀癌。少數(shù)患者可合并甲狀腺功能的低減或亢進(jìn)，引起相關(guān)的臨床癥狀。晚期乳頭狀癌可能出現(xiàn)局部腫塊疼痛，體積較大時(shí)出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如壓迫氣管、食管導(dǎo)致狹窄或移位。也可能出現(xiàn)局部侵犯癥狀，如侵犯喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，侵犯頸神經(jīng)叢則出現(xiàn)耳、枕、肩放射性疼痛。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則可表現(xiàn)為相應(yīng)頸部區(qū)域腫塊。03.如何診斷和治療甲狀腺癌？ 甲狀腺超聲是對(duì)甲狀腺乳頭狀癌最具參考價(jià)值的輔助檢查。超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑>2 mm的微小結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性最高的為:微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1;其他惡性征象包括:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常等?；诔曄陆Y(jié)節(jié)包含的惡性征象數(shù)量,形成了甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類。其中1、2類均代表無惡性風(fēng)險(xiǎn)，3類表示良性可能結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%。4類則定義為“可疑惡性結(jié)節(jié)”，根據(jù)惡性征象數(shù)目不同，分為4a、4b和4c級(jí)，對(duì)應(yīng)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為2%-10%，10%-50%，50%-90%。5類高度提示惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞90%。6類為經(jīng)病理活檢證實(shí)的惡性病變。 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)是重要的術(shù)前診斷技術(shù)，其在超聲輔助下利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。對(duì)于直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB;對(duì)于直徑≤1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象;伴超聲所見頸部淋巴結(jié)異常;童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史;18F-FDG顯像陽性;伴血清降鈣素水平異常升高。 對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪，通常應(yīng)用甲狀腺超聲技術(shù)，對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。04.得了甲狀腺癌預(yù)后怎么樣？ 總體原則上，甲狀腺乳頭狀癌的治療以外科治療為主，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療、放射性核素治療。所有患者的治療方案應(yīng)由專業(yè)的主診醫(yī)師制定，有以下常見方案可供參考：NO.1密切觀察 談癌色變是多數(shù)患者面對(duì)惡性腫瘤時(shí)的心態(tài)，然而如果是甲狀腺乳頭狀癌，也許是不幸中萬幸。研究發(fā)現(xiàn)，低危組甲狀腺乳頭狀癌的癌灶增長(zhǎng)和新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低；即使因?yàn)椴≡钤鲩L(zhǎng)或新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施手術(shù)，也沒有發(fā)生威脅生命的復(fù)發(fā)或者死亡。因此，在2020年日本內(nèi)分泌外科學(xué)會(huì)發(fā)布的《甲狀腺低危微小乳頭狀癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證和管理策略的共識(shí)聲明》，明確提出主動(dòng)監(jiān)測(cè)的管理策略：適用人群：臨床TNM分期為T1aN0M0的甲狀腺微小乳頭狀癌，且無高危特征。高危特征包括：①有臨床證據(jù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（罕見）；②臨床考慮侵犯喉返神經(jīng)或氣管；③被診斷為不良亞型的乳頭狀癌（罕見）；④腫瘤臨近氣管并且可能侵犯；⑤腫瘤位于喉返神經(jīng)走行區(qū)域；⑥合并有其他甲狀腺或甲狀旁腺疾病需要手術(shù)者；⑦年齡小于20歲。監(jiān)測(cè)頻率：前1-2年每半年一次，如無進(jìn)展此后可放寬至每年1次。是否需促甲狀腺素（TSH）抑制治療：獲益不明確，如治療，維持TSH正常低值。何時(shí)轉(zhuǎn)為積極干預(yù)：最大徑增長(zhǎng)超過3mm或絕對(duì)最大徑超過1cm（也可放寬至13mm）。NO.2手術(shù) 大多數(shù)甲狀腺癌可通過手術(shù)切除癌癥病灶得到根治性治療。多數(shù)醫(yī)院采用頸部4cm左右橫行切口，也有部分醫(yī)院做經(jīng)乳房或腋窩的腔鏡下甲狀腺結(jié)節(jié)切除。切除的范圍包括部分或全部甲狀腺，可能還包括附近的淋巴結(jié)。由于甲狀腺臨近大血管、氣管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織等，術(shù)后短期需關(guān)注有無局部腫脹、吞咽和呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木或抽搐等癥狀。NO.3放射性碘 放射性碘有藥片形式或液體形式，通過口服使用，它具有少量放射性，能破壞大部分甲狀腺組織。醫(yī)生會(huì)結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果和臨床綜合評(píng)估后判斷您是否應(yīng)使用放射性碘。接受放射性碘治療期間應(yīng)注意家人尤其是嬰幼兒的輻射防護(hù)。NO.4甲狀腺激素 在手術(shù)或放射性碘治療后，根據(jù)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層，應(yīng)用甲狀腺激素藥物，以抑制促甲狀腺素的分泌并維持正常的甲狀腺激素水平，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。治療持續(xù)時(shí)間約5-10年，在此期間應(yīng)注意心臟疾病及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。 甲狀腺乳頭狀癌患者除了接受上述治療外，還需接受長(zhǎng)期的隨訪監(jiān)測(cè)，并預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。定期隨訪時(shí)，醫(yī)生要進(jìn)行體格檢查、血液檢查(檢測(cè)促甲狀腺素、甲狀腺激素水平)和影像學(xué)檢查（超聲）。 總體來看，除晚期和特殊病理類型外，甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌患者不會(huì)因此而死亡。所以作為患者或家屬，不必對(duì)此過度恐慌，放松心情、配合治療，定期隨診即可。2021年05月19日5576
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