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王帥主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 目前甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐漸升高，用“井噴式增長(zhǎng)”來描述一點(diǎn)也不為過，這跟當(dāng)前的快節(jié)奏的生活方式有密切的關(guān)系。那么，當(dāng)患者在確診患有甲狀腺乳頭狀癌后，醫(yī)生建議做手術(shù)，手術(shù)方式是選擇全切還是半切呢？要了解這一點(diǎn)，我們就需要根據(jù)目前的指南進(jìn)行對(duì)照了。1、凡是符合以下任何一點(diǎn)的患者，建議行甲狀腺全切除手術(shù)，包括：術(shù)的適應(yīng)癥包括：①童年有頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑>4cm；③多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；④不良的病理亞型，如PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌；⑤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后碘131治療；⑥伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是融合淋巴結(jié)；⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱膈侵犯等）。此外，若患者滿足以下任意一點(diǎn)，也可考慮行甲狀腺全切：腫瘤最大直徑介于1—4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)的甲狀腺結(jié)節(jié)。2、若患者滿足以下條件，則可考慮行甲狀腺半切，保留一部分的甲狀腺組織：包括：①局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)分化型甲狀腺癌，且原發(fā)灶小于1cm；②復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低，無(wú)童年期頭頸部放射線接觸史；③無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)可疑的惡性結(jié)節(jié)。④局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)分化型甲狀腺癌，并且腫瘤原發(fā)灶<4cm（即T2以內(nèi)），復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低，對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)可疑惡性結(jié)節(jié)；⑤微小浸潤(rùn)型FTC。我們可根據(jù)以上條件這個(gè)進(jìn)行對(duì)照，選擇合理的手術(shù)方式。此外，現(xiàn)在甲狀腺手術(shù)相對(duì)非常安全，喉返神經(jīng)損傷率、甲旁腺低發(fā)生率均較低，而乳頭狀癌發(fā)展較慢，因此如果條件符合半切的標(biāo)準(zhǔn)，還是優(yōu)先聯(lián)系保留一側(cè)腺體，留待日后有問題再次手術(shù)也不失為一種合理選擇。但是做過手術(shù)的一側(cè)就要徹底，同時(shí)行氣管食道溝區(qū)淋巴結(jié)清掃，避免以后二次探查同一側(cè)喉返神經(jīng)，因手術(shù)疤痕粘連，損傷神經(jīng)旁線概率增大。2023年02月12日
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 嗯，甲狀腺甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后它能存后多久，是這這種甲狀腺癌來說，如果是他一種低復(fù)發(fā)，呃，做完了之后，看看你有沒有這個(gè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者本身這個(gè)呃病灶大小，這種情況，如果是個(gè)低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的話，我覺得三五十年應(yīng)該都沒問題的。 因?yàn)榧谞钕侔┤轭^狀癌，它是一種預(yù)后類型，是最好的一種病理類型。 嗯，反正是說怎么說呢，統(tǒng)計(jì)了一下說能活三，呃，能活30年的甲狀腺乳頭狀癌患者，能有90%的人能活到30年。 有的人可能就是說做完之后，終生都不會(huì)因?yàn)樗@個(gè)這個(gè)病啊，那個(gè)出現(xiàn)問題。2023年01月23日40
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 嗯，甲狀腺乳頭狀癌全切術(shù)后三年切SH是1.09正常嗎？需要改變藥量，其實(shí)甲狀腺癌術(shù)后三年的話，只要沒有這個(gè)測(cè)頸部的淋巴結(jié)的一個(gè)轉(zhuǎn)移，呃，三年之后這個(gè)7S，如果是因?yàn)檫@個(gè)甲狀腺癌手術(shù)后，它會(huì)有一個(gè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)分分解。 如果是一個(gè)低危和中危，這種情況下，茄子只應(yīng)維持在1.0的話，其實(shí)也是可以的啊，如果是一種高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的可能，是個(gè)可能就需要一個(gè)增加一下這個(gè)甲狀腺的一個(gè)甲狀腺素片的一個(gè)藥量啊，它的需要根據(jù)你這個(gè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，再個(gè)是你自身服藥的一個(gè)呃副作用的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)來共同決定你這個(gè)呃甲狀腺素片或者是有假熱的一個(gè)用料這種情況。2023年01月23日127
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 呃，這個(gè)問題呢，就是甲狀腺乳頭狀癌加右頸清掃術(shù)后兩月余復(fù)查一次TG22大病里58/6需要點(diǎn)治療嗎？嗯，呃，這個(gè)呢，我覺得可能你還是要做點(diǎn)治療的啊，首先要明確幾個(gè)問題，第一個(gè)問題，你的甲狀腺是兩側(cè)切還是一側(cè)切，如果兩側(cè)切我就建議你做點(diǎn)治療啊。第二個(gè)問題就是說你這個(gè)球蛋白22球蛋白抗體高不高，如果球蛋白抗體高的話，這個(gè)球蛋白還是有點(diǎn)影響的啊啊，現(xiàn)在這種情況，不管球蛋白抗體高還是不高，我的意見都是要多點(diǎn)治療的啊啊另外話說回來，這個(gè)手術(shù)的病理呢，稍微有點(diǎn)問題啊，我們現(xiàn)在一般很少說6/58了，都是要把二區(qū)啊，三區(qū)四區(qū)啊六區(qū)分出來，看看哪個(gè)區(qū)的轉(zhuǎn)移啊，你這個(gè)沒有分，就是不是特別的規(guī)范啊。2023年01月01日55
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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 我們對(duì)前期診治過的甲狀腺乳頭狀癌患者分類研究發(fā)現(xiàn)，女性患者在人數(shù)上占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，是男性患者的3.3倍，這個(gè)性別比例與諸多的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道非常接近，表明女性罹患甲狀腺乳頭狀癌的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于男性。有研究者推測(cè)雌激素在甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生與發(fā)育過程中可能起到促進(jìn)作用。我們團(tuán)隊(duì)也曾經(jīng)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌癌灶內(nèi)雌激素、孕激素的表達(dá)水平做過初步研究，發(fā)現(xiàn)高表達(dá)者不在少數(shù)。但是在良性甲狀腺結(jié)節(jié)中，也存在類似的情形。眾所周知，由于內(nèi)分泌環(huán)境的明顯改變，多數(shù)孕婦會(huì)產(chǎn)生情緒變化，經(jīng)常莫名地?zé)┰?、焦慮、失眠。孕婦患上了甲狀腺乳頭狀癌，由于對(duì)癌癥的恐懼，對(duì)未來生活的迷茫，對(duì)生命安全的沮喪，必然會(huì)放大和加劇其精神與心理負(fù)擔(dān)。在不健康的心理環(huán)境下孕育寶寶，怎么可能讓腹中的胎兒健康快樂呢？非常遺憾的，現(xiàn)實(shí)生活中罹患甲狀腺乳頭狀癌的孕婦并不鮮見。1那么，一旦被查出甲狀腺乳頭狀癌的孕婦究竟應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？首先，孕婦應(yīng)從思想上認(rèn)清甲狀腺乳頭狀癌不會(huì)從自己身上傳到胎兒體內(nèi)去的。通過臍帶和胎盤，母親與胎兒構(gòu)建起生命的連接，給胎兒供應(yīng)各種營(yíng)養(yǎng)成分和氧氣，將胎兒血液內(nèi)的代謝廢物和二氧化碳運(yùn)回到母親體內(nèi)。胎盤還具有強(qiáng)大的屏障功能和免疫保護(hù)作用，即便媽媽的甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞進(jìn)入了血液，也會(huì)被胎盤屏障阻隔，不會(huì)進(jìn)入胎兒體內(nèi)。其次，孕婦還是應(yīng)從思想上認(rèn)識(shí)到甲狀腺乳頭狀癌對(duì)自己生命威脅的程度是很低的，雖然它容易向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是向遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很低。前面講到，雌激素和孕激素可能對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)展有促進(jìn)作用，而且在我們的既往的孕產(chǎn)婦病例中也曾發(fā)現(xiàn)孕期癌灶生長(zhǎng)速度高于懷孕前階段，但是總體而言病情都是可控的。孕婦心理恐懼、焦慮對(duì)母子所產(chǎn)生的潛在危害性可能重于癌癥病情造成的真實(shí)威脅性。因此，我們力勸孕婦患者努力“淡定”下來。2接下來，我們說一說孕婦甲狀腺乳頭狀癌要不要治，該如何合理地設(shè)計(jì)和安排治療方案呢？在中華民族的健康文化里，絕大多數(shù)人對(duì)“癌癥”是忌諱的、恐懼的。群體文化的改變可不是一朝一夕就能夠做到的，因此對(duì)于孕婦的甲狀腺乳頭狀癌從醫(yī)者角度看我們還是主張治療，治療的目的不僅是消除孕婦機(jī)體的疾病，更重要的在于消除她的心理重壓，利于胎兒健康地發(fā)育、成熟。通常將懷孕過程分為早孕期、中孕期和晚孕期。懷孕后的前三個(gè)月即早孕期，此階段胚胎剛剛形成，細(xì)胞處于快速分化、分裂階段，各個(gè)組織器官都處于“發(fā)芽”階段，非常地嬌嫩，對(duì)藥物、放射線、劇烈的噪聲、母體內(nèi)負(fù)面情緒所產(chǎn)生的有毒物質(zhì)都比較敏感，容易受傷。受傷的芽難以長(zhǎng)成茁壯的描述，更不用說長(zhǎng)成參天大樹了，這是再淺顯不過的道理。因此，即便要治療，也一定要避開早孕期。晚孕期是懷孕的最后3個(gè)月階段，此時(shí)胎兒已經(jīng)發(fā)育成熟，對(duì)不良因素的抗擊打能力已大幅度提升，因此萬(wàn)一此階段媽媽身體有啥問題必須治療時(shí)，只要在安全劑量范圍內(nèi)，藥物還是可以使用的。但是，此階段不僅孕婦就醫(yī)時(shí)行動(dòng)不便，而且還要高度重視避免羊膜囊過早破裂，以免對(duì)胎兒產(chǎn)生威脅。如此說來，中孕期治療甲狀腺乳頭狀癌在時(shí)間節(jié)點(diǎn)上應(yīng)是較為合適的。如今，超聲引導(dǎo)下的熱消融技術(shù)已經(jīng)在甲狀腺乳頭狀癌治療領(lǐng)域取得長(zhǎng)足進(jìn)步，這種技術(shù)創(chuàng)傷十分輕微，消融治療過程耗時(shí)較少，對(duì)孕婦機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響甚微；消融術(shù)中，除少量局麻藥以外不需要給患者使用其它藥物，對(duì)胎兒的影響可以忽略不計(jì)；因保留了孕婦正常的甲狀腺組織，孕婦不會(huì)發(fā)生甲狀腺功能低下，對(duì)胎兒后續(xù)發(fā)育乃至孕婦日后再孕再育都不產(chǎn)生不利影響。因此，熱消融治療的綜合優(yōu)勢(shì)對(duì)于孕婦患者應(yīng)比傳統(tǒng)的開放性手術(shù)切除更大。3日前，有一位懷孕7周被檢查出甲狀腺乳頭狀癌的病例不遠(yuǎn)千里從東北某重鎮(zhèn)來到上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)求治，她的心愿是希望我們明確地告訴她能不能采取熱消融治療，能不能不流產(chǎn)就可以治療。她告訴我們：在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，接診醫(yī)生告訴她需要盡快人工流產(chǎn)，終止妊娠，然后擇期開刀，切除她的甲狀腺。她的描述令我們團(tuán)隊(duì)頗感驚訝！我們認(rèn)為：她目前的病情完全不需要終止妊娠，孕育新生命是多么地不容易，更是一個(gè)家庭多么幸福的大喜事。且不論人工流產(chǎn)對(duì)孕婦身體的潛在損害，結(jié)束腹中寶寶的生命對(duì)媽媽的心理創(chuàng)傷就已經(jīng)夠大。終止妊娠，對(duì)她而言絕非必要！該孕婦的甲狀腺乳頭狀癌是一枚伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌，熱消融不僅能安全、可靠地解除當(dāng)前的病情，而且對(duì)未來復(fù)發(fā)、再轉(zhuǎn)移的潛在病情還可以有效地治療。更為重要的是，熱消融保留了正常的甲狀腺組織，孕婦不至于發(fā)生甲狀腺功能低下，更不需要終生服用外源性甲狀腺激素藥品。媽媽的甲狀腺激素是保證胎兒骨骼發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、智力發(fā)育與成熟的關(guān)鍵要素，尤其是孕期前5個(gè)月，那時(shí)胎兒尚不具有自己的甲狀腺（尚未發(fā)育成熟），完全依賴母體來源的甲狀腺激素。因此，任何一位準(zhǔn)備懷孕或正在懷孕的女性，擁有完整的甲狀腺對(duì)胎兒的意義是不可估量的。切除甲狀腺，對(duì)她而言絕不應(yīng)該！我們?yōu)樗O(shè)計(jì)的治療方案是：等進(jìn)入中孕期，采取超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌及其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶！僅需要2~3毫升的利多卡因局麻藥即可完成消融治療全程的鎮(zhèn)痛。我們?cè)俅翁嵝迅魑粶?zhǔn)備懷孕和已經(jīng)懷孕的女士，孕前準(zhǔn)備階段請(qǐng)去醫(yī)院檢查一下甲狀腺，如果發(fā)現(xiàn)需要治療的甲狀腺腫瘤，最好在懷孕前處理掉它！如果已經(jīng)懷孕了，那么也不要緊張，淡定應(yīng)對(duì)，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的熱消融治療專家評(píng)估一下是否有消融治療的可行性，然后盡量安排在中孕期或晚孕期實(shí)施消融治療。愿美好生活伴隨著您和您的孩子！2022年12月28日545
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