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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 啊，這個有個問題，涉及到另外一個治療啊，將來我們會單獨會開一次直播，關(guān)于消融的啊，就是惡性乳頭狀癌，0.5橋本氏甲狀腺炎，甲宮正?？梢韵诼铮?，一般是這樣的，就說我們消融呢，他是作為一個替代治療，就是有些患者呢，他不想手術(shù)啊，可以觀察，但是觀察呢，他也認(rèn)為有風(fēng)險，就可以考慮消融，消融有幾個前提啊，就是第一腫物呢比較小，我們現(xiàn)在基本上控制在五毫米以內(nèi)，但是五毫米到一公分能不能做，這是個相對的啊，大小，另外就是乳頭狀癌穿刺，要是乳頭狀癌，第三個就是你這個腫部呢，要長在甲狀腺的里邊啊，就是呃，離甲狀腺的背膜表面的背膜，背面背膜和氣管都比較遠，什么意思呢？就我們消融的話，其實我們最好的一個結(jié)果就是把腫物和腫物周圍一部分甲狀腺消掉，這樣呢才相對安全，它畢竟它就是個局部的手段嘛，對吧，所以說你達不到這種基本條件的情況下，你消腫就有問題了，所以說我剛才說的這啊，還有就是淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移啊，所這幾種情況，你看看你自己合不合適，如果合適是可以考慮消融的。 啊，消融可以直接到我門診，門診來安排到病房就行，這個呢，一天就能搞完。2022年12月25日
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 呃，這個有個問題呢，可能有些患者會有，但是呢，應(yīng)該不是普遍的，就是甲狀腺乳頭周癌術(shù)后五個月頭發(fā)掉的厲害，甲功正常需要調(diào)尿嗎？啊，嗯，這個就是頭發(fā)掉的厲害呢，這個其現(xiàn)在確實我們也沒法說啊，我們現(xiàn)在說我一般的就是肩的甲狀腺功能，只要功能正常，我們認(rèn)為對身體影響是，嗯，應(yīng)該說沒有什么影響的啊，所以這個頭發(fā)掉的厲害，這個呢你得評估一下，或者去找一些皮膚科外專科看一下啊，然后甲功正常要不要調(diào)藥，這個呢可能不能這么說啊，就是我們術(shù)后剛才我也提過，我們是根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險來控制這個啊，這個藥量的，所以說現(xiàn)在你這個甲狀腺術(shù)后的病理是什么情況，然后呢，甲狀腺功能里面的TSH游離的T3T4水平怎么樣，這個呢，才能決定來要不要調(diào)藥，所以這個呢，我暫時不能回答，可以那個在網(wǎng)站上發(fā)給我，把這些檢查結(jié)果發(fā)給我看一下。2022年12月25日48
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺乳頭狀癌半切術(shù)后一年半超聲，呃，共正常，甲功正常，T sa是0.03，優(yōu)甲樂怎么調(diào)整？嗯，這個術(shù)后一年半呢，一般的來講，我們是要進行重新調(diào)整的來啊，首先呢，要看看你的復(fù)發(fā)風(fēng)險到底能不能降啊啊，什么叫復(fù)發(fā)風(fēng)險呢？大家最簡單的了解一下，就說你手術(shù)后的病例淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，那如果淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的話，實際上tic是不用控制的這么低啊，如果是淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的話，我們基本上是要求tic是在術(shù)后一年控制在0.1到0.5之間就行啊，如果是沒有轉(zhuǎn)移，可以控制在0.5到2.0之間這個范圍，所以說現(xiàn)在這個TSH呢，0.03啊，這個呢，呃，就是如果是有轉(zhuǎn)移的話，控制在0.1到0.5之間，實際上可以不調(diào)藥啊，0.03和0.1實際上并沒有太大的區(qū)別，再加上你說的功能正常，我們說的功能正常呢，啊，主要就是指。 游離的T3T4，呃，正常這種情況下，基本上呢，就是沒有癥狀，也不會出現(xiàn)甲亢的癥狀，盡管TSH低一點也沒有影響啊，所以這種情況呢，呃，大家就就不需要調(diào)藥，就吃藥就行，但如果你淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，又過了一年，我覺得可以減半片講ts sa是那個升到0.5到2.0之間這個水平就行啊，所以說到時候，呃，傳資料的時候2022年12月18日92
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 歌唱家的嗓子、運動員的腿、明星的臉蛋，這都是人家吃飯的家伙什兒。無論發(fā)生什么事，都得重點保護。就說歌唱家，她每日比別人早起一小時練嗓子，冬三九、夏三伏，沒個一、二十年功夫哪能登臺拋頭露面呢。就像《霸王別姬》里的程蝶衣，要成角，人家都是下了大功夫的。02今天文章的主角W女士，她說：我學(xué)聲樂都30年了，可如今醫(yī)生告訴我甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一律開刀，還得清掃頸部淋巴結(jié)，有可能損傷喉返神經(jīng)。一旦開刀，我肯定就得離開演出舞臺，我的事業(yè)也就沒了。W女士四處求醫(yī)，幾乎都是一個結(jié)論：開刀切除甲狀腺，同時清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。輾轉(zhuǎn)數(shù)月后，經(jīng)家鄉(xiāng)的朋友推薦來到了被譽為“甲狀腺乳頭狀癌消融治療高地”的上海國際醫(yī)學(xué)中心介入超聲臨床研究中心。既然標(biāo)題都說了這是一例難如“天花板”的病情，那W女士是怎么逃過開刀改做消融的呢？人的發(fā)聲，從物理學(xué)角度講是聲帶振動產(chǎn)生基音，經(jīng)共鳴腔放大、美化，我們才聽到清晰、字正腔圓的聲音。聲帶位于喉腔，前端緊鄰甲狀軟骨,后端長在勺狀軟骨上，中間有一條縫隙,俗稱聲門；發(fā)聲時，喉肌收縮,勺狀軟骨被拉動,聲帶縫隙閉合,在呼氣力量的作用下,聲帶產(chǎn)生振動。同樣，吸氣時,另外的喉肌收縮，將勺狀軟骨向兩側(cè)拉動,閉合的聲帶縫隙就被打開,空氣得以進入肺部。這一系列的動作都依賴于喉部的主要運動神經(jīng)——喉返神經(jīng)的支配。喉返神經(jīng)與甲狀腺毗鄰，走行于食管與氣管之間的溝內(nèi)，因此無論是甲狀腺外科手術(shù)還是消融手術(shù)都極為重視保護喉返神經(jīng)，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷會導(dǎo)致聲音嘶啞、發(fā)聲和吸氣縮短，雙側(cè)損傷可導(dǎo)致患者嗆咳和呼吸困難。03W女士的疑似甲狀腺乳頭狀癌位于甲狀腺左葉上極，長徑約3.2公分，如鴿子蛋般大小。右葉下極還有一枚小于1公分的疑似微小癌，從超聲上看，對該甲狀腺結(jié)節(jié)進行消融在我們團隊沒有技術(shù)難度，但在甲狀腺床附近的疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，距離喉返神經(jīng)很近，如果術(shù)中液體隔離無法營造出安全距離，消融將無法進行，而且在她頸部，疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目之多，足以讓大部分醫(yī)生望而卻步。超聲可見，左頸Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)、Ⅶ區(qū)，右頸Ⅳ區(qū)以及甲狀腺床都有疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。章教授也是第一時間婉拒了W女士的消融請求，建議她選擇外科手術(shù)切除。然而，W女士并不甘心就此放棄消融治療，她一整天多次來到診室纏著章教授再“想想辦法”?；蛟S是她知道章教授曾做過另一例18枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的“天花板”，自己單純地數(shù)了數(shù)自己是14枚還少4枚呢?；蛟S是W女士已在外科大夫那里了解過，像她這種病情，如果開刀清掃淋巴結(jié)，需要從耳根部的Ⅱ區(qū)做切口至鎖骨上方的Ⅳ區(qū)，再弧形至前頸下方做一個L型切口，如此一來，即便是不損傷喉返神經(jīng)，這個大大的L型疤痕也足以讓她提前退役了。W女士說“我不開刀，堅決做消融，如果消融后再出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我就做第二次消融?！笨吹絎女士的態(tài)度如此堅決，并且對自己的病情和消融技術(shù)手段有客觀的認(rèn)識。章教授只能對她說“那就先做活檢吧”。第二天活檢結(jié)果出來，她的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和超聲下判斷幾乎如出一轍。經(jīng)穿刺活檢的14枚可疑淋巴結(jié)均證實為已轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。04這樣的病情是給患者做還是不做呢！章教授在忙碌一天后，重新把W女士的病例拿了出來，在重點病例討論會上他問團隊成員里的年輕醫(yī)生：“如果你們是主刀醫(yī)生，這樣的患者你接還是不接？”有醫(yī)生表示這樣的病情過于復(fù)雜，應(yīng)該建議患者直接去開刀。也有團隊成員表示患者已有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論是開刀還是消融再次發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶概率極大，如果患者將來再次出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，甚至是遠端轉(zhuǎn)移，會不會反過來怪我們當(dāng)時沒有拒絕她。再有者表示我們做一臺微小癌消融手術(shù)是做，做這樣的大結(jié)節(jié)合并有多枚轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)同樣也是做，明顯是不經(jīng)濟的。大家的意見與看法都很有道理，然而大家同時也都對團隊的技術(shù)能力信心十足。作為國內(nèi)最早從事甲狀腺熱消融治療的團隊和擁有大量疑難甲狀腺乳頭狀癌熱消融臨床治療經(jīng)驗的團隊，對這例有較高難度的甲狀腺乳頭狀癌病情，大家都還是一致認(rèn)為難不倒我們。這時，章教授問大家，我們有能力為患者解決疑難的病情，而只是我們自己受點累，你們說我們該不該接！如果我們接了，保住了患者的甲狀腺和她后半生的職業(yè)，你們說患者會是什么心情，這次大家倒是異口同聲說：患者肯定是最高興的咯！那么，既然如此，我們還有什么可猶豫的呢。08:182022年12月13日786
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 下一位了，這個甲狀腺乳的狀癌，甲狀腺乳的狀癌微小癌消龍是射頻效果還是微波消融效果好？ 呃，是這樣的，你講的都是驍龍，那么射頻好還是微博好，這個最主要不在于是射頻還是微博這個概念好，是你主刀的這個醫(yī)生。 他的經(jīng)驗水平是否豐富，這個才是最關(guān)鍵的。 第二個，你這個甲狀腺瘤的障礙，這個病情，這是影響你效果的第二個因素就是你做題目，你讓一個大學(xué)生去做一個數(shù)學(xué)題，跟一個小學(xué)生做同一個數(shù)學(xué)題。 得出來的正確性效果是不一樣的啊，這所以這個射頻還是效微不好，并不能這么去理解，這要根據(jù)你主刀醫(yī)生的經(jīng)驗，做1000臺醫(yī)這個消容，呃，手術(shù)的這個醫(yī)生的經(jīng)驗跟做十臺這個經(jīng)驗是完全不在一個層次上的，第二個呢，這個乳頭狀癌，如果它都已經(jīng)三公分五公分，靠著背側(cè)靠的神經(jīng)都很近，甚至都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，你這個時候還去做消融治療。 那么肯定它的效果是不好的，很難達到完整消腫的，甚至都有可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，你消腫還沒一下子，它馬上又復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)又轉(zhuǎn)移，又長出來了，所以這個病的治療效果好與壞。 最主要還是根據(jù)你的適應(yīng)癥的選擇這個病情，這是決定你治療效果的一個很重要的因素，一般我們做甲狀腺消消龍微小癌，一般選2022年12月06日95
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，35歲。2021年6月份，患者參加單位組織的體檢，彩超提示甲狀腺有結(jié)節(jié)，當(dāng)時體檢大夫告知患者結(jié)節(jié)是良性的，可以觀察，于是患者就沒有當(dāng)回事。2022年10月份，患者再次參加體檢，體檢大夫告知患者的甲狀腺結(jié)節(jié)很嚴(yán)重，建議患者一定要到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查。于是患者來到協(xié)和醫(yī)院復(fù)查彩超提示：右葉上極見低回聲，大小約1.2cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)見數(shù)個點狀強回聲；雙側(cè)頸部未見明確異常腫大淋巴結(jié)。彩超提示：甲狀腺右葉實性結(jié)節(jié)伴鈣化，有風(fēng)險?；颊吣玫綑z查結(jié)果不知如何是好，后來在朋友的推薦下來到我們醫(yī)院。再次復(fù)查彩超提示：甲狀腺右葉中上部可見一大小約1.2cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見微鈣化，結(jié)節(jié)縱橫比＞1；甲狀腺左葉上極見一個大小0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見微鈣化；右側(cè)頸部I至V區(qū)見多個低回聲結(jié)節(jié)，大者大小約1.5cm，1.7cm，邊界可見，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，內(nèi)可見點狀強回聲部分可見液性暗區(qū)，CDI:其內(nèi)可見血流信號。超聲提示：甲狀腺彌漫性病變；甲狀腺右葉中上部低回聲結(jié)節(jié)（符合TI-RADS4c類）；甲狀腺左葉上極結(jié)節(jié)（符合TI-RADS3類）；右側(cè)頸部淋巴結(jié)可見，請結(jié)合臨床考慮。甲穿細(xì)胞學(xué)診斷：甲狀腺右葉乳頭狀癌，大小1.2cm；甲狀腺左葉結(jié)節(jié)針吸符合腺瘤樣結(jié)節(jié)，大小0.6出門；右頸部3區(qū)淋巴結(jié)2枚針吸：大量淋巴細(xì)胞，未見癌，請結(jié)合Tg檢測。經(jīng)檢查：甲狀腺右葉上極可觸及1厘米多的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，尚活動；右頸側(cè)方可觸及腫大淋巴結(jié)。根據(jù)患者檢查結(jié)果來看，診斷為“甲狀腺右葉乳頭狀癌”是明確的。但是，彩超提示右頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大，但甲穿并沒有明確診斷右頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。雖然患者沒有不適癥狀，但是，患者的甲狀腺癌結(jié)節(jié)偏大且位置不好，右頸側(cè)方淋巴結(jié)還有可能轉(zhuǎn)移，手術(shù)是必須的！關(guān)于手術(shù)方案，有兩種方案可供患者選擇：1．積極方案：甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃；2．保守方案：右側(cè)甲狀腺及峽部切除、中央?yún)^(qū)及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃?；颊吒鶕?jù)自身實際情況考慮，選擇了“保守方案”。2022年11月下旬，患者在全麻下順利完成手術(shù)。術(shù)后最終病理結(jié)果報告為：1.(右葉及峽部)甲狀腺乳頭狀癌，高細(xì)胞亞型，大小1.2×1cm，累及被膜，未見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，未見腺葉內(nèi)播散灶，背景為局灶性淋巴細(xì)胞性甲狀腺2.(右2A區(qū))纖維脂肪組織，未見癌。3.(右3區(qū))淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移(3/7)。4.(右4區(qū))淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移(4/5)。5.(右6B區(qū))淋巴結(jié)未見癌(0/1)。6.(右氣管食管溝)纖維脂肪組織，未見癌。7.(右肌間)淋巴結(jié)未見癌(0/2)。8.(氣管前)淋巴結(jié)未見癌(0/2)，另有部分異位胸腺組織。9.(喉前)纖維脂肪及肌肉組織，未見癌。(注：淋巴結(jié)最大轉(zhuǎn)移灶直徑0.3cm，未累及被膜外。)簡而言之，患者的病理是：1、甲狀腺右葉乳頭狀癌、高細(xì)胞亞型、癌灶1.2厘米侵犯甲狀腺被膜；2、頸中央?yún)^(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（7/17)。患者的最終病理結(jié)果與手術(shù)前判斷幾乎一致。???????【甲狀腺乳頭狀癌臨床特點】甲狀腺癌早期無特異的臨床癥狀，多表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，多由常規(guī)體檢或彩超檢查發(fā)現(xiàn)。局部晚期甲狀腺癌，若侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞、氣管壓迫和吞咽異物感等。下面三點有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌：1.頸部無痛性腫塊甲狀腺癌最常見的表現(xiàn)是頸部腫塊，患者可能觸及無痛性頸部腫塊，往往是孤立、不規(guī)則、邊界不清、活動性欠佳的硬性腫物。2．甲狀腺彩超檢查甲狀腺彩超檢查具有檢查方便、成本低和無輻射等優(yōu)點，絕大多數(shù)早期甲狀腺癌是由彩超檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗豐富的彩超醫(yī)生可根據(jù)甲狀腺腫物的超聲醫(yī)學(xué)影像作出初步判斷。文獻報道，超聲檢查甲狀腺癌的準(zhǔn)確率在80％～90％，甚至更高。3．甲狀腺穿刺活檢甲狀腺細(xì)針抽吸活檢(fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB)是目前評價甲狀腺結(jié)節(jié)最為準(zhǔn)確且性價比高的術(shù)前檢查方法，其準(zhǔn)確率在70%以上，增加BRAF等基因檢測可以進一步提高診斷率。術(shù)中快速冰凍切片病理檢查是甲狀腺癌的關(guān)鍵性診斷手段，其準(zhǔn)確率近95％。石蠟切片病理檢查為甲狀腺癌最準(zhǔn)確的診斷措施，正確率可以達100％?？傊?，頸部無痛性腫塊是甲狀腺癌最常見的表現(xiàn)之一，但是考慮到普通群眾缺乏醫(yī)學(xué)背景知識，所以并不提倡僅通過自我檢查早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，而是建議常規(guī)體檢時，做甲狀腺彩超項目，懷疑患甲狀腺疾病時應(yīng)及時就醫(yī)。2022年12月02日1964
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王征主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 乳腺科一病區(qū) 好，這個86TW4的這個朋友的問題啊，甲狀腺乳頭狀癌做消融好還是手術(shù)好啊，啊，這個問題是近年來爭論比較多的一個問題啊，也就是甲狀腺這個消融手術(shù)的話，這兩年啊，呃，在這個甲狀腺腫瘤的治療上啊，得到了一個比較多的一個這個應(yīng)用啊。 但是的話，呃，消融手術(shù)的話，要有嚴(yán)格的指征啊，嗯。 如果是一些比較小的這個，呃，腫塊啊，它的位置啊，在中中央啊，或者是，呃，沒有突破包膜，或者是離這個神經(jīng)很遠啊，這時候做這個消融手術(shù)，呃，是可以的啊，但是因為消融啊，它不能評估這個淋巴結(jié)的情況啊，但是如果有淋巴結(jié)腫大的話也是啊，無法做到這個詳細(xì)的分級分期的啊，對指導(dǎo)下一步的治療可能還是會有影響的。 嗯。 一般來講，甲狀腺手術(shù)的話，嗯，甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)的話，嗯，如果符合消融指征的話，可以選擇消融，嗯，如果不符合的話，常規(guī)手術(shù)切除可能會獲得。 更好的，這個臨床效果好，感謝這位朋友的提問。 好，這個啊，感謝這個。2022年11月26日231
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王征主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 乳腺科一病區(qū) 好，我們啊，這次看到了一個這個V57F的這個朋友的問題啊，呃，甲狀腺乳頭狀癌消融術(shù)后三年還需要吃優(yōu)甲樂嗎？ 啊，這個甲狀腺癌消融術(shù)后啊，呃。 是。 對，優(yōu)甲樂是否需要繼續(xù)服用，嗯，首先要要根據(jù)這個要復(fù)查一下這個，呃，甲狀腺功能啊，來了解甲狀腺功能的狀態(tài)，呃，一般來講。 這個如果他的這個。 甲狀腺功能啊，消腫以后它影響了它的功能。 呃，出現(xiàn)甲狀腺功能的減退，這些是需要這個口服這個優(yōu)甲樂。 呃，如果是不影響它的功能，要看當(dāng)時。 治療時他的這個。 呃，疾病的分期啊，如果是早期的話，不需要，呃，TSH的抑制，這些情況下，呃可以這個不不不需要，如果是當(dāng)時分級危險因素比較多啊，這種需要TS去抑制的話。 所，呃，復(fù)發(fā)風(fēng)險高的病人，還是需要這個口服啊，這個優(yōu)甲樂的治療啊，另外這個不管是，呃，哪一，哪一種治療方案。 手術(shù)后要復(fù)查這個超聲啊，呃，這個抽血間。 呃，監(jiān)測功能啊，作為長期隨訪必須的一個這個要求。 好，感謝這個朋友的提問啊。 好，這個。 呃，我們，呃，看到這個。2022年11月26日55
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