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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，32歲。2020年12月份，患者體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中右葉有一枚結(jié)節(jié)約1.2厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，鈣化。體檢大夫建議到正規(guī)醫(yī)院復查。2021年1月份，患者到京城某三甲醫(yī)院行甲狀腺超聲及超聲造影檢查，提示甲狀腺右葉有一枚約1.2厘米結(jié)節(jié)形態(tài)不好，大夫建議穿刺活檢?；颊哂肿稍兤渌蠓颍械慕ㄗh甲穿后手術，有的建議可以觀察、定期復查。于是，患者選擇觀察。2021年3月份，患者再次復查甲狀腺彩超，雖然彩超仍然提示右葉結(jié)節(jié)形態(tài)不好，但彩超提示該結(jié)節(jié)約1厘米?；颊哒J為該結(jié)節(jié)縮小了，而且自己甲功正常且無不適癥狀，故繼續(xù)選擇觀察。2021年6月份、2021年9月份、2022年3月份，患者先后多次甲狀腺彩超檢查，結(jié)果沒有什么變化。直接2022年6月份，患者再次復查彩超，雖然結(jié)節(jié)沒有明顯增大，但彩超大夫說該結(jié)節(jié)位于中上部緊貼甲狀腺被膜，位置不好，建議甲穿。最后甲穿提示：甲狀腺右葉結(jié)節(jié)為乳頭狀癌?；颊邿o意或有意中將甲狀腺右葉甲狀腺癌結(jié)節(jié)觀察了近2年，雖然癌結(jié)節(jié)沒有明顯長大，頸部淋巴結(jié)暫時沒有發(fā)現(xiàn)異常腫大。但是，對于這種位置不好的甲狀腺癌，原則上還是建議手術?2022年10月下旬，患者在全麻下行“甲狀腺右葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”，手術順利，術中所見癌灶位置與大小與術前彩超描述的幾乎一致。術后恢復良好。?【點評】在門診，經(jīng)常碰到患者提出這樣的問題：大夫，我的甲狀腺癌剛剛發(fā)現(xiàn)，癌結(jié)節(jié)比較?。ㄎ⑿“┣覜]有什么不適癥狀，可以觀察嗎？對于這個問題，用幾句話是難以回答清楚的！但是，簡單解釋如下：1、從理論上來講，甲狀腺乳頭狀癌是可以“觀察”的！但是，值得注意的是：其觀察是有一定的先決條件。例如，甲狀腺癌結(jié)節(jié)剛好長在甲狀腺實質(zhì)內(nèi)、癌灶沒有侵犯甲狀腺被膜、頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，而且每3～6個月要定期復查?試想：在臨床上有多少甲狀腺癌患者符合上述的觀察條件呢？退一步來講，即使有些患者勉強符合觀察條件，患者不僅要堅持長期復查，而且心里承受巨大壓力，活在“癌”的恐懼之中?，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，再手術的效果就會大打折扣，很多人是難以堅持！2、甲狀腺癌對人體的傷害與癌結(jié)節(jié)的大小沒有必然的關系。在臨床上，甲狀腺微小癌也會出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、如果甲狀腺癌結(jié)節(jié)長在甲狀腺背側(cè)、貼近氣管食道、靠近喉返神經(jīng)，侵及甲狀腺被膜，也就是說我們說的位置不好甲狀腺癌，即使癌灶比較小，如果位置不好的甲狀腺癌一旦確診，原則上不建議觀察，并盡早手術！?2022年10月30日
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樂堅副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 超聲診斷科 日常工作甲狀腺癌是我在日常工作中接觸到的最常見的腫瘤之一。而其中，又以甲狀腺微小乳頭狀癌最多。今天我就結(jié)合《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）》，談一談我本人的一些經(jīng)驗和體會。疾病總體概況世界衛(wèi)生組織定義甲狀腺微小乳頭狀癌指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。近年來的SEER數(shù)據(jù)庫顯示：甲狀腺癌的患病率顯著增加，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌的增長為主且增速最快。2014年WHO公布的全球癌癥報告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過50%為甲狀腺微小乳頭狀癌。目前PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）在國內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌診療的重要權重。超聲的作用甲狀腺微小乳頭狀癌影像學定性診斷的首選方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查。高分辨率超聲可以應用二維成像（橫切面加縱切面成像）并對多灶性PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）進行分別定性，描述結(jié)節(jié)的位置和數(shù)量，進行“定位”與“定量”診斷，同時對頸部淋巴結(jié)情況進行評估。TI-RADS分級系統(tǒng)目前在國內(nèi)許多醫(yī)院已應用甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級（thyroidimaging-reportinganddatasystem，TI-RADS）。超聲新技術和其他影像學檢查在甲狀腺癌中的作用超聲造影及超聲彈性成像對于高分辨率超聲影像檢查診斷困難的病例，可作為補充手段，但不建議常規(guī)使用。CT、MRI及PET-CT對于PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）的定性效果均不及超聲。對于轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的甲狀腺微小乳頭狀癌，增強CT/MRI可以作為評估手段。超聲引導下細針穿刺活檢為進一步明確診斷，可采取超聲引導下細針穿刺活檢（fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB）。治療方案的爭議目前，關于PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）的治療方案仍然不統(tǒng)一。有時候，事情總是那么的復雜。一個非常常見的疾病，其治療方案在專業(yè)領域竟然沒有一個統(tǒng)一的意見，五花八門，眾說紛紜。真是苦煞人也。國內(nèi)外爭議的焦點主要是甲狀腺微小乳頭狀癌手術的必要性和手術范圍。有文獻報道/學者認為雖然PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）總體預后良好，但并非均傾向于不進展的亞臨床狀態(tài)，任何晚期PTC均由PTMC進展而來。且部分PTMC可合并高侵襲性組織學變型，甚至早期就出現(xiàn)局部侵犯或淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。同時因為PTMC的總體治療效果較好，多數(shù)患者經(jīng)過外科治療即可根治，所以更應該積極手術治療，并注重手術的徹底性和規(guī)范性，這樣可以有效降低復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。也有文獻報道/學者認為部分PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）處于亞臨床狀態(tài)，很少發(fā)展成為具有臨床意義的甲狀腺癌，有些患者甚至終生無癥狀，即使有些病例出現(xiàn)臨床癥狀或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對生存率影響不大。因此提出對于無轉(zhuǎn)移、無癥狀的甲狀腺微小乳頭狀癌可不給予任何治療，密切觀察即可。另有文獻報道/學者認為，PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）既不應該放任不管，也不應該大動干戈的去開刀，而是可以走一條中間線路：超聲引導下進行消融——甲狀腺癌不是很小么，那我把他原位燒死好了。以上觀點各執(zhí)一詞，難以一方說服其他兩方。因此，不同的醫(yī)院，甚至不同的醫(yī)生，對于PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）的觀點和態(tài)度都有可能不一樣。有的保守，有的激進。產(chǎn)生爭論和分歧的根本原因產(chǎn)生爭論和分歧的根本原因，是PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）雖然是一個病，但是在不同病人身上表現(xiàn)出來的的臨床生物學行為并不一致。一方面，PTMC起病隱匿，部分病例生長緩慢，病人可長期帶瘤存活甚至終身處于亞臨床狀態(tài)；另一方面，PTMC具有侵襲和轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤特性，部分病人甚至以淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀?！耙徊糠諴TMC是惰性的、終身無癥狀；另外一部分PTMC是進展的甚至容易發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移。”理想的處理策略是對前者選擇觀察，后者選擇手術，但問題在于是如何對他們進行準確的甄別呢？答案是：目前沒有很好的辦法或者說“金標準”區(qū)別這兩種類型的PTMC（甲狀腺微小乳頭狀癌）。目前沒有辦法提前預測我們所看到的甲狀腺微小乳頭狀癌以后會不會增大/轉(zhuǎn)移。哪位學者/科研工作者要是能解決這個問題，那就真的厲害的不得了。因此，目前學術界的爭論，其實是“寧缺毋濫”還是“寧可錯殺二十不可放走一人”之間的爭論。國內(nèi)專家共識的觀點目前國內(nèi)專家共識對此表示審慎的態(tài)度：《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）》認為：甲狀腺微小乳頭狀癌是否需要手術治療應該綜合危險評估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學特性（浸潤性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當考慮患者的愿意及依從性等方面而決定。我個人的觀點我個人的觀點就是沒有觀點。因為我的工作只是診斷，而不涉及治療，因此我只會仔細耐心以及專業(yè)的陳述疾病的客觀情況事實，然后讓患者去找外科醫(yī)生商量。為什么我不會去為患者推薦處理意見？因為這里面涉及的參數(shù)太多。而不僅僅是一個概率問題或者是經(jīng)濟學問題，還有非常主觀的價值取向和利弊權衡，甚至社會心理學的問題。與之類似的，是另外一個幾乎哲學的問題。這個問題就是：現(xiàn)在近視眼手術已經(jīng)那么成熟，幾乎完美，那為什么那么多醫(yī)生，甚至五官科和眼科醫(yī)生，都還依然戴著眼鏡呢？這確實是一個很難回答的問題。2022年10月22日1493
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王曉亮主任醫(yī)師 奉化區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺病科 ??上午從手術室回到病房，正好聽到一位年青女性甲狀腺乳頭狀癌患者向主管醫(yī)生咨詢“能否同期清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)？”????從交流中，可以聽出該患者已百度了很多甲狀腺癌信息，并咨詢了很多專家。確實，平時臨床工作中也常碰到患者因病廣搜網(wǎng)絡資料而反而更焦慮的情況，因為網(wǎng)絡信息太紛雜了，尤其是醫(yī)療信息，個體不同、病情不同，如果沒有一定常識甄別將會加重焦慮、擔心，如同我們醫(yī)學生在2年級時的“年級病”【年級病，也叫大二綜合癥，大二剛接觸臨床知識，但因為還沒有學好、學透醫(yī)學知識，書上學到什么疾病就覺得自己也好像得了那種疾病，一學期下來就覺得自己什么病都有了?！?????經(jīng)了解，該患者的甲狀腺病灶119MM大小，F(xiàn)NA證實為“甲狀腺乳頭狀癌”，主管醫(yī)生結(jié)合體檢及B超、增強CT評估考慮CT1bN0[注：CN0指臨床檢查或影像學未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移]。???????針對甲狀腺乳頭狀癌，我們首先借用分化型甲狀腺癌復發(fā)危險分層進行危險度評估，該患者甲狀腺癌灶位于腺體內(nèi)（<4CM)、未累及包膜，B超/增強CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常淋巴結(jié)，結(jié)合穿刺病理，首先評估分期為CT1bN0，考慮低危，當然只憑術前檢查評估臨床分期、風險分層存在一定不確定性，因為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移較高，結(jié)合這個因素，該患者的風險度評估最多不超過中危。?????其次，甲狀腺乳頭狀癌的手術包括規(guī)范化甲狀腺切除和徹底、合理的淋巴結(jié)清掃。????甲狀腺乳頭狀癌的甲狀腺切除術包括全/近甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉+峽部切除術，而確定甲狀腺切除范圍要根據(jù)CTNM、危險度及患者意愿等，對低危和部分中?；颊?，甲狀腺腺葉+峽部切除術和全/近甲狀腺切除術的臨床療效相似！????頸淋巴結(jié)清掃術是治療甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段，淋巴結(jié)分為中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)。????中央?yún)^(qū)是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見部位，綜合多國指南和共識，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及范圍（Ⅵ和Ⅶ區(qū)）基本已達成一致，對臨床評估中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中高危甲狀腺乳頭狀癌需常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，對CN0低危甲狀腺乳頭狀癌須綜合考慮腫瘤因素和功能保護等而決定是否行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。?????甲狀腺乳頭狀癌的側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的指征，除了日本指南推薦預防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃外，其他指南均僅推薦治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃（注：證實淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移才清掃），我國最新指南也不主張對CN0預防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。因為研究證實，雖然甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移高，但大多數(shù)不會發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移，而且隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不降低患者生存。?????對于患者“中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)會不會全轉(zhuǎn)移而不頸清會耽誤治療”的擔心，我們可以對術中淋巴結(jié)進行冰凍病理檢查，根據(jù)術中冰凍病理結(jié)果指導進一步治療方案，如果中央?yún)^(qū)有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，以最大程度上避免“過度治療”或是“治療不足”?？破諘r間???化型癌治介紹分化型甲狀腺癌復發(fā)危險度分層全／近全甲狀腺切除術的適應證：童年有頭鎖放射線接觸史；原發(fā)灶最大徑＞4cm;雙側(cè)多癌灶;不良病理亞型，如PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型、FTC的廣泛浸潤型、低分化型TC;有遠處轉(zhuǎn)移，術后需I131治療；伴雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴肉眼腺外侵犯。全／近全甲狀腺切除術的相對適應證：單側(cè)多癌灶，腫瘤最大徑介于1~4cm，伴TC高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉＋峽部切除術的適應證：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且原發(fā)灶：≤lcm、復發(fā)危險低、童年無頭鋇邵放肘線接觸史、無鎖淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺葉內(nèi)無可疑惡性結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉＋峽部切除術的相對適應證：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC,且原發(fā)灶≤4cm、復發(fā)危險低、對側(cè)腺葉內(nèi)無可疑惡性結(jié)節(jié)；微小浸潤型FTC。2022年10月06日463
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鐘進才主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 點零是樣可以做消容手術嗎？1.7乘1.0公分當然是可以做消融手術，是因為這個。 腫塊還是比較小，當然除了這個消腫手術，假如，呃，有時候呢，我們要詳細一些檢查，看看它有沒有淋巴結(jié)節(jié)個轉(zhuǎn)移，所以說呢，呃，就算是做了這個淋巴結(jié)，這個比如說做B超或者是其他檢查，看有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，假如有淋巴結(jié)的周邊有淋巴結(jié)，我們都不建議做消炎手術了，因為你手術下去，我如果是真正的做，呃，呃。 開刀手術的話，我可以清掃年巴結(jié)，這樣的話才達到根治的效果，你做消炎只是清掃一個原發(fā)被罩，假如說我們估計一個腫瘤的話呢，周邊都沒有淋巴結(jié)，是這個明確都沒有淋巴結(jié)，這個時候手術是可以做的，但是在腫塊偏大的時候，我更推薦手術，因為我們有時候你。 手術下去還是會發(fā)現(xiàn)一些小的淋巴結(jié)，他做檢查還是會有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，這種情況下面，假如你沒做手術，你去做一個消容你就不知道了，這樣的話會落了一些病人，這樣的話呢，呃，沒有做清掃術后也沒辦法做這個點231這類的，這個療效可能就比不上我們的這個開放式的手術，所以說呢。 一定要做嚴格的這個，做這個B超周邊這個影像有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，才去做這個消融。 那么下面一個問題。 非天2022年08月23日90
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周四門診，一位患者在家人的陪伴下來到診室。我抬頭一看，患者脖子上的傷口疤痕一目了然，顯然患者曾經(jīng)做過甲狀腺手術。據(jù)患者自述，在近2年時間里，患者經(jīng)歷了2次甲狀腺手術，下面是患者二次甲狀腺手術的來龍去脈?原來，患者今年60歲。2年前，患者在當?shù)蒯t(yī)院查出甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中左葉結(jié)節(jié)約3厘米。于是患者在當?shù)蒯t(yī)院在全麻下行“雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)切除術”，術后病理結(jié)果為良性。患者術后每天吃1片（50ug）優(yōu)甲樂。在第一次甲狀腺手術后剛開始的幾個月，患者復查還是比較頻繁，幾乎每個月查一次。隨著時間的推移，患者慢慢就放松警惕了，再也不到醫(yī)院復查甲狀腺。轉(zhuǎn)眼之間到了2022年4月份，患者到當?shù)蒯t(yī)院復查甲狀腺彩超提示：甲狀腺大部分切除術后，甲狀腺右葉大小約3.4x1.4cm，見散在中低回聲，邊界清，較大者0.9x0.6cm；甲狀腺左葉大小約2.0x0.9cm，其內(nèi)可見0.7x0.6cm中低回聲，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)見多個點狀強回聲；雙側(cè)頸部掃查未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。超聲提示：1、甲狀腺左葉結(jié)節(jié)性質(zhì)待查：術后改變？甲狀腺癌待排骨；2、甲狀腺右葉實性結(jié)節(jié)。隨后，患者行甲穿提示：甲狀腺左葉乳頭狀癌。2022年5月份，患者在北京某著名三甲醫(yī)院行“左甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”，術后最終病理為：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。患者及家屬心存疑惑：為什么甲狀腺結(jié)節(jié)做完手術后又復發(fā)了呢？而且又變成癌了呢？為了讓患者及家屬聽明白，我邊畫圖邊解釋：1、2年前，患者因甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)在當?shù)蒯t(yī)院行“甲狀腺結(jié)節(jié)切除”，病理是良性，術后患者吃優(yōu)甲樂1片。據(jù)此判斷當時大夫只切除了兩側(cè)比較大的甲狀腺結(jié)節(jié)，還有很多小的甲狀腺結(jié)節(jié)依舊殘留。2、根據(jù)患者第一次甲狀腺手術后復查彩超來看：雙側(cè)甲狀腺可見殘留組織，且有多發(fā)結(jié)節(jié)，其中甲狀腺左葉殘留組織中可見一枚結(jié)節(jié)約0.7厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。從結(jié)節(jié)的形態(tài)來看不能排除惡性。最后甲穿確診為“左葉甲狀腺乳頭狀癌”。3、從患者自述病情來看，患者左葉這枚癌結(jié)節(jié)應該在第一次手術就存在了。因為，第一次手術時患者雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，可能由于當?shù)蒯t(yī)院超聲大夫或者超聲儀器的局限性，當時只注重大的甲狀腺結(jié)節(jié)，而忽視隱藏在大結(jié)節(jié)附近的癌結(jié)節(jié)。4、據(jù)患者說，后來患者一直未到醫(yī)院復查，故未即時發(fā)現(xiàn)這枚癌結(jié)節(jié)。5、總而言之，患者甲狀腺左葉癌結(jié)節(jié)早己存在，不是后來復發(fā)的，也不是由良性變成惡性的。提醒：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)一定要到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生就診，尤其甲狀腺手術前一定要好好評估結(jié)節(jié)情況，然后進行規(guī)范治療。2022年08月11日604
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 朋友問，講到腺瘤瘤障礙六類，六類的話穿刺已經(jīng)定性了，這說明是有病理診斷的，六類消龍好還是手術好，這開始我們講了很久了。 第一個要根據(jù)你的年齡，基礎疾病，你的治療需求是什么，你的職業(yè)是什么，你對美美觀有沒有特別的高的要求，你有沒有基礎疾病，有沒有心臟病啊，高血壓。 你年齡多大，是70歲、80歲還是十幾20歲啊，這個都要根據(jù)你的年齡，身體的基礎狀況，你的治療需求，有沒有對疤痕有影響因素，這些總體來評估，還有一個本身病情的影響因素，這個病灶有多大，有沒有侵犯包膜，有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 是在背側(cè)還是腹側(cè)，是否跟氣管特別近？ 是單發(fā)還是多發(fā)，這個都要具體來評估啊，并不是是只是說一個病是驍龍好還是少數(shù)好，只要跟一公分的甲狀腺，跟兩毫米甲狀腺，跟三公分的甲狀腺。 這就是完全不一樣的概念。 啊，這個是否有淋巴轉(zhuǎn)移，這也是不一樣的，所以這個要具體來評估，具體是。 哪種類型治療，如果是你七八十歲了，80歲了，一個五毫米的微小癌，也沒淋巴去轉(zhuǎn)移，你都八九十歲了，還開什么刀呢，是不是你觀察也行啊。 這個還是要看的，如果說你是你的職業(yè)是空姐天天，呃對美觀，頸部不能有疤痕。 那么2022年08月09日252
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謝李主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 原創(chuàng)甲狀腺doctor甲狀腺Doctor甲狀腺乳頭狀癌一般有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠較血源播散常見。明確診斷時，已有30%~50%的病例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2%~5%的腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。即使原發(fā)腫瘤以濾泡結(jié)構為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中最常見的腫瘤生長方式是乳頭狀結(jié)構。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)常出現(xiàn)囊性變，在約25%的病例囊性變較為顯著。遠處轉(zhuǎn)移最常見的是累及肺(70%)，其次是骨（20%），其他罕見部位有縱隔軟組織和腦。在臨床中，經(jīng)常會碰到此類情況，甲狀腺結(jié)節(jié)患者在行手術前的甲狀腺彩超、甲狀腺CT等檢查均提示頸部淋巴結(jié)無異常，但是術后幾天的常規(guī)病理報告提示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。那么，此時要不要繼續(xù)行甲狀腺全切。其實這種情況非常常見，下面解釋一下：一、先看幾個概念：僅病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：通常指的是在手術前頸部彩超、甲狀腺CT以及術中觸診都沒發(fā)現(xiàn)，僅在預防性頸部淋巴結(jié)清掃后，放在顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。預防性頸淋巴結(jié)清掃術：指的是術前各種檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但手術中也清掃了淋巴結(jié)。治療性頸淋巴結(jié)清掃術：指的是術前各項檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術清掃淋巴結(jié)。二、通過一篇文獻來分析下：這是發(fā)表在[J.Clin.Endocrinol.Metab.2015Apr;100(4)]的文章，題目為“Prophylacticcentralcompartmentlymphnodedissectioninpapillarythyroidcarcinoma:clinicalimplicationsderivedfromthefirstprospectiverandomizedcontrolledsingleinstitutionstudy.”即：乳頭狀甲狀腺癌預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：來自首次前瞻性隨機單中心研究的臨床意義。以下是文章的摘要部分：背景：預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(PCCND)對乳頭狀甲狀腺癌(PTC)的益處仍在研究中。這種治療似乎可以降低PTC的復發(fā)/死亡率，但手術并發(fā)癥的風險更高。由于缺乏前瞻性隨機試驗，因此不能提供明確的建議。本前瞻性隨機對照研究的目的是評價pCCND的臨床利弊?；颊撸簩?81例術前/術中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CN0)的PTC患者隨機分為A組(n=88)和B組(n=93)，A組接受甲狀腺全切除術(TTX)，B組接受甲狀腺全切除術(TTX)+預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(PCCND)治療。結(jié)果：隨訪5年，兩組療效無明顯差異。但是，A組接受131-碘療程的比例較高(P=0.002)，而B組發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退癥的患病率較高(P=0.02)。結(jié)論：接受TTX或TTX+pCCND治療的cN0PTC患者表現(xiàn)出相似的結(jié)果（復發(fā)率）。TTX+pCCND的一個優(yōu)點是減少了重復碘131治療的必要性，但缺點是永久性甲狀旁腺功能減退癥的患病率較高，而永久性甲狀旁腺功能減退會造成低鈣血癥，導致患者手足麻木甚至抽搐，嚴重損害患者生活質(zhì)量，需要長期補鈣維持（甲狀旁腺功能減退）。幾乎50%的PTC患者在中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，但術前分析的特征，包括BRAF突變，都不能預測它們的存在；而且，知道到它們的存在似乎對預后沒有任何影響。綜合以上各方面的研究，在頸部超聲cN0的PTC患者中進行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術似乎沒有臨床優(yōu)勢。詳細分析：該項研究表明：在術前檢查沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，發(fā)現(xiàn)病理下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為46.2%。即便有如此多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不清掃淋巴結(jié)組和清掃淋巴結(jié)組復發(fā)率相似。但清掃淋巴結(jié)組永久性甲狀旁腺功能減退較比例較高?；诖耍珹TA指南沒有常規(guī)推薦對甲癌患者進行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。而我國指南考慮到術前未發(fā)現(xiàn)而僅術后病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況常見，故推薦在有效保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的前提下對腫瘤同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進行預防性清掃。這表明，如果是僅病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對甲癌患者預后幾乎沒有影響。所以，如果手術只切了一側(cè)甲狀腺+預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術后顯微鏡下發(fā)現(xiàn)有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不要急于為了碘131而立刻切除另一側(cè)甲狀腺，因首次手術造成術后局部粘連，增加二次手術難度，即便再次手術也難保證清掃徹底，所以此時最好的策略就是觀察，復發(fā)概率并不高，定期復查，復發(fā)后再手術也不會延誤病情。【鄭重聲明】本文版權歸原作者所有，轉(zhuǎn)載文章僅為傳播更多信息、去偽存真、幫助更多患者之目的，如作者信息標記有誤，請第一時間聯(lián)系我們修改或刪除。2022年08月09日1376
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